Urm Modulo1 Unidad2 Remediar

UNIDAD 2 El proceso de la teraputica razonada
Objetivos y Diagrama Conceptual Prescripcin Sistemtica para la resolucin de los problemas de salud Bibliografa Notas para recordar - Grficos Informacin - Palabras Clave Clave para la Autoevaluacin-Unidad 2
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2 Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: O Reflexionar sobre las fuentes en las que basan sus decisiones teraputicas. O Indagar acerca de sus conocimientos sobre los medicamentos que utilizan en la prctica mdica. O Identificar ejemplos, causas y posibles consecuencias de la prescripcin irracional en su entorno profesional. O Analizar una propuesta metodolgica para resolver los problemas de salud en atencin primaria. O Utilizar la cardiopata isqumica como modelo de aprendizaje del proceso de la teraputica razonada. O Proponer estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos. O Definir criterios y metodologa para la elaboracin de un formulario personal de medicamentos.
DIAGRAMA CONCEPTUAL Le presentamos un diagrama conceptual con el desarrollo completo del tema, por considerarlo un instrumento til para ser consultado permanentemente: al comienzo de su estudio como esquema anticipador, durante su desarrollo como gua para la relacin de conceptos y al finalizar, como sntesis.
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1. PRESCRIPCION
PERFILES PRESCRIPTIVOS Antes de comenzar a analizar este proceso le proponemos indagar acerca de los conocimientos que posee respecto a este tema con la finalidad de poder ratificarlos o incorporar otros nuevos. Con esa finalidad le proponemos que efecte la siguiente actividad prctica.
UNIDAD 2 1 CAPITULO

1. 2. 3. 4. 5.
Prctica 1 El objetivo de esta primera prctica es analizar su perfil prescriptivo y reflexionar sobre el mismo. Lea atentamente cada consigna y responda de acuerdo con su experiencia clnica. a) Identifique los 5 medicamentos que utiliza con mayor frecuencia en su prctica mdica. Consigne en la tabla la siguiente informacin para cada uno de ellos:
Marca Comercial
Principio Activo
Indicaciones
Contraindicaciones Efectos Adversos Dosificacin
b) Identifique las fuentes en las que obtuvo informacin sobre estos medicamentos y consigne si fue durante la carrera de grado o despus:
Medicamento Fuente de Informacin En la carrera de grado Si No
1. 2. 3. 4. 5.
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c) Mencione 3 situaciones de prescripcin irracional que haya visto en su entorno profesional. Por qu razones considera que son irracionales? Situacin 1: Situacin 2: Situacin 3:
Situacin 2 En nuestro pas, un estudio multicntrico de uso de ATM en Hospitales de La Plata, efectuado sobre 409 pacientes internados, mostr una tasa de uso de 37,6%. El uso de ATM fue inadecuado en el 66,2%, siendo las causas ms frecuentes de uso incorrecto: eleccin inadecuada (24,1%) e indicacin innecesaria (20,3%).2 Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos Situacin 3 Una evaluacin efectuada sobre la prescripcin de AINEs realizada por 112 mdicos en EE.UU, document que exista un alto nivel de uso irracional. Se detect que casi la mitad de las prescripciones fueron innecesarias (47%) y que se manejaban en forma subptima en un 23% de los casos.3 Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos
d) Analice las 4 situaciones que se describen a continuacin e identifique en cada una las posibles causas y consecuencias de los errores cometidos. Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos. Situacin 1 Si se analizan estudios de prescripcin en E.E.U.U. se puede observar que se realizan ms de 50 millones de prescripciones de antimicrobianos (ATM) por ao para resfros e infecciones virales banales. Esto significa un gasto intil y contribuye al aumento de resistencia bacteriana.1 Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos
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Situacin 4 Una evaluacin realizada en Argentina sobre la prescripcin de AINEs por mdicos de la Seguridad Social (INNSJP), document que el 48% de las prescripciones y el 56% del gasto correspondieron a frmacos y/o asociaciones a dosis fijas sin evidencias publicadas de eficacia y/o de seguridad. Por otra parte, se observ que el 92% de las prescripciones peditricas fueron AINEs no aprobados por la FDA.4 Identifique posibles causas y consecuencias de los errores cometidos - Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos -
FACTORES DETERMINANTES Las decisiones clnicas y teraputicas son procesos complejos. Existen numerosos factores que influyen sobre el profesional de la salud y su perfil prescriptivo, contribuyendo en el proceso de decisin teraputica, entre ellos se destaca: El tipo de formacin que recibe en la Universidad. Las demandas de los pacientes con sus creencias personales, entre las que se destaca la de considerar al medicamento como solucin para cualquier problema de salud. Las influencias del entorno profesional: el jefe de servicio, los lderes de opinin, sus pares que le transmiten con nfasis su experiencia. La promocin realizada por la industria farmacutica, que utiliza todas las vas de llegada posibles. Los pacientes, la comunidad a travs de los medios de comunicacin, los profesionales de la salud, reuniones cientficas, etc. Las restricciones del sistema de salud (reintegro, cobertura). El acceso variable a distintas fuentes de informacin de calidad heterognea.
Lleve sus notas al Encuentro Presencial para poner en comn sus respuestas y discutirlas con sus colegas.
Es necesario que el mdico conozca los distintos escenarios sanitarios en los que tiene que desempearse, su realidad epidemiolgica y que est capacitado para tomar decisiones clnicas y teraputicas con principios ticos y basadas en las mejores evidencias cientficas disponibles.
En EEUU los mdicos cometen errores en la prescripcin de medicamentos a nivel hospitalario, alrededor de 4 veces cada 1000 recetas. Los errores ms comunes que se detectan son el de no tener en cuenta la presencia de alteraciones en la funcin renal o heptica, usar una droga con un nombre equivocado o una dosificacin inadecuada.5
En un estudio realizado en EE UU se document que un 6,7% de las admisiones hospitalarias se deben a efectos adversos a los medicamentos, de los cuales el 0,32% resultaron fatales.6 Alrededor del 30% de ellos eran evitables y agregaron mayor costo y duracin a las internaciones. El objetivo principal al realizar una teraputica racional, es prescribir para tener una mxima eficacia clnica con la menor toxicidad posible, teniendo en cuenta el esta56 57
do funcional del paciente y al menor costo. Esto requiere aprender a individualizar el plan teraputico para cubrir cada necesidad del paciente, aplicando principios cientficos de medicina y de farmacologa. ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPUTICA Cmo se puede efectuar un enfoque integral de los problemas de salud que se presentan en APS? Prctica 2 Llega a su consulta Antonio Leone de 78 aos de edad porque nota cierta dificultad para deambular y en la postura de pi, temblor de reposo en las manos y rigidez muscular que han ido progresando desde hace aproximadamente 20 das. Del interrogatorio surge que, a raiz de trastornos de la memoria y mareos, hace tres meses el mdico le indic cinarizina, 75mg cada 12 hs. No consume otros medicamentos y no refiere antecedentes patolgicos de importancia. Practic deportes en su juventud. Qu impresin diagnstica le sugiere esta consulta? .......................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Cul sera su conducta?.......................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Luego de completar el examen fsico y bioqumico, necesita informacin adicional? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Fundamente su respuesta e identifique cuales seran los tpicos a indagar............................ .. .. ..
En la mayora de los pases del mundo, los mdicos han ido mejorando su capacidad para diagnosticar distintas enfermedades, pero no se ha producido una mejora paralela en el proceso de toma de decisin teraputica de las mismas. Existe un gran nmero de influencias no cientficas que contribuyen a una teraputica irracional, como son los testimonios de colegas, la experiencia anecdtica de los mdicos, el rol persuasivo de la publicidad farmacutica, el uso de fuentes de informacin sesgadas, etc. El hbito prescriptivo irracional contribuye a un deterioro del estado de salud de los pacientes en tratamiento con la consiguiente iatrogenia (aparicin de nuevas patologas producidas por un inadecuado tratamiento), y a una prolongacin injustificada de las hospitalizaciones, lo que conduce a un incremento innecesario del costo de la atencin de la salud. En las ltimas tres dcadas el desarrollo de la farmacologa clnica ha proporcionado nuevas herramientas de evaluacin de las intervenciones teraputicas, ofreciendo as una base cientfica a la teraputica mdica que hasta entonces se consideraba un arte (es decir, fundamentada en la experiencia del profesional antes que en evidencias cientficas).
Un enfoque racional de la teraputica slo puede ser considerado en el marco de una prctica mdica racional.
Un adecuado interrogatorio, examen fsico, la solicitud de los exmenes de laboratorio necesarios y un uso racional de la tecnologa como colaboradora de un buen diagnstico, son requisitos indispensables para que la toma de decisin teraputica adecuada pueda llevar a la solucin del problema de salud planteado. El paciente no puede ser considerado slo en su aspecto biolgico, sino que se deben integrar tambin sus componentes socioeconmicos y psicolgicos, que juegan un rol fundamental. El paciente que no tiene trabajo y no puede afrontar el costo de un procedimiento diagnstico determinado y/o su tratamiento, requerir que el mdico lo oriente para encontrar los canales adecuados que le permitan resolver su problema de salud. Para resolver los problemas de salud se utiliza la misma metodologa que para resolver los problemas cientficos. El proceso analtico por el cual la informacin clnica conduce al diagnstico y el anlisis de los resultados del tratamiento, llevan a la confirmacin o a la rectificacin de la hiptesis original. Esto es similar al mtodo cientfico en el cual la experiencia lleva a la generacin de nuevo conocimiento 7,8. Ver Grfico N1 de la pg. 38.
Lleve sus notas al Encuentro Presencial para poner en comn sus respuestas y discutirlas con sus colegas.
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2. SISTEMTICA PARA LA RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Cada profesional de la salud posee su propia forma de encarar las situaciones de salud que se le presentan. Aqu se propone, slo con fines didcticos, separar el proceso en dos etapas con el objetivo de sistematizar, tanto el abordaje de los problemas como la seleccin y aplicacin de medicamentos y tratamientos. PRIMERA ETAPA: PREPARACIN DEL FORMULARIO-P PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD En esta primera etapa de la sistemtica, Ud. focalizar el abordaje de una patologa en general (estndar), no analizar un paciente en particular. Le permitir establecer metodologa y criterios que le sern tiles para elegir medicamentos y tratamientos. Se tomar la angina de pecho estable como modelo, asumiendo que se trata de una patologa prevalente en su comunidad. Tratamiento de una patologa estndar en general Primer paso: Definir el problema de salud.
Sistemtica para la resolucin de problemas de salud Primera etapa - cardiopata isqumica en general K Definir el problema de salud K Establecer objetivos teraputicos K Seleccionar estrategias teraputicas K Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P K Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P K Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular K Definir el caso clnico K Especificar el/los objetivos teraputicos para el paciente K Elaborar el tratamiento-P para este paciente K Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente K Realizar la prescripcin K Dar instrucciones al paciente K Monitorear el tratamiento
Glosario Formulario-P: listado de medicamentos-P que fueron seleccionados para determinadas patologias prevalentes con la informacion necesaria para su uso racional.
Responda los interrogantes con los conocimientos que maneja todos los das en la prctica clnica. Cul es la definicin de angina de pecho estable? Cul es la prevalencia de la angina de pecho estable? Cul el es la historia natural de la enfermedad? Cul es su fisiopatologa?
En esta primera etapa definir el problema de salud implica dar respuesta a una serie de interrogantes como por ejemplo: Qu es la cardiopata isqumica y cmo se diagnostica? Cul el es la historia natural de la enfermedad? Cul es su epidemiologa? Cul es su clasificacin y estratificacin? Cul es su fisiopatologa? Revise en forma esquemtica para identificar posibles sitios de intervencin teraputica y poder restablecer el funcionamiento normal.
60 Compare sus respuestas con los grficos que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluacin. (Anexo 2, Paso 1, grficos a, b, c y d). Puede consultar a sus docentes a travs del sistema de tutoras virtuales en caso de dudas o falta de informacin.
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Segundo paso: Establecer objetivos teraputicos.

Tercer paso: Seleccionar estrategias teraputicas

Es importante especificar en cada problema de salud cules son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento: revertir la fisiopatologa subyacente, la sintomatologa y modificar en forma positiva la evolucin natural de la enfermedad. El propsito del tratamiento para la angina de pecho estable es aliviar o suprimir los sntomas, mejorar variables clnicas, mejorar la calidad de vida, prevenir o disminuir la mortalidad y prevenir los episodios de angor. Escriba al menos tres objetivos teraputicos para angina de pecho estable. Mejorar las variables clnicas. Cules?
Q Estrategias no farmacolgicas En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacolgicos, en este caso para cardiopata isqumica general, realizando la bsqueda necesaria de evidencias cientficas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripcin, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente, y se debe monitorear su cumplimiento. No siempre el paciente debe salir del consultorio del mdico con una prescripcin. Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad fsica adecuados, fisioterapia, apoyo psicolgico apropiado y otros tratamientos no farmacolgicos. Q Estrategias farmacolgicas Para las situaciones en las que resultan necesarios los frmacos, se deben utilizar criterios y metodologa para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relacin beneficio/riesgo/costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medicamentos P) e iniciar la elaboracin del Formulario Personal (Formulario-P), es decir, informacin sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.
Glosario Grupo -P: grupo farmacolgico personal que incluye los medicamentos que comparten sitio y mecanismo de accin, seleccionados en base a su perfil farmacolgico potencialmente til y que poseen documentada la mejor relacin entre eficacia, seguridad, conveniencia y costo para los objetivos teraputicos buscados. Medicamento P: medicamento seleccionado en base a criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo, reuniendo la mejor relacin costo/beneficio para un problema determinado.
compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluacin (Anexo2, Paso 2).
Mencione 4 estrategias teraputicas no farmacolgicas para cardiopata isqumica general. Compare sus respuestas con las que
figuran en el Anexo Clave para la

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Autoevaluacin (Anexo 2, Paso 3).
Cuarto paso: Seleccionar el/los grupo/s-P

a la seleccin. El sistema de cuantificacin utilizar cruces (+), con valores crecientes de 0 a 4+. Cero (0) indica ausencia y 4+ mximo valor. Puede usar tambin una escala numrica (1-4). Teniendo siempre en cuenta los objetivos buscados y las variables clnicas de mayor valor de eficacia (4+) para variables duras: mortalidad, infarto de miocardio o ACV, en comparacin con aquellas variables subrogadas: hipoglucemia, hipotensin, etc. Exactamente el mismo anlisis para cuantificar seguridad, aquellos efectos graves que ponen en riesgo la vida o producen la internacin deben ser clasificados con mayor score negativo (4-) en relacin a aquellos efectos leves. Cuando evale eficacia, cuantifique con signos positivo, cuando evale seguridad cuantifique con signo negativo. Para el dato de costo puede utilizar el valor promedio o el precio ms bajo de un producto del grupo elegido, recordando que tienes que considerar costo/tratamiento (involucra tiempo de tratamiento: pesos/da o por semana o por mes). (FTN COMRA) 9
Seguridad ** Efectos adversos Leves Conveniencia (anlisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocintiGraves cos relevantes)
Glosario: Variable subrogada: es la que se mide en lugar de la variable clnicamente relevante, generalmente porque es la nica o ms fcil de medir o de identificar. La variable subrogada puede tener una relacin directa o slo indirecta con la variable clnicamente relevante. Variable dura: es el tipo de variable ms reproducible de un sujeto a otro y de un investigador a otro. La mortalidad es la variable ms dura. Otros ejemplos son: infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, etc.
Los frmacos no crean nuevas funciones. Una excepcin a esta regla es la terapia gnica. El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiolgicas (fisiopatologa) y la farmacodinamia de los distintos grupos de frmacos, le permitir seleccionar racionalmente el grupo farmacolgico que puede ser potencialmente til.
Grupos Farmacolgicos
Perfil Farmacolgico (Fd)
Eficacia*
Costos
Criterios de Seleccin de Grupos-P
H H H H H
Perfil farmacolgico Eficacia/Efectividad Seguridad Conveniencia Costo
* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Grupos P seleccionados:...................................... a. Perfil farmacolgico: Iniciando la seleccin y a partir de la fisiopatologa de la cardiopata isqumica identifique posibles sitios de intervencin con frmacos y elija grupos potencialmente tiles por su mecanismo de accin. En la tabla de multiatributo vuelque el nombre de cada grupo farmacolgico y agregue en la columna de perfil farmacolgico el mecanismo de accin por el cual puede ser potencialmente til.
Luego de leer cuidadosamente las instrucciones, complete la planilla multiatributo con la informacin obtenida en relacin a los 5 criterios de Seleccin de grupos P. Instrucciones: Para volcar la informacin requerida, se utiliza un sistema convencional de score usando cruces. El mismo tiene como finalidad ponderar las distintas caractersticas de los grupos y medicamentos que se estn analizando. No existe realmente una cuantificacin de los parmetros en estudio pero es una estrategia para introducir mayor racionalidad
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b. Eficacia: Ud. ya analiz este concepto con anterioridad. Es necesario contar con informacin proveniente de ensayos clnicos controlados bien diseados, en los que se haya documentado eficacia para los objetivos teraputicos buscados. Sera deseable contar adems con
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resultados de estudios que documenten su efectividad en las poblaciones. (Ver Grfico N 4) Son importantes los estudios en los que se evala el impacto de los tratamientos sobre variables clnicas significativas (como datos de morbimortalidad) y no slo sobre variables subrogadas. La agencia reguladora de Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA) define a estas ltimas como medidas de laboratorio o signos fsicos que se espera que predigan el efecto de la terapia y que se usan en los ensayos clnicos como sustitutos de variables duras. En el tratamiento de la HTA, por ejemplo, una variable subrogada es la medida de la presin arterial y una variable dura es la disminucin del riesgo de ACV.
En el caso en que no exista documentacin de eficacia para los objetivos teraputicos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el anlisis del mismo.
c. Seguridad: Busque informacin sobre la seguridad de cada uno de los grupos farmacolgicos listados. Registre los principales efectos adversos, su frecuencia y su gravedad. d. Conveniencia: Anote las principales contraindicaciones de cada grupo, otros frmacos con los que pueda interaccionar si se administran simultneamente y cules son su principales caractersticas farmacocinticas que le permitan elegirlos de acuerdo a la situsiacin clnica de los pacientes. e. Costo: Este dato lo tendr en cuenta cuando analice los medicamentos-P.
En las situaciones clnicas en las que la fisiopatologa no est todava definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando slo estudios clnicos que documenten su eficacia. Hay que tener en cuenta los distintos niveles de evidencia de la informacin disponible. No tiene el mismo valor una informacin proveniente de una conferencia, de la que proviene de un ensayo clnico controlado bien diseado, con asignacin al azar publicado en una revista con referato. Analizando los tipos de evidencia de la siguiente tabla, para quienes no sean expertos en el tema, no es sencillo diferenciar los Metanlisis y las Revisiones Sistemticas de los Ensayos Clnicos Controlados de alta calidad (nivel 1++), de aquellos bien diseados (nivel 1+). Por otra parte, esta mnima diferenciacin respecto al nivel de evidencia, no marca diferencias en cuanto al grado de recomendacin (Grado A para ambas casos).
Sistema de gradacin revisado para las recomendaciones en las guas basadas en evidencias.4
Niveles de evidencia 1++ Tipo de evidencia Metanlisis, Revisiones Sistemticas de ECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo Metanlisis, Revisiones Sistemticas de ECCA bien diseados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo Revisiones Sistemticas de estudios de Cohortes o de Casos y Control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo Estudios de Cohortes o de Casos y Control bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo Estudios no analticos: Series de Casos, Reportes de Casos Opinin de expertos en ausencia de otro nivel de evidencias G aplicable a la poblacin blanco N 3 4 o extrapolado de 2+ Grado recomendacin AG
Compare los grupos cuya informacin recab y elija el los que tengan la mejor relacin beneficio/riesgo/costo y regstrelos como sus grupos P para cardiopata isqumica. Transcriba los grupos-P seleccionados para angina de pecho estable.
1+
Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluacin, Paso 4, a y b. Saque sus conclusiones.
2++
BG CG DN
2+ 3 4
Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336
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Quinto paso: Seleccionar el/los medicamento/s-P

para producir un beneficio clnico en dicha patologa: normalizar los valores de colesterol total, aumentar HDL, disminuir LDL y triglicridos, prevenir IAM, mortalidad, etc. H H H H Eficacia / Efectividad Seguridad Conveniencia Costo
Criterios de Seleccin de Medicamentos-P
Teniendo en cuenta el nmero y el costo creciente de los medicamentos disponibles en el mercado farmacutico, la capacidad del mdico para seleccionar un frmaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de seleccin debe considerar diversos aspectos. Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, se identifican los medicamentos disponibles y se compara el que tenga la mejor relacin beneficio/riesgo/costo. Para ello utilice una Planilla multiatributo de medicamento-P para cada uno del los gruposP que eligi anteriormente. Los criterios para seleccionar medicamentos para cada grupo-P elegido anteriormente, se basan en buscar evidencias cientficas sobre la eficacia clnica de cada uno de los medicamentos del grupo para los objetivos teraputicos necesarios, su efectividad y su seguridad. Si un medicamento o grupo no posee evidencias de eficacia documentada para los objetivos teraputicos buscados, el mismo es descartado y no se siguen analizando otros parmetros. Para cada medicamento, se busca informacin con los mismos criterios que para grupo-P, identificando cundo existe alguna diferencia particular de un medicamento. Por ejemplo, dentro de las estatinas, la cerivastatina ha sido retirada del mercado por efectos adversos graves a diferencia del resto de los medicamentos del grupo (simvastatina, pravastatina, atorvastatina, etc). Cuando se busca informacin sobre eficacia de las estatinas, por ejemplo, en ensayos clnicos controlados, se buscan evidencias sobre la capacidad de esta intervencin
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a) Detalle a continuacin la informacin que necesita buscar para seleccionar los medicamentos P para la angina de pecho estable y en qu fuentes estima encontrarla. Recuerde que en caso de dudas o falta de informacin puede consultar a sus docentes a travs del sistema de tutoras virtuales. b) Utilice la siguiente planilla de multiatributo para comparar los medicamentos, analizando la relacin entre eficacia / seguridad / conveniencia / costo.
Perfil Farmacolgico (Fd) Seguridad ** Efectos adversos Leves Conveniencia (anlisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocintiGraves cos relevantes)
Grupos Farmacolgicos
Eficacia*
Costos
* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Compare sus respuestas con las que figuran en el anexo Clave para la Autoevaluacin. Anexo 2, Paso 5; a, b, c y d)
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Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P

Medicamento Forma farmacutica Va de administracin Dosis estndar Dosis mxima Intervalo de administracin Duracin del tratamiento
Dinitrato de isosorbide Compr. x 30 Compr. sublingual x 30 Oral (O) Sublingual (SL) Adultos O: 10-40 mg SL: 2.5-5 mg 120 mg/d O: c/ 6 hs SL: c/ 2-3 hs Prxima consulta fecha
Ud. ir elaborando su formulario personal, a medida que registre la informacin relevante para el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos ms frecuentes, contraindicaciones, algunos parmetros farmacocinticos relevantes, dosificacin y monitoreo.
Consigne la informacin sobre los medicamentosP que ha elegido en su FormularioP Ejemplo: Dinitrato de Isosorbide Indicaciones: Tratamiento del episodio y prevencin de la angina de pecho. La bibliografa (por el momento) solo nos avala para cumplir con algunos de nuestros objetivos teraputicos planteados. Solo modifica variables subrogadas. Efectos adversos: Cefalea, rubor facial, hipotensin arterial. Puede aparecer tolerancia, especialmente cuando se usan parches. Para controlarla replantearse el esquema de administracin de manera irregular. Si se usan parches, sacarlos durante 8 hs por da. Contraindicaciones: Cuadros clnicos que cursen con aumento de tensin endocraneana. Interacciones: Potencia el efecto hipotensor del alcohol, antihipertensivos y opioides pudiendo provocar sncope. Consideraciones farmacocinticas relevantes: Por va oral es extensamente metabolizado en el hgado, da metabolitos activos. Su vida media (T1/2) es de 2-5 hs. Por va sublingual comienza a actuar a los 5-20 minutos y la duracin de accin es de 45-120 minutos. Informacin para el paciente: Para controlar la tolerancia tomarlo cada 8 hs y suspender la dosis de la noche.
Complete la lista de los medicamentos seleccionados para la angina de pecho estable. Lista de medicamentos-P para angina de pecho estable En la tabla que sigue se ha volcado informacin sobre dinitrato de isosorbide. Complete con datos de los restantes medicamentos-P que eligi. Agregue la informacin que debe transmitir a su paciente o familiar (efectos adversos, alguna consideracin con respecto a su almacenamiento, su forma de administracin, etc.)
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Atelonol Indicaciones: Efectos adversos: Contraindicaciones: Interacciones: Consideraciones farmacocinticas relevantes: Informacin para el paciente:
SEGUNDA ETAPA: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPUTICA EN UN CASO CLNICO EN PARTICULAR En cualquier situacin clnica, el proceso analtico de resolucin de los problemas de salud que presentan los pacientes, puede ser abordado como un modelo lgico de razonamiento. Proceso analtico de resolucin de los problemas de salud
En esta segunda etapa de la sistemtica, Ud. trabajar en el enfoque racional de la teraputica en un caso clnico particular. Se presentar un caso clnico modelo que incluye la hiptesis diagnstica de la patologa, para descartar la discusin diagnstica y poder focalizarnos en el proceso de anlisis y toma de decisin teraputica. Caso clnico modelo: El Sr. R.M. de 55 aos de edad, concurre a la consulta por presentar dolor precordial ante esfuerzos moderados desde hace ms de 3 meses. Tiene antecedentes de hipertensin arterial de muchos aos de evolucin tratado regularmente con dieta hiposdica e hidroclorotiazida y refiere que fuma 40 cigarrillos por da desde los 18 aos de edad. Luego de estudiarlo, se llega al diagnstico de angina de pecho estable.
Recuerde llevar sus notas al encuentro presencial. Tambin puede consultar a sus docentes a travs del sistema de tutoras virtuales en caso de dudas o falta de informacin.
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Primer paso: Definir el caso clnico

Segundo paso: Especificar el/los objetivos teraputicos para el paciente

Para definir el problema de salud de este paciente, Ud. debe considerar todos los elementos y condiciones especiales (otros sntomas, patologas asociadas, edad, funcin renal o heptica, otros tratamientos que el paciente recibe.) En este caso, el seor R.M. ya tiene el diagnstico de angina de pecho estable.
En este paso, Ud. debe especificar tantos objetivos teraputicos como considere necesarios en este caso clnico particular. Revise los objetivos teraputicos establecidos para la etapa 1 de la sistemtica para la resolucin de los problemas de salud y agregue otros que el Sr. R.M. requiera. Objetivos teraputicos para el Sr. RM:
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Complete con los elementos adicionales la definicin de este caso problema. Angina de pecho estable
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Tercer paso: Elaborar el tratamiento-P para este paciente

Q Tratamiento farmacolgico. Si considera necesario utilizar frmacos para el tratamiento del Sr. R.M, seleccione uno del Formulario-P elaborado y verifique su conveniencia para este paciente.
Es importante verificar si el paciente presenta contraindicaciones para el medicamento elegido.
Una vez que se han especificado los objetivos teraputicos, se procede a seleccionar las estrategias necesarias para este paciente en particular, obtenidas del anlisis de la primera etapa de la sistemtica. Se utilizan para ello las medidas no farmacolgicas, farmacolgicas, una combinacin de ambas o se refiere al paciente a otro mbito sanitario especfico o de mayor complejidad. Es importante utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente para explicarle todo lo relativo a su enfermedad y las posibles estrategias teraputicas que se pueden seguir para que participe, siempre que sea posible, en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud. Este acuerdo mdico-paciente garantizar una mejor adhesin al tratamiento.
En el caso en que est tomando otros medicamentos, verifique si se pueden producir interacciones con el medicamento-P elegido. Es necesario tener en cuenta adems, la edad, el estado funcional heptico y renal e ingesta de otros medicamentos para identificar si el medicamento-P seleccionado puede ser metabolizado y excretado adecuadamente por este paciente; cul es la forma farmacutica, la dosis y la pauta de dosificacin que ms le conviene. El objetivo de la pauta de dosificacin es mantener los niveles plasmticos del medicamento dentro del margen teraputico. Los medicamentos con estrecho margen de seguridad son pocos, por ejemplo: antidepresivos tricclicos, anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, digitlicos, etc. En el caso en que el medicamento P no satisfaga alguna de las condiciones anteriormente enunciadas, proceda a repetir esta revisin sistemtica con otro medicamento de la lista. Es conveniente recordar que para pacientes mujeres en edad reproductiva, algunos frmacos estn contraindicados por su accin teratognica o efectos adversos en el feto. Algunos pacientes tienen caractersticas que le confieren un riesgo elevado, por ejemplo: embarazo, lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, historia de alergia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos, etc. Dentro de los elementos a tener en cuenta en la verificacin de la conveniencia para asegurar la adhesin al tratamiento, se debe seleccionar el menor nmero posible de medicamentos, con el esquema de dosificacin ms simple, que tengan la capacidad de producir efectos rpidamente y con la menor potencialidad de efectos adversos.
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Seleccione las estrategias teraputicas elaboradas en su Formulario-P: Q Tratamiento no farmacolgico. Qu estrategias no farmacolgicas elaboradas cuando preparaba sus materiales para tratar cardiopata isqumica general considera de utilidad para aplicar en este paciente en particular?
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Volviendo al caso del paciente R.M. - El medicamento y su forma farmacutica son adecuados? - La pauta de dosificacin estndar es adecuada? - La duracin estndar del tratamiento es adecuada? - Existen contraindicaciones? - Se pueden producir interacciones? - Cmo puede favorecer su adhesin al tratamiento? Defina la dosificacin para el Sr. R.M. Dosis, intervalo y va de administracin
Cuarto paso: Realizar la Prescripcin

La receta es un elemento de comunicacin entre el mdico, el dispensador y el paciente. Independientemente de las legislaciones existentes acerca de los requerimientos de las recetas, las mismas deben ser legibles y tienen que establecer las indicaciones para un uso correcto de los medicamentos prescriptos.
Escriba la receta para el Sr. R.M.:
Rp/
Controle sus respuestas con su tutor
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Otro aspecto importante a tener en cuenta es mantener una buena relacin mdico paciente para lo cual es crucial dar instrucciones e informacin a los pacientes sobre su tratamiento. Es necesario dedicar a la entrevista el tiempo que sea necesario, para permitir que los pacientes se expresen y puedan conocer y participar en el proceso de seleccin del mejor tratamiento. Es una funcin educativa inherente a su profesin la de proveer a los pacientes informacin acerca de su situacin de salud y de las estrategias de tratamiento disponibles. Una vez seleccionado el tratamiento, los pacientes deben conocer los medicamentos que van a utilizar, recibir posibles advertencias y precauciones con la finalidad de lograr un mejor cumplimiento de su tratamiento. Se debe fijar, en cada caso, el tiempo necesario para la prxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.
Quinto paso: Monitorear el tratamiento

Escriba la informacin que tiene que brindar al Sr. R.M.: Instrucciones, advertencias, precauciones: Fecha de prxima entrevista:
80
Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar informacin sobre el uso de frmacos en las poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. La evaluacin de la relacin eficacia/seguridad del tratamiento prescripto incluye a: O la participacin del paciente en la deteccin de efectos adversos o de cualquier otro sntoma nuevo aparecido despus de iniciado el tratamiento y su notificacin al equipo mdico. O los mdicos involucrados en una tarea de explicacin cuidadosa al paciente acerca de la importancia de detectar, notificar efectos adversos, recoger signos y sntomas y/o realizar pruebas de laboratorio relacionados con su enfermedad (mejora, empeoramiento u otros cambios). Este monitoreo permite obtener informacin sobre los efectos beneficiosos y los posibles efectos adversos producidos durante el tratamiento con un determinado frmaco. El monitoreo incluye: Fecha de la nueva entrevista: debemos fijar en cada caso el tiempo estimado para la prxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.
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BIBLIOGRFA
Cuando el paciente vuelve a la consulta, se deben evaluar los resultados del tratamiento. Puede ocurrir alguna de las siguientes alternativas: O El problema de salud se ha resuelto y es necesario interrumpir el tratamiento. O Se ha producido una mejora de la enfermedad pero el paciente debe seguir bajo control mdico o hay que realizar algunas modificaciones al tratamiento. O No se ha resuelto el problema de salud y es necesario comenzar a verificar todos los pasos seguidos hasta ese momento, tratando de identificar el o los posibles errores cometidos, postular una nueva hiptesis o modificar la planteada en primer trmino. Muy frecuentemente la pobre adhesin al tratamiento prescripto, ya sea por falta de comprensin o de medios econmicos, es causa de que no se resuelva correctamente el problema de salud. 1. Jellin JM. Prescribers Lett. 1997;4: 55. 2. Gonzlez Arzac M, Fraguela J, et al. Estudio multicntrico de Antimicrobianos. VII Congreso Panamericano. X Congreso Brasileo de Infectologa. Salvador, Baha, Brasil 1997. 3. Tamblyn et al. Unnecesary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related gastropathy in medical practice. Ann Int Med 1997; 127(6):429-38. Ver: http://www.annals.org/cgi/content/full/127/6/429) 4. Fraguela J, Mordujovich P, Buschiazzo HO. Uso racional del medicamento en una Obra Social. XV Congreso Latinoamericano de Farmacologa, VI Congreso Interamericano de Farmacologa Clnica y Teraputica, VI Congreso Colombiano de Farmacologa. Cartagena de Indias, Colombia 1997. 5. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997;277(4):312-17. (ver: http://jama.ama-assn.org/contents-by-date.1997.dtl) 6. Lazarou J; Pomeranz BH; Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalised patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1200-1205. (ver: http://jama.ama-assn.org/content/vol279/issue15/index.dtl) 7. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Gua de la buena prescripcin: manual prctico.OMS,Suiza1994.(ver:http://www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/wh o-dap-94-11en.pdf) 8. Mordujovich P. Cursos Latinoamericanos de Enseanza de la Farmacoteraputica Basada en Problemas. CUFAR, Centro Colaborador OPS, OMS 1999-2004. 9. Formulario Teraputico Nacional de COMRA. 10 Edicin. Ao 2005 (Ver: http://www.femeba.org.ar/fundacion/ )
CONCLUSIONES El uso racional de los medicamentos se debe enmarcar en una prctica mdica racional, con enfoque epidemiolgico, precisin en el diagnstico, uso adecuado de los recursos tecnolgicos y conocimiento del curso natural de las enfermedades que con ms frecuencia evala en su consulta. Frente a los problemas de salud, todos los pasos que van desde la definicin e identificacin del problema hasta su solucin, requieren de la aplicacin de una sistemtica basada en el mtodo cientfico, considerando al paciente en forma integral sin descartar sus aspectos psicolgicos y socioeconmicos. El proceso de anlisis y toma de decisin teraputica implica tambin una sistemtica en la que la aplicacin de los conceptos de eficacia, seguridad, conveniencia y costo es fundamental. Todos los pasos anteriormente mencionados exigen en forma indispensable de un profesional con espritu crtico que sea capaz de tomar decisiones con autonoma de razonamiento, con principios ticos y basados en las mejores evidencias disponibles. Por ltimo cabe destacar que resulta imprescindible modificar la enseanza de Farmacologa, Teraputica y dems materias clnicas y utilizar una metodologa basada en problemas que contribuya a que los profesionales de la salud adquieran autonoma de razonamiento y decisin y sean capaces de manejar en forma crtica su propia prctica as como la informacin a la que acceden.
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NOTAS PARA RECORDAR - GRFICOS

A modo de sntesis de la Unidad N 2 y para favorecer la fijacin de las ideas principales presentamos las siguientes NOTAS Y GRFICOS: O Un enfoque racional de la teraputica debe ser considerado en el contexto de una prctica mdica racional, desde el correcto diagnstico hasta el uso de criterios cientficos para resolver los problemas de salud O La resolucin de los problemas de salud debe considerarse dentro del contexto de un enfoque epidemiolgico de la prctica mdica. O Se requiere aplicar medicamentos y tratamientos cuyas acciones beneficiosas sobre el curso de las enfermedades (morbimortalidad) hayan sido documentados en algunas poblaciones. O Siempre que sea posible se debe tener en cuenta la relacin beneficio/riesgo para la seleccin de medicamentos y tratamientos.
GRFICO N 2 - SISTEMTICA PARA LA RESOLUCIN DE LOS
Primera etapa: cardiopata isqumica en general Definir el problema de salud o situacin de salud Establecer objetivos teraputicos Seleccionar estrategias teraputicas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P Segunda etapa: caso clnico en particular Definir el caso clnico Especificar el /los objetivos teraputicos para el paciente Elaborar el tratamiento-P para ese paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-P elegido anteriormente Realizar la prescripcin Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento
PROBLEMAS DE SALUD
GRFICO N 1 METODOLOGA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD
GRFICO N 3 - CRITERIOS DE SELECCIN DE GRUPOS FARMACOLGICOS

Qu es? Perfil farmacolgico Eficacia Cules son las fuentes de informacin?
Mecanismo de accin til para revertir Textos de Farmacologa la fisiopatologa Capacidad de un frmaco para modi- Ensayo clnico controlado aleatorio ficar favorablemente el pronstico o el curso de una enfermedad o sntoma Efecto del frmaco en la prctica mdica Efectos adversos Frmacos de riesgo Subpoblaciones de riesgo Contraindicaciones Interacciones Farmacocintica Cumplimiento Costo del tratamiento Estudios pragmticos
Efectividad
Seguridad
Casos controles Estudios de cohortes Farmacovigilancia ECC Meta anlisis Libros de texto Publicaciones peridicas Historia clnica Estudios de costo/efectividad
Conveniencia
Costo
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INFORMACION / PALABRAS CLAVE

GRFICO N 4 DIFERENCIAS ENTRE EFICACIA Y EFECTIVIDAD
1. Informacin disponible en soporte electrnico: a) Mordujovich de Buschiazzo, P y Buschiazzo HO. Enfoque racional de la teraputica Revista Medicamentos y Salud. b) Heidenreich P, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36. c) T.P.G.M. de Vries, R.H. Henning, H.V. Hogerzeil and D.A. Fresle. Gua de la buena prescripcin. Organizacin Mundial de la salud (OMS). Programa de accin sobre medicamentos Esenciales. 1998 d) Formulario Modelo de la OMS 2004. e) Formulario Teraputico Nacional (FTN) COMRA 2005. f) Scottish Intercollegiarte Guidelines Network. Management of stable angina. N 51, April 2001 2. Palabras clave Calidad Conveniencia Costo Criterios de seleccin Definicin de problema de salud Eficacia Efectividad Estrategias farmacolgicas
Estrategias no farmacolgicas Estrategias terapeuticas Metodologa de abordaje Objetivos teraputicos Patologas prevalentes Problemas de salud Seguridad
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CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIN / UNIDAD 2

La prctica 1 en sus puntos a ,b ,c y d no posee corrector debido a que es completado en forma personal segn la experiencia de cada participante. Ser llevado a discusin en los talleres presenciales y/o en la tutora. Paso 1 Grficos a, b, c y d Grfico a Grfico c
Grfico d
Grfico b
Paso 2: Objetivos Teraputicos para angina de pecho estable: O Prevenir el infarto agudo de miocardio. O Prolongar la vida. O Reducir los sntomas de isquemia en nmero y duracin. O Reducir los factores de riesgo: HTA Dislipemia Tabaquismo Obesidad Diabetes Sedentarismo
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Paso 3: Estrategias teraputicas no farmacolgicas para CI en general: O Abandono del hbito de fumar. O Plan alimentario adecuado. O Actividad fsica programada. O Controlar los factores de riesgo.
4.b
Paso 4: Seleccin de grupos-P Indicacin: Fecha: Planilla de anlisis de utilidad multi-atributo:

Grupos Farmacolgicos Perfil Farmacolgico (Fd) Seguridad ** Efectos adversos Leves Conveniencia (anlisis general de contraindicaciones, interacciones y Graves aspectos farmacocinticos relevantes)
Eficacia*
Costos
* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)
Referencias: ACV: accidente cerebrovascular IAM: infarto agudo de miocrdio PIC: presin intracraneana
HDA: hemorragia digestiva alta DHP: dihidropiridinas TA: tensin arterial
4.a
Paso 5: Seleccin de medicamento P Indicacin: Fecha: Planilla de anlisis de utilidad multi-atributo:

Frmaco Eficacia* Seguridad ** Efectos adversos Leves Graves Conveniencia (anlisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinticos relevantes) Costos
* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)
Conclusin: Frmaco, forma farmacutica: Pauta de dosificacin estndar: Duracin estndar:
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5.a
5.c
5.b
5.d
FELICITACIONES! USTED HA COMPLETADO LA UNIDAD N 2. Lo invitamos a continuar con sus aprendizajes!!!
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Urm Modulo1 Unidad2 Remediar

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UNIDAD 2 El proceso de la teraputica razonada

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Contraindicaciones Efectos Adversos Dosificacin

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2. SISTEMTICA PARA LA RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

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Segundo paso: Establecer objetivos teraputicos.

Tercer paso: Seleccionar estrategias teraputicas

Autoevaluacin (Anexo 2, Paso 3).

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Cuarto paso: Seleccionar el/los grupo/s-P

Perfil Farmacolgico (Fd)

Criterios de Seleccin de Grupos-P

Perfil farmacolgico Eficacia/Efectividad Seguridad Conveniencia Costo

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

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Quinto paso: Seleccionar el/los medicamento/s-P

Criterios de Seleccin de Medicamentos-P

* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

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Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P

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Primer paso: Definir el caso clnico

Segundo paso: Especificar el/los objetivos teraputicos para el paciente

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Tercer paso: Elaborar el tratamiento-P para este paciente

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Cuarto paso: Realizar la Prescripcin

Escriba la receta para el Sr. R.M.:

Controle sus respuestas con su tutor

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Quinto paso: Monitorear el tratamiento

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NOTAS PARA RECORDAR - GRFICOS

GRFICO N 1 METODOLOGA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD

GRFICO N 3 - CRITERIOS DE SELECCIN DE GRUPOS FARMACOLGICOS

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INFORMACION / PALABRAS CLAVE

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CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIN / UNIDAD 2

Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Paso 4: Seleccin de grupos-P Indicacin: Fecha: Planilla de anlisis de utilidad multi-atributo:

* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)

HDA: hemorragia digestiva alta DHP: dihidropiridinas TA: tensin arterial

Paso 5: Seleccin de medicamento P Indicacin: Fecha: Planilla de anlisis de utilidad multi-atributo:

* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)

Conclusin: Frmaco, forma farmacutica: Pauta de dosificacin estndar: Duracin estndar:

Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

FELICITACIONES! USTED HA COMPLETADO LA UNIDAD N 2. Lo invitamos a continuar con sus aprendizajes!!!

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