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n me dica continuada Formacio

lisis de sedimento urinario$ Ana

lvarez y Javier Cabiedes ~ n os-Laredo, Carlos A. Nu ez-A Martha E. Ban
n, Laboratorio de Inmunolog dicas y Nutricio n Salvador Zubira a, Departamento de Inmunolog a y Reumatolog a, Me xico DF, Me xico Instituto Nacional de Ciencias Me

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 18 de febrero de 2010 Aceptado el 1 de marzo de 2010 On-line el 12 de junio de 2010 Palabras clave: Sedimento urinario (SU) Lupus eritematoso generalizado (LEG) pica (NL) Nefritis lu

s solicitadas dentro del laboratorio de ana lisis cl nicos El examen general de orina es una de las pruebas ma lisis f sico, qu mico y ana lisis microsco pico. En este u ltimo, se analiza el sedimento urinario e incluye el ana squeda de distintos elementos formes (leucocitos, cilindros, etc.) con diferente utilidad diagno stica. en bu lisis de sedimento urinario se puede valorar mediante me todos manuales y automatizados. En el El ana stico por el laboratorio de las enfermedades autoinmunes el ana lisis de sedimento urinario esta diagno n renal en pacientes con nefritis lu pica, una de las principalmente orientada hacia el apoyo y valoracio nicas ma s frecuentes en pacientes con lupus eritematoso generalizado. Adicionalmente, manifestaciones cl n en la mayor a de los criterios diagno sticos y de su utilidad radica fundamentalmente en su valoracio n renal, as como en los diferentes ndices de dan o en pacientes con lupus eritematoso generalizado. afeccio ltimos an n han buscado nuevos biomarcadores urinarios de os, diversos grupos de investigacio En los u n renal en pacientes con lupus eritematoso generalizado, sin embargo se requiere un mayor nu mero afeccio stico en este grupo de pacientes. de estudios para determinar su verdadero valor diagno a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 Elsevier Espan

Urinary sediment analysis

A B S T R A C T

Keywords: Urinary sediment (US) Systemic lupus erythematosus (SLE) Lupus nephritis (LN)

Urinary analysis is one of the most requested tests in the clinical laboratory. This test includes the physical, chemical and microscopic analysis of urine. This last one allows for the observation of urinary sediment (US) in search of formed elements (cellular cast, leukocytes, etc.), with different diagnostic uses. Urinary analysis can be assessed by manual or automated methods. In the laboratory diagnosis of autoimmune diseases, US analysis is mainly oriented towards the assessment of renal function in patients with lupus nephritis (LN) as this is a common clinical manifestation associated to systemic lupus erythematosus (SLE). Additionally, its value lies mainly for diagnostic criteria and evaluation of kidney injury, as well as for several damage indexes directed to patients with SLE. In the last years, several groups have sought to establish new urinary biomarkers of kidney damage in patients with SLE; however, this requires a greater number of studies to determine their true diagnostic value in this patients group. a, S.L. All rights reserved. & 2010 Elsevier Espan

n Introduccio nico una de las Desde el punto de vista del laboratorio cl s solicitadas de manera rutinaria es el examen general pruebas ma lisis qu mico (pH, de orina (EGO), en el cual se realiza el ana geno, etc.), ana lisis f sico (color, aspecto) y de glucosa, urobilino lisis microsco pico del sedimento urinario manera conjunta el ana (SU) en busca de elementos formes (eritrocitos, leucocitos, bacterias, cilindros, etc.)1. Si bien es una prueba considerada n ya )de rutina* es de suma importancia su adecuada interpretacio que nos proporciona datos sumamente importantes. El objetivo

$ n acreditada por el SEAFORMEC con1,7 cre ditos. Consultar Nota: Seccio culo en: URL: http://www.reumatologiaclinica.org. preguntas de cada art Autor para correspondencia. lvarez). nico: nuac80df@yahoo.com.mx (C.A. Nu n ez-A Correo electro ~ In memorian a nuestro maestro y amigo

n sera enfocada al ana lisis del SU como de la presente revisio stico y seguimiento en pacientes herramienta de apoyo al diagno con lupus eritematoso generalizado (LEG) debido a la alta o renal en este grupo de pacientes, en base a frecuencia de dan n de utilidad para el personal cl nico y de una descripcio laboratorio. De manera conjunta se presenta una breve descrip n de su importancia cl nica y nalmente evidencias que apoyan cio a la bu squeda de nuevos biomarcadores u tiles para el hac stico y seguimiento de afeccio n renal en pacientes con LEG. diagno lisis del SU es una de las pruebas de laboratorio ma s El ana n de pacientes con solicitada para el estudio y/o valoracio padecimientos renales. De manera general, las enfermedades as urinarias representan un problema de salud renales y de las v blica importante y su diagno stico tard o afecta la calidad pu s severos a de vida del paciente, llegando en los casos ma n a las enfermedades incapacidad y/o muerte2. En relacio ticas, el LEG es un padecimiento de origen multifactorial reuma

a, S.L. Todos los derechos reservados. 1699-258X/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.reuma.2010.03.002

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tico, infecciones) en el cual existen t tulos altos de (vg. gene anticuerpos dirigidos contra DNAcd3, lo anterior puede generar la n de complejos inmunes ant geno anticuerpo y el formacio sito de los mismos a nivel renal provocando la subsecuente depo n y el consumo de prote nas del complemento4. Este activacio pica siendo una escenario tiene como desenlace nal la nefritis lu s frecuentes en este grupo de pacientes. de las complicaciones ma n cuenta con una gran o Por otro lado, cabe mencionar que el rin o hasta en el reserva funcional lo que le permite soportar un dan 75% de las nefronas2. Sin embargo, debido a su alta complejidad y n mayor al 75% de su totalidad delicada estructura, una afeccio nicas su bitas y pe rdida lleva a la presencia de manifestaciones cl n renal. de la funcio

todos para el ana lisis del sedimento urinario Me todos para analizar el Actualmente existen diversos me sedimento urinario5,6 y se pueden clasicar en: 1) tradicionales cil o manuales y 2) automatizados. El primero es relativamente fa mico y pra ctide realizar, semicuantitativo o cuantitativo, econo camente cualquier laboratorio los puede realizar, sin embargo, se lisis. requiere de una amplia experiencia para su lectura y ana todos manuales son tan sencillos que son Adicionalmente, los me cnicas poco valorados en la actualidad, en donde prevalecen te micas avanzadas con una sosticada y desarrollada tecnobioqu a. Con respecto a los me todos automatizados, estos se han log desarrollado con la nalidad de disminuir la variabilidad interobservador y se realizan en equipos especiales mediante lisis citome trico diferencial6. Permite reportar para metros de ana mero de leucocitos/mL) y son relatimanera cuantitativa (vg. nu todos tradicionales. Desde vamente caros comparados con los me nuestro punto de vista, su principal desventaja radica en su bajo n entre algunos elementos formes presenpoder de discriminacio sitos, etc.) y no debe tes en el SU (vg. cilindros, levaduras, para lisis microsco pico tradicional en el cual podemos sustituir al ana cticamente todos los elementos formes de utilidad identicar pra stica (ce lulas epiteliales, eritrocitos, leucocitos, cilindros, diagno n viable es la combinacio n de ambas cristales, etc.). Una opcio as para la obtencio n de buenos resultados7 y evitar el metodolog mero de falsos positivos8. mayor nu

n y preparacio n de una muestra de Para la adecuada obtencio orina es necesario tomar en cuenta algunos aspectos importantes lisis representativo y fehaciente con la nalidad de obtener un ana siempre del mismo9,10. Debido a lo anterior, la orina se recogera examinarse en un recipiente perfectamente limpio y debera n, por lo dentro de las primeras 2 h de haberse realizado la miccio cual es fundamental documentar la fecha y hora en la que se la muestra de orina. Adicionalmente, la orina puede ser recolecto n esponta nea, te cnica de chorro medio y/o recolectada por miccio ril. cateterismo este cnica para el ana lisis del SU la describimos de manera La te n. Colocar  10 ml de orina en un tubo para breve a continuacio lisis o en su defecto en un tubo de ensaye limpio, enseguida uroana centrifugar a 3500 rpm durante 3 min. Posteriormente, decantar el n meca nica sobrenadante y resuspender el SU mediante agitacio manual. Colocar una gota sobre un portaobjetos limpio exten ndolo de manera homoge nea, nalmente colocar un cubreobdie jetos limpio y observar al microscopio convencional.

lisis microsco pico1,5,9,10 Ana lisis microsco pico se debe observar inicialmente la Para el ana n con un aumento nal 100 (emplear ocular 10 y preparacio n general del SU. Todos los objetivo 10 ) para obtener una visio n conrmarse en un aumento elementos identicados debera 400 (emplear ocular 10 y objetivo 40 ) para evitar el reporte ltiples artefactos. Con este aumento se deben y/o lectura de mu reportar semi cuantitativamente y cuantitativamente los diferentes elementos formes observados. Los valores de referencia para los diferentes elementos observados en SU los mostramos en la n describimos de manera breve los tabla 1. A continuacio metros observados en el ana lisis del SU. diferentes para a es de suma importancia y aporta Eritrocitos. Su morfolog datos valiosos (g. 1). La cantidad existente nos puede hablar de la gico. Se pueden detectar eritrocitos cronicidad del proceso patolo rcos (postglomerulares) y eritrocitos dismo rcos isomo gicas se pueden (glomerulares). En condiciones no patolo rcos se observar en cantidad reducida. Los eritrocitos dismo observan con cierta frecuencia en los pacientes con nefritis pica activa. lu

Tabla 1 metros observados en el ana lisis del SU Diferentes para metro Para Bacterias Leucocitos Leucocitos )centelleantes* Eritrocitos Celularidad Epitelio plano Valor de referencia Ausente 05 por campo Ausente 02 por campo nica Utilidad Cl Indicador de proceso infeccioso Indicador de proceso inamatorio Indican un proceso agudo (pielonefritis) rcos (pos-glomerulares): ejercicio intenso, traumatismo Isomo rcos: Inamacio n, nefrolitiasis, glomerulonefritis, nefritis lu pica Dismo an la integridad de los epitelios que recubren el tracto renal Evalu Normal

Epitelio renal Cilindros Hialino Leucocitario Epitelial Eritrocitario Granuloso reo Ce

02 por campo Hombre: escasa n al ciclo Mujer: variable en relacio menstrual Ausente Proceso inamatorio, glomerulonefritis, nefrolitiasis o renal Ausente Evidencia de dan n de la prote na Tamm-Horsfall en tu bulos renales por probable afeccio n renal. Presente en 01 por campo Hipersecrecio algunos individuos sanos (vg. atletas) n de leucocitos en tu bulos renales, pielonefritis Ausente Inltracio o tubular, rechazo a trasplante Ausente Dan rulonefritis Ausente Glome n del cilindro celular por estasis en el tu bulo renal causada por disminucio n en ltracio n Ausente Degeneracio glomerular Ausente Probable insuciencia renal. Flujo de ltrado glomerular ausente

El nu mero de elementos formes por campo debe visualizarse y reportarse con un aumento 400x. Contar al menos 10 campos visuales, sin embargo se debe analizar toda la laminilla.

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Figura 1. Eritrocitos en SU (400 ).

Figura 4. Cilindro granuloso en SU (400 ).

Figura 2. Leucocitos en SU (400 ).

lulas epiteliales en SU (400 ). Figura 3. Ce

mero en la Leucocitos. Su importancia radica en la cantidad o nu o o cronicidad que se encuentren y puede ser un indicador de dan gico involucrado (g. 2). Se pueden identicar del proceso patolo n conocidas como ce lulas centellantes, las cuales piocitos tambie son leucocitos que presentan en el citoplasma abundantes nulos con movimiento y su presencia es indicador de una gra probable pielonefritis. En condiciones normales podemos observar hasta 5 leucocitos por campo. lulas epiteliales. En condiciones normales se pueden observar Ce en el sedimento urinario en mayor o menor cantidad lo que de las condiciones siolo gicas y el sexo del paciente dependera

lulas epiteliales son de taman o irregular, alargadas, (g. 3). Las ce cleo y granulacio n en el citoplasma. En condiciones presentan nu normales se pueden observar de manera escasa en hombres, en tanto que en mujeres puede ser variable relacionado al ciclo lulas epiteliales que pueden ser menstrual. Otro tipo de ce lula renales o tubulares, las cuales son encontradas son las ce o ligeramente mayor a un leucocito redondas, presentan un taman cleo grande y redondeado. En condiciones normales este con un nu lulas no deben encontrase y su presencia es indicador de tipo de ce o renal. dan Cilindros. Los cilindros son producto de un proceso inamatorio n epitelial. Su morfolog a esta dada en funcio n de su y destruccio s de los tu bulo renales (distal, proximal y colector). La paso a trave compuesta por una matriz fundamental de un cilindro esta na de alto peso molecular excretada exclusivamente glicoprote lulas del epitelio renal en la porcio n ascendente postasa de por ce bulo distal denominada prote na de Tamm-HorsHenle del tu n siolo gica aun no ha sido bien establecida. fall1113, cuya funcio gicas no deben Cabe mencionar que bajo condiciones no patolo l SU con excepcio n de los cilindros hialinos, existir cilindros en e los cuales bajo ciertas circunstancias los podemos encontrar. lisis del SU podemos encontrar diferentes tipos de En el ana n: cilindros, lo cuales detallamos brevemente a continuacio a tubular con puntas Cilindro hialino. Son de morfolog redondeadas, alargados, transparentes y poco birrefringentes. Son consecuencia de un aumento en la permeabilidad del rulo, lo cual permite el paso de ciertas microprote nas las glome na de Tamm-Horsfall adquiriendo la cuales se unen a la prote a antes mencionada. morfolog A esta matriz proteica probablemente se le pueden adherir o incluir toda una serie de elementos formes (eritrocitos, leucocitos, etc.) modicando su aspecto y nombre. Estos cilindros pueden s de haber realizado hallarse en algunos individuos sanos despue n ejercicio intenso. algu Cilindro granuloso. Es un cilindro hialino con diferentes grados n por material granular de origen proteico y taman o de saturacio uniforme distribuido a lo largo del cilindro (g. 4). Se pueden n viral, intoxicacio n cro nica por observan en pielonefritis, infeccio plomo, etc. Cilindro eritrocitario. Su aspecto es la de un cilindro hialino con ruabundantes eritrocitos en su interior y es indicador de glome lonefritis. Cilindro leucocitario. Cilindro hialino con la presencia de abundantes leucocitos. Es indicador de pielonefritis. Cilindro epitelial. Se observa un cilindro hialino cuyo contenido lulas epiteliales provenientes de los tu bulos interno es de ce renales. Se presentan en nefrosis, eclampsia, amiloidosis, necrosis tubular aguda y en rechazo del trasplante renal. Cuando se

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Filamentos de moco. Son estructuras de irregulares de forma lamentosa, largas, delgadas. Estas estructuras carecen de gico. signicado patolo

lisis del sedimento urinario en LEG Utilidad del ana n La utilidad del SU radica fundamentalmente en su valoracio a de los criterios diagno sticos y de afeccio n renal3,14, en la mayor como en los diferentes ndices de dan o1517 en pacientes as picos. En este contexto, dentro de los criterios o aspectos de lu n renal incluyen el ana lisis laboratorio evaluados los de valoracio nfasis en la presencia de eritrocitos y el de SU con especial e hallazgo de cilindros.

reo en SU (400 ). Figura 5. Cilindro ce

a lu pica Biomarcadores urinarios relacionados a nefropat pica es la forma ma s severa de dan o renal en La nefritis lu asociada directamente con la pacientes con LEG1820 y esta morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes. Debido a esto, actualmente existen diversos trabajos enfocados hacia la squeda de nuevos biomarcadores de dan o renal en pacientes bu xito ya que con LEG21,22, sin embargo, lo anterior ha carecido de e no se ha logrado reportar convincentemente un biomarcador da renal. Cabe mencionar que o o reca como predictor de dan resulta esencial encontrar nuevos biomarcadores con un adecua stico para reducir una de las entidades cl nicas ma s do valor prono frecuentes en pacientes con LEG. Una de las ventajas radica en ser cnica no invasiva y la obtencio n de la muestra es sencilla y una te s servir a como una opcio n alterna a la biopsia accesible, adema renal (considerada la prueba de oro). Si bien existen diversos nica de los diferentes trabajos donde analizan la importancia cl o renal en pacientes con biomarcadores urinarios asociados a dan n solamente se mencionara n de manera LEG, en la presente revisio breve y general. ltimos an os, se han estudiado diferentes candidatos o En los u a lup ca incluyendo biomarcadores urinarios asociados a nefropat desde proteinuria y microalbuminuria, mediadores de inama n tales como interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10, cio VCAM-1, P-selectina, quimiocinas como CXCL16, MCP-I, IP10 y otras como NGAL (lipocalina2), TWEAK (TNF-like weak inducer of apoptosis) entre otros2224. En este contexto, interleucina 6 y 10 n con actividad de la enfermeinicialmente mostraron asociacio pica, sin embargo algunos estudios no muestran dad en nefritis lu n. MCP-1, ha sido encontrada en orina proveniente dicha asociacio pica activa. Otros autores han de pacientes con nefritis lu reportado como biomarcador urinario Lipocalina-2, la cual n con actividad de dan o renal en pacientes muestra correlacio con LEG. Finalmente, diferentes biomarcadores urinarios han sido estudiados mostrando resultados alentadores en algunos casos, sin embargo ninguno de ellos ha sido completamente validado, s estudios (longitudinales y/o controlados) requiriendo realizar ma an los diferentes para evaluar el verdadero papel que desempen o renal en este grupo de biomarcadores urinarios asociados a dan pacientes24.

Figura 6. Levaduras en SU (400 ).

n del material celular contenido dentro del observa la degeneracio n cilindro se le conoce como cilindro granular o de granulacio gruesa. reo. Se forma como consecuencia de la falta de Cilindro ce n de cilindros, lo cual permite la continua degeneracio n excrecio celular (g. 5). Su aspecto asemeja un cilindro hialino con ndica invaginaciones internas o muescas. Su presencia nica. insuciencia renal cro ltiples formas que Cristales. Los cristales pueden adoptar mu mico y del pH de la orina. En el dependen del compuesto qu sedimento urinario podemos observar diferentes tipos de cristales cido u rico, oxalato). En comparacio n con los elementos (vg. a formes de la orina, los cristales solo poseen signicado diagnos licos y ca lculos tico en algunos casos como trastornos metabo renales. lulas incoloras, de forma ovoide con pared Levaduras. Son ce n (g. 6). En birrefringente y con frecuencia presentan gemacio s condiciones normales no se deben observar, la levadura ma frecuentemente observada es Candida sp. sitos. En orina podemos identicar Trichomonas vaginalis, Para sito protozoario agelado cuya presencia debe el cual es un para informarse solo cuando se ha observado el movimiento caractestico debido a la presencia del agelo. Su presencia indica r tricomoniasis urogenital. Bacterias. Se presentan frecuentemente en sedimentos urina n uretral o vaginal. Su presencia en rios a causa de contaminacio grandes cantidades sugiere un proceso infeccioso del tracto urinario.

Conclusiones lisis del SU es una de las pruebas ma s solicitadas en el El ana nico. Si bien es una te cnica relativamente sencilla laboratorio cl nico datos sumamente importantes como apoyo proporciona al cl stico de diversas patolog as. Actualmente existen al diagno todos para el ana lisis de SU (tradicionales o diferentes me

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manuales y automatizados). En este sentido, si bien se cuenta con todos automatizados no deben sustituir a la lectura microsco me lisis microsco pico de SU nos pica del SU. Adicionalmente, el ana permite identicar diferentes elementos formes (cilindros, leuco stica. Desde el punto de citos,etc) con diferente relevancia diagno stico por el laboratorio de las enfermevista de apoyo al diagno lisis y la adecuada interpretacio n del SU dades autoinmunes, el ana stico y tratamiento resulta de gran utilidad como apoyo al diagno a en pacientes con LEG, especialmente en aquellos con nefropat pica. Finalmente, en los u ltimos an os se han estudiado lu n alterna a la diferentes biomarcadores urinarios como una opcio biopsia renal, sin embargo se requiere una mayor cantidad de stico y prono stico estudios que aporten un adecuado valor diagno en este grupo de pacientes. a Bibliograf
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