Valoración y Cuidados Enfermeros Al Paciente Con Problemas Neurológicos

Mdulo 3 4-10 marzo 2013
Valoracin y Cuidados Enfermeros al Paciente con Problemas Neurolgicos
Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias
Autores
Carmen Alorda Terrassa lvaro Garca Yeste Catalina Marroig Gar Jaime Alberto Nicolau Maci Concha Zaforteza Lallemand
Tutores
Manuel Cams Ejarque Gregorio Fernndez Cabello Alberto Maganto Garca Miguel Morejn de Gracia Leticia Piney Dez de los Ros Marcos Rojas Jimnez lvaro Trampal Ramos
Este Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias ha sido elaborado y actualizado en enero de 2013
Contenidos
1. VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS ....................................................................... 7

1. Anatoma y fisiologa del sistema nervioso .......................................... 7 2. Valoracin enfermera ........................................................................... 29 3. Pruebas diagnsticas ............................................................................ 43 4. Referencias ............................................................................................. 50
2. ATENCIN AL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS (I) ................................................................. 51

1. Cefalea ................................................................................................... 51 2. Trastornos del sueo .............................................................................. 60 3. Enfermedad vascular cerebral o ictus ................................................ 65 4. Trastorno convulsivo .............................................................................. 87 5. Referencias ........................................................................................... 104
Contenidos
3. ATENCIN AL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS (II) ............................................................. 109

1. Enfermedades inflamatorias e infecciosas del SNC ........................ 109 2. Neoplasias del Sistema Nervioso Central ......................................... 116 3. Trastorno del movimiento: extrapiramidales .................................... 119 4. Enfermedades desmielinizantes ......................................................... 126 5. Trastornos de la mdula espinal ........................................................ 141 6. Trastornos del sistema nervioso perifrico y miopatas ................... 148 7. Referencias ........................................................................................... 158
1. Valoracin del Paciente con Alteraciones Neurolgicas
1. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso humano es, junto al sistema endocrino, los responsables de la conservacin de la homeostasis y de la integracin de todas las actividades del organismo. Sus funciones bsicas son:
Funcin sensorial que detecta los cambios internos y externos que se producen en el organismo. Funcin de integracin que procesa y analiza la informacin sensorial, y almacena una parte de ella Funcin motora que responde y reacciona a dichos cambios.
Se divide en dos subsistemas: el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP). El SNC est formado por el encfalo y la mdula espinal. El SNP est formado por los nervios craneales, los nervios raqudeos y parte del sistema nervioso autnomo (SNA), formado por los sistemas simptico y parasimptico (1-4). 1.1. Estructura de las clulas del sistema nervioso El sistema nervioso est compuesto por dos tipos de clulas que realizan distintas funciones: las neuronas y los neurogliocitos o clulas gliales. La neurona es la unidad bsica funcional del sistema nervioso siendo su funcin la recepcin de los estmulos, la elaboracin de respuestas adecuadas frente a ellos y de su transmisin de los impulsos nerviosos hacia los rganos efectores.
VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS
Las neuronas estn compuestas por un cuerpo celular y dos tipos de prolongaciones, un axn o cilindroeje y las dendritas. El cuerpo celular est compuesto por el ncleo y el citoplasma y tiene como funcin la sntesis y la acumulacin de protenas. Las dendritas son prolongaciones cortas que se extienden desde el cuerpo celular y su funcin es conducir el impulso nervioso que recibe de los axones de otras neuronas al cuerpo celular. Los axones son prolongaciones que parten del cuerpo celular y pueden diferir en longitud y dimetro segn el tipo de neurona. Su funcin es la de conducir el impulso nervioso a otras neuronas y a los msculos y glndulas. Muchos axones del SNC y SNP estn cubiertos por una vaina de mielina discontinua. La mielina es una sustancia lipdica que acta como aislante en la conduccin del estmulo nervioso, lo que permite aumentar la velocidad en la conduccin del potencial de accin (Figura 1).
Figura 1.
ESTRUCTURA NEURONAL
Ncleo Nucleolo Dendritas Clula de Schwann Ramificaciones terminales
Axn Vaina de mielina
Cuerpo celular
VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS
Las sinapsis constituyen las uniones que permiten la interaccin funcional entre las neuronas. Existen dos tipos de sinapsis: la elctrica y la qumica. En la sinapsis elctrica, el potencial de accin pasa de una neurona a otra haciendo que la corriente elctrica fluya entre las dos neuronas. En la sinapsis qumica, el potencial de accin que llega al extremo del axn provoca la liberacin del neurotransmisor (sustancia qumica que se encuentra en las vesculas situadas en la parte terminal del axn) (Figura 2).
Figura 2.
SINAPSIS NEURONALES
SODIO
POTENCIAL DE ACCIN
CUERPO CELULAR O SOMA
+++++++ - - - - - - - +++++++ - - - - - - - +++++++ - - - - - - POTASIO - - - - - - - +++++++ - - - - - - +++++++ - - - - - - - +++++++ DIRECCIN DE PROPAGACIN DEL IMPULSO +40
POTENCIAL DE MEMBRANA
NCLEO AXN
POTENCIAL DE ACCIN
POTENCIAL DE REPOSO
-70
DIRECCIN DEL IMPULSO
DENDRITA
TERMINAL DEL AXN
TERMINAL PRESINPTICO DEL AXN
MITOCONDRIA VESCULA SINPTICA
HENDIDURA SINAPTICA
RECEPTOR CANAL INICO
NEUROTRANSMISOR DENDRITA POSTSINPTICA
AXN
Segn su funcin las neuronas se dividen en tres tipos de clulas:
Neuronas sensoriales o aferentes. Su funcin es la de transmitir los estmulos a la mdula espinal y al encfalo. Neuronas motoras o eferentes. Transmiten los estmulos desde el encfalo y mdula espinal hasta los msculos y glndulas. Interneuronas. Son las que reciben los estmulos de las neuronas sensitivas, elaboran una respuesta y la transmiten a las neuronas motoras localizadas en la mdula espinal y encfalo. Los neurogliocitos son los componentes bsicos de un tejido denominado neuroglia y acta como tejido de soporte, proteccin y nutricin de las neuronas. Existen diferentes tipos de clulas neurogliales que tienen diversas funciones especficas.
Oligodendrocitos. Producen y mantiene la vaina de mielina que envuelve las fibras nerviosas del SNC. Ependimocitos. Se encuentran en los ventrculos cerebrales y cooperan en la formacin del lquido cefalorraqudeo. Astrocitos. Dan soporte estructural a las neuronas y a sus prolongaciones, forman la barrera hematoenceflica junto con el endotelio de los vasos sanguneos y ayudan en la transmisin sinptica. Microglias o microgliocitos. Son fagocitos que forman parte del sistema de defensa del husped.
1.2. Sistema nervioso central El sistema nervioso central consta del encfalo (que incluye el cerebro, el cerebelo y el tronco enceflico) y la mdula espinal. 1.2.1. Encfalo Es el centro primario de integracin, coordinacin e interpretacin de la mayora de los estmulos nerviosos. Est compuesto por el cerebro que contiene los hemisferios cerebrales, los ganglios basales y el diencfalo.
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Los hemisferios cerebrales son dos el derecho y el izquierdo, los cuales se dividen en cuatro lbulos principales: frontal, temporal, parietal y occipital. Estn constituidos por una capa exterior de sustancia gris llamada crtex cerebral, y la capa interna de sustancia blanca. Las funciones principales del crtex cerebral son la recepcin e interpretacin de los estmulos sensoriales procedentes del organismo, el inicio y el control de los movimientos voluntarios y la integracin de las funciones superiores como la memoria, conciencia, etc. Los ganglios basales son un grupo de estructuras pares (una en cada hemisferio) situadas en la parte central del cerebro y del mesencfalo. Su funcin es la de regular la iniciacin, la ejecucin y la terminacin de los movimientos voluntarios e involuntarios asociados a la actividad de la musculatura estriada. El diencfalo es una de las estructuras ms complejas del sistema nervioso central ya que gran parte de las funciones nerviosas realizan en ella sus interconexiones neuronales. Est compuesto por el tlamo y el hipotlamo. El tlamo se encuentra situado sobre el tronco enceflico y es el centro ms importante de relevo de los impulsos sensoriales que van a la corteza cerebral. El hipotlamo est situado justo debajo del tlamo y controla las respuestas del Sistema Nervioso Autnomo a los estmulos emocionales bsicos. Tambin se encarga de la regulacin del apetito, de la sed, de la temperatura corporal, del impulso sexual, excitacin, de la ira, del sueo y la vigilia. Adems, conjuntamente con el sistema endocrino, regula la secrecin y liberacin hormonal por parte de la hipfisis (Figura 3).
Tronco enceflico
El tronco cerebral est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. En l se encuentran los ncleos de diez de los doce pares craneales, especficamente del par III al XII.
Mesencfalo
El mesencfalo es la principal conexin motora entre el cerebro anterior y el posterior y su funcin fundamental es la de intervenir en el control de los reflejos posturales. Est compuesto principalmente por sustancia blanca con algunos ncleos internos de sustancia gris.
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Figura 3.
ESTRUCTURA INTERNA DEL CEREBRO
HEMISFERIO CEREBRAL DIENCFALO CEREBRO MEDIO PUENTE DE VAROLIO BULBO RAQUDEO MDULA ESPINAL CEREBELO
Se encuentra situado en esta estructura la formacin reticular, que es un grupo de neuronas que se extienden desde el bulbo raqudeo al tlamo y al hipotlamo. Las funciones de la formacin reticular son hacer de relevo de la informacin sensitiva, actuar sobre el control excitativo e inhibitorio de las neuronas motoras de la mdula espinal. Tambin ejerce control sobre la actividad respiratoria y vasomotora. Formando parte de la formacin reticular se encuentra el sistema regulador de la formacin reticular, el cual controla el mecanismo sueo-vigilia, componentes esenciales de la conciencia.
Protuberancia
Denominada tambin el puente de Varolio, est formada bsicamente por sustancia blanca y se encuentra situada entre el cerebro medio y el bulbo raqudeo. A travs de su estructura ponen en comunicacin las fibras que van desde el bulbo raqudeo a los centros del crtex cerebral, y del crtex a la mdula y cerebelo.
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Bulbo raqudeo
Est localizado debajo de la protuberancia y se une a la mdula espinal a travs del agujero magno, situado en la base del crneo. Est formado internamente por sustancia blanca y por la formacin reticular. Dentro de esta formacin reticular del bulbo se encuentran los centros vegetativos de la respiracin, el control del vmito, el centro de la tos, del estornudo, del chupar, de la deglucin y del hipo, junto con los centros vasomotores que regulan la presin arterial y el ritmo cardaco (Figura 4)
Figura 4.
BULBO RAQUDEO
TLAMO
MESENCFALO
PROTUBERANCIA
BULBO RAQUDEO CEREBELO
TLAMO
MESENCFALO
MDULA ESPINAL
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Cerebelo
Est situado en la parte posterior de la fosa craneal, al lado del tronco enceflico y debajo del lbulo occipital. Est constituido por sustancia gris en su parte externa y predominantemente por sustancia blanca en la interna. Su funcin es la de coordinar el movimiento voluntario y mantener la estabilidad y el equilibrio.
Circulacin cerebral
El cerebro es el rgano con mayor actividad metablica del organismo, consume una media de 3,3 ml de oxgeno/minuto/100 g, lo que representa el 20% de oxgeno y glucosa del organismo de la persona cuando est en reposo. El flujo sanguneo cerebral depende del gradiente de presin de la perfusin sangunea y de la resistencia vascular. La presin de la perfusin cerebral viene condicionada por la diferencia entre la presin arterial media y la presin venosa intracraneal. La circulacin cerebral presenta un mecanismo de autorregulacin que consigue mantener el flujo sanguneo cerebral constante ante las variaciones de la presin de perfusin. El encfalo est irrigado en su porcin anterior por las arterias cartidas internas y en la posterior por el tronco vertebrobasilar, que est compuesto por las dos arterias vertebrales y el tronco basilar con su ramas. Ambas estructuras vasculares se unen en la base del encfalo, formando el polgono de Willis (Figura 5). En el drenaje venoso del encfalo intervienen tres series de vasos sin vlvulas: las venas superficiales, las venas profundas y los senos venosos de la duramadre.
Envolturas protectoras del encfalo

El encfalo est protegido por los huesos craneales y las meninges que recubren el encfalo y la mdula espinal. La ms externa es la duramadre que est formada por dos capas, la externa ntimamente unida al hueso, separndose nicamente para formar los senos venosos que permiten el paso de la sangre venosa a la circulacin general.
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Figura 5.
CIRCULACIN CEREBRAL
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
ARTERIA BASILAR
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
ARTERIAS VERTEBRALES
ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR
La capa interna se extiende dentro de la cavidad craneal formando varios repliegues:

La hoz del cerebro, situada entre los dos hemisferios. La tienda del cerebelo, situada entre el cerebelo y los lbulos occipitales. La hoz del cerebelo que lo separa en dos hemisferios
La aracnoides es la capa menngea intermedia. Est separada de la duramadre por un estrecho espacio subdural a travs del cual pasan venas hacia los senos venosos de la duramadre.
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Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene una red de tejido conjuntivo y est atravesada por numerosas arterias y venas. Tambin en este espacio circula el lquido cefalorraqudeo, el cual es reabsorbido por la vellosidades aracnoideas para trasladarlo hasta los senos venosos. La capa ms interna es la piamadre que se adhiere a la superficie del encfalo y est muy vascularizada (Figura 6).
Figura 6.
CAPAS MENNGEAS
DURAMADRE ARACNOIDES
ESPACIO SUBARACNOIDE
PIAMADRE
NERVIO
VASO SANGUNEO
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Lquido cefalorraqudeo (LCR)

El lquido cefalorraqudeo protege el encfalo y la mdula espinal contra las lesiones qumicas y fsicas adems de transportar oxgeno, glucosa y otras sustancias qumicas necesarias de la sangre a las neuronas y a la neuroglia. El LCR se produce en los plexos coroideos de los ventrculos cerebrales. Su volumen es de 80 a 150 ml y contiene glucosa, protenas, cido lctico, urea, iones y algunos leucocitos. Circula continuamente a travs del espacio subaracnoideo que rodea el encfalo y la mdula espinal (Figura 7).
Figura 7.
IMAGEN DE LA CIRCULACIN DEL LCR
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1.2.2. Mdula espinal La mdula espinal se localiza dentro del conducto raqudeo, que junto con los ligamentos vertebrales, las meninges y el LCR le proporciona soporte y proteccin. Se extiende desde el bulbo raqudeo o mdula oblonga, que es la porcin ms inferior del encfalo, hasta el borde superior de la segunda vrtebra lumbar. Tiene en el adulto una longitud de 45 cm aproximadamente y su dimetro es de 2 cm en la regin torcica media, un poco mayor en las regiones cervicales inferior y lumbar media, y ms delgado en su extremo inferior. La mdula se encuentra aparentemente segmentada en 31 pares de nervios espinales o raqudeos que segn la zona vertebral procedente adoptan sus nombres. En su interior est compuesta de sustancia gris y blanca. La sustancia gris rodea al conducto central y contiene grupos funcionales llamados ncleos o ganglios; unos son sensoriales y reciben impulsos nerviosos de las neuronas sensoriales, en tanto que otros son motores y transmiten impulsos nerviosos a las neuronas motoras. La sustancia gris se divide en regiones conocidas como astas de la sustancia gris. Las astas anteriores (ventrales) contienen cuerpos y ncleos de neuronas motoras que generan impulsos nerviosos para la contraccin del msculo esqueltico. Las astas posteriores o dorsales constan de ncleos sensoriales y del sistema autnomo que reciben estmulos desde los nervios perifricos sensitivos. Las astas laterales estn ubicadas entre las anteriores y posteriores; contienen cuerpos celulares de las neuronas del sistema autnomo, que regulan la actividad de los msculos liso y cardiaco, as como glandular. La sustancia blanca contiene fibras nerviosas ascendentes y descendentes que se estructuran en columnas o cordones anteriores, posteriores y laterales. Cada columna consta de diversos haces de axones nerviosos, que si comparten origen comn, recorrido y terminacin se agrupan en fascculos formando los largos tractos de la mdula. La mdula espinal tiene las funciones de propagar los impulsos nerviosos y la de integrar datos. Los fascculos medulares de sustancia blanca forman las vas para la transmisin de los impulsos sensoriales de la periferia al encfalo, y los motores que van del encfalo a la periferia. La sustancia gris de la mdula acta como centro integrador de los reflejos espinales (Figura 8).
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Figura 8.
SUSTANCIA GRIS COMO CENTRO INTEGRADOR DE LOS REFLEJOS ESPINALES

SUSTANCIA GRIS SUSTANCIA BLANCA GANGLIO ESPINAL (CUERPOS CELULARES DE LAS NEURONAS SENSITIVAS) RAZ DORSAL (AXONES DE LAS NEURONAS SENSITIVAS)
EPNDIMO
NERVIO ESPINAL
SURCO MEDIO
RAZ VENTRAL (AXONES DE LAS NEURONAS MOTORAS)
El aporte arterial a la mdula espinal es realizado por la arteria espinal anterior y el par de arterias espinales posteriores. Para completar la irrigacin de la mdula las arterias espinales anterior y posterior se anastomosan con las arterias radiculares, que pasan por los agujeros intervertebrales, dividindose en ramas anteriores y posteriores que se extienden con las races ventrales y dorsales de los nervios espinales. El drenaje venoso de la mdula es realizado por las venas espinales anteriores y posteriores.
Tractos ascendentes de la mdula espinal

Los tractos ascendentes (sensoriales) llevan la informacin sensorial especfica de la mdula hacia el encfalo. Dicha informacin sensorial que llega a la mdula a travs de los nervios perifricos asciende hacia el encfalo mediante dos rutas principales: el tracto espinotalmicoy el espinocerebeloso.
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El tracto espinotalmico transmite la informacin relativa a la sensibilidad trmica, dolorosa, discriminacin tctil, presin, propiocepcin y vibracin. Los axones espinotalmicos se decusan en el bulbo raqudeo hacia el lado opuesto de la mdula espinal. Los axones que llevan el dolor y la temperatura se decusan en el segmento de origen y, los que conducen el tacto y la presin ascienden algunos segmentos antes de cruzarse. El tracto espinocerebeloso conduce al cerebelo la informacin de la propiocepcin y conciencia de los movimientos de los msculos y articulaciones fundamental para la coordinacin del movimiento.
Tractos descendentes de la mdula

Los tractos descendentes (motores) se originan en la corteza cerebral y el tronco enceflico, y descienden a travs de la mdula espinal por diversos fascculos. El fascculo piramidal o corticoespinal que se encarga de trasmitir los impulsos nerviosos que se originan en la corteza cerebral y estn destinados a generar movimientos voluntarios precisos de los msculos esquelticos. El fascculo extrapiramidal constituido por los fascculos rubroespinal, tectoespinal, vestibuloespinal y reticuloespinal conduce impulsos nerviosos desde los ganglios basales situados en cerebro, tronco cerebral, cerebelo y sustancia reticular hasta las astas anteriores de la mdula. Sus funciones son: controlar el tono de los msculos flexores de las extremidades, ayudar a la coordinacin de los movimientos reflejos segn los estmulos visuales, controlar el tono de los msculos extensores a fin de mantener la postura en contra de la gravedad, regir el control de los movimientos automticos y efectuar el control del tono y la postura de los msculos esquelticos.
Reflejos
Un reflejo es un patrn de respuesta estereotipado e involuntario que se produce en respuesta a un estmulo sensitivo para ayudar a conservar la homeostasis. Pueden ser espinales, craneales cuando participan los nervios craneales, somticos, los msculos esquelticos y autonmicos o viscerales, el msculo liso o cardiaco, o una glndula, los cuales no se perciben de manera consciente. La trayectoria que recorre el impulso nervioso y produce un reflejo constituye un arco reflejo, el cual conecta el estmulo sensorial con la respuesta motora.
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El arco reflejo se constituye a travs de cinco componentes funcionales: 1) Receptor sensorial (dendrita u otra estructura asociada) que reacciona a un estmulo especfico 2) Neurona sensorial. El impulso nervioso se propaga desde el receptor sensorial a lo largo del axn de la neurona sensorial hasta su extremo en la sustancia gris de la mdula espinal o del tallo cerebral. 3) Centro integrador. Se encuentre en la sustancia gris del SNC donde la neurona sensorial a travs de la sinapsis excita y activa la neurona motora. 4) Neurona motora. Los impulsos generados en los centros de integracin salen del SNC a travs de la neurona motora hacia una zona especfica del cuerpo. 5) Efector. El msculo o la glndula que responden al impulso de la neurona motora Los reflejos proporcionan reacciones rpidas ante los desequilibrios homeostticos y proporcionan informacin acerca del estado del SNC (Figura 9).
Figura 9.
ARCO REFLEJO
TERMINALES NERVIOSAS DE LA PIEL
CUERPO CELULAR DE LA NEURONA SENSORIAL
MDULA ESPINAL
NEURONA SENSORIAL
CUERPO CELULAR DE LA INTERNEURONA
NEURONA MOTORA
TERMINALES NERVIOSAS SOBRE LAS FIBRAS MUSCULARES (EFECTORES)
CUERPO CELULAR DE LA NEURONA MOTORA
MATERIA GRIS
MATERIA BLANCA
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1.3. Sistema nervioso perifrico El sistema nervioso perifrico est formado por terminaciones nerviosas, nervios perifricos, plexos y ganglios que conectan el sistema nervioso central con el resto del cuerpo. Las terminaciones nerviosas incluyen los receptores sensitivos, que detectan cambios en los medios externo e interno, y terminaciones efectoras que controlan la contraccin de los msculos y la actividad de las glndulas secretoras. Los nervios perifricos comprenden los nervios espinales y craneales. Los plexos son estructuras en las que se distribuyen las fibras de nervios espinales o craneales sin sinapsis, para formar otros nervios perifricos (plexos braquial y lumbosacro). Los ganglios son localizaciones de los cuerpos celulares de los nervios perifricos como las ganglios raqudeos y autnomos. 1.3.1. Nervios espinales Existen 31 pares de nervios espinales o raqudeos que se designan y numeran segn el nivel y regin de la columna vertebral de la cual emergen. Se dividen en 8 pares de nervios cervicales, 12 pares de nervios torcicos o dorsales, 5 pares de nervios lumbares, 5 pares de nervios sacros y 1 par de coccgeos. Los 7 primeros pares de nervios salen del conducto espinal por encima de la vrtebra correspondiente. El octavo par lo hace entre la sptima cervical y la primera torcica; el resto de nervios espinales atraviesan el orificio intervertebral por debajo de sus vrtebras correspondientes. Cada nervio se conecta con la mdula a travs de dos races; una raz posterior y otra anterior; las cuales se unen a la altura del agujero intervertebral para formar el nervio espinal. La raz posterior se compone de axones sensoriales y la anterior de axones motores, de modo que son mixtos. Al salir de la columna vertebral cada uno de los nervios espinales se dividen en varias fibras denominadas ramas (anterior y posterior). Estas fibras sensitivas y motoras inervan las estructuras perifricas, piel, msculo, vsceras, etc). Existen otras ramas (comunicantes) que forman parte del SNA que se unen a las ramas anteriores de los nervios.
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Plexos
Con la excepcin de los nervios torcicos que inervan los msculos del trax y de la parte abdominal, algunos grupos de nervios raqudeos forman redes con sus ramas anteriores y las de los nervios adyacentes formando los plexos. Los principales plexos son el cervical que inerva la piel, los msculos de la cabeza y del cuello, la parte superior de los hombros y da origen al nervio frnico. El plexo braquial inerva los hombros y las extremidades superiores Los nervios lumbares forman el plexo lumbar que inerva la pared abdominal, los genitales externos y parte de las extremidades inferiores. Los nervios sacros junto con el cuarto y quinto par lumbar y el coccgeo forman el plexo sacro, el cual inerva las nalgas, el perineo y las extremidades inferiores. Del mismo plexo nace el nervio citico o isquitico, que es el ms largo del cuerpo humano (Figura 10).
Dermatomas
La denominacin de dermatoma corresponde a la zona de piel inervada por las fibras sensitivas de un nervio espinal especfico o del quinto par craneal. En realidad existe un alto grado de solapamiento entre los dermatomas, por lo que la distribucin de los mismos es aproximativa para localizar las zonas del cuerpo insensibles a la estimulacin. . El grupo de msculos inervados por un nervio espinal concreto recibe el nombre de mimera (Figura 11). 1.3.2. Nervios craneales Los nervios craneales forman parte del SNP y son doce pares que llevan fibras aferentes y eferentes entre el encfalo y las estructuras perifricas, principalmente de la cabeza y del cuello. Cada par de nervios es denominado segn su funcin y numerado con nmeros romanos que indican el orden, de anterior a posterior, en que nacen en relacin a su origen del encfalo.
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Figura 10.
NERVIOS ESPINALES O RAQUDEOS
NERVIOS CERVICALES 1-8
NERVIOS TORCICOS 1-12
SEGMENTOS SACROS 1-5
SEGMENTO COXGEO NERVIOS LUMBARES 1-5
NERVIOS SACROS 1-5
NERVIO COCCGEO
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Figura 11.
DERMATOMAS
C2 3 4 5 C2 C3 C4 D1 3 C5 C6 D1 9 C7 10 11 D12 S2 C8 S3 5 7 5 2 4 6 8 6 7 D1 3 5 7 9 11 L1 L3 L5 S2 S4 8 2 4 6 8 10 12 2 4 S1 3 5 L1 L2 L5 S1 S2 L3 C6 C7 C8
L1 L2 L3 L4 L5
L4 S1 L5
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De los 12 pares de nervios, 10 nacen en el tronco enceflico (III a XII). El primer par (olfativo) emerge de la nariz, el II par (ptico) en los ojos y una parte del XI (espinal), de la mdula espinal. La mayora son nervios mixtos, formados por neuronas sensitivas y motoras, excepto de los pares I y II que slo contienen neuronas sensoriales. Algunos nervios craneales (III, VII, IX y X) contienen fibras parasimpticas del Sistema Nervioso Autnomo (Tabla 1).
Tabla 1.
INTERVENCIONES NIC NERVIOS CRANEALES I. OLFATORIO II. PTICO III. OCULOMOTOR Olfativa Visin Movimientos del prpado y globo ocular, acomodacin del cristalino y constriccin de la pupila. Sensibilidad (propiocepcin) de los msculos oculares. IV. PATTICO Movimientos del globo ocular hacia abajo y medialmente. Sensibilidad (propiocepcin) del msculo oblicuo superior del ojo. V. TRIGMINO Sensibilidad de la cara, rbitas oculares, maxilar superior e inferior. Apertura y cierre de los msculos de la masticacin VI. MOTOR OCULAR EXTERNO Sensibilidad (propiocepcin) del msculo recto externo del ojo. Movimiento ocular lateral VII. FACIAL VIII. AUDITIVO IX. GLOSOFARNGEO Expresin facial y secrecin de lgrimas y saliva. Sensibilidad gustativa zona anterior de la lengua Sentido del equilibrio (posicin y movimientos de la cabeza) Audicin Gusto y sensaciones de tacto, dolor y temperatura del tercio posterior de la lengua; propiocepcin de los msculos de la deglucin. Deglucin Estimulacin de la secrecin de la saliva FUNCIONES
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NERVIOS CRANEALES X. VAGO
FUNCIONES Gusto y sensaciones de tacto, dolor y temperatura de la epiglotis y faringe; control del sistema cardiovascular y de los aparatos respiratorio y gastrointestinal. Sensibilidad de las vsceras del trax y del abdomen. Deglucin y fonacin: contraccin y relajacin del msculo liso en rganos digestivos, disminucin de la frecuencia cardiaca y secrecin de jugos digestivos
XI. ESPINAL
Sensibilidad (propiocepcin) de los msculos de la faringe, laringe y paladar blando. Movimientos de la cabeza y hombros Sensibilidad (propiocepcin) de los msculos de la lengua. Movimientos de la lengua durante el habla y la deglucin.
XII. HIPOGLOSO
1.4. Sistema Nervioso Autnomo La funcin del sistema nervioso autnomo (SNA) es la de mantener la homeostasis del medio interno, mediante la regulacin de los mecanismos cardiovasculares, respiratorios, digestivos, excretores y termorreguladores, que se producen de forma automtica y con escaso control voluntario. Est regulado por los centros enceflicos, principalmente del hipotlamo y tronco enceflico. Estructuralmente est formado por fibras aferentes (sensoriales) y eferentes (motoras). Los estmulos que llegan al SNA proceden en su mayora de neuronas sensoriales autnomas, que guardan relacin con los interoceptores, como los quimiorreceptores, que vigilan los valores sanguneos de CO2 y los mecanorreceptores que detectan los cambios en las paredes de las vsceras o de los vasos sanguneos. Generalmente estas seales no suelen percibirse conscientemente, a pesar que la actividad intensa se los interoceptores puede aumentarlas hasta un grado consciente. Las neuronas motoras autnomas regulan las actividades viscerales al excitar o inhibir las funciones de las glndulas y del msculo liso y cardiaco.
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La neuronas motoras del SNA se diferencian de las del sistema nervioso somtico en que se establece una secuencia de tan slo dos neuronas entre el SNC y la estructura inervada. La primera neurona se denomina, neurona preganglionar, que transmite los estmulos desde el SNC al ganglio autnomo o centro sinptico. La segunda neurona recibe el nombre de neurona postganglionar que transmiten los estmulos desde el ganglio hacia el rgano efector (glndula o msculo liso o cardiaco). La porcin motora del SNA se dividen en dos ramas, simptica y parasimptico que son anatmica y funcionalmente diferentes. Sistema nervioso simptico Las neuronas preganglionares simpticas se encuentran en los segmentos medulares torcicos y en los dos segmentos lumbares superiores. Su origen est en el asta lateral de la sustancia gris de la mdula. Los axones preganglionares dejan la mdula espinal en la raz ventral y se unen al nervio espinal. Las neuronas postganglionares tienen sus cuerpos celulares en los ganglios situados a los lados de la columna vertebral y cerca de las grandes arterias abdominales por delante de la columna vertebral El principal neurotransmisor liberado por las fibras preganglionares es la acetilcolina (colinrgicas) y el liberado por las fibras postganglionares es la noradrenalina (adrenrgicas). El Sistema nervioso simptico predomina sobre el parasimptico. La activacin del tono simptico favorece las funciones corporales que facilitan la actividad fsica intensa y las respuestas fisiolgicas de lucha y huida. Los cambios corporales fsicos que suceden durante el ejercicio fsico, situaciones de emergencias, excitacin, angustia, miedo, ira, etc estimulan al sistema nervioso simptico, desencadenndose un estado hipermetablico que permite al organismo hacer ms esfuerzo y consumir energa. Los principales efectos que produce la estimulacin del Sistema Nervioso Simptico son: dilatacin de las pupilas, aumento de la TA, FC y de la fuerza de la contraccin cardiaca, dilatacin vas respiratorias, contraccin de los vasos sanguneos del msculo liso, dilatacin de los vasos sanguneos del msculo cardaco y esqueltico, estimulacin de la liberacin de glucosa en el hgado y disminucin de los movimientos peristlticos del aparato digestivo.
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Sistema nervioso parasimptico Las neuronas preganglionares parasimpticas se localizan en el tronco del encfalo y en la mdula espinal. En el interior del encfalo, dichas clulas se sitan en los ncleos de los nervios craneales oculomotor, facial, glosofarngeo y vago para inervar a estructuras de la cabeza, trax y abdomen. En la mdula espinal las neuronas preganglionares se sitan en los segmentos sacros (II, III, IV), y proporcionan informacin para inervar las vsceras plvicas. Los axones postganglionares parasimpticos se distribuyen en el msculo liso y las glndulas de la pared del colon, urter, vejiga y rganos genitales. El neurotransmisor liberado por el sistema parasimptico es la acetilcolina. A diferencia de las actividades de huida o enfrentamiento del sistema nervioso simptico, el sistema parasimptico favorece las funciones corporales que conservan y restauran la energa del organismo durante los periodos de reposo y recuperacin. En los intervalos sin actividad fsica predominan los impulsos parasimpticos sobre las glndulas digestivas y el msculo liso del sistema digestivo, lo que facilita la digestin y absorcin de los alimentos que son fuente de energa. La digestin, la defecacin y las secreciones de saliva, lgrimas, y orina se estimulan por el efecto del Sistema Nervioso Parasimptico. Otras respuestas parasimpticas importantes son la disminucin de la frecuencia cardiaca, el dimetro de las vas respiratorias y el dimetro de las pupilas (Figura 12). 2. VALORACIN ENFERMERA A la hora de realizar la valoracin enfermera debemos tener en cuenta el recoger los datos sobre la filiacin de la persona, idioma, datos relacionados con el ingreso, con la situacin de salud, datos de las personas de referencia y cuidadores principales (2). Para realizar la valoracin enfermera recogeremos datos bsicos, realizaremos una exploracin fsica y valoracin por necesidades.
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Dilata la pupila Inhibe la salivacin Relaja los bronquios Acelera el impulso cardiaco Inhibe la actividad digestiva Estimula la liberacin de glucosa por el hgado Secrecin de adrenalina y norepinefrina por el rin Relaja la vejiga Contrae el recto Regin cervical Regin toraxica Regin lumbar
Figura 12.
EFECTOS DE LA ESTIMULACIN SIMPTICA Y PARASIMPTICA
Contrae la pupila
Estimula la salivacin
Reduce el latido cardiaco
Contrae los bronquios
Estimula la actividad digestiva
Estimula la vescula biliar
Contrae la vejiga
Relaja el recto
Datos Bsicos Recogeremos los antecedentes patolgicos y quirrgicos del paciente. Los ingresos previos en los ltimos aos. Las alergias conocidas. Los hbitos txicos (consumo de alcohol, tabaco, otras drogas). La medicacin habitual (nombre del frmaco, pauta, dosis y va) (5-7). 2.1. Valoracin fsica Los datos fsicos que recogeremos deben permitir al profesional a identificar los aspectos biolgicos ms especficos que necesitan ser atendidos de forma prioritaria. Se deberan recoger los siguientes datos:
Constantes vitales. Tensin arterial (una TA elevada, junto con bradicardia puede ser indicativa de hipertensin intracraneal), frecuencia cardiaca (una FC y una TA que presentan un descenso brusco pueden ser indicativas de shock) y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, temperatura (una hipertermia elevada puede ser indicativa de lesin hipotalmica o hemorragia subaracnoidea), saturacin de oxgeno y glucemia capilar. Peso y talla. Examen de la cabeza. Tamao de la circunferencia craneal. Cuello. Valorar presencia de rigidez o movilidad disminuida. Dolor. Tipo, localizacin, duracin, frecuencia y grado segn la escala visual analgica (EVA). Aparato cardiorrespiratorio. Tipo de respiracin, auscultacin pulmonar (deteccin de ruidos pulmonares), utilizacin de msculos accesorios, tos, expectoracin (aspecto), pulsos (centrales y perifricos). Aparato neurolgico. Nivel de conciencia, pupilas, afectacin del reflejo tusgeno, nauseoso y de deglucin, orientacin en el espacio, tiempo y personas. Dficits sensoriales: visuales, auditivos, tctiles, olfativos y gustativos
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Aparato locomotor. Equilibrio y marcha, parlisis y/o paresias de las extremidades, rigidez articular, utilizacin de prtesis (En este aparato deberemos utilizar las escalas de valoracin neurolgica que se explican en este captulo). Aparato gastrointestinal. Estado de la dentadura, uso de prtesis dental, presencia de nauseas y/o vmitos, reflujo esofgico, dificultad en la deglucin (valoracin mediante el test de deglucin que se detalla ms abajo), incontinencia fecal, fecha de la ltima deposicin, alteracin del peristaltismo, distensin abdominal, estomas intestinales, y si es portador de sonda nasogstrica. Aparato renal y genitourinario. Incontinencia, dificultad para orinar, disuria, tenesmo, si es portador de colector, sonda, paal, estoma urinario, si presenta secreciones uretrales, vaginales, fecha de la ltima menstruacin. Sistema tegumentario. Estado de la piel y mucosas, estado de las uas y cabellos, lesiones (tipo, localizacin, aspecto y tamao). Temperatura, signos de deshidratacin. Edemas, lceras y heridas.
2.2. Valoracin por necesidades La recogida de datos la estructuramos segn el modelo de Virginia Henderson y las 14 necesidades bsicas de salud. En cada una de ellas debemos recoger la informacin necesaria, que incluir datos objetivos y subjetivos, que nos permitirn determinar las conductas adecuadas o no, que realiza la persona para satisfacer las necesidades de acuerdo con su situacin de salud. 2.3. Valoracin funcional neurolgica La valoracin del nivel de conciencia se realiza mediante la escala de Glasgow (Tabla 2). Esta escala valora objetivamente la respuesta ocular, verbal y motora del enfermo. La puntuacin mxima es de 15 puntos, lo que significa que la persona est en situacin de alerta y la puntuacin mnima es de 3. Se considera estado de coma cuando la puntuacin es de 8 o inferior.
Estado mental. Se estudiar el aspecto, el comportamiento, los procesos mentales y el contenido de pensamientos y la capacidad cognoscitiva.
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Tabla 2.
ESCALA DE GLASGOW ESCALA COMA GLASGOW APERTURA DE OJOS PUNTUACIN

OJOS ABIERTOS
RESPUESTA VERBAL PUNTUACIN

MEJOR RESPUESTA
RESPUESTA MOTORA PUNTUACIN

MEJOR RESPUESTA
4 Espontneamente 3 A la voz 2 Al dolor 1 No responde
5 Orientado 4 Confuso 3 Palabras inapropiadas 2 Sonidos incomprensibles 1 No responde
6 5 4 3 2 1
Cumple rdenes Localiza el dolor Solo retira Flexin anormal Extensin anormal No responde
Actividad pupilar. La finalidad de la exploracin pupilar es la de determinar precozmente posibles lesiones cerebrales, la respuesta de las pupilas se hace observando y controlando el tamao de stas, la simetra en los dos ojos (isocoria/anisocoria) y la respuesta al reflejo fotomotor (luz). Pares craneales La valoracin de los pares craneales nos aportar informacin sobre si hay lesiones cerebrales o no, y a que nivel se encuentran. Cuando hay afectacin en los pares craneales, la persona afectada puede presentar las manifestaciones clnicas siguientes: I. Olfatorio Anosmia: prdida olfativa. II. ptico Ambliopa: reduccin de la agudeza visual. Hemianopsia: prdida o disminucin de un hemicampo del ojo. Cuadrantanopsia: prdida o disminucin de un cuadrante del ojo. Ceguera: prdida de la visin.
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III. Motor ocular comn Ptosis del prpado. Incapacitacin de movimiento del globo ocular. Midriasis (fotomotor, acomodacin). IV. Pattico Ausencia de movimiento del ojo hacia abajo y hacia adentro. V. Trigmino Parlisis de los msculos masticadores, desviacin de la mandbula. Prdida de sensibilidad tacto, dolor, temperatura y reflejo corneal. VI. Motor ocular externo Incapacidad lateral. Estrabismo interno. VII. Facial Parlisis facial, cada de la comisura labial. Prdida del gusto, parte anterior de la lengua. VIII. Auditivo Nistagmus. Vrtigo. Hipoacusia. Sordera. IX. Glosofarngeo Dificultad de deglucin. Abolicin del reflejo de la tos y del vmito Prdida del gusto, parte posterior de la lengua. X. Neumogstrico o vago Disfagia. Ronquera. Alteraciones de la voz. Regurgitacin nasal de lquidos.
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XI. Espinal Dificultad de movimiento en los hombros. Cada de la cabeza adelante. Dificultad para levantar la cabeza. XII. Hipogloso Parlisis de la lengua con desviacin hacia el sitio paralizado.
Funcin motora. La valoracin de la funcin motora nos ayudar a ver el estado funcional de la persona, as como, el recoger la mayor cantidad de informacin posible en relacin a los problemas de movilidad. Los dficits en la movilidad es diagnstico que se presenta en numerosas patologas neurolgicas. Valoracin muscular Tamao muscular: Atrofias o hipertrofias musculares. Tono: Hipotona, hipertona o miotona muscular. Fuerza de las extremidades inferiores y superiores. Contracciones anmalas: Convulsiones, temblores, fasciculaciones, tics, mioclonas, o atetosis.
Reflejos El objetivo de la exploracin de los reflejos es el comprobar las alteraciones de la movilidad, de la sensibilidad o de la altura dnde se ha producido la lesin. Los reflejos profundos que ms se suelen evaluar son: el bicipital, el aquileo, el Babinsky, el rotuliano y los superficiales. Como respuestas patolgicas a estos reflejos tenemos: la arreflexia (ausencia de reflejo), la hiporreflexia y la hiperreflexia).
Funcin sensitiva. La finalidad de esta valoracin ser la de determinar posibles lesiones neurolgicas a nivel sensitivo, buscando tanto problemas neurolgicos perifricos como centrales.
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Valoraremos tanto la sensibilidad a nivel central como perifrica. Al valorar la sensibilidad central, si aparecen lesiones en el crtex, darn lugar a la agnosia (incapacidad para reconocer objetos comunes). La agnosia puede ser: visual, auditiva o tctil. La valoracin de la sensibilidad del sistema nervioso perifrico se realizar valorando el tacto (podr aparecer anestesia, hipoestesia, hiperestesia o parestesia de la zona), el dolor (analgesia, hipoalgesia o hiperalgesia), la temperatura y la vibracin.
Funcin del lenguaje Afasia. La afasia es una alteracin adquirida del lenguaje oral (comprensin y/o expresin) o escrito (lectura y/o escritura) consecuencia de una lesin cerebral focal, que mantiene las funciones cognitivas relativamente intactas. Disartria. La disartria es un trastorno motor del habla de gravedad variable que afecta a la claridad del habla, la calidad y el volumen de la voz y sobretodo a la inteligibilidad.
Escalas de valoracin de las actividades de la vida diaria y estado neurolgico: 1) ndice de Barthel. Se utiliza para valorar la capacidad de la persona para satisfacer las actividades de la vida diaria (Tabla 3). 2) Escala de Rankin. Es una escala de evolucin global que trata de valorar la minusvala (Tabla 4). 3) Prueba de Pfeiffer (SPMSQ) (Tabla 5). Se utiliza para valorar el deterioro cognitivo de la persona. 4) Escala neurolgica canadiense para el paciente con ICTUS (Tabla 6). Esta escala nos permite detectar empeoramiento o mejora en las funciones neurolgicas bsicas de una persona que haya tenido un ictus. 5) Escala de Glasgow (ver Tabla 2). Esta escala nos permite detectar empeoramiento o mejora en las funciones neurolgicas bsicas de una persona. 6) Test de funcin deglutoria (Tabla 7). Se utiliza para valorar la capacidad de reflejo deglutorio que tiene la persona.
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Tabla 3.
ESCALA DE BARTHEL ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA PARMETRO

COMER LAVARSE VESTIRSE

SITUACIN DEL PACIENTE

PUNTUACIN
10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
ARREGLARSE DEPOSICIONES (VALRESE

LA SEMANA PREVIA)
MICCIN (VALRESE LA
SEMANA PREVIA)
USAR EL RETRETE
TRASLADARSE
DEAMBULAR
ESCALONES
Totalmente independiente Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. Dependiente Independiente: entra y sale solo del bao Dependiente Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos Necesita ayuda Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. Dependiente Continencia normal Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas Incontinencia Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda Incontinencia Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa, etc. Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo Dependiente Independiente para ir del silln a la cama Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo Dependiente Independiente, camina solo 50 metros Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente Independiente para bajar y subir escaleras Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo Dependiente
100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
MXIMA
PUNTUACIN:
GRADO DE DEPENDENCIA SEGN LA PUNTUACIN TOTAL: < 20 puntos: dependencia total 20-35 puntos: dependencia grave 40-55 puntos: dependencia moderada = 60 puntos: dependencia leve 100 puntos: independencia
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Tabla 4.
ESCALA DE RANKIN 0. 1. 2. 3. SIN SNTOMAS SIN INCAPACIDAD

IMPORTANTE
INCAPACIDAD
LEVE
INCAPACIDAD
MODERADA
4.
INCAPACIDAD
MODERADAMENTE SEVERA
5. 6.
INCAPACIDAD
SEVERA
Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (por ejemplo, necesitando alguna ayuda). Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
MUERTE
Tabla 5.
PRUEBA DE PFEIFFER (SPMSQ) Cal es la fecha de hoy? Da, mes, ao. Qu da de la semana es hoy? Cul es el nombre de este sitio? Cul es su nmero de telfono? 4a) Cules son sus seas? 5) Qu edad tiene? 6) Dnde ha nacido? 7) Cul es el nombre del presidente del gobierno? 8) Cul es el nombre del anterior presidente del gobierno? 9) Cul es el apellido de su madre? 10) Restar 3 de 20 y seguir de tres en tres hasta el final. NMERO TOTAL DE ERRORES = 0-2 ERRORES = intacto 3-4 ERRORES = deterioro intelectual leve 5-7 ERRORES = deterioro intelectual moderado 8-10 ERRORES = deterioro intelectual grave Permitir un error ms si el sujeto slo tiene educacin primaria. Permitir un error menos si el sujeto tiene educacin de grado medio o superior. Permitir un error ms en personas pertenecientes a grupos segregados. 1) 2) 3) 4)
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Tabla 6.1.
ESCALA NEUROLGICA CANADIENSE PARA EL PACIENTE CON ICTUS A. FUNCIONES MENTALES Nivel de conciencia Alerta Somnoliento Orientacin Orientado Desorientado o no valorable Lenguaje Normal Dficit de expresin Dficit de compresin Si existe afectacin del hemisferio derecho (extremidades izquierdas) aplicar B1 sin dficit de comprensin. Si existe afectacin del hemisferio izquierdo, con afectacin del lenguaje, aplicar B2. B1. FUNCIONES MOTORAS Cara Ninguna Presente Brazo (proximal) Ninguna Moderado Significativa Total Brazo (distal) Ninguna Moderado Significativa Total Pierna Ninguna Moderado Significativa Total B2. RESPUESTA MOTORA Cara Ninguna Presente Brazo Ninguna Presente Pierna Ninguna Presente PUNTUACIN MXIMA: 10
3 1,5 1 0 1 0,5 0
0,5 0 1,5 1 0,5 0 1,5 1 0,5 0 1,5 1 0,5 0
0,5 0 1,5 0 1,5 0
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Tabla 6.2.
CUMPLIMENTACIN ESCALA CANADIENSE A. FUNCIONES MENTALES 1. NIVEL DE CONCIENCIA: ALERTA O SOMNOLIENTO 2. ORIENTACIN Orientado: el paciente est orientado en espacio (ciudad y hospital) y en tiempo (mes y el ao). En los tres primeros das del mes se admite el mes anterior. Desorientado: si el enfermo no puede responder a las preguntas anteriores, por desconocimiento o por alteracin del lenguaje. 3. HABLA (LENGUAJE Y PRONUNCIACIN) a) Compresin El paciente debe obedecer las tres rdenes siguientes: I Cierre los ojos II Seale el techo III Se hunde una piedra en el agua? * Si el paciente obedece a las 3 rdenes continuar con b) Expresin Si el paciente obedece 2 o menos rdenes, se anotar la puntuacin de Dficit de comprensin, y se proceder directamente a examinar la funcin motora. Objetos necesarios: bolgrafo, llave, reloj. I. Pedir al paciente que nombre cada objeto (asegurarse de que lo ve). Si nombra 2 o menos, se anotar la puntuacin de Dficit de expresin Si nombra correctamente los 3 objetos se pasa al punto II. II. Preguntar al paciente: Qu se hace con un bolgrafo? Qu se hace con una llave? Qu se hace con un reloj? * Si responde correctamente a las 3 preguntas, se anotar la puntuacin de Habla Normal. * Si responde 2 o menos se puntuar como Dficit de expresin. B. FUNCIONES MOTORAS SECCIN B1. SI NO EXISTEN PROBLEMAS DE COMPRENSIN VERBAL (por ejemplo, habla normal o defecto de expresin) 1. Cara: Invitar al enfermo a mostrar los dientes No paresia: no existe asimetra de las comisuras bucales. Paresia: asimetra facial. 2. Extremidad superior (proximal) Debe valorarse, si es posible, en sedestacin: invitar a abducir los brazos a 90. Si el paciente est tumbado en la cama: elevar los brazos entre 45 y 90. Se examinarn ambas extremidades al mismo tiempo, aplicando resistencia en la mitad del brazo.
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3. Extremidad superior (distal) Se evaluar sentado o tumbado con los brazos elevados, indicando al enfermo que cierre los puos y extienda las muecas. Si la extensin es simtrica, se proceder a examinar la fuerza muscular aplicando resistencia separadamente en ambas muecas, mientras se estabiliza firmemente el brazo del paciente. 4. Extremidad inferior El paciente debe estar tendido en la cama. La puntuacin debe ser la correspondiente al dficit ms acusado de las maniobras a) o b). a) Con las rodillas a 90 indicar al paciente que flexione el muslo sobre el abdomen. b) Ordenar al paciente que flexione el pie y los dedos dorsalmente. En ambos casos debe aplicarse resistencia alternativamente en el muslo y en el pie, para evaluar el dficit motor, si el movimiento se completa en toda su amplitud. Graduacin del dficit motor: No paresia: no se detecta dficit motor. Paresia moderada: movimiento normal contra gravedad, pero no logra vencer la resistencia del examinador, sea parcial o total. Paresia significativa: el movimiento no logra vencer la accin de la gravedad (Movimiento parcial). Paresia total: ausencia de movimiento, o solo contraccin muscular sin desplazamiento. SECCIN B2. SE UTILIZAR CUANDO EXISTAN PROBLEMAS EN LA COMPRENSIN VERBAL (la funcin motora se evaluar con una de las siguientes dos formas) 1. La capacidad del paciente para mantener una postura fija en las extremidades superiores o inferiores durante pocos segundos (3-5). El observador colocar alternativamente las extremidades en la posicin deseada. Cara: Invitar al paciente a efectuar nuestro movimiento facial. Extremidades superiores: colocar los brazos extendidos a 90 delante del paciente. Extremidades inferiores: flexin de las caderas con las rodillas flexionadas a 90. Si el paciente no coopera se proceder a: 2. La comparacin de las respuesta motora a estmulos nociceptivos (presionar los lagos ungueales con un lapiz). La respuesta facial se evaluar mediante la presin del esternn. Graduacin del dficit motor: Cara: Mueca facial simtrica. Mueca facial asimtrica. Extremidades superiores: Respuesta motora simtrica: el paciente puede mantener la postura fija igual en las dos extremidades superiores, o las retira de igual forma a estmulos dolorosos. Respuesta motora asimtrica: el enfermo no puede mantener los dos brazos en una postura fija, observndose debilidad en uno de los lados, o bien existe una retirada desigual al dolor. Extremidades inferiores: igual que lo expuesto en extremidades superiores.
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Tabla 7.
TEST DE FUNCIN DEGLUTORIA El test de funcin deglutoria, se clasificar como: Normal.

Disfagia leve. Disfagia moderada grave.
EXAMEN DE LA FUNCIN DEGLUTORIA (CRITERIOS DE DISFUNCIN DEGLUTORIA) FUNCIN DEGLUTORIA NORMAL/DISFAGIA LEVE DISFAGIA MODERADA/GRAVE Goteo bucal de agua No / mnimo Completo Movimiento larngeo Si No Tos al deglutir No / una vez Dos veces o ms Estridor al deglutir No Si La funcin deglutoria debe ser valorada en dos fases: 10 ml de agua tres veces utilizando una jeringa. Si el paciente es capaz de tragar dar 50 ml de agua en un vaso pequeo.

No iniciar la alimentacin oral hasta que desaparezcan los signos de disfagia moderada/severa. Los pacientes capaces de deglutir 5-10 ml de agua, pero no una cantidad mayor, se nutrirn de una dieta semislida. A) Deglucin Normal. Dieta estndar pobre en hidratos de carbono. B) Disfagia leve. Dieta blanda y medidas de compensacin deglutoria, que son: Sedestacin a 45 durante la alimentacin. Flexionar el cuello o rotarlo para facilitar la deglucin del bolo. Obtener la textura del bolo ideal. Restringir el tamao del bolo al de una cucharada de caf. Evitar la administracin de lquidos claros. C) Disfagia moderada/grave. No se administrar nutricin oral ni enteral hasta pasadas 24 horas.
SUPUESTOS
Si aparecen vmitos alimentarios o disminucin del nivel de conciencia, se debera coloca SNG para alimentacin.
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3. PRUEBAS DIAGNSTICAS Las pruebas para el diagnstico o cribaje de una determinada patologa en neurologa se llevan a trmino a travs de diversas pruebas complementarias. Entre las exploraciones ms frecuentes se encuentran las siguientes:
Anlisis del Lquido Cefalorraqudeo (LCR) a travs de la puncin lumbar. Exploraciones funcionales del Sistema Nervioso: electromiograma, potenciales evocados, electroencefalograma. Exploraciones por neuroimagen, radiografas simples, ecografa cerebral, Eco-Doppler arterial y transcraneal, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, mielografa y angiografa. Tomografas de emisin de positrones (PET) y tomografa de emisin de fotones (SPECT) (2).
3.1. Anlisis del lquido cefalorraqudeo El anlisis del LCR sirve para el diagnstico de muchos procesos cerebrales patolgicos. El LCR en condiciones normales es transparente e incoloro. Tiene un volumen de 80 a 150 ml en los adultos. Est compuesto por glucosa, protenas, cido lctico, urea, cationes (Na, K, Ca, Mg), aniones (Cl y HCO3) y algunos leucocitos. No contiene ningn hemate (5). En los procesos patolgicos el LCR puede ser turbio y hemorrgico. La prueba ms indicada para la obtencin de una muestra del lquido es la puncin lumbar, en la cual es necesaria la preparacin del paciente por parte de la enfermera. 3.2. Puncin lumbar Definicin Insercin de una aguja en el espacio subaracnoideo lumbar, entre las apfisis espinosas de la L3-L4 o L4-L5 con la finalidad de extraer LCR para analizar su contenido, medir la presin y administrar frmacos (Figura 13).
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Figura 13.
PUNCIN LUMBAR
La aguja raqudea por lo general se introduce entre la tercera y la cuarta vrtebras lumbares
Lquido encefaloraqudeo
Cuidados enfermeros previos a la puncin Es un procedimiento que la mayora de veces se realiza en la habitacin del paciente y la enfermera colabora durante todo el procedimiento. Es fundamental antes de la prueba dar informacin al paciente sobre la tcnica que se va a realizar y la importancia de mantener la posicin durante la misma. Es importante recordar al paciente que vace su vejiga antes del inicio de la prueba, as se evitarn interrupciones y malestar. La posicin ms adecuada para la puncin es la de decbito lateral sobre el lado duro de la cama con las rodillas flexionadas (posicin fetal). La cabeza y la barbilla se deben flexionar hacia el centro del trax, de forma que la columna quede paralela al borde de la cama. Esta postura facilita la introduccin de la aguja entre los espacios intevertebrales. Otra postura en la cual puede realizarse la puncin es la de sentado. El paciente debe sentarse al borde de la cama, con las piernas colgando. Apoyar
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su cabeza sobre una almohada que sujetar con los brazos, manteniendo la columna flexionada. Cuidados enfermeros durante la puncin Durante la puncin la enfermera se situar delante del paciente para sujetarlo con el fin de ayudarle a mantener la posicin y prevenir posibles lesiones (Figura 14). Cuidados enfermeros despus de la puncin Al finalizar la prueba se colocar un apsito estril sobre la zona de puncin. Se debe indicar al paciente que se mantenga en la postura de decbito supino con una almohada baja, durante 6-8 horas aproximadamente. Dicha postura previene el riesgo de cefaleas tras la puncin.
Figura 14.
POSICIN DEL PACIENTE DURANTE LA PUNCIN LUMBAR
NOTA: El lquido cefalorraqudeo debe extraerse de entre dos vrtebras.
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Se vigilar peridicamente la aparicin de cambios de su estado neurolgico, modificaciones de conducta, presencia de parestesias o dolor en las extremidades inferiores, as como la presencia de hematoma o edema en la zona de puncin (6, 8-11). 3.3. Exploraciones funcionales Electromiograma
Definicin
Es el estudio de la actividad elctrica del msculo esqueltico que se realiza mediante la insercin de electrodos de aguja en las fibras musculares.
Indicaciones
Detectar enfermedades de los msculos y del sistema nervioso perifrico. Potenciales evocados
Definicin
Es el estudio de la actividad elctrica de las vas nerviosas mediante un estmulo visual, auditivo y tctil. Se realiza mediante electrodos situados en la piel y en el cuero cabelludo.
Indicaciones
Diagnosticar neuromas acsticos, neuritis, afectaciones del nervio ptico y evaluar la extensin de las lesiones de la mdula espinal y traumatismos craneoenceflicos. Electroencefalograma
Definicin
Es el estudio de la actividad elctrica que se genera en la corteza cerebral mediante la colocacin de electrodos en el cuero cabelludo.
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Indicaciones
Diagnosticar trastornos convulsivos, lesiones postisqumicas, grado de coma y muerte cerebral Informar sobre la actividad fisiolgica cerebral Estudiar trastornos del sueo.
Cuidados enfermeros
Los cuidados de enfermera ante las pruebas descritas se basan en informar al paciente sobre el tipo de prueba y de las posibles molestias que pueden causarle los estmulos elctricos (leves contracciones musculares) y de los electrodos con aguja 3.4. Exploraciones por neuroimagen En este apartado se exponen las descripciones y las indicaciones de las pruebas radiolgicas ms especficas de los procesos neurolgicos ya que muchas de ellas son comunes para la exploracin de otras patologas (Tabla 8). Cuidados enfermeros Los cuidados enfermeros ante las pruebas descritas se basan en informar al paciente sobre el tipo de prueba y de la preparacin que debe realizarse segn el protocolo establecido por los servicios de radiologa y medicina nuclear. Los pacientes que necesitan ms intervencin de enfermera son los que se han sometido a exploraciones que precisan tcnicas invasivas vasculares para introducir contraste. Las actividades de control y vigilancia se basarn en la observacin de las constantes vitales, del cambio en el estado neurolgico y de las zonas de puncin.
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Tabla 8.
PRUEBAS RADIOLGICAS Y SUS INDICACIONES DESCRIPCIN PRUEBA RX SIMPLE. Imagen radiolgica del crneo y columna. ECOGRAFA CEREBRAL. Imagen del cerebro y sus ventrculos mediante ultrasonidos. ECO-DOPPLER ARTERIAL Y TRANSCRANEAL. Imgenes anatmicas de las arterias, as como informacin sobre la velocidad y direccin del flujo sanguneo. TAC. Imgenes tomogrficas axiales del cerebro y columna. RESONANCIA MAGNTICA. Imgenes del cerebro, de la mdula espinal y del conducto vertebral mediante energa magntica. MIELOGRAFA. Visualizacin del espacio subaracnoideo espinal por medio de la inyeccin de contraste iodado radio-opaco que se introduce por puncin lumbar. ANGIOGRAFA. Visualizacin de las arterias y venas del cerebro y la mdula mediante inyeccin de contraste iodado. TOMOGRAFAS DE EMISIN DE POSITRONES (PET). Tcnica tomogrfica que emite imgenes visuales topogrficas del cerebro mediante la deteccin de la energa (rayos gamma) que se genera por la inyeccin de sustancia radiactiva (istopos). INDICACIONES Detectar fracturas seas, calcificaciones y alteraciones vasculares. Diagnstico y seguimiento de la mayora de procesos graves cerebrales en neonatos, lactantes y en el feto. Diagnstico de las enfermedades obstructivas vasculares (cartidas, oftlmicas, tronco basilar) Estudio de las porciones de las arterias cerebrales medias. Diagnstico de Traumatismo craneoenceflico, infarto y hemorragias cerebrales Diagnstico de patologas discal, articular y vertebral de la columna, especialmente lumbar. Diagnstico de enfermedades de la columna y mdula espinal, tumores y malofrmaciones de fosa posterior, patologa de la silla turca y pares craneales; hidrocefalias, enfermedades desmielinizantes. Estudio de las lesiones de columna y de la mdula espinal, compresin espondiltica cervical, procesos expansivos, paraplejias agudas, sndromes radiculares, siringomielia, etc. Diagnosticar lesiones vasculares y tumores del encfalo y malformaciones vasculares y tumores intramedulares. Es utilizada para el estudio del funcionamiento fisiolgico del cerebro para evaluar el metabolismo del cerebro. Sirve para estudiar los procesos bioqumicos en el cerebro. Tambin permite detectar las reas hipometablicas en los focos de isquemia, epilpticos y de demencias. Es til en el diagnstico de los tumores cerebrales malignos y en el seguimiento de los pacientes intervenidos para diferenciar los cambios postquirrgicos y post- radioterapia. Se utiliza principalmente para visualizar el flujo sanguneo cerebral y el metabolismo de la glucosa y del oxgeno en el cerebro. Tiene gran utilidad en el diagnstico del accidente cerebrovascular, tumor cerebral y crisis convulsivas.
TOMOGRAFA DE EMISIN DE FOTONES (SPECT). Tcnica tomogrfica que ofrece imgenes que se obtienen por la acumulacin de sustancias radioactivas (fotones).
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RESUMEN
La valoracin del paciente neurolgico, al igual que en otras tantas patologas, es fundamental para conseguir que las acciones y cuidados que realicemos a la persona sean correctas y eficaces. El conocimiento previo de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso, es bsico para poder realizar unos cuidados excelentes a la persona. Las funciones bsicas del sistema nervioso son la funcin sensorial, que detecta los cambios internos y externos que se producen en el organismo, la funcin de integracin que procesa, analiza la informacin sensorial y almacena una parte de ella y la funcin motora que responde y reacciona a dichos cambios. A la hora de realizar la valoracin enfermera inicial es importante hacer hincapi en una buena valoracin fsica y por necesidades de la persona, pero sobretodo el realizar una exhaustiva valoracin funcional neurolgica, la cual nos ayudar, no slo a determinar el grado de afectacin neurolgica que tiene la persona, sino tambin a detectar posibles fluctuaciones del estado de la persona, tanto en aspecto de mejora como de empeoramiento de la situacin que presenta. Las pruebas diagnsticas en las patologas neurolgicas son importantes para establecer las extensiones de las posibles lesiones, su afectacin sobre las actividades de la vida diaria de las personas afectadas, o para certificar mediante imgenes o datos objetivos la patologa. Las pruebas para el diagnstico o cribaje de una determinada patologa en neurologa se llevan a trmino a travs de diversas pruebas complementarias. Entre las exploraciones ms frecuentes se encuentran: el anlisis del lquido cefalo raqudeo (LCR) a travs de la puncin lumbar, las exploraciones funcionales del Sistema Nervioso: electromiograma, potenciales evocados y electroencefalograma, y las exploraciones por neuroimagen, como son las radiografas simples, ecografa cerebral, Eco-Doppler arterial y transcraneal, Tomografa axial computarizada, Resonancia magntica, Mielografa y angiografa. Tomografas de emisin de positrones (PET) y tomografa de emisin de fotones (SPECT).
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4. REFERENCIAS 1. Zarranz J. Compendio de Neurologa. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001. 2. Lewis S, Heitkemper M, Dirksen S. Enfermera Medicoquirrgica. 6 Ed. Vol II. Madrid: Elsevier; 2004. 3. Tortora GJ, Grabowski S. Principios de anatoma y fisiologa. 9 Ed. Mxico: Oxford University Press; 2003. 4. Crossman AR, Neary D. Neuroanatoma. Barcelona: Masson; 2002. 5. Lucio MJ, Navarro MV. Enfermera Medicoquirrgica IV. Necesidad de movimiento. Barcelona: Masson; 2005. 6. VVAA. Tratado de enfermera neurolgica. La persona, la enfermedad y los cuidados. Barcelona: Sociedad Espaola de Enfer mera Neurolgica; 2005. 7. Pea-Casnova J. Neurologa de la conducta y Neuropsicologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. 8. New Zealand Guidelines Group. Life after stroke: New Zealand Guideline for management of stroke. Wellington (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2003. 9. Berciano JA. Exploracin fsica complementaria. Enfermedades del sistema nervioso. En: Rods J, Guardia J (Eds). Medicina Interna. Vol 2. Barcelona: Masson; 2004. 10. Gua de prctica clnica de lictus. Agncia davaluaci de tecnologa i recerca mdiques. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2005. 11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. Edinburgh: SIGN; 2004.
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2. Atencin al Paciente con Alteraciones Neurolgicas (I)
1. CEFALEA 1.1. Definicin La cefalea es un dolor que puede ser leve o intenso, en una o ms partes de la cabeza, as como en la parte posterior y superior del cuello. Existen mltiples causas y diferentes tipos de cefalea. Si se revisan la multitud de clasificaciones de la cefalea disponibles en la literatura, independientemente de los criterios diagnsticos, encontramos que se ha dado un valor primordial al perfil temporal con el que se manifiesta el dolor de cabeza. La clasificacin de las cefaleas, segn la International Classification of Headache Disorders del 2004, es la siguiente (ver Tabla 1):

Migraa. Cefalea tensional. Cefalea en racimos y otras algias trigmino-autonmicas. Otras cefaleas primarias. Cefaleas secundarias. Neuralgias craneales y otras causas de dolor facial.
ATENCIN AL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS I
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Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CEFALEA NEURALGIAS CRANEALES Y OTRAS MIGRAA Migraa sin aura Migraa con aura: Migraa con aura tpica Aura tpica con cefalea no migraosa. Aura tpica sin cefalea. Migraa hemipljica familiar. Migraa hemipljica espordica. Migraa basilar. Sndromes peridicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa: Vmitos cclicos. Migraa abdominal. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia. Migraa retiniana Complicaciones de la migraa: Migraa crnica. Status migraoso. Aura persistente sin infarto. Infarto migraoso. Migraa-convulsin. Probables migraas: Probable migraa sin aura. Probable migraa con aura. Probable migraa crnica.

CAUSAS DE DOLOR FACIAL
Neuralgia del Trigmino. Neuralgia del Glosofarngeo. Neuralgia del nervio intermedio. Neuralgia del larngeo superior. Neuralgia nasociliar. Neuralgia supraciliar. Neuralgias de otras ramas terminales. Neuralgia occipital. Sndrome cuello-lengua. Cefalea secundaria a compresin externa. Cefalea por estmulos fros (atribuida a la aplicacin de un estimulo fro, o a la ingesta o inhalacin de sustancias fras). Dolor constante secundario a compresin, irritacin o distorsin de los nervios craneales o races cervicales por lesiones estructurales. Neuritis ptica. Neuropata ocular diabtica. Dolor facial y craneal atribuida a herpes zoster: Dolor facial y craneal atribuido a la lesin aguda. Neuralgia postherptica. Sndrome de Tolosa-Hunt. Migraa oftalmoplgica. Causas centrales de dolor facial: anestesia dolorosa, dolor central post-ictus, dolor facial atribuido a Esclerosis mltiple, dolor facial persistente idioptico (Algia facial atpica). Sndrome de la boca quemante. Dnde va? Otras neuralgias craneales o dolor por mecanismo central.
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CEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS

CEFALEAS TRIGEMINO-AUTONMICAS
OTRAS CEFALEAS
PRIMARIAS
Cefalea en racimos: episdica o crnica. Hemicrnea paroxstica: episdica o crnica. SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headaches attacks with conjuntival injection and tearing) Probable cefalea trigmino-autonmica: Probable cefalea en racimos. Probable hemicrnea paroxstica Probable SUNCT CEFALEAS SECUNDARIAS Atribuida a traumatismo craneal o cervical. Atribuida a enfermedad vascular craneal o cervical. Atribuida a enfermedad intracraneal no vascular. Atribuida a txicos o su deprivacin. Atribuida a procesos infecciosos. Atribuida a alteracin de la homeostasis. Atribuido a alteracin craneal, nariz, ojos, odos, cuello, senos, dientes, boca u otras estructuras crneo-faciales. Atribuida a enfermedad psiquitrica.
Cefalea punzante primaria. Cefalea tusgena benigna. Cefalea primaria del ejercicio. Cefalea benigna relacionada con la actividad sexual. Cefalea preorgsmica. Cefalea orgsmica. Cefalea hpnica. Cefalea en trueno primaria. Hemicrnea continua. Cefalea diaria de reciente comienzo. CEFALEA TENSIONAL Cefalea tensional episdica infrecuente: asociada o no a contractura pericraneal. Cefalea tensional episdica frecuente: asociada o no a contractura pericraneal. Cefalea tensional crnica: asociada o no a contractura pericraneal. Probable cefalea de tensin: episdica infrecuente, episdica frecuente o crnica.
1.2. Etiologa En la aparicin de la cefalea hay varios mecanismos fisiopatolgicos implicados, estos son:

Dilatacin de las arterias intra y extracraneales. Accin extrnseca sobre las arterias y estructuras venosas sensibles al dolor. Inflamacin de las estructuras craneales. Afectacin intrnseca o extrnseca de los pares craneales V, IX, X y de las tres primeras races sensitivas cervicales.
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Contractura de la musculatura craneal y/o cervical. Reacciones de conversin y/o somatizacin.
1.3. Epidemiologa Se calcula que en los pases occidentales alrededor del 65% de los hombres y el 80% de las mujeres padece con cierta frecuencia algn tipo de dolor de cabeza. La mayora de cefaleas son primarias, es decir, que no estn asociadas a lesin estructural de ningn tipo. 1.4. Fisiopatologa La cefalea se produce cuando se irritan cualquiera de las estructuras craneofaciales sensibles al dolor. stas son:
Pericraneales (tejido celular subcutneo, arterias epicraneales y musculatura craneal y pericraneal). Craneales (periostio). Intracraneales (meninges, arterias de la duramadre y parte proximal de las grandes arterias intracraneales, senos venosos, troncos sensitivos de los nervios craneales V, IX, X y los tres primeros pares cervicales).
1.5. Signos y sntomas A continuacin se detallan los signos y sntomas ms relevantes de los distintos tipos de cefalea (1,2). Migraa
Migraa sin aura. El dolor cumple alguna de las siguientes caractersticas: localizacin unilateral, calidad pulstil, intensidad moderada o severa y agravamiento por la actividad fsica rutinaria. Durante el ataque de cefalea hay al menos uno de los siguientes sntomas: nuseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia.
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Migraa con aura. El aura consiste en al menos uno de los siguientes sntomas: visuales homnimos, sensitivos unilaterales, trastorno diafsico completamente reversible. Cada sntoma dura de 5 a 60 minutos.
Hay que destacar que en la migraa hemipljica aparece la hemiparesia y en la migraa basilar los sntomas que incluye son: disartria, vrtigo, tinnitus, hipoacusia, diplopa, sntomas visuales que aparecen simultneamente en ambos hemicampos temporales y nasales de ambos ojos, ataxia, disminucin del nivel de conciencia, parestesias bilaterales. Cefalea tensional Localizacin bilateral, calidad opresiva (no pulstil), intensidad leve o moderada, no agravado por esfuerzos fsicos. Tambin hay presencia de uno de estos dos sntomas: fotofobia o fonofobia. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigmino-autonmicas
Cefalea en racimos. Ataques de dolor intenso o muy intenso, unilateral, supraorbitario y/o sobre la regin temporal, que duran de 15 a 180 minutos. El dolor se acompaa de, al menos, uno de los siguientes signos: hiperemia conjuntival y/o lagrimeo, congestin nasal y/o rinorrea, edema palpebral homolateral, sudoracin en la frente y la cara, miosis y/o ptosis homolateral y necesidad de reposo o agitacin. Hemicrnea paroxstica. Dolor orbitario unilateral, supraorbitario o temporal de entre 2 y 30 minutos. El dolor se acompaa de, al menos, uno de los siguientes signos (homolaterales al dolor): hiperemia conjuntival y/o lagrimeo, congestin nasal y/o rinorrea, edema palpebral homolateral, sudoracin en la frente y la cara, miosis y/o ptosis homolateral SUNCT. Ataques de dolor unilateral orbitario, supraorbitario o temporal punzante o pulstil, que duran entren 5-240 segundos. El dolor se acompaa de inyeccin conjuntival y lagrimeo homolateral.
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Otras cefaleas primarias
Cefalea punzante primaria. Aparece como una punzada o una serie de punzadas, con: distribucin predominante o exclusiva de la primera rama del trigmino (rea parietal, temporal u orbitaria), duracin de escasos segundos y repeticin de forma irregular de una a varias veces por da. Cefalea tusgena primaria. Inicio sbito, con duracin de 1 segundo a 30 minutos, se desencadena solo por la tos, los esfuerzos o la maniobra de Valsalva. Cefalea primaria del ejercicio. Cefalea pulstil producida por el ejercicio. Cefalea benigna relacionada con la actividad sexual. Preorgsmica (dolor sordo en la cabeza y cuello asociado con opresin cervical y/o contraccin mandibular), orgsmica (dolor severo y explosivo). Cefalea hpnica. Cefalea de carcter sordo que no asocia sntomas autonmicos, ni ms de uno de los siguientes: nuseas, fotofobia o fonofobia. Cefalea en trueno primaria. Severa cefalea de inicio sbito. Hemicrnea continua. Dolor unilateral sin cambios de lateralidad, de intensidad moderada. Durante las exacerbaciones puede presentar: inyeccin conjuntival y/o lagrimeo, congestin nasal y/o rinorrea y ptosis y/o miosis. Cefalea diaria de inicio reciente. Localizacin bilateral, con calidad opresiva o tensional y de intensidad de leve a moderada. Puede presentar tambin: leves nuseas, fotofobia o fonofobia.
Cefaleas secundarias No presentan sintomatologa caracterstica. Neuralgias craneales y otras causas de dolor facial
Neuralgia del trigmino clsica. Ataques paroxsticos de dolor con duracin entre segundos y 2 minutos, siendo intenso, punzante, superficial o profundo. Los ataques son estereotipados para cada paciente. Neuralgia occipital. Contractura a nivel del territorio afecto.
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Neuralgia post-herptica. Erupcin herptica en el territorio del mismo nervio. Se define a la neuralgia postherptica como un dolor persistente en la dermis afectada por el herpes zoster despus de la desaparicin del rash causante de la infeccin. Dolor facial persistente idioptico (algia facial atpica). Dolor facial, diario y persistente por ms de un da. El dolor se limita, en su inicio a un rea en un solo lado de la cara, siendo percibido como profundo y pobremente localizado.
1.6. Tratamiento mdico El tratamiento mdico de la cefalea es complejo y especfico del tipo de cefalea a tratar, por lo que se ha resumido en la Tabla 2, en la que se distingue entre tratamiento farmacolgico y no farmacolgico (3). 1.7. Tratamiento enfermero Dolor Agudo. Situacin que la International Association for the Study of Pain define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos. El inicio puede ser sbito o lento y la intensidad variable, pero es previsible que tenga un final en un periodo inferior a 6 meses. El dolor de cabeza limita importantes actividades, tanto a nivel laboral como social. Otros aspectos importantes a tener en cuenta a la hora de considerar el dolor son la repercusin negativa que puede provocar sobre la calidad de vida de las personas que la padecen y los costes econmicos directos e indirectos que ocasiona (2) Los cuidados enfermeros se encaminan de la siguiente manera (4): Objetivos

La persona expresar la disminucin o desaparicin del dolor. Identificar los factores desencadenantes, concurrentes y agravantes del dolor. Demostrar habilidad en la aplicacin de las medidas no invasivas adecuadas para el alivio del dolor.
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Tabla 2.
TRATAMIENTO MDICO DE LA CEFALEA TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Evitar los factores desencadenantes (estrs y alimentos). En la fase de dolor hay una serie de medidas tiles (Reposo, Bebidas azucaradas, Cabeza ligeramente inclinada, Medidas compresivas, Intentar dormir). MIGRAA PROFILCTICO Tcnicas de relajacin, la combinacin de estas con Biofeedback termal, Biofeedback con tcnica de electromiografa y la terapia conductivo-comportamental. FARMACOLGICO CRISIS Analgsicos Antiinflamatorios no esteroideos (Aspirina, Naproxeno, Ibuprofeno, Diclofenaco sdico, Ketorolaco, Dexketoprofeno, Paracetamol) Antiemticos. Agonistas 5-HT 1 B/D; Triptanes (Sumatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan ) PROFILCTICO Existen muchos frmacos que clsicamente se han recomendado (Beta-bloqueantes, Calcioantagonistas, Antidepresivos tricclicos, Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, AINEs), pero en la actualidad emergen los antiepilpticos y la toxina botulnica.
CEFALEA
TENSIONAL
CEFALEA EN
RACIMOS
OTRAS
CEFALEAS PRIMARIAS
CRISIS La psicoterapia, fisioterapia, tcnicas de relajacin, biofeedback, como primera eleccin, los analgsicos puede ser de utilidad, si bien comunes y los AINEs han demostrado mayor eficacia PROFILCTICO cuando se usan asociadas a Utilizacin de antidepresivos tricclicos tratamiento farmacolgico CEFALEA EN ACMULOS Crisis: Sumatriptn, Oxgeno por mascarilla al 100%, Zolmitriptan. Profilctico: Prednisona, Verapamilo, Ergotamina, Carbonato de litio, Topiramato. HEMICRNEA PAROXSTICA: Indometacina SUNCT: El tratamiento preventivo se realiza con el uso de antiepilpticos, la carbamazepina, lamotrigina y gabapentina .La falta de respuesta a frmacos convencionales ha hecho que se planteen tratamientos quirrgicos. Tienen una excelente respuesta a indometacina, por este motivo se denominan cefalea indomentacin-sensibles.
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NEURALGIAS
CRANEALES Y OTRAS CAUSAS DE DOLOR FACIAL
NEURALGIA DEL TRIGMINO Frmacos antiepilpticos (carbamazepina, Oxcarbazepina) y gabapentina NEURALGIA POSTHERPTICA El frmaco de eleccin son los antidepresivos tricclicos. NEURALGIA OCCIPITAL Como tratamiento sintomtico en fases leves debemos utilizar naproxeno. Si el dolor no cede o es intenso es necesario realizar una infiltracin local utilizando ms un anestsico local. DOLOR FACIAL PERSISTENTE IDIOPTICO (ALGIA FACIAL ATPICA) AD tricclicos y los frmacos antiepilpticos.
Actividades enfermeras
Determinar un sistema de medicin de la intensidad del dolor: escalas numricas (del 0 al 10), escala visual analgica (EVA) o verbales. Valorar regularmente la eficacia de las medidas analgsicas establecidas. Disear conjuntamente estrategias para minimizar o eliminar las interferencias del dolor en la vida diaria; estimular a que se lleve una vida lo ms normal posible: trabajo, ocio, relaciones. Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacolgicas sin imponerlas sobre otras opciones. Discutir los beneficios que comporta su uso (solas o junto con el tratamiento farmacolgico) antes, despus y, si es posible durante las actividades dolorosas y antes de que el dolor aparezca o aumente. Explicar la importancia de las limitaciones en cuanto a la medicacin, efectos deseados e indeseados de la misma, su uso y su abuso, darle a conocer que la medicacin analgsica puede causarle tambin dolor. En cuanto a la dieta, se le debe explicar que existen sustancias alimenticias y aditivos de los alimentos que pueden desencadenar los episodios y que la susceptibilidad a ellos es individual y posiblemente gentica. Deber mantener un horario estricto de alimentacin, evitando los alimentos copiosos y los perodos de abstinencia. Explicarle que las bebidas alcohlicas son perjudiciales y recomendarle cules de ellas son ms dainas que otras.
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En relacin al sueo, se les indicar a los pacientes que conserven un patrn de sueo adecuado, que para cada persona suele ser individual, dormir lo necesario y no excederse en trasnochar ni en la duracin del sueo, aun en los fines de semana, cuando por lo regular se puede dormir un poco ms. En cuanto al ejercicio, la indicacin no ms lejos de lo normal, es decir, hacer ejercicio regular no extenuante, sobretodo en los pacientes en los cuales se desencadena el dolor con el ejercicio. En relacin a los desencadenantes, la relajacin muscular y la vida tranquila predisponen a un alivio prolongado. Evitar los cambios bruscos de temperatura, los olores penetrantes, como los perfumes y las esencias o el tabaco.
2. TRASTORNOS DEL SUEO 2.1. Definicin Los trastornos del sueo incluyen cualquier tipo de dificultad relacionada con el sueo, incluyendo conciliarlo o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, lapsos excesivos de sueo total o conductas anormales relacionadas con el sueo (5). El sueo es generado en el SNC, aunque ninguna de las hipotticas zonas inductoras del sueo se ha mostrado capaz de actuar como verdadero centro del sueo. El tronco del encfalo, el tlamo, el hipotlamo anterior y posterior y la corteza son algunos de los implicados en el mantenimiento del ciclo sueo-vigilia. Existen dos tipos de sueo que se alternan cclicamente: el sueo de ondas lentas o no REM (NREM, dividido en cuatro estadios) y el sueo paradjico o REM. Clasificacin de los trastornos del sueo (Tabla 3):
Disomnias. Trastorno de inicio o mantenimiento, o somnolencia excesiva que produce alteraciones en la calidad, cantidad y horario del sueo.
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Parasomnias. Son fenmenos motores, verbales o de experiencias indeseables que tienen lugar durante el sueo. Pueden ser primarias, o secundarias a otros trastornos del sueo. Trastornos del sueo asociados a alteraciones mdicas o psiquitricas.
Tabla 3.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO DISOMNIA Insomnio Narcolepsia Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) Sndrome de apnea central del sueo (SACS) Hipersomnia idioptica Hipersomnia recurrente o sd. de Kleyne-Levin Movimientos peridicos de extremidades Sndrome de piernas inquietas PARASOMNIAS De sueo NREM De sueo REM Otras parasomnias TRASTORNOS DEL SUEO ASOCIADOS A ALTERACIONES MDICAS O PSIQUITRICAS Epilepsia Enfermedad de Parkinson Otras enfermedades neurodegenerativas Trastornos neuromusculares Demencia Esclerosis mltiple Enfermedad cerebrovascular Sueo y alcohol Trastornos psiquitricos
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2.2. Etiologa Los factores comunes relacionados con el insomnio son, entre otros (6):

Las enfermedades fsicas. La depresin. La ansiedad o estrs. Un ambiente para dormir inapropiado, con ruido o con demasiada luz. La cafena. El consumo de alcohol y de otras drogas. El uso de ciertos medicamentos. El hbito de fumar en exceso. La incomodidad fsica. Las siestas durante el da. Hbitos de sueo no productivos como acostarse temprano o pasar mucho tiempo en la cama despierto.
2.3. Epidemiologa Los trastornos del sueo son muy frecuentes en la poblacin general. Cada ao hasta un 40% de los adultos se queja de dificultad para dormir. Cuatro de cada 10 individuos no obtienen, de forma regular, un sueo adecuado, siendo la principal consecuencia de este hecho un deterioro de su nivel de vigilancia. Del 2 al 4% de la poblacin padece un sndrome de apnea obstructiva de sueo. El 0,05% de la poblacin padece narcolepsia, diagnstico que en ocasiones tarda ms de 10 aos en ser realizado. 2.4. Signos y sntomas Los sntomas pueden variar dependiendo del trastorno en particular (7):

Dificultad para dormir. Despertarse de noche.
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Excesiva somnolencia diurna. Roncar estridentemente. Episodios de apnea. Ataques de sueo durante el da. Fatiga diurna. Estado de nimo depresivo. Ansiedad. Dificultad para concentrarse. Apata. Irritabilidad. Prdida de memoria (o quejas de disminucin de memoria). Discinesias o sacudidas de tipo mioclnico durante la vigilia en el sndrome de piernas inquietas. Catapleja: la prdida sbita del tono muscular bilateral, ms pronunciada en los msculos que estn contra gravedad, producida por una emocin intensa y conservando un nivel de conciencia normal en la narcolepsia. Episodios repetitivos de obstruccin de las vas areas superiores durante el sueo en el SAOS. Forma compulsiva de beber, comer, carcter irritable, confusin, alucinaciones y desinhibiciones sexuales en la hipersomnia recurrente o sndrome de Kleyne-Levin. Despertares en confusin, el sonambulismo y los terrores nocturnos en el sueo no REM.
2.5. Tratamiento mdico El tratamiento se basa en buscar la causa que lo produce y tratarla, y en la educacin de la higiene del sueo La apnea del sueo se trata con reduccin del peso y administracin de aire bajo presin a travs de la nariz. En ocasiones se puede requerir ciruga u otras medidas.
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La narcolepsia se trata con medicamentos estimulantes durante el da. Existe un nuevo medicamento llamado modafanil que parece tener menos efectos secundarios que los estimulantes tradicionales. El sndrome de las piernas inquietas se trata atendiendo el trastorno subyacente con opiceos y agonistas dopaminrgicos. Los terrores nocturnos se tratan con hipnosis, tcnicas de imgenes guiadas y benzodiazepinas, pero se requieren medidas de seguridad para impedir que las personas se lastimen caminando durante la noche (7, 8). 2.6. Tratamiento enfermero Los cuidados enfermeros se orientan a resolver el deterioro en el patrn del sueo (situacin en que la persona sufre transitoriamente un deterioro de la cantidad y la calidad del sueo) de la siguiente manera (4-6, 8): Objetivos
La persona identificar los factores que influyan negativamente en el sueo. Planificar actividades individuales que debe de llevar a cabo para promover o mantener el sueo. La persona mantendr el plan prescrito durante el tiempo acordado. Demostrar habilidad en las tcnicas de relajacin.
Actividades
Ayudar a la persona a adquirir diversos conocimientos que le favorezcan la conciliacin del sueo. El tiempo de sueo que cada persona necesita es variable. Se debe dormir la cantidad de horas necesarias para despertase descansado y estar activo durante el da. Procurar mantener un horario fijo para acostarse y levantarse. El ejercicio fsico llevado a cabo de forma regular y no justamente antes de acostarse, mejorar la calidad del sueo.
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Evitar los ruidos alrededor, incluida la msica. La temperatura y ventilacin del dormitorio deben ser agradables. No se acostarse nunca hasta que no hayan transcurrido dos horas despus de la cena. La cafena y los estimulantes alteran el sueo. Se debe prescindir de ellos. Tomar medicacin para dormir es desaconsejable, salvo en casos especficos. Si se despierta por la noche y no puede volver a conciliar el sueo, recomendar que no permanezca en la cama, sino que se levante, lea o haga cualquier otra actividad ligera hasta que vuelva a sentir sueo. Las bebidas alcohlicas y el tabaco alteran el sueo. Evitar excesos en la dieta. En la narcolepsia se debe evitar la privacin de sueo y los patrones de sueo irregular. Se deben realizar siestas programadas de 15-20 minutos que se siguen de un periodo refractario con un buen nivel de vigilancia. Hipersomnia idioptica: las siestas no resultan reparadoras y el paciente suele evitarlas. En el SAOS es recomendable perder peso y dormir en decbito lateral.
3. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL O ICTUS 3.1. Definicin de la patologa El ictus es una lesin cerebral, que causa dficit neurolgico persistente por una interrupcin repentina de la circulacin cerebral. El ictus puede ser debido a la interrupcin del flujo sanguneo a una parte del cerebro (ictus isqumico) o a la rotura de un vaso sanguneo (ictus hemorrgico). El ictus isqumico es una obstruccin que por lo general es el resultado de un cogulo de sangre, que puede ser de naturaleza trombtica o emblica. Sin embargo, la obstruccin tambin puede ocurrir debido a la oclusin de un vaso sanguneo de forma progresiva, debido a aterosclerosis. El ictus isqumico supone ms del 75% de los casos (9). Si los sntomas revierten en menos de 24 horas se denomina accidente isqumico transitorio (AIT) (10).
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El ictus hemorrgico es debido a la rotura de un vaso. Supone el 20% de los casos de ictus (9). 3.2. Etiologa Los ictus isqumicos pueden ser consecuencia de un trombo generado localmente en el vaso sanguneo afectado (ictus isqumico de mecanismo aterotrombtico) o por un trombo formado en un lugar alejado del vaso donde se produce el infarto, bien una placa de ateroma o el corazn, que acta como un mbolo (ictus isqumico de mecanismo emblico). Si el ictus isqumico, ya sea trombtico o emblico, deja lesiones de pequeo tamao (menos de 15mm) localizadas en el territorio profundo del encfalo o del tronco cerebral se les denomina infartos lacunares. La mayor parte de los ictus se incluyen en uno de estos grupos. Existe, no obstante, un pequeo porcentaje secundario a otras causas como arteritis, trastornos hematolgicos, diseccin de la aorta, situacin de bajo gasto cardaco, migraa o hernia subfalcial (10). Los ictus hemorrgicos pueden clasificarse segn su localizacin en: hemorragia intracerebral (HIC), es el resultado de un sangrado desde una fuente arterial directamente en el interior del parnquima cerebral; hemorragia subaracnoidea (HSA), es la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo; hemorragia intraventricular, es el acumulo de sangre en el interior de los ventrculos cerebrales; hematoma subdural, es el acumulo de sangre entre duramadre y aracnoides; hematoma epidural, es el acumulo de sangre entre duramadre y la tabla interna del crneo (11). Los factores de riesgo del ictus incluyen factores modificables, no modificables y factores probables (9) (Tabla 4). 3.3. Epidemiologa El ictus es una de las principales causas de mortalidad y de morbilidad en todo el mundo. Segn la OMS, supone la tercera causa de muerte y a primera de invalidez en la poblacin adulta en el mundo. En Espaa los datos de incidencia oscilan alrededor de 175-200 casos/100.000/ao y los de prevalencia en torno a 4.012-7.100/100.000 (12).
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Tabla 4.
FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS MODIFICABLES Hipertensin Diabetes Hiperlipidemia Tabaco Estilo de vida sedentario Sobrepeso ACxFA Patologas Coronarias Enfermedades cardiacas AIT anteriores Estenosis carotdea Enfermedades vasculares perifricas Ateroesclerosis Problemas de coagulacin Tratamientos hormonales NO MODIFICABLES Edad Antecedentes familiares Sexo Etnia Factores genticos Estatus socioeconmico PROBABLES Alcohol Drogas Estrs Apnea del sueo Migraa Anticonceptivos orales Patologa cardiaca congnita Nivel elevado de homocistena
3.4. Fisiopatologa El tejido neuronal es muy sensible a la falta de aporte de O2. Si se produce una isquemia completa a una parte del tejido cerebral, el encfalo sufre lesiones irreversibles en 3-5 minutos debido a la muerte neuronal. El funcionamiento celular en el cerebro depende del llamado flujo sanguneo cerebral (FSC), cuyo valor normal oscila entre 50-100 ml/100 g de tejido cerebral/min y, en condiciones no patolgicas, mediante diferentes mecanismos de autorregulacin, permanece constante si la presin arterial media se mantiene entre 50 y 150 mmHg. El FSC depende de diferentes factores que pueden verse en la Tabla 5 (13).
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Tabla 5.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL (FSC) FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL VASCULARES

Presin arterial media (PAM) Presin intravenosa. Calibre de los vasos
INTRAVASCULARES
Viscosidad de la sangre.
EXTRAVASCULARES

Presin intracraneal. Necesidades metablicas del rea irrigada
El grado de lesin del tejido cerebral depende del grado de disminucin del FSC, de la duracin de la falta de flujo y de la calidad de la circulacin colateral (Polgono de Willis y anastomosis). Si el FSC es menor de 10-15 ml/ 100g/min durante ms de 3 minutos se produce la muerte neuronal. Si se mantiene entre 16-23 ml/100g/min la lesin es de carcter reversible. Generalmente, la lesin isqumica tiene tres reas diferenciadas: una zona central que evolucionar hacia el infarto cerebral, una zona de penumbra isqumica que mantiene un flujo sanguneo entre 15-25 ml/100g/min y una zona que tiene mayor aporte sanguneo o zona hipermica. La importancia de conocer esto radica en que la zona de penumbra isqumica es una zona en la que es posible evitar la lesin si se logra reestablecer el FSC antes de 3-6 horas del inicio de los sntomas. Por tanto, esta es la base por la que una intervencin adecuada de emergencia durante las primeras horas puede mejorar los resultados sobre el paciente. La idea tiempo es cerebro sugiere que las enfermeras, en cualquier contexto, deben ser capaces de reconocer los signos y sntomas iniciales de isquemia cerebral (Nivel de evidencia IV) (9). Muchas de las intervenciones tanto al ingreso como durante las primeras 72 h se dirigen a mantener las
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condiciones ptimas para que el rea de penumbra isqumica evolucione en sentido positivo y no aumente el rea lesionada. 3.5. Signos y Sntomas Los signos y sntomas generales del ictus son (9):
Debilidad. Aparece en uno de los lados del cuerpo, en pierna, brazo y cara (hemiparesia) o bien entumecimiento y hormigueo en cara, brazo o pierna (disestesia) Dificultad para el habla. Discurso confuso (disartria) o incapacidad para hablar y/o comprender (afasia). Afectacin de la visin. Prdida de la visin, especialmente en un ojo, o visin doble (dipoplia). Dolor de cabeza. Sbito, severo e inusual. Vrtigo. Inicio sbito de una prdida de equilibrio, que se puede asociar a la aparicin de nuseas y prdida de la coordinacin (ataxia).
3.6. Tratamiento mdico El tratamiento del ictus variar en funcin del tipo, en los ictus isqumicos el objetivo del tratamiento es el de intentar eliminar o minimizar la presencia del trombo, mejorando as el flujo de sangre a la zona afectada, mediante tratamientos trombolticos, antitrombticos o anticoagulantes (Tabla 6). Si el ictus es hemorrgico no se podr aplicar este tratamiento, ya que hara aumentar el sangrado, por lo que se suele tratar como en las crisis hipertensivas (Tabla 7) (14, 15). 3.7. Tratamiento enfermero La patologa del ictus lleva asociadas una serie de respuestas humanas que precisan de un abordaje especializado por parte de las enfermeras como miembros del equipo multidisciplinar. Estas respuestas son: disfagia, afectacin de la eliminacin fecal y urinaria, deterioro de la movilidad, deterioro de la comunicacin verbal, cansancio en el rol del cuidador.
69
Tabla 6.
TRATAMIENTO MDICO DEL ICTUS ISQUMICO TROMBOLISIS Tratamiento con rTPA: Administrarlo en las 3 primeras horas despus del inicio de los sntomas. Haber excluido la existencia de hemorragia. Cumplir los criterios NINDS. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO Se iniciar siempre con AAS 300 mgrs, a no ser que exista contraindicacin en cuyo caso se indicar clopidogrel 75 mgrs. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Se requiere un TC craneal que descarte la presencia de hemorragia IC. Se iniciar con heparina sdica a razn de 400 UI/Kg./da IV sin bolo inicial y con control a las seis horas de iniciada la infusin. Si los tiempos son correctos. A partir de las 48 horas se iniciara acenocumarol con 3 mgrs.
Tabla 7.
TRATAMIENTO MDICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ICTUS INFARTO CEREBRAL

Si TA mayor de 220 / 120 en dos lecturas separadas por 15 minutos iniciar tratamiento con Labetalol IV, existiendo dos alternativas: Bolo lento de 10-20 mg en 1-2 minutos. Repetir cada 10-20 minutos hasta obtener una respuesta satisfactoria. Infusin: 2 mgr / min hasta obtener respuesta. La dosis mxima es de 300-400 mgrs/da. Si se administran ms de tres bolos y la TA continua sin ser controlada debe pasarse a labetalol 100 mgrs en 100 ml de SF en 30 minutos cada 6-8 horas. Si no hay respuesta se iniciara Nitroprusiato. El control de realizar cada 15 minutos. Como alternativa puede utilizarse Urapidilo 10-50 mgrs IV seguido de 4-8 mg/h IV.
HEMORRAGIA CEREBRAL
Aplicar el protocolo anteriormente referido a partir de TA > 185 /105.
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Disfagia Se define como la dificultad para tragar y hacer progresar, con seguridad, alimentos o saliva desde la boca hacia el estmago. Puede implicar tambin la dificultad para preparar el bolo alimentario para su deglucin (masticar o mover la lengua). Es un trastorno, que, al igual que otras discapacidades derivadas del ictus, puede mejorar a lo largo del tiempo (16). La mitad de los pacientes con disfagia mejora durante la fase aguda (9). La disfagia es una complicacin frecuente y potencialmente grave del ictus. La dificultad en la deglucin afecta a un 45% de los pacientes con ictus (14). Algunos autores indican que la cifra alcanza al 64-90% de los pacientes conscientes. Entre un 22 y un 42% realiza pequeas broncoaspiraciones no detectables con una valoracin convencional (broncoaspiradores silentes) (16). Muchos de estos pacientes presentan episodios de tos y atragantamiento durante la ingesta de alimentos y lquidos. La disfagia puede llevar una serie de problemas asociados, todos ellos detectables y prevenibles (16). Los objetivos en la atencin a cada uno de ellos se dirigen a fomentar una deglucin limpia, a mantener una ingesta adecuada de lquidos y de alimentos y a detectar la aparicin de complicaciones respiratorias.
Riesgo de alteracin de la nutricin por defecto (9). Un 15% de las personas con disfagia puede presentarla, puesto que tienden a disminuir la cantidad, la calidad de los alimentos que ingieren y dejan de seguir una dieta equilibrada. La ingesta se ve disminuida generalmente por fatiga tras los accesos de tos. La calidad de la dieta se ve afectada porque, generalmente, van seleccionando tipos de alimentos que por su consistencia y sabor les provocan menos atragantamiento. Riesgo de dficit de volumen de lquidos. Sobre todo en verano. Se estima que un 50% de las personas con disfagia puede sufrir deshidratacin en los primeros 15 das en perodo de rehabilitacin (9). Las personas con disfagia suelen evitar ingerir agua y otros lquidos porque les provocan ms atragantamiento. En muchas ocasiones es necesario recurrir a espesantes del agua o a gelatinas para asegurar un aporte de agua suficiente. Neumona. La causa es la broncoaspiracin de contenido orofarngeo. El riesgo aumenta en pacientes con afectacin de la musculatura respiratoria (con menor capacidad de expansin pulmonar y menor fuerza
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para toser). Algunas manifestaciones clnicas que se asocian a mayor riesgo de broncoaspiracin son: disfona, disartria, acumulacin de saliva o alimentos en la boca, tos despus de la deglucin, cambios en la voz tras la deglucin y la abolicin del reflejo nauseoso (9, 17).
Obstruccin de la va area por atragantamiento
El tratamiento enfermero es comn para estos problemas asociados a la disfagia:
Mantener a la persona en dieta absoluta hasta haber realizado el test de deglucin. Mediante el test de deglucin, valorar la capacidad para deglutir y determinar las condiciones de deglucin segura. Esta valoracin se debe realizar cuanto antes (Grado de recomendacin B) (14, 18). La valoracin de la capacidad de deglutir debe ser continuada en el tiempo a fin de ajustar las intervenciones segn mejora o empeoramiento.
Modificacin de la dieta: es la variacin en la textura, viscosidad y temperatura de los alimentos y lquidos para facilitar la deglucin. Determinar la consistencia de la dieta y de los lquidos para fomentar una deglucin limpia. (Grado de recomendacin A) (14, 19).Generalmente, se trata de alimentos de consistencia pastosa que no se disgreguen por la boca, no raspen ni tengan sabores intensos ni temperatura extrema, y formen fcilmente un bolo suave. En casos de disfagia severa, es recomendable presentar los alimentos cortados en porciones lo suficientemente grandes como para permitir su manejo dentro de la boca, pero lo suficientemente pequeas como para que no obstruyan completamente la va area, en caso de atragantamiento. Los alimentos considerados de alto riesgo son los que se reflejan en la Tabla 8 (16): adems, el agua y los lquidos con consistencia similar al agua, tambin se consideran de riesgo, puesto que se dispersan con facilidad por la boca y provocan atragantamiento. Estn indicado el uso de espesantes del agua cuando la persona presenta atragantamiento repetido durante la ingesta de agua Valorar el balance hdrico, al menos durante el perodo de ajuste de la dieta y de la ingesta de lquidos. Valorar peridicamente el aspecto de piel y mucosas buscando signos de deshidratacin.
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Tabla 8.
ALIMENTOS DE ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACIN EN LA DISFAGIA

Texturas muy fibrosas: pia, el apio o las lechugas. La piel de vegetales y frutas: diferentes tipos de judas, guisantes, uvas. Alimentos que mezclan consistencias diferentes: por ejemplo cereales que no se ablandan con la leche (tipo muesli), sopa con pasta, con arroz o con tropezones. Alimentos crujientes: tostadas, galletas, patatilla tipo chip. Alimentos que se desmenucen y se disgreguen por la boca: pan con corteza, bizcochos secos, arroces, carne picada cocinada (hamburguesas, albndigas). Alimentos de consistencia dura: semillas, frutos secos, dulces masticables. Alimentos con cscara: palomitas de maz.
La postura corporal facilita o dificulta la deglucin. Se debe determinar cul es la posicin ms adecuada para la deglucin segura y establecer esa postura durante la ingesta (Grado de recomendacin D) (14,19): cuando sea posible, la persona debe colocarse en posicin de Fowler alto o sentada en la butaca con la espalda erguida (cercana a 90) y el cuerpo alineado. Se deben evitar posturas lateralizadas y la hiperextensin cervical. Otras posiciones como decbito supino a menos de 60 dificultan el manejo de los alimentos dentro de la boca, la deglucin o la expulsin del bolo alimentario en caso de atragantamiento o vmito. Adems de la postura, es necesario determinar qu dispositivos de apoyo pueden facilitar la deglucin y mantener una alimentacin eficaz. Por ejemplo, la ingesta de lquidos no espesos es una de las situaciones que provoca mayor atragantamiento; utilizar vasos especiales con el borde rebajado para dar espacio a la nariz, permite beber sin necesidad de hiperextender el cuello. Respecto a la deteccin de la neumona se debe monitorizar: temperatura cada 8 horas, ruidos respiratorios cada 8 horas, tos y presencia de secreciones, aspecto de las secreciones, SpO2 cada 12 horas. Educacin sanitaria: al alta, en caso de persistir la disfagia, la enfermera debe haber establecido un programa de educacin sanitaria al paciente y/o al agente de autonoma asistida sobre: alimentos que favorecen la deglucin, uso de espesantes para los lquidos, postura ade73
cuada durante la alimentacin, uso de dispositivos de ayuda a la alimentacin, actuacin en caso de obstruccin de la va area, signos de aparicin de neumona, signos de dficit de volumen de lquidos, signos de malnutricin, recursos disponibles en la comunidad. Afectacin de la eliminacin fecal Las enfermeras, en todos los entornos clnicos, deben valorar la presencia de incontinencia fecal o estreimiento en las personas afectadas de ictus (Grado de recomendacin D) (9). Ambos problemas son de naturaleza compleja y multifactorial, por lo que requieren una valoracin amplia (no nicamente de la frecuencia de deposiciones) y un abordaje multidisciplinar (20-22).
Incontinencia fecal
Es la emisin involuntaria de heces. Se trata de un problema que causa mucho distrs a la persona (23) y es una complicacin frecuente en el ictus. En los primeros 7-10 das afecta a un 30%, a un 11% en los primeros 3 meses a un ao y a un 15% a los 3 aos (9). Por lo general, suele recuperarse cuando han trascurrido 48-72 h desde la lesin (23) Afecta a la persona de manera muy amplia: riesgo de afectacin de la integridad de la piel perianal, aumenta el riesgo de desarrollar lceras por presin, puede dificultar las relaciones sociales o la incorporacin de la persona a un programa de rehabilitacin y puede disminuir la autoestima. La incontinencia fecal se relaciona en mayor medida con factores modificables derivados de la discapacidad producida por el ictus que con la severidad o localizacin del ictus (21). La dificultad para acceder al retrete parece ser el factor de riesgo ms importante as como la toma de medicacin anticolinrgica (20). Tambin puede deberse a la aparicin de diarrea. La diarrea puede ser secundaria al uso de medicacin (frmacos anticolinrgicos, mrficos), al inicio de nutricin enteral, a infeccin (clostridium difficile) o al goteo alrededor de una impactacin fecal (9). Se relaciona en menor medida con la prdida transitoria del tono del esfnter anal por afectacin neurolgica. Por tanto el objetivo principal debe ser cambiar los estilos de vida y el entorno de la persona para controlar los factores que causan la incontinencia.
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Estreimiento
Es la disminucin en la frecuencia y cantidad de deposiciones. Se define como menos de 2 deposiciones a la semana o bien presencia de ms de 2 de estos sntomas en ms de una de cada cuatro deposiciones: esfuerzo al defecar, heces duras y sensacin de evacuacin incompleta (21). Afecta a un 60% de los pacientes con ictus (21). En estos pacientes, el estreimiento cursa con trnsito colnico enlentecido a causa del propio ictus y de la disminucin en la actividad fsica (22). Otros factores que lo agravan son la disminucin de la ingesta de lquidos y fibra alimentaria. Por tanto, el objetivo del tratamiento enfermero se encaminar, principalmente a mejorar estos factores modificables.
Tratamiento enfermero del estreimiento y la incontinencia fecal

Hay poca evidencia sobre la prevencin y el tratamiento del estreimiento y de la incontinencia fecal (9, 21, 22). La mayora de recomendaciones se basan en el consenso de expertos o en estudios descriptivos (Grado de recomendacin D).
Valorar el patrn intestinal previo, los hbitos y los factores que influyen en l (22) (Tabla 9). Descartar que la incontinencia se deba una causa neurolgica es de vital importancia para establecer un programa de cuidados dirigido a los factores modificables que estn causando el problema. Para ello necesario realizar la siguiente valoracin especfica (9): Buscar afectacin de la sensacin y del tono rectal. Incapacidad para contraer el esfnter anal de manera voluntaria. Detectar la presencia de heces en la ampolla rectal sin que la persona tenga sensacin de plenitud. Si se presentan estos sntomas, es probable que la incontinencia se deba a causa neurolgica; si, por el contrario, la persona mantiene el tono del esfnter anal, posiblemente la causa de la incontinencia est en la discapacidad o en la presencia de diarrea.
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Tabla 9.
PATRN INTESTINAL PREVIO, HBITOS Y FACTORES QUE INFLUYEN EN L

Patrn de deposiciones: frecuencia, caractersticas, momento del da (Grado de recomendacin D). Medidas habituales para facilitar el trnsito intestinal (Grado de recomendacin D). Creencias de la persona sobre la defecacin (Grado de recomendacin D). Historia de estreimiento (Grado de recomendacin D). Capacidad para detectar la urgencia para defecar (Grado de recomendacin D). Cantidad de ingesta hdrica (prestar atencin al consumo de alcohol y cafena) (Grado de recomendacin D). Cantidad diaria de fibra ingerida (Grado de recomendacin D) Datos de la historia clnica que puedan ser causa de estreimiento (o incontinencia fecal): trastornos (Grado de recomendacin D), toma de medicacin (Grado de recomendacin C), estados confusionales (Grado de recomendacin D) Identificar la habilidad funcional de la persona para movilizarse, comer, beber y habilidades cognitivas para comunicar sus necesidades y seguir instrucciones simples (Grado de recomendacin C).
Aplicar el siguiente algoritmo multidisciplinar (Figura 1) (21, 22) para la valoracin y el tratamiento de la afectacin en la eliminacin fecal (Grado de recomendacin B), tanto de la incontinencia como del estreimiento. Adems de este algoritmo especfico, se recomienda aplicar una batera de cuidados estndar para la prevencin del estreimiento (22): El horario regular de defecacin debe establecerse preferentemente 30 minutos despus de la primera comida del da para aprovechar el reflejo gastro-clico (Grado de recomendacin C). El aumento de fibra diettica se debe iniciar un da o dos despus de haber aumentado la ingesta hdrica (Grado de recomendacin C). Si la ingesta de fibra se realiza sin el suficiente volumen de lquido puede provocar impactacin fecal.
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Figura 1.
ALGORITMO PARA LA VALORACIN Y TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO
Antecedentes de capacidad funcional fsica
Examen rectal digital
Antecedentes de sntomas intestinales
Educacin sanitaria (Informacin verbal o folleto explicativo)
Problemas para el uso del cuarto de bao?
Debilidad suelo plvico y/o esfnteres?
Impactacin fecal en el recto?
Retraso en la salida rectal?
Estreimiento?
Incontinencia fecal?
Ejercicios de refuerzo del esfnter anal y del suelo plvico
Impactacin rectal o intestinal (RX)? S No
Explorar problemas de acceso al retrete. En el hospital: Asegurar privacidad. Utilizar preferentemente el retrete o sillas especiales. Evitar el uso de la cua En domicilio: Valoracin peridica de la funcionalidad en el hogar. Eliminar barreras y facilitar el uso del retrete. Consulta fisioterapeuta.
Supositorio de glicerina diario y si precisa. Si inefectivo, supositorio de bisacodilo diario y si precisa. Proporcionar instrucciones sobre insercin del supositorio. Aconsejar el uso de un escabel durante la defecacin. En caso de impactacin severa, consensuar con el mdico el uso de enemas de fosfato
Consensuar mdico: Cscara de plantago ovata y lactulosa 15 ml. Valorar la dosis segn facilidad para evacuar. Fibogel y lquidos en lugar de lactulosa si enfermedad diverticular o debilidad de esfnter anal. Polietilenglicol 1 microenema durante 3 das si impactacin colnica sin obstruccin, continuar como ms arriba.
Qu es la funcin intestinal normal. Cmo afecta el ictus al intestino. Sntomas y pruebas. Dieta (listado) Fibra (25-30 g/24h) Lquidos (1,5-2l/24h). Ejercicio. Hbitos de defecar regulares. Masaje abdominal. Cuidados de la piel. Sntomas de alarma. Recursos en la comunidad. Advertir paciente y mdico de familia acerca de frmacos con efectos secundarios sobre el intestino.
Consensuar mdico: Loperamida 2 mg hasta 3 mg. Comprimidos cada 24 h, segn sntomas. Ejercicios de refuerzo del esfnter anal. Ejercicios de retencin intestinal.
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La actividad fsica debe programarse en funcin de la capacidad de la persona (Grado de recomendacin D). Cuando sea posible, caminar 30-60 min/da o 3-5 veces por semana. Las personas con dificultad para moverse se recomienda caminar 50 pasos 2 veces al da. Las personas incapaces de caminar o con reposo prescrito pueden realizar ejercicios de inclinacin plvica, rotacin de la parte inferior del tronco y elevacin alternativa de las piernas.

Valorar peridicamente la aparicin de incontinencia fecal. Educacin sanitaria al alta (ver algoritmo anterior).
Afectacin de la eliminacin urinaria Se trata de un problema comn a los pacientes que han sufrido un ictus y, en muchos casos la mejora depende del establecimiento de un programa de rehabilitacin especfico, por lo que las enfermeras, en todos los entornos clnicos deben valorar sistemticamente la eliminacin urinaria de las personas que han sufrido ictus para detectar la presencia o no de incontinencia o retencin urinaria (Grado de recomendacin D) (9).
Incontinencia urinaria (IU)

En los casos de ictus, la IU suele ser de tres tipos (9):
Incontinencia de urgencia. La persona siente la necesidad imperiosa de orinar y, generalmente, no tiene tiempo de acceder al retrete. Se debe a una hiperreflexia que provoca un espasmo vesical (24). Habitualmente mejora al cabo de las tres primeras semanas despus del ictus (9). Incontinencia funcional. La persona mantiene una funcin vesical normal, pero tiene dificultades de acceso al retrete, bien por afectacin cognitiva, bien por dificultades en la comunicacin o afectacin de la movilidad fsica. Incontinencia por rebosamiento. Puede existir una hiporreflexia vesical por lo que se produce una retencin urinaria y una salida de la orina por aumento de la presin en la vejiga.
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Hasta un 60% de los pacientes con ictus pueden presentar IU en algn momento (9,23,25). Suele recuperarse cuando han transcurrido 72 h desde la lesin (23), aunque entre el 25-29% persiste con IU tras el alta hospitalaria, entre un 11 y un 19% persiste a los 6 meses y un 15% contina con IU al ao del ictus (25,26). La IU es un problema que se asocia a peores resultados en la recuperacin del ictus y a mayores ratios de mortalidad (27). Adems, afecta a la calidad de vida de las personas en tanto se relaciona con dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, disminuye la capacidad de participacin de las personas, tanto en la vida social como en la realizacin de actividades que tengan sentido para ella (26). Puede verse afectada la autoestima, la actividad sexual o la ocupacin (28). Desde nuestro punto de vista, la IU no tratada, tambin aumenta el coste social derivado del ictus y los tiempos que los profesionales de la salud invierten en el cuidado de estos pacientes. Se desconoce si los pacientes con IU post-ictus pueden ser rehabilitados, por lo que es prioritario desarrollar investigacin que establezca las recomendaciones clnicas para tal fin (29). Recientemente existen algunos estudios que sugieren que el entreno de los msculos del suelo plvico puede ser una opcin vlida para recuperar la funcionalidad vesical (30). La evidencia sugiere que la valoracin y el manejo precoz de la incontinencia disminuyen la incidencia de IU al alta hospitalaria y que la gestin del caso en el mbito domiciliario por parte de una enfermera especialista en incontinencia disminuye los sntomas urinarios (25). Uno de los objetivos prioritarios de la accin enfermera ser detectar de forma precoz a los pacientes con IU y establecer estrategias para la recuperacin de la funcionalidad vesical Se recomienda seguir la siguiente pauta:
Valorar el patrn miccional antes y despus del ictus: cantidad, frecuencia de las micciones, sensacin de plenitud vesical, grado de urgencia miccional. Valorar la dificultad funcional de la persona para alcanzar/utilizar el retrete y eliminar las barreras que puedan existir, tanto mientras se encuentra hospitalizada como en el domicilio. Ofertar consejo para la adaptacin del hogar. Valorar el nivel de conciencia
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Valorar la dificultad de la persona para comunicar sus necesidades (la disartria puede ser una barrera para comunicar la necesidad de utilizar el retrete). En caso de dificultades para la comunicacin establecer con la persona un cdigo. Establecer con la persona/cuidadores los dispositivos de incontinencia ms adecuados en cada situacin (dispositivos absorbentes completos, compresas rectangulares o anatmicas y grado de absorcin de cada dispositivo). En cada caso es necesario valorar el grado de afectacin de la piel que puedan causar los diferentes materiales. Utilizar tablas de ejercicio de refuerzo del suelo plvico 1-2 veces al da durante 12 semanas (Grado de recomendacin B) (30). El tratamiento se inicia en el hospital, incluyendo sesiones explicativas y se contina en domicilio. La medida de la efectividad del tratamiento es la disminucin en el uso de dispositivos de incontinencia y el aumento de las veces que la persona consigue utilizar el retrete. El seguimiento en domicilio debe incluir medidas de refuerzo positivo ante los logros de la persona. Derivar al profesional de la medicina para una valoracin en profundidad del estado urodinmico.
Retencin urinaria (RU)

Es la acumulacin de orina el la vejiga con incapacidad para vaciarla. Hay diferentes criterios para determinar cul es el volumen de orina que indica retencin urinaria. ltimamente se considera que existe RU cuando en la vejiga permanece un volumen post-miccin superior a 150 ml (31) y, en casos ms extremos, cuando aparece globo vesical. Se considera que aparece en un 21% a 29% de las personas afectadas de ictus (31,32) y en un alto porcentaje de estas personas constituye un problema asintomtico. Sin embargo, su presencia no es inocua y se asocia a problemas como infeccin urinaria, afectacin de la funcin renal (insuficiencia renal de causa post-renal) o incontinencia urinaria por rebosamiento (31). Las personas que han sufrido in ictus estn en riesgo de desarrollar este problema, en especial aquellas que presentan disminucin en el nivel de conciencia y afectacin severa de la movilidad fsica. Debido a que en muchos casos se trata de un problema asintomtico, una de las prioridades de la enfermera ser detectarla de manera precoz.
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Tratamiento enfermero de la RU
En los pacientes con ictus se debe valorar sistemticamente la presencia de retencin urinaria al ingreso y a lo largo de su estancia hospitalaria (Grado de recomendacin D) (9). Esta valoracin incluye: El patrn miccional previo al ictus y el actual (frecuencia, cantidad, sensacin de plenitud). El balance hdrico para comprobar en qu medida la ingesta se corresponde con la eliminacin. Nivel de conciencia. Examen abdominal, buscando dolor, presin o distensin en la regin pbica. Medicin del volumen residual post-miccin. Tradicionalmente se ha utilizado el sondaje vesical intermitente tras el vaciado espontneo de la vejiga y recientemente se recomienda el uso rutinario de pequeos ecgrafos porttiles para la cuantificacin del volumen de orina a travs de ecografa (31).
Si se confirma que existe retencin urinaria, se debe derivar el paciente al mdico para su valoracin especfica. En caso de que exista globo vesical, es necesario proceder a vaciarlo mediante sondaje intermitente.
Deterioro de la Movilidad Se define como la situacin en la que la persona ve limitada su capacidad para moverse de manera independiente e intencionada, ya sea de todo el cuerpo o de una o ms extremidades (4). Los objetivos de las intervenciones enfermeras son:

Las articulaciones de las extremidad conservarn su arco de movimiento. Se mantendr la alineacin corporal. La persona realizar el mximo movimiento permitido. Realizar las tcnicas de movilizacin indicadas.
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Todos los pacientes con alteracin de la funcin motora secundaria a un ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible (Grado de recomendacin B). En los pacientes con dficit motor leve de una extremidad superior se debera considerar un tratamiento rehabilitador intensivo (Grado de recomendacin A). Se deberan considerar programas combinados de ejercicios de potenciacin muscular y condicionamiento fsico (actividad aerbica) en pacientes con secuelas de ictus (Grado de recomendacin A) (19). Todos los pacientes con trastornos de la funcin motora secundarios a un ictus deberan iniciar tratamiento fisioteraputico basado en una evaluacin individualizada de su dficit (23).
Intervenciones enfermeras
Las intervenciones enfermeras son (4, 33):
Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma, aquellas en las que requiere asistencia y el grado y tipo de sta. Animar a la persona a hacer por s misma todas las actividades que pueda hacer, aumentndolas de forma progresiva segn su tolerancia. Proporcionar sistemas de ayuda para la movilizacin (andador, muletas, bastones, etc.) y ensear a usarlos. Mantener en todo momento una posicin funcional, con el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas. Elaborar y poner en prctica un programa de de ejercicios de amplitud de movimientos activos o pasivos. Si es posible, ayudar y estimular a la persona a levantarse y a deambular o permanecer sentado tanto tiempo como tolere. Controlar la aparicin de signos de fatiga o intolerancia a la actividad durante y despus del ejercicio. Si lleva insertados tubos, sondas o drenajes, fijarlos de modo que no interfieran con los movimientos y cerciorarse de que no se enredarn con las extremidades o las prendas de vestir. Adaptar, en la medida de lo posible, el entorno fsico (rampa barandillas, asideros) a las capacidades de la persona. Colocar pertenencias y utensilios necesarios a su alcance.
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Adems son personas que, en mayor o menor grado, presentan un dficit de autocuidado, por lo que a estas intervenciones habra que aadir los cuidados bsicos dirigidos a suplir a la persona en:

Alimentacin. Eliminacin. Movilidad. Higiene y vestido.
Deterioro de la comunicacin verbal Se define como la situacin en la que una persona experimenta una falta, reduccin o retraso de la habilidad para recibir, procesar, transmitir o usar un sistema de smbolos capaces de transmitir un mensaje (4). Se debe valorar el posible dficit de comprensin y de expresin de la persona, debido a que el 30% de personas con ictus sufren algn tipo de disfuncin que puede interferir en su independencia diaria (9). Las personas afectadas pueden presentar dos categoras de problema: afasia y disartria.
Afasia
La afasia es una alteracin adquirida del lenguaje oral (comprensin y/ o expresin) o escrito (lectura y/o escritura) consecuencia de una lesin cerebral focal, que mantiene las funciones cognitivas relativamente intactas (Grado de recomendacin B) (34). El logopeda debe valorar la conveniencia de un tratamiento intensivo. Los estudios sugieren que se debe hacer entre 2 y 8 horas semanales de tratamiento logopdico (Grado de recomendacin B) (19). La logopedia intensiva en un periodo corto de tiempo mejora los resultados de la terapia en los pacientes con afasia despus de un ictus (35).
Disartria
La disartria es un trastorno motor del habla de gravedad variable que afecta a la claridad del habla, la calidad y el volumen de la voz y sobretodo a la inteligibilidad (36).
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Los objetivos en ambos problemas son:
Demostrar habilidad en la aplicacin de tcnicas de comunicacin alternativas. Compartir un cdigo de comunicacin. Perseverar en la prctica de las tcnicas de comunicacin seleccionadas. Contar con el tiempo necesario para la formulacin y verbalizacin de frases.
Las intervenciones recomendadas son (4,33):
Establecer cdigo de comunicacin (gestual, escritura, dibujos, colores, signos). Ofertar disponibilidad a la persona (no apremiar y dejar acabar las frases, no dar sensacin de prisa, no levantar la voz). Explicar todos los procedimientos y tareas que se hacen, aunque no haya respuesta. Usar palabras sencillas y formar frases cortas. Promover la expresin de sentimientos. Observar expresiones verbales y signos y sntomas de ansiedad. Estimular en todo momento las manifestaciones de afecto y comunicacin entre la familia y la persona. No simular que se entiende el mensaje, si no es as: pedir aclaracin o solicitar la ayuda de la familia o amigos. Dar refuerzo positivo ante esfuerzos de verbalizacin. Mantener el contacto visual durante toda la comunicacin. Evaluar conjunta y frecuentemente la eficacia de las tcnicas de comunicacin utilizadas. No tomar como algo personal las expresiones de clera o frustracin de la persona ante las dificultades de comunicacin. Dar apoyo a la familia o cuidador principal ante las dificultades de comunicacin.
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Cansancio en el rol del cuidador Es la situacin en que el cuidador habitual tiene dificultad para seguir asumiendo ese papel (37). Es una categora diagnstica que se articula con el concepto prctica enfermera centrada en la familia, que contempla a sta como proveedora y receptora de cuidados, con necesidades de soporte y refuerzo en el contexto de la relacin teraputica (38). En el caso de los pacientes que han sufrido ictus, se calcula que este problema tiene una amplia repercusin, puesto que ms del 80% de los supervivientes vuelven a su hogar y la responsabilidad de su cuidado (movilidad, auto-cuidado, comunicacin, afectacin cognitiva, depresin o cambios de personalidad) recae sobre cuidadores informales que no poseen formacin especfica ni capacidad para protegerse del estrs. En la mayor parte de los casos estos cuidadores son sus propios familiares. Tambin se estima que la carga y la tensin a la que se ven sometidos puede desarrollar depresin en el 34-42% de ellos (9). Parece ser que los factores que aumentan el riesgo de padecer este problema son: el sbito aumento de carga para el cuidador que supone el traslado del paciente al domicilio, tratar de conciliar la vida diaria/laboral de los cuidadores que no viven en el domicilio del paciente con su cuidado y el confinamiento del cuidador junto al paciente. La sensacin de carga subjetiva sobre el cuidador se relaciona con la percepcin de la calidad de vida relacionada con la salud, la edad del paciente y el nmero de tareas de cuidado que desarrolla el cuidador a lo largo del da (39). El tratamiento de las personas con cansancio en el rol del cuidador es un desafo. Esta atencin debera pivotar sobre la deteccin precoz, la identificacin de recursos internos y externos a la familia y la provisin de servicios de apoyo y respiro a los principales cuidadores. Sin embargo, nos encontramos ante un problema complejo. Por una parte, desde nuestro punto de vista, el cuidado a las personas con dependencia tiene un fuerte enlace con la cultura de la familia mediterrnea. Este sustrato cultural puede provocar que, a la vez que los cuidadores estn exhaustos se nieguen a dejar a su ser querido en manos de un extrao. Tambin provoca que muchos profesionales de la salud consideren como natural que la familia se haga cargo de los cuidados cotidianos (movilizacin, higiene, alimentacin, seguridad del entorno, etc) y se desentiendan de ellos, interviniendo slo cuando aparezcan problemas que requieran un abordaje concreto, como las lceras por presin.
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Por otra parte, nos encontramos con que la realidad econmica del estado del bienestar espaol no ha invertido, hasta la fecha en que se ha desarrollado la Ley de Dependencia, en recursos pblicos para el soporte a la dependencia (40). En este entorno, recomendamos las siguientes pautas de actuacin:
Las enfermeras, en todos los contextos de asistencia, deben desarrollar un screening de la tensin del cuidador, utilizando herramientas validadas (Grado de recomendacin C) (9). Se recomienda el uso de dos escalas (41). Self Related Burden Index (ndice de Carga autocumplimentado) (SRB): se trata de un cuestionario corto, autoadministrado en el que los cuidadores puntan cmo es la dificultad que les supone el cuidado de la persona con ictus. Se recomienda su uso como valoracin inicial del riesgo de padecer cansancio en el rol del cuidador. Caregiver Strain Index (ndice de la Tensin del Cuidador) (CSI): es un cuestionario de 13 tems que valora la presencia de situaciones que pueden suponer mayor esfuerzo para el cuidador. Estas situaciones son: existencia de dificultades para dormir, el tiempo empleado en la provisin de cuidados supone un inconveniente para el cuidador, existe tensin fsica, existe confinamiento del cuidador, ha habido ajustes en la vida familiar, ha habido cambios en los planes personales, existen otros focos de demanda de tiempo del cuidador (por ejemplo, atender a otros miembros de la familia), se producen ajustes emocionales (por ejemplo como resultado de fuertes discusiones), hay comportamientos del paciente que producen malestar en el cuidador, ha habido cambios en el paciente que le hacen diferente a cmo era antes del ictus, el cuidador ha hecho ajustes en el trabajo, existen dificultades financieras y el cuidador tiene sensacin de estar sobrepasado por la situacin. Este test se recomienda utilizarlo para valorar con mayor amplitud la carga del cuidador.
Establecer una relacin de colaboracin y refuerzo con el cuidador, en la que se reconozca la importancia del papel que ste juega, se negocien los roles tanto de la enfermera como del cuidador en la atencin al paciente y se determine el grado de implicacin de la familia en el cuidado (38).
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Identificar los recursos y los soportes para dar asistencia a las familias/ cuidadores. Es necesario buscar espacios para discutir las necesidades que tienen estas personas y las fuentes de recursos. No satisfacer sus necesidades repercute tanto en disminuir su capacidad de cuidar a la persona con ictus, como en su propia salud fsica y mental. Las reas clave de soporte suelen ser (42): proporcionar informacin sobre recursos, asistencia fsica para la provisin de cuidados, facilitar soporte emocional y comunicacin y financiar las cargas de cuidado. Estos recursos deben complementarse con los recursos intra-familiares, como el reparto de la carga de cuidado entre diferentes miembros del ncleo familiar.
3.8. Complicaciones potenciales La persona afectada de ictus puede presentar una serie de complicaciones que se reflejan en la Tabla 10. 4. TRASTORNO CONVULSIVO 4.1. Definicin La International League Against Epilepsy (ILAE) defini la epilepsia como enfermedad y a la crisis epilptica como elemento fundamental de la misma (43):
Epilepsia. Entidad caracterizada por crisis epilpticas recurrentes (dos o ms) y no provocadas por una causa inmediata identificable. Crisis epilpticas. Manifestacin clnica que se presume debida a una descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales; las manifestaciones clnicas consisten en fenmenos anormales, repentinos y transitorios que pueden incluir alteraciones del nivel de conciencia, motoras, sensitivas, sensoriales, autonmicas o psquicas, percibidas por el paciente o por un observador.
4.2. Etiologa Se puede hablar de etiologa de la epilepsia y de etiologa de las crisis epilpticas (44).
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Tabla 10.
COMPLICACIONES POTENCIALES DERIVADAS DEL ICTUS: MONITORIZACIN Y PREVENCIN

COMPLICACIN DERIVADA MONITORIZACIN PREVENCIN
Alteracin de la funcin neurolgica
Progresin del ictus Si empeora la Escala Canadiense evaluar: Frecuencia Cardiaca, Tensin Arterial, Temperatura, Glucemia Capilar, Saturacin perifrica y ECG Tensin Arterial
Hipertensin Arterial
Tromboembolismo Frecuencia Respiratoria Pulmonar Presencia de disnea brusca y dolor torcico Disminucin de la saturacin perifrica de oxgeno (SpO2) Hipertensin Intracraneal Escala Canadiense
Crisis Epilpticas Hipoventilacin Apnea Alteraciones del ritmo respiratorio Neumona, atelectasia por secreciones
Escala Canadiense Frecuencia Respiratoria Saturacin perifrica Aspecto de las secreciones Temperatura Flujo respiratorio (Peak-Flow)
Valorar al paciente mediante una escala neurolgica (Escala Canadiense): Cada 4 horas las primeras 48h. Cada 8h en las 24h siguientes. Al sptimo da y al alta. O si se advierte empeoramiento Vigilar TA cada hora las primeras 24h. Cada 4h las 72h siguientes Movilizacin precoz Elevacin de EEII Uso de medias antitrombticas o elsticas. Ejercicios pasivos en cama (si existe hemiparesia, por ejemplo) o activos Colocar al paciente semisentado 30 Evitar maniobras bruscas de movilizacin Evitar aspiraciones prolongadas, ya que ocasionan maniobras de Valsalva Observar convulsiones, automatismos Posicin Fowler (30-45) Drenaje Postural Clapping cada 3 horas Ejercicios de espirometra incentivada (tri-flow) Ejercicios de tos forzada
Etiologa de la epilepsia Aproximadamente el 60-70 % de las crisis epilpticas son idiopticas, de origen presumiblemente gentico. La etiologa de la epilepsia difiere con la edad. As en lactantes y preescolares las crisis son consecuencia de malformaciones congnitas, trastornos metablicos, meningitis y traumatismos
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en el parto; en nios y jvenes predominan los casos idiopticos, mientras que en la edad adulta aumentan las epilepsias secundarias, siendo de especial importancia los ictus en mayores de 60 aos (ms del 40 % de los casos). Tumores, traumatismos y txicos (sobretodo el alcohol) constituyen asimismo causas comunes de epilepsia en jvenes y adultos. Etiologa de las crisis epilpticas La aparicin de crisis epilpticas, en ocasiones, se asocia a la presencia de una serie de factores de riesgo. Los ms comunes son: antecedentes familiares de epilepsia , nmero elevado de crisis previas al inicio del tratamiento, que haya existido una respuesta inadecuada al inicio del tratamiento, presencia de crisis durante la infancia o en perodo neonatal o historia de crisis epilpticas febriles durante la infancia. Cuando ocurre una crisis comicial siempre se intenta establecer una relacin causa efecto entre algn acontecimiento vital reciente y la aparicin de la convulsin. Si bien no siempre es posible establecer esta lnea de contacto, s existen determinadas circunstancias que suelen relacionarse con la aparicin de crisis: 1) Alteraciones del ritmo sueo-vigilia. Especialmente la privacin de sueo altera de manera significativa la actividad elctrica cerebral. 2) Alcohol. Bien sea debido al dao cerebral consecuencia de su consumo crnico, o bien por un efecto agudo como liberador de focos epileptognicos silentes. 3) Menstruacin. Como consecuencia de los cambios hormonales que tienen lugar en el ciclo femenino, o tambin por la retencin hdrica que la acompaa. 4) Estrs fsico (infecciones, quemaduras graves, ciruga mayor, traumatismo severos, etc.) o psquico (ansiedad). 5) Frmacos. Antidepresivos tricclicos, barbitricos, benzodiacepinas, antihistamnicos, etc. En relacin con la utilizacin de dosis elevadas o por su supresin brusca. 6) Enfermedad cerebrovascular. Lesiones isqumicas y lesiones hemorrgicas son epileptognicas. 7) Tumores cerebrales primarios y secundarios.
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8) Epilepsias reflejas. Estmulos luminosos o acsticos muy intensos pueden desencadenar este tipo de crisis. Tambin existen una serie de situaciones y comorbilidades, que se asocian con frecuencia a la epilepsia y que, a su vez, pueden hacer ms probable la aparicin de crisis (45):
Depresin, es la ms comn, 3 de cada 10 personas con epilepsia incontrolada presentan depresin. En estudios recientes se refleja claramente que la depresin es la variable que ms afecta a la calidad de vida de estos pacientes. Estados de ansiedad, que aparecen con frecuencia relacionados con el tratamiento antiepilptico. Psicosis, trastorno de hiperactividad-dficit de atencin, afectan a entre un 6 y un 10% de los pacientes con epilepsia incontrolada. Parece que la fisiopatologa de estas alteraciones psiquitricas est ntimamente relacionada con la epilepsia, as como el grado de recurrencia segn las exacerbaciones que presente el paciente. Afectacin cognitiva, aparece a largo plazo, sobre todo cuando ha habido recadas e incumplimiento del tratamiento. Cefalea, una tercera parte de los pacientes con epilepsia padece cefalea o migraa, una hora antes o despus de las crisis epilpticas. En comparacin con otros sntomas la cefalea es de las que ms dura, unas 13 horas de media, adems muchas veces se acompaa de otros sntomas asociados como la fotofobia o las nuseas.
4.3. Epidemiologa Son mltiples los estudios sobre prevalencia de la epilepsia y tambin son muy variadas las cifras al respecto, oscilando entre 1,5 y 57 casos por 1.000 habitantes. La epilepsia aumenta de forma progresiva con la edad. Las crisis generalizadas mantienen su incidencia y prevalencia desde el nacimiento hasta los 70 aos; a partir de esta edad experimentan un incremento muy importante. Las crisis parciales mantienen sus cifras desde el nacimiento y sufren un importante incremento en la tercera dcada de la vida. El 30-40% de las crisis epilpticas son generalizadas. Las crisis parciales varan entre el 45 y 65 %. Entre un 8 y un 30% de los casos son inclasificables.
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Desde el punto de vista sindrmico, los sndromes generalizados son el 12% de los casos; entre el 60 y 70% son epilepsias parciales; el 15% son epilepsias indeterminadas y el 25 son sndromes especiales (46). 4.4. Fisiopatologa Las convulsiones y/o los episodios de ausencia se producen porque algn elemento de la fisiologa elctrica de un grupo de neuronas se altera (47). Eso produce una perturbacin elctrica, por lo que algunas neuronas cerebrales generan descargas elctricas anormales y errticas. La presencia de estas descargas de manera repetida constituye la epilepsia. Este estado fisiopatolgico resulta en la presencia de convulsiones (totales o parciales) y, generalmente, en una prdida transitoria de la conciencia, mientras dura la crisis convulsiva (24). 4.5. Signos y sntomas Crisis generalizadas. Son aquellas en las que las manifestaciones clnicas desde el comienzo dependen de la activacin de ambos hemisferios cerebrales; se asocian a prdida de conciencia inicial.
Crisis de ausencia. Se caracteriza por una desconexin del medio de pocos segundos de duracin (inferior a un minuto), con detencin de la actividad motora y mirada fija e inexpresiva. Crisis tnico-clnicas. Son las ms frecuentes entre las generalizadas, se inician con una brusca prdida de consciencia y contracciones musculares tnicas en flexin o extensin; la persona cae al suelo por la contraccin de los msculos flexores. En la fase tnica, que dura de 10 a 15 segundos, la respiracin se detiene, los prpados se abren, los globos oculares se desplazan hacia arriba y las comisuras bucales hacia abajo; finalmente la boca se cierra pudiendo ocasionar mordedura de lengua o labios. A la fase tnica le sucede la fase clnica de 30 a 50 segundos de duracin, se caracteriza por sacudidas generalizadas que son simtricas y sincronizadas en las extremidades, inicialmente breves, pero que progresivamente aumentan en duracin y amplitud para acabar con una ltima contraccin tnica masiva. Al finalizar desaparecen estos sntomas y aparece atona muscular que
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produce relajacin de esfnteres. La persona entra posteriormente en un periodo post-crtico en el que presenta cefalea, confusin, dolor muscular, y amnesia sobre lo sucedido.
Crisis mioclnicas. Se manifiestan como sacudidas musculares bruscas y breves, que afectan a un nmero variable de msculos; pueden ser espontneas o desencadenadas por estmulos sensoriales (muchas son fotosensibles). Tambin existen dos tipos ms de crisis: las atnicas (es la prdida del tono postural, bien por completo provocando la cada de la persona, o bien de forma limitada a la cabeza) y las tnicas (son espasmos de breve duracin que ya sea en flexin o extensin ocasionan la cada de la persona).
Crisis parciales. Son aquellas en las que las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas responden a la activacin de un rea cerebral determinada (foco epilptico), pudiendo ser crisis frontales, parietales, temporales u occipitales. Las crisis parciales pueden ser simples, cuando no existe prdida de conciencia asociada, y complejas cuando s se produce aquella.
Parcial simple. Sensaciones o percepciones anormales diversas (visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, sensitivas, psquicas) o bien movimientos o posturas anormales. Parcial compleja. Sin prdida de conciencia, pero sufriendo desconexin del medio (mirada ausente) con aparicin de movimientos automticos (manuales, deglutorios, chupeteo, etc.) con amnesia posterior para el episodio (48).
4.6. Tratamiento mdico Existen unos principios bsicos en el tratamiento mdico de la epilepsia (46, 49, 50). 1) Debe utilizarse un solo frmaco. La monoterapia obtiene mejores resultados que la combinacin de varios frmacos. Es importante utilizar la dosis eficaz mnima. El uso de un solo medicamento reduce el riesgo de efectos adversos, de interacciones entre frmacos, de reacciones idiosincrsicas, facilita el cumplimiento teraputico y reduce costes sanitarios.
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2) Debe elegirse el frmaco ms adecuado para cada caso. El frmaco debe elegirse en funcin del tipo de crisis epilptica que sufra la persona (Tabla 11).
Tabla 11.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPILEPSIA TIPO DE CRISIS EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS cido Valproico Lamotrigina EPILEPSIAS PARCIALES EPILEPSIAS (INCLUYENDO MIOCLNICAS SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS) Carbamazepina cido Valproico Topiramato Lamotrigina Vigabatrina Gabapentina Tiagabina Clobazam Fenitona Fenobarbital Primidona cido Valproico Clonacepn AUSENCIAS
1 ELECCIN 2 eleccin
Etosuximida cido Valproico Clonacepn
OTROS
Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Clonacepn Clobazam Topiramato Gabapentina Vigabatrina
Clobazam Primidona Fenobarbital
Lamotrigina
NO INDICADOS
Vigabatrina Gabapentina Carbamazepina
3) Pautas de administracin. Las dosis se calculan en funcin de la edad y del peso del paciente. El nmero de tomas depende de la vida media del frmaco y de la velocidad de eliminacin. Es preferible iniciar el tratamiento de forma progresiva, con ascensos de dosis a lo largo de los das facilitando la habituacin del paciente al frmaco y evitando
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as reacciones adversas que s pueden ocurrir si se administran dosis elevadas desde un primer momento. Tambin es aconsejable hacer coincidir la toma con las comidas con lo que facilitamos el cumplimiento teraputico y evitamos la posible aparicin de sntomas digestivos en caso de tomar el frmaco con el estmago vaco. 4) Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La buena tolerancia vendr dada por la ausencia de efectos secundarios adversos. 5) El tratamiento quirrgico estar indicado en aquellos casos en los que la terapia farmacolgica ha fracasado. Aproximadamente un 30% de los pacientes epilpticos contina sufriendo crisis a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico correcto. Es decir, la ciruga ser el tratamiento adecuado en las epilepsias frmacorresistentes. La ciruga de la epilepsia incluye cualquier intervencin dirigida a curar o aliviar la epilepsia. 4.7. Tratamiento enfermero La epilepsia es una entidad clnica crnica. Es as, pero algunos tipos (como el llamado petit mal, en que suelen desaparecer la sintomatologia con la pubertad y no suele precisar tto a partir de ah, aunque se recomiendan algunas pautas en cuanto a los habitos de vida. Quiz se debera sealar algo al respecto compleja. La persona con este problema de salud puede presentar respuestas que se derivan de dicha condicin crnica, del proceso de adaptacin a la enfermedad y/o de su tratamiento farmacolgico prolongado (al menos 2 aos en ausencia de crisis) (47, 51). Dos de estas respuestas, que la persona presenta con frecuencia, son: dficit de conocimientos sobre el manejo de la enfermedad y manejo ineficaz del rgimen teraputico, relacionado con la presencia de efectos secundarios derivados del tratamiento farmacolgico. A la vez, aunque no siempre, la persona puede presentar crisis intermitentes que constituyen en s un problema agudo que requiere de atencin urgente. Por este motivo, los profesionales de enfermera deben ser capaces de orientar a la persona sobre el manejo de su enfermedad, tanto a su inicio como a lo largo de su vida, y ser capaces de atender a la persona que sufre crisis puntuales.
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Prevencin de las crisis convulsivas y de efectos secundarios relacionados con el tratamiento farmacolgico Existe una amplia batera de acciones, derivada de los factores de riesgo, para la prevencin de las crisis convulsivas y de las lesiones asociadas a las crisis, as como acciones encaminadas a minimizar el impacto de los efectos colaterales de los frmacos antiepilpticos.
Mantener una buena adhesin al tratamiento para mantener una concentracin srica constante. Se administrarn los frmacos despus de las comidas y a la hora de acostarse, para aumentar la disponibilidad del principio activo al mximo sin producir toxicidad. No debe cesar el consumo del frmaco de forma sbita, ya que pueden aparecer convulsiones. No tomar alcohol ni drogas. Registrar la existencia de cualquier factor precipitante, como la fatiga, la hipoglucemia, la menstruacin o las luces intermitentes, la historia anterior de convulsiones, los antecedentes familiares de trastornos convulsivos, y el consumo abusivo de sustancias. No se puede conducir un automvil, aunque existe una prescripcin legal, segn la cual, se puede conducir slo si han pasado 5 aos despus de la ltima crisis. No manejar maquinaria peligrosa. Tomar medidas para evitar problemas relacionados con la prctica del deporte como deshidratacin, esfuerzo excesivo e hipoglucemia, debido a que estos problemas pueden aumentar el riesgo de tener convulsiones. Conservar la higiene bucal y limpieza regular de los dientes en pacientes que tomen fenitona por riesgo de hiperplasia gingival (inflamacin de las encas que puede cursar con sangrado). Es conveniente el uso de cepillos de dientes suaves, evitar enjuagues con sustancias que contengan alcoholes y se recomienda realizar revisiones odontolgicas peridicas. Instituir un rgimen intestinal regular. La dieta cetognica (51, 52), actualmente en estudio, parece disminuir el riesgo de padecer una crisis convulsiva, en pacientes en los que no ha
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sido posible controlar las crisis con el uso de frmacos o cuando los efectos secundarios de los frmacos son inaceptables para la persona. Esta dieta puede utilizarse en bebs, nios y adultos. Se trata de una dieta muy restrictiva, alta en grasas y baja en protenas y carbohidratos. Cada comida debe contener una relacin de 4g de grasas por cada gramo de protenas y carbohidratos. El resultado es que el cuerpo utiliza grasas en vez de carbohidratos para obtener energa. Con este proceso se provoca la aparicin de un exceso de cuerpos cetnicos, condicin conocida como cetosis. Con el fin de evitar la dilucin de la acetona en la sangre, esta dieta limita tambin la ingesta hdrica. La dieta cetognica no es fcil de mantener porque incluye una gama inusual y limitada de alimentos. Tambin presenta efectos secundarios de importancia como retardo del crecimiento debido a la carencia nutritiva y acumulacin de cido rico en la sangre, lo que puede causar clculos renales. Es necesaria la orientacin de un dietista para las personas que siguen la dieta cetognica para asegurar que sta no conduzca a una carencia nutritiva grave.

Acudir a controles de laboratorio para controles sricos del frmaco. Llevar consigo una tarjeta de identificacin personal que indique el nombre del frmaco que toma. Embarazo y lactancia: Algunos medicamentos para evitar las crisis y algunos tipos de epilepsia pueden reducir el inters por la actividad sexual en la persona. Las mujeres con epilepsia que estn embarazadas deberan tomar vitaminas prenatales y dormir lo suficiente para evitar las crisis causadas por la falta de sueo. Tambin deberan tomar suplementos de vitamina K despus de las 34 semanas de embarazo para reducir el riesgo de un trastorno de coagulacin sangunea en los recin nacidos llamado coagulopata neonatal. El parto generalmente procede de forma normal para las mujeres con epilepsia, aunque existe un riesgo levemente mayor de hemorragia, eclampsia, parto prematuro y cesrea. Los medicamentos contra la epilepsia no deberan influenciar la decisin de la madre de amamantar a su beb. Algunos medicamentos contra la epilepsia pueden interferir con la eficacia de los anticonceptivos orales (1, 24, 50, 51).
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Conocimientos deficientes Genricamente, esta etiqueta diagnstica nombra una situacin en que la persona carece de informacin cognitiva suficiente o fidedigna sobre un tema especfico relacionado con su salud (37). En este caso, se trata de una respuesta asociada al debut de la enfermedad. El objetivo es dotar a la persona con los conocimientos suficientes para iniciar el manejo de su enfermedad y de los recursos para obtener informacin a lo largo de su proceso. El profesional de enfermera debe proporcionar educacin sanitaria acerca de:
Recursos de salud disponibles para el control de su enfermedad: funcin de los diferentes profesionales de la salud y forma de contactar con ellos. Contacto con asociaciones de pacientes que pueden proporcionarle apoyo y consejos para la vida cotidiana. Factores de riesgo para desarrollar crisis convulsivas e intervenciones para minimizar el riesgo, enfatizar especialmente los hbitos higinicodietticos que pueden ayudarle a disminuir el riego de crisis (ver ms arriba en este captulo). Forma de prevenir las lesiones derivadas de la convulsin: reconocer el aura y buscar un lugar seguro, forma de realizar la llamada a los servicios de urgencias, educacin a los cuidadores principales, evitar actividades que impliquen peligro en caso de convulsin (conduccin, escalada, etc.). Plan de medicacin: la persona debe conocer los beneficios de mantener el rgimen teraputico para el control de las crisis comiciales, dado que uno de los principales factores para que no se produzcan crisis en el futuro es conseguir que transcurran dos aos completos sin recurrencias (46, 49). La persona debe saber que muchos de los frmacos antiepilpticos presenta alto grado de efectos secundarios. En ese caso, debe acudir a los profesionales de la salud para ajustar el tratamiento y buscar el frmaco que mejor responda a sus necesidades sin limitar su vida diaria (50).
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Manejo inefectivo del rgimen teraputico Nombra una situacin en que la forma en que la persona integra en su vida cotidiana el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas resulta inadecuada para fijar los objetivos de salud fijados (37). En el caso de la epilepsia, os pacientes suelen abandonar el tratamiento porque aparecen efectos secundarios difciles de sobrellevar (50). Los objetivos sern: prevenir el abandono del rgimen teraputico, detectarlo de forma precoz y reforzar a la persona para persistir en el rgimen. Las intervenciones son:
Citar a la persona al menos una vez cada 2 meses para revisar el plan (con mayor frecuencia al inicio del tratamiento). Valorar la presencia de efectos secundarios. Es til aconsejar que redacte un diario de sntomas, a fin de poder analizarlos conjuntamente y buscar soluciones. Si los sntomas son difciles de sobrellevar, derivar al mdico para buscar un tratamiento alternativo. Revisar los conocimientos acerca del tratamiento y sus efectos. Recordar los beneficios del tratamiento en la eliminacin de las crisis comiciales. Proporcionar refuerzo positivo.
4.8. Complicaciones potenciales Son dos, bsicamente: la recurrencia de crisis convulsivas y el status epilepticus. Crisis convulsivas Actuacin durante una crisis convulsiva (1):
Proporcionar intimidad; si el enfermo tiene un aura, es posible que an dispongamos de tiempo para proporcionarle un entorno seguro antes del inicio de la convulsin. Mantener un entorno tranquilo y tranquilizarle si est consciente (tener en cuenta que el paciente puede perder la conciencia de repente o poco a poco, si se produce una crisis con inconsciencia, trataremos de prevenir o detener la cada)
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No abandonar nunca al paciente durante la crisis. Tender en el suelo con cuidado. Retirar muebles y elementos contra los que el paciente pueda golpearse; durante la crisis proteger la cabeza del paciente (por ejemplo, con toallas) para evitar lesiones por golpes contra superficies duras. No moverle ni sujetarle durante la crisis, porque sus contracciones musculares son potentes y podra romperse un hueso al oponernos a su fuerza o movimiento Mantener la va area permeable y monitorizar frecuencia respiratoria: Aflojar la ropa que oprima, para favorecer la respiracin; utilizar un tubo de Guedel si aparece dificultad para respirar o cada de la lengua. Colocar en posicin de seguridad (Sims); si no es posible, sujetar el mentn hacia arriba y hacia delante con la cabeza inclinada hacia atrs, para ayudar a abrir las vas respiratorias Si el paciente est en la cama, subir las barandillas acolchadas y retirar almohadas por peligro de sofocacin Si un aura precede a la crisis, y el paciente no ha cerrado las mandbulas, introducir un objeto blando (abre-lenguas) entre los dientes para reducir la posibilidad de morder la lengua o los carrillos Si ha cerrado los maxilares por un espasmo, no forzar, no intentar abrirlos para introducir algo, podramos provocar una fractura de mandbula, lesionar dientes, labios, lengua, etc. Retirar dentadura postiza para tener acceso a la cavidad bucal. Valorar la presencia de vmito y retirarlo de la cavidad oral.
Registrar las manifestaciones clnicas que se observen durante la crisis. Registrar meticulosamente la progresin de la actividad convulsiva, as como la duracin de la crisis. Durante la misma, se comprobarn el grado de conciencia, el tamao de las pupilas y la mirada. Tambin se valorar el estado post-ictal. Registrar si el paciente ha sufrido lesiones. Registrar tambin: aparicin y duracin de la crisis, hechos que precedieron a la crisis (estmulo visual, auditivo...), parte del cuerpo por la que empez la crisis, esta-
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do de los ojos (abiertos o cerrados durante la crisis y estado de las pupilas), qu partes del cuerpo han presentado convulsin y qu tipo de movimientos ha habido, presencia de otras actividades motoras involuntarias (chasquido de labios, degluciones repetidas...), incontinencia urinaria o fecal, prdida de la conciencia, estado despus de la crisis (capacidad de hablar, estupor, etc).

Actuacin tras la crisis convulsiva (1) Cuando recupere la conciencia (en fase post-ictal), tranquilizarle y reorientarle Registrar el nivel cognoscitivo del paciente: grado de vigilia, capacidad de concentracin (memoria inmediata, reciente y remota). Registrar el tipo y la extensin de las lesiones sufridas durante la crisis, as como la presencia, la distribucin y la duracin de una posible parlisis tras la misma. Las personas con epilepsia tienen un mayor riesgo de tener poca autoestima, sufrir de depresin y llegar al suicidio. Estos problemas pueden ser una reaccin a la falta de comprensin sobre la epilepsia o a la incomodidad que sta genera en las personas, las cuales pueden tener reacciones crueles o evitar el contacto con las personas afectadas.
Status epilepticus El estado de mal epilptico es una condicin potencialmente mortal en la cul una crisis epilptica se prolonga en el tiempo sin solucin de continuidad. Aunque no hay una definicin estricta sobre el momento en el cual la crisis se convierte en estado de mal epilptico, la mayora de autores est de acuerdo en que cualquier crisis que dure ms de 5 minutos debera, para efectos prcticos, ser tratada como si fuera un estado de mal epilptico. La actuacin, en estos casos, incluye
Medidas de soporte vital bsico: garantizar permeabilidad vas areas. Se debe monitorizar y prevenir la obstruccin de las vas respiratorias (maniobras de apertura de las vas areas, uso de tubo de Guedel, aspiracin de secreciones y contenido orofarngeo). Generalmente, si tras 30 minutos persiste la convulsin, ser necesaria la intubacin para garantizar una ventilacin adecuada
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Monitorizacin de constantes vitales (ECG, TA, FC, FR, SpO2 y temperatura). Administracin de frmacos: diazepam, midazolam, clonazepam, fenitoina, fenobarbital. Realizar analtica de sangre completa con estudio de txicos, los niveles electrolticos y de magnesio, y funcin renal y heptica. Realizar tambin una gasometra arterial basal para ver si hay acidosis metablica e hipoxia que requieren inmediato tratamiento de las vas respiratorias. Si la temperatura del paciente aumenta, hay que establecer algn sistema de enfriamiento externo. Tras la crisis mantener eutermia y proporcionar correcta oxigenacin (1, 48).
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RESUMEN
En este captulo se revisan diferentes patologas neurolgicas abarcndolas desde una perspectiva de cuidados basada en la evidencia cientfica y en la valoracin por necesidades de la persona. La cefalea como dolor que puede ser leve o intenso, en una o ms partes de la cabeza, as como en la parte posterior y superior del cuello, tiene numerosas clasificaciones, as como etiologas, pero lo importante es saber definirla correctamente para poder aplicar un tratamiento farmacolgico y no farmacolgico adecuado. Los trastornos del sueo afectan a una gran parte de la poblacin, hay multitud de factores causales del trastorno, y ser fundamental identificar cual es para poder administrar un tratamiento enfermero adecuado. El tratamiento se basa en buscar la causa que lo produce y tratarla, y en la educacin de la higiene del sueo. En este captulo se invierte mucho tiempo en explicar el ictus, ya es una de la s patologas ms comunes en la neurologa y una de las que ms secuelas deja en la poblacin que lo padece. El ictus es una de las principales causas de mortalidad y de morbilidad en todo el mundo. Segn la OMS, supone la tercera causa de muerte y a primera de invalidez en la poblacin adulta en el mundo. Las directrices principales para el tratamiento enfermero en el ictus son claras y estn consensuadas a nivel internacional. La patologa del ictus lleva asociadas una serie de respuestas humanas que precisan de un abordaje especializado por parte de las enfermeras como miembros del equipo multidisciplinar. Estas respuestas son: disfagia, afectacin de la eliminacin fecal y urinaria, deterioro de la movilidad, deterioro de la comunicacin verbal, cansancio en el rol del cuidador.
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En cuanto al trastorno convulsivo es una entidad clnica crnica compleja. La persona con este problema de salud puede presentar respuestas que se derivan de dicha condicin crnica, del proceso de adaptacin a la enfermedad y/o de su tratamiento farmacolgico prolongado. Dos de estas respuestas, que la persona presenta con frecuencia, son: dficit de conocimientos sobre el manejo de la enfermedad y manejo ineficaz del rgimen teraputico, relacionado con la presencia de efectos secundarios derivados del tratamiento farmacolgico. A la vez, aunque no siempre, la persona puede presentar crisis intermitentes que constituyen en s un problema agudo que requiere de atencin urgente. Por este motivo, los profesionales de enfermera deben ser capaces de orientar a la persona sobre el manejo de su enfermedad, tanto a su inicio como a lo largo de su vida, y ser capaces de atender a la persona que sufre crisis puntuales.
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3. Atencin al Paciente con Alteraciones Neurolgicas (II)
1. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DEL SNC 1.1. Definicin de la enfermedad del SNC El sistema nervioso central es susceptible a infecciones bacterianas, virales y micticas, as como a enfermedades por priones. El examen del lquido cefalorraqudeo es crucial en el diagnstico de estas infecciones (1 ). La puerta de entrada del microorganismo infeccioso suele ser por va hematgena. Otra va de infeccin es la extensin directa a partir de un foco situado fuera del SNC, como consecuencia de una alteracin de la integridad del craneo, las meninges o los nervios espinales por un traumatismo, una fractura o una intervencin neuroquirrgica (Tabla 1). 1.2. Meningitis Bacteriana Definicin de la patologa Se define meningitis como la inflamacin de las meninges, caracterizada por un aumento de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR).
ATENCIN AL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS II
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Tabla 1.
CLASIFICACIN EN FUNCIN DEL TIPO DE INFECCIN POR

BACTERIAS
POR VIRUS, RETROVIRUS

Y PRIONES
POR ESPIROQUETAS, PROTOZOOS,

HELMITOS Y HONGOS
Meningitis bacteriana Abceso cerebral Empiema subdural Abceso epidural Tromboflebitis sptica de los senos durales Encefalitis bacteriana Infeccin tuberculosa del SN Lepra y SN Botulismo Ttanos Difteria Brucela Mycoplasma Whipple Enfermedad por araazo de gato
VIRUS ( AGUDAS) Meningitis vrica Encefalitis aguda Encefalitis por herper simple Infeccin por Varicela Zoster en SN VIRUS (CRNICAS) Panencefalitis esclerosante aguda Leucoencefalopata multifocal progresiva RETROVIRUS Afectacin neurolgica en la infeccin por VIH Paraparesia espstica tropical PRIONES Enfermedad de Creutzfelf-Jakob Sindrome de GertsmannStraussler-Scheinker Insomnio familiar fatal
ESPIROQUETAS Treponema Borrelia Leptospira PROTOZOOS Toxoplasmosis Malaria cerebral Meningoencefalitis ambica Tripanosomiasis HELMITOS Cisticercosis cerebral Hidatidosis Esquistosomiasis Triquinosis FNGICAS Criptococosis Aspergilosis Candidiasis Mucormicosis Histoplasmosis Coccidioidomicosos Blastomicosis
Etiologa y epidemiologa En Espaa se declaran anualmente de 3000 a 4000 casos de meningitis bacterianas, con una mortalidad que oscila entre el 8-20%. La meningitis meningoccica causa la mayor parte de las meningitis de nuestro pas (50%),
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la siguente ms frecuente es la meningitis causada por Streptococus pneumoniae (5-20%). El tercer agente causal ms importante es Haemophilus influenzae tipo B, que en la edad peditrica representa la 2 causa ms frecuente de meningitis despus de N. Meningitidis. Se da entre los 3 meses y los 3 aos. Las meningitis secundarias a traumatismos craneales suelen estar causadas por S.aureus y S. Epidermidis. La Listeria monocytogenes suele ser la causa de meningitis en pacientes inmunodeprimidos, anciamos y neonatos ( por contagio en el canal del parto), la mortalidad suele ser del 25%. Las bacterias anaerobias pueden causar meningitis en pacientes con derivaciones de LCR y a partir de focos contiguos de infeccin como otitis, sinusitis, abscesos cerebrales, infecciones de heridas, etc. Actualmente las meningitis nosocomiales van aumentando, y se asocian a procedimientos neuroquirrgicos. Fisiopatologa La puerta de entrada de las bacterias que producen meningitis suele ser la nasofaringe. Desde ah, por va sangunea, llegan al SNC. Otra posible puerta de entrada la representan estructuras adyacentes: senos paranasales, odo medio, mastoides. La tercera puerta es la va directa, como ocurre en el caso de pacientes con mielomeningocele, fractura de craneo, lesiones penetrantes o derivaciones neuroquirrgicas. En el LCR no hay anticuerpos ni factores de complemento, as que se produce una rpida multiplicacin bacteriana, con bacteriemia secundaria. Signos y sntomas En el 85% aparece fiebre, cefalea, signos de irritacin menngea y diferentes grados de alteracin del estado mental (desde delirio hasta coma). Los signos de irritacin menngea consisten en rigidez de nuca (80%), y los signos de Kernig y Brudzinski (50%). A veces aparece parlisis de los pares craneales ( III, IV, y VII sobre todo), y signos de afectacin cerebral focal (10-20% de los casos), crisis comiciales (30%), y vmitos (35%). Los neonatos con menngitis pueden presentar rechazo al alimento, patrones respiratorios alterados o irritabilidad.
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Los pacientes ancianos, sobretodo aquellos con diabetes o enfermedad cardiopulmonar, pueden presentar simplemente letargia u obnubilacin, sin fiebre (debe descartarse la meningitis analizando el LCR antes de atribuirse a otras causas). Tratamiento mdico La primera medida es asegurar el soporte vital, en caso de septicemia o shock. Es necesario iniciar cuanto antes el tratamiento antibitico de forma emprica si todava no se conoce el germen. Para el tratamiento de la hipertensin intracraneal: elevacin de la cabecera de la cama hasta 30, empleo de agentes hiperosmolares (manitol, glicerol), corticosteroides, y en casos rebeldes, barbitricos. 1.3. Abceso cerebral Definicin de la patologa Se trata de un proceso necrtico supurativo que se produce en el parnquima cerebral. Etiologa La localizacin del abceso sugiere la etiologa ms probable. En el lbulo frontal suelen ser secundarios a sinusitis paranasales o infecciones dentarias. Los abcesos del lbulo temporal suelen ser complicacin de otitis media. Los cerebelosos tambin suelen ser secundarios a infecciones del odo de tipo crnico. El 25% de los abcesos cerebrales son causados va hematgena, y el origen suele ser pulmonar o cardiognico. Epidemiologa La incidencia podra estar aumentando debido al aumento de procedimientos neuroquirrgicos, a la mayor sensibilidad de los procedimientos diagnsticos por imagen y a la existencia de un mayor nmero de pacientes inmunodeprimidos.
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La edad media de incidencia es de 30 a 45 aos y es el doble de frecuente en hombre que en mujeres. Manifestaciones clnicas Suelen aparecer 2 semanas antes del diagnstico, suelen ser causados por el efecto de masa ms que por la infeccin. El sntoma ms frecuente es la cefalea hemicraneal. En la mayora de los pacientes hay afectacin del nivel de conciencia, que puede ser de letargia hasta coma. En un 22-50% aparecen nuseas y vmitos, debido al aumento de la presin intracraneal. Segn la localizacin y el tamao del abceso aparecen unos signos neurlogicos focales u otros, lo ms frecuente es la hemiplejia, hemianopsia, alteracin de los pares craneales. Tratamiento mdico La mayora de los abcesos requieren tratamiento quirrgico (excisin o aspiracin) adems del tratamiento antibitico. En caso de que exista un rpido deterioro neurolgico deben extraerse hemocultivos y administrar tratamiento antibitico emprico antes de realizar la neuroimagen. 1.4. Empiema subdural Definicin de la patologa Coleccin de pus en la cavidad que est formada por la duramadre y la aracnoides. Etiologa y epidemiologa En un 30-43%, fundamentalmente en los empiemas otorrinognicos se aislan Streptococos aerobios, microaeroflicos y anaerobios. S. Aureus y bacilos aerobios Gram se asocian a traumatismos craneales y a procesos neuroquirrgicos.
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Manifestaciones clnicas Suele aparecer la triada de fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Tambien suele aparecer cierto grado de alteracin del nivel de conciencia. El 75% presentan signos de focalidad neurolgica, sobretodo hemiparesia. Tratamiento mdico Drenaje quirrgico y tratamiento antibitico, inicialmente emprico. A veces, los empiemas menores de 1,5 cm de dimetro, en pacientes estables pueden tratarse slo con antibiticos. El tratamiento del abceso epidural es similar al del empiema subdural (antibitico ms drenaje quirrgico). 1.5. Meningitis vrica (MV) Definicin de la patologa La MV es una infeccin menngea aguda con curso generalmente favorable sin tratamiento. Es la causa ms frecuente de la meningitis asptica. Ante este sndrome (cuadro menngeo agudo con pleocitosis en LCR y cultivos negativos para bacterias), no podemos olvidar otras posibles etiologas. Etiologa y epidemiologa Su incidencia anual es de 5 a 10/100.000 habitantes. El 75-85 % son causadas por enterovirus. El segundo en frecuencia es el virus de la parotiditis, su incidencia ha disminuido desde que existe la vacunacin (2). Manifestaciones clnicas Fiebre y uno o ms de los siguente sntomas: rigidez del cuello, cefalea grave sin explicacin, dolor del cuello y dos o ms de los siguientes sntomas: fotofobia, nusea, vmitos, dolor abdominal, faringitis con exudado (3).
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Tratamiento mdico Sintomtico, reposo y analgsicos, junto con mantenimiento de parmetros metablicos. 1.6. Encefalitis aguda Es un sndrome caracterizado por la presentacin de fiebre y signos menngeos a lo que se aaden sntomas de disfuncin cerebral, cerebelosa o de tronco encfalico. En algunas encefalitis los sntomas encefalopticos pueden ser muy leves y por el contrario puede existir cierto grado de somnolencia o confusin en algunas meningitis. Por este motivo se le suele denominar meningoencefalitis. La encefalitis ms comn y ms grave es la producida por el virus del Herpes Simple. 1.6.1. Encefalitis por el Virus del Herpes Simple (EVHS)
Epidemiologa y etiologa
Se presenta a cualquier edad y su incidencia es entre 1 por cada 250.000/ 500.000 personas/ao, lo que representa del 10 al 20% de las encefalitis. En el 90% de los casos se producen por el VHS tipo 1, el tipo 2 (10%) ocurre generalmente en neonatos y en relacin con la lesin herptica genital materna. La EVHS se produce cuando el virus infecta los tejidos cerebrales originando su necrosis. Los cambios patolgicos inicialmente consisten en inflamacin, que evoluciona hacia hemorragia y necrosis de la lesin. La lesin se suele localizar en el lbulo temporal y frontal.
Manifestaciones clnicas
Alteracin del nivel de conciencia, signos y sntomas focales o especficos. Generalmente hay un prdomo de varios das de fiebre, cefalea y nusea. Suelen presentarse afasia, alteracin de la percepcin olfatoria, crisis, obnubilacin y alteraciones de carcter.
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Tratamiento mdico
Aciclovir: ha reducido la mortalidad al 19% ( antes 70%). Se administrar por va IV a dosis de 10mg/Kg/cada 8 h, un mnimo de 10 das (4). Para la afectacin neurolgica en la infeccin por VIH se recomienda ver el captulo dedicado a infecciones por VIH. En la Tabla 2 se describe el tratamiento enfermero en las infecciones del SNC. Para el resto del tratamiento enfermero, dadas las coincidencias con otros temas, hay que remitirse al Captulo 10.
Tabla 2.
TRATAMIENTO DE ENFERMERA EN LAS INFECCIONES DEL SNC COMPLICACIN DERIVADA Fiebre Cefalea Dolor Alteracin del estado mental Vmitos MONITORIZACIN T c / 8 h Escala EVA c/8 h Escala EVA c/8 h Glasgow c/8 h Control de nauseas /6h Dar dieta blanda. Elevar cabecera de la cama hasta 30 Procurar posturas antilgicas PREVENCIN
2. NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 2.1. Definicin de la patologa El trmino de tumor cerebral primario incluye proliferaciones anormales derivadas del cerebro y sus cubiertas. Los tumores benignos generalmente mantienen la estructura del Sistema Nervioso Central (SNC), estn bien delimitados, son de lento crecimiento, desplazan sin invadir tejidos vecinos y no metastatizan. Los malignos presentan signos de desdiferenciacin, invaden e infiltran tejidos vecinos, crecen rpidamente y metastatizan con frecuencia lo que condiciona, en general, un peor pronstico.
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2.2. Clasificacin En la Tabla 3 se expone la clasificacin de estas patologas.
Tabla 3.
CLASIFICACIN HISTOLGICA MODIFICADA DE LA OMS DE 1993 Y DE RUSSELL Y RUBINSTEIN TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS TUMORES GLIALES Astrocitomas Oligodendrogliomas Tumores ependimarios Tumores del plexo coroideo TUMORES NO GLIALES Tumores glioneurales Tumores meningeos y mesenquimatosos Tumores de la regin pineal Tumores embrionarios Tumores de los nervios craneales y espinales Neoplasias hematopticas Tumores hipofisiarios Quistes y lesiones neoplasiformes TUMORES METASTTICOS CRANEALES Calota craneal Base del crneo INTRACRANEALES Dural Intraparenquimatosos HIPFISIS LEPTOMENNGEAS ESPINALES Epidurales Intramedulares Vertebrales PLEXOS Braquial Lumbosacro
2.3. Etiologa No se conocen totalmente los mecanismos de estas proliferaciones anormales, aunque se sabe que existen factores que pueden desencadenar la formacin y crecimiento de los tumores. Estos factores pueden ser externos o internos (Tabla 4).
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Tabla 4.
ETIOLOGA. FACTORES EXTERNOS E INTERNOS FACTORES EXTERNOS Virus (herpesvirus I y II, poxvirus, papovirus, etc.) Radiaciones Ionizantes Agentes fsico-qumicos Traumatismos FACTORES INTERNOS Sistema inmunitario Edad (meduloblastoma ms frecuente en nios y gliomas y meningiomas en adultos) Sexo y factores genticos
2.4. Epidemiologa Se estima que los tumores cerebrales representan un 3% de todas las neoplasias del organismo. La tasa de incidencia bruta es de 4,5 personas por 100.000 habitantes. Se encuentran alrededor del 2% de autopsias y suponen el 1% de los ingresos hospitalarios. Los tumores primarios representan unos dos tercios de todos los tumores cerebrales, siendo el tercio restante metstasis. 2.5. Signos y sntomas La sintomatologa variar en funcin del tipo y localizacin de tumor. Las manifestaciones clnicas se relacionan con sntomas generales y focales. Los generales dependen principalmente del edema y la hipertensin intracraneal. Los sntomas focales se relacionan ms con la localizacin del tumor que con la histologa. As los de la regin anterior del lbulo frontal suelen cursar con alteraciones cognitivas, del comportamiento y de la conducta; los de la regin posterior con sntomas motores del hemicuerpo contralateral, afasia de Broca e incontinencia urinaria. Y las lesiones bilaterales se relacionan con cambios en la personalidad, desinhibicin y aparicin de reflejos primitivos. Los del lbulo parietal con sntomas sensitivos y alteraciones en la percepcin e integracin de sensibilidad (apraxia, agnosia, etc.).
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Los del temporal con cuadros comiciales y fenmenos de dj vu. Los del occipital con hemianopsia homnima contralateral, alucinaciones visuales, alexia y afectacin de los movimientos de seguimiento de los globos oculares. Los de localizacin cerebelosa presentan hipotona, ataxia, alteraciones del equilibrio, de la coordinacin y de la marcha, habla escndida y temblor intencional. Los del hipotlamo con alteraciones del sueo, endocrinolgicas, hiperfagia y diabetes inspida. 2.6. Tratamiento mdico En general el tratamiento mdico de eleccin en la mayora de los tumores del sistema nervioso es la ciruga, intentando ser lo ms radical posible en los benignos. Otras terapeticas incluyen: radioterapia externa, radiociruga o radioterapia estereotxica, quimioterapia sistmica o local. Para controlar el edema circundante se usan corticoides (dexametasona). Si presentan crisis epilpticas se deben iniciar tratamientos anticonvulsionantes. Los pacientes con tumores que afectan al eje hormonal pueden precisar tratamientos hormonales sustitutivos (5). 2.7. Tratamiento enfermero Dada la coincidencia con otros temas de estos libros, remito el tratamiento enfermero al volumen 1, captulo 11. 3. TRASTORNO DEL MOVIMIENTO: EXTRAPIRAMIDALES 3.1. Definicin El trastorno de origen extrapiramidal ms comn es el sndrome parkinsoniano. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa, de presentacin habitualmente espordica, que se caracteriza por la presencia de hipocinesia, rigidez, temblor de reposo y alteracin de los reflejos posturales.
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3.2. Etiologa La enfermedad de Parkinson se considera un proceso multifactorial. Los fenmenos etiolgicos implicados son los siguientes:

Edad. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad. Factores genticos: Un 20% de las personas afectadas presentan un familiar con Parkinson y el riesgo de padecer la enfermedad en los parientes de primer grado en una persona afectada aumenta por 10. Ms que de una evidencia de transmisin , se habla de una susceptibilidad gentica. Infecciones. Se ha detectado la presencia de anticuerpos de coronavirus en el LCR de pacientes con Parkinson. Mecanismos inmunolgicos. Se han detectado la presencia de anticuerpos contra las neuronas en algunas personas con Parkinson. Traumatismos y estrs. Un trauma craneal repetido (boxeadores) pueden provocar la aparicin de parkinsonismo. As mismo, se ha relacionado al estrs, sobre todo si es severo, con la aparicin o exacerbacin de signos parkinsonianos. Txicos y factores ambientales. La MTPT (Metl-feniltetrahidropiridina) es capaz de provocar un cuadro clnico similar al sndrome parkinsoniano, esta sustancia se encuentra en algunas drogas opiceas. Otros txicos implicados son: el monxido de carbono, el manganeso y el cianuro entre otros (6). La prevalencia, adems, aumenta en zonas rurales con exposicin a herbicidas y pesticidas y en zonas industriales. Radicales libres y alteraciones mitocondriales. La metabolizacin endgena de la dopamina da lugar a radicales libres que interaccionan con los lpidos de la membrana de las clulas del sistema nervioso, provocando una perioxidacin lipdica y la muerte neuronal (7).
3.3. Epidemiologa Se calcula que en Espaa hay unos 70.000 enfermos, si se estima una incidencia de 16/100.000 personas y una prevalencia de 1.000/100.000 personas. La edad media de comienzo es en torno a los 55 aos y la mayora
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de los enfermos tienen entre 50 y 80 aos de edad. Su curso es progresivo y el proceso aumenta la mortalidad. Se conocen una serie de factores de riesgo potenciales asociados con la enfermedad de Parkinson (EP): La mayora de estudios demuestran una discreta preponderancia en varones, o ninguna diferencia en cuanto a la prevalencia en el sexo. La EP es menos frecuente en la poblacin negra, lo cual hace pensar que la melanina puede tener una funcin neuroprotectora. Algunos investigadores sugieren que la melanina cutnea liga toxinas potenciales, del mismo modo que la melanina neuronal liga MPTP antes de cruzar la barrera hematoenceflica (BHE), y por tanto evita el dao en el sistema nervioso (SN). 3.4. Signos y sntomas
Temblor. Es el signo ms caracterstico y de ms frecuente aparicin en los estadios precoces de la enfermedad. Es un temblor de reposo, de baja frecuencia, que suele disminuir al mantener una postura y se hace ms manifiesto con maniobras de distraccin o al caminar. Afecta principalmente a manos y pies, es de inicio asimtrico. Empeora con las emociones y, en general, mejora con la actividad y desaparece con el sueo. Rigidez. Se define como el aumento de la resistencia muscular a los movimientos pasivos. Esta rigidez tiene cierto predominio axial y contribuye a la postura tpica del parkinsoniano con la cabeza y tronco inclinados hacia delante, los brazos aducidos al cuerpo con lo codos flexionados, teniendo los dedos en extensin, y las piernas en semiflexin. La rigidez aumenta, generalmente, con las emociones y la fatiga, y el sueo la disminuye. Hipocinesia. O bradicinesia, afecta principalmente a la cara y msculos axiales. En la persona con parkinson va apareciendo un enlentecimiento de los movimientos voluntarios, sobre todo en su inicio. El paciente se vuelve inexpresivo, sin mmica facial ni parpadeo, el tono de voz disminuye y se vuelve montona, y hay una disminucin de la capacidad para tragar saliva. Alteraciones en la marcha. Aparece en etapas tardas de la enfermedad. Con el tiempo presenta dificultad para el inicio de la marcha y experimenta una prdida progresiva de la esttica.
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Otros signos y sntomas. Hipotensin ortosttica, sialorrea, trantornos del sueo, trastornos cognitivos y demencia en fases tardas de la enfermedad.
La evolucin de la enfermedad es lenta y pueden diferenciarse cinco estadios, segn la escala norteamericana Hoehn y Yahr, esta escala es el sistema ms usado y difundido internacionalmente (8).
Estadio 1. Signos y sntomas unilaterales, sntomas leves, sntomas molestos pero no incapacitantes, presencia de sntomas con temblor en alguna extremidad, la familia y amigos notan cambios en la marcha, postura y expresin facial. Estadio 2. Sntomas bilaterales, mnima discapacidad, y la marcha y la postura estn afectadas. Estadio 3. Enlentecimiento de los movimientos corporales, dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar y disfuncin generalizada moderadamente severa. Estadio 4. Sntomas severos, todava puede andar cierto recorrido, rigidez y bradicinesia, no puede vivir slo y el temblor puede ser menos que en los estadios anteriores. Estadio 5. Caquexia, invalidez total, no puede andar ni mantenerse de pie y requiere cuidados de un cuidador (9).
3.5. Tratamiento mdico Levodopa. Preparaciones de formulacin estndar (liberacin inmediata): Sinemet levodopa/carbidopa (250/25), Sinemet Plus (100/25), Madopar levodopa/benseragida (200/50). Preparaciones de formulacin retardada: Sinemet Retard (200/50), Sinemet Plus Retard (100/25). La levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoenceflica, es el frmaco sintomticamente mas efectivo en el tratamiento de la EP. Agonistas dopaminrgicos. Son drogas que estimulan directamente los receptores postsinpticos de dopamina.
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Anticolinrgicos. Los anticolinrgicos son efectivos para el temblor y la rigidez, aunque la bradicinesia no mejora. Sin embargo, la respuesta al temblor de estos frmacos es muy variable, y su efectividad es limitada (10). 3.6. Tratamiento enfermero Dficit de conocimientos: acerca del manejo de los medicamentos r/c y m/p
Nombra una situacin en la que la persona carece de informacin cognitiva suficiente o fidedigna sobre un tema especfico relacionado con su salud (11). Conocer el fenmeno on-off. Ocurre sobre todo en personas que toman levodopa. Puede aparecer una mejora en el estado fsico seguida de un empeoramiento. Esto es debido a fluctuaciones en los niveles de levodopa, lo que provoca entre otras cosas un aumento en el riesgo de cadas. Paciente/cuidadores deben conocer este fenmeno para informar a los profesionales de la salud para que el mdico reajuste la dosis de levodopa. Evaluar la adecuacin de la dieta. Puesto que la absorcin de levodopa disminuye en presencia de comidas de alto contenido proteico o alto contenido de piridoxina (vitamina B6): carne de ternera, jamn, yema de huevo, pltanos, vegetales verdes, hgado o legumbres Tomar la medicacin con el estmago vaco. La comida puede tomarse 15-20 min despus para evitar las molestias gstricas. Evitar tomar la levodopa con comidas altamente proteicas. Valorar si la persona recibe compuestos multivitamnicos o consume cereales o leches enriquecidas con vitamina B6. Estos productos deben ser evitados Debe acudir a los profesionales de la salud siempre que tengan dudas o siempre que los efectos secundarios limiten su vida o sean difciles de soportar. Debe saber que no debe interrumpir el tratamiento porque podra presentar un cuadro severo de parkinsonismo. Este punto es muy importante, puesto que puede ocurrir que la persona no se sienta capaz de sobrellevar los efectos secundarios y abandone la medicacin (12).
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Deterioro de la Movilidad Se define como la situacin en la que la persona ve limitada su capacidad para moverse de manera independiente e intencionada, ya sea de todo el cuerpo o de una o ms extremidades (13). En funcin del estadio en el que se encuentre la enfermedad, el tratamiento enfermero se dirigir a unas acciones o a otras.
Estadios 1 y 2. Mantener o mejorar la movilidad del paciente y la flexibilidad, mantener una adecuada coordinacin y maximizar la independencia del paciente. Instruir a la persona: Iniciar los cambios de posicin de manera lenta y progresiva para evitar la hipotensin ortosttica y los mareos. Aumento de la ingesta lquido. Si la persona toma medicacin antihipertensiva, ser necesario decidir con el mdico posibles modificaciones en la pauta o en el horario de administracin de ambos medicamentos para evitar sinergias entre ambos. Adaptar el hogar para prevenir cadas: alfombras, muebles pequeos, adaptacin del cuarto de bao (asideros, sillas adaptadas, etc). Uso de bastones o caminadores (valorar necesidad). Animar a la persona a mantener la actividad fsica con el fin de que no pierda masa muscular.
Estadio 3. Mantener la movilidad de las extremidades, reeducar el equilibrio y mejorar la coordinacin. Aliviar el dolor si hay. Mantener una buena funcin respiratoria. Proporcionar un entorno seguro para la movilizacin
Estadio 4. Prevenir cadas, reeducar la marcha y mejorar la expresividad orofacial. Estadio 5. Evitar deformidades articulares, prevenir la aparicin de lceras por presin (14, 15).
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A medida que avance la enfermedad aparecern problemas de autonoma que deberemos resolver, en funcin de cada persona.
Dficit de Autocuidado

Alimentacin. Eliminacin. Movilidad. Higiene y vestido.
Problemas de colaboracin
Toxicidad medicamentosa. Monitorizar e instruir a la persona en la deteccin de los sntomas iniciales de la intoxicacin (ver ms arriba). Personas que estn en riesgo aumentado son: los ancianos, las que sufren de insuficiencia renal, heptica y/o cardaca (ver Mdulo 1 tema 5 Variabilidad en la respuesta farmacolgica). Hipertensin arterial. La persona debe tener controles bimensuales de sus cifras de TA. Arritmias-taquicardia. La persona debe comunicar al profesional de la salud si presenta sensacin de palpitaciones o mareos con opresin torcica. Realizacin de electrocardiograma de manera peridica. Control de la frecuencia cardaca. Ineficiencia de la dosis. Ocurre cuando se inicia el tratamiento o cuando se ajusta. La persona debe saber que habr un perodo en que es posible que los sntomas de parkinson se vean acentuados. Debe comunicarlo al mdico para que le ajuste la dosis lo antes posible, sobre todo si aparecen sntomas que aumenten el riesgo de cadas o le limiten de forma grave las actividades de la vida diaria. Confusin-alucinaciones. La persona o cuidadores deben informar de cualquier cambio en el estado de nimo habitual o presencia de estados confusionales. La medicacin puede precipitar pensamientos suicidas.
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4. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES 4.1. Definicin de la patologa Los axones, tanto en el sistema nervioso central (SNC) como en el perifrico (SNP), presentan una envoltura formada por la aposicin sucesiva de capas concntricas de la membrana de los oligodendrocitos en el SNC y de las clulas de Schwann en el SNP. La resultante es una estructura multilamelar de composicin lipoproteica llamada mielina, que acta como un aislante, permitiendo los intercambios inicos en estos nodos y posibilitando una conduccin ms rpida de los potenciales de accin a travs de la llamada conduccin saltatoria. Las enfermedades de la mielina se dividen en desmielinizantes o mielinoclsticas, en las que la mielina normal es destruida, y enfermedades dismielinizantes o leucodistrofias, en las que una anomala metablica de origen gentico determina la formacin de mielina anormal o un fracaso completo de la mielinizacin. Las enfermedades desmielinizantes del SNC tienen en comn ser enfermedades inflamatorias idiopticas que destruyen selectivamente la mielina. Su curso puede ser crnico y con frecuencia recurrente (esclerosis mltiple [EM]) o agudo y monofsico (encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorrgica, etc.), pudiendo distribuirse en el SNC de forma difusa o localizada. 4.2. Esclerosis mltiple Definicin de la patologa La esclerosis mltiple (EM) es un desorden crnico recurrente e inflamatorio del SNC. Se producen lesiones en las vainas de mielina, las oligodentritas y, en menor extensin, en los axones y en las clulas nerviosas mismas. Se desconoce la etiologa, probablemente, estn implicados mecanismos autoinmunes. Etiologa Los estudios sugieren que la esclerosis mltiple es una enfermedad disinmune, posiblemente iniciada cuando un agente infeccioso induce una
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respuesta inmune mediada por clulas T en un individuo genticamente susceptible. Las clulas T proliferan, cruzan la barrera hematoenceflica y entran en el SNC bajo la influencia de molculas de adhesin celular y de citocinas proinflamatorias (16). Epidemiologia La EM constituye la causa no traumtica ms frecuente de invalidez en el adulto joven en el mundo occidental. Existe un pico de frecuencia entre los 20-40 aos de edad (sobre todo entre los 25-30) y es casi dos veces ms frecuente en las mujeres (17). Fisiopatologa El principal efecto de la desmielinizacin es la interrupcin de la conduccin elctrica saltatoria que se lleva a cabo entre los nodos de Ranvier, de forma que se va a endentecer la velocidad o incluso bloquear. La sintomatologa aguda se desencadenara por el bloqueo de la conduccin en grandes grupos de axones desmielinizados. El enlentecimiento de la velocidad de conduccin no explica los sntomas deficitarios pero s el fenmeno de la fatigabilidad. Hay una serie de formas especiales de EM que se definen por su peculiar localizacin y extensin. La neuromielitis ptica de Devic tiene predileccin por el nervio ptico y mdula espinal. La esclerosis concntrica de Bal presenta placas concntricas en las que alterna tejido sano con desmielinizado. La esclerosis difusa de Schilder se caracteriza por presentar grandes placas de desmielinizacin, tienen predileccin por las zonas posteriores del SNC, y aparece en pocas tempranas de la vida. Signos y sntomas Al inicio de la EM, los signos sntomas ms comunes son debilidad, de una o ms extremidades, prdida visual, parestesias, diplopa, vrtigo y transtornos del equilibrio. El comienzo puede ser monosintomtico o polisintomtico. Los brotes, tambin conocidos como recadas o exacerbaciones han sido definidos como un empeoramiento subjetivo de sntomas antiguos o la
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aparicin de nuevos sntomas, atribuibles a la EM y acompaados de anormalidad neurolgica objetivamente coherente que dure al menos de 24 a 48 horas en pacientes que estaban estables o en mejora en los 30 das previos.
Tipos de Esclerosis Mltiple
Remitente-recurrente. Se manifiesta a travs de brotes (periodos de exacerbacin en la que aparecen nuevos sntomas o los existentes se agravan), con una recuperacin completa o parcial. Los periodos entre los brotes de la enfermedad se caracterizan por la ausencia de progresin. Benigna. Se manifiesta en principio con un brote o dos con recuperacin completa y slo puede identificarse cuando hay una incapacidad mnima a los 10-15 aos cuando inicialmente haba sido diagnosticada de remitente-recurrente. Progresiva secundaria. Inicialmente es una remitente recurrente y despus se desarrolla una incapacidad progresiva en el curso de la enfermedad con o sin recadas. Progresiva primaria. Hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los sntomas produciendo una grave incapacidad.
Sintomatologa
Sintomatologa motora. Con el curso de la enfermedad existe un patrn de disfuncin motora como resultado de una lesin de la motoneurona superior, siendo la espasticidad el principal componente. Las principales manifestaciones son dificultades para caminar, prdida de destreza, clonus, espasmos, paraparesia o hemiparesia. La espasticidad afecta predominantemente a las extremidades inferiores y al tronco, los pacientes experimenten un aumento del tono flexor, que puede originar cadas sbitas y espasmos dolorosos en flexin hasta el punto de tener que usar una silla de ruedas. Sintomatologa visual. La neuritis ptica es una frecuente manifestacin temprana de la EM, y afecta al menos al 20% de los pacientes. Sus primeros sntomas son normalmente dolor ocular o supraorbitario (a veces acompaada de cefalea). La agudeza visual se recupera generalmente en varias semanas tras el ataque inicial. Algunos pacientes padecen una recurrencia transitoria de la visin borrosa tras un ejecicio
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intenso, problemas emocionales, fumar, ingerir una comida caliente, aumento de la temperatura ambiente o durante la menstruacin (manifestacin conocida como fenmeno de Uhthoff).
Sintomatologa sensitiva. Al inicio de la enfermedad son frecuentes las parestesias. En la enfermedad ms avanzada pueden sufrir una sensacin de constriccin en torno a alguna parte de una extremidad inferior o prdida de la sensibilidad trmica. Ante un paciente joven con neurlgia de trigmino hay que pensar que puede sufrir una EM. El signo de Lhermitte (sensacin elctrica que recorre la espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando el cuello es flexionado) es un rasgo clnico frecuente de la EM. Sintomatologa cerebelosa. La ataxia y el temblor se encuentran entre los sntomas fsicos ms invalidantes de la EM. La ataxia cerebelosa afecta a la capacidad de caminar, la ataxia truncal produce prdida del equilibrio. La incoordinacin cerebelosa en los miembros superiores puede ser muy invalidante, particularmente cuando se combina con un grado significativo de temblor intencional. La disartria suele aparecer generalmente en la enfermedad avanzada. Transtornos mentales. Un deterioro intelectual leve aparece en un 40% de los pacientes con EM. Cuando aparecen dficits cognitivos, afectan habitualmente al aprendizaje, la memoria reciente y al proceso de la informacin. Los transtornos afectivos son muy frecuentes, entre un 27% y 54% presentan depresin. La demencia es un transtorno cada vez ms descrito en la EM. La depresin bipolar y la euforia patolgica son ms frecuentes que en la poblacin sana. Transtornos esfinterianos y sexuales. La urgencia y la frecuencia miccional son sntomas referidos por casi el 70% de los pacientes. La retencin episdica de orina y la incontinencia son ms raros. En los pacientes varones aparece impotencia entre el 7 y 45%. Disfagia. Los trastornos de la deglucin son frecuentes en los pacientes con EM evolucionada. Se ha calculado una prevalencia de hasta un 40% de los casos, siendo responsables de morbilidad y mortalidad importantes debido al riesgo asociado de aspiracin (paso contenido alimenticio o secreciones al pulmn) (18). Fatiga. Es uno de los sntomas ms comunes y ms incapacitantes y frustrantes que padecen las personas con EM (19).
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Transtornos intestinales. Las personas con EM pueden sufrir problemas intestinales de dos tipos: reduccin de la motilidad debido a la inmovilidad y la medicacin; y alteracin del control neurolgico de la defecacin.
Tratamiento mdico No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. Distinguiremos entre tratamiento del brote, tratamiento de fondo y tratamiento sintomtico:
Tratamiento del brote. Los corticoides a altas dosis (hasta 1g/da de metilprednisolona i.v.) durante periodos cortos (3-5 das) disminuyen la intensidad y duracin de los brotes dados en la fase aguda. Tratamiento de fondo. El principal objetivo es reducir el nmero de brotes y la acumulacin progresiva de discapacidad. El interfern- beta1b ha demostrado reducir el nmero e intensidad de los brotes. El interfern-beta-1 retrasa la acumulacin de discapacidad fsica. El metotrexato a dosis bajas parece ser eficaz en la formas crnicas progresivas. Tratamiento sintomtico. La espasticidad se trata con baclofn, diazepam o tizanidina. Para la fatiga es til la amantadina. En los cuadros dolorosos de origen central se usa carbamazepina, amitriptilina o fenitona. La hiperreflexia vesical se trata con anticolinrgicos, como amipramina, oxibutinina y propantelina.
4.3. Otras enfermedades desmielinizantes Leucopatas Adquiridas (Desmielinizantes) La Encefalitis Aguda Diseminada es una enfermedad desmielinizante de curso agudo. Suele ocurrir das o semanas despus de un proceso infeccioso, habitualmente infecciones respiratorias de etiologa desconocida, o tras vacunaciones, sobre todo del sarampin. A nivel histopatolgico se observa una desmielinizacin perivenosa multifocal con un infiltrado linfomonocitario. El cuadro clnico debuta como un sndrome menngeo febril que progresa rpidamente hacia un cuadro encefaloptico caracterizado por ataxia, convulsiones y progresiva disminucin del nivel de conciencia, que puede
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llevar al estupor, coma y posterior fallecimiento. La mayora de los pacientes que se recuperan no tendrn secuelas (90%). El anlisis del LCR es similar al de la EM aunque no se observa produccin intratecal de inmunoglobulinas ni patrn de bandas oligoclonales. El tratamiento es con esteroides a dosis altas y plasmafresis. La Encefalitis Aguda Hemorrgica (W. Hurst) es una enfermedad desmielinizante de curso fulminante. Se cree que es una variante de la encefalitis aguda diseminada, caracterizada por predecerse das antes de una infeccin respiratoria. El Myccoplasma pneumoniae es el agente infeccioso ms frecuente aislado. A nivel histolgico se observa una necrosis fibrinoide de los vasos arteriales que produce reas hemorrgicas en anillo alrededor de estos. En la RMN se observa una desmielinizacin masiva, numerosos focos hemorrgicos, a pesar del tratamiento esteroideo, suele ser infausto. La Leucoencefalopata Multifocal Progresiva es una enfermedad desmielinizante progresiva causada por el papovirus JC o el SV40, que afecta fundamentalmente a individuos con alteracin de la inmunidad celular ( SIDA, Sarcoidosis, enfermedad de Whiple, Sprue no tropical, tuberculosis, transplantados renales con tratamiento inmunosupresor, etc.). Clnicamente se manifiesta como debilidad progresiva con alteracin del estado mental. En la RMN se observan reas de desmielinizacin focal confluentes, que se localizan en la unin crtico medular sobre todo en regiones parieto-occipitales. El estudio histolgico muestra reas de desmielinizacin con cuerpos de inclusin intranuclear a nivel de clulas oligodengrogliares y clulas endoteliales. Esta enfermedad es ms grave en pacientes con SIDA afectando a menudo a la sustancia gris y observndose focos hemorrgicos, evolucionando de forma progresiva, rpida y mortal. La Enfermedad de Marchiafava Bigmani es una desmielinizacin y necrosis del cuerpo calloso, caracterizado por un cuadro agudo de estupor y rigidez que evoluciona hacia la demencia con sndromes de desconexin del cuerpo calloso, presenta una elevada mortalidad. En la Mielinolisis Central Pontina la demielinizacin y necrosis se produce en la protuberancia dando lugar a una tetraparesia progresiva con alteracin de los nervios oculomotores y disminucin del nivel de conciencia que puede evolucionar hacia la muerte. Ambas entidades se producen en pacientes con alcoholismo crnico o transtornos hidroelectrolticos, especialmente al realizar una correcin rpida de hiponatremias con hiposmolaridad. El tratamiento es a base de medidas de soporte, restriccin hdrica y una correccin lenta del transtorno metablico.
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Leucodistrofias hereditarias (Desmielinizantes) Se trata de un grupo de enfermedades determinadas genticamente que se manifiestan por una alteracin del metabolismo de la mielina, denominada dismielinizacin. Se dividen en transtornos lisosomales, peroxisosomales, enfermedades metablicas de aminocidos y cidos orgnicos, y enfermedades de la sustancia blanca de causa metablica desconocida. La Leucodistrofia metacromtica se produce por dficit de aril sulfatasa A, que tiene como resultado el acmulo de lpidos sulfatados, con rotura le las membranas mielnicas tanto del SNC como SNP. La enfermedad es autosmica recesiva ligada al cromosoma 22. Hay 3 variantes, la ms comn de inicio entre los 12 y 18 meses debuta con transtorno de la marcha e inestabilidad, progresivamente parlisis pseudobulbar, transtorno del lenguaje, atrofia ptica y finalmente demencia y muerte. Hay otra juvenil que comienza entre los 4- 21 aos con clnica cerebelosa, afectacin de vas largas y SNP, y las rarisimas formas del adulto manifestadas por demencias y signos piramidales. El diagnstico se realiza por el dficit enzimtico en cultivos de fibroblastos y leucocitos y demostrando el acmulo de sulftidos en biopsia de nervio perifrico. No existe tratamiento eficaz. La Leucodistrofia de clulas globoides (Krabbe) autosmica recesiva se caracteriza por un dficit de B-galactocerebrosidasa con acmulo de galactocerebrsidos en el interior de macrfagos, pudindose detectar en cultivos de fibroblastos y leucocitos sanguneos. Se observa una desmielinizacin importante con acmulo de clulas globoides alrededor de los pequeos vasos sanguneos cerebrales. Los sntomas comienzan entre los 3 y 6 meses de edad, con irritabilidad, llanto, fiebre y dificultad para la alimentacin que se continua de un deterioro neurolgico progresivo con rigidez, ceguera, arreflexia y finalmente muerte entre los 1-3 aos. En un 10% el comienzo se retrasa hasta los 10 aos. No existe tratamiento eficaz. La Adenoleucodistrofia est incluida dentro de los transtornos peroxisomales. El gen se localiza en el cromosoma X. Se produce un acmulo de cidos grasos de cadenas largas en plasma y tejidos fundamentalmente nervioso y adrenal. La edad de comienzo son los ocho aos con un rango de tres a doce aos. Las manifestaciones neurolgicas son un transtorno del comportamiento inicial, ceguera cortical, ataxia, crisis convulsivas, deterioro de funciones superiores y finalmente estado vegetativo y muerte. El LCR presenta aumento de las protenas.
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En la RMN se observa una gran desmielinizacin. El tratamiento es sintomtico y sistitutivo del dficit endocrinolgico. En las formas muy precoces pudiera ser eficaz la restriccin absoluta de cidos grasos de cadena larga y suplementos con cidos grasos monoinsaturados y esenciales. En la Enfermedad de Alexander aparecen fibras de Rosenthal a nivel perivascular, subpial y subependemario. Se manifiesta con macrocefalia, espasticidad, convulsiones, hidrocefalia y ataxia. La variedad juvenil comienza entre los 7 y 12 aos, predomina la afectacin cerebelosa. Se debe sospechar ante toda enfermedad desmielinizante en un nio con macrocefalia e hidrocefalia en la TAC. La evolucin es hacia estado vegetativo y muerte en pocos aos. La Enfermedad de Caravan es una leucodistrofa de carcter espongiforme y herencia autonmica recesiva, ms prevalerte en los judos Askenazi y definida por un defecto de la enzima aspartato acilasa y presencia en sangre y orina de grandes cantidades de N-acetilaspartato. Clnicamente la nica diferencia con la enfermedad de Alexander es la atrofia ptica. La Xantomatosis cerebro-tendinosa se caracteriza por un defecto de la enzima 27 alfa hidroxilasa, acmulo de colestanol en cerebro y sangre y presencia de xantomas tendinosos sobre todo en tendn de Aquiles. La enfermedad est ligada a una mutacin en el cromosoma 2, y clnicamente se caracteriza por espasticidad, signos cerebelosos, deterioro mental, cataratas y polineuropata. El tratamiento es cido quenodesoxiclico oral eficaz en fases muy iniciales de la enfermedad. En la Enfermedad de Pelizaeus Merzbacher existe una sntesis defectuosa de la protena proteolpido y por lo tanto una desmielinizacin selectiva del SNC. La sintomatologa aparece en las primeras semanas de vida con presencia de nistagmo, con una rpida evolucin hacia el deterioro de funciones superiores, espasticidad, signos cerebelosos y muerte. Existen formas de inicio infantil y juvenil cuya evolucin es ms lenta. A nivel histolgico destaca la desmielinizacin con presencia de islotes perivasculares de mielina normal que le da un aspecto tigroide. La leucodistrofia ortocromtica es una rara variante que se inicia a los 40-50 aos y evoluciona en 2-11 aos hacia estado vegetativo y muerte. Clnicamente se caracteriza por cefaleas intensas, signos piramidales, cerebelosos, convulsiones, mioclonias, deterioro de funciones superiores con signos de liberacin frontal y finalmente muerte, Existe una desmielinizacin masiva con presentacin de las fibras en U y presencia de macrfagos cargados de pigmento lipdico tipo ceroide.
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4.4. Tratamiento enfermero de las Enfermedades Desmielinizantes FATIGA Nombra una situacin en que la persona tiene una sensacin prolongada de agotamiento profundo que no se alivia con el descanso y que se manifiesta en una reduccin de su capacidad habitual para el esfuerzo fsico y mental (20). Segn varios estudios realizados en personas con EM la prevalencia de la fatiga vara mucho dependiendo del tiempo de evolucin de la enfermedad. Asocian la fatiga con la incapacidad y depresin. Sus recomendaciones clnicas son reconocer la presencia de la fatiga, analizar si es primaria o sintomtica y finalmente dirigirnos, si es posible a aliviar sus efectos.
Objetivos

La persona explicar una disminucin de la sensacin de agotamiento. Planificar la puesta en prctica de los mtodos y tcnicas de control de ahorro de energa. Aplicar en su vida cotidiana los principios de la mecnica corporal, de las tcnicas de ahorro de energa o de las tcnicas de relajacin muscular.
Organizar las actividades segn su prioridad, teniendo siempre en cuenta los recursos personales y sistemas de apoyo adicionales (familia, amigos, etc.). Disminuir en medida de lo posible el consumo de energa: planificar actividades de una en una, eliminar todas las que no sean fundamentales, intercalar a lo largo del da varios periodos de descanso (Grado D). Buscar conjuntamente soluciones para disminuir las exigencias laborales (reduccin de jornada, cambio de puesto de trabajo, etc.). Acomodar el entorno para reducir al mximo las demandas de energa. Identificar otras causas que puedan causar fatiga (alteraciones de sueo, dolor crnico, etc.) (Grado D).
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Educacin sanitaria
Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:

Principios de la mecnica corporal. Tcnicas de ahorro y conservacin de la energa. Tcnicas de relajacin para mitigar los efectos del estrs (21).
DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA Nombra una situacin en que la persona sufre una alteracin de su patrn habitual de eliminacin urinaria. En las enfermedades desmielinizantes suele aparecer incontinencia urinaria funcional o retencin urinaria. Es un sntoma muy frecuente en los pacientes con EM. Se veen afectados de un 25 a un 59% de los pacientes, y muchos necesitan sondaje vesical intermitente o permanente. Las alteraciones urinarias pueden ser muy invalidantes, causan alteraciones emocionales, reducen las actividades sociales, alteraciones del sueo y pueden incrementar el riesgo de lceras por presin (Tabla 5).
Objetivos
La persona describir los factores que, en su caso, inciden negativamente en la miccin. Planificar actividades individuales para reducir los factores identificados. Llevar a cabo las tcnicas de reeducacin vesical indicadas para recuperar el control sobre la eliminacin urinaria.
Confeccionar conjuntamente un horario para la ingestin de lquidos y de las micciones, preferiblemente con un intervalo entre stas no inferior a las 2h.
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Si no hay contraindicacin mantener una ingesta diaria mnima de 2 l/ da de lquidos, preferiblemente agua. Desaconsejar el abuso de t, caf, agua tnica, bebidas alcohlicas y bebidas con cola. Ensearle a realizar ejercicios del suelo plvico (grado A). Recomendar ropas de fcil manejo, con cierres automticos o de velero. Procurar un acceso fcil al inodoro y un ambiente reservado, tranquilo y sin prisas. Asegurar una higiene minuciosa de la zona para evitar lesiones cutneas y malos olores. Para fomentar las relaciones sociales, recomendar el uso de compresas absorbentes en tanto no se consiga la continencia total
Educacin sanitaria
Tcnica de reeducacin vesical: en qu consiste, cul es su objetivo y la forma de llevarla a cabo. Signos y sntomas de la infeccin urinaria. Forma de prevenir la infeccin urinaria. Tcnicas de fortalecimiento de suelo plvico (Ejercicios de Kegel, conos vaginales). Tcnicas de provocacin del reflejo de miccin. Comprobacin de la eficacia del vaciado vesical. Tcnica del sondaje intermitente.
Tabla 5.
DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA COMPLICACIN DERIVADA ITU MONITORIZACIN Temperatura Aspecto de la orina PREVENCIN Tcnica estril del sondaje-autosondaje Evitar RAO Correcta higiene genital
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DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Nombra una situacin en que la persona ve limitada su capacidad para moverse de manera independiente e intencionada, ya sea del todo el cuerpo o de una o ms extremidades. Valoracin de la alineacin corporal; grado de coordinacin y de movilidad articular; coloracin, temperatura e integridad de la piel de los puntos de apoyo; condiciones del entorno: barreras arquitectnicas o ambientales; repercusin de las limitaciones en las actividades de la vida diaria; recursos personales, familiares y sociales con que cuenta.
Objetivos

La persona recobrar su mxima capacidad de movilizacin. Explicar las complicaciones de la inmovilidad que pueden darse en su caso. Especificar cmo prevenir la aparicin de complicaciones. Demostrar habilidad en la realizacin de las tcnicas de compensacin y suplencia. Cooperar en la movilizacin de acuerdo con sus capacidades durante el tiempo pactado.
Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma, aquellas en las que requiere asistencia y el grado y tipo de sta. Determinar los cambios temporales o permanentes requeridos en el estilo de vida de la persona y en la dinmica del grupo familiar, as como la forma de llevarlos a cabo. Proporcionar sistemas de ayuda para la movilizacin (andador, muletas, bastones, etc.) y ensear a usarlos. Si es necesario, llevar a cabo los cuidados de la piel y proteger los puntos de presin; ayudar a hacer cambios posturales frecuentes o estimular su realizacin.
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Adaptar en la medida de lo posible el entorno fsico ( rampas, barandillas, asidero) a las capacidades de la persona.
Educacin sanitaria

Ejercicios de amplitud de movimientos activos, ayudados o pasivos. Uso de material de ayuda para la movilizacin. Tcnicas de compensacin y suplencia de los dficit en la movilizacin.
4.5. Diagnsticos enfermeros relacionados RIESGO DE CADA Nombra una situacin en que la persona tiene un aumento del riesgo de sufrir lesiones fsicas por cadas accidentales. En los pacientes con EM aumenta el riesgo de cadas debido a la espasticidad muscular, movimientos atxicos, temblor y paresias. Con el curso de la enfermedad , los pacientes experimentan un aumento del tono flexor, que puede originar cadas sbitas y espasmos dolorosos en flexin, e imposibilitar al paciente hasta el punto de tener que usar una silla de ruedas.
Objetivos

La persona mantendr la integridad corporal. Modificar los hbitos de vida o las condiciones del entorno que puedan aumentar el riesgo.
Actividades
Evitar el exceso de muebles, fijar alfombrillas y esterillas, instalar asideros para entrar y salir de la baera, dejar al alcance de la persona los objetos necesarios y darle instrucciones para que solicite ayuda cuando sea necesario. Aconsejar el uso de zapatos que sujeten bien el pie y con suela antideslizante.
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Educacin sanitaria

Medidas de seguridad domstica, laboral y vial. Actuacin ante una cada.
PROBLEMAS INTESTINALES Los pacientes con EM sufren alteraciones intestinales de dos tipos: reduccin de la motilidad a causa de la inmovilidad y los frmacos, provocando estreimiento; o alteracin del control neurolgico de la defecacin, provocando incontinencia fecal. En total, un 63% sufren alteraciones intestinales.
Dficit de autocuidado
Eliminacin. Incontinencia fecal
Diagnsticos enfermeros
Estreimiento
Objetivos

La persona recuperar su patrn de defecacin habitual. Har ejercicios activos de contraccin de la musculatura abdominal. Reconocer los hbitos higinico dietticos contribuyentes a su problema.
Actividades
Pactar una dieta rica en residuos y fibra, limitar la ingesta de alimentos astringentes. Si no existen contraindicaciones, tomar un mnimo de 2 l. de lquido/da. Aconsejar ejercicios que aumenten el tono muscular abdominal, si no es posible debido a la alteracin de la movilidad, se aconseja dar suaves masajes abdominales.
139
Incluir el los hbitos diarios la hora de la defecacin siempre a la misma hora, se aconseja 30 min despus del desayuna para aprovechar el efecto gastroclico.
Educacin sanitaria

Valorar la conveniencia de explicar o demostrar: Efectos sobre la eliminacin intestinal de una dieta rica en fibra, la ingesta de lquidos abundantes, el ejercicio programado y el horario regular. Alimentos con alto contenido en residuos y fibra. Efectos a largo plazo del uso continuado de laxantes.
DISFAGIA Se define como la dificultad para tragar y hacer progresar, con seguridad, alimentos o saliva desde la boca hacia el estmago. Puede implicar tambin la dificultad para preparar el bolo alimentario para su deglucin (masticar o mover la lengua). Los trastornos de la deglucin son frecuentes en los pacientes con EM evolucionada, hasta un 40% de los casos, siendo responsables de morbilidad y mortalidad importantes debido al riesgo asociado de aspiracin. DISARTRIA La disartria es un trastorno motor del habla de gravedad variable que afecta a la claridad del habla, la calidad y el volumen de la voz y sobretodo a la inteligibilidad (22). La disartria es otro de los problemas en pacientes con EM, su prevalencia e importancia ha sido poco estudiada. Segn los estudios que aparecen en la full guideline EM la prevalencia es muy variable.
Problemas asociados
Se pueden apreciar en la Tabla 6.
140
Tabla 6.
PROBLEMAS ASOCIADOS COMPLICACIONES POTENCIALES DOLOR MONITORIZACIN Escala EVA Sera conveniente incluir un anexo con la escala Escala EVA Escala EVA PREVENCIN Evitar posturas antilgicas
NEURITIS PTICA NEURALGIA DEL TRIGMINO
5. TRASTORNOS DE LA MDULA ESPINAL 5.1. Deficin de la patologa medular La mdula es una estructura cilndrica que se extiende desde el borde superior de la primera vrtebra cervical hasta el borde inferior de la primera lumbar. Recubierta por las tres capas menngeas: duramadre, aracnoides y piamadre, el LCR entre aracnoides y piamadre, y la columna vertebral. La mdula presenta dos engrosamientos, cervical y lumbosacro donde se originan los plexos que inervan las extremidades superiores e inferiores Principales haces de la mdula espinal y su funcin:

Haz espinotalmico: sensibilidades algsicas y trmicas. Haz cordonal posterior: tacto discriminativo y las sensibilidades vibratoria y musculoesqueletica consciente. Haz corticoespinal o piramidal: motilidad voluntaria.
5.2. Manifestaciones clnicas de las lesiones medulares Se describen 5 manifestaciones o sntomas comunes a todas las lesiones medulares: Dolor, Alteraciones motoras, Alteraciones sensitivas, Alteraciones de los reflejos y del tono muscular, y Alteraciones de esfnteres.
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Dolor. Las estructuras sensibles al dolor son huesos, ligamentos, meninges y vasos de la piamadre. El ms frecuente es el dolor local sobre columna vertebral donde se localiza la lesin y con frecuencia se acompaa de dolor radicular. El dolor quemante es ms difuso, aparece meses despus del inicio de la clnica. Alteraciones motoras. Cuando se afecta el 50% del asta anterior o de la va piramidal aparece debilidad. Si no se instaura bruscamente, se precede de fatigabilidad y prdida de destreza. Cuando la debilidad se asocia a la lesin de va piramidal se acompaa de hipertona, y si se asocia a lesin de asta anterior, de atrofia y fasciculaciones, generalmente ms evidente en lesiones de mdula cervical. Alteraciones sensitivas. Destacan las siguientes: Parestesias. Son sensaciones anormales en ausencia de estmulo. Indican disfuncin de la va sensitiva, no destruccin. Signo de Lermitte. Sensacin de descarga elctrica que recorre la columna desde regin cervical. Se suele desencadenar al flexionar el cuello. Indica disfuncin de los cordones posteriores cervicales. Hipo/anestesia. Indica lesin de los cordones posteriores o de los haces espinotalmicos.
Alteraciones de los reflejos y del tono muscular. Destacan: Hipotona y arreflexia en lesioens de asta anterior, en la fase aguda del sindrome de seccin medular ( fase de shock medular) y en el sndrome de cola de caballo. Hipertona espasticidad e hiperreflexia en lesiones de va piramidal. El signo inicial de patologa de la va piramidal puede ser una respuesta plantar extensora.
Alteraciones de esfnteres El control de la miccin voluntaria y refleja parasimptica se encuentran en los segmentos S2-S3-S4. Si la lesin se localiza en estos segmentos o por debajo,( como son las lesiones de cono medular y cola de caballo) se instaura una vejiga flcida, que origina retencin urinaria y orina por rebosamiento.
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Si la lesin est por encima: En la fase de shock medular aparece retencin urinaria por atona y arreflexia del msculo detrusor de la vejiga y conservacin de la actividad refleja del esfnter exerno. Tras la fase de shock medular o en ausencia de sta, existe liberacin refleja y la vejiga se vuelve automtica o espstica, con hipertona del detrusor e incontinencia urinaria. 5.3. Etiologa, epidemiologa y tratamiento mdico Patologa aguda de la mdula espinal
Patologa traumtica. La primera causa de lesin medular son los accidentes de trfico. Predomina en varones en la tercera dcada de vida. La localizacin ms frecuente es la cervical. Generalmente se asocian a fractura o fractura-luxacin de columna. En ancianos y nios puede existir lesin medular sin lesin sea. Los sindromes ms frecuentes son el de seccin medular y hemiseccin medular. El tratamiento incluye las medidas especficas de un politraumatizado y el uso de corticoides a dosis altas administrados en las primeras ocho horas.
Patologa compresiva. La clnica consiste en dolor local en la columna que puede aumentar con la movilizacin, dolor radicular y sndrome de seccin medular completo o incompleto. Tumor extradural. En caso de ser tumor primario el ms frecuente es el mieloma. Habitualmente son tumores metastsicos procedentes de la mama, bronquio y linfoma. Absceso epidural. Coleccin purulenta en espacio epidural. Si la clnica es de instauracin aguda, el sndrome de seccin medular se acompaa de fiebre o sepsis. El tratamiento consiste en el drenaje del abceso y tratamiento antibitico emprico con vancomicina hasta tener resultado del cultivo y antibiograma. Hematoma epidural. Coleccin de sangre en el espacio epidural.
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Patologa no compresiva Patologa vascular de la mdula espinal. La causa ms frecuente est relacionada con alteraciones de la aorta. La clnica generalmente consiste en tetra/paraplejia con nivel sensitivo de instauracin aguda acompaada de dolor radicular. Puede ir precedido de AITs, claudicacin intermitente medular. No existe tratamiento especfico, hay que prevenir factores de riesgo vascular.
Etiologa isqumica. Patologa de aorta ( diseccin, coartacin o ciruga de aorta), aterosclerosis, vasculitis, embolias o estados de hipercoagulabilidad). Etiologa hemorrgica. Malformaciones arteriovenosas, trombosis venosas o anticoagulacin.
Mielitis transversa aguda. Puede tener diferentes causas (vrica, bacteriana, postvacunal, enfermedades desmielinzantes, txica y asociaso a enfermedades sistmicas, como (LES, enfermedad de Behet). En pacientes con VIH sospechar infeccin por citomegalovirus y herpes virus tipo 2. Provoca afectacin medular de curso clnico rpido.
Patologa crnica de la mdula espinal

Las mielopatas crnicas ms frecuentes son las debidas a la esclerosis mltiple, cervicartrosis y esclerosis lateral amiotrfica, seguidas de los tumores y la siringomielia. 5.4. Tratamiento enfermero en los trastornos de la mdula espinal Deterioro de la Movilidad Se define como la situacin en la que la persona ve limitada su capacidad para moverse de manera independiente e intencionada, ya sea de todo el cuerpo o de una o ms extremidades.
Objetivos de las intervenciones enfermeras
Las articulaciones de las extremidades conservarn su arco de movimiento.
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Se mantendr la alineacin corporal. La persona realizar el mximo movimiento permitido. Realizar las tcnicas de movilizacin indicadas.
Intervenciones enfermeras
Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma, aquellas en las que requiere asistencia y el grado y tipo de sta. Animar a la persona a hacer por s misma todas las actividades que pueda hacer, aumentndolas de forma progresiva segn su tolerancia. Proporcionar sistemas de ayuda para la movilizacin (andador, muletas, bastones, etc.) y ensear a usarlos. Mantener en todo momento una posicin funcional, con el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas. Elaborar y poner en prctica un programa de de ejercicios de amplitud de movimientos activos o pasivos. Si es posible, ayudar y estimular a la persona a levantarse y a deambular o permanecer sentado tanto tiempo como tolere. Controlar la aparicin de signos de fatiga o intolerancia a la actividad durante y despus de del ejercicio. Si lleva insertados tubos, sondas o drenajes, fijarlos de modo que no interfieran con los movimientos y cerciorarse de que no se enredarn con las extremidades o las prendas de vestir. Adaptar en la medida de lo posible el entorno fsico (rampa barandillas, asideros) a las capacidades de la persona. Colocar pertenencias y utensilios necesarios a su alcance.
Deterioro de la eliminacin urinaria Si la lesin medular se encuentra en los segmentos S2-S3-S4 o por debajo provocar retenciones urinarias y orina por rebosamiento. Las alteraciones urinarias pueden ser muy invalidantes, causan alteraciones emocionales, reducen las actividades sociales, alteraciones del sueo y pueden incrementar el riesgo de lceras por presin.
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Objetivos
La persona describir los factores que, en su caso, inciden negativamente en la miccin. Planificar actividades individuales para reducir los factores identificados.
Confeccionar conjuntamente un horario para la ingestin de lquidos y de las micciones, preferiblemente con un intervalo entre stas no inferior a las 2h. Si no hay contraindicacin mantener una ingesta diaria mnima de dos litros/da de lquidos, preferiblemente agua. Desaconsejar el abuso de t, caf, agua tnica, bebidas alcohlicas y bebidas con cola. Recomendar ropas de fcil manejo, con cierres automticos o de velero. Procurar un acceso fcil al inodoro y un ambiente reservado, tranquilo y sin prisas. Asegurar una higiene minuciosa de la zona para evitar lesiones cutneas y malos olores. Para fomentar las relaciones sociales, recomendar el uso de compresas absorbentes en tanto no se consiga la continencia total.
Educacin sanitaria

Signos y sntomas de la infeccin urinaria. Tcnicas de provocacin del reflejo de miccin. Comprobacin de la eficacia del vaciado vesical. Tcnica del sondaje intermitente.
En la Tabla 5 se pueden apreciar las complicaciones derivadas del deterioro de la eliminacin urinaria.
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Estreimiento Consultar el tratamiento enfermero en las enfermedades desmielinizantes. Riesgo de lesin
Debido a las alteraciones sensitivas se acenta el riesgo de lesin tisular accidental (heridas, quemaduras, fracturas).
Objetivos

La persona no sufrir ningn tipo de lesiones. La persona/familia demostrarn habilidad en la instauracin de medidas preventivas.
Determinar conjuntamente la presencia de factores de riesgo personales o ambientales. No usar ningn objeto punzante o cortante en las ropas o camas. Controlar el agua del bao para evitar quemaduras, no debe sobrepasar la T de 36C. Controlar el largo de las uas de los pies. No usar zapatos o ropas ajustadas. Los pacientes con lesiones altas debern usar guantes para evitar lesiones en las manos. No acercarse a estufas o radiadores
Educacin sanitaria
Valorar la conveniencia de explicar/demostrar los principales accidentes domsticos, forma de prevenirlos y actuacin ante ellos.
147
6. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Y MIOPATAS Neuropata perifrica Definicin La afectacin difusa del sistema nervioso perifrico se define como polineuropata, que da lugar a un trastorno de la funcin bilateral y simtrica, esta alteracin puede ser positiva (exceso de funcin) o negativa (defecto) de los nervios afectados (23). Etiologa Aunque reconocer un cuadro polineuroptico es relativamente sencillo, no lo es tanto llegar a alcanzar un diagnstico etiolgico. En la Tabla 7 se expone una clasificacin etio-patolgica de los diferentes tipos de polineuropatas. Epidemiologa La neuropata perifrica es muy comn. Dado que existen muchos tipos y causas de neuropata y que los mdicos no se ponen de acuerdo acerca de la misma definicin de esta condicin, su incidencia exacta no se puede determinar con precisin. Aunque en el estudio realizado en el Valle del Caca (colombia), combinando los datos de los 16.302 sujetos que participaron en estos estudios en todo el pas, se estimaron las prevalencias crudas de la neuropata perifrica en 8,7/1.000 (24). Fisiopatologa Variar en funcin de la etiologa de la enfermedad, as podremos encontrar en la neuropata hereditaria sensitivo-motora un inicio en la primera o segunda dcada, con deformidad del pie y dificultad para correr y caminar, con debilidad distal y simtrica en miembros inferiores, producindose posterior mente una afectacin distal de los superiores. El estudio neurofisiolgico mostrar un patrn sensitivo-motor desmielinizante con conduccin en mediano inferior a 35m/seg.
148
Tabla 7.
CLASIFICACIN ETIO-PATOLGICA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE POLINEUROPATAS ETIOLOGA HEREDITARIO

AXONAL
DESMIELINIZANTE Hipomielinizacin congnita Krabb Refsum Nieman-Pick Leucodistrofia metacromtica NHSM (salvo tipo2)
Adrenomieloneuropata Amioloidosis Distrofia neuroaxonal Enf. Friedreich Enf. Fabry Porfiria NHSM (neuropata hereditaria sensitivo motora) AIDP axonal Vasculitis Paraneoplsica
INMUNE
Guillain-Barr CIDP Asociado a linfoma o carcinoma
ENF. SISTMICAS
Alcoholismo Insuficiencia Renal (raras veces) Carencial (VitB12, folato, VitE) Diabetes (raras veces) Diabetes Endocrina (hipotiroidismo, acromegalia) EPOC Sarcoidosis Uremia Arsnico, mercurio, plomo, talio Cisplatino, cloroquina, colchicina Fenitoina, hidralazina, isoniacida Metronidazol, nitrofurantoina, oro Piridoxina, talidomina y vincristina Lepra Lyme VIH Amiodarona Perhexilina Suramina Hexacarbonos Difteria
TXICOS
INFECCIOSO
En la polineuropata por el sndrome de Guillain-Barr encontraremos una debilidad progresiva ascendente en piernas y brazos, arreflexia de curso agudo o subagudo, de 1 a 4 semanas hasta alcanzar la clnica mxima.
149
Por ejemplo, en la polineuropata secundaria a difteria, tras 3-15 semanas de infeccin farngea se produce una polineuropata desmielinizante sensitivo-motora o menos frecuentemente una polineuropata sensitiva atxica, que se suele recuperar en semanas de forma completa, aunque puede requerir soporte ventilatorio. Signos y sntomas La sintomatologa depender del tipo de nervio afectado (sensorial, motor o autnomo). La neuropata, adems, puede afectar a varios nervios a la vez. Si la afectacin se produce en los nervios sensitivos producir prdida de sensibilidad, tumefaccin, sensacin de hormigueo o incluso incapacidad para determinar la posicin de la articulacin en el rea. Si se produce en los nervios motores habitualmente provocan debilidad, prdida del volumen muscular y prdida de la destreza. Algunas veces, los calambres son un signo de compromiso del nervio motor. Si la afectacin es el los nervios autnomos producirn hipotensin ortosttica, alteraciones en la sudoracin, visin borrosa, alteraciones gastrointestinales y genitourinarias (25). Tratamiento mdico En funcin del tipo de polineuropata encontraremos diversos tratamientos farmacolgicos. En la neuropata por porfiria se puede administrar hematina, as como dar una dieta rica en hidratos de carbono. En la de Fabry, que es debido a un dficit de alfa-galactosidasa, el tratamiento consiste en evitar los frmacos agravantes y administrar analgsicos, fenitoina o carbamacepina para evitar el dolor. En la enfermedad de Refsum, debida al acmulo de cido titnico, el tratamiento consistir en su restriccin de la dieta. En el sndrome de GuillainBarr el tratamiento ser de soporte, vigilando la funcin respiratoria, en casos agudos se puede tratar con plasmafresis con inmunoglobulinas endovenosas. En la secundaria al alcohol el tratamiento ser el abandono del consumo y suplementos de tiamina y vitamina B. En las secundarias a VIH se dar Ganciclovir. Y si es secundaria a difteria la administracin de antitoxina en las primeras 48 horas disminuye la incidencia y gravedad de la polineuropata.
150
Tratamiento enfermero El tratamiento enfermero variar en funcin del tipo de polineuropata. Miopatas Definicin Las miopatas inflamatorias constituyen un grupo heterogneo de patologas que se caracterizan clnicamente por causar debilidad muscular, y anatomopatolgicamente por detectarse una infiltracin inflamatoria crnica (26). Las miopatas que aparecen con mayor frecuencia son la Dermatomiositis y la Polimiositis. La dermatomiositis es un transtorno idioptico que produce una miopata inflamatoria y se caracteriza por manifestaciones cutneas. La polimiositis presenta la misma inflamacin mioptica, pero sin signos cutneos. Etiologa La etiologa de la dermatomiositis es desconocida, algunos estudios la han relacionado con histocompatibilidades antignicas, agentes externos (virus, drogas) y trastornos autoinmunes (27). La dermatomiositis y la polimiositis tienen parecido con algunas patologas del tejido conectivo, como: esclerosis, artritis reumatoide, lupus eritematoso y el sndrome de Sjgren (28). Epidemiologa La incidencia sin distincin entre dermatomiositis y polimiositis ronda entre el 5,5 (95% CI 4,7-6,4) y el 7,7 (95% CI 6,0-9,0) por milln de personas. Estos datos se han obtenido de estudios retrospectivos realizados en Norteamrica. En Holanda la prevalencia de la miositis est en un 4,9 pacientes por milln de habitantes. La polimiositis es muy rara en la infancia, suele debutar en torno a los 20 aos, siendo ms frecuente en mujeres. La dermatomiositis puede aparecer a cualquier edad y es ms frecuente en mujeres que en hombres.
151
Fisiopatologa Tanto en la poliomiositis como en la dermatomiositis se observan lesiones muy parecidas de las fibras musculares: necrosis, prdida de filamentos, macrofagia y fenmenos de regeneracin. Si bien las lesiones cutneas de la dermatomiositis se asemejan a las del lupus eritematoso, son propias de la primera la menor intensidad de la infiltracin inflamatoria, su localizacin perivascular y la no infrecuente presencia de depsitos de mucina. Una vez confirmado el diagnstico e iniciado el tratamiento es preciso incluir al paciente en un programa de seguimiento para detectar precozmente una posible recaida de la enfermedad. El parmetro ms fiable es la medicin de la fuerza muscular con diversos test objetivos o por la impresin subjetiva del paciente. Las cifras de CPK tambin son un dato importante en el seguimiento de la enfermedad. Signos y sntomas En la polimiositis la clnica suele pasar ms tiempo desapercibida, debido a que no hay manifestaciones cutneas. Suele aparecer alteraciones musculares, que se inicia con debilidad proximal en cintura escapular y pelviana, y en musculatura flexora del cuello, que se desarrolla en el plazo de varias semanas. Esta debilidad, se acompaa de dolor y tumefaccin en las zonas debilitadas. Tambin pueden aparecer alteraciones cardiacas, en un tercio de los pacientes aparecen pericarditis o miocarditis. As como, alteraciones pulmonares, como disnea y tos seca. Y adems en la mitad de los pacientes el debut de la enfermedad se acompaar de un cuadro de poliartritis. En la dermatomiositis la sintomatologa es similar a la polimiositis, pero adems en la dermatomiositis aparecern alteraciones cutneas. Dos de los signos clsicos que la caracterizan son:
El eritema de heliotropo, que es un tinte purprico en los prpados, que con frecuencia se acompaa de edema periorbitario. Las ppulas de Gottron, que son lesiones eritematosas sobreelevadas en los nudillos.
152
Adems puede aparecer un exantema plano eritematoso y fotosensible en cara, cuello y hombros, rodillas, codos y maleolos. Los capilares del lecho de las uas pueden estar dilatados, o incluso existir hemorragias subungueales. Tratamiento mdico En los casos en los que se hay podido establecer una causa de la inflamacin muscular, el tratamiento de sta ser el de la enfermedad de base. Para muchos autores los corticoides son el tratamiento de eleccin, ya que casi la totalidad de los pacientes con polimiositis y dermatomiositis mejoran. En las miopatas inflamatorias primarias, a pesar de lo especulado sobre su etiologa infecciosa, los frmacos inmunomoduladores son los nicos que han demostrado eficacia, aunque sta haya sido variable. Tratamiento enfermero DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Nombra una situacin en que la persona ve limitada su capacidad para moverse de manera independiente e intencionada, ya sea del todo el cuerpo o de una o ms extremidades. Valoracin de la alineacin corporal; grado de coordinacin y de movilidad articular; coloracin, temperatura e integridad de la piel de los puntos de apoyo; condiciones del entorno: barreras arquitectnicas o ambientales; repercusin de las limitaciones en las actividades de la vida diaria; recursos personales, familiares y sociales con que cuenta.
Objetivos

La persona recobrar su mxima capacidad de movilizacin. Explicar las complicaciones de la inmovilidad que pueden darse en su caso. Especificar cmo prevenir la aparicin de complicaciones. Demostrar habilidad en la realizacin de las tcnicas de compensacin y suplencia.
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Cooperar en la movilizacin de acuerdo con sus capacidades durante el tiempo pactado.
Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma, aquellas en las que requiere asistencia y el grado y tipo de sta. Determinar los cambios temporales o permanentes requeridos en el estilo de vida de la persona y en la dinmica del grupo familiar, as como la forma de llevarlos a cabo. Proporcionar sistemas de ayuda para la movilizacin (andador, muletas, bastones, etc.) y ensear a usarlos. Si es necesario, llevar a cabo los cuidados de la piel y proteger los puntos de presin; ayudar a hacer cambios posturales frecuentes o estimular su realizacin. Adaptar en la medida de lo posible el entorno fsico (rampas, barandillas, asidero) a las capacidades de la persona.
Educacin sanitaria

Ejercicios de amplitud de movimientos activos, ayudados o pasivos. Uso de material de ayuda para la movilizacin. Tcnicas de compensacin y suplencia de los dficit en la movilizacin.
Diagnsticos enfermeros relacionados RIESGO DE CADAS Nombra una situacin en que la persona tiene un aumento del riesgo de sufrir lesiones fsicas por cadas accidentales. En los pacientes con EM aumenta el riesgo de cadas debido a la espasticidad muscular, movimientos atxicos, temblor y paresias. Con el curso de la enfermedad , los pacientes experimentan un aumento del tono flexor, que puede originar cadas sbitas y espasmos dolorosos en flexin, e imposibilitar al paciente hasta el punto de tener que usar una silla de ruedas.
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Objetivos

La persona mantendr la integridad corporal. Modificar los hbitos de vida o las condiciones del entorno que puedan aumentar el riesgo.
Actividades
Evitar el exceso de muebles, fijar alfombrillas y esterillas, instalar asideros para entrar y salir de la baera, dejar al alcance de la persona los objetos necesarios y darle instrucciones para que solicite ayuda cuando sea necesario. Aconsejar el uso de zapatos que sujetes bien el pie y con suela antideslizante.
Educacin sanitaria

Medidas de seguridad domstica, laboral y vial. Actuacin ante una cada.
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RESUMEN
En este captulo abordamos numerosas patologas neurolgicas, todas ellas complejas y con respuestas enfermeras diferentes y adecuadas a cada caso concreto. En cuanto a las enfermedades inflamatorias e infecciosas del sistema nervioso central pueden ser de origen variado, bacteriano, vrico, fngico, etc. El tratamiento debe ser el indicado a cada etiologa. Las neoplasias del sistema nervioso central tiene una epidemiologa relativamente baja, se estima que los tumores cerebrales representan un 3% de todas las neoplasias del organismo. La sintomatologa variar en funcin del tipo y localizacin de tumor. Las manifestaciones clnicas se relacionan con sntomas generales y focales. El trastorno del movimiento de origen extrapiramidal ms comn el sndrome parkinsoniano, es una enfermedad neurodegenerativa, de presentacin habitualmente espordica, que se caracteriza por la presencia de hipocinesia, rigidez, temblor de reposo y alteracin de los reflejos posturales. El tratamiento enfermero deber basarse en diagnsticos como: el dficit de conocimientos: acerca del manejo de los medicamentos y el deterioro de la movilidad. A medida que avance la enfermedad aparecern problemas de autonoma que deberemos resolver, en funcin de cada persona, como el dficit de autocuidado en: alimentacin, eliminacin, movilidad, higiene y vestido. El control sobre posibles efectos secundarios de la medicacin ser una parte fundamental de los cuidados en los problemas de colaboracin. Las enfermedades desmielinizantes del SNC tienen en comn ser enfermedades inflamatorias idiopticas que destruyen selectivamente la mielina. Su curso puede ser crnico y con frecuencia recurrente o agudo y monofsico, pudiendo distribuirse en el SNC de forma difusa o localizada.
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El tratamiento de enfermera de las enfermedades desmielinizantes se basar en diagnsticos como: la fatiga, el deterioro de la eliminacin urinaria, el deterioro de la movilidad fsica, los problemas intestinales, la disfagia, la disartria. El tratamiento de enfermera en los trastornos de la mdula espinal versar sobretodo el diagnstico de deterioro de la movilidad y de la eliminacin urinaria y fecal. La neuropata perifrica es muy comn. Dado que existen muchos tipos y causas de neuropata, su incidencia exacta no se puede determinar con precisin. El tratamiento enfermero variar en funcin del tipo de polineuropata.
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Valoración y Cuidados Enfermeros Al Paciente Con Problemas Neurológicos

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Valoración y Cuidados Enfermeros Al Paciente Con Problemas Neurológicos

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Mdulo 3 4-10 marzo 2013

Valoracin y Cuidados Enfermeros al Paciente con Problemas Neurolgicos

Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias

1. VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS ....................................................................... 7

2. ATENCIN AL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS (I) ................................................................. 51

3. ATENCIN AL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS (II) ............................................................. 109

1. Valoracin del Paciente con Alteraciones Neurolgicas

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

Axn Vaina de mielina

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

CUERPO CELULAR O SOMA

DIRECCIN DEL IMPULSO

TERMINAL DEL AXN

TERMINAL PRESINPTICO DEL AXN

MITOCONDRIA VESCULA SINPTICA

RECEPTOR CANAL INICO

NEUROTRANSMISOR DENDRITA POSTSINPTICA

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

Segn su funcin las neuronas se dividen en tres tipos de clulas:

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

ESTRUCTURA INTERNA DEL CEREBRO

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

BULBO RAQUDEO CEREBELO

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

Envolturas protectoras del encfalo

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR

La capa interna se extiende dentro de la cavidad craneal formando varios repliegues:

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

Lquido cefalorraqudeo (LCR)

IMAGEN DE LA CIRCULACIN DEL LCR

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

SUSTANCIA GRIS COMO CENTRO INTEGRADOR DE LOS REFLEJOS ESPINALES

RAZ VENTRAL (AXONES DE LAS NEURONAS MOTORAS)

Tractos ascendentes de la mdula espinal

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

Tractos descendentes de la mdula

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

CUERPO CELULAR DE LA NEURONA SENSORIAL

CUERPO CELULAR DE LA INTERNEURONA

TERMINALES NERVIOSAS SOBRE LAS FIBRAS MUSCULARES (EFECTORES)

CUERPO CELULAR DE LA NEURONA MOTORA

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

NERVIOS ESPINALES O RAQUDEOS

NERVIOS CERVICALES 1-8

NERVIOS TORCICOS 1-12

SEGMENTOS SACROS 1-5

SEGMENTO COXGEO NERVIOS LUMBARES 1-5

NERVIOS SACROS 1-5

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

VALORACIN Y CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

NERVIOS CRANEALES X. VAGO

VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLGICAS