1.

DEFINICIN La oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos. Hay que saber diferenciar lo que es: 1. OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal. 2. OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado. Esto explica la fisiopatologa, la clnica y la teraputica del sndrome del obstruido. Hay que diferenciarlo del trmino de la SUBOCLUSIN INTESTINAL u OCLUSIN PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintomatologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin nauseosa, vmitos, distensin abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroareos se encuentran presentes. El tratamiento de este tipo de pacientes es mdico, es decir, Hidratacin, sonda nasogstrica y observacin por 24 hrs. De acuerdo a su evolucin puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstruccin intestinal cuyo tratamiento es quirrgico. 2. CLASIFICACIN La clasificacin de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusin intestinal. Por estrangulaciones: Hernias estranguladas Estrangulaciones internas Vlvulos Invaginaciones Por Obturacin: Obstculo Extrnseco : Obstculo en la pared Intestinal: Obstculo en la luz intestinal:

Tumor extraintestinal Adherencias inflamatorias Tumores inflamatorios crnicos Adherencias inflamatorias_ Bolo fecal

Clculo Biliar Parsitos Cuerpos Extraos Clasificacin: Por su embriologa, evolucin y nivel. -Alto : Estmago Duodeno Vmitos

-Medio Yeyuno Vmitos distensin Ileon Colon derecho -Bajo Colon Izquierdo Distensin Sigmoides Recto

Otra Clasificacin es: A.- Obstruccin Mecnica - leo Mecnico - leo Dinmico B.- leo Paraltico leo Adinmico C.- leo Espstico leo Mecnico - leo Dinmico La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos). Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz intestinal. Cuando la obstruccin intestinal evoluciona por etapas y el Sndrome Obstructivo es incompleto, se dice que el paciente padece de Obstruccin Crnica o subaguda; que clnicamente se traduce por el sndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta por: 1. Crisis de clicos , en general postprandiales alejados. 2. Ondas peristlticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptacin parece iniciarse y termina en el mismo punto. 3. Ruidos hidroareos, borborigmos, chapoteo a la palpacin de las asas distendidas.

4. Desempeo diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstculo. La Oclusin Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clsicos: estrangulacion, torsin, invaginacion, obturacin. leo Paraltico o Adinmico Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal, lentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecnica. Desde el punto de vista anatmico, el leo puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estmago (gastroparesia, atona gstrica), a una regin segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstruccin segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El leo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (leo post- operatorio). En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino del LEO debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situacin clnica en estudio. La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de contraccin). Adems la gran distensin de las asas da lugar a que stas se acoden, lo cual agrega otro factor ms a la obstruccin . leo Espstico La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal. Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurognico provocador del espasmo, por irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja. Murphy cita el caso clsico del Clico de plomo y relata una observacin y los vmitos persistentes le hacen practicar una laparotoma. Se encontr con una porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino, blanco y duro que ms pareca un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente como para romperse. Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino era normal. Murphy se haba preparado para realizar la recesin del segmento intestinal, lo tena envuelto en una

compresa caliente y de pronto la vscera recobra su tamao, forma y tonismo normal. Fue la nica vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestacin espstica intestinal provocada por el Saturnismo (clico de Plomo). Tambin se describen leos Espsticos en la intoxicacin por leche y helados. Ms frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomana. * Mortalidad 1. Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa; 2. con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa, Ecografa, T.A.C., etc.; 3. con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas; 4. con la evolucin de los elementos auxiliares de toda intervencin quirrgica: Anestesia, Transfusiones sanguneas, Crista-loides, etc.; 5. con el uso de las Sondas de intubacin intestinal; 6. con la evaluacin de la Antibioticoterapia, se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos aproximadamente, cifra bastante alta en la actualidad, a pesar de los avances antes mencionados. 3. ETIOLOGA El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos. 3.1. Causas de Obstruccin del Intestino Delgado a. Hernia Externa Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelacin o estrangulacin de una Hernia Externa. Por esta razn, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias. Por este motivo es importantsimo examinar al paciente con el abdomen completamente descubierto.

En la actualidad, la frecuencia de aparicin ha empezado a disminuir dado que se realizan intervenciones quirrgicas de hernioplastas electivas frecuentemente. Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en pacientes obesos. Hay que tener en consideracin, sobre todo en las pacientes ancianas la aparicin en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por Pellizcamiento. b. Bridas y Adherencia Ya sean inflamatorias, congnitas o neoplsicas. Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusin por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumticos. Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstruccin Intestinal. En los nios se pueden observar bandas congnitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho ms frecuentes en adultos. En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por Abdomen Agudo fueron: A) Bridas y Adherencias, B) Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas), C) Neoplsicas. stas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales. El orden vara de acuerdo a la edad. En los nios las hernias son la causa ms frecuente. Las neoplasias son la causa ms frecuente en los ancianos. c. Vlvulo Dentro de los trastornos al trnsito intestinal, el mecanismo de Torsin o Vlvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Sndromes de Oclusin aguda, con produccin de lesin vasculares, linfticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio. El grado de torsin del asa vara entre 90 y 360 grados y las lesiones estarn en relacin con la importancia de la interrupcin circulatoria producida por el Vlvulo.

Se produce la rotacin de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia de anomalas congnitas o adherencias adquiridas. La iniciacin de la obstruccin generalmente es brusca y la estrangulacin se desarrolla con suma rapidez; la mala rotacin del intestino constituye una causa de vlvulo en los lactantes. d. Invaginacin-Intususcepcin Se define como la penetracin de un segmento intestinal en otro adyacente. En la forma habitual Descendente o Antergrada, la porcin proximal del intestino penetra en la porcin distal. En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginacin de una porcin inferior del intestino en otra superior. El ejemplo clsico de esta ltima variedad lo constituye la intususcepcin retrgrada del intestino delgado dentro del estmago, complicando una gastroyeyunostoma. Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algn plipo u otra lesin intraluminal. Esta patologa se encuentra frecuentemente en los nios y no requiere de lesin orgnica alguna. El sndrome de dolor clico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es caracterstico. e. Hernias Internas Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. Los orificios herniarios internos verdaderos estn constituidos, en su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congnitas. Son frecuentes las Hernias Internas a travs del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Sndrome de Chailaditi, etc. Tambin como consecuencia de ojales congnitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia de una mala tcnica de sutura del meso despus de una reseccin intestinal y anastomosis T-T. f. leo Biliar

Es una variedad grave de obstruccin u oclusin por obturacin, provocada por la progresin en la luz intestinal de un clculo biliar. Las diferentes estadsticas sealan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales. Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre. Los clculos pueden parar desde la Vescula o el Coldoco al Estmago, al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso. Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos inflamatorios de estos segmentos biliares: - Colecistitis, - Pericolecistitis, - Pericoledocitis. Con adherencia a los rganos vecinos ya mencionados. Por el mecanismo de las lceras de decbito de Lanne-longue se produce la eliminacin de la escara y la instalacin de una Fstula Biliodigestiva: - Colecisto o Coldoco.......... Gstrica - Colecisto o Coldoco.......... Duodenal - Colecisto ........................... Colnica Y a travs de la perforacin se vuelca el clculo en las vas digestivas. Mucho ms raras son las Fstulas Colecistoyeyunales. Una vez que el clculo se ha volcado al tubo digestivo la vescula se retrae y la fstula puede cerrarse espontneamente, de ah que sea excepcional poder encontrar el orificio fistuloso en casos de leo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la intervencin quirrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra solamente procesos de perico-lecistitis con adherencias ms o menos firmes. Los clculos pueden pasar a las Vas Digestivas sin dar sintomatologa y ser expulsados con los vmitos o con las deposiciones.

Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fstulas biliodigestivas, slo observo un 10% de leos biliares. En orden de frecuencia, las fstulas biodigestivas ms comunes son: a) Colecistoduodenales, b) Colecistocolnicas, c) Colecistogstricas. El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo mucha influencia en la progresin o impactacin el Factor Espasmdico Intestinal. El leo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se repiten y ceden, por la migracin del clculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la Vlvula Ileocecal, dando el Sndrome Obstructivo Agudo. g. Bezoares y obstruccin Intestinal por Enterolitos Es una forma de obstruccin por cuerpo extrao sumamente rara. Se consideran tres grupos de Enterolitos segn su composicin: PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio. La precipitacin se efecta sobre un ncleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeos cuerpos extraos tragados accidentalmente. SEGUNDO GRUPO: Est formado por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc. Son similares al grupo anterior excepto en el origen exgeno de sus sustancias minerales. TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso especfico, forma irregular y de apariencia porosa. Estn constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partculas de material calcreo similares a los que se encuentran en el primer grupo. Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar. h. Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstruccin intestinal es una de las ms frecuentes. La enfermedad se presenta sobre todo en la niez, entre los 2 y 9 aos, excepcionalmente en nios mayores de 16 aos. La aglutinacin de los vermes puede provocar la obstruccin intestinal. En general se presenta la complicacin en nios dbiles, desnutridos, anmicos y portadores de otras parasitosis. El sndrome obstruccin puede producirse por distintos mecanismos: por obturacin, por espasmo, por invaginacin, por vlvulo, por estrangulacin herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal. i. Estrechez Inflamatoria TBC INTESTINAL: puede provocar sndrome obstructivo, sobre todo en la regin del Ileon terminal. La predileccin de esta afeccin es por la regin Ileocecal y la obstruccin se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplstica o por obstruccin por aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrfica de la TBC del intestino Delgado, no as en la forma ulcerada. Una de las caractersticas radiolgicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rpido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin). ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer): Se conoce con el nombre de Iletis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecfico de etiologa desconocida que se asienta preferentemente en la porcin terminal del Intestino Delgado. Se presenta generalmente en sujetos jvenes y sigue su evolucin en tres etapas: Aguda, Subaguda y Crnica. Etapa Aguda: los signos y sntomas la hacen confundir con diferentes patologas, particularmente la Apendicitis Aguda. Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia hipocrmica, prdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la porcin enferma del intestino. En esta etapa y en un estado ms avanzado cursa con sintoma-tologa de obstruccin intestinal.

Etapa Crnica: existe tendencia a la formacin de trayectos fstulosos visceroviscerales, fstulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior, regin perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulizacin). j. Obstruccin Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado Tumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son: 1. ADENOMAS: Es el ms comn de los T.B., pueden ser simples o mltiples; ssiles o pediculados; casi siempre de situacin intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PLIPOS Y PAPILOMAS. 2. LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado. 3. LEIOMIOMAS: En general son nicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del msculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa. Pueden sufrir transformacin fibrosa o necrosis con formacin de cavidades, abscesos y calcificaciones. Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas, Schwanomas, etc. Todos estos tumores neurognicos pueden ser nicos o mltiples: intraluminales o intramurales. De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a Sndrome de Obstruccin Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrn-seca. Los tumores pediculados, polipoides, tambin ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la invaginacin. Los tumores pediculados pueden sufrir torsin con necrosis del pedculo y hemorragias. k. Tumores Malignos Los ms frecuentes son: - Linfosarcoma - Leiomiosarcoma - Adenocarcinoma Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Sndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginacin, la forma infiltrativa y la compresin extrnseca por tumores voluminosos. 3.2. Causas de Obstruccin del Intestino Grueso a. Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulacin de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo sntomas de obstruccin. Se localizan ms frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal. Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurolgicas. b. Vlvulo Cecal Representa menos del 1% de todos los casos de obstruccin intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo. Son factores predisponentes o asociados con la presentacin de esta patologa la distensin intestinal secundaria al leo o a la obstruccin colnica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijacin alrededor del cual el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego. Sin embargo no se conoce si la patologa del vlvulo est relacionada en forma exclusiva con factores mecnicos o con anormalidades de la motilidad. La sintomatologa adopta alguno de los tres cuadros clnicos siguientes: Nuseas y vmitos; tiene una rpida evolucin y termina como una verdadera catstrofe abdominal. La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las caractersticas inespecficas de una obstruccin intestinal aguda sin caractersticas especiales. La forma rara que aparece con sntomas intermitentes y crnicos de dolor y distensin se relaciona con vlvulos cecales de resolucin espontnea. c. Vlvulo de Sigmoides Se define como la torsin que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma. Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalas de rotacin. Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia de la acumulacin de materias fecales slidas o pastosas, el estreimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retrctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsin.

En nuestro pas es muy frecuente en la zona de altura, destacndose por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamnica, as como la gran ingestin de carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colnico. CUADRO CLNICO Obstruccin Intestinal Alta Media +++ + Tardos ++++ ++ + Baja

Vmitos .................................. ++++ Distensin .............................. Vmitos y Distensin ................. Precoz ++

Dolor Abdominal ........................ Todos Falta de Eliminacin de Flatos y Heces ..................... Todos 4. FISIOLOGA DEL INTESTINO Despus de una operacin, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa las prdidas quirrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas funciones slo se cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para siempre si se reseca el intestino. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos segmentos para que al hacer una reseccin del intestino delgado el paciente no quede con graves sntomas incapacitantes. Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la importancia del leon terminal en las operaciones colnicas, pues comprobaron que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de leon terminal, o sobreviene una diarrea intratable. Por esta razn, al leon terminal se lo denomin el extractor de agua del intestino. Fisiopatologa del Ocluido Prcticamente es la misma que la del paciente peritoneal, slo que en ste se agrega el cuadro tumoral, la sintomatologa txicoinfecciosa por absorcin peritoneal. La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por xtasis

sangunea, causada a su vez por falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura lisa) que normalmente exprime los vasos. La hipersecrecin que determina la congestin intestinal estimula los vmitos, si en este momento se remueve el obstculo y se hidrata al paciente se soluciona el problema. Si prosigue la oclusin se producen lesiones microscpicas por falta de irrigacin llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias txicas como histamina, proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas destruyen las Znula de Ocludens, que es el cemento intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen. Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes sntomas: Estasis Sangunea Hemoconcentracin En el paciente obstruido se produce detencin del trnsito intestinal, que se expresa clnicamente por una Distensin Abdominal. La causa de la obstruccin (Obstculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de la falta de eliminacin de flatos y materias fecales por el recto. En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de lquidos y gases. Con respecto a los LQUIDOS: El lquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las secreciones de las Glndulas Digestivas: a) b) c) d) e) SALIVA 500 - 600 cc/24hr JUGO GSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr JUGO PANCRETICO 1200 - 1500 cc/24hr BILIS 800 - 1200 cc/24hr INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000 cc. El lquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su accin digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmtico. En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secrecin y menor resorcin, lo cual ocasiona

estancamiento de lquido en el intestino. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la Obstruc-cin Intestinal es la gran prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la distensin intestinal. En primer lugar puede ocurrir el Vmito Reflejo como consecuencia de la distensin abdominal. Adems este vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor distensin aumenta la secrecin intestinal. Los resultados metablicos de las prdidas de lquidos y electrolitos dependern del sitio y duracin de la obstruccin intestinal. En el caso de obstruccin proximal, es decir, por encima del ngulo de Treitz, se produce gran prdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metablica. En el caso de obstruccin distal existen grandes prdidas de lquidos hacia el intestino, sin embargo las anomalas de las cifras de electrolitos sricos pueden ser menos espectaculares, quizas porque las prdidas de cido clorhdrico son casi nulas. Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clnicamente como una Acidosis Metablica. Las prdidas de lquidos y electrolitos dependen del: Grado de congestin venosa de la pared intestinal. Edema de la pared intestinal. Trasudacin peritoneal. Tiempo que ha durado la obstruccin. Cantidad de vmito y succin nasogstrica.

Todo esto se traduce en: Hemoconcentracin: Ht. Aumentado. Hipovolemia: PVC disminuida. Insuficiencia Renal: Oliguria. Shock. Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una gran proliferacin bacteriana.

Normalmente el Intestino Delgado est casi estril, o puede contener pequeas cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino. Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez, su multiplicacin se produce en forma geomtrica. El contenido del intestino, por lo tanto, se har Fecaloideo durante la obstrucccin, a causa de las bacterias. El contenido del intestino es txico y es necesaria la presencia de bacterias para la produccin de estas toxinas. Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido toma mayor importancia la absorcin que su produccin. El dao producido en la pared intestinal sobre todo en su vascularizacin por la distensin abdominal va a favorecer la absorcin de las toxinas. Los sntomas se pueden correlacionar con la formacin de estas toxinas en el intestino. La distensin intestinal acta directamente sobre la pared intestinal: 1. Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen clnicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa clnicamente con dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma, pero esto tiene un lmite hasta que se presenta un periodo de calma total que se traduce como leo Paraltico Secundario. 2. Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vnulas produciendo retardo en la circulacin, lo que trae como consecuencia congestin, edema. Si la distensin contina, se afectan las arteriolas, lo que trae como consecuencia isquemia, gangrena, perforacin, peritonitis, shock, muerte. Pero en el caso de la Obstruccin Intestinal tambin existe compromiso de los rganos torcicos por la elevacin del diafragma. A nivel del pulmn pueden existir espasmos reflejos que pueden producir Atelectasia. A nivel del corazn, retardo en la circulacin de retorno que trae como consecuencia Arritmias. A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden producir Trombosis venosas. 5. ETIOPATOGENIA En el ocluido se produce detencin del trnsito intestinal. Hay gases y lquidos acumulados por encima del

obstculo, lo que condiciona dilatacin proximal del intestino, que se expresa clnicamente por la distensin abdominal. Ms all del obstculo existe colapso distal. Obstculo y colapso son la causa de la falta de eliminacin de materia fecal y gases por el ano. El Lquido: La acumulacin del lquido por encima del obstculo proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glndulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios. Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formacin local en el intestino (de esta formacin intestinal 2/3 sobrepasan por difusin sangunea y 1/3 por putrefaccin y fermentacin). El vmito: Para expulsar el exceso de lquido acumulado por encima del obstculo. Clico Intestinal: El aumento de la distensin abdominal excita la contraccin del intestino, esta contraccin producida en forma violenta y desordenada da origen al clico. En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen desintegracin de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el filtro renal, elevando las tasas de rea y creatinina en la sangre (Lmina 5:1). Al mismo tiempo aumenta el bicarbonato en el plasma con la prdida de cloro, lo que produce alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, as llegamos a estadios ms avanzados, en los que encontramos: - Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral. - Toxemia. - Desequilibrio Hidroelectroltico. En este estadio el paciente tiene una fisonoma especial: Fascies Desencajada, Mirada Inexpresiva, Ojos Hundidos. Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo). Adelgazamiento marcado. Lengua seca. Hipotermia. Respiracin superficial y acelerada. Extremidades fras. Piel seca. Oliguria. Meteorismo en aumento. Colapso Perifrico y el sndrome confusional en intoxi-cados, que termina con la vida del

paciente. Semiologa Inspeccin de abdomen meteorizado, ondas peristlticas visibles. Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido (oclusin del intestino grueso), en las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos. Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroareos o latidos cardiacos (Signos de Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de Kiwull. Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas. Exmenes Auxiliares Toman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnstico. Es de vital importancia: a) b) c) d) Grupo Sanguneo-Rh. Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda. Hematocrito elevado. Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros granulosos y hialinos. e) rea y Creatinina aumentados. f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial importancia la radiografa simple de abdomen en las posiciones de pie y de decbito. El lquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lgicamente nos darn las imgenes de niveles hidroareos. De acuerdo al tiempo de obstruccin existir edema de pared intestinal. Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario. Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposicin que imprimen a la mucosa intestinal las vlvulas conniventes, dando imgenes que se han comparado con pilas de moneda-resorte.

En el leo Adinmico o Paraltico secundario a peritonitis o leo Paraltico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas. 6. TRATAMIENTO Quirrgico: Laparotoma para remover el obstculo previa compensacin de la deshidratacin, del trastorno hidrolectroltico y antibiticos para impedir la proliferacin bacteriana en la regin de la oclusin. Tcnica de reseccin Una vez determinada la extensin de la reseccin, se procede de la siguiente manera: Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordnese con suavidad el intestino delgado desde el rea de la reseccin y colquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino. Luego cbrase la herida con compresas limpias y hmedas. Es importante no manipular el intestino con ningn instrumento aplastante, como pinzas. brase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedculos isqumicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formacin de adherencias. Lmpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal ms o menos hasta un centmetro de la lnea de reseccin, de modo que cada sutura de la anastomosis est bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa. El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulacin en direccin contraria al segmento patolgico. Esta angulacin aumenta la circunferencia de la luz. Anastomosis En 1887 Halsted public un artculo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino delgado. Hgase una anastomosis terminoterminal del intestino. Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que slo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional. Invirtase la mucosa para reducir la filtracin anastomtica y la formacin de fstulas. Antes de emprender la anastomosis, hgase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.

El grado de xito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumtico de los tejidos, asepsia, colocacin correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigacin sangunea adecuada y de una luz satisfactoria. 6.1. Obstruccin del Intestino delgado La obstruccin adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una de las muchas enfermedades de la sociedad indus-trializada del siglo XX. En el mundo en general, la hernia es la causa ms comn de obstruccin intestinal, seguida por el cncer. Diagnstico Se presenta dolor abdominal, estreimiento y distensin. Muchas veces el comienzo de la obstruccin es acompaado de vmitos y tienen un olor fecaloide cuanto ms tarde aparecen los vmitos. En la obstruccin colnica, despus de la emesis refleja, los vmitos pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones parciales tambin pueden tener una diarrea que desorienta al clnico, durante los episodios obstructivos la funcin de absorcin normal del intestino se invierte y se produce una secrecin neta. Muchas veces el dolor que acompaa a la obstruccin mecnica es de tipo clico, a diferencia del dolor constante del leo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis. Al examinar al paciente puede observarse distensin (meteo-rismo). Al auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristlticos y ruidos intestinales agudos cuando la obstruccin es inicial o parcial. En el leo y en la obstruccin intestinal tarda, el abdomen es silencioso. Una parte importante del examen abdominal es la deteccin de un bulto o de sensibilidad a la palpacin. Con el examen del trax se puede descartar una neumona, que acompaa a menudo al leo reflejo. La evaluacin de laboratorio debe comprender un anlisis de orina y un recuento hematolgico completo para estimar el estado de hidratacin. La anemia y la leucocitosis tambin son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la coagulacin, de importancia obvia en todo candidato para una operacin mayor, adems medir los niveles de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las radiografas del abdomen para diferenciar entre el leo, en el que aparecen asas en C en la exposicin con el paciente erguido, y una obstruccin mecnica, en la cual son caractersticas las asas en J invertida. Tratamiento no operatorio Requieren reanimacin, no importa que se les opere o no, y la reposicin de todas las prdidas de lquidos y electrolitos anteriores y si la reanimacin es correcta es necesario medir la emisin urinaria y la densidad de

la orina. La aspiracin nasogstrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensin gaseosa adicional del abdomen. Los antibiticos no hallan cabida en la reanimacin inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y si se sospechan complicaciones spticas, es importante hacer antibioticoterapia en el preoperatorio. Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en observacin sin peligro y a cules hay que reanimar y explorar sin prdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clnicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematolgico, la temperatura y la frecuencia cardaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la palpacin del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras contine la mejora, en los pacientes en los cuales dos o ms de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isqumico y requieren una exploracin inmediata. Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio o no quirrgico, estas sondas deberan pasar desde la nariz a travs del estmago y descender por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveeran descomprensin, pero Wangenseen demostr que la distensin gaseosa suele deberse al aire deglutido. La eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de la sonda nasogstrica. El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraa sus peligros. Otras complicaciones comprenden intususcepcin del intestino delgado al retirar la sonda, obstruccin intraluminal del intestino por globos. Tratamiento quirrgico Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son: 1) aliviar la obstruccin, 2) descomprimir el intestino dilatado, y 3) prevenir la obstruccn recurrente, si es posible. Otros Tratamientos 1) Mdico: a) Hidratacin b) Sonda Nasogstrica La ms utilizada es la SNG de Levine, sta es flexible, tiene una longitud de 1,25 mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los ltimos 8 cm. La primera marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas ms a los 55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena

cavidad gstrica. c) Sonda Vesical. d) Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja. e) Antibioticoterapia. 2) Quirrgico El tratamiento definitivo de la OI es quirrgico y va dirigido a eliminar la causa que origin el trastorno para restablecer el Trnsito Intestinal normal. En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una Hernioplasta con reseccin del rgano comprometido despus de realizar maniobras de resucitacin si se trata de asa intestinal, reseccin y anastomosis T-T en uno o dos planos segn criterio del cirujano. En el caso de Bridas y Adherencias la intervencin quirrgica va dirigida a la liberacin total de las mismas mediante diseccin roma y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la serosa intestinal. Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede realizar la Tcnica de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y la acomodacin transversalmente en la parte superior del yeyuno y verticalmente en las asas ileales. Las Enterostomas son las operaciones destinadas a derivar el contenido entrico hacia el exterior. Cuando la fstula se crea sobre el Yeyuno Ileon reciben el nombre de Yeyunostoma o Ileostoma. La tcnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgacin. Mediante la tcnica de la Enterostoma se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la laparotoma se facilita extraordinariamente. Hay eliminacin de gas intestinal y el contenido txico, facilitndose las suturas intestinales que se hubieran realizado. Las Colostomas son intervenciones que ponen en comunicacin el Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivacin de las materias fecales a travs de un orificio creado artificialmente. La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son tambin llamados anos contranatura o fstula, colnicas. La Fstula Estercorcea es la comunicacin del colon con el exterior, producida espontnea o accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o tumores complicados, o por fallas

tcnicas. Las colostomas pueden establecerse con carcter definitivo o temporario cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el trnsito normal intestinal. Hay tres tipos anatmicos de Colostomas: 1. Colonostoma terminal o colonostoma tubular simple o circunferencial. En general se trata de colonostomas definitivas. Este procedimiento se utiliza en la operacin de Miles (Reseccin Abdominoperineal) y en la Operacin de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal). 2. Colonostoma bitubular: en escopeta de dos caos o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso. Es la operacin de Paul-Bloch-Mikulicz. 3. Colonostoma sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicacin en los casos de obstruccin intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto. La Transversostoma de Wangensteen es la tcnica que cuenta con mayor nmero de adepto.