colloids

No 11.

INFO

FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Dr. Manuel Snchez Snchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

colloids
1 .- IN T ROD UC C I N 3 1 .1 .- Re v i s i n h i s t ri c a 3 1 .2 .- Ca rac ter s ti c as d el p ac i en te que m a do E l pac i en te q u emad o c o mo t r a um a t iza do F is i o p ato l o g a y c o mp l i c ac ione s M ec an i s mo s d e p ro d u c c i n de la que m a dur a  P rofu n d i d ad  E x t en s i n  Cr iteri o s d e g raved ad o i s ogr a v e da d 3 3 4 5 6 7 7 2 .-  M A N E J O DEL PAC I ENTE Q UEM AD O 8 2 .1 .- Cr iteri o s d e tras l ad o a u n i da de s de que m a dos cr it icos (Ce nt ros S e rvi c i o s y Un i d ad es d e R ef e re ncia , CS U R) 8 2 .2 .- M an ej o i n i c i al o p reh o s p i ta la r io 8 2 .3 .- M an ej o h o s p i tal ari o  9 3 .- F L U ID OT ER API A EN LA R EANI M A CION IN ICIA L D E L PA CIE N T E QU E M A DO  10 3 .1 .- T ipo s d e fl u i d o s  Cr is tal o i d es  Col o i d es  E x p an s o res p l as mti c o s y se gur ida d 3 .2 .- P ro to c o l o s  10 10 11 12 14

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4 . CON CL U S I O NES 16 5 . BIBL IOG RAF A 17

Fresenius Kabi Espaa, S.A.U. Torre Mapfre - Vila Olmpica Marina, 16-18 - 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75 www.fresenius-kabi.es Depsito legal: B-2111-2008 ISSN: 1888-3761

InfoCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Dr. Manuel Snchez Snchez. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Unidad de Quemados Crticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

1.- INTRODUCCIN
1.1.-  Revisin histrica
En los pacientes afectados por la epidemia de clera de 1830 se observ que, al sangrarlos, su volumen intravascular era escaso lo que llev a pensar que una infusin intravenosa de agua hervida con sal podra ser beneficiosa. Pero hasta 1880 en que Ringer creo la solucin que lleva su nombre no se le dio importancia suficiente. Su uso se generaliz en pocos aos, si bien se vio que aunque era eficaz resultaba insuficiente. En la primera Guerra Mundial se utilizaron soluciones salinas y un coloide que era la goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo XX cuando se demuestra la utilidad de los coloides. (1) Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881) fueron los primeros en apreciar que los pacientes quemados tambin tenan perdidas de fluidos. Durante la primera mitad del siglo XX se propusieron diferentes protocolos de reanimacin (Parascandolo 1901) con solucin salina intravenosa y subcutnea, hasta llegar a mediados del siglo, en que se comenz a utilizar la formula Parkland que ha sido considerada como el gold estandard. Sin embargo esta formula solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un punto de partida que debe ser corregido en funcin de los diferentes parmetros obtenidos con la monitorizacin.

1.2.- C  aractersticas del paciente quemado

El paciente quemado como traumatiZado
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo fsico o qumico, que desnaturaliza las protenas tisulares y destruye los tejidos. El paciente quemado es un paciente traumatizado que presenta unas caractersticas especiales: Extensa superficie tisular a reparar Prdida de piel (barrera), lo que implica mayor riesgo de infecciones Prdidas cutneas de lquidos con protenas, minerales y micronutrientes (sndrome de deficiencia agudo) Peor acceso venoso y ms riesgo de infecciones por catter Largas estancias en UCI que hacen imprescindible un soporte nutricional prolongado Cuando las quemaduras son extensas y profundas se consideran graves, ocasionan una larga estancia hospitalaria y dejan importantes secuelas fsicas y psicolgicas. Estas secuelas, pueden clasificarse en menores, moderas y mayores (tabla 1): El 95% son menores e incluyen a las que afectan a epidermis, a menos del 10% de superficie corporal de dermis o a menos del 2% de superficie subdrmica. 3

Tabla 1. Sistema de graduacin de severidad de la American Burn Association

menor moderada mayor

% superficie quemada en adultos % sup. quemada en jvenes o ancianos % quemadura profunda Inhalacin de humos Descarga elctrica por alto voltaje Lugar y tipo de afectacin Otras patologas

<10% <5% <2 no no -no

10-20% 5-10% 2-5 sospechada lesin circunferencial enfermedades concomitantes

>20% >10% >5 conocida quemadura cara, ojos, orejas, genitales, articulaciones lesiones asociadas

Las moderadas seran las epidrmicas extensas (>50% de superficie corporal total), las drmicas entre el 10 y el 20% y las subdrmicas entre el 2 y el 10% de superficie. Las mayores catalogan al paciente como quemado crtico y son las quemaduras drmicas que afectan a una superficie corporal mayor del 20%, o mayor del 10% si nos encontramos ante un paciente anciano o joven, o cuando aun con menor extensin asocie quemadura profunda, inhalacin de humos, afectacin facial u otras lesiones, o bien haya sido producida por mecanismo elctrico.

mala perfusin sangunea puede hacer que la zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por eso es fundamental realizar una adecuada reanimacin en los quemados crticos. Pero adems se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular (tanto en las zonas quemadas como en las que no estn). Este fenmeno es mximo en las primeras 12-24 horas y puede provocar una importante fuga de fluidos desde el espacio intravascular al intersticial ocasionando hipovolemia y edemas . La hipovolemia unida a la depresin miocrdica puede originar un estado de shock. Otro problema frecuente es la insuficiencia respiratoria. Puede presentarse inicialmente por obstruccin de va area superior o por sndrome de inhalacin de aire caliente.

Fisiopatologa Y complicaciones
A nivel local la quemadura presenta una zona necrtica rodeada de una zona de estasis y esta a su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una

Zona de coagulacin Epidermis Dermis Resucitacin adecuada

Zona de stasis Zona de hiperemia

Resucitacin inadecuada

Zona de coagulacin

Zona de stasis preservada

Zona de stasis perdida

Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulacin. 4

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La obstruccin de va area superior puede ocurrir en: quemaduras faciales profundas o cervicales circunferenciales lesiones trmicas supraglticas que produzcan edema en situaciones de bajo nivel de conciencia el sndrome de inhalacin de humo caliente condiciona la evolucin, el tratamiento hdrico y el pronstico. Debe sospecharse cuando el accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas nasales, cejas o barba, o se acompaa de tos, esputo carbonceo y sibilancias. Como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios puede producirse una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y un distrs respiratorio (SDRA), que junto con la sepsis de origen cutneo o de otro origen (neumona asociada a ventilacin mecnica, bacteriemia por catter, etc) pueden llevar a fallo multiorgnico y muerte. Tambin se pueden ocasionar alteraciones hematolgicas al liberarse colgeno subendotelial que produce activacin plaquetar y de la coagulacin, provocando trombocitopenia inicial y trombocitosis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboembolismo. Finalmente existen alteraciones inmunolgicas, renales, metablicas y digestivas (Figura 2).

Adems las quemaduras pueden ocasionar sndromes compartimentales. El sndrome compartimental es la compresin de estructuras dentro de un espacio cerrado que produce dao a nervios y msculos y compromete el flujo sanguneo. En las quemaduras el edema y la alteracin en la distensibilidad de los tejidos puede ocasionar sndromes compartimentales en miembros (donde el aumento de la presin impide el flujo sanguneo), en trax (donde la falta de distensibilidad dificulta la expansin torcica provocando pre siones elevadas durante la ventilacin mecnica), en abdomen (donde el aumento de presin puede impedir una adecuada presin de perfusin del rin y de otros rganos) y tambin puede haber sndrome compartimental en otras zonas como la rbita, todo esto ha originado el trmino sndrome poli-compartimental. Tampoco debe olvidarse que el traumatismo trmico puede asociarse a otros traumatismos (un 8% en nuestra estadstica).

Mecanismos de produccin de la quemadura

El mecanismo de produccin de las quemaduras es variado y condiciona algunas de sus caractersticas. Estos mecanismos son: Lquidos calientes (escaldadura): es la causa ms frecuente y suele producir quemaduras drmicas. Llama: segunda causa ms frecuente y produce quemaduras ms profundas (drmicas y subdrmicas) Contacto con objetos slidos calientes: su profundidad depende de la temperatura del objeto y del tiempo de contacto. Contacto con agentes qumicos (cidos, lcalis, compuestos orgnicos...): desnaturalizan las protenas de la piel, suelen ser profundas y progresan si no se elimina el agente precozmente. Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen puerta de entrada y salida y discurren por las zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin embargo si pasan por zonas de mayor resisten-

Respuesta de rganos y sistemas a la quemadura Sistema - rgano Cambio precoz Cambio tardo

Cardiovascular Pulmonar Metablico Urinario Gastrointestinal Cutneo Inmunolgico SNC

Hipovolemia Hipoventilacin Catabolismo Oliguria leo Hipoperfusin Inflamacin Agitacin

Hiperdinamia Hiperventilacin Anabolismo Diuresis Hipermotilidad Hiperemia Anergia Obnubilacin

Figura 2. Respuesta orgnica a la quemadura

Tabla 2. Tipos de quemaduras

Profundidad Clasicacin actual Clasicaciones antiguas Causas Aspecto Dolor Curacin (das)

Superficial

1 grado o epidrmicas

er

R. ultravioleta flash

Seca Roja Palidece con la presin Hmeda, con ampollas Rojo Palidece a la presin Hmeda o cerosa. Ampollas Color variable No palidece al presionar Seco e inelstico Blanco, gris, negro. No palidece al presionar

3-6

Espesor parcial superficial

2 grado o 2 grado drmico-superficiales 3er grado o 2 grado drmicoprofundas 3er grado o subdrmicas (4 grado)

Flash Escaldadura Llama Escaldadura Aceite Llama Llama Qumica Electricidad

S, por 7-20 temperatura o aire S a la presin 21, con cicatriz Imposible sin ciruga

Espesor parcial profundo

Espesor completo + (fascia, msculo)

No

cia como los huesos producen gran temperatura y ocasionan ms trombosis e isquemia de las zonas afectadas. Si existe dao muscular libe ran mioglobina que puede provocar insuficiencia renal y si en su recorrido se encuentra el corazn pueden ocasionar arritmias o lesiones isqumicas. Flash (explosin fugaz): suele ser superficial. Radiacin solar (que suele ser superficial) o qumica (que es ms profunda).

Profundidad
La clasificacin tradicional como de 1, 2 y 3er (y 4) grado est siendo sustituida por un sistema que refleja la necesidad de intervencin quirrgica. Las de primer grado son las superficiales o epidrmicas (Ep) que no requieren ciruga. Las de segundo grado seran las de afectacin drmica superficial (Ds) y que actualmente se denominan de afectacin parcial superficial y las de tercer grado se desdoblaran en afectacin drmica pro-

A 1 2 1 9% 1% 9% 1 B 1 B 13 2 1 1 1 1 2 B 2

B 1 13 2 1 2 B 1

9%

9%

9%

9%

C 9% 9% 9% 9%

Regin Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Brazo derecho Brazo izquierdo Nalgas Genitales Pierna derecha Pierna izquierda Total

1 1

1 1

rea A = de la cabeza B = de un muslo C = de una pierna

Edad 0 9 2 2 1 8 3 2 5 6 4 2 10 5 4 3 15 4 4 3 Adulto 3 4 3

Regla de los nueves de Wallace

Diagrama de Lund and Browder

Figura 3. Clculo de la extensin 6

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La clasificacin tradicional est siendo sustituida por un sistema que refleja la necesidad de intervencin quirrgica
funda (Dp) o afectacin parcial profunda y subdrmica (Sd) o afectacin completa (incluyendo folculos y glndulas). La afectacin completa puede ampliarse con un signo + si afecta a msculo o hueso. En todo caso la profundidad requiere tiempo para definirse por lo que inicialmente no se puede realizar una clasificacin definitiva. (Tabla 2).

Tabla 3. ndice de gravedad de quemadura abreviado (ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)
Sexo:

Hombre Mujer 0-20 21-40

0 1 1 2 3 4 5 1 1

Edad:

41-60 61-80 >80

Traumatismo y/o Inhalacin Quemadura profunda

1-10 11-20 21-30 31-40

% supercie corporal quemada (SCQ):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EXtensin
Para la cuantificacin puede utilizarse la regla de los nueves de Wallace (figura 3). Esta regla divide la superficie corporal en: pierna derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%), tronco anterior (9+9%), tronco posterior (9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo (9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estos porcentajes son diferentes en lactantes donde la cabeza llega a representar un 19% de superficie corporal total, mientras que los miembros inferiores quedan en un 15%, por eso en estos pacientes es ms recomendable usar el diagrama de Lund y Browder que es ms exacto. En quemaduras parcheadas, el clculo de extensin puede hacerse sabiendo que la palma de la mano representa aproximadamente un 1% de superficie corporal.

41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

La regla de Baux que suma la edad a la superficie corporal quemada es uno de los scores ms utilizados por su sencillez. En Europa tambin se ha utilizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie corporal quemada, y adems, la profundidad, el sexo y la presencia de inhalacin o traumatismo asociado.(2) Los pacientes mayores de 65 aos y los menores de 2 aos tienen peor pronstico a igual extensin y profundidad. Tambin, el mecanismo elctrico y la presencia de sndrome de inhalacin o de sndromes compartimentales suponen una evolucin ms trpida. Y de igual forma, las enfermedades concomitantes empeoran el pronstico, especialmente las cardiovasculares y hepticas.

Criterios de graVedad o isograVedad

Los factores que ms influyen en la supervivencia son la edad, la superficie quemada y el sndrome de inhalacin. Se han creado diferentes scores que tratan de medir la gravedad y que pueden orientarnos sobre la supervivencia.

2.-  M ANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

2.1.- C  riterios de traslado a unidades de quemados criticos (Centros Servicios y Unidades de Referencia, CSUR)
Adems de los pacientes con urgencia vital deben ingresar en una unidad de quemados crticos aquellos pacientes con quemaduras : Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que nece sitan tratamiento quirrgico y fluidoterapia monitorizada. Profundas (subdrmicas) mayores del 1-5% SCQ. Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, articulaciones, pies y perin. De origen elctrico y qumico. Asociadas a sndrome de inhalacin. Asociadas a sndromes compartimentales. En edades extremas. Con patologa previa o lesiones asociadas. Asociadas a otros traumas. El traslado debe realizarlo personal entrenado en el medio de transporte ms adecuado y con material especifico. As mismo debe dirigirse a un centro capacitado, avisando previamente. Las quemaduras mayores requieren: Detener el proceso de la quemadura retirando al paciente del lugar o del agente. En quemaduras elctricas por alto voltaje interrumpir previamente la corriente y en bajo voltaje retirar al paciente usando materiales aislantes. En quemaduras por agentes qumicos se lavar la zona para disminuir su concentracin lo antes posible. Seguimiento de protocolos de reanimacin y atencin al paciente politraumatizado. Como en toda urgencia vital se comenzar por el ABCDE+: A. Airway : se debe asegurar la permeabilidad de la va area B. Breathing : la ventilacin-respiracin debe valorarse midiendo la frecuencia respiratoria y auscultando C. Circulation : la situacin de la circulacinhemodinmica se conocer a partir del relleno capilar, tensin arterial y frecuencia cardiaca D. Disability : la disfuncin del SNC se explo rar con la escala de Glasgow y las focalidades neurolgicas E+: Exposure/Environement (exposicin/ambiente) Adems : estabilizacin de columna, control de hemorragias, etc Posteriormente si la situacin lo permite se realizar una historia clnica interesndose por el mecanismo de produccin, el tiempo trascurrido, la presencia de humo, las enfermedades previas y los traumatismos asociados. Se medir la temperatura y se explorar la irrigacin distal de los miembros, ya que la quemadura puede provocar un sndrome compartimental que haga necesario realizar escarotomas o fasciotomas. Finalmente se cuantificar la extensin de las quemaduras y se estimar su profundidad.

2.2.-  Manejo inicial o prehospitalario

Las quemaduras superficiales y de poca extensin pueden tratarse de forma ambulatoria y solamente requieren lavado con suero estril o solucin antisptica. Las que afectan a la dermis necesitarn un desbridamiento de las flictenas rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadiacina argntica) y tul graso para despus vendar la zona. Adems estar indicado el uso de analgsicos y la profilaxis antitetnica.

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En todo caso, la reanimacin del paciente quemado tiene algunas caractersticas a las que prestar especial atencin: Asegurar la va area : sobre todo en presencia de quemaduras faciales, esputos carbonceos, ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intubacin precoz en caso de insuficiencia respiratoria (taquipnea > 35 rpm, hipoventilacin, bajo nivel de conciencia, obstruccin mecnica de va area o edema). Si no se procede a intubar debe realizarse una observacin continua ya que al comenzar la rehidratacin del paciente, puede aumentar el edema y obstruir la va area. Si sospecha de inhalacin de monxido de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si sospecha de inhalacin de cianidas usar hidroxicobalamina muy precozmente. Si es necesario se pueden utilizar broncodilatadores, pero los corticoides no se deben usarse rutinariamente por el riesgo de infeccin. Canalizar vas venosas e iniciar fluidoterapia: En quemaduras graves es necesario tener uno o varios accesos venosos de gran calibre para iniciar la fluidoterapia. A ser posible no deben insertarse en la zona quemada. Otras medidas para el traslado: retirar ropas y objetos, solucin ligeramente fra en las heridas que alivian el dolor y disminuyen el dao trmico sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para evitar la hipotermia y analgesia

Reevaluar la situacin respiratoria, comprobando que no existe obstruccin de va area superior (a veces al comenzar la fluidoterapia aumenta el edema y aparece una obstruccin que no exista previamente) o insuficiencia respiratoria por afectacin pulmonar. Utilizacin de broncodilatadores en los pacientes con sndrome de inhalacin. Analtica y pruebas complementarias : - Analticamente podemos encontrar hemoconcentracin (por perdida de fluidos), hipoproteinemia (por la perdida de protenas), acidosis metablica e hiperlactacidemia (por mala perfusin tisular), elevacin de CPK (por rabdomiolsis sobre todo en quemaduras elctricas y en sndromes compartimentales), elevacin de troponina (por disfuncin cardiaca), hipoxemia, hipercapnia y en sndro mes de inhalacin tambin puede elevarse la carboxihemoglobina. - Adems de la radiologa de trax, debe realizarse electrocardiograma (especialmente importante en las quemaduras elctricas) y fibrobroncoscopia (para visualizar quemaduras supra o infraglticas). - Las quemaduras elctricas tienen caractersticas especiales y en ellas debe establecerse el punto de entrada y salida. Tambin resulta imprescindible la monitorizacin electrocardiogrfica por la posibilidad de arritmias y se deben descartar traumas asociados y prestar atencin al color de la orina (por la posibilidad de pigmentacin debida a la mioglobinuria). Fluidoterapia : - Se necesitarn abundantes cantidades de suero para reponer las perdidas, por ello el cristaloide adecuado es el Ringer lactato que evita la acidosis hiperclormica que provocara el suero salino en grandes cantidades. En nios debe utilizarse asociado a suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen bajas reservas de glicgeno heptico). - Aunque existen discrepancias, parece adecuado aadir coloides cuando haya pasado la

2.3.-  Manejo hospitalario

Retirada de ropas, bao con agua y jabn antisptico, cobertura con pomadas antispticas, vendaje y cuidados posturales (posicin semisentada para disminuir el edema facial o elevacin de los miembros edematizados para evitar el sndrome compartimental). Escarofasciotomas: Son incisiones que se realizan de forma urgente en caso de quemaduras circulares que provoquen sndrome compartimental, o de quemaduras de trax que impiden la adecuada expansin respiratoria o de abdomen que provoquen hipertensin intra-abdominal.

fase de mxima alteracin de la permeabilidad, es decir, a partir de las primeras 12-24 horas. (3) - Inicialmente no necesitan transfusin de hemates por la hemoconcentracin debida a la perdida de fluidos, salvo que se asocien otras lesiones traumticas o que se realicen escarofasciotomas. Dado que se ha demostrado asociacin entre transfusin y mortalidad, no deberan transfundirse hasta niveles de hemoglobina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes con coronariopatas o de edad avanzada en que trataramos de mantener la hemoglobina en torno a 10 g/dl. Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifentanilo si est en ventilacin mecnica y morfina o meperidina si est en ventilacin espont-

nea), sedacin (propofol o midazolam en ventilacin mecnica) profilaxis antitetnica, profilaxis de trombosis venosa profunda y de ulceras de estrs, soporte nutrometablico y rehabilitacin. No debe usarse antibioterapia sistmica de rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadura por el riesgo de hiperpotasemia severa. Tratamiento quirrgico: escisin temprana de las zonas quemadas, ya que la quemadura es un excelente medio de cultivo para bacterias y adems libera mediadores de la inflamacin. Seguida de cobertura con materiales sintticos, piel de cadver o autoinjertos. Esto impide la prdida de lquidos y la entrada de microorganismos.

3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

3.1.- Tipos de fluidos
CRISTALOIDES
Los cristaloides isotnicos se distribuyen fundamentalmente en el espacio extravascular por lo que deberan ser usados para reponer prdidas de orina y prdidas insensibles. En condiciones ideales solo una cuarta parte se retendra en el espacio intravascular. Su osmolaridad es de 270310 mOsm/l. Incluyen: Suero salino 0,9% , que a pesar de su nombre no es fisiolgico ya que tiene niveles supranormales de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se utilizan en cantidades importantes el exceso de cloro desplaza a los bicarbonatos y produce acidosis hiperclormica, que ocasiona alteracin de la respuesta inflamatoria, coagulopata, disfuncin renal y alteracin de la perfusin gstrica. (4) Aunque algunos estudios no encuen10 tran que la acidosis hipercloremica tenga efectos en la estancia, duracin de la ventilacin mecnica o complicaciones renales. (5) Ringer lactato : en esta solucin se sustituye parte del cloruro por lactato y se aade calcio y potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la posibilidad de acidosis hiperclormica es menor. Adems parte del sodio es reemplazado por calcio y potasio por lo que es balanceado y aade 28mEq/l de lactato que pasan a piruvato y finalmente a bicarbonato. El problema es que el lactato tiene una mezcla de L-lactato y D-lactato. Este ltimo puede tener efectos perjudiciales como un aclaramiento un 30% ms lento (riesgo de encefalopata) y el aumento de la apoptosis pulmonar por restriccin de la fosforilacin. Algunos estudios han mostrado menor tendencia al sangrado si lo comparamos con el suero fisiolgico, sin embargo otros estudios no han podido demostrarlo. (6,7)

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Ringer etil-piruvato : se aade piruvato que protege de los ROS (reactive species of oxygen) que se liberan ante agresiones (sobre todo en quemaduras, aplastamientos, etc.). Su problema es la estabilidad que se intenta conseguir unindolo a calcio ionizado. Existen otras formulaciones que sustituyen el lactato por acetato y malato y que contienen una cifra de cloro entre el ringer lactato y el suero salino. Estas formulaciones podran evitar los efectos adversos del D-lactato, pero aun no existen estudios en adultos. Otra alternativa sera la utilizacin de soluciones de cristaloides hipertnicos, que pueden tener diferentes concentraciones pero los ms utilizados son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base terica de su utilidad radica en su gran poder osmtico en poco volumen. Adems mejoran la contractilidad cardiaca y la macro y microcirculacin. Sin embargo los estudios realizados hasta el momento no han mostrado los resultados esperados (8, 9) y adems, el menor requerimiento de volumen no asegura un menor edema intersticial, pudiendo incluso producir problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparicin ms tarda, por lo que su uso estara ms indicado en el manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolmico, en Unidades de Urgencia, y en paciente neuroquirrgico.

mados, hipoproteinemia). (13) Adems al ser un derivado humano no es descartable el riesgo de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En todo caso su uso estara indicado en casos de alergia a coloides artificiales o en aquellos casos en que las necesidades de coloides sean mayores a las tericas dosis mximas permitidas para los coloides artificiales. Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas ste dej de ser indicado para la expansin del volumen intravascular y, hoy en da, su uso se limita a defectos hemostticos. En todo caso, la utilizacin de plasma en la resucitacin del paciente quemado ha reducido significativamente la cantidad de lquidos requeridos y la aparicin de hipertensin intraabdominal sin deterioro de la funcin renal. (20) Los coloides artificiales incluyen dextranos, gelatinas y almidones: - Los dextranos son producidos por la bacteria Leuconostoc mesenteroides que genera polisacridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de 40.000 Da (Rheomacrodex) o de 70.000 Da (Macrodex ). Tienen importantes efectos secundarios, entre los que destacan las reacciones alrgicas, las alteraciones renales y las alteraciones de la hemostasia. - Las gelatinas son polipptidos resultantes de la degradacin del colgeno animal. Tienen un tamao medio de 30-35.000 Da, que no excede nunca de los 90.000 Da, por lo que tienen una rpida eliminacin renal y adems pueden provocar alergias, nefrosis hiperonctica (a concentraciones mayores de 5,5%) e incluso podran transmitir la encefalopata espongiforme bobina. - Los almidones son polmeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maz. Las soluciones de almidn natural son muy inestables en el plasma al ser rpidamente metabolizadas por las amilasas. La hidroxietilacin o esterificacin en diversas posiciones de la molcula

COLOIDES
Son soluciones de molculas con poder osmtico y onctico que persisten ms en el espacio intravascular, por lo que parecen ms indicados que los cristaloides para reponer este volumen. (10) Permanece abierta una gran controversia sobre si la utilizacin de los coloides produce beneficios respecto a la utilizacin de los cristaloides, (11, 12) pero por el momento los metaanlisis realizados en pacientes crticos no han podido demostrar disminucin de la mortalidad. (13-19) El coloide natural es la albmina, que se comercializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han demostrado ventajas respecto a otros coloides y cristaloides, incluso algn estudio ha presentado peor pronostico con su utilizacin (que-

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permite retardar esta hidrlisis confirindole estabilidad a la solucin. Los almidones ms estables y usados en clnica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en ingls hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referiremos a continuacin Su accin depende de 4 parmetros: Concentracin (6% o 10%): influye sobre todo en el efecto inicial, pues el del 6% es iso-onctico y el del 10% es hiper-onctico. Peso molecular (PM): determina la capacidad expansora. El peso molecular determina su actividad coloide, su farmacocintica, los efectos secundarios (renales y hematolgicos) y la acumulacin en plasma y tejidos. Los de mayor PM se eliminan peor y producen mayor acumulacin en los tejidos pudiendo provocar prurito y estimulacin salivar y tambin son los que producen ms alteraciones en la adhesin plaquetaria y en los factores VIII y Von Willebrand ndice de sustitucin molar: es importante, ya que una menor hidroxietilacin disminuye la proteccin frente a la degradacin provocada por las amilasas y ocasiona una menor acumulacin, aunque tambin una menor duracin de accin. La relacin C2/C6 tambin determina su vida media circulante, ya que a mayor proporcin de sustitucin de hidroxietilos en posicin 2 frente a 6, ms lenta ser la fragmentacin. Tambin debemos referir que la amilopectina presenta ms dificultad de degradacin y mayor permanencia intravascular. En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los dos tipos de expansores basados en almidn que en este momento existen en el mercado. Aunque el Peso Molecular es igual no son comparables a nivel de ndice de Sustitucin Molar ni del cociente de hidroxietilacin; por otra parte, al ser la fuente del almidn diferente (maz vs. patata) no se pueden considerar como bioequivalentes. (27) Aadir finalmente que los procedentes de la patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un 70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que presenta el procedente de maz. 12

Tabla 4. Caractersticas de los HES

Origen (almidn) Caractersticas PM/ISM/C2:C6 Solvente

Maz

130/0,4/9:1

Salino 0,9 % Balanceada Balanceada

Patata

130/0,42/6:1

El hidroxieltilalmidn 130 / 0,4 ( Voluven y Volulyte ) disminuye los efectos secundarios al tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitucin molar de 0,4 y compensa con un ndice C2:C9 de 9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la degradacin. (21) Estas caractersticas hacen que puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de acmulos plasmticos o tisulares. (22) La asociacin de hidroxietialmidn 130/0,4 al 6% ( Voluven y Volulyte ) al ringer lactato disminuy las necesidades de fluidos y form menos edemas que la utilizacin exclusiva de ringer lactato, (26) esto tambin ocurri con otros hidroxieltilalmido nes. (38) Debemos destacar que las grandes diferencias entre los coloides dificultan la realizacin de metaanlisis y por tanto es difcil obtener conclusiones con alto grado de evidencia. Posiblemente por ello, no se ha podido demostrar el aumento de la supervivencia resucitando con un determinado coloide al paciente crtico. (23, 24) A pesar de esto, su utilizacin es habitual y forma parte de la mayora de los protocolos de reanimacin del paciente quemado. Cabe destacar que la World Society of Abdominal Compartment Sndrome (WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos hipertnicos en los pacientes quemados con riesgo de desarrollar hipertensin intraabdominal. (25)

EXpansores plasmticos Y Seguridad

Los requisitos generales de eficacia de una solucin expansora se pueden resumir en: Sin efectos secundarios o toxicidad No problemas de almacenamiento No reacciones ni transmisin de enfermedades Barato (coste-tratamiento)

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Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de volumen

Reacciones analcticas Calcio

Gelatinas > almidones Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0) Cristaloides Salino hipertnico

Voluven (HES 130/0,4) a una dosis tan elevada como 50 ml/kg no produce (o condiciona mnimas) alteraciones sobre la coagulacin, siendo adems el expansor que menos la altera. En lo que respecta a las alteraciones de la funcin renal existe ms controversia y publicacio nes con resultados contradictorios. Ahora bien, las ms recientes publicaciones nos hablan de resultados favorables con el empleo de HES de ltima generacin (HES 130/0,4): - Godet et al (31) no encuentran diferencias en un estudio prospectivo en 65 pacientes que compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la sustitucin de volumen preoperatorio en pacientes quirrgicos con alteracin previa de la funcin renal e indica que ninguna de las dos soluciones expansores empeora la deteriorada funcin renal. - Sakr et al,(32) refieren que la administracin de HES en una poblacin de pacientes crticos (sepsis, cncer hematolgico ...) no influencia negativamente la funcin renal ni aumenta la necesidad de tcnicas dialticas - Finalmente, Mahmood et al (33) comparando los efectos sobre la funcin renal de la expansin con gelatinas o con HES 130/0,4 en pacientes tras ciruga de aorta abdominal, concluyen que expansin de volumen con HES mejora la funcin renal y reduce la agresin a ese nivel. HES e inflamacin Independientemente de mantener la estabilidad de los parmetros hemodinmicos en pacientes quemados, traumticos, en situacin de shock o tras estrs quirrgico, estudios recientes indican que los HES pueden tener propiedades antiinflamatorias(34) y efectos beneficiosos frente a la agresin por reperfusin, reduciendo tanto la fuga capilar en el paciente traumtico(35) como la hipoxia esplcnica(36) y el dao pulmonar durante la ciruga artica.(37) Ya Vlachou et al,(38) en su magnfico estudio prospectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en pacientes quemados crticos, indicaron que estos 13

Rin

Dextranos Albmina Almidones (Heta y Hexa)

Electrolitos y equilibrio cidobase Funcin heptica

Almidones > almidones "balanceados" Almidn de patata (fosfato > almidn de maz Almidn de patata > almidn de maz

Cuando nos centramos en el aspecto de efectos secundarios y/o toxicidad referidos para los dife rentes expansores basados en almidn (HES) o en gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES sensu lato no presentan reacciones anafilcticas en comparacin con las gelatinas. Por otra parte, los HES basados en maz en comparacin con los basados en patata aportan menos fosfatos y no condicionan elevacin de la bilirrubina. Dos temas destacan y son recurrentes cuando se habla de toxicidad de los HES: la funcin renal y las alteraciones de la coagulacin. En lo que respecta a las alteraciones de la coagulacin estamos de acuerdo con De Jonghe et al(28) en que se asocia por efecto dilucional a la infusin de grandes cantidades de todos los fluidos de resucitacin. La trascendencia clnica de esta alteracin de la coagulacin es mnima como recientemente han demostrado Schramko et al (29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinas en pacientes tras ciruga cardiaca. Por otra parte, se ha referido que los expansores que ms alteran la coagulacin son los dextranos y los HES de muy alto pm y de alto grado de sustitucin (200/0,62) o los de elevada razn de hidroxietilacin (200/0,5/13:1) en comparacin con los HES rpidamente degradables (200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar que Hardy et al (30) refieren que el aporte de

tenan efectos beneficiosos en los pacientes traumticos y en los sometidos a ciruga mayor debido a su poder expansor y a sus propiedades antiinflamatorias. Los autores concluyen en su estudio que estos efectos se confirman en los pacientes quemados crticos pues con su aporte se precisa menor aporte de fluidos, se presenta menos edema intersticial y se reduce la respuesta inflamatoria. Aunque algunos autores han considerado que los efectos antiinflamatorios de los HES podan ser solo secundarios a la mejora que inducen en la microcirculacin y en la oxigenacin tisular, hoy por hoy conocemos que adems determinados HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre diferentes estadios del reclutamiento de neutrfilos y que este efecto depende del nivel del estmulo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto con una reducida expresin de las molculas de adhesin como con una disminucin en la produccin de chemocinas. In vivo, se ha descrito que efectos similares pueden ejercer un alto nivel de proteccin frente a los fenmenos de isquemiareperfusin. (39) Por otra parte, recientemente Xie et al (40) han demostrado que el aporte de HES (130/0,4 Voluven) en pacientes spticos regula hacia la normalidad (down-regulation) la hiperrespuesta inflamatoria. La explicacin aportada es que ese efecto beneficioso se consigue a travs de la inhibicin de la va TLRs/NF-kB y de la reduccin de los niveles plasmticos de FNT-alfa y de IL-6.

Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x % superficie quemada x kg de peso y el resto de necesidades de volumen cubrirlas con sueros glucosados Se ha discutido mucho sobre si esta formula infraestima los requerimientos,(41) pero tambin se ha advertido de que el exceso de cristaloides puede dar el fenmeno llamado fluid creep que incrementa la morbilidad(42) y por eso se ha propuesto la hipovolemia permisiva, (43) la cual, solo ser posible con una meticulosa monitorizacin y aadiendo hidroxietilalmidones de nueva generacin (HES 130/0.4). En nios puede estar ms indicada la formula de Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2 superficie corporal total (SCT), la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas siguientes, en forma de Ringer, al que se le aade 12,5 g/l de albmina a partir de las 8 horas. Y el segundo da se reduce a 3700/m2 SCQ+ 1500/m2 SCT a ritmo constante. Pero estas formulas solo sirven como orientacin inicial, ya que no consideran: edad, severidad, lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es necesario monitorizacin para realizar un ajuste individualizado. La monitorizacin debe incluir: frecuencia cardiaca, tensin arterial, pulsos distales, relleno capilar, compromiso circulatorio distal por sndrome compartimental y sobre todo diuresis horaria. El objetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y 1 ml/kg, o algo ms en el caso de los nios y de los quemados elctricos. Esta monitorizacin puede completarse en los casos graves con mtodos ms invasivos. Clsicamente se han utilizado las presiones de llenado (presin venosa central y presin capilar pulmonar) sin embargo se ha comprobado que estas presiones no son buenos indicadores de precarga y en la bsqueda de alternativas cada vez es ms frecuente utilizar la termodilucin trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta tcnica nos informa del estado hdrico del paciente mediante el clculo del gasto cardiaco, del volumen sanguneo intratorcico, del agua extravas-

3.2.- Protocolos
Por todo lo anterior, la reanimacin debe comenzarse con Ringer lactato y aadir posteriormente coloides para intentar limitar el excesivo aporte de volumen. Los requerimientos de fluidos pueden calcularse en funcin del peso y de la superficie quemada tal y como propone la formula Parkland: Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada (excluyendo las quemaduras superficiales) x kg de peso, de los cuales la mitad se aportar en las primeras 8 h y el resto en las 16 h posteriores. Debera aportarse en forma constante para evitar tanto hipovolemia como edemas 14

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cular pulmonar y de la variacin del volumen sistlico. Otra monitorizacin que debe recomendarse es la medicin de presin intraabdominal a travs de la sonda vesical para detectar precozmente sndromes compartimentales abdominales, (44, 45) sobre todo en pacientes que precisen resucitacin con fluidos superior a 300 ml/ kg/24 h. (46) La hipertensin intraabdominal y su grado extremo que es el sndrome compartimental abdominal es frecuente en los pacientes quemados crticos con quemadura mayor del 30% y que requieren mucho fluido de reposicin y se asocia a mortalidad elevada.(47,48) Varios estudios han demostrado la relacin entre PIA y fluidos administrados (8, 4950) por lo que es lgico pensar que el uso de coloides podr disminuir la incidencia de hipertensin intraabdominal.

Adems la perfusin inadecuada puede detectarse mediante una baja saturacin venosa central de oxigeno o una elevacin del lactato y del NTproBNP. Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial que recoge la formula Parkland como punto de partida pero que es modificada en funcin de los parmetros obtenidos de la monitorizacin. As mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a infundir (aunque podra sustituirse en el futuro por las prometedoras formulaciones que sustituyen el lactato por malato) y se mantiene tambin el segundo da ya que en los quemados crticos el volumen requerido para ese da aun es elevado. Como coloides el hidroxieltilalmidn (HEA 130/0,4Voluven y Volulyte) parece ser un buen expansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).

Hospital Universitario La Paz

Comunidad de Madrid

Servicio de Medicina Intensiva

Unidad de Quemados Crticos

Protocolo de aporte de volemia en la fase de resucitacin inicial tras quemadura grave

Clculo de requerimientos segn frmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportndose en forma de Ringer Lactado. A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusin de acuerdo a: - diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura elctrica) - y/o monitorizacin PiCCo: ndice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], volumen sanguneo intratorcico [aproximarse a 600 ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar [< 10]). A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, mantenindose la infusin de RL ajustndose a parmetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta se mantiene durante 48 horas. A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusin hasta estabilizacin del paciente permutndose el RL por glucosado al 5% con iones. Se inicia soporte nutricional especfico. Si tras adecuada reposicin volmica se objetiva bajo ndice cardiaco con mantenimiento de la acidosis lctica inicial (mal aclaramiento del cido lctico), se iniciar el aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).

Figura 4. Protocolo de Actuacin al Ingreso en la Unidad del Quemados Crticos 15

4. CONCLUSIONES
En el paciente quemado crtico pueden liberarse mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provocan hipovolemia y edemas La actuacin inicial consistir en detener el proceso de la quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la va area, siguiendo los protocolos de atencin al paciente politraumatizado y canalizando vas venosas para iniciar la fluidoterapia La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comenzarse con Ringer lactato, aadindose a las 12 horas un coloide. El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven y Volulyte) ha demostrado ser el coloide ms idneo

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5. BIBLIOGRAFA
1. Shoemaker WC, Hauser CJ. Critique of cristalloids versus colloid therapy in shock and shock lung. Crit Care Med 1979;7:117-124. 2. Tobiasen J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol Obstet. 1982;154(5):711-4. 3. Cochran A, Morris SE, Edelman LS et al. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns 2007;33:25-30. 4. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R Hyperchloremic acidosis in the critically ill: one of the strong-ion acidoses? Anesth Analg. 2006 Jul;103(1):144-8 5. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, et al. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study.Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):81722. 6. Martin G, Bennett-Guerrero E, Wakeling H, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer's solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Aug;16(4):441-6 7. Boldt J, Haisch G, Suttner S, et al. Are lactated Ringer's solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg. 2002 Feb;94(2):378-84, table of contents 8. Oda J, Ueyama M, Yamashita K et al. Hipertonic lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal comparment sndrome in severely burned patients. J Trauma 2006;60:64-71. 9. Murphy JT, Horton JW, Purdue GF. Cardiovascular effect of 7.5% sodium chloridedextran infusion after thermal injury. Arch Surg. 1999 Oct;134(10):1091-7 10. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K , et al. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008 Oct;109(4):723-40. 11. Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ. A systematic review of the comparative safety of colloids. Arch Surg. 2004 May;139(5):552-63 12. Boldt J.New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years? Anesth Analg. 2003 Dec;97(6):1595-604 13. Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001208 14. Roberts I, Alderson P, Bunn F, et. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000567 15. Wilkes MM, Navickis RJ Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001 Aug 7;135(3):149-64. 16. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56 17. Vincent JL, Navickis RJ, Wilkes MM. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2029-38 18. Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med. 2006 Oct;34(10):2536-40. 19. Boldt J Use of albumin: an update Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):276-84. Epub 2010 Jan 24. 20. O`Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, et al. A prospective, randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:1011-18. 21. Von Roten I, Madjdpour C, Frascarolo P, et al. Molara substitution and C2/C6 ratio of hidroxiethyl starch: influence on blood coagulation. Br J Anaesth 2006, Apr:96(4):455-63. 22. Lehmann G, Asskali F, Boll M et al. HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth 2007;98(5):635-44 23. Finfer S, Bellomo R, Boyce N et al. SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid ressustitation in the intensive care unit. NEJM 2004;350:2247-56. 24. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Sys Rev 2007 Oct 17;(4):CD000567 25. OMara M, Slater H, Goldfarb W. et al. A Prospective, Randomized Evaluation of Intra-abdominal pressures with Crystalloid and Colloid Resuscitation in Burn Patients. J Trauma. 2005;58:10111018 26. Sudhakar GV, Lakshmi P. Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with major burn injury. Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:4350. 27. Lehman G, Marx G, Forster H. Bioequivalence comparison between hydroxyethyl starch 130/0,42(6:1 and hydroxyethy starch 130/0,4/9:1. Drugs RD 2007; 8:229-240 28. De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-1267 29. Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A et al. Hydroxyethystarch and gelatina Solutions impair blood coagulation alter cardiac surgery. A prospective randomized trial. Br J Anaesth 2010 doi:10.1093/bja7aeq084 30. Hardy JF, de Moerloose P, Samama CM & Members of the Groupe dInteret en Hemostase Perioperatoire. Can J Anaesth 2006; 53(S):40-58 31. Godet G, Lehot JJ, Janvier G et al. Safety of HES 130/04 (Voluven) in patients with preoperative renal dysfunction undergoing abdominal aortic surgery: a prospective, randomized, controlled, parallel-group multicentre trial. Eur J Anaesthesiol 2008; 20:1-9 32. Sakr Y, Payen D, Reinhart K, et al. Effect of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients. Br J Anesth 2007; 98:216-224 33. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK. Randomized clinical trial comparing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatin during aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007; 94:427-433 34. Dieterich HJ, Weissmuller T, Rosenberger P et al. Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med 2006; 34:1775-1780 35. Allison KP, Gosling P, Bonnici C et al. Randomized trial of hydroxyethyl starch versus gelatine for trauma resuscitation. J Trauma 1999; 37:18-21 36. Ritto D, Gosling P, Bonnici C et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10:128-133 37. Ritto D, Gosling P, Burnley S et al. Randomized study comparing the effects of hydroxyethyl starch solution with Gelofusine on pulmonary function in patients undergoing abdominal aneurysm surgery. Br J Anaesth 2004; 92:61-66 38. Vlachou E, Gospling P, Moiemen NS. Hydroxyethylstarch supplementation in burn resuscitation A prospective randomised controlled trial. Burns 2010 doi: 10.1016/j.burns. 2010.04.001 39. Matharu NM, Butler LM, Rainger GEd, et al. Mechanisms of the anti-inflammatory effects of hydroxyethyl starch demonstrated in a flow-based model of neutrophil recruitment by endothelial cells. Crit Care Med 2008; 36:1536-1542 40. Xie J, Lv R, Yu L, Huang W. Hydroxyethyl starch 130/0,4 inhibits production of plasma proinflammatory cytokines and attenuates nuclear factor kB activation and toll-like receptors expression in monocytes during sepsis. J Surg Research 2009 doi:10.1016/j.jss.2009.05.050 41. Cartotto RC, Innes M, Musgrave MA, et al. How well does the Parckland formula estimate actual fluid resuscitation volumes ? J Burn Care Rehabil 2002;23:25865. 42. Saffle JI. The phenomenon of fluid creep in acute burn resuscitation. J Burn Care Res 2007;28:382-95 43. Arlati S, Storti E, Pradella V.et al. Decreased fluid volume to reduce organ damage: a new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation. 2007 Mar;72(3):371-8. Epub 2006 Nov 29

17

44. Oda J, Yamashita K, Inoue T et al. Acute lung injury and multiple organ disfunction syndrome secundary to intra-abdominal hypertension and abdominal decompression in extensively burned patients. J Trauma 2007;62:1365-9 45. Oda J, Yamashita K, Inoue T et al. Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndorme in patients with major burns. Burns 2006;32:151-4. 46. Namias N. Advances in burn care. Curr opin Crit care 2007; 13:405-10. 47. Hershberger RC, Hunt JL, Arnoldo BD, et al. Abdominal compartment syndrome in the severely burned patient.J Burn Care Res. 2007 Sep-Oct;28(5):708-14 48. Kowal-Vern A, Ortegel J, Bourdon P, et al. Elevated cytokine levels in peritoneal fluid from burned patients with intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Burns. 2006 Aug;32(5):563-9

49. Malbrain M, Cheatham M, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions Intensive Care Med 2006;30:1722-32. DOI 10.1007/s00134-006-0349-5 50. Cheatham M, Malbrain M, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations Intensive Care Med 2007;33:95162. DOI 10.1007/s00134-007-0592-4

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InfoCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

FICHA TCNICA
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven 6% solucin para perfusin. Volulyte 6% solucin para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000 ml de Voluven contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00 g. (Sustitucin molar: 0,38-0,45), (Peso molecular medio: 130.000). Cloruro de sodio 9,00g. Na+ 154 mmol. Cl- 154 mmol. Osmolaridad terica: 308 mosmol/l. pH: 4,0 5,5. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. 1000 ml de Volulyte contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00 g. Sustitucin molar: 0,38-0,45. Peso molecular medio: 130.000 Da. Acetato sdico trihidrato 4,63g. Cloruro sdico 6,02g. Cloruro potsico 0,30g. Cloruro magnsico hexahidrato 0,30g. Electrolitos: Na+ 137,0 mmol/l. K+ 4,0 mmol/l. Mg++ 1,5 mmol/l, Cl- 110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l, Osmoralidad trica 286,5 mosm/l, Acidez titulable < 2,5 mmol NaOH/l y pH 5,7 - 6,5 Excipientes: ver apartado 6.1. FORMA FARMACUTICA: Solucin para perfusin. Solucin transparente o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente amarilla. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento y profilaxis de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos. Posologa y forma de administracin: Para perfusin intravenosa continua. Los primeros 1020 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemodilucin (efecto dilucin). Dosis mxima diaria: Hasta 50 ml por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil-almidn y 7,7 mmol de sodio (Voluven) 3,0g de hidroxietil-almidn, 6,85 mmol de sodio y 0,2 mmol de potasio (Volulyte) por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml para un paciente de 70 kg. Voluven 6%/Volulyte 6% se pueden administrar repetitivamente durante varios das de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duracin del tratamiento depende de la duracin y magnitud de la hipovolemia y shock, de la hemodinmica y de la hemodilucin. Tratamiento en nios: Existen datos clnicos limitados sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. Se administr a 41 nios incluyendo desde recin nacidos a nios de edad inferior a 2 aos, a una dosis media de 16 9 ml/kg para la estabilizacin de la hemodinmica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). La dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinmica, y el estado de hidratacin. Contraindicaciones. Sobrecarga de lquidos (hiperhidratacin) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. Fallo renal con oliguria o anuria. Pacientes que reciben un tratamiento de dilisis. Hemorragia intracraneal. Hipernatremia grave o hipercloremia grave (Voluven). Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe evitar en general la sobrecarga de lquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideracin particularmente para pacientes con insuficiencia cardaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratacin y se debe adaptar la posologa. En casos de deshidratacin grave se debe administrar primero una solucin cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el lquido suficiente y monitorizar regularmente la funcin renal y balance de lquidos. Se deben monitorizar los electrolitos sricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. En ciruga no cardiaca de nios menores de dos aos, la tolerancia de Voluven 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albmina al 5%. Voluven 6%/ Volulyte 6% puede ser administrado a bebs prematuros y recin nacidos, nicamente despus de una rigurosa evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. Se debe prestar especial atencin a pacientes con anomalas electrolticas graves como hiperkaliemia, hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metablica y en aquellas situaciones clnicas en que deba evitarse una alcalinizacin, deben ser elegidas soluciones salinas que contenga HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% (Voluven) en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte. En relacin con la aparicin de reacciones anafilactoides ver la seccin Reacciones Adversas. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interaccin: No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relacin al posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante la administracin de hidroxietilalmidn y su interferencia con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin Reacciones adversas. Se debe prestar atencin a la administracin concomitante de medicamentos que pueden causar retencin de sodio o de potasio (Volulyte). Embarazo y lactancia. No hay actualmente disponibles datos clnicos sobre el uso de Voluven 6%/Volulyte 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal. No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6%/Volulyte 6% debe ser utilizado durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si el hidroxietil almidn se excreta a travs de la leche materna humana. No se ha estudiado la excrecin del hidroxietil almidn en la leche de animales. La decisin sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con el producto se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio de la terapia con el hidroxietil almidn para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. No procede. Reacciones adversas. Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidn raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardaco). En el caso en que aparezca una reaccin de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento mdico de emergencia apropiado. La administracin prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidn causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reaccin adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentracin de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietilalmidn y puede interferir con el diagnstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilucin pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin del hematocrito. Con la administracin de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulacin de la sangre, dependiendo de la dosis. Sobredosis. Como con todos los expansores plasmticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. CARACTERSTICAS FARMACUTICAS. Lista de excipientes. Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyeccin. Incompatibilidades. Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin asptica y una buena mezcla. Perodo de validez. a) Voluven 6%: frasco de vidrio 5 aos, bolsa Freeflex 3 aos y bolsa de PVC 2 aos. Voluyte 6%: frasco de vidrio 4 aos y bolsa Freeflex 3 aos b) Caducidad despus de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. Precauciones especiales de conservacin: No requieren condiciones especiales de conservacin. No congelar. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio: 10x250 ml, 10X500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex), con sobrebolsa 10x250ml, 20x250 ml, 10x500 ml, 15x500 ml, sin sobrebolsa 40x250 ml, 20x500 ml. Bolsa de PVC 25x250 ml, 15x500 ml. Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierto el frasco o la bolsa. No utilizar Voluven 6%/ Volulyte 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Utilizar nicamente si la solucin es transparente, libre de partculas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los nios. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMBH. 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: 64.001 (VOLUVEN 6%) / 70.228 (VOLULYTE 6%) FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN. Fecha de la primera autorizacin: 26-08-1999 (Voluven). 05.11.2008 (VOLULYTE) Fecha de la ltima revalidacin: 26-08-2004 (VOLUVEN) Rgimen de prescripcin y dispensacin. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. Condiciones de la prestacin farmacutica del SNS Voluven financiado por el SNS Volulyte excluido de la financiacin del SNS.

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