TERAPIA INTRAVENOSA MODULO I

PROPOSITO DEL MODULO Este mdulo est diseado para brindar las competencias terico-prcticas bsicas necesarias en la administracin de medicamentos por va intravenosa de forma segura. Con este material se pretende brindar al estudiante una gua didctico que acompaada de la practica en el laboratorio de destrezas, brinda al estudiante las competencias bsicas terico-prcticas necesarias en la administracin de medicamentos por va intravenosa de una forma segura. Para el inicio de este modulo los estudiantes, previamente deben haber finalizado el laboratorio en la administracin de medicamentos por va intramuscular, subcutnea e Intradrmica. Al finalizar este mdulo, se espera que el estudiante: Sepa aplicar los conocimientos previos de la farmacologa y de los principios de la administracin segura de medicamentos y aplicar las acciones correctivas y preventivas necesarias, con el fin de evitar futuros eventos adversos Demuestre, en presencia del docente, su competencia tcnica durante la aplicacin del procedimiento en el laboratorio de destrezas, completando la lista de verificacin diseada para tal fin, que incluye los siguientes tems: 1. Verificacin de la orden mdica correcta 2. Identificar en el paciente/ usuario posibles alergias y contraindicaciones para la administracin de medicamentos por va intravenosa. 3. Revisin del nombre del medicamento, dosis, tiempo, va de administracin y fecha de caducidad. 4. Realiza una adecuada higiene de manos antes de la administracin del medicamento 5. Utiliza el procedimiento de doble comprobacin de medicamentos seleccionados con otra enfermera antes de la administracin. 6. Identificacin del paciente/ usuario marcando el nmero de identificacin y nombre. 7. Verificacin de la educacin al paciente/usuario en lo que se refiere al procedimiento y la informacin pertinente respecto a la medicacin. 8. Preparar el entorno de la administracin de la inyeccin Asegurarse de la privacidad y confort Posicin del paciente Siga las tcnicas de asepsia correctas 9. Seleccione el sitio de referencia correcto para el acceso venoso 10. Realiza la tcnica adecuada durante el acceso venoso 1

11. Realiza correctamente la eliminacin de objetos punzantes y los equipos

utilizados y los suministros.

12. Valora adecuadamente el paciente/ usuario con el fin de identificar las respuesta
farmacolgica o los posibles efectos indeseables posteriores a la administracin de medicamento por la va utilizada.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Identificar los datos de la valoracin de enfermera que determinan el inicio seguro de la terapia intravenosa. Describe los pasos para realizar el acceso venoso con un catter Yelco Describe los posibles problemas que se puedan presentar a causa de la ven puncin y las respectivas soluciones. Describe el sistema de infusin intravenosa por bolsa, buretrol y el sistema de venoclisis Describe los diferentes tipos de infusiones utilizadas en la terapia intravenosa: infusin, bolo, continua. Explica los mtodos para calculo de de goteo por macro gotero, micro gotero, normo gotero y bomba de infusin

INTRODUCCION La terapia intravenosa es una de las formas de administracin de sustancias por va parenteral, con fines diagnsticos o teraputicos. Consiste en la administracin de sustancias lquidas directamente en una vena, a travs de una aguja o tubo (catter), que se inserta en la luz del vaso, lo cual permite el acceso inmediato al torrente sanguneo para suministrar lquidos y medicamentos. El trmino intravenoso significa dentro de una vena, pero comnmente se utiliza para referirse a la Terapia Intavenosa. La va intravenosa es la va ms rpida de ingreso y transporte de soluciones (lquidos) y frmacos por el cuerpo, si se le compara con otras vas de administracin de medicamentos, ya que estos ingresan directamente en el torrente sanguneo, por lo tanto no necesita absorcin, de forma que el organismo puede hacer uso de ellos inmediatamente. Esto significa, adems que es la nica va que proporciona una biodisponibilidad del 100%. Algunos medicamentos, por sus caractersticas qumicas y farmacocinticas, al igual que las transfusiones de sangre, slo pueden administrarse por esta va, ya que permite eludir el proceso enzimtico del sistema digestivo y el efecto de primer paso heptico metabolismo pre sistmico. Aunque la va intravenosa, supone el inicio de accin ms rpido, (ver grafico 1) es tambin la que implica mayores complicaciones, ya que una vez inyectado el medicamento este no puede retirarse, adems es fuente de mltiples fuentes de infeccin ya que si el medicamento, el catter o cualquiera de los dispositivos que se utilizan para su acceso se encuentran contaminados, los grmenes y dems patgenos tienen un acceso directo a la circulacin sangunea y a los tejidos corporales.
Figura 1. Curva dosis respuestas vas de administracin de medicamentos

La administracin farmacolgica por la va intravenosa puede causar adems errores fatales relacionados con los medicamentos, desde el proceso de preparacin hasta su infusin, es por ello que el control frecuente de las infusiones IV desde el inicio de la insercin del catter hasta la prestacin de cuidados a los pacientes es un requisito de la prctica segura de enfermera. El mantenimiento del lugar de inyeccin y el seguimiento de las pautas y recomedaciones establecidas por la Intravenous Nurses Society, la Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y los Centers for Dissease Control and Prevention (CDC), estn contempladas en este modulo didctico ya que son fundamentales para evitar complicaciones asociadas al lugar de inyeccin y posibles eventos adversos derivados del tratamiento farmacolgico.

Estas recomendaciones constituyen la principal referencia internacional en este sentido y su cumplimiento es obligado para prevenir las complicaciones potenciales asociadas al uso de catteres venosos y garantizar la seguridad y calidad durante la terapia intravenosa

El Center for Disease Control and Prevention (CDC) es el centro de control e investigacin de Atlanta que tiene gran relevancia a nivel internacional, ya que marca las pautas a seguir en lo referente al uso adecuado de accesos vasculares y la prevencin de complicaciones potenciales. Sus recomendaciones tienen varias categoras dependiendo de la evidencia cientfica en la que se basan: Categora IA. Fuertemente recomendado para la implantacin y ampliamente demostrado por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB. Fuertemente recomendado para la implantacin y soportado por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos, as como por un slido razonamiento terico. Categora IC. Requerido por las reglamentaciones, normas o estndares estatales o federales. Categora II. Sugerido para la implantacin y soportado por estudios sugestivos clnicos o epidemiolgicos, o por algn razonamiento terico. Sin recomendacin. Representa un punto controvertido, en el que no existe prueba suficiente ni consenso en cuanto a la eficacia.

Antecedentes histricos de la terapia Intravenosa La inyeccin intravenosa fue descubierta en el s. XVII, pasando a formar parte de un nuevo procedimiento para la administracin de frmacos.Las primeras inyecciones de sustancias por esta va se realizaron con fines experimentales y no teraputicos. Fue Christopher Wren (16321723), el clebre arquitecto, quien inyect, en 1656, vino y cerveza en las venas de un perro. Estos ensayos fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que hicieron lo propio con opio y azafrn tambin en perros, observando sus resultados. La introduccin de la inyeccin endovenosa para su uso humano y su posterior aplicacin a la teraputica se debe fundamentalmente a mdicos alemanes, como Johann Daniel Major, quien llam la atencin sobre el mtodo en su Chirurgia infusoria de 1664; y Johann Sigismund Elsholtz, que en su Clysmatica nova de 1667 (aunque aparecida dos aos antes en alemn) dio a conocer sus experimentos en cadveres y en seres vivos. Con estos trabajos la entonces nueva tcnica demostr su eficacia y se difundi rpidamente.En 1843, George Bernard logr introducir soluciones de azcar por va IV en animales. Sin embargo, no fue hasta la ltima parte del s. XIX y a lo largo del s. XX cuando se desarroll la terapia intravenosa, basada en nociones idneas de microbiologa y asepsia. Diez aos ms tarde, Alexander Wood sera el primero en utilizar la aguja hipodrmica en una tcnica de administracin de drogas intravenosas. No obstante, quien verdaderamente populariz el mtodo fue el mdico francs Charles Gabriel Pravaz, el cual dise una jeringa, precursora de las actuales. En 1870, Pierre Cyprien Ore describi el uso de hidrato de cloral intravenoso para proporcionar analgesia durante la ciruga, estableciendo de esta manera la tcnica de administracin de drogas intravenosas. Durante la Segunda Guerra Mundial, la mezcla de glucosa y aminocidos que se vena administrando para nutricin intravenosa se mostr insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatizados. Este problema slo poda ser resuelto si se lograba aumentar el 4

volumen o la concentracin de la infusin. Sin embargo, esto no era viable ya que las venas utilizadas eran de pequeo calibre. En 1952 se super este tema al difundirse la posibilidad de puncin de las venas de grueso calibre. Dicha tcnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos de guerra, permiti el uso de concentraciones mayores de glucosa y aminocidos en la mezcla. Posteriormente, en 1959, Francis Moore describi el procedimiento de uso de la vena cava superior para la infusin de altas concentraciones de glucosa.

ANATOMOFISIOLOGICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA El cuerpo mantiene sus funciones vitales gracias al aparato o sistema circulatorio que se encarga de transportar sangre a todas las partes del cuerpo. El movimiento de la sangre dentro del cuerpo se denomina circulacin. El aparato circulatorio es la estructura anatmica que comprende tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre (torrente sanguneo), como al sistema linftico que conduce la linfa. El sistema circulatorio ser el responsable de transportar los diferentes nutrientes y el oxgeno a todas las clulas del organismo, de igual forma que recoger los productos residuales y el anhdrido carbnico. Los lquidos corporales pueden desplazarse por un sistema de lagunas o cavidades corporales o bien mediante los vasos sanguneos

Arterias y venas El sistema circulatorio principal est formado por el corazn y los vasos sanguneos, que conjuntamente mantienen continuo el flujo desangre por todo el cuerpo, transportando oxgeno y nutrientes y eliminando dixido de carbono y productos de desecho de los tejidos perifricos. Un subsistema del sistema circulatorio, el sistema linftico, recoge el fluido intersticial y lo devuelve a la sangre. El corazn bombea sangre oxigenada desde los pulmones a todas las partes del cuerpo a travs de una red de arterias y ramificaciones menores denominadas arteriolas. La sangre vuelve al corazn mediante pequeas venas, que desembocan en venas ms grandes. Las arteriolas y las vnulas estn unidas mediante vasos todava ms pequeos, denominados metarteriolas. Los capilares, vasos sanguneos del grosor de una clula, se ramifican desde las metarteriolas y luego se vuelven a unir a stas. El intercambio de oxgeno y dixido de carbono en la sangre tiene lugar en esta red de finos capilares. Un adulto tiene por trmino medio unos 96.540 km de vasos sanguneos en su cuerpo. Los vasos sanguneos son conductos que transportan la sangre hacia y desde todas las partes del cuerpo. El sistema circulatorio humano est constituido por tres tipos de vasos sanguneos: Una arteria es un gran vaso con tejido muscular en su pared que transporta la sangre que proviene del corazn a los rganos y tejidos del cuerpo. Las arteriolas son pequeas ramos de la arteria que tienen unos 0,2 mm de dimetro. Las venas y las vnulas son vasos que transportan la sangre de los rganos y los tejidos hacia el corazn. Las venas tienen pequeas vlvulas que se abren para permitir el paso de la sangre y se cierran para evitar que fluya en sentido contrario. Los capilares tienen tamao microscpico. Unen las arteriolas y las vnulas a travs de una red de metarteriolas La distribucin del volumen sanguneo es la siguiente: 5

Las venas contienen el 75% del volumen de sangre del cuerpo. Cerca de un 20% del volumen sanguneo est en las arterias. Slo el 5% del volumen est en los capilares. Venas La vena es la parte del sistema vascular que tiene como funcin el retorno de la sangre al corazn, con los productos de desecho del organismo. Consta de tres membranas o tnicas: Tnica ntima: es una membrana de endotelio continua desde los capilares hasta el endocardio. Proporciona una superficie para la agregacin plaquetaria, en el caso de que se produzca un traumatismo, como puede ser tambin la introduccin de un objeto extrao dentro del vaso. La respuesta inflamatoria comienza en este punto. El trauma de la ntima durante la insercin de cualquier mtodo de perfusin endovenosa comienza aqu, teniendo luego relacin con las complicaciones posteriores, en concreto con la produccin de flebitis mecnica estril. La ntima tiene unos colgajos de endotelio o vlvulas que se cierran por efecto de la vasoconstriccin y que podran dificultar la progresin del catter. Favorecen esta reaccin el fro y el estrs del paciente. Tnica media: compuesta de clulas musculares y tejido elstico depositado circularmente alrededor del vaso. La respuesta de vasoconstriccin ante una puncin venosa ocurre aqu (es una respuesta de carcter simptico). Por ello, es necesario elegir el mejor dispositivo, reducir la ansiedad del paciente y administrarle un relajante muscular suave si fuera necesario (p. ej.: diazepam), lo que ayuda a evitar la respuesta de vasoconstriccin. Tnica adventicia: consiste en tejido conectivo areolar compuesto por una fina red de colgeno y fibras elsticas. Esta capa contiene las arterias y las venas que suministran a los vasos sanguneos. 27 RINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES Los vasos del trax y de las extremidades superiores son donde preferiblemente se implantan los catteres intravenosos. (figura 1)

Venas del cuello Yugular interna: dentro de la cavidad craneal todas las venas conducen a la yugular interna. Comienza en el agujero rasgado posterior y desciende por la arteria cartida interna y cartida primitiva, donde se une a la vena subclavia. Yugular externa: desciende del cuello siguiendo una lnea que va desde un punto algo posterior, por detrs del ngulo del maxilar inferior hasta la mitad de la clavcula. Yugular anterior: vena tributaria de la vena yugular externa. Venas de las extremidades superiores Vena baslica: es la ms gruesa de todas, asciende por el lado interno del antebrazo y llega a la cara anterior de la extremidad un poco por debajo del codo. En el pliegue del codo recibe la comunicacin con la ceflica. La vena baslica es una de las venas ms grandes del cuerpo, extendindose hacia arriba a lo largo del borde interno del antebrazo hasta el codo, contina aproximadamente hasta el medio del brazo y se une a la vena braquial. La vena baslica y la vena braquial se unen y continan como la vena axilar. Vena ceflica: comienza a nivel de la mueca y pasa a la cara anterior, asciende en el lado extremo hasta llegar finalmente al surco deltopectoral, entre los deltoides y el pectoral mayor, y desemboca en la vena axilar. La mayor parte de la vena ceflica suele ser visible en el sujeto vivo. La vena ceflica se extiende a lo largo del bceps hasta el hombro, donde se une con la vena axilar, justo debajo de la clavcula. En algunas personas esta vena conecta con la vena yugular externa o vena subclavia mediante una ramificacin que se extiende delante de la clavcula. Vena braquial: el trmino braquial se refiere al brazo, concretamente a la zona comprendida entre el codo y el hombro. Las dos venas braquiales acompaan a la arteria braquial. Cada vena comienza justo por debajo de la articulacin del codo y asciende hasta el tendn del msculo redondo mayor en la axila. Las venas braquiales drenan en la vena axilar. Vena axilar: la vena axilar o de la axila, es una continuacin de la vena baslica de los brazos. Es grande y se extiende a lo largo del trax hasta la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia. La ceflica se une con sta justo antes de convertirse en la vena subclavia. Vena cubital: es una vena profunda del antebrazo que acompaa a la arteria cubital. La vena cubital viene de la mano y sube por el borde del carpo (mueca), por el antebrazo y hasta la flexura del codo, donde desemboca en la vena braquial. Varias ramas reciben sangre de las venas palmares profundas, las venas superficiales de la mueca y las venas dorsales.

Venas de la mano Vena palmar: las venas palmares profunda y superficial siguen el camino de las arterias palmares profunda y superficial, cruzando la palma y conectndose con la vena cubital y la radial. Vena radial: es un vaso grande y profundo que acompaa a la arteria radial. Recorre la mano, gira alrededor de la cara dorsal del carpo (mueca) y se dirige por la cara radial del antebrazo hasta el codo. Se junta con la vena cubital para formar la vena braquial. Venas dorsales metacarpianas: las venas dorsales metacarpianas son tres, descansan en el dorso de la mano cerca de las arterias dorsales metacarpianas, recogen la sangre de los dedos segundo, tercero y cuarto, y desembocan en la red venosa dorsal de la mano. Venas palmares metacarpianas: como su nombre indica, descansan en la palma de la mano. Reciben sangre de la regin palmar metacarpiana y desembocan en el arco palmar profundo. El arco palmar profundo entonces se vaca en la vena radial y la sangre pobre en oxgeno contina hacia el corazn y pulmones para expulsar los desechos y ser reoxigenada PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES 32

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Los criterios bsicos para una terapia venosa segura son la preservacin del capital venoso del paciente y el uso racional de su anatoma vascular. Esto esta relacionado con el tiempo estimado de necesidad de terapia intravenosa y las caractersticas de los productos a infundir: la osmolaridad, el pH, si es un producto vesicante o irritante, etc. El primer cuidado enfermero ser el de utilizar el siguiente criterio de seleccin del acceso venoso: siempre el menor necesario, en relacin con las sustancias que precise el paciente. Los criterios utilizados para el mantenimiento de la TIV estarn basados en los criterios cientficos de los organismos oficiales mencionados en la introduccin con relevancia suficiente en este campo y estarn consensuados por el equipo de docentes del curso de farmacologa. 8

INDICACIONES DE LA TERAPIA INTRAVENOSA La terapia intravenosa se utiliza en las siguientes situaciones: Cuando no es posible administrar la medicacin o los lquidos por va oral. Cuando se requieren efectos inmediatos de frmacos. Cuando la administracin de sustancias imprescindibles para la vida no se puede realizar por otro medio. Formas de administracin de la terapia intravenosa La terapia intravenosa puede ser administrada en forma de bolo, a travs de un equipo intravenoso secundario intermitente o mediante infusin intravenosa continua. Forma directa o bolo El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento como bolo, ya sea solo (suele denominarse bolo directa) o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). El frmaco as administrado acta de forma inmediata, por lo que el paciente debe ser vigilado ante la posibilidad de reacciones adversas incluso amenazantes para la vida, como la anafilaxia o las arritmias cardiacas. Esta forma de administracin tambin supone un riesgo mayor de lesin de la vena. (figura 2) Por lo general, su uso es de eleccin en casos de emergencia durante la reanimacin cardiopulmonar, para la administracin de adrenalina, atropina, vasopresiona entre otros. En otro caso, debido a las complicaciones y a que, en la mayora de los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongado, se prefieren otras formas de infusin las cuales se describen a continuacin. Figura 2. Administracin medicamento en bolo

Intermitente Esta forma de administracin se utiliza generalmente para la perfusin de disoluciones acuosas de algn soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua, pero sin que sta contenga soluto sobrenadando o precipitados depositados en el fondo del recipiente o flotando en algn punto del equipo. El soluto ser siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. ( figura 3) El goteo intravenoso intermitente, consiste en la canalizacin de una va venosa al que se conecta un sistema de goteo, mediante el cual se administran sustancias disueltas en lquido, como pueden ser los antibiticos, diurticos, analgesia, albuminas, etc. Esta forma de administracin permite obtener el efecto deseado del frmaco disminuyendo su posible toxicidad y riesgo de irritacin para el vaso sanguneo, a la vez que proporciona un mayor confort para el paciente, siempre que se asegure la permeabilidad de la va. Para la infusin intermitente se utilizan varios dispositivos y su eleccin depende de las caractersticas de los medicamento a infundir. Figura 3. Equipo de infusion intermitente

Sistemas de administracin de medicamentos abiertos: Se denomina sistemas de administracin de medicamentos abiertos aquellos dispositivos que requieren requiere elementos adicionales externos para su funcionamiento, como es el caso de los sistemas volumtricos o buretra, ya que su uso requiere un sistema de aire para regular la presin dentro del equipo, este sistema permite la entrada de partculas que potencialmente podran contaminar la solucin y el medicamento a infundir, adems de que permite mltiples punciones para varias dosis, aumentado as el riesgo de contaminacin Sistemas volumtricos o Bureta Recipiente de plstico de forma cilndrica graduado hasta 150 cc utilizado para pasar lquidos o medicamentos, conectado por su parte inferior a un equipo de venoclisis macro goteo o micro goteo. (figura 3). Generalmente se utiliza para la infusin de medicamentos diluidos en cantidades medianas de soluciones compatibles con los medicamentos y por tiempos delimitados, como infusiones de Ranitidina, dipirona, metroclopramida, etc. Para su uso se recomienda , Enjuagar la vena y el equipo luego de la aplicacin del medicamento. Rotular el equipo, el buretrol y marcar la vena con fecha, hora, solucin a pasar y firma de quien prepara el equipo.

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Figura 4 partes del buretrol

Para su uso se deben tener las siguientes precauciones: Recuerde la importancia de un correcto lavado de manos antes del procedimiento. Descuente del total de lquidos ordenados, la cantidad utilizada para la dilucin de medicamentos, en pacientes con lquidos restringidos. Prepare el material con el siguiente equipo: - Bandeja limpia con algodn estril. - Solucin antisptica. - Rionera - Guantes. - Microporo o esparadrapo. Solucin a pasar con buretrol instalado y rotulada con: Tipo de solucin ms medicamento si lo hubiere, Fecha , Hora de inicio y terminacin, Numero de gotas y para cuanto tiempo y Atril. Explique el procedimiento al paciente. Una vez adaptado el buretrol llene la cmara o filtro hasta la parte media. No dejar aire en el equipo para evitar embolismo gaseoso. Dejar la llave que regula el paso del lquido cerca a la cmara de goteo. Enjuagar el equipo con solucin salina luego de cada administracin, pero sin pasar al paciente ya que esto previenen la formacin de interacciones fsico qumicas entre los medicamentos como la formacin de precipitados, los cuales no deben pasar a la circulacin sistmica del paciente. Cambiar el sitio de venoclisis cada 72 horas. Cambiar el equipo y el buretrol cada 72 horas

Sistemas de administracin de medicamentos cerrados: Se denomina sistemas de administracin de medicamentos abiertos aquellos dispositivos que no requieren requiere elementos adicionales externos para su funcionamiento, tienen como ventajas que mminimiza riesgos de contaminacin, ya que no posee entradas de aire, minimiza riesgo de interaccin fsico-qumica, ya que 11

son de un solo uso, prevn menor riesgo de formacin de burbujas por que tiene uns sitema de empaque al vacio, permiten la preparacin anticipada de soluciones, permiten la dilucin del medicamento conservando su esterilidad y garantizan Concentraciones teraputicas efectivas, ya que la solucin prerada estndar no permite mezclarse con mas soluciones, en este grupo de sistemas encontramao las bolsas llamadas unidosis o viaflex.( figura 5) figura 5 sistema cerrados de administracin de medicamentos

Otros sistemas o dispositivos Catter heparinizado o equipo para soluciones intermitentes, tapn: Consiste en un dispositivo adaptado mediante un sistema de rosca al intracatth o venocth para pasar el medicamento. Posteriormente se le agregada 10 a 100 UI de heparina o 2 cms de solucin salina para evitar que se tape con cogulos y permitir as el paso intermitente de dogas sin necesidad de mantener el goteo permanentemente del suero. Requieren para su uso (figura6)

Continua Consiste en la administracin continua de fluidos a travs de un catter intravenoso conectado a un sistema de goteo, cuando es necesaria la administracin de medicamentos que deben diluirse mucho, para hidratacin y nutricin con grandes volmenes o para transfundir sangre o derivados. Con este sistema se consiguen niveles constantes del frmaco en sangre, lo que puede ser muy til en determinadas situaciones clnicas, o bien para preparar la derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas, para reposicin de lquidos, electrolitos y sustancias imprescindibles para la mejor situacin clnica del paciente.

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Figura 7 sistemas de infusin continua

SISTEMAS DE PERFUSION O EQUIPO DE VENOCLISIS Es un dispositivo en forma de extensin que posee una cmara de aire en su parte proximal Figura (8) que se conecta a los lquidos endovenosos y una distal, insertada en el catter venoso, su objetivo es permitir el paso de infusiones, a diferentes velocidades segn el calibre del catter elegido, el tipo de medicamento utilizado y el estado clnica del paciente. Figura (9)

Vienen en diferentes equivalencias, los mas usados son los macro goteros de 10 gotas por minuto ( 10 gotas equivalen a 1 ml) y los micro goteros ( 60 micro gotas por minuto)

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Figura 9

Existen otros equipos fabricados especialmente para las bombas de infusin. Elaborados con diferentes materiales, generalmente de textura ms blanda que permiten el cierre hermtico en dichos sistemas En un equipo de infusin endovenosa, la velosidad de infusion se ajusta a las gotas por minuto por ejemplo: 1 hora equivale a 60 minutos ( 1 hora = 60 minutos). Si la velocidad es de 20 gotas por minuto, es de suponer que en 1 hora caern 20 gotas x 60 minutos. 20 gotas x 60 minutos equivale a 1200 gotas en 1 hora. Si en una hora caen 1200 gotas en 2 horas caern 1200 gotas x 2 horas. Es decir 2400 gotas en 2 horas. De acuerdo al equipo de goteo disponible (o factor goteo) la cantidad de volumen a pasar variar, as: a) 10 gt/ml 2400/10 o 240ml. b) 15 gt/ml 2400/15 o 160ml. c) 60 gt/ml 2400/ 60 o 40ml. Como puede observarse, el factor gota influye mucho sobre el volumen total que se infunde en un periodo fijo a la velocidad requerida.

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El factor gota del equipo intravenoso es un valor constante (especifico de ste equipo) y aparece en las instrucciones del mismo. El profesional de enfermera debe calcular la velocidad de infusin si encuentra el tiempo y el volumen en las instrucciones o calcular el tiempo de infusin si le dan la velocidad y el volumen. La constante resulta de dividir 60 minutos por el nmero de gotas a que equivale un centmetro cbico del equipo a utilizar. Equipo por 10 gotas 60 / 10 = 6. Equipo por 15 gotas 60 / 15 = 4. Equipo por 20 gotas 60 / 20 = 3. Micro gotero por 60 gotas 60 / 60 = 1. Ejemplo: Si ordenan 2000 cc de lquidos para pasar en 24 horas en un equipo de 10 gotas: Si ordenan 2000 cc de lquidos para pasar en 24 horas en un equipo de 10 gotas: CC = 2000 K = 6 H = 24 G = Gt/ml disponibles del equipo. V = Volumen total en una hora. 60m = 60 minutos. h = Horas de Infusin. Tiempo de Administracin. Ngt/min = Nmero de gotas por minuto. ml = Nmero de milmetros indicados. FG = Factor gotas. TI = Tiempo de la infusin (en minutos). N gt/min = Es frecuente que los mdicos prescriban una infusin intravenosa y especifiquen la velocidad de su administracin. Para apegarse a la programacin de cada paciente, se deber calcular cuntas horas permanecer la infusin

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Medicamentos Intravenosos simultaneos con soluciones Los medicamentos se conectan con la Venoclisis primaria con el fin especfico de administrar diversos medicamentos al paciente, quien ya est recibiendo lquidos intravenosos, y el medicamento simultaneo a la Venoclisis primaria, esta se adapta preferiblemente por medio de una llave de 3 vas ya que esta evita el uso de de agujas en Y , evitando incidentes como punciones y desconexiones. Los medicamentos de administracin simultanea suelen disolverse en volmenes de 50 a 100 ml de Dextrosa en agua solucin salina, y se pasan en 30 a 60 minutos. Antes de administrar los medicamentos debe calcular la velocidad o goteo por minuto, para que pasen los 50 100 mililitros de solucin en 30 60 minutos. Primero se determinar el factor goteo del equipo, esto puede ser de 10, 15 gotas por mililitro 60 micro gotas por mililitro, suele estar indicado en el equipo a utilizar en la infusin. Siempre de debe tener la precaucin de verificar la duracin de todas las infusiones intravenosas. La ya conocida frmula ayudar a determinar a cuantas gotas por minuto pasar el medicamento simultaneo. Nmero de gotas por minuto para medicamentos simultneos

Ejemplo Analice las siguientes indicaciones: Keflin 2 g administracin simultanea cada 6 / h, pasar en una hora. El medicamento que se administrar en forma simultanea est disuelto en solucin salina 100 ml y con un equipo de 60 micro gotas / ml, sustituyendo la frmula tenemos:

Rta : Debe pasar a: 100 micro gotas por minuto.

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Clculo de Goteo Para suministrar lquidos intravenosos en grandes volmenes, la va intravenosa permite mayor absorcin de lquidos en el torrente sanguneo. Estos se prescriben con la intencin de corregir desequilibrios electroltico. El mdico que indica lquidos intravenosos, especifica tambin volumen total y los equipos de venoclisis sern calibrados en gotas por mililitro(gtt/ml). Es importante que se verifique el equipo, ya que diferentes fbricas dan distintos nmeros de gotas por mililitro. Analice el siguiente ejemplo, para suministrar el volumen requerido en un lapso especfico, se deber calcular la velocidad de infusin y duracin del goteo. Ejemplo: En un equipo de infusin endovenosa, el trabajador de la salud ajusta la velocidad de infusin a 20 gotas por minuto y la deja gotear durante 2 horas. Ahora piensa en el efecto del factor gota en los siguientes ejemplos: Volumen total infundido 2400 gotas en 2 horas a. 10 gtt/ml ? 2400/10 o 240ml. b. 15 gtt/ml ? 2400/15 o 160ml. c. 60 gtt/ml ? 2400/ 60 o 40ml.

Frmulas para calcular Goteo. La formula siguiente ayudar a que determine el nmero de gotas por minuto para despus suministrar los lquidos intravenosos en la forma correcta. Gotas x minuto= Volumen en mililitros x factor goteo del equipo /Tiempo en minutos (horas x 60)

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Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo delos equipos de infusin (N de gotas/mL): Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso peditrico). Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL. Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. Equipo de transfusin de sangre = 15 gotas/mL

La constante resulta de dividir 60 minutos por el nmero de gotas a que equivale un centmetro cbico del equipo a utilizar. Equipo por 10 gotas 60 / 10 = 6. Equipo por 15 gotas 60 / 15 = 4. Equipo por 20 gotas 60 / 20 = 3. Micro gotero por 60 gotas 60 / 60 = 1. Bombas de Infusin Son aparatos mecnicos alimentados por electricidad, que infunden volumen de lquidos a una velocidad, ofreciendo seguridad y comodidad en el manejo de la terapia intravenosa.

Mecanismos empleados para infundir los lquidos. El mecanismo se denomina volumtrico peristltico o bombeo, o elctricos en algunos modelos y consiste en una serie de rodillos que se desplazan hacia adentro y hacia fuera consecutivamente, semejando el movimiento del sistema digestivo o peristaltismo. A lo largo de estos rodillos siempre se almacena el mismo volumen de lquido, el cual se desplaza dependiendo de la velocidad programada en la bomba.

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Caractersticas de seguridad y manejo. Alarma DE oclusin de flujo. Alarma de aire. Clculo automtico de la velocidad de infusin, despus de programar volumen y tiempo. Clamp de seguridad para evitar el flujo por gravedad. Sistema de reinicio automtico. Programacin secundaria para administracin de medicamentos. Bloqueo de panel.

VALORACIN DEL PACIENTE ANTES DE INICIAR LA TERAPIA INTRAVENOSA Ante la necesidad de aplicar un catter venoso a un paciente se ha de realizar una valoracin completa del mismo, que estar relacionada con varios factores: 1. El paciente: si es acto o no para el sistema elegido. ( ver cuadro 1) 2. El dispositivo: de que dispositivo se dispone, los recursos existentes. 3. De la terapia: das previstos, sustancias a infundir, riesgo, iatrogenia. As, habr que tener en cuenta los das previstos de administracin de la terapia intravenosa, si esta es superior a seis das estara indicado el uso de Cateter venoso Central (CVC); 4. Las sustancias a infundir: si son vesicantes, irritantes, pH alto o bajo, osmolaridad, etc., y si estas son trombosantes o no.

Cuadro Nro 1. Valoracin del paciente para la terapia intravenosa

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CATTERES VENOSOS PERIFRICOS (CVP) 19

Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms utilizados en la administracin endovenosa de fluidos y medicamentos. Su uso est recomendado cuando la administracin farmacolgica no supera los seis das de tratamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperosmolares. La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas complicaciones, siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso perifrico y la prctica se atenga a las normas dadas por los organismos competentes. La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos obliga a extremar las precauciones para la prevencin de complicaciones que reducen la durabilidad de la va canalizada, la eficacia del tratamiento. Como mximo responsable de la administracin de los tratamientos prescritos, el profesional de enfermera debe disponer de un cuerpo de conocimientos y de unos criterios adecuados sobre los cuidados de los catteres venosos perifricos, que permitan ofrecer una asistencia de calidad y aumentar la seguridad y el bienestar de los pacientes que reciben tratamientos intravenosos. Catteres venosos perifricos (CVP) La perfusin intravenosa es una de las formas teraputicas ms frecuentemente empleadas en la prctica clnica hospitalaria. Los CVP van a resolver la mayora de las necesidades de administracin endovenosas de los pacientes. La canalizacin de una va mediante CVP es una tcnica enfermera a travs de la cual se aplica el tratamiento cuando ste no tiene una agresividad importante, ni por el tiempo de duracin previsto, ni por las caractersticas de las sustancias a infundir. Tipos de CVP Catter venoso perifrico corto ( figura 8) Descripcin: catter sobre la aguja, de corta longitud (menor de 7 cm), insertado por venopuncin percutnea en una vena de la mano o del antebrazo. Permanencia: de 72 a 96 h si no hay complicaciones (CDC 128 categora IB). Indicaciones: tratamientos no irritantes de una duracin de hasta una semana. Consideraciones: Pueden ser necesarias ven punciones repetidas para mantener el acceso intravenoso.

La extravasacin, la flebitis o la coagulacin del catter pueden ser causa de interrupcin del tratamiento. 20

La permanencia y los tipos de frmacos que se pueden administrar por esta va son limitados.

Grosor del catter A la hora de decidir el grosor del catter que se va a emplear se tendr siempre en cuenta que a menor grosor se va a producir menos dao en la capa ntima venosa y, por tanto, habr menos riesgos potenciales de produccin de flebitis mecnica. El estudio y la experiencia de este tema ha demostrado que no influye tanto el grosor del catter en un mejor rendimiento y un mayor potencial, ya que a menor grosor se tendr menor longitud del mismo y menor zona de resistencia, tanto para entradas como para extraccin de sangre, es decir, siempre que se tenga canalizada una vena gruesa se obtendrn buenos resultados. En consecuencia, a menor grosor del catter se puede prever ms tiempo de permanencia de dicho catter y menor riesgo de extravasacin. Las agujas estn fabricadas en acero inoxidable y su calibre se mide en Gauges para catteres cortos (trmino ingls que significa calibre y que se expresa por su inicial G), cuyo valor es inversamente proporcional al grosor de la aguja o en French para catteres largos (trmino utilizado para denominar el grosor y se expresa con Fr) (Ver Tabla 1).

VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN 56 Como resumen se puede decir que a mayor grosor menor biocompatibilidad, ya que el lumen del catter ocupar en mayor medida el dimetro de la vena. Adems, a mayor grosor, mayor dureza del material y ms longitud de ocupacin del sistema vascular, con ms riesgo de lesin de la ntima y, por consiguiente, de aparicin de flebitis mecnica. Por tanto, el grosor elegido ser siempre el menor necesario. Material del catter Existen estudios que demuestran que los catteres fabricados en cloruro de polivinilo o polietileno son probablemente los que ofrecen mayor facilidad a la adherencia de los microorganismos, respecto de los catteres de Tefln, elastmero de silicona o poliuretano. Algunos materiales de ciertos catteres presentan tambin irregularidades superficiales que favorecen la adherencia microbiana y, por consiguiente, las infecciones. Adems, determinados materiales son ms trombognicos que otros, siendo una caracterstica que tambin puede constituir una predisposicin a la colonizacin del catter y a las infecciones relacionadas con el mismo. 21

Tcnica asptica de insercin de catteres Para reducir las complicaciones relacionadas con los catteres intravasculares hay que realizar una correcta planificacin y una insercin asptica del catter. Los siguientes parmetros intervienen en la planificacin y la insercin de los catteres perifricos: Conocimientos del personal sanitario. Seleccin del catter. Sitio de insercin. Higiene de las manos. Tcnica asptica. Uso de guantes. Antisptico cutneo. Tcnica de insercin del catter. Tipo de apsito. Todos los parmetros mencionados se resumen en dos recomendaciones fundamentales que hace el CDC: Seleccionar el catter, la tcnica de insercin y el sitio de insercin pensando en el menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas), dependiendo de la duracin de la terapia intravenosa (Cat. IA). Mantener la tcnica asptica durante la insercin de catteres intravasculares (Cat. IA).

Zona de insercin del catter El sitio donde se inserta el catter est relacionado con el riesgo de flebitis y la densidad de la flora cutnea local. En los adultos, los puntos de insercin en las extremidades inferiores estn asociados a un mayor riesgo de infeccin que en las extremidades superiores. Hay que reemplazar cualquier catter insertado en una extremidad inferior por otro colocado en una extremidad superior lo antes posible. Las venas de las manos presentan menos riesgos de flebitis que las de la mueca o del brazo, siendo necesario evitar la canalizacin de las venas de la flexura del codo y de articulaciones mviles. Hay que evitar utilizar las venas de los miembros superiores afectados por ciruga, dficit sensitivo, edemas, fstulas arteriovenosas y otras complicaciones y hay que considerar y tener en cuenta el miembro dominante o la preferencia del enfermo y su movilidad en la zona seleccionada. En los pacientes peditricos se pueden usar la mano, el dorso del pie o el cuero cabelludo como sitios de insercin de un catter.

Tcnica de insercin de un catter venoso perifrico Informar al paciente de la necesidad de canalizar una va para aplicarle el tratamiento. Confirmar que el paciente no es alrgico al ltex y/o al antisptico. 22

Elegir la zona de puncin (la zona venosa recomendada ser la de los miembros superiores, de distal a proximal y respetando las flexuras siempre que sea posible) y el grosor del catter (siempre el menor necesario), en funcin del volumen de lquido que se va a administrar, la velocidad de perfusin y la duracin de uso prevista. Colocar al paciente en una posicin cmoda; si es preciso, en decbito supino (boca arriba) Si es un nio, valorar la necesidad de que est la madre o algn familiar presente, as como la auxiliar de enfermera para inmovilizar la zona de insercin. Rasurado, si precisa, de la zona de insercin con maquinilla adecuada dejando 1 mm de vello para no daar la piel y posteriormente lavar la zona de insercin con agua y jabn. Desinfectar la zona de puncin con antisptico cutneo, dejando que actu el tiempo recomendado por el fabricante. Lavado de manos. Colocacin de los guantes. No palpar el lugar de puncin despus de la aplicacin del antisptico. Ubicar el torniquete a unos 10-20 cm por encima de la zona de puncin. VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN Cuando la vena est distendida, pinchar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba, sujetando la piel con el dedo pulgar de la mano contraria, hasta llegar a la vena (comprobar el retroceso de sangre en la recmara de la aguja), retroceder el fiador y progresar el catter hasta dejarlo en el sitio deseado. Retirar el compresor y el fiador, presionando por encima del punto de insercin para evitar derramamiento de sangre. Si al introducir el catter hay resistencia, no forzar. Fijar el catter evitando acodamientos. Conectar el tapn o colocar llave de tres vas, si precisa. ( ver figura 6) Fijar el catter con apsito estril. Conectar al sistema de goteo o heparinizar si queda en reposo. Material necesario Antisptico cutneo (clorhexidina, alcohol la 70%, etc.). Torniquete Guantes (no es necesario que sean estriles). Catter venoso. Llave de tres vas, o tapn si es necesaria (la llave se considera parte del sistema de infusin). Ser retirada cuando no exista la necesidad o est manchada de sangre, es el material que ms fcilmente se contamina. Apsito estril transparente, apsito de gasa y tiras adhesivas estriles ( microporo, esparadrapo) Solucin a infundir y sistema de infusin o tapn Luer-Lock y solucin de heparina de 20 UI/ml (monodosis), si la va no se va a utilizar inmediatamente.

Tipos de apsitos El apsito ideal tiene que poseer las siguientes caractersticas: Fijar y mantener el catter. Adaptable a cualquier superficie. 23

Barrera frente a los microorganismos. Permitir la inspeccin directa del punto de insercin. Mantener la piel en buen estado. Estril. Se pueden diferenciar dos tipos de apsitos: tradicionales y los transparentes: (Ver figura 6). Los apsitos tradicionales tienen una seguridad clnica de 48 h, necesitan una fijacin previa del catter con mariposa (esparadrapo cruzado), no permiten visualizacin directa del punto de puncin, humedecen y manchan con facilidad y precisan una mayor manipulacin. El tipo de sujecin con mariposa est cuestionado por algunos autores, aunque el CDC no se pronuncian al respecto, tambin son mas econmicos Los apsitos transparentes, semipermeables, de poliuretano tienen una seguridad clnica de siete das, fijan de forma fiable el dispositivo, permiten una inspeccin visual continua del sitio de insercin del catter, permiten a los pacientes baarse y ducharse sin impregnar el apsito y necesitan cambios menos frecuentes que los apsitos tradicionales a base de gasa y esparadrapo; el uso de estos apsitos supone un ahorro de tiempo para el personal. Nunca se deben de emplear con gasa o sujecin de mariposa. La eleccin del apsito puede ser una cuestin de preferencia. Si el paciente sangrar por el orificio de puncin, el apsito de gasa sera el recomendado. Cuidados de enfermera del paciente con Cateter Venoso Periferico Siempre que se vaya a manipular un catter ser necesario llevar a cabo un lavado de manos higinico, con agua y jabn, y posterior solucin hidro-alcohlica o un lavado de manos antisptico con un desinfectante jabonoso y uso de guantes en cualquier caso. 1. Educacin al paciente Es importante que el paciente conozca su catter, sepa cuidarlo y reconozca los signos o sntomas que pueden ser el inicio de una complicacin. Hay que animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier molestia o cambio notado en el sitio de insercin de su catter. 2. Vigilancia de la zona de insercin Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente, mediante palpacin a travs del apsito o mediante visualizacin directa si se utiliza apsito transparente. Si el paciente presenta sensibilidad local u otros signos de complicaciones, se deber retirar el apsito de gasa para visualizarla zona de puncin. Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier cambio notado en el sitio de insercin de su catter as como cualquier molestia relacionada con la misma. 3. Curacin de la zona de insercin Desinfectar la zona de puncin con una solucin antisptica: clorhexidina acuosa al 2% y/o clorhexidina alcohlica al 0,5% o alcohol 70% o povidona yodada. No aplicar de forma rutinaria ungentos o cremas profilcticas tpicas antimicrobianas o antispticas en la zona de insercin de los catteres venosos perifricos. 4. Cambio de apsito Utilizar un apsito de gasa estril o uno transparente para cubrir la zona de insercin del catter. Cambiar el apsito de gasa al menos una vez a la semana, dependiendo de las 24

circunstancias de cada paciente y el apsito transparente cambiarlo una vez a la semana o segn indicaciones del fabricante. Si el paciente es diafortico o si la zona de puncin presenta hemorragias o fugas, es preferible usar un apsito de gasa en vez de uno transparente. Sustituir el apsito si est hmedo, se afloja o est visiblemente sucio. 5. Cambio de sistema de infusin Cambiar la llave de tres vas y el sistema de perfusin cada 72 h. Tapar los puertos de las llaves de tres vas que no se utilicen y retirar estas llaves cuando no sean necesarias. Limpiar los puertos de inyeccin con alcohol de 70% antes de acceder al sistema. 6. Registro del procedimiento Anotar en los registros de enfermera la actividad realizada: el operador, la fecha y la hora de la insercin y retirada del catter, as como de los cambios de apsito y de sistemas de forma estandarizada. 7. Cambio de catter Usar un diagnstico clnico para determinar cundo sustituir un catter que podra ser el origen de alguna infeccin (p. ej.: no sustituir rutinariamente catteres en pacientes cuya nica indicacin de infeccin sea fiebre). No cambiar rutinariamente los catteres venosos en pacientes afectados de bacteriemia o fungemia si es poco probable que la fuente de infeccin sea el catter.A Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN 72 Retirar el CVP si aparece irritacin local, flebitis (calor, sensibilidad, eritema y cordn venoso palpable), mal funcionamiento del catter, extravasacin, reflujo a travs del punto de puncin, infeccin y trombosis venosa. En los adultos, reemplazar los CVP cortos al menos cada 72-96 h, como medida de prevencin de flebitis. No obstante, si los lugares de acceso venoso son limitados y no hay evidencia de flebitis o infeccin, los catteres venosos perifricos podrn permanecer en el mismo sitio durante periodos ms largos. En pacientes peditricos, dejarlos en su sitio hasta que la terapia IV no se haya completado, a no ser que se produzcan complicaciones. Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la tcnica asptica (p. ej.: en una urgencia), cambiar todos los catteres lo antes posible y no despus de 48 h. Retirar cualquier catter intravascular que no sea indispensable. Renovar el equipo de infusin (llave de tres vas, sistema y suero) siempre que se sustituya el catter venoso perifrico.

NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES Seleccin del catter Seleccionar el tipo de catter teniendo en cuenta el propsito y la duracin del tratamiento, las complicaciones conocidas (flebitis, infiltracin) y la experiencia de la institucin (Cat. IB). 25

Evitar el uso de agujas metlicas para la administracin de fluidos y medicacin, pues pueden producir necrosis en los tejidos en caso de extravasacin (Cat. IA). Utilizar un CVC insertado desde va perifrica (PICC) o un catter de longitud media cuando se prevea que la duracin del catter exceda los seis das (Cat. IB). Seleccin del lugar de insercin En adultos, utilizar las extremidades superiores con preferencia sobre las inferiores para insertar el catter. En cuanto sea posible cambiar un catter insertado en las extremidades inferiores a una superior (Cat. II). Cambio del catter Inspeccionar la zona de insercin del catter diariamente (Cat. II). Retirar el CVP si hay signos de flebitis (eritema, cordn venoso, tumefaccin y dolor), infeccin o mal funcionamiento (Cat. IB). En adultos, reemplazar los catteres cortos cada 96 h para reducir el riesgo de desarrollar flebitis (Cat. IA). No reemplazar de forma rutinaria los catteres de longitud mediana para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB). Se pueden dejar los CVP hasta que finalice la terapia intravenosa a menos que surjan complicaciones (Cat. IB). Cuidados del catter y de la zona de insercin No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de la insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA). Higiene de las manos Mantener una higiene adecuada de las manos con el lavado de las mismas con jabn antisptico y agua, o con soluciones antispticas en forma de gel o espuma. Higienizar las manos antes y despus de palpar la zona de insercin del catter, antes y despus de insertar, cambiar o poner un apsito sobre el dispositivo intravascular (Cat. IA). El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos (Cat. IA). Asepsia durante la insercin de un catter y su mantenimiento Mantener la asepsia en todas las tcnicas de insercin y cuidados de los dispositivos intravasculares (Cat. IA). Usar guantes limpios o estriles en la insercin (Cat. IC). Los guantes limpios pueden ser adecuados para la insercin de un catter perifrico, si se mantiene la asepsia durante el procedimiento. Es obligatorio ponerse guantes estriles para la insercin de los catteres venosos centrales (CVC) y para los arteriales (Cat. IA). Utilizar guantes limpios o estriles para proceder al cambio de apsito de los dispositivos intravasculares (Cat. IC). Insercin del catter No realizar la tcnica de diseccin venosa para la insercin de catteres de forma rutinaria (Cat. IA).

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Cuidados de la zona de insercin Antisepsia de la piel: o Desinfectar la piel con un antisptico adecuado antes de la insercin del catter y cuando se cambien los apsitos. Es preferible utilizar clorhexidina al 2%. Como alternativa se puede utilizar tintura de yodo, un yodforo o alcohol de 70% (Cat. IA). No hay recomendacin respecto al uso de clorhexidina en nios menores de dos meses. o Dejar actuar el antisptico y dejar secar antes de la insercin del catter. La povidona yodada debe actuar al menos dos minutos, incluso ms tiempo si no se ha secado (Cat. IB). o No aplicar disolventes orgnicos (ter, acetona, etc.) en la piel antes de la insercin de un catter, en las curas de la zona de insercin (Cat. IB). Apsitos Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de insercin del catter (Cat. IA). Los catteres venosos centrales tunelizados, con la zona de insercin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Cat. II). Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de insercin sangra o tiene exudado es preferible utilizar un apsito de gasa (Cat. II). Cambiar el apsito cuando est levantado, mojado o visiblemente sucio (Cat. IB). Cambiar el apsito de forma regular en pacientes adultos y adolescentes. La frecuencia se determinar individualmente, dependiendo de las circunstancias de cada paciente, pero al menos debe hacerse con una frecuencia semanal (Cat. II). No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA). No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter. El paciente puede ducharse si se toman precauciones para que el agua no se ponga en contacto con ste, por ejemplo, cubriendo la zona con una bolsa de plstico (Cat. II). Seleccin y cambios del catter intravenoso Seleccionar el catter, la zona y la tcnica de insercin que presente el menor riesgo de complicaciones, tanto infecciosas como no infecciosas, teniendo en cuenta la previsible duracin y tipo de tratamiento intravenoso (Cat. IA). Retirar el catter IV cuando no sea necesario (Cat. IA).7MENDACIONES No realizar cambios rutinarios de los CVC ni de los arteriales con el nico propsito de reducir el riesgo de infeccin (Cat. IB). Cambiar los catteres venosos perifricos (CVP) cada 96 h en adultos para prevenir la aparicin de flebitis (Cat. IB). En nios, no cambiar los CVP hasta que no concluya el tratamiento intravenoso a no ser que surjan complicaciones (Cat. IB). Cambiar catteres insertados en condiciones de urgencia en un plazo de 48 h, cuando no se hayan respetado las condiciones de asepsia en la insercin (Cat. II). Basar en criterios clnicos la decisin de cambio de catter que puede ser causa de infeccin. Por ejemplo, no cambiar sistemticamente los catteres en pacientes que presenten nicamente fiebre. Los catteres venosos no deben ser necesariamente reemplazados de forma rutinaria en pacientes que tienen bacteriemia o infeccin por hongos, si no hay constancia de que la fuente de infeccin sea el catter (Cat. II). Cambiar todos los CVC si el paciente est hemodinmicamente inestable y se sospecha bacteriemia relacionada con el catter (Cat. II).

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No reemplazar un catter por otro nuevo en el mismo emplazamiento utilizando una gua si se sospecha de bacteriemia relacionada con el catter (Cat. IB). Cambio de sistemas de infusin, sistemas sin aguja y fluidos parenterales Cambiar los sistemas de infusin, incluidos todos sus elementos colaterales con una frecuencia no mayor de 96 h, a no ser que haya sospecha o certeza de bacteriemia (Cat. IA). Cambiar los sistemas de infusin de sangre, hemoderivados o lpidos cada 24 h (Cat.IA). Dispositivos sin aguja: Cambiar los dispositivos sin aguja al mismo tiempo que el sistema de infusin (Cat.II). Cambiar los tapones cada 96 h o de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Cat. II). Colocar y utilizar los distintos componentes del sistema de infusin para que sea compatible con las necesidades del tratamiento de forma que se reduzcan al mnimo las desconexiones del sistema (Cat. II). Reducir el riesgo de contaminacin empleando una tcnica asptica al acceder a los sistemas sin aguja (Cat. IB). Fluidos parenterales: o Completar la infusin de lpidos dentro de las 24 h desde su inicio (Cat. IB). o Completar la infusin de sangre dentro de las 4 h desde su inicio (Cat. IC). o No existe recomendacin respecto al tiempo de infusin desde su inicio en otros fluidos. Puntos de inyeccin del sistema de infusin o Desinfectar los puntos de inyeccin del sistema con alcohol de 70% o un yodforo antes de acceder a ellos (Cat. II). o Mantener tapados todos los accesos cuando no se estn usando (Cat. IB). Preparacin y control de calidad de las soluciones intravenosas Preparar todas las soluciones parenterales en la farmacia en cabina de flujo laminar, usando tcnicas aspticas (Cat. IB). No utilizar fluidos parenterales que presenten turbidez visible, roturas, partculas o si se ha cumplido la fecha de caducidad (Cat. IB). Utilizar envases monodosis para aadir medicaciones a los fluidos parenterales siempre que sea posible (Cat. II). Si se utilizan envases multidosis: Mantener refrigerados los envases multidosis una vez abiertos si lo recomienda el fabricante (Cat. II). PIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES Limpiar el tapn del envase multidosis con alcohol de 70% antes de acceder a l (Cat. IA). Desechar un vial multidosis cuando se sospeche que est contaminado (Cat. IA). Filtros antimicrobianos No utilizar filtros rutinariamente con el propsito de disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IA).

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Equipo de personal de terapia intravenosa Dedicar personal entrenado para la insercin y mantenimiento de los catteres intravascualres (Cat. IB). Profilaxis antimicrobiana No administrar por va intranasal o sistmica antimicrobianos profilcticos de forma rutinaria antes de la insercin o durante la utilizacin de un catter intravascular como mtodo de prevencin de la colonizacin de un catter o de bacteriemia (Cat. IA).

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LOS CATTERES VENOSOS PERIFRICOS Las complicaciones son aquellos sucesos que afectan de forma negativa al enfermo portador de catter venoso perifrico (corto) y que van a obligar a la retirada de ste. Las ms importantes por su frecuencia son la obstruccin del catter, la flebitis y la extravasacin del frmaco infundido a su travs. Otras complicaciones son la extraccin accidental y la ruptura del dispositivo. VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN 1. Obstruccin La obstruccin de catter puede presentarse de forma brusca o de manera paulatina. En el primer caso se interrumpe el flujo administrado de manera continua o bien es imposible introducir soluciones a travs del catter cuando se hace de manera intermitente. En el otro caso, la velocidad de goteo se va reduciendo progresivamente o se aprecia un aumento de la resistencia a la hora de inyectar el frmaco. La mayora de las obstrucciones estn ocasionadas por la formacin local de un trombo, consecuencia de la coagulacin de la sangre. Otras veces se deben a la formacin de un precipitado medicamentoso producido por la mezcla de sustancias incompatibles entre s. Si la administracin de medicacin a travs del catter se realiza de la manera adecuada, se evitar tanto la formacin de cogulos como la de precipitados qumicos. En muchas ocasiones, la obstruccin del catter se debe a la falta de cuidados de la va perifrica por parte del paciente. Esto sucede cuando no se proporciona una informacin adecuada sobre las precauciones y cuidados mnimos que han de contemplarse durante la perfusin de una solucin por accin de la gravedad. En este sentido es preciso ofrecer al paciente un apoyo educativo respecto a los siguientes puntos: Mantener una altura adecuada entre la vena canalizada del paciente y el envase que contiene la solucin a infundir. Cuando la solucin cae por gravedad, la altura desde la que sta se perfunde ha de permitir un ritmo de goteo adecuado. Se informar de la importancia de mantener esta diferencia de alturas, pues en caso contrario la presin venosa igualara o superara la presin de la perfusin, con lo que tendra lugar el cese de flujo a travs del catter o incluso el reflujo de sangre hacia el sistema de perfusin, que en un corto espacio de tiempo generara la formacin de un cogulo que ocluira la luz del catter. Se procurar canalizar venas del miembro no dominante del paciente, mxime si ste es independiente para actividades como el aseo, afeitarse, peinarse, comer, etc. En caso contrario se extremarn las precauciones manteniendo elevado dicho miembro el menor tiempo posible con el fin de evitar el reflujo venoso mientras realiza estas 29

tareas y se instar al paciente a ser ms cuidadoso en el movimiento de ese miembro. En la medida de lo posible se procurar utilizar para esas actividades el miembro en el que no est colocado el catter. Cuando el paciente salga a caminar o se levante ha de llevar siempre el suero colgado en un pie de goteo que garantice la altura de infusin y la estabilidad del sistema. No se permitirn desplazamientos en los que el propio paciente o un acompaante hagan la funcin del citado pie de goteo. Una vez que se ha producido una obstruccin lo aconsejable es la retirada del catter. En algunas ocasiones en las que se pueda sospechar que la formacin del cogulo es muy reciente se intentar aspirar de manera suave por medio de una jeringuilla. Si se consigue extraer el cogulo, seguidamente se comprobar el mantenimiento de la permeabilidad. En caso contrario habr que retirar el catter. En ningn caso, ante la presencia de una obstruccin, se debe lavar ejerciendo una presin positiva con una jeringa para desobstruir el catter, ya que actuando de esta forma se introducira el trombo en el torrente sanguneo del paciente y esto podra acarrear graves consecuencias en la salud de ste. 2. Extravasacin Se define como la instilacin de una solucin en los tejidos perivasculares a causa de una interrupcin en la continuidad de la vena por la que se administran frmacos o soluciones. La extravasacin supone la ruptura de la vena y la inutilizacin de sta para ulteriores usos, por lo que es necesario retirar el catter de la misma. Por esta razn, lo ms importante es llevar a cabo las medidas necesarias para prevenir dicha complicacin. Se debern tener en cuenta las siguientes consideraciones ante un paciente portador de un catter perifrico o de media lnea para identificar a los pacientes ms susceptibles de presentar extravasacin y las posibles situaciones de riesgo: Catteres colocados en regiones articulares. Pacientes ancianos o sometidos a terapia intravenosa previa (por su mayor fragilidad vascular). Alteraciones en la sensibilidad que impidan al paciente comunicar sensaciones de quemazn o dolor que aparecen con la extravasacin. Enfermedades vasculares previas. Uso de bombas de infusin sin presin variable. La correcta insercin y fijacin del catter permitir identificar con facilidad los signos de una eventual extravasacin. Para la identificacin precoz de la extravasacin, se instar al enfermo a comunicar cualquier anomala en la zona de infusin. Tambin se comprobar de forma peridica la ausencia de signos locales, como eritema o edema, y el retorno venoso a travs del catter mediante la aspiracin con una jeringa de isulina Ante la sospecha de una extravasacin se interrumpir inmediatamente la infusin que se estaba realizando y se inspeccionar cuidadosamente la zona afectada, valorando la presencia de dolor, eritema, edema o inflamacin. Generalmente, y si el frmaco extravasado no es especialmente irritante para los tejidos perivasculares, la solucin extravasada se reabsorber con el paso del tiempo. A pesar de ello, existen unas medidas generales que es conveniente aplicar cuando se produce una complicacin de este tipo: Aspiracin a travs del catter mediante una jeringa para tratar de extraer, en la medida de lo posible, restos del frmaco extravasado. 30

Elevacin del miembro afectado por encima del corazn, a fin de permitir la reabsorcin de los lquidos intersticiales a travs de los sistemas sanguneo, capilar y linftico. Evitar los vendajes y cualquier tipo de presin sobre la zona. Realizar una higiene esmerada del rea afectada. La eficacia de estas medidas depender de la lesividad del frmaco,el volumen extravasado, la extensin, la localizacin y la rapidez en instaurar los cuidados adecuados. 3. Flebitis Se define flebitis como la inflamacin de la vena canalizada. Es un proceso de corta evolucin caracterizado por la infiltracin de las tnicas del vaso sanguneo, que suele cursar con dolor y rubor y, en ocasiones, con la formacin de un cordn palpable, duro y enrojecido, en el trayecto de la vena. Es frecuente que la administracin de frmacos a travs de un vaso de estas caractersticas sea dificultosa. Las principales causas de flebitis son infecciosas, trombticas, mecnicas o txicofarmacolgicas. Por esta razn, las acciones enfermeras irn encaminadas a la prevencin de las mismas. Si la flebitis ya se ha producido es preciso retirar el catter. VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN El cuadro clnico de las flebitis puede ser variado, ya que los signos y sntomas locales habituales, pueden presentarse o no. Es importante una correcta y continuada valoracin de la aparicin de las manifestaciones de la flebitis, con el fin de identificar de forma precoz esta complicacin. Se instar tambin al paciente a que informe ante cualquier anomala que detecte en relacin a la vena canalizada. En ocasiones, los enfermos no se quejan por miedo a una nueva venopuncin, por ello, ser necesario crear un clima de confianza que facilite la comunicacin. Para valorar las flebitis se dispone de una escala de fcil aplicacin que relaciona un valor numrico con los distintos signos y sntomas que pueden aparecer (Ver Tabla 2).

Tabla 2 Escala de flebitis Puntuacin Clnica 0 1

Sin signos clnicos Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema. No formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema, Formacin de Lneas. No hay cordn palpable Formacin de Lneas y cordn palpable

Para prevenir la aparicin de flebitis habr que aplicar una serie de medidas que eviten o minimicen las causas que la originan. Medidas destinadas a evitar la infeccin: o Material del catter: los catteres de politetra-flouretileno presentan menos complicaciones infecciosas que los de polivinilo o polietileno. Esto se debe a que la capacidad de adherencia de los microorganismos en la luz del catter depende del material del que estn fabricados.CORTA DURACIN 31

Seleccin del tamao del catter. Cuidados en la insercin. Cuidados extra e intraluminales del catter. Adecuada administracin de frmacos y manipulacin del catter en condiciones aspticas. Limitar el uso de llaves de tres pasos. Cambio de sistemas y de llaves cada 72-96 h o siempre que estn sucios o deteriorados. Los sistemas se cambiarn al mismo tiempo, no poniendo nunca en contacto un sistema nuevo con uno utilizado anteriormente. Informar al paciente sobre los aspectos higinicos y cuidados que ha de tener con la va. Evitar mojar la zona de la va. En caso de que suceda tendr que avisar al profesional de enfermera para que cambie el apsito y las fijaciones, pues la humedad favorece el desarrollo de infecciones Medidas destinadas a evitar la aparicin de trombosis: se evitar la formacin de trombos con una adecuada administracin de frmacos a travs de la va y con un buen apoyo educativo al paciente respecto a la terapia que se le aplica. Medidas destinadas a evitar la flebitis mecnica: o Manipulacin de la va el menor nmero de veces posible. o Uso de alargaderas cortas que van a distanciar la zona de manipulacin de la de insercin, con lo que se disminuyen los movimientos en la zona. o Fijacin adecuada del catter que impida su movimiento dentro de la vena, reduciendo as los microtraumatismos que genera en la tnica ntima del vaso. o No colocar la va en regiones articulares. El movimiento del catter se facilita, por lo que las paredes del vaso se alterarn con ms frecuencia. Medidas destinadas a evitar la flebitis debida a frmacos: algunas sustancias tienen una capacidad irritativa importante de las paredes de la vena en la que est insertado el catter. Es importante conocer cules son estos frmacos y diluirlos de forma conveniente para evitar o minimizar la aparicin de flebitis. Nunca se administrarn por catter venoso perifrico sustancias hiperosmolares ni citotxicos. La enfermera deber conocer adems cules son las situaciones, inherentes al paciente, en las que hay mayor riesgo de aparicin de flebitis: o Estado nutricional: un estado nutricional deficitario facilitar la aparicin de flebitis al presentar el paciente menor resistencia a la infeccin. o Estrs: el estrs continuo disminuye las reservas de energa, eleva los niveles de cortisona, provocando una disminucin de la resistencia a la infeccin. o Enfermedades crnicas: que debilitan el sistema inmunitario o trastornos hereditarios, como la diabetes, cncer, SIDA, etc. o Estados de hipercoagulabilidad. o Estados de confusin, agitacin, delirium, etc., que favorecen la manipulacin de la va por parte del paciente, aumentando la posibilidad de una flebitis mecnica y/o infecciosa. En resumen, el profesional de enfermera deber de tener en cuenta todas las situaciones del paciente en las que se potencie cualquiera de los agentes causales de flebitis, con el fin de prevenir y detectar precozmente esta complicacin. Intervenciones de cuidado en caso de de flebitis

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Se han repasado previamente los signos y sntomas ms habituales de las flebitis y los distintos grados que stas pueden presentar. Cuando la flebitis aparece, una vez retirado el catter de la vena afecta, se dispondrn de las siguientes medidas generales para mejorar el confort de los pacientes: o Aplicacin de fro local de manera indirecta. o Informar al paciente de lo que le ha sucedido con el fin de mejorar su comprensin y disminuir posibles temores. o Administrar analgesia si fuera necesaria. o Aplicacin de medicacin tpica. o Elevar el miembro afectado y favorecer la movilidad de las zonas distales. o Mantener la higiene e hidratacin cutneas. o Valorar signos como escalofros, sudoracin, fiebre, tiritona, que pueden estar relacionados con una flebitis infecciosa. o Realizar cultivos de catter siempre que sean necesarios. Las flebitis son ms habituales en los catteres cortos que en los de lnea media que los cortos. La incidencia de infecciones locales o del torrente sanguneo relacionada con los catteres venosos perifricos es generalmente escasa. Sin embargo, debido a la frecuencia con la que se utilizan tales dispositivos, las complicaciones infecciosas graves provocan una considerable morbilidad anual. Esto se traduce en un aumento de la estancia hospitalaria, de los costes econmicos y del riesgo teraputico para el paciente. Por esta razn, es de gran importancia para la enfermera conocer y utilizar unos criterios adecuados que conduzcan a la mejora de la calidad de los cuidados que se prestan y al incremento en el confort y la satisfaccin del paciente que recibe terapia intravenosa.

Actividad a realizar 1. El mdico indic Ampicilina- sulbactan de 1,5 g C / 6 h, administracin simultanea. El medicamento est disuelto en 100 ml de solucin salina, el factor gota es de 10 gt / ml; debe pasar en 30 minutos. Cuantas gotas debern pasar por minuto de manera simultanea? 2. El mdico ordena Fentoina sdica ( Epamin ) 250 mg en 100 ml de solucin salina. El factor gota es de 10 gt / ml, para que dure una hora. Cuantas gotas deben pasar por minuto de manera simultanea? 3. El mdico ordena Ciprofloxacina ( Cipro ) 100 mg I.M. contamos con Ciprofloxacina de 100 mg / 10 ml, agrguele 70 ml de solucin salina. El factor es de 15 gt / ml; pasarlo en 50 minutos. Cuantas gotas debern pasar por minuto de manera simultanea?

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4. El mdico prescribe Katrol 3.5 ml disueltos en dextrosa en AD al 5 % 500cc, se dispone Katrol 2 meq / 10 ml. Cuantos meq contienen los 3.5 ml disueltos en la Dextrosa ? 5. Indican Gentamicina de 60 mg disuelta en 50 ml de solucin salina, el factor gota es de 60 micro gotas / ml para pasar en 20 minutos . Cuantos micro gotas por minuto debe pasar de manera simultanea? 6. Indican 1 g de Calcio disuelto en 200 ml de Dextrosa en agua, el factor gota es de 10 gts / ml, pasarlo en 2 horas. Cuantas gotas por minuto deben pasar de manera simultanea? 7. El mdico indica Flagyl 500 mg / 100 ml. El factor gota es de 10 gt/ ml, pasarlo en 50 minutos. A cuantas gotas por minuto deben pasar de manera simultnea?

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