Orchestrating the OR 
One more procedure per room per 
day  
 
 
1/6/2009 
 
Dr. med. Hank Schiffers, MD, MBA 
 Director Lean Europe, Middle East & Africa 

 Bert Hoffmann   
Consultant Lean Europe, Middle East & Africa 
©Stryker Corporation, 2009 
Orchestrating the operating room  Lean in healthcare vs. Lean for healthcare 
Lean, originally known as Toyota production system, has 
One more procedure per room per day   been developed to solve production issues. All different 
Introduction  lean cultures chase the same eight different types of waste 
In every healthcare system regardless of location or geo‐ in their attempt to reduce the unnecessary and create 
graphy that my team has experienced throughout our ca‐ flow: 
reers we heard one or more of the following statements 
with respect to the management of operating rooms:  1. Overproduction 
2. Movement 
9 We need more staff  3. Inventory 
9 We need more room  4. Over processing 
9 We need more (financial) resources  5. Waiting 
6. Correction 
As we asked what the most prominent issues were we 
7. Transportation 
heard: 
8. Unused creativity 
9 Patient satisfaction scores are below expectations 
All derivates such as Lean for service operations or admin‐
9 Achieving on‐time surgeries is problematic 
istrative processes were tailored to be applied to specific 
9 Reimbursement is challenging 
conditions. While they shared the core believes of the clas‐
9 Staff and surgeons spend a lot of time waiting 
sic lean, they differed in other ways. The major difference 
9 Quality is variable –we are concerned about our 
between services and production is that services are per‐
reputation 
formed and consumed simultaneously. Unlike in produc‐
9 Working together with other professionals is creat‐
tion this results in the total inability to create even small 
ing conflict  
amounts of inventory in services to buffer variation in de‐
9 Staff is overworked (leading to high staff turnover) 
mand.  
9 Staff is on work‐related sick leave (back pain, etc) 
When Lean was initially applied to healthcare the neces‐
If you have never heard any of these comments from your 
sary adoption for the unique situations in healthcare was 
staff, you likely have a firm understanding of the relation‐
not included. This resulted in “Lean in healthcare”. Some of 
ships and obstacles encountered in transforming the OR 
the results were significant but still healthcare staffs found 
culture. However, you are likely a small minority, because 
it difficult to create continuous improvement environ‐
most of us struggle with these challenges every day.  
ments instead of just isolated improvements. 
This article will provide you with some insight into how to 
The work of Prof. Charles E. Noon and Joseph T. Crane, 
have a sustained impact in transforming the culture of the 
MD, MBA on emergency room management discovered 
OR. Here are the takeaways you can expect:  
recently that healthcare operations require the use of 
9 Lean in healthcare vs. Lean for healthcare  queuing theory to achieve true patient flow. Our group 
9 Lean OR – key issues  added Stryker´s decades of knowledge in how teams in the 
o People  operating room are created and motivated to work to‐
o Strategy to implement   gether in an orchestrated fashion instead of creating con‐
9 Lean OR case study – make it work  flicting targets between different professional groups.  
o First steps  
By combining these two factors we have been able to 
o DATE Cycle 
change Lean in healthcare to Lean for healthcare. 
o Simulate current & future processes 
o Implement flow   
o Results 
Lean OR – key issues  Lean OR case study – make it work 
All pictures, graphs and results described in the following 
People make the difference  sections are derived from two hospitals based in Germany. 
In the operating room professionals from various educa‐
We chose a small 120‐bed hospital with three operating 
tional, cultural and social backgrounds come together and 
room theaters and a major hospital group to show that all 
collaborate to achieve one goal: Create a better outcome 
hospitals can create breakthrough benefits from using 
for the patient.  
lean. Both hospitals had never used Lean techniques be‐
As a result of this Lean has to answer the question to all of  fore. 
these groups “What is in it for me?” for all these groups in 
First steps – Scoping the project  & selecting the team 
order to achieve their involvement. In the OR, unlike in  Waiting time during hospital processes is meaningful to 
other organizations there are no clearly defined reporting  patients, creates pressure on all professionals and reduces 
lines to help ensure alignment of all staff members to one  the number of procedures and the revenue a hospital can 
ultimate goal.   create. Project metrics were focused on 
To begin a successful transition to Lean for healthcare it is 
• Inventory (one time) cost reduction 
essential to properly scope the first project and select the 
• Increased throughput measured as procedures per 
right team. The project that is scoped should be meaning‐
day per room 
ful to both patients and staff with rapid return on invest‐
ment, measurable key performance indicators and a short  Selection of Core Lean Team – The S­Cross 
project duration.  An ideal hospital lean team should always include mem‐
bers of management, nurses and physicians as a minimum 
When selecting the team consideration should be given to 
requirement to ensure you have all of the necessary input 
including someone from each of the different professional 
from different points of view.  Make sure patients, staff 
groups, their key opinion leaders and hypercritical team 
and all shareholders can see the benefits to them of the 
members. This is why initial people selection for training is 
process you choose to address.  Then select your long‐term 
best done using the S‐Cross (Stream Cross) method.  
Lean team by using the S‐Cross.  
Strategy to implement  
1. Draw a patient’s pathway (from 50,000 feet) verti‐
If I were asked what would be the best strategy to imple‐
cally and add to the left all professional groups and 
ment Lean in the OR I would respond that there is no ideal 
to the right all functional areas that provide direct 
world.  It really does not make a difference whether you 
or indirect services to the patient’s care 
approach the situation with a top down, down top (gueril‐
(Illustration 1).  
la), middle multidirectional, professional group or focus 
2. Select the bottleneck area that you want to im‐
area.  You will face challenges and could experience either 
prove or eliminate (Illustration 2). 
success or failure with all of these approaches.  
3. Mark all involved professionals and functional 
Our group learned that, no matter which approach you  areas (Illustration 2). 
choose, the key success factors are:  
After completing this chart multiply the number of people 
• Listening to your staff’s concerns  in each group that is involved by the number of shifts that 
• Absolute project visibility and transparency to oth‐ you are running. This ensures smooth project flow without 
er members of your staff  interruption.  You have now identified the number of staff 
• Excellent project planning  members and their background that will be required to 
start Lean management for healthcare in your environ‐
• Short initial project times 
ment.    
• Hard measurable key performance indicators 
• Accountability  
• A determination to never give up  
 The DATE  cycle 
In most ORs the primary question is: Is this effort worth it? 
This is why we created the DATE cycle to use when running 
your first projects. The DATE cycle is a structured plan to 
deliver, after a preliminary period of four weeks of prepa‐
ration and scheduling, a one week rapid improvement 
event that results in full implementation of the new 
process. 

 
Illustration 3: DATE ‐ cycle 
Illustration 1: SCross ‐ empty 
Date Cycle and Date Improvement Event 
The DATE cycle consists of four phases: 

• Define – Define and Scope the project 
• Analyze ‐ Analyze the data then prioritize 
• Train selected employees in Lean Techniques using 
simulation and collect their improvement ideas. 
• Execute ‐ Apply ideas to the real world in three 
days 

Simulate current & future processes  
We found it extremely useful to simulate OR processes 
prior to changing them in order to create a feeling of trust 
among the team members in the change process. This is 
especially important during the first project before the 
staff has personally experienced the impact of Lean. In all 
OR projects we run a simulation two to three times during 
the training session. The simulation can be tailored to each 
individual hospital setting including:  

• The actual OR layout (theaters, rooms, inventory 
  locations, walking distances)  
Illustration 2: SCross with bottleneck in therapeutic area (OR) 
• Original time data (setup, surgical, etc)  
• OR staff (OR manager, surgeons, anesthetist, PA’s, 
surgical nurses, cleaning staff, etc.) 
 • Inventory locations   Value stream mapping, to understand in detail what the 
• X ray equipment and locations  current process looks like and what the future state will be. 
• Sterilization department  

The first run of the simulation uses the current real world 
setting of the specific hospital customer and is performed 
before participants learn about Lean. The following one to 
two simulation runs occur after classroom teaching has 
been delivered and participants have the opportunity to 
change the simulation according to their findings. During 
these simulations the hospital team usually develops 30‐60 
 
different improvement ideas that can be used as a starting 
point for the real world execution phase.  Picture 1: Value stream mapping event 

Work on parking lot list

Improvement executed
Define & Analyse

30 days Audit
Measure KPI
Learn
Table 1: DATE event ‐ One week ‐ one solution 

   

Techniques   Visual management and working aids to reduce search 
When you move from the classroom period to the execu‐ time variability, improve ease of use and enhance safety 
tion phase of the DATE cycle the team has acquired know‐ for employees & patients. 
ledge of lean techniques and has a set of previously de‐
fined improvement ideas. Initially the team members apply 
classic Lean techniques such as:  

   
Picture 2: Visual management applied to anaesthesia cart 
 
   
 
6S and statistical analysis to make sure everything has a  Spaghetti diagram showing a 74% reduction of walking 
place and can be found at its place in right amounts when‐ distance after the DATE event: 
ever it is needed. 
 

OR 1
Surgical supply

X
Supply

X
Supply OR 2

 
X
Supply Surgical supply

Picture 3: 6S event applied to surgical area 

Spaghetti diagrams to illustrate walking distances between 
locations for a single process or server before execution of 
the DATE event. These diagrams show the travel which 
 
induces variation to time sensitive processes before and 
after the DATE event. Illustration 4 displays the before  Illustration 5: Spaghetti diagram of instruments supply after DATE 
event 
situation: 
 

Lean OR ­ results 
Applying Lean for healthcare delivers results that regularly 
outperform any expectation. When asked in the beginning 
of the event to guess the percentage of inventory reduc‐
tion that the team would achieve during the first week the 
average answer is 15%. To avoid confusion with currencies 
we display the following numbers in units of materials. 

This is the number of material units in surgical inventory 
before and after the event for surgical materials: 

 
Illustration 4: Spaghetti diagram of instruments supply before DATE 
OR
event 
After
Before

0 2000 4000 6000 8000

Before After
OR 7262 1312
 
Table 2: Reduction in OR supplies 
A reduction by 82%.                         
Followed by anesthesia inventory: A  94% reduction. 

Anesthesia
After
Before

0 5000 10000 15000 20000

Before After
Anesthesia 17325 1045
 
Table 3: Reduction in Anesthesia supplies 

Implement flow – one more per room per day 
 Implementation of flow in the OR includes reduction of 
variability and queuing resulting from poor scheduling, lack 
of staff availability, slow material flow, variable set up 
times, unclear cleaning cycles and many other factors. In 
addition it is important to create flow from the ER to re‐
duce variability that emergency patients add to OR 
processes. Fast track and super fast track systems allow 
you to significantly reduce variation and queuing for well 
defined patient groups. As a result you will obtain results 
as described in Table 2: One more procedure per room per 
day. 

Potential of waiting time variability reduction

Reduction on time surgery Average duration Incremental
variability in min of surgery in min procedures
23 45 114

Potential realized with rapid changeover

Average duration Incremental
Minutes saved per changeover of surgery in min procedures
20 45 723
Number of additional procedures per room per day 1,1  
 Table 4: Patient flow increase per room per day 
 
©Stryker Corp. 2009 
Dr. med. Hank Schiffers, MD, MBA 
Director Lean EMEA, Stryker Corporation 
mailto: hank.schiffers@stryker.com