CERTIFICADO UNICO DE SALUD (CUS)

A LLENAR POR PROFESIONAL MDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL VALIDEZ POR 1 AO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACIN FSICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:..//

D.N.I. N

Apellido y Nombre: ......................................................................

Fecha Nacim.:././

Edad..

Sexo.

Lugar de Nacimiento..

Domicilio: .................................................................................................. Localidad: .................................... Tel.: .................................................

ANTECEDENTES

EXAMEN FSICO
PESO ................... TALLA ............. Rel. Peso/Talla ..................................

1 VACUNACIONES

Diagnstico Antropomtrico:

SI NO

EXAMEN OFTALMOLGICO

CARNET
COMPLETO

Agudeza Visual

DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON:

Der............. Izq ........................................

SI

NO

..

Usa Anteojos
Otros

2 - ANTECEDENTES PATOLGCOS

EXAMEN PIEL FONOAUDIOLOGICO ..........................................

........................................................................................................

Enfermedades Importantes:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Cirugas .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Cardiovasculares ........................................................................................................
Trauma c/alt. funcional...............................................................................................
Alrgicos (especif.)......................................................................................................

EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. .............................................................

........................................................................................................
EXAMEN ODONTOLOGICO. ........................................................
........................................................................................................
EXAMEN CARDIVASCULAR
Auscultacin.................................................................................................................
Arritmia .........................................................................................................................
Soplos .........................................................................................................................
Tensin Art...................................................................................................................

Oftalmolgicos
Diabetes

Asma

Chagas

Hipertensin

EXAMEN RESPIRATORIO
........................................................................................................

Neurolgico
Otras

EXAMEN ABDOMN..
........................................................................................................

EXAMEN GENITOURINARIO.
Menarca ..........................................................................................
Turner..

4 MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS..

EXAMEN ENDOCRINOLOGICO..
......................................................................................... .
EXAMEN OSTEOARTICULAR

3 CONDICIONES DE RIESGO

NOR.

CIF.

LORD.

ESC.

Columna Vertebral

5 DURANTE ACTIVIDAD FSICA SUFRI

SI

NO

Cansancio Extremo
Falta de Aire
Prdida de Conocimiento
Palpitaciones

Miembros Sup. ............................................................................................................

Miembros Inf. ..............................................................................................................

EXAMEN NEUROLGICO
........................................................................................................
........................................................................................................
SE
INDICAN
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Y/O
DERIVACIONES (Adjuntar informes).

Precordalgias

........................................................................................................
........................................................................................................

Cefaleas
Vmitos
Otros.

SE RECOMIENDA.......................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Hago constar que.se encuentra en condiciones para el

ingreso escolar, la realizacin de actividades fsicas curriculares y lo establecido en la Resolucin M.E. 57 de acuerdo al examn
clnico actual y en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACIN ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACIN LEGAL DE LA DIRECCIN DEL
CENTRO
EDUCATIVO,
Y
LA
COPIA
EN
PODER
DEL
RESPONSABLE
LEGAL
DEL
ALUMNO.
NOTIFICADO:

Firma del Padre o Tutor

Firma y Sello del mdico

ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.)

Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

EXAMEN FSICO ...

ESTADO DE SALUD Normal

DerivadoDebe volver.
Observaciones / Recomendaciones.
Notificado

.
Firma del padre/tutor

ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.)

.
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Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

EXAMEN FSICO ...

ESTADO DE SALUD Normal

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Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

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Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
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Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
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