NEUROPRAXIA DE MIEMBRO SUPERIOR POSTERIOR A UN BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

Dra. Valentina Folle*, Dr. Claudio Silveri**, Dra. Anabella Samaniego*, Dr. Rafael Rodriguez ***

Instituto Nacional de

rto!edia " #raumatolog$a %I.N. .#.&

'inisterio de Salud ()blica, 'ontevideo, *rugua" C+tedra de rto!edia " #raumatolog$a

Facultad de 'edicina, 'ontevideo, *rugua"

Corres!ondencia, Dra. Valentina Folle. Av. -rasil ./012310 C( 00311 'ontevideo, *rugua" 45mail, valenfolle@adinet.com.uy

* Asistentes de Anestesiolog$a ** Residente de rto!edia " #raumatolog$a rto!edia " #raumatolog$a

*** 46 residente de

RESUMEN 7a incidencia de las com!licaciones neurol8gicas relacionadas causalmente o no con los blo9ueos regionales es ba:a, !ero como sus efectos !ueden ser devastadores, con secuelas graves " !ermanentes, es im!ortante conocer sus !osibles causas con el fin de evitarlas. 7as lesiones de los nervios !erif;ricos !ueden sucederse en el !roceso !erio!eratorio, " constitu"en un gru!o conocido 9ue es ob:eto de frecuentes reclamaciones, siendo el !le6o bra9uial uno de los m+s frecuentemente afectados . Se !resenta un caso de neuro!ra6ia !osterior al blo9ueo del !le6o bra9uial !or aborda:e interescal;nico !ara una cirug$a traumatol8gica de miembro su!eri!r derec<o, se=alando la !resencia de numerosos factores 9ue !odr$an ser res!onsables de dic<a lesi8n neurol8gica. Se realiza el an+lisis de las causas m+s !robables del accidente con el fin de minimizar la incidencia de estas com!licaciones, finalizando con la realizaci8n de las recomendaciones " consideraciones generales 9ue nos !ermiten a realizar un blo9ueo !erif;rico en 8!timas condiciones de seguridad.

(A7-RAS C7AV4 , -lo9ueo del !le6o bra9uial 7esi8n nervio !erif;rico Neuroto6icidad SUMMARY #<e incidence of neurological com!lications after a regional bloc>ade is lo?, but t<e effects could be devastating because of !ermanent and severe lesions. #<e >no?ledge of t<e !ossible causes of t<is com!lications is ver" im!ortant in order to avoid t<em. #<e !eri!<erical nerve lesions could a!!ear during t<e !erio!erative !rocess and are fre9uentl" ob:ects of claims, one of t<e most fre9uentl" affected is t<e brac<ial !le6us. @e !resented a case of !osto!erative neuro!ra6ia after a brac<ial !le6us bloc>ade b" interescalenic access for an ort<o!edic surger" of t<e su!erior e6tremit", s<o?ing <o? man" factors could be involved in t<is bad outcome. #r"ing to minimize t<e incidence of t<is com!lication, ?e anal"ze t<e !robable causes of t<e accident, ending it ?it< t<e general recommendations and considerations ?<ic< allo?s us to ma>e a successful !eri!<erical bloc>ade ?it< t<e o!timal safet" conditions. A4B @ RDS , -rac<ial !le6us bloc>ade (eri!<erical nerve in:ur" Neuroto6icit"

RESUMO A incidncia de complicaes neurolgicas relacionadas com os bloqueios regionais baixa, porm, como os efeitos podem ser devastadores, com sequelas graves e permanentes, importante con ecer suas poss!veis causas com a finalidade de evita"las futuramente. As leses dos nervos perifricos podem acontecer durante o periodo peri" operatrio, e forman um grupo con ecido de frequentes reclamaes , sendo o plexo braquial o mais atingido. Apresentamos um caso de neuropraxia logo aps o bloqueio do plexo braquial por abordagem interescalnica para uma cirurgia traumatolgica de membro superior direito, indicando a presena de numerosos fatores que podem ser respons#veis pla les$o neurolgica. Anali%amos as causas mais prov#veis do incidente com a finalidade de minimi%ar esta complica$o. &inalmente faremos consideraes e recomendaes gerais que nos permitam reali%ar um bloqueio em timas condies de segurana. 'alavras c ave ( bloqueio do plexo braquial, les$o de nervo perifrico, neurotoxicidade INTRODUCCION
7as com!licaciones neurol8gicas asociadas a los blo9ueos regionales tanto centrales como !erif;ricos son eventos 9ue no se es!era 9ue sucedan en el marco de los !rocedimientos anest;sicos 9ue se realizan <abitualmente en millones de !acientes de todo el mundo.

Cuando <ablamos de las com!licaciones neurol8gicas de los blo9ueos regionales nos referimos a los trastornos funcionales 9ue resultan de la lesi8n de la m;dula " o de sus envolturas o de la lesi8n de nervios !erif;ricos en cual9uier !arte de su origen " tra"ecto coincidentes o no con los !rocedimientos anest;sicos a ese nivel, !udiendo e6istir o no una relaci8n causal entre el !rocedimiento anest;sico " la com!licaci8n. (resentan caracter$sticas comunes entre s$, " es mu" dif$cil identificar una )nica causa res!onsable directamente " no se !uede descartar Ca !rioriC 9ue la com!licaci8n sea un evento 9ue coincide en el tiem!o !or azar, donde el acto anest;sico no es res!onsable de la com!licaci8n. 7as com!licaciones neurol8gicas originadas !or la actividad anest;sica si bien re!resentan un !orcenta:e mu" ba:o de todas las !roducidas en el !er$odo !erio!eratorio, !ueden ocasionan graves secuelas, algunas irreversibles, 9ue generan el 31 D de las demandas legales 9ue se !resentan contra los anestesi8logos %0,.&. Se !ueden manifestar desde el !osto!eratorio inmediato <asta un mes des!u;s de la intervenci8n " a!arecen con ma"or frecuencia en !acientes con antecedentes !ersonales !revios de accidentes vasculares, cardio!at$as, <i!ertensi8n arterial, diabetes, entre otras, " !or lo tanto la identificaci8n de factores de riesgo se convierte en un <ec<o fundamental %0&. 4l estudio de las com!licaciones neurol8gicas !erio!eratorias no es f+cil "a 9ue no son suficientes las grandes series de !acientes donde se estudian las com!licaciones !oco frecuentes " !or9ue muc<as de las com!licaciones neurol8gicas !rovocadas !or la anestesia !or ser menores !asan desa!ercibidas " desa!arecen es!ont+neamente con el !aso del tiem!o !or lo 9ue llegar a un di+gnostico de certeza de la causa res!onsable de la lesi8n es dif$cil %0&. 7as com!licaciones relacionadas con blo9ueos del !le6o bra9uial se !resentan con ma"or frecuencia 9ue las de los blo9ueos centrales " !resentan una !ro!orci8n variable en relaci8n con el ti!o de blo9ueo em!leado " con el !rocedimiento usado en su im!lementaci8n. 4sta situaci8n motiv8 la realizaci8n de esta traba:o "a 9ue nos !areci8 interesante la descri!ci8n de este caso 9ue !resent8 una com!licaci8n !oco frecuente, en cu"a g;nesis numerosos factores !ueden estar im!licados, donde la res!onsabilidad de a!arici8n de la misma !uede ser com!artida !or el anestesi8logo " el traumat8logo. 4s nuestro ob:etivo llamar la atenci8n a nuestros colegas sobre !osibles efectos adversos luego de la realizaci8n de un !le6o bra9uial, !oniendo ;nfasis en las !osibles causas, as$ como !recauciones " medidas de seguridad 9ue se !ueden tomar !ara evitarlos. CASO CLINICO Se trata de un !aciente de se6o masculino de 30 a=os !rocedente de Artigas, domador " diestro. Como antecedentes !ersonales es fumador, sin otros antecedentes !atol8gicos a destacar. .E <oras !revias a la consulta sufre traumatismo directo de miembro su!erior derec<o al caer de un e9uino. Se traslada al Instituto Nacional de rto!edia " #raumatolog$a, donde es valorado, diagnostic+ndose fractura de antebrazo cerrada. 4n el e6amen f$sico se constata antebrazo " mano edematizados con !ulsos distales !resentes, con sensibilidad conservada " la movilidad de dedos disminu$da !or dolor. Se inmoviliza con f;rula de "eso !osterior " se realiza analgesia con Aeto!rofeno i2 v.

4l !aciente llega a bloc> 9uir)rgico, vigil, l)cido, con ventilaci8n es!ont+nea al aire, <emodin+micamente estable, analgesiado, con miembro su!erior derec<o inmovilizado con f;rula. 4l e6amen f$sico de antebrazo " mano es igual al de la emergencia. Se monitoriza " se realiza anestesia regional del !le6o bra9uial !or aborda:e interescal;nico con localizaci8n del mismo !or !arestesias. Se in"ectan 31 ml de -u!ivaca$na al 1,F D con diluci8n de adrenalina 02.11.111G logrando a los 3F minutos blo9ueo sensitivo " motor. 4l !rocedimiento se realiza sin incidentes. Durante el intrao!eratorio se administran bolos de !ro!ofol totalizando F1 mg i2v " 011 gammas de fentanil fraccionadas. Se coloca venda de 4smarc<, !ara obtener un cam!o 9uir)rgico e6angHe, en el sector medio de brazo. 4l !aciente se coloca en !osici8n dec)bito dorsal con el miembro su!erior derec<o en abducci8n de I1J sobre mesa accesoria. Se realiza osteos$ntesis de c)bito " radio con !laca de com!resi8n din+mica " tornillos, !or aborda:e !osterior !ara el c)bito " !8stero e6terno !ara el radio. 4l !rocedimiento 9uir)rgico transcurre sin incidentes, con una duraci8n total de uso de la venda de /1 min. 4l !aciente sale del bloc> 9uir)rgico vigil, l)cido, ventilaci8n es!ont+nea al aire con saturaci8n de o6$geno del 011D, <emodin+micamente estable con blo9ueo sensitivo " motor del miembro. A las 0. <oras del !osto!eratorio !resenta el antebrazo edematizado, !or lo 9ue se abre la curaci8n. 7a sensibilidad se encuentra conservada !ero se constata un d;ficit motor, no movilizando !u=o ni mano. A las .1 <oras del !osto!eratorio !resenta antebrazo " mano edematizados, no fle6iona codo, lo moviliza sin vencer gravedad, sin movilidad de !u=o ni dedos. Sensibilidad de nervio cubital, mediano " radial conservados. 7a fle6oe6tensi8n de dedos no des!ierta dolor " no !resenta dolor es!ont+neo. 7a mano se encuentra caliente con buen relleno ca!ilar. A las 3K <oras del !osto!eratorio, se com!rueba una disminuci8n del edema de antebrazo " mano siendo el resto del e6amen igual. .J, 3 J " EJ d$a del !osto!eratorio se constata al e6amen disminuci8n del edema, !ersistiendo la !aresia "a rese=ada, fle6ionando codo sin vencer la gravedad, la sensibilidad se encontr8 conservada. 4l tratamiento institu$do se bas8 en mano en alto, corticoides, vitamina -0., antiinflamatorios no esteroideos %>eto!rofeno&, fisiotera!ia del miembro " estricto control de a!arici8n de dolor, cambios de coloraci8n " de !erfusi8n del miembro. Se realiza interconsulta con neurolog$a al FJ d$a del !oso!eratorio, la 9ue se=ala !arestesias en el !oso!eratorio con disminuci8n severa de las fuerzas en fle6i8n " e6tensi8n del car!o, fle6i8n de antebrazo " fle6i8n " e6tensi8n de dedos. Asimismo rese=a !aresia 9ue com!romete cl$nicamente territorios de los nervios mediano, radial " cubital con <i!oestesia !arc<eada en territorios del nervio mediano, radial, cubital " cut+neo bra9uial e6terno. Indica fisiotera!ia " estudio de conducci8n el;ctrica en 0F5.1 d$as. 4l !aciente contin)a en control !or !olicl$nica mostrando a los 0/ d$as del !osto!eratorio reversi8n com!leta de toda la sintomatolog$a con e6celente evoluci8n 9uir)rgica otorg+ndose el alta. Cabe destacar 9ue el estudio de conducci8n el;ctrica no se lleg8 a realizar. DISCUSION 7as lesiones nerviosas !erif;ricas 9ue se !roducen en el !roceso !erio!eratorio son generalmente lesiones unilaterales. Aun9ue el inicio de la sintomatolog$a !uede demorarse en el tiem!o " se <an iniciado lesiones en el !le6o bra9uial <asta .L d$as des!u;s de la intervenci8n, el K.D de las lesiones se diagnostican en el !er$odo com!rendido entre el !osto!eratorio inmediato " el tercer d$a de la

intervenci8n %3&, como sucedi8 en el caso 9ue nos ocu!a. 7a cl$nica m+s <abitual son las manifestaciones sensitivas %!arestesias, <i!erestesias, <i!oestesias,etc&, dolor en el +rea inervada con intensidad 9ue !uede oscilar desde leve a severo " manifestaciones motoras, siendo la m+s <abitual la disminuci8n de la fuerza, 9ue !uede ser leve <asta la !ar+lisis, en nuestro caso las manifestaciones fueron m+s sensitivas 9ue motoras, esto se vincula !robablemente a los mecanismos involucrados en la etio!atogenia de la lesi8n. #odos los afectados suelen recu!erarse en su integridad funcional con el tiem!o, con un retraso como muc<o de K meses, aun9ue en casos e6ce!cionales 9uedan secuelas !ermanentes con diversos grados de gravedad %3&. 4l diagn8stico !recoz " el uso de estudios electromiogr+ficos !ueden a"udar a me:orar el !ron8stico de las lesiones " <acer un diagn8stico e6acto de la lesi8n nerviosa " su e6tensi8n. 7a realizaci8n de la electromiograf$a, 9ue no se !udo realizar en tiem!o " forma en este caso, no debe demorarse en el tiem!o, "a 9ue !uede identificar 9ue !a!el <a :ugado la anestesia en la lesi8n, identificando incluso si la lesi8n "a e6ist$a al menos de una forma subcl$nica%3,E&. 7as lesiones nerviosas !erif;ricas fueron clasificadas en tres gru!os de acuerdo a la severidad del da=o !or Seddon en el a=o 0IE3. Se clasifican en neuro!ra6ia, a6onotmesis " neurotmesis, seg)n el ti!o de lesi8n anatomo!atol8gica 9ue se correlaciona con la evoluci8n cl$nica. 4n este caso se trat8 de una neuro!ra6ia 9ue se define como la lesi8n del nervio, sin degeneraci8n @alleriana, seguida !or una recu!eraci8n com!leta " es!ont+nea, como la 9ue !resent8 nuestro !aciente. 7a a6onotmesis se caracteriza !or la com!leta alteraci8n motora, sensorial " auton8micaG la recu!eraci8n !or lo general es com!leta !ero la evoluci8n es muc<o m+s lenta 9ue la anterior. 7a neurotmesis se define como la lesi8n com!leta del tronco nervioso donde la cicatrizaci8n fibrosa de la zona da=ada !roduce lesiones irreversibles, !or lo cual la recu!eraci8n es !obre e incom!leta %F,K&.

7a lesi8n neurol8gica !uede tener dos bases fisio!atol8gicas , la com!resi8n del nervio contra el !lano 8seo o las infiltraciones <emorr+gicas de los nervios !or la r;mora sangu$nea, " la lesi8n directa.

7as lesiones de los nervios !erif;ricos se !roducen m+s frecuentemente como resultado del estiramiento o de la com!resi8n de sus com!onentes. 7as com!licaciones neurol8gicas !or vicios de !osici8n son las neuro!at$as m+s frecuentes del !osto!eratorio de anestesia general, con una incidencia entre 1,1. " 1,0ED %/&. 7a !;rdida de conciencia " la utilizaci8n de rela:antes musculares favorecen la ado!ci8n de !osiciones anormales e6tremas 9ue e6!lican la a!arici8n de las mismas %L&. 4s im!rescindible !ensar siem!re en estas lesiones, "a 9ue un alto !orcenta:e son evitables con una colocaci8n cuidadosa del !aciente, " acolc<ando todos los !untos de !resi8n, aun9ue la cirug$a sea de corta duraci8n %I&. 7a ma"or frecuencia de la lesi8n del !le6o bra9uial se debe a la relaci8n de vecindad e6istente entre los nervios 9ue lo conforman " las estructuras 8seas cercanas , seg)n se muestra en la figura 0. Cual9uier situaci8n 9ue genere un aumento e6agerado en la distancia e6istente entre las a!8fisis transversas cervicales " a!oneurosis a6ilar, !roducir+ elongaci8n de los troncos nerviosos %K,01&. 4ntre otras causas traum+ticas de lesiones nerviosas siem!re debemos tener !resente causas no relacionadas con la anestesia, como la utilizaci8n de retractores " se!aradores 9uir)rgicos 9ue com!rimen o traccionan de una ra$z o de un !le6o nervioso as$ como un trauma 9uir)rgico directo %I,00&. Con res!ecto a las lesiones nerviosas asociadas con la t;cnica de blo9ueo regional, debemos decir 9ue ;stas !ueden res!onder a tres causas, 0& Neuro!at$as 9u$micas !or anest;sicos locales " agentes ad"uvantes, .& 4fectos traum+ticos !or agu:as o cat;teres, 3& 4fectos is9u;micos !roducidos !or trastornos de la irrigaci8n. 4n cuanto a la !rimera causa, "a fue demostrado, 9ue la in"ecci8n intraneural de bu!ivaca$na al 1.FD !roduc$a una degeneraci8n a6onal significativa, m+s !or el traumatismo causado !or la !resi8n e:ercida !or la soluci8n anest;sica 9ue !or efectos t86icos. De cual9uier manera @innie sugiere 9ue la concentraci8n del anest;sico local debe ser lo m+s ba:a !osible ante la !osibilidad de in"ecci8n intraneural inadvertida, " la adrenalina debe agregarse a la soluci8n anest;sica en concentraciones no su!eriores de 02.11.111. 4n las concentraciones <abitualmente em!leadas en la cl$nica la adrenalina no !roduce un da=o neurol8gico significativo en ausencia de anormalidades !ree6istentes del nervio o en ausencia de un flu:o sangu$neo nervioso alterado %0.&. 7as lesiones 9u$micas !uras com!rometen las fibras de menor di+metro, !or lo 9ue el cuadro cl$nico se acom!a=a de alteraciones de la sensibilidad dolorosa " de !arestesias es!ont+neas. 4n cambio las neuro!at$as !or com!resi8n com!rometen las fibras motoras " las 9ue conducen la sensibilidad t+ctil " !ro!ioce!tiva. 4n cuanto a las lesiones nerviosas causadas !or agu:as debemos decir 9ue todos los nervios del miembro su!erior !ueden ser lesionados cuando se utiliza la !arestesia !ara su localizaci8n como se realiz8 en este caso. 4stas se !roducen a causa de la acci8n traum+tica de la !unta de la agu:a sobre el nervio siendo las lesiones directamente !ro!orcionales al n)mero de !arestesia obtenidas. #odos los nervios del miembro su!erior !ueden ser lesionados cuando se utiliza la !arestesia !ara su localizaci8n %K&. Actualmente debido al riesgo de da=ar los nervios con la !unta de las agu:as se !refieren las t;cnicas no !arest;sicas utilizando en el blo9ueo interescal;nico el neuroestimulador. 7a seguridad relativa de la b)s9ueda de !arestesias " el uso del estimulador nervioso es controversial, no <a" evidencias cient$ficas claras 9ue demuestren la seguridad de un m;todo sobre otro, adem+s el uso del neuroestimulador no !reviene 9ue ocurran !arestesias %L&. 7a in"ecci8n intraneural del anest;sico local " los efectos de masa de <ematomas formados dentro del nervio o su vecindad !ueden llevar a alteraciones severas de la irrigaci8n del nervio " !ueden causar lesi8n a6onal, esto ser$a mas grave en la in"ecci8n intraneural de soluciones mu" concentradas del anest;sico local o 9ue contengan adrenalina. (or lo tanto, si se !rodu:era dolor durante la in"ecci8n, la agu:a debe ser retirada de inmediato "

reubicada antes de seguir con la administraci8n del anest;sico. Con res!ecto a la tercera causa vinculada a la anestesia regional, la is9uemia, es una causa com)n de d;ficit neurol8gico 9ue !uede ir de lo transitorio a lo definitivo. 7os anest;sicos locales a!licados en la vecindad del nervio !ueden modificar el flu:o sangu$neo nervioso !erineural. 7as soluciones anest;sicas concentradas 9ue contienen adrenalina !ueden reducir el flu:o sangu$neo nervioso en una !ro!orci8n suficiente como !ara retardar la recu!eraci8n de la actividad neuronal, aun9ue no ser$an ca!aces de !roducir desmielinizaci8n ni lesiones irre!arables del nervio. 7a con:unci8n de todos estos factores !ueden afectar severamente la !erfusi8n de las fibra nerviosas " !roducir su degeneraci8n ?alleriana%03&. De acuerdo con la magnitud de la lesi8n, los trastornos funcionales !osteriores !ueden ser leves o graves, incluso irreversibles. 7a is9uemia como un factor determinante de una lesi8n nerviosa debe ser considerada como un mecanismo sub"acente a la acci8n de todas las sustancias neurot86icas, "a 9ue el nervio no es ca!az de autorregular el flu:o de sangre 9ue lo !erfunde %K&. *na in"ecci8n sub!erineural !uede !roducir elevaci8n transitoria de la !resi8n intraneural de .F5K1mmMg, !ero in"ecciones intrafasciculares generan !resiones su!eriores a .311 mmMg. 7os grados moderados de is9uemia !roducen desmielinizaci8n, los severos "2o !rolongados !roducir+n degeneraci8n @alleriana " dolor neuro!+tico %03&. (or otro lado nos encontramos con las lesiones neurol8gicas no relacionadas con el blo9ueo regional, como veremos mu" vinculables a lo sucedido con nuestro !aciente. Dentro de ellas tenemos las lesiones !or estiramiento donde la tensi8n generada en los com!onentes nerviosos !uede !roducir elongaci8n del e!ineuro, disru!ci8n de la estructura nerviosa o is9uemia !or cierre de la vasa vasorum, !ero se <a visto 9ue dentro de las condiciones en las 9ue <abitualmente se generan elongaciones !roducidas en la cl$nica siem!re cabe es!erar una recu!eraci8n total de la funci8n nerviosa. 7as lesiones !or com!resi8n !or los torni9uetes son un ca!$tulo im!ortante si bien su incidencia al ser colocados con fines <emost+ticos es mu" ba:a %entre 1.10/51.1.D&. 4stas lesiones de!enden de la magnitud de la !resi8n e:ercida " del tiem!o de su a!licaci8n %K&. 4l em!leo del torni9uete en miembros inferiores o su!eriores, es una causa conocida de s$ntomas neurol8gicos transitorios mu" caracter$sticos, la debilidad motora acusada del miembro, la <i!eralgesia " la disociaci8n sensitiva, constitu"en un con:unto de s$ntomas <abituales %I&. 7a !ar+lisis causada !or torni9uete es un s$ndrome es!ec$fico 9ue cuenta con cuatro criterios diagn8sticos distintivos sumado a la res!uesta nerviosa. 46iste una disfunci8n motora con !ar+lisis e <i!oton$a o aton$a !ero sin atrofia muscular a!reciable, se observa disociaci8n sensitiva con ausencia de la sensibilidad t+ctil, a la !resi8n, vibratoria " !osicional con termoalgesia conservada, la funci8n sim!+tica se mantiene intacta " e6iste un blo9ueo motor ante la a!licaci8n del est$mulo el;ctrico !or encima de la lesi8n %K&. Se <a com!robado 9ue la !resi8n del torni9uete mostr8 asociaci8n significativa con el desarrollo de disfunciones neurol8gicas !osto!eratorias %0E&. 4n este sentido, la duraci8n de la !resi8n es m+s im!ortante 9ue su magnitud, aun9ue las !resiones sumamente elevadas !ueden !roducir una lesi8n directa del nervio, cu"a causa m+s frecuente es la is9uemia !or com!romiso de la irrigaci8n endoneural o la deformaci8n mec+nica de las fibras nerviosas con des!lazamiento de los n8dulos de Ranvier " distorsi8n de la mielina !aranodal %L&%0F&. 7as fibras sensitivas ser$an m+s sensibles a la is9uemia, aun9ue no todos los autores est+n de acuerdo %0F&. 4n t;rminos generales, durante el desarrollo de un blo9ueo !or com!resi8n las diferentes modalidades sensitivas se !ierden en el siguiente orden , !ro!ioce!tiva, t+ctil, t;rmica " dolorosa. 7as fibras nerviosas largas resultan afectadas m+s

!recozmente 9ue las cortas %K&. Se considera un tiem!o seguro de is9uemia !ara el miembro, a9uel 9ue sea inferior a las dos <oras. 7a !resi8n m+6ima del torni9uete re!resenta un tema controvertido, aun9ue !arece 9ue un valor su!erior a E11 mmMg es innecesario, " aumenta muc<o el riesgo de lesiones, 9ue adem+s, se ver+ favorecido !or lesiones microvasculares del !erineuro, si e6isten. 7as fibras miel$nicas se afectan con m+s facilidad 9ue las amiel$nicas %I&. 7as modificaciones estructurales de los nervios son m+6imas en los bordes del manguito insuflado donde !arece e:ercer la ma"or !resi8n sobre los te:idos sub"acentes. 7os estudios realizados en animales demostraron 9ue las lesiones !or com!resi8n son similares a las !roducidas !or elongaci8n. 7os defectos de la conducci8n nerviosa !ueden !ersistir !or varias semanas luego de la recu!eraci8n de la actividad sensitiva " motora %K&. 4l !er$odo de is9uemia tambi;n !arece ser un factor im!ortante. Si la com!resi8n del nervio se mantiene !or I1 minutos, al cesar la !resi8n la conducci8n nerviosa comienza a recu!erarse en 31 segundos " es com!leta a los F5K minutosG si se e6tendiese cuatro <oras se re9uiere entre una " dos <oras !ara recu!erarse com!letamente. (or tanto, el l$mite cr$tico del tiem!o de com!resi8n !or manguito neum+tico en ning)n caso debe su!erar las cuatro <oras %K&. 4n el caso 9ue nos ocu!a los tiem!os fueron res!etados, !ero no !odemos saber el nivel de !resi8n con el 9ue nos mane:amos. 7as vendas de 4smarc<, como las 9ue se utilizaron en este caso <an sido desec<adas como elemento <emost+tico. 7as com!licaciones nerviosas !or torni9uetes se redu:eron !r+cticamente a cero con la utilizaci8n de manguitos neum+ticos de !resi8n autorregulable. CONCLUSIONES Si bien es rara, la lesi8n nerviosa luego de la realizaci8n de un blo9ueo del !le6o bra9uial es !osible. Como !udimos com!robar, lo 9ue sucedi8 con nuestro !aciente no esca!a a lo 9ue se encuentra descrito en la literatura internacional, a !esar de ser un evento !oco frecuente. ')lti!les factores 9ue se encuentran en nuestra <istoria !ueden ser causantes de la neuro!ra6ia 9ue !resent8 el !aciente, algunos de los cuales se !udieron <aber obviado. 4s !or esto 9ue finalizamos la descri!ci8n de este caso cl$nico con algunas recomendaciones, 9ue se detallan en la tabla 0, con el fin de reducir las !osibles com!licaciones neurol8gicas asociadas a los blo9ueos regionales a su m$nima e6!resi8n, "a 9ue el blo9ueo interescal;nico del !le6o bra9uial, es una t;cnica regional 9ue cada vez ad9uiere m+s !o!ularidad en el mundo como tambi;n en nuestro medio !or sus m)lti!les venta:as , tanto como alternativa a la anestesia general , as$ como !ara !revenir el dolor !oso!eratorio en los miembros su!eriores tanto de !acientes internados como ambulatorios %0K&.

#A-7A 0 Recomendaciones generales ara !n "lo#!eo regional eri$%rico seg!ro ,

7a visita !reanest;sica debe ser minuciosa " com!leta con el fin de descartar la !resencia de factores 9ue contradigan o tornen riesgosa la administraci8n de un blo9ueo regional. 4s fundamental documentar cuidadosamente el grado de disfunci8n neurol8gica en !acientes con enfermedades neurol8gicas !revias. 7a t;cnica anest;sica debe realizarse en estricta ase!sia. 4s conveniente reem!lazar las t;cnicas !arest;sicas !or !rocedimientos 9ue !ermiten localizar ;l o los nervios, sin buscar el contacto con ellos. 7as agu:as finas de !unta filosa " de +ngulo agudo deben ser !referidas a las de +ngulo obtuso "2o de ma"or calibre. (ara t;cnicas !erivasculares el largo de las agu:as no deber+ su!erar los 33 mm " su calibre m+s a!ro!iado es el ..N. 7a a!arici8n de dolor en el tra"ecto del nervio durante el blo9ueo debe <acernos sos!ec<ar la in"ecci8n intraneural del agente anest;sico, debiendo sus!ender de inmediato el !rocedimiento " retirar la agu:a de la zona afectada. (ara obtener un blo9ueo eficaz sin riesgo de neuroto6icidad deben !referirse las soluciones anest;sicas !oco concentradas a)n a e6!ensas de aumentar el volumen in"ectado. (uede agregarse adrenalina diluida al anest;sico local e6ce!to en blo9ueos digitales, faciales, zonas de irrigaci8n terminal " en blo9ueo de nervios de !e9ue=o calibre. 7os torni9uetes a!licados con fines <emost+ticos deben estar constituidos !or manguitos neum+ticos 9ue !ermitan un control e6acto de la !resi8n e:ercida. 7as vendas de 4smarc< est+n !roscri!tas. A)n en el caso de los manguitos insuflables autocontrolables el tiem!o de com!resi8n no deber$a su!erar los K15I1 minutos " su !resi8n interior no deber$a e6ceder los .F15311mmMg, o no su!erar en F1D a la tensi8n arterial sist8lica del !aciente.

7uego de anestesia regional o durante anestesia general deber+ cuidarse la !osici8n de las e6tremidades !ara evitar elongaciones o com!licaciones de !le6os "2o nervios. 4vitar abducciones 9ue su!eren I1J " correcta !rotecci8n del codo. Vigilar la e6tremidad anestesiada <asta 9ue se recu!ere com!letamente del blo9ueo "a 9ue el !aciente no !ercibir+ los traumatismos 9ue reciba " no ser+ consciente de la !osici8n forzada en 9ue !uede 9uedar el miembro blo9ueado. *na vez disi!ado !or com!leto el blo9ueo, el anestesi8logo debe informarse sobre la !ersistencia o la a!arici8n de manifestaciones sensitivas "2o motoras %dolor, !arestesias, debilidad muscular, etc.& 9ue <agan sos!ec<ar la

!resencia de com!licaciones neurol8gica.

Si !ersiste o a!arece una manifestaci8n neurol8gica ines!erada, es im!erativo solicitar una interconsulta con un neur8logo !ara identificar la naturaleza del !roceso, cl$nica " !aracl$nica, certificar la !resencia de una com!licaci8n " su !osible magnitud. #odos los datos deben ser asentados en la <istoria cl$nica.

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