The NARTH Practice Guidelines In Spanish

Directrices para la Prctica en el Tratamiento de la Atraccin y Conductas Sexuales No Deseadas hacia el mismo sexo1

Asociacin Nacional para la Investigacin y Terapia de la Homosexualidad, Equipo Operativo de Trabajo sobre las Directrices para la Prctica en el Tratamiento de la Atraccin y Conductas Sexuales No Deseadas hacia el Mismo Sexo2

Salt Lake City, Utah

Introduccin
La intervencin clnica en casos de personas que desean cambiar su atraccin no deseada al mismo sexo es una cuestin cada vez ms controversial. En medio de la atmsfera sociopoltica que impera actualmente en las asociaciones de salud mental (Cummings, ODonahue, & Cummings, 2009; Redding, 2001; Wright & Cummings, 2005), los individuos que buscan y/o dan reportes de un mayor funcionamiento heterosexual a partir de la psicoterapia, pueden encontrarse con que sus experiencias de cambio sean marginadas o invalidadas. Una de las posibles razones para tremenda marginalizacin es el nmero creciente de resoluciones, declaraciones de posicin y pautas de tratamiento producidas por asociaciones profesionales de psicologa que con relacin a los abordajes teraputicos de la orientacin sexual (Ej., American Psychological Association, 2000, 2009). Si bien estos documentos contienen mucha informacin til con la que los clnicos deberan familiarizarse, son limitados, sin embargo, por la carencia de perspectivas profesionales diversas (Yarhouse, 2009). Especficamente, con frecuencia parecen ser producidos por comits parciales, cuyos miembros no comparten, por lo general, las metas, valores o cosmovisin de muchos de los clientes que buscan asistencia para cambiar sus atracciones al mismo sexo y los sentimientos, fantasas y conductas asociadas a ellas. El objetivo de este documento es proveer una gua educativa y de tratamiento a aquellos clnicos que apoyen el derecho de los clientes a intentar cambiar sus atracciones y conductas no deseadas hacia el mismo sexo. Las metas especficas de estas directrices son dos: (1) promover una prctica profesional que maximice los resultados positivos y reduzca el dao potencial entre los clientes que buscan una intervencin dirigida hacia el cambio de sus atracciones y conductas hacia el mismo sexo, y (2) proveer informacin que corrija los estereotipos o tergiversaciones de la intervencin orientada hacia el cambio y de aquellos que la solicitan. El derecho mismo de los clientes a solicitar una intervencin orientada al cambio sigue siendo puesto en tela de juicio por parte de las asociaciones de salud mental (American Psychological Association, 2009; Kaplan et al., 2009; Yarhouse & Throckmorton, 2001, 2002). Por eso, la Junta Directiva de la Asociacin Nacional para la Investigacin y Terapia de la Homosexualidad (NARTH por sus siglas en ingls) y el Comit Cientfico Consultivo llegaron a la conclusin de que era de suma urgencia desarrollar directrices para los terapeutas que realmente se involucran en esta prctica. Consecuentemente, se form un equipo operativo de trabajo enfocado en directrices de ejercicio profesional para desarrollar este documento. La versin inicial del documento fue enviado a la Junta Directiva de NARTH y a la membreca profesional de la asociacin para su revisin; se tuvo en consideracin todo el feedback y se incorpor a la versin final de las directrices de ejercicio clnico segn se juzg beneficioso. La palabra directrices se refiere a afirmaciones que sugieren o recomiendan a los terapeutas conductas o comportamientos profesionales especficos. Las directrices difieren de los estndares en que stos ltimos tienen carcter obligatorio y pueden estar acompaados por un mecanismo para asegurar su cumplimiento. Por el contrario, las directrices tienen una intencin aspiracional y se crean con el fin de facilitar un continuo desarrollo sistemtico de la profesin y para ayudar a garantizar un alto nivel en el
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ejercicio profesional de los terapeutas. Dado que las directrices de ejercicio no son de carcter obligatorio, ni exhaustivas, ni aplicables a todas las situaciones profesionales o clnicas, deberan ser utilizadas como complemento de los principios que rigen la psicoterapia, no como sustituto. Las directrices que se bosquejan en este documento no tienen como objetivo servir como estndar de cuidado clnico. En cambio, simplemente reflejan el estado del arte en la prctica de la psicoterapia con clientes con atraccin al mismo sexo que desean disminuir su funcionamiento homosexual y/o aumentar su funcionamiento heterosexual. Estas directrices estn organizadas en tres secciones: (a) actitudes hacia los clientes que buscan el cambio, (b) consideraciones acerca del tratamiento, y (c) educacin.

Actitudes Hacia Los Clientes Que Buscan El Cambio

Directriz 1. Se exhorta a los terapeutas a reconocer la complejidad y las limitaciones que existen con relacin a la comprensin de la etiologa de las atracciones al mismo sexo. La opinin ms comn entre los cientficos del comportamiento es que las causas de la conducta humana son multifactoriales (Rutter, 2006). Tambin existe un consenso general acerca de que la etiologa de la homosexualidad es multifactorial (Ej., Gallagher, McFalls, & Vreeland, 1993; Otis & Skinner, 2004), al igual que las razones que llevan a algunos a ver sus atracciones y conductas hacia el mismo sexo y las como no deseadas (ver Directriz 3). Con el paso del tiempo, han surgido teoras etiolgicas infinitamente diferentes, y se ha utilizado una amplia variedad de abordajes de intervencin. Las teoras acerca del origen de la atraccin hacia el mismo sexo con frecuencia han sido adoptadas luego de que un abordaje especfico resultara ser adecuado llevando a un determinado consejero, terapeuta o cliente a establecer determinadas conclusiones acerca de qu fue lo que caus la atraccin. El correlat o infantil ms fuerte de la atraccin al mismo sexo en adultos es el Trastorno de Identidad de Gnero, que ha sido asociado a la subsiguiente homosexualidad en el 50 por ciento o ms de los casos en estudios longitudinales (Ej., Zucker & Bradley, 1995). Sin embargo, la baja prevalencia de un Trastorno de Identidad de Gnero completo entre los que experimentan atraccin al mismo sexo, significa que esta explicacin se aplica, probablemente, solo en la minora de los casos, aunque ciertas preocupaciones subclnicas en relacin a la identidad de gnero podran ser ms comunes. La investigacin sociolgica no ha provisto evidencias de ningn factor ambiental, familiar o social como el factor predominante en la atraccin al mismo sexo que se aplique a la mayora de las personas gay o lesbianas. El trabajo exhaustivo de Bell, Weinberg, y Hammersmith (1981) tom en consideracin todos los factores conocidos hasta esa fecha y concluy que cada uno poda ser responsable de solo una pequea fraccin de los factores causales. Esto mismo fue confirmado por el trabajo de Van Wyk y Geist (1984). La investigacin biolgica no ha encontrado una causa predominante; de hecho, la mayora de las influencias han sido numricamente menores, a pesar de que varias correlaciones individuales han adquirido significacin estadstica (Bogaert, 2007; James, 2006; Lalumiere, Blanchard, & Zucker, 2000; Martin & Nguyen, 2004; Meyer-Bahlburg, Dolezal, Baker, & New, 2008; Rahman, Kumari, & Wilson, 2003). El grado de concordancia de orientacin sexual en mellizos es el resultado de mltiples influencias, ya sean conocidas por los investigadores o no, y los estudios de mellizos sugieren que predominan las mltiples respuestas individuales, en un grado que no era de esperarse (Bailey, Dunne, & Martin, 2000; Bearman & Bruckner, 2002; Hershberger, 1997; Langstrom, Rahman, Carlstrom, & Lichtenstein, 2008; Santtila et al., 2008).

Por lo tanto, los terapeutas deben tomar las historias de los clientes seriamente y no imponer a todos los clientes ninguna teora etiolgica en particular, an en el caso de que esas teoras hayan sido aplicables en otros casos. Por otro lado, un cliente puede, por razones psicolgicas, llegar a negar eventos o procesos que pueden ser causas obvias para el terapeuta; en casos como esos, podra ser legtimo trabajar sobre esto con el cliente. Se debe llegar a un equilibrio entre tomar las historias de los clientes con demasiada seriedad y retener la objetividad teraputica. Tambin es importante consultar a colegas y aumentar el entendimiento a travs de la recopilacin de informacin acerca de las influencias que hayan sido importantes para los clientes. A pesar de que es improbable que se encuentren factores abrumadoramente predominantes, es sabido que varias cuestiones ms amplias tienen el potencial de desencadenar la atraccin y las conductas hacia el mismo sexo. Sin un orden en particular, stas incluyen, pero no se limitan a, el abuso sexual (James, 2005; Wilson & Widom, 2010), los vnculos con los padres (Francis, 2008), los vnculos con los pares del mismo sexo (Bem, 1996), la solidaridad poltica (Rosenbluth, 1997; Whisman, 1996), y caractersticas de gnero, mentales o fsicas/biolgicas, atpicas (Zucker & Bradley, 1995). Es necesario ser discretos en la exploracin de la etiologa de las atracciones al mismo sexo en cada cliente en particular, tal como lo sugiere el hecho de que las organizaciones lderes en salud mental no se hayan definido con respecto a la etiologa (American Psychological Association, 2008a). Sin embargo, podra llegar a encontrarse una amplia, y a la vez unificada, comprensin de estas diversas influencias si se considera a la atraccin hacia el mismo sexo y las conductas asociadas, como una adaptacin evolutiva a ambientes biolgicos y/o psicolgicos deficientes, posiblemente en conjunto con una predisposicin gentica dbil e indirecta. 3 Tal adaptacin, y la atraccin resultante hacia el mismo sexo, puede producirle malestar a algunas personas debido a que viola sus valores y/o porque las subsiguientes conductas podran exponerlos a riesgos de enfermedades mentales y fsicas (ver Directrices 7 y 11). Dada la complejidad de este tema, los psicoterapeutas que trabajan con clientes que tienen atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo, deben estar an ms preocupados y comprometidos a contribuir datos para la investigacin, sujetos a los requisitos de confidencialidad regulares. Estas contribuciones ayudaran a aumentar la comprensin general de la etiologa de las atracciones y conductas hacia el mismo sexo.

Directriz 2. Se exhorta a los terapeutas a comprender de qu manera sus valores, actitudes y conocimiento acerca de la homosexualidad afectan su evaluacin e intervencin en el caso de clientes que se presentan con atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo. Cuando las personas comienzan una psicoterapia y expresan sentimientos, pensamientos o valores conflictivos acerca de su atraccin al mismo sexo (o cualquier otro asunto), los terapeutas son confrontados con sus propios valores y sesgos al involucrarse con ellos. Los valores y sesgos de un terapeuta ayudan a determinar las teoras, tcnicas y actitudes utilizadas para ayudar a estos clientes a explorar los asuntos
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que los aquejan (Jones, 1994; Meehl, 1993; Midgley, 1992; O Donohue, 1989; Redding, 2001). Histricamente, las asociaciones profesionales de la salud mental han reconocido este principio en sus pautas ticas, que llaman a los psicoterapeutas a ser conscientes de sus propios sistemas de creencias, valores, necesidades y limitaciones, y de cmo estos factores afectan su trabajo (Ej., American Association of Marriage and Family Therapy, 2001; American Psychological Association, 2002). Ms recientemente, los terapeutas han sido exhortados a ejercitar su juicio y toma r precauciones para garantizar que sus potenciales sesgos, las limitaciones de su competencia y de su experiencia, no los llevaran a practicar o a aprobar prcticas injustas (American Psychological Association, 2002, Ethical Principles, Principle D, pp. 10621063). Las asociaciones de salud mental tambin han reconocido que la sexualidad y la religiosidad son aspectos importantes de la personalidad (American Psychological Association, 2008b)- y se exhorta a los terapeutas a ser conscientes de las diferencias culturales e individuales y respetarlas, incluyendo aquellas relacionadas con la religin y la orientacin sexual, al trabajar con clientes para quienes estas dimensiones sean particularmente importantes (American Psychological Association, 2002; cf. Directriz 3). Un cliente cuyo problema manifiesto es la necesidad de clarificar sus actitudes conflictivas hacia la atraccin al mismo sexo representa un microcosmos de los conflictos morales, legales y psicolgicos relacionados con la homosexualidad en nuestra sociedad. Los psicoterapeutas deben ser conscientes de que, histricamente, la atraccin al mismo sexo y las conductas asociadas, fueron consideradas como un asunto moral (pecado) por parte de telogos y laicos, como un problema legal (crimen) por parte de los legisladores, y solamente despus como un fenmeno psicolgico (perturbacin psquica) por parte de los terapeutas y otros profesionales (Katz, 1976). La atraccin al mismo sexo y las conductas asociadas eran y en cierta medida siguen siendo- vistas o experimentadas en nuestra cultura como fracasos morales que deben ser juzgados (Gallup, 1998; Schmalz, 1993); actos criminales que deben ser enjuiciados (Posner & Silbaugh, 1996; Rubenstein, 1996); conductas estigmatizadas y discriminadas (Rubenstein, 1996; Eskridge & Hunter, 1997); y, hasta 1974, trastornos en s mismos, que necesitaban ser tratados (American Psychiatric Association, 1972). Las ltimas dcadas han trado consigo cambios significativos en la valoracin moral, el estatus legal y la descripcin psicolgica de la homosexualidad. El cambio en esta descripcin se vio reflejado cuando, en 1973, la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra elimin del DSM (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) a la homosexualidad como una condicin patolgica en s misma. En ese momento, tambin entr en cuestin la legitimidad, efectividad y eticidad de las intervenciones orientadas hacia el cambio. Esto, a su vez, llev a la mayora de las asociaciones de la salud mental a aseverar que la orientacin y/o atraccin homosexual jams podra modificarse (Ej., American Psychological Association, 2000, 2008a). Dentro de esta posicin de afirmacin de la identidad gay exclusivamente, el supuesto y recomendado resultado ptimo de la terapia con clientes ambivalentes acerca de sus atracciones hacia el mismo gnero, es desarrollar y alcanzar la aceptacin de sus deseos sexuales y la identificacin con ellos.

Los terapeutas que continan ejerciendo consejera orientada hacia el cambio creen que este cambio es posible y est disponible para muchos clientes altamente motivados que quieren disminuir su atraccin al mismo sexo, desarrollar y aumentar sus atracciones e identificaciones hacia el sexo opuesto, o alcanzar la estabilidad dentro de una vida basada en la abstinencia (Byrd & Nicolosi, 2002; NARTH, 2009). Otros terapeutas pueden identificarse con ambas posiciones. Al tratar un cliente con ambivalencia acerca de sus atracciones al mismo sexo, estos terapeutas pueden considerar tanto las metas de cambio como las de la posicin de afirmacin gay como posibles y ticas sin un compromiso exclusivo con ninguna de las dos (Throckmorton & Yarhouse, 2006). Cuando un terapeuta aborda la tarea de evaluacin, consentimiento informado, y establecimiento de metas, debe tener en consideracin las complejidades de la orientacin sexual y su desarrollo (ver Directriz 1). Muchos cientficos sociales comparten una perspectiva interaccional acerca de que la orientacin sexual est moldeada por una interaccin compleja de factores biolgicos, psicolgicos y sociales (ver Directriz 1). Existe falta de consenso acerca de cmo medir ms adecuadamente la orientacin sexual y cules son sus dimensiones centrales, ya sea sus atracciones, conductas, fantasas, identificacin, o alguna combinacin de estos elementos (Kinnish, Strassberg, & Turner, 2005; Moradi, Mohr, Worthington, & Fassinger, 2009; Sell, 1997; Throckmorton & Yarhouse, 2006). Esto hace surgir otros problemas con relacin a la estimacin de las tasas de prevalencia y la medicin de la confiabilidad de la orientacin sexual (Byne, 1995; Laumann, Gagnon, Michael, & Michaels, 1994; Stein, 1999). Adems, despus de diciembre de 1973, momento en que la homosexualidad en s misma dej de ser clasificada como un trastorno, la investigacin acerca de la posibilidad de cambio de la atraccin no deseada hacia el mismo sexo se hizo mucho menos prevalente en la literatura profesional (Jones & Yarhouse, 2007). Adems de considerar lo expuesto anteriormente, se exhorta a los terapeutas a reflexionar acerca de ciertos especficos sesgos potenciales que pueden encontrarse cuando comiencen a explorar los problemas de determinado cliente. Los terapeutas que hayan adoptado una posicin esencialmente afirmadora de la homosexualidad, tienen la tendencia a enfocarse en literatura de investigacin que enfatiza la ausencia de diferencias patolgicas entre individuos con atraccin al mismo sexo y el resto de la poblacin investigacin que atribuye las diferencias entre las dos poblaciones a la homofobia internalizada y estresores externos (Gonsiorek, 1991). Pueden llegar a ignorar la posible significancia etiolgica de factores sociales y evolutivos, tales como una incidencia mayor del abuso sexual en la infancia, especialmente entre los hombres (Eskin, Kaynak-Demir, & Demir, 2005; Fields, Malebranche, & Feist-Price, 2008; James, 2005; Stoddard, Dibble, & Fineman, 2009; Tomeo, Templer, Anderson, & Kotler, 2001; Wilson & Widom, 2010). Puede que tambin enfaticen las limitaciones metodolgicas de la literatura de investigacin que indica la posible eficacia de las intervenciones de cambio (American Psychological Association, 2009; Gonsiorek, 1991), aun cuando parece no haber una medida satisfactoria de orientacin sexual (o su cambio) en la literatura (Jones & Yarhouse, 2007; Moradi et al, 2009). Son propensos a desechar la investigacin psicodinmica y dentro de otras teoras que puede ser utilizada para apoyar las intervenciones de cambio (American Psychological Association, 2009; Bell et al., 1981) basados en limitaciones metodolgicas ignorando el hecho de que la
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calidad de estos estudios, si bien no es imponente de acuerdo a los estndares contemporneos, es, de todas maneras bastante alta y lo suficientemente buena como para merecer ser publicada en revistas cientficas profesionales respetables. Por otra parte, las primeras investigaciones que sustentaban la posibilidad de cambio son comparables a otros estudios acerca de la homosexualidad en la literatura de esa poca y que an son considerados como de buena reputacin (Jones & Yarhouse, 2007) y a los cuales se hace referencia sin sentido crtico en discusiones contemporneas acerca del tratamiento orientado al cambio (cf. American Psychological Association, 2009), probablemente, porque dan apoyo a un punto de vista sociopoltico favorito. Adems, los terapeutas que mantienen una firme posicin de afirmacin de la identidad gay, pueden llegar a tener la tendencia a hacer nfasis en la literatura clnica que describe ejemplos de daos en el curso de los tratamientos orientados hacia el cambio (tales como desilusin por no lograr una reorientacin sexual completa), y pueden llegar a la conclusin de que realizar ese tipo de esfuerzos teraputicos es claramente daino y no tico (Gonsiorek, 2004; Murphy, 1992; Tozer & McClanahan, 1999; Worthington, 2004). Pueden llegar a mantener este punto de vista incluso cuando los clientes dicen explcitamente que quieren cambiar sus atracciones y/o conductas sexuales hacia personas del mismo sexo (Gonsiorek, 2004). Estos terapeutas pueden llegar a creer que los clientes no son capaces de establecer metas teraputicas realistas para s mismos o tomar la decisin sinceramente voluntaria de desarrollar su potencial heterosexual, suponiendo que los clientes desean cambiar solamente porque han sido oprimidos y discriminados por la sociedad (Tozer & McClanahan, 1999). Pueden llegar a desestimar el hecho de que muchos clientes que desean explorar la posibilidad del cambio experimentan un conflicto significativo entre sus creencias religiosas y su atraccin al mismo sexo (Beckstead & Morrow, 2004; Haldeman, 1994, 2004; Yarhouse & Tan, 2004), y que la afiliacin religiosa podra llegar a ser el aspecto ms estable de la identidad de un cliente (Johnson, 1995; Koening, 1993). Algunos terapeutas han llegado incluso a equiparar el acceder a ayudar a alguien a desarrollar su potencial heterosexual con el acceder a ayudar a alguien anorxico a perder peso (Green, 2003). Pueden llegar a tener la tendencia a propugnar la inmutabilidad de la orientacin sexual, basando esta conclusin en investigaciones biolgicas sin sustento real una conclusin que sigue siendo prematura (Garnets & Peplau, 2001; James, 2005; Stein, 1999; Yarhouse & Throckmorton, 2002). Los terapeutas pueden tambin ser influidos por sesgos en el otro extremo de la cuestin. Los terapeutas que desarrollan un abordaje de intervencin esencialmente orientado hacia el cambio de las atracciones al mismo sexo, pueden llegar a sobreestimar la posibilidad y amplitud del cambio probable, simplificando o promocionando demasiado el proceso de cambio de acuerdo a su teora favorita (generalmente psicodinmica). Pueden llegar a no prestar la suficiente atencin a la historia singular de los patrones de inters/excitacin/conductas hacia el mismo o el otro sexo de cada paciente en particular, y pueden subestimar el posible dao teraputico que puede resultar de una simplificacin tal (Beckstead, 2001; Haldeman, 2002; Shildo & Schroeder, 2002; Shildo, Schroeder, & Drescher, 2001). Pueden sentirse tentados de ignorar la realidad de que solo una minora de los clientes con atraccin no deseada hacia el mismo sexo logran un cambio completo hacia su capacidad y funcionamiento heterosexual, incluso a pesar de enfrentar enormes sanciones sociales a lo largo de sus vidas (Green, 2003).
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Los terapeutas orientados hacia el cambio, pueden tambin tener la tendencia a minimizar las investigaciones acerca del efecto de la presin social y las actitudes sociales internalizadas acerca de la homosexualidad como posibles factores contribuyentes a los sntomas de un cliente (DiPlacido, 1998; Maylon, 1982; Mays & Cochran, 2001; Meyer & Dean, 1998; Shildo, 1994). Pueden tambin menospreciar las investigaciones que sugieren que los hombres y mujeres homosexuales que informan tener menos homofobia internalizada, generalmente tienen menos problemas asociados (Meyer & Dean, 1998). Algunos terapeutas que desarrollan intervenciones principalmente orientadas al cambio pueden llegar a suponer automticamente que la presin social a alejarse de las atracciones sexuales no deseadas al mismo sexo es congruente con el sistema de valores del cliente y, por lo tanto, debera ser respetado; pueden llegar, como resultado de eso, a no prestar debida atencin a una exploracin ms profunda de los problemas (Green, 2003; cf. Directriz 8). Algunos de estos terapeutas pueden llegar a sugerir a los clientes que el cambio de la atraccin no deseada hacia el mismo sexo sera un alivio potencial de una condicin patolgica, cuando, en realidad, sera ms til mirarlo como un problema clnico (Engelhardt, 1996) especialmente para aquellos clientes que estn inclinndose hacia la integracin de una identidad gay, aquellos para los que este enfoque centrado en la patologa no es til (Liddle, 1996) o es directamente daino (Shildo y Schroeder, 2002), o para aquellos que se han vuelto vulnerables por causa de experiencias anti-gay traumticas y repetitivas (Haldeman, 2002). Tambin existen sesgos que afectan tanto a los terapeutas afirmadores de la identidad gay como a aquellos orientados hacia el cambio. Ambos grupos especialmente si estn involucrados activamente en el debate cultural con relacin a los aspectos morales, legales y psicolgicos de la homosexualidad en la sociedad- pueden llegar a desestimar la necesidad de derivar clientes. Esto puede ser riesgoso especialmente cuando, durante el proceso de establecimiento de metas, se vuelve claro que la posicin moral del consejero est en claro conflicto con las metas del cliente (Haldeman, 2004; Liszez y Yarhouse, 2005). Los terapeutas pueden llegar a necesitar derivar si no son capaces de identificarse con los resultados basados en la religin (Throckmorton & Welton, 2005), o con las normas sexuales menos mongamas de una parte significativa de la cultura gay (Bepko & Johnson, 2000; Bonello & Cross, 2010; Laumann et al., 1994; Martell & Prince, 2005; Mercer, Hart, Johnson, & Cassell, 2009; Prestage et al., 2008; Shernoff, 1999, 2006; Spitalnick & McNair, 2005). Un terapeuta tambin puede llegar a considerar negativamente la posibilidad de derivar a sus clientes a una comunidad de apoyo cuyos valores l no acepta (Yarhouse & Brooke, 2005). Los terapeutas que adoptan una posicin esencialmente ms flexible que los terapeutas afirmadores de la identidad gay o que los terapeutas orientados hacia el cambio, son menos propensos a ser influenciados por esta clase de sesgos durante la fase de inicial de evaluacin, consentimiento informado y establecimiento de metas (Throckmorton & Yarhouse, 2006). Sin embargo, estos terapeutas pueden llegar a tener la tendencia a esperar demasiado antes de animar al cliente a salir de la ambivalencia contemplativa, perdiendo, de esta manera, oportunidades de ayudar a un cliente a experimentar nuevas conductas, actitudes y adaptaciones (Buxton, 2004). Esto podra deberse a las ambivalencias propias del terapeuta con relacin a la posibilidad del cambio o a su incapacidad de identificarse completamente con el sistema de valores
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sexuales de las subculturas gay o religiosa conservadora (Bepko & Johnson, 2000; Rosik, 2003a). Los terapeutas que no ofrecen exclusivamente un tipo de intervencin orientado al cambio, pueden no llegar a apreciar completamente la experiencia de aquellos terapeutas que s lo hacen y que frecuentemente descubren que las alianzas de trabajo eficaces solo pueden desarrollarse cuando ambos, consejero y cliente, consideran la atraccin no deseada al mismo sexo desde una posicin similar de valores. Desde esta perspectiva, su posicin ms flexible, de abordar las necesidades teraputicas tanto de clientes que buscan el cambio como de aquellos que buscan afirmarse en su identidad gay, puede llegar a diluir el poder de la alianza y dejar al cliente sintiendo que no es completamente comprendido o apoyado (Nicolosi, Byrd, & Potts, 2000; Rosik, 2003a, 2003b). Adems de lo anteriormente expuesto, tanto los terapeutas orientados al cambio como aquellos que afirman la identidad gay que trabajen con adolescentes, pueden llegar a tener que poner en prctica precauciones adicionales. En esta etapa del desarrollo, la experiencia de la identificacin sexual es ms fluida, y los adolescentes pueden llegar a vivir la presin hacia la resolucin como daina (Cates, 2007; McConaghy, 1993; Remafedi, Resnick, Blum, & Harris, 1992; Savin-Williams, 2005; cf. Directriz 9). Los profesionales de la salud mental estn en conflicto acerca de cmo ayudar mejor a los individuos que comienzan una psicoterapia a expresar los sentimientos, pensamientos o valores conflictivos acerca de sus atracciones y conductas hacia el mismo sexo. Dado que las perspectivas conservadoras y tradicionales estn poco representadas actualmente en la profesiones relacionadas con la salud mental (Redding, 2001), existe un riesgo importante de que la respuesta del consejero sea negativa hacia los clientes que se inclinen hacia el cambio. Por esa razn, es importante que los terapeutas se familiaricen con un amplio rango de opciones teraputicas para los clientes que experimenten conflictos entre su identidad religiosa y su identidad sexual, incluyendo opciones que validen la decisin del cliente de desarrollar su potencial heterosexual (Beckstead & Morrow, 2004; Haldeman, 2004; Rosik, 2003a; Throckmorton & Yarhouse, 2006). Se recomienda que los terapeutas consideren estas opciones como parte de un ejercicio profesional reflexivo y tico.

Directriz 2. Se exhorta a los terapeutas a respetar el valor de la fe religiosa de los clientes y evitar realizar suposiciones despectivas acerca de sus motivaciones para buscar intervenciones orientadas hacia el cambio. Las investigaciones indican que la mayora de las personas que acuden a un terapeuta por causa de su atraccin no deseada hacia el mismo sexo, lo hacen motivados, en parte, por valores religiosos profundamente arraigados (Jones & Yarhouse, 2007; Nicolosi et al., 2000; Spitzer, 2003). Sin embargo, los estudios informan consistentemente que los profesionales de la salud mental son menos religiosos que la poblacin general a travs de distintas dimensiones de participacin y creencias (Bergin & Jensen, 1990; Delaney, Miller, & Bisono, 2007; Neeleman & King, 1993). La falta de familiaridad con las creencias y valores religiosos en general y aquellos del cliente en particular- puede afectar negativamente el curso y resultado de las intervenciones con pacientes cuya fe motiva la bsqueda del cambio en su atraccin
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y conductas sexuales hacia el mismo sexo. El respeto por la religin como una de las dimensiones de la diversidad en la psicologa desestima la necesidad de prestar atencin a este riesgo (Benoit, 2005; Buxton, 2004; Yarhouse & Burkett, 2002; Yarhouse & VanOrman, 1999). Las motivaciones religiosas no deberan ser inmunes al escrutinio en la psicoterapia, pero los terapeutas deben ser extremadamente cautelosos acerca de patologizar los valores religiosos que podran estar llevando a un cliente a intentar modificar sus atracciones y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo. La falta de representacin conservadora y religiosa entre los profesionales de la salud mental en comparacin con la poblacin general (Delaney et al., 2007; Redding, 2001) sugiere un considerable peligro de que los terapeutas malinterpreten o invaliden las motivaciones de clientes conservadores y religiosos. Una manera en que esto ocurre es cuando las creencias religiosas que frecuentemente motivan a los clientes a modificar sus atracciones hacia el mismo sexo son etiquetadas rpida y uniformemente como homofobia internalizada (Herek, Gillis, & Cogan, 2009). Las diferencias de valores morales con relacin a la sexualidad, entre terapeutas, consejeros y sus clientes con identificaciones religiosas, pueden convertirse fcilmente en el objeto de sospechas clnicas, junto con la suposicin tcita e inapropiada de que los valores del consejero son superiores a los del cliente y deberan tener preeminencia (Haidt & Hersh, 2001; Kendler, 1999; Miller, 2001; ODonahue & Caselles, 2005; Rosik, 2003a, 2003b, 2007a, 2007b). Sera beneficioso para los terapeutas que examinaran el rol que juega la similitud en la cosmovisin particularmente con relacin a la epistemologa moral- en sus actitudes hacia los clientes que piden ayuda para desarrollar su potencial heterosexual. Por ejemplo, se han identificado cinco reas de preocupaciones morales en todas las culturas; 1) preocupaciones por el sufrimiento de otros; 2) preocupaciones acerca del trato injusto, la desigualdad, y la justicia; 3) preocupaciones relacionadas con las obligaciones derivadas de la pertenencia a un grupo (tales como las identificaciones religiosas); 4) preocupaciones relacionadas con la cohesin social y el respeto por la tradicin y la autoridad; y 5) preocupaciones relacionadas con la pureza fsica y espiritual y con lo sagrado (Graham, Haidt, & Nosek, 2009; Haidt & Graham, 2007, 2009; McAdams et al., 2008). Las primeras dos reas morales se enfocan en el individuo como centro del valor moral, con una intencin de proteger al individuo directamente y ensear respeto por los derechos individuales. Las otras tres reas enfatizan el valor de los grupos e instituciones para unir a los individuos y asignarles roles y deberes para el bien de la sociedad. La investigacin de Haidt y sus colegas (2001, 2007, 2009) ha indicado que las personas conservadoras tienen la tendencia a utilizar las cinco reas cuando piensan acerca de lo moral, mientras que las personas liberales tienden a inclinarse mucho ms hacia los dos primeros tipos de preocupaciones. Estas diferencias pueden llevar a las personas liberales a no entender completamente las preocupaciones morales de los individuos conservadores, ms de lo que los individuos conservadores pueden llegar a malinterpretar las preocupaciones de los liberales. Adems, las preocupaciones morales de los individuos conservadores con relacin a la lealtad de grupo, respeto por la autoridad y la tradicin, y la pureza/santidad tienden a ser rechazados por los individuos liberales (incluyendo muchos profesionales de la salud mental) quienes, de hecho, consideran estas preocupaciones como inmorales si parecen estar en conflicto con sus
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propios nfasis en el dao, los derechos y la justicia. La conciencia respetuosa de estas diferencias puede ayudar a promover un ambiente teraputico positivo para los clientes que, debido a razones religiosas o moralmente motivadas, busquen el cambio en sus atracciones y conductas no deseadas hacia el mismo sexo. Otro medio utilizado para la marginalizacin de las creencias religiosas dentro de la prctica general de la psicologa ha sido separar completamente la psicologa de la religin catalogar los intentos psicoteraputicos para cambiar la atraccin y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo que estn motivados por razones religiosas, como bsquedas esencialmente religiosas que no tienen cabida en una prctica clnica basada en la ciencia (American Psychological Association, 2009; Silverstein, 2003). Esta perspectiva crea una delimitacin que no es sostenible, dada la enorme superposicin entre psicologa y religin en los aspectos filosficos y antropolgicos de su bsqueda, tales como las teoras de la naturaleza humana (Auger, 2004; Bain, Kashima, & Haslam, 2006; Jones, 1994; ODonahue, 1989). Esta perspectiva tambin puede representar cierto grado de inocencia filosfica o soberbia profesional, dado que los mtodos empricos de la psicologa contienen sus propios valores innatos y estn tambin influenciados por las suposiciones morales de los investigadores (Fife & Whiting, 2007; Slife, 2006, 2008; Slife & Reber, 2009). Estos mtodos no son teolgica o filosficamente neutros, ni permiten que la investigacin se desarrolle libre de la aplicacin de sesgos interpretativos de alguna clase particularmente cuando se investigan temas cargados de valor moral, tales como las intervenciones orientadas al cambio. En cambio, las tradiciones religiosas y teolgicas establecidas no estn desprovistas de cierto grado de validacin objetiva y emprica; siempre que no han sido corrompidas por el poder, han sido vlidas y tiles para comprender y direccionar la conducta humana por cientos, si no miles, de aos (Stark, 2005). Una posicin profesional que apoye el dilogo entre la religin y la psicologa es ms deseable que una que las ubica en posiciones opuestas con el fin de ubicar ciertas metas teraputicas motivadas religiosamente por fuera del dominio de la prctica de la salud mental (Gregory, Pomerantz, Pettibone, & Segrist, 2008). Se exhorta a los terapeutas, por lo tanto, a utilizar los conocimientos de las ciencias sociales para informar y guiar en lugar de que obstruir y limitar su prctica clnica con clientes con identificaciones religiosas que buscan intervenciones orientadas hacia el cambio.

Directriz 4. Los terapeutas deben esforzarse por respetar la dignidad y la autodeterminacin de todos sus clientes, incluyendo aquellos que buscan cambiar su atraccin y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo. Los terapeutas profesionales adhieren al principio tico general de la autonoma individual y la auto-determinacin (por ej., Principio E: Respeto por los Derechos y la Dignidad de las Personas; American Psychological Association, 2002). Se exhorta a los terapeutas a evitar considerar a los individuos que buscan cambiar su atraccin sexual hacia el mismo sexo, su orientacin sexual, o su identidad sexual no deseadas como una excepcin a este principio tico general. De la misma manera, los profesionales deben esforzarse por considerar a los clientes como completamente capaces de trabajar en pos de su auto-determinacin, o capaces de responder de una manera autnoma a la fuente de su malestar (Byrd, 2008). En armona con esa actitud, los terapeutas actan en una forma tica y humana y proveen un servicio valioso a los
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clientes cuando respetan el derecho del cliente a la auto-determinacin y a la autonoma cuando el ste busca intervenciones de cambio para su atraccin y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo (Benoit, 2005). El nfasis en la auto-determinacin y la autonoma no eleva esta consideracin tica por sobre otras en el abordaje de la provisin e intervenciones orientadas al cambio (American Psychological Association, 2009). Sin embargo, esta cuestin tica es frecuentemente enfatizada en la literatura orientada al cambio, precisamente porque es la directriz tica que es afectada ms directamente por la amenaza de restricciones profesionales a tal tipo de atencin. La restriccin de la autodeterminacin de los clientes para buscar intervenciones orientadas al cambio sobre la base de la falta de evidencia emprica sobre su eficacia, debera, aun si fuera cierto, hacer que los terapeutas dejaran de utilizar muchas otras modalidades de tratamiento experimentales y sin sustento, que estn siendo practicadas en la actualidad. La limitacin de la autonoma de los clientes tampoco parece estar garantizada por el dao potencial de intervenciones orientadas al cambio. Ningn dao se ha relacionado definitivamente con tales intervenciones como un conjunto (American Psychological Association, 2009), y el dao potencial puede ser resuelto, probablemente, mediante la puesta en prctica de precauciones razonables, tales como las ofrecidas en estas directrices. Los clientes comienzan el tratamiento con valores que guan sus metas para el tratamiento. Ya sean religiosos o personales, estos valores pueden llevar a estos individuos a buscar intervenciones de cambio de su atraccin y conductas no deseada hacia el mismo sexo. En contextos de tratamiento, los profesionales respetan la autonoma y el derecho a la auto-determinacin tanto de los individuos que buscan intervenciones de cambio de su atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo, como de aquellos individuos que no desean tales intervenciones. Se exhorta a los terapeutas a evitar persuadir a los clientes de elegir intervenciones que sean contrarias a sus valores personales (American Psychological Association, 2008a; Haldeman, 2004). Los profesionales sostienen el principio de que los individuos son capaces de realizar sus propias elecciones en respuesta a la atraccin al mismo sexo, y promueven la autonoma y la auto-determinacin: (a) reconociendo la eleccin o el deseo de los clientes de buscar intervenciones dirigidas a su atraccin y conductas hacia el mismo sexo; (b) explorando por qu estas atracciones y conductas le producen malestar (Jones & Yarhouse, 2007); (c) abordando las presiones culturales y polticas con relacin a la atraccin al mismo sexo que contextualizan la eleccin; (d) conversando acerca del rango de tratamientos y recursos profesionales disponibles (Jones & Yarhouse, 2007); (e) proveyendo informacin comprensible acerca de la investigacin sobre resultados de las intervenciones orientadas al cambio (NARTH, 2009); y (f) obteniendo un consentimiento informado para el tratamiento (Rosik, 2003a; Yarhouse, 1998a; cf. Directriz 5). Los clientes que optan por intervenciones que afirmen su identidad gay son ms propensos a experimentar conflictos de valores con la cultura ms amplia. Sin embargo, cuanto ms sociopolticamente liberal y secular sea la cosmovisin de los terapeutas profesionales, ms aumenta la probabilidad de que los conflictos de valores en el contexto clnico sean sufridos por los clientes que busquen intervenciones orientadas al cambio. El compromiso del terapeuta de respetar la autonoma y la auto13

determinacin del cliente puede ser puesto a prueba especialmente al trabajar con personas que informan acerca de atraccin sexual no deseada hacia el mismo sexo. Los terapeutas se arriesgan a violar el derecho a la autonoma y a la auto-determinacin del cliente cuando intentan negarle al cliente la oportunidad de involucrarse en intervenciones de cambio, cuando consideran al cliente como incapaz de realizar una eleccin entre distintas opciones de intervencin, o cuando ocultan informacin acerca del rango completo de opciones teraputicas. Tales violaciones de los derechos de los clientes pueden crear un riesgo de dao para el cliente (Byrd, 2008).

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Consideraciones con relacin al tratamiento

Directriz 5. Al comienzo del tratamiento, los terapeutas deben esforzarse por proveer a los clientes informacin correcta y suficiente acerca de los resultados de los procesos e intervenciones orientados al cambio, para obtener un consentimiento informado. Los terapeutas de todas las profesiones de la salud mental proveen a sus clientes un consentimiento informado al comienzo del tratamiento (Ej. American Psychological Association, 2002, Ethical Standards 3.10 & 10.01; American Association for Marriage and Family Therapy, 2001, Ethical Standard 1.2; National Association of Social Workers, 2000). De una manera tica, aquellos que sirven a clientes con sentimientos o conductas no deseadas hacia mismo sexo o cualquier preocupacin psicolgica, conductual o relacional ofrecen informacin correcta tanto acerca del proceso de cambio como de los tipos y probabilidades de los cambios posibles. Un consentimiento informado adecuado es una parte importante de la beneficiencia y no-maleficiencia a travs de la cual los terapeutas se esfuerzan por beneficiar a aquellos con quienes trabajan y se cuidan de no daarlos [y] buscan salvaguardar el bienestar y los derechos de aquellos con quienes interactan profesionalmente (American Psychological Association, 2002, Principio General A, p. 1062). El consentimiento informado tambin anima y expresa competencia clnica, a travs de la cual los terapeutas proveen servicioscon poblaciones y en reas solo dentro de los lmites de su competencia. Los terapeutas informan a sus clientes acerca de la educacin, entrenamiento, experiencia supervisada, o experiencia profesional clnica que contribuy a su competencia (American Psychological Association, 2002, Ethical Standard 2.01, p. 1063). Desde 1973, la homosexualidad misma ha dejado de ser formalmente considerada como patolgica (American Psychiatric Association, 1973; American Psychological Association, 1975). Pero el malestar con relacin a la orientacin sexual es an una condicin diagnosticable y tratable bajo la categora de Trastorno Sexual No Especificado (American Psychiatric Association, 2000), y algunas instancias de atraccin no deseada hacia el mismo sexo podran caer dentro de esta categora. Como lo han afirmado incluso algunos acadmicos identificados homosexualmente, las cuestiones evolutivas que contribuyen al malestar de las personas acerca de su orientacin sexual son temas de investigacin vlidos (Morin & Rothblum, 1991). Esto tambin es cierto cuando se consideran las intervenciones para la atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo. Contrario a las actitudes actuales, explcitas o implcitas en los medios profesionales o laicos, a pesar de la patologa, las tendencias culturales, o la retrica poltica actual, las cuestiones de salud mental para los homosexuales siguen siendo clnicamente significativas y, como todas las dems, deben ser abordadas por terapeutas competentes (Monachello, 2006, p. 56). Los terapeutas que ayudan a clientes que sufren malestar acerca de sus atracciones y conductas hacia el mismo sexo, estn siendo ticamente responsables, respetando la dignidad y el valor de todas las personas, y el derecho de los individuos ala auto 15

determinacin (American Psychological Association, 2002, Principios Generales, Principio E, p. 1063). Al ayudar a los clientes a resolver su atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo, los terapeutas estn respetando el hecho de que el fenmeno de la homosexualidad masculina y femenina y el concepto relacionado de orientacin sexual el gnero de las personas hacia quienes uno se siente atrado sexual y/o afectivamente y con quienes uno experimenta amor y/o excitacin sexual- no son constructos definidos universalmente, fijos, discretos y unidimensionales (Weinrich & Klein, 2002; Worthington & Reynolds, 2009). La orientacin sexual percibida o confesada de una persona, puede ser o no, consistente con las conductas, fantasas y pensamientos reales (Schneider, Brown, & Glassgold, 2002). Adems, las respuestas de los clientes a experiencias no deseadas con el mismo sexo pueden variar desde la ansiedad obsesiva porque ellos o un miembro familiar dependiente- puedan desarrollar atraccin sexual por el mismo sexo, o albergar sentimientos sin nunca haber actuado en base a tales atracciones, hasta haber satisfecho esos deseos una sola vez, o de manera ocasional, o habitual, o hasta adictiva. Los terapeutas debern evaluar la naturaleza de la experiencia real de sus clientes acerca de los sentimientos, pensamientos y conductas no deseadas con relacin al mismo sexo, como parte del proceso de informacin acerca de los posibles resultados del tratamiento, y del desarrollo de un plan de intervencin acordado mutuamente. Esta evaluacin deber explorar la posible presencia de variadas dificultades mdicas, psicolgicas, conductuales y relacionales comrbidas que, ya sea contribuyan al desarrollo de la atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo del cliente, o sean consecuencia de las mismas. (cf. Directriz 9). Los terapeutas tambin debern evaluar la naturaleza del involucramiento y motivaciones espirituales y religiosas con el fin de respetar los derechos, la dignidad y la necesidad de auto-determinacin de sus clientes (cf. Directrices 3 y 4). Un componente apropiado del consentimiento informado y del establecimiento de metas puede ser la derivacin apropiada a cuidados mdicos, psicolgicos y/o pastorales (cf. Directriz 8). Al conversar acerca de las posibilidades de cambio, es importante explicar que, as como cualquier curso de intervencin intensivo, el logro de cambios significativos de la atraccin y/o conductas no deseadas hacia el mismo sexo, requiere una motivacin suficiente, trabajo duro y paciencia, sin garantas de xito (Haldeman, 1991, 1994, 2001). Pero al discutir las posibilidades de cambios exitosos, es esperanzador mencionar que a lo largo de los ltimos 125 aos se han documentado intervenciones exitosas en la literatura clnica y cientfica. Ms de 150 informes, en un lapso de tiempo que va desde el final del siglo diecinueve hasta el comienzo del siglo veintiuno, han documentado cambios exitosos en la atraccin, pensamientos, fantasas y/o conductas sexuales de una orientacin al mismo sexo hacia una al sexo opuesto (Byrd & Nicolosi, 2002; NARTH, 2009; Throckmorton, 2002). Si bien no es una lista exhaustiva, los informes de cambios van desde un estudio de un caso de un nico cliente, hasta estudios grupales que incluyen cientos de clientes. Los diferentes paradigmas teraputicos utilizados han incluido el psicoanlisis (Bieber, Dain, Dince, Drellich, & Grand, 1962; MacIntosh, 1994) y otros abordajes psicodinmicos o experienciales (Berger, 1994; Nicolosi, 2009); hipnosis; terapias conductuales y cognitivas (Bancroft, 1974; Birk, Huddleston, Miller, & Cohler, 1971;
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Throckmorton, 1998); terapias sexuales (Masters & Johnson, 1979; Pomeroy, 1972; Schwartz & Masters, 1984); terapias grupales, intervenciones religiosas (Jones & Yarhouse, 2007); y combinaciones varias de psicoterapias (Karten & Wade, 2010), entre otras. Tambin se han registrado cambios no guiados tericamente y no intencionados en respuesta a medicacin psicotrpica y daos neurolgicos (Golwyn & Sevlie, 1993; Jawad, Sidebothams, Sequira, & Jamil, 2009). Algunos meta-anlisis han demostrado que el cambio intencional de los sentimientos y la conducta son metas realistas para muchas personas con atraccin no deseada al mismo sexo (Byrd & Nicolosi, 2002; Clippinger, 1974; James, 1978; Jones & Yarhouse, 2000). Ver NARTH 2009 para encontrar una lista exhaustiva de informes de cada paradigma. Si bien ningn abordaje teraputico para ninguna de las posibles consultas incluyendo la atraccin y conductas sexuales hacia el mismo sexo- ha demostrado capacitar a los clientes para alcanzar todas sus metas teraputicas, la literatura clnica y cientfica existente hasta el momento ha probado el potencial para el cambio en varios grados. Muchos pero no todos- de los clientes (o sus terapeutas) han informado haber experimentado cambios en su orientacin sexual y en preocupaciones relacionadas (NARTH, 2009). Los clientes que informan acerca de una transicin significativa de la atraccin, cognicin, fantasa y conducta en relacin al mismo sexo hacia el sexo opuesto, re-experimentan, generalmente, sentimientos o pensamientos hacia el mismo sexo, aunque en un grado menos intenso que antes de la intervencin. Por supuesto, puede haber excepciones. An cuando los clientes no alcanzan todo lo que esperaban al comenzar la terapia, muchos informan estar satisfechos con lo que han alcanzado (Nicolosi et al., 2000, 2008; Spitzer, 2003), y algunos clientes que describen sus experiencias en la terapia como dainas pueden tambin caracterizar esas experiencias como tiles (Shildo & Schroeder, 2002). As como con la terapia en general (Lambert & Ogles, 2004), el xito documentado de las intervenciones est acompaado frecuentemente por algn efecto recidivante durante y luego del tratamiento de trastornos compulsivos o adictivos y/u de otro orden en relacin a la sexualidad que son comrbidos a la atraccin no deseada al mismo sexo (cf. Directrices 6 y 10). Los crticos de la literatura clnica y cientfica que documenta resultados teraputicos exitosos o la falta de ellos- sealan acertadamente la ausencia de estudios de resultados verdaderamente aleatorizados (American Psychological Association, 2009). Otra crtica de la literatura es la carencia de una definicin precisa de trminos tales como orientacin sexual, homosexualidad, heterosexualidad, y cambio. Como se seal anteriormente, ha habido mucho menos cantidad de investigacin enfocada en el desarrollo de la atraccin no deseada al mismo sexo y en las intervenciones pertinentes desde que la Asociacin Americana de Psiquiatra decidi dejar de diagnosticar a la homosexualidad como un trastorno, en el ao 1973. Estas crticas no niegan que, por ms de un siglo, la evidencia clnica y cientfica ha demostrado consistentemente que la atraccin y las conductas no deseadas hacia el mismo sexo son frecuentemente tratables y que los clientes que buscan esta intervencin no resultan invariablemente daados a partir de ella. Una cantidad sustancial de personas que han buscado ayuda de parte de profesionales provenientes de distintos paradigmas tericos y abordajes psicoteraputicos han disminuido la
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frecuencia y la intensidad de la atraccin al mismo sexo, han reducido o eliminado las conductas sexuales con el mismo sexo, y han mejorado su experiencia de atraccin sexual por el otro sexo (Nicolosi et al., 2000; Spitzer, 2003). Si bien algunos clientes pueden llegar a informar cambios solamente en su identidad sexual categorizndose como exgay sin un cambio en la direccin o intensidad de sus atracciones sexuales (American Psychological Association, 2009)- la investigacin apoya la ocurrencia de cambios en las conductas, atracciones y fantasas asociadas con la orientacin sexual per se (Jones & Yarhouse, 2007; Spitzer, 2003). Dado que la cuestin acerca del cambio en la identidad de orientacin sexual versus la orientacin sexual es compleja de definir y no se ajusta a una dicotoma absoluta, se exhorta a los terapeutas a conocer esta cuestin sin adoptar un abordaje dogmtico de todo o nada. Las dudas acerca de que las atracciones y las conductas hacia el mismo sexo puedan cambiar han surgido en parte debido a la desercin de los principios psicolgicos y clnicos a favor de las encuestas sociolgicas. Esto constituye un problema metodolgico significativo. Los tratamientos psicolgicos tradicionales surgieron en una disciplina en la que el cambio individual era monitoreado e interpretado y considerado como un indicador acerca de cmo poda mejorarse la terapia. El criterio era el cambio que para el cliente fuera satisfactorio. Sin embargo, en una situacin (vinculada a diferentes intervenciones) en la que una minora de clientes experimenta cambios significativos, algunos experimentan cambios mnimos, y algunos no experimentan ningn cambio, el promedio sociolgico ilegtimo dira que la terapia no funciona. Para ilustrar este punto, imagine una intervencin que ayuda solamente a un 10 por ciento de los clientes, pero que para ese 10 por ciento la intervencin es brillantemente exitosa. La intervencin fracasa en el 90 por ciento restante. El promedio sociolgico de todos estos casos indicara que la intervencin no tiene ningn efecto. Esa conclusin es falsa y deja a un lado el rol primordial del individuo. Es posible que muchos de aquellos que dicen que el cambio es imposible hayan sido incapaces de cambiarse a s mismos por lo cual suponen que su experiencia es igual a la de todos aquellos que buscan cambiar. Este sera un razonamiento invlido, pero puede contribuir con los intentos de organizaciones profesionales de desacreditar implcita o explcitamente las intervenciones orientadas al cambio o desaconsejar su utilizacin (American Psychological Association, 2009). Lambert & Ogles (2004), observaron que ayudar a otros a lidiar con la depresin, la inadecuacin, la ansiedad y los conflictos internos, as como ayudarlos a formar relaciones viables y direcciones significativas para sus vidas, puede ser facilitado en una relacin teraputica caracterizada por la confianza, la calidez, la comprensin, la aceptacin, la amabilidad y la sabidura humana (pp. 180 -181). As como sucede con la terapia para cualquier tipo de problema, proveer un consentimiento informado satisfactorio al comienzo del tratamiento de aquellos que quieren resolver sus atracciones y conductas no deseadas hacia el mismo sexo, no solo es tico sino que tambin se espera que facilite el desarrollo de relaciones ms teraputicas y eficaces.

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Directriz 6. Se exhorta a los terapeutas a utilizar abordajes psicolgicos aceptados para las intervenciones psicoteraputicas que minimicen el riesgo de daos al ser aplicados con clientes con atracciones no deseadas al mismo sexo. Cada consejero utiliza abordajes psicoteraputicos de los cuales se puede esperar, razonablemente, que ofrezcan a los clientes ayuda para lidiar con sus problemas (beneficencia) y eviten o minimicen el dao potencial (no-maleficencia). Los terapeutas profesionales que trabajan con clientes para resolver sus atracciones y conductas no deseadas hacia el mismo sexo estn entrenados en uno o ms de los abordajes tericos y tcnicas que se practican actualmente en las profesiones de la salud mental. Los terapeutas utilizan abordajes psicolgicos aceptados para ayudar a sus clientes a lidiar con problemas comrbidos comunes, incluyendo depresin, ansiedad, vergenza, malestar no resuelto originado en la familia de origen, abuso sexual y emocional, dificultades relacionales, falta de asertividad, y hbitos compulsivos y adictivos. Los terapeutas tambin buscan ser supervisados y seguir capacitndose de acuerdo a las necesidades de sus clientes y del desarrollo profesional (cf. Directriz 11). Los crticos han sugerido que uno de los posibles resultados del tratamiento de la atraccin no deseada al mismo sexo ha sido el desarrollo de una actitud negativa hacia la homosexualidad o los homosexuales (Ej. Haldeman, 1991, 1994). Esta advertencia acerca de dao potencial o crtica del dao informado, debe ser entendido en el contexto de cualquier proceso teraputico. Esta intervencin frecuentemente lleva al cliente a ser ms consciente de la depresin, la ansiedad, y otras emociones reminiscentes del pasado reciente o lejano. En el corto plazo, a medida que se ayuda a los clientes a practicar la sobriedad sexual o de otro tipo (tales como abuso de sustancias), pueden experimentar un aumento de su sentimiento de depresin, ansiedad, y otros problemas. Un incremento de sentimientos displacenteros puede no ser una seal de dao sino una oportunidad para lidiar con sentimientos que haban estado adormecidos por conductas (como la gratificacin sexual), sustancias (como el alcohol o drogas), u otro tipo de parafernalia (como la pornografa), que tenan como fin la alteracin del estado del nimo. Aquellos clientes que abandonan la terapia antes de resolver eficazmente las cuestiones emocionales subyacentes, o los patrones de conducta compulsiva, sin duda se sentirn peor que cuando comenzaron la terapia. Adems, dado que las personas con deseos sexuales hacia el mismo sexo se involucran en compulsiones sexuales o experimentan otras dificultades psicolgicas o relacionales, no sera poco realista esperar una alta tasa de recidivas similar a la que se encuentra en el tratamiento de abuso de sustancias u otros hbitos. Por lo general, las intervenciones para la atraccin y conductas hacia el mismo sexo han demostrado poder ayudar a una cantidad de clientes y no ha sido comprobado que sean invariablemente dainas (Throckmorton, 1998, 2002). Incluso autores que claramente se oponen a tales intervenciones y que advierten que podran ser dainas, reconocen, sin embargo, que no siempre sucede as (Haldeman, 2001; Schroeder & Shildo, 2002; Shildo & Schroeder, 2002). Incluso aquellos clientes que estn decepcionados por haber fracasado en cambiar sus pensamientos, sentimientos, fantasas y/o conductas hacia el mismo sexo tanto como hubieran esperado, han informado con satisfaccin acerca de los cambios que si lograron, y consideran el proceso de consejera como, por lo menos, algo til (Ej. Nicolosi et al., 2000; Shildo &
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Schroeder, 2002; Spitzer, 2003; Throckmorton, 2002). Si bien la insatisfaccin es una de las posibles e infortunadas consecuencias de cualquier terapia, tal insatisfaccin no es inherentemente daina y puede ser minimizada por la prctica responsable del consentimiento informado en tiempo y forma (cf. Directriz 5). Independientemente de la orientacin terica o de la modalidad de tratamiento, cierto grado de deterioro psicolgico o interpersonal, u otras consecuencias negativas, parecen ser inevitables para un pequeo porcentaje de clientes, especialmente, aquellos que comienzan la terapia con un severo grado de perturbacin inicial, tales como aquellos con un trastorno lmite de la personalidad (Lambert & Ogles, 2004, p. 177). Aquellos clientes que experimentan una contratransferencia significativamente negativa o cuyos terapeutas carecen de empata o minimizan la gravedad de su problema, pueden estar tambin en un ms algo riesgo de deterioro (Mohr, 1995). Por ltimo, en vista de la investigacin actual y de la tica profesional, algunas intervenciones para la atraccin y conductas no deseadas hacia el mismo sexo no son recomendadas. Estas incluyen la terapia de shock y otras tcnicas aversivas, las as llamadas terapias de reparentalizacin, y formas coercitivas de rezos religiosos. En general, la investigacin existente hasta el momento ha mostrado que los clientes involucrados en esfuerzos para cambiar su atraccin no deseada por el mismo sexo o sus conductas, no resultan invariablemente daados por ello. No se ha demostrado que las posibles consecuencias negativas atribuidas a la experimentacin de intervenciones orientadas al cambio sobrepasen a los beneficios declarados por aquellos que han encontrado tiles estas intervenciones..

Directriz 7. Se exhorta a los terapeutas a conocer en profundidad acerca de las condiciones psicolgicas y conductuales que con frecuencia acompaan la atraccin al mismo sexo y a ofrecer o derivar a los clientes a tratamientos que les ayuden a manejar estas cuestiones. En el trabajo con clientes con atraccin y/o conductas no deseadas hacia el mismo sexo se recomienda firmemente que los terapeutas realicen una evaluacin completa que incluya una historia y un examen clnicos detallados. Los terapeutas deberan estar especialmente atentos a la presencia potencial de condiciones psicopatolgicas asociadas. Si bien los estudios de morbilidad en la salud mental de adultos con parejas del mismo sexo son frecuentemente limitados por causa de las muestras restringidas, ausencia de grupos control, y/o conexiones causales indeterminadas, tambin sugieren consistentemente que las lesbianas, los hombres homosexuales, y los individuos bisexuales pueden experimentar un riesgo mayor de sufrir ciertos trastornos mentales, en comparacin con los adultos heterosexuales (Cochran & Mays, 2009; King et al., 2008). Cochran, Sullivan, y Mays (2003) descubrieron que los hombres homosexuales y bisexuales mostraban una mayor prevalencia de la depresin, ataques de pnico y malestar psicolgico que los hombres heterosexuales; las mujeres lesbianas y bisexuales mostraban mayor prevalencia de trastorno de ansiedad generalizada que las mujeres heterosexuales del mismo estudio. Este riesgo excesivo de psicopatologa comrbida debera ser prioritario en la mente de
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un terapeuta al trabajar con individuos que expresan tener atraccin al mismo sexo, ya sea deseada o no. Una cuestin clave en el cuidado de la salud es la evaluacin y el manejo del riesgo; en trminos de salud mental, es importante evaluar el riesgo de auto-injurias o suicidio. La investigacin ha demostrado una fuerte relacin entre el riesgo suicida y las atracciones o conductas sexuales con personas del mismo sexo (Eskin et al., 2005; King et al., 2008; Ploderl & Fartacek, 2005; Remafedi, French, Story, Resnick, & Blum, 1998). Datos de la Encuesta Nacional de Comorbilidad informan que las personas con parejas del mismo sexo consistentemente tienen mayores probabilidades que sus compaeros heterosexuales de experimentar sntomas suicidas o psiquitricos (Gilman et al., 2001). Este descubrimiento ha sido consistente tanto en estudios con gente joven (Russell & Joyner, 2001) como con adultos (Remafedi et al., 1998). Estos sentimientos suicidas podran no ser solamente el resultado del juicio o presiones de la sociedad; incluso en Holanda, un pas con una actitud comparativamente tolerante de la homosexualidad, los hombres con atraccin al mismo sexo corren un riesgo mucho mayor de suicidio que los hombres heterosexuales (de Graaf, Sandfort, & ten Have, 2006). La adiccin sexual frecuentemente ocurre junto con la conducta sexual con personas del mismo sexo (Dodge et al., 2008; Guigliamo, 2006; Kelly, Bimbi, Nanin, Izienicki, & Parsons, 2009; Parsons et al., 2008; Quadland & Shattls, 1987). En lugar de disfrutar el sexo como una fuente auto-afirmadora de placer fsico, el adicto ha aprendido a depender del sexo para aliviar su dolor, para nutrirlo o para aliviar el estrs (Carnes, 1993, p. 34). Este tipo de adiccin con frecuencia tiene sus races en la infancia y adolescencia; un 60 por ciento de las personas que buscan tratamiento para su adiccin sexual han sido abusados sexualmente antes de la adultez (Griffin-Shelley, 1997). Los clientes con atraccin al mismo sexo tambin suelen informar acerca de otras conductas adictivas, incluyendo el juego patolgico (Granta & Potenzab, 2006) y el abuso de sustancias de venta bajo receta, ilcitas o de venta libre. Una historia exhaustiva debera incluir la evaluacin de la existencia de estas y otras conductas adictivas comunes. Los individuos que informan acerca de su atraccin y conductas hacia personas del mismo sexo parecen haber sufrido una mayor prevalencia de abuso sexual (Doll, Joy, Bartholow, & Harrison, 1992; Eskin et al., 2005; Paul, Catania, Pollack, & Stall, 2001; Tomeo et al., 2001; Wilson & Widom, 2010). Por lo tanto, resulta imperativo que los terapeutas realicen una historia completa y detallada de cada cliente. Si bien los terapeutas deberan completar una evaluacin completa para detectar psicopatologa activa, tambin deben tener cuidado de no ejercer en un rea clnica en la cual no son competentes (American Psychological Association, 2002). Si se detecta la presencia de psicopatologa, sta debera ser abordada a partir de una interconsulta multidisciplinaria o a travs de una derivacin al servicio adecuado, en los casos en que sea clnicamente necesario (cf. Directriz 11).

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Directriz 8. Los terapeutas deben esforzarse por considerar y entender las difciles presiones de la cultura, la religin y la familia que los clientes con atraccin al mismo sexo deben enfrentar. Las presiones sociales que rodean a las personas con atraccin no deseada al mismo sexo no pueden ser menospreciadas. La intervencin clnica se ver beneficiada por un cuidadoso entendimiento de los mltiples contextos de los que provienen estos clientes y las actitudes normativas acerca de la homosexualidad en ellos. Una de las dimensiones omnipresente es la cultura, que incluye la herencia tnica y las diversas perspectivas acerca de la homosexualidad que son comunes a cada etnia. Por ejemplo, los clientes que provienen de contextos afroamericanos o hispanos, frecuentemente viven en comunidades que sostienen miradas tradicionales y ms uniformemente negativas de la homosexualidad (Greene, 1998; Herek & GonzalezRivera, 2006; Martinez & Sullivan, 1998; Schulte & Battle, 2004; Vincent, Peterson, & Parrott, 2009). Otra dimensin crtica es el contexto religioso de estos clientes, ya que muchos de los que buscan una intervencin para su atraccin no deseada hacia el mismo sexo provienen frecuentemente de comunidades de fe conservadoras (Haldeman, 2002, 2004; Nicolosi et al., 2000; Rosik, 2003a; Schulte & Battle, 2004; Spitzer, 2003). La mayora de estos individuos habrn adoptado previamente de parte de su contexto religioso, un marco de valores que considera la conducta homosexual como inmoral. Algunos clientes conservadores, hablando en trminos religiosos, habrn crecido escuchando a las autoridades religiosas condenar la homosexualidad, con una falta, ya sea en apariencia o en la realidad, de compasin por su lucha. Una tercera dimensin digna de ser evaluada cuidadosamente es el contexto familiar de los clientes (Yarhouse, 1998b). La actitud de los padres y los cnyuges heterosexuales hacia la atraccin al mismo sexo de los clientes es el factor que puede, con ms probabilidad, ejercer la influencia ms inmediata en el estado mental de aquellos que buscan cambiar. El grado en el que los clientes hayan compartido acerca de su atraccin no deseada al mismo sexo con sus familiares, afectar tambin la claridad del cliente con relacin a cmo podran responder sus seres queridos. Los clientes pueden llegar a recibir una variedad de mensajes de parte de sus familiares, yendo desde la afirmacin de su homosexualidad, pasando por la desaprobacin amorosa, hasta un rechazo absoluto y el distanciamiento (Freedman, 2008). Los efectos de la identidad tnica y religiosa pueden superponerse con algunas consideraciones familiares y puede intensificar un sentido de resistencia a reconocer, explorar y buscar terapia para la atraccin no deseada al mismo sexo. Un factor importante es la proximidad del cliente a estos contextos; los clientes que provienen inmediatamente de contextos no afirmadores, pueden no haber sido tan reflexivos con respecto a su decisin de buscar el cambio, como aquellos clientes que informan haber vivido en algn momento una identidad gay, pero que ahora quieren cambiar esa identidad. La evaluacin temprana de estos contextos es importante para determinar cun preparado puede estar un cliente para intervenciones orientadas al cambio. Los clientes provenientes de contextos tnicos, religiosos y familiares que no afirman la
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homosexualidad deben ser evaluados cuidadosamente para asegurarse de que estn actuando en una manera razonablemente auto-determinada al buscar intervencin. Esta importante precaucin no significa, como algunos han aseverado (Davison, 2001; Murphy, 1992), que los clientes de estos contextos nunca pueden comenzar una terapia autnomamente con el objetivo de intentar cambiar su atraccin y conductas no deseadas al mismo sexo. Pero, si bien las personas realizan elecciones racionales y libres para identificarse con los valores morales y los cdigos de conducta para la expresin sexual inherente en contextos no afirmadores de la homosexualidad (Yarhouse & Burkett, 2002), no puede suponerse que esto es as siempre. Por lo tanto, es esencial explorar junto a los clientes las actitudes y creencias acerca de la atraccin y conductas hacia el mismo sexo que predominan en su situacin cultural y familiar particular, como parte de la evaluacin del grado en el que ellos se han apropiado genuinamente de su decisin de buscar el cambio.

Directriz 9. Se exhorta a los terapeutas a reconocer las dificultades y riesgos particulares que existen para los jvenes que experimentan atraccin al mismo sexo. La investigacin sugiere que en un 50% de la poblacin, el primer sentimiento de atraccin ertica al mismo o al otro sexo ha ocurrido alrededor de los diez aos de edad (Hamer, Hu, Magnuson, Hu, & Pattatucci, 1993; Whitam & Mathy, 1986) pero hay un rango etario inusualmente amplio durante el cual pueden aparecer estos primeros sentimientos de atraccin. Algunas personas son esencialmente asexuales hasta los ltimos aos de la adolescencia, a pesar del clima cultural grandemente sexualizado de Occidente. Incluso cuando ocurren experiencias de atraccin, pueden no ser confiables. El sistema neurolgico incluyendo el cerebro- contina desarrollndose a lo largo de la adolescencia (Sisk & Zehr, 2005), por lo cual los adolescentes carecen, por lo general, de un juicio maduro, a pesar de estar en el punto mximo de su desarrollo sexual en los ltimos aos de esta etapa. Muchos usan los aos de la adolescencia para explorar qu posibilidades maduras pueden existir para ellos, para luego desarrollar una identidad a partir de la experimentacin de un amplio rango de experiencias. La iniciacin sexual ocurre generalmente durante este tiempo (Floyd & Bakeman, 2006). Durante la adolescencia, la estimacin madura del riesgo no se ajusta a la realidad. Los adolescentes tienen la tendencia a subestimar los riesgos familiares y sobreestimar la posibilidad de riesgos remotos. El riesgo del VIH es claramente subestimado por parte de las personas maduras, pero la valoracin de los adolescentes de este riesgo es an menos realista, a pesar de que el riesgo de infectarse no es mucho menor al de los adultos (Lock & Steiner, 1999). Desafortunadamente, los adolescentes tambin pueden llegar a ser resistentes a escuchar informacin acerca de estos riesgos. Por consiguiente, los terapeutas responsables debern ofrecer una gua ms directiva a los clientes jvenes que aquella ofrecida a los clientes ms maduros, especialmente cuando la valoracin del riesgo del cliente es irrealista. Este tipo de gua puede incluir ms mentoreo que el ofrecido a un cliente maduro, o la derivacin a alguien que pueda mentorearlo.
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Los estudios estadsticos muestran que los adolescentes participan en una cantidad considerable de experimentacin sexual, mucha de la cual no es continuada en la adultez y, por lo tanto, aquellos tipos de experimentacin no pueden ser considerados en ninguna manera definitivos (Laumann et al., 1994). Incluso durante la adultez siguen aconteciendo cambios de diversos tipos (Kinnish et al., 2005). Por ende, los adolescentes pueden llegar a decidir prematuramente que tienen determinada orientacin sexual, y por lo tanto, debera advertrseles de no saltar a conclusiones apresuradas. Una proporcin muy significativa de jvenes mujeres estn ms cmodas con la categora de orientacin sexual no etiquetada (o no definida) (Diamond, 2008); tambin se les puede decir que, con una motivacin firme, el cambio puede ser ms fcil durante la adolescencia que durante la adultez. Cada ao, alrededor del 42% de la juventud est expuesto a la pornografa en Internet, ya sea voluntaria o involuntariamente; durante un perodo de pocos aos, casi todos los jvenes son expuestos a ella (Wolok, Ybarra, Mitchell, & Finkelhor, 2007), por lo que los efectos de este tipo de pornografa deberan ser monitoreados. Como resultado, los jvenes pueden llegar a asimilar ideas bastante irrealistas, e incluso pueden sacar conclusiones incorrectas; por ejemplo, el uso compulsivo o adictivo de pornografa homosexual puede llevar a una persona joven a suponer que l/ella es homosexual, cuando simplemente est motivado o adicto a la gratificacin sexual. Las encuestas muestran que los adolescentes que llegan a una conclusin acerca de su sexualidad y que estn afligidos acerca de las consecuencias percibidas, tienen un ms alto riesgo suicida justo en el momento previo a develar su secreto a alguien (Paul et al., 2002). Los terapeutas deberan ser especialmente conscientes de la fragilidad de estos clientes, que suelen ser los que carecen de apoyo social. El riesgo de suicidio entre los jvenes con atraccin al mismo sexo disminuye un 20 por ciento cada ao que ellos posponen el identificarse como homosexuales (Remafedi, Farrow, & Deisher, 1991). A pesar de que los nexos causales no son claros, es prudente exhortar a los adolescentes a esperar un tiempo hasta madurar antes de identificarse como homosexuales. Los terapeutas tambin deberan considerar cuidadosamente si la develacin de la lucha del cliente a familiares y amigos no enterados contribuira al bienestar del cliente (Rosario, Schrimshaw & Hunter, 2009; cf. Directriz 8). Muchos de los que confiesan su homosexualidad a una familia no emptica, se suman a las filas de los sin hogar y se exponen luego al riesgo del uso de dro gas, de la prostitucin y de la violencia (Tyler, Whitbeck, Hoyt & Cauce, 2004). Las reacciones de los compaeros en esta edad puede ser brutal la brutalidad suele llegar a su punto mximo durante los aos de adolescencia, probablemente porque los adolescentes tienen menos empata que las personas ms jvenes o ms grandes. La brutalidad tambin puede ocurrir porque todava existe una intensa presin de los compaeros a conformarse a los roles de gnero estereotipados durante la adolescencia. Los adolescentes varones probablemente informarn ms que las adolescentes mujeres acerca de la discriminacin y el rechazo por parte de otros (Hershberger & DAugelli, 1995). Este rechazo puede ser ms percibido que real, pero puede tener efectos reales para los clientes. La literatura sugiere que, en algunos casos, los estilos de manejo emocional y de evitacin pueden dar cuenta del rechazo percibido, incluso an ms que las circunstancias (Sandfort, Bakker, Schellevis, &
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Vanwesenbeeck, 2009). Por lo tanto, se considera prudente examinar el estilo de afrontamiento de los individuos. La comorbilidad de condiciones comunes del DSM es mucho ms alta para estos clientes que para otros (Fergusson, Horwood, & Beautrais, 1999), por lo que los clientes deberan ser evaluados con relacin a, entre otras cosas, abuso de sustancias (Sandfort, de Graaf, Bijl, & Schnabel, 2001; Trocki, Drabble, & Midanik, 2009), conducta antisocial (Fergusson et al., 1999), depresin (Coshran et al., 2003), compulsividad (Dodge et al., 2008), y trastorno lmite de la personalidad (Sandfort et al., 2001).

Educacin

Directriz 10. Se exhorta a los terapeutas a realizar todos los esfuerzos razonables para familiarizarse con los recursos mdicos, psicolgicos, espirituales y religiosos que pueden dar apoyo a los clientes en su bsqueda del cambio. La atraccin y las conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo ocurren frecuentemente junto a otras dificultades mdicas, psicolgicas, comportamentales y relacionales formalmente diagnosticables, o evidentes. Por lo tanto, los terapeutas deberan realizar todos los esfuerzos razonables por familiarizarse con los abordajes relevantes en el cuidado de la salud que trabajan con reas de dificultad pertinentes. Es prioritario que los terapeutas se mantengan actualizados acerca de la psicologa de la salud, y cuestiones relacionadas con la salud comportamental, y que los deriven a especialistas cuando estos cuidados caigan fuera de su rea de prctica. Estas cuestiones de salud incluyen cmo mejorar hbitos generales de salud (tales como la dieta, el ejercicio, la relajacin, el dormir), el uso de medicaciones psicotrpicas relevantes, la comprensin de su interaccin eficaz con la psicoterapia, maneras de mejorar la aceptacin y obediencia a las directivas mdicas, y cmo determinar cundo debera recomendarse la hospitalizacin parcial o en internacin (Creer, Holroyd, Glasgow, & Smith, 2004; Thase & Jindal, 2004), aunque no se limitan solamente a las mencionadas. El abordaje de las dificultades mdicas o psiquitricas comrbidas de los clientes puede a veces ser ms prioritario que ayudarlos a resolver sus atracciones o conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo; el cuidado psicolgico puede convertirse en un apoyo importante para permitirles a los clientes cumplir con otras directivas mdicas. Otras veces, el abordaje de las dificultades mdicas o psiquitricas puede permitirles a los clientes involucrarse ms eficazmente en las intervenciones psicolgicas y espirituales. Las intervenciones adicionales pueden incluir la derivacin a psicoeducacin (como consejera individual o de grupo para personas que abusan de sustancias), o la derivacin a terapia de pareja, terapia familiar, terapia grupal, o grupos de apoyo, cuando los clientes lo necesitan y pueden beneficiarse de la interaccin relacional y grupal teraputica. Las derivaciones tambin pueden ayudar a los clientes a
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enfrentar exitosamente el abuso sexual, el abuso de sustancias, trastornos en la alimentacin, y otras conductas compulsivas o adictivas (Lambert & Ogles, 2004). Los padres que estn preocupados por los nios con Trastorno de la Identidad de Gnero o atraccin no deseada al mismo sexo pueden ser derivados a educacin para padres y terapia familiar (Lundy & Rekers, 1995; Rekers, 1995; Zucker & Bradley, 1995). Se exhorta a los terapeutas a que estn preparados para realizar derivaciones a otros profesionales de la salud, para que los clientes puedan recibir asistencia mdica o psicolgica primaria, secuencial, alternativa, combinada o adjunta a tiempo. Adems, los terapeutas que trabajan con clientes que buscan resolver su atraccin y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo tambin son animados a estar preparados para ofrecer a sus clientes cuidado pastoral, ya sea directamente o derivndolos. Las creencias, prcticas e interacciones sociales pueden ofrecer motivacin y apoyo para los cambios deseados por el cliente (cf. Directrices 3 y 4). Los terapeutas deberan, por lo tanto, realizar todos los esfuerzos razonables para evaluar las creencias religiosas de sus pacientes, sus valores morales y sus prcticas espirituales y estar preparados para apoyar el uso de los recursos espirituales y religiosos adecuados por parte del cliente, para alcanzar los cambios deseados (Richards & Bergin, 2000). Los terapeutas deberan reconocer sabiamente que, en general, la religin puede ser beneficiosa para la salud psicolgica e interpersonal; formas ms intrnsecas de ser religioso aparentan ser ms sanas, y los clientes que son ms devotos tienden a preferir y confiar en terapeutas con creencias y valores similares (Gregory et al., 2008; Richards & Bergin, 2005, p. 307). Adems, el uso de los recursos inspirados espiritual o religiosamente, tales como la oracin, el perdn, la meditacin, y los grupos de doce pasos basados en principios espirituales, han demostrado ser eficazmente teraputicos como parte de, o complementando, intervenciones clnicas (Benson, 1996; Enright & Fitzgibbons, 2000; Richards & Bergin, 2004, 2005). Los estudios de clientes con atraccin y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo que utilizaron ayudas espirituales, actividades religiosas y consejera pastoral ya sea como complementos de la psicoterapia o independientemente de ella- informan acerca de resultados positivos (Jones & Yarhouse, 2007). Incluso cuando los clientes no cambiaron como haban esperado, algunos aseveraron que el proceso les fue de utilidad, incluso cuando la investigacin estaba diseada para obtener informes de fracasos de las intervenciones, daos, o insatisfaccin con los esfuerzos mediados por la religin (Shildo & Schroeder, 2002). Cuando la investigacin se diseaba para obtener informes de xito o satisfaccin con su participacin, haba muchos ms resultados favorables. (Nicolosi et al., 2000, 2008; Spitzer, 2003). Cuanto ms riguroso era el diseo de la investigacin, ms claramente se ve que los abordajes de consejera espiritual/religiosa/pastoral han sido, por s mismas, capaces de reducir o eliminar las atracciones y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo (Jones & Yarhouse, 2007; Yarhouse, Burkett, & Kreeft, 2002).

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Directriz 11. Se exhorta a los terapeutas a aumentar su conocimiento y entendimiento de la literatura relevante acerca de los clientes que buscan el cambio, y a buscar educacin, entrenamiento, supervisin e interconsultas continuas, para mejorar su trabajo clnico en esta rea. La literatura acerca de la homosexualidad es, a primera vista, un campo acadmico como cualquier otro, a pesar de que puede ser considerado un poco ms activo, ya que se acumulan nuevas referencias casi a diario. Esa visin, sin embargo, es engaosa: la atraccin al mismo sexo no es una entidad clnica aislada. Junto a ella ocurren un muy amplio rango de condiciones, y los terapeutas deben tener un conocimiento razonable acerca de estas condiciones o al menos ser capaces de reconocer esas condiciones rpidamente y, de ser necesario, derivar a los clientes a otra persona (cf. Directriz 7). Esto aumenta en gran manera la responsabilidad de los terapeutas de mantenerse actualizados con relacin a la literatura. La investigacin ha demostrado, por lo general, que las personas que informan tener atraccin o conductas sexuales hacia el mismo sexo (principalmente los hombres que han sido estudiados) tienen una prevalencia mucho mayor de patologa que la poblacin general. La consistencia de estos descubrimientos contrarresta, de alguna manera, las limitaciones metodolgicas. Estas diferencias con respecto a la prevalencia han sido reportadas o pueden ser inferidas en varias reas: exposicin a riesgo suicida en sexo no seguro (van Kesteren, Hospers, & Kok, 2007); violencia (Coxell, King, Mezey, & Gordon, 1999; Owen & Burke, 2004); conducta antisocial (Fergusson et al., 1999); abuso de sustancias (Rhodes, McCoy, Wilkin, & Wolfson, 2009; Sandfort et al., 2001; Trocki et al., 2009); suicidio (de Graaf et al., 2006; King et al., 2008); ms cantidad de parejas sexuales (Laumann et al., 1994; Mercer et al., 2009; Rhodes et al., 2009); parafilias, o el fisting (Crosby & Mettey, 2004); sexo a cambio de dinero (Schrimshaw et al., 2006); adiccin sexual (Dodge, Reece, Cole, & Sandfort, 2004; Parsons et al., 2008; Satinsky et al., 2008); trastornos de personalidad (Zubenko, George, Soloff, & Schulz, 1987); y psicopatologa (Sandfort et al., 2001). Es difcil encontrar un grupo de un tamao comparable en la sociedad que tenga tan variada e intensa patologa comrbida. Como regla general, muchas de estas caractersticas tienen una tasa de prevalencia de alrededor de tres veces mayor a aquella reportada en la poblacin general, a veces mucho ms. Una revisin de cualquier base de datos mdica muestra que hay muchos artculos ms generalmente diez veces ms- que tratan acerca de condiciones comrbidas de la homosexualidad que acerca de la homosexualidad estrictamente hablando. No es suficiente leer acerca de la homosexualidad, pero es esencial leer la mayor cantidad posible de artculos relacionados y sacar provecho del entendimiento que estos artculos facilitan. Hay mltiples referencias al VIH en la literatura, y es bastante posible que esta condicin sea comrbida de las conductas sexuales con el mismo sexo. Incluso si la infeccin del VIH est bajo control, la prevalencia de varios tipos de cncer en pacientes con VIH es alrededor de veinte veces mayor que en la poblacin general (Galceran et al., 2007). Un terapeuta puede encontrarse con clientes con este tipo de necesidades mdicas y necesitar abordar cuestiones acerca del tratamiento adecuado.

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La intervencin psicoteraputica para la atraccin y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo es controversial de un modo en que no lo es ninguna otra condicin. Como resultado, los terapeutas enfrentan el riesgo de consecuencias legales no previstas (Hermann & Herligy, 2006), el tener que lidiar con una terapia ms compleja, y tener una necesidad mayor a la promedio de permanecer actualizados en el campo, y estar al tanto de las ltimas implicaciones de la investigacin y las buenas prcticas. Esta clase de intervencin tambin es excepcionalmente compleja. Los terapeutas deben comprender las consecuencias que tiene para el psiquismo tener una condicin mdica asociada, o sufrir el rechazo debido a las actitudes hacia la homosexualidad. Las variedades de las terapias orientadas al cambio son numerosas, y no existe consenso acerca del mejor abordaje. Esto requiere que los terapeutas estn al tanto de otras estrategias de intervencin y abordajes tericos y que estn dispuestos a adoptar ideas tiles y tcnicas exitosas (cf. Directriz 6). Adems de esto, la variedad de experiencias entre clientes es significativamente diversa (Otis & Skinner, 2004), lo cual demanda una ms grande versatilidad de respuestas de parte de los clnicos y una mayor familiaridad con la literatura de investigacin. Mucha de la literatura referida a la homosexualidad corre el riesgo de convertirse en irrelevante porque est asociada con los aspectos polticos del tema. Lo que queda de la literatura relevante abarca muchos campos, incluyendo la gentica, la fisiologa, la sociologa, la antropologa urbana y la psicoterapia. De esta manera, los terapeutas deben esforzarse para encontrar material relevante en campos inusualmente diversos. Los terapeutas tambin deben estar preparados para el hecho de que los clientes con frecuencia leen este mismo material y quieren conversar acerca de ello. Probablemente sea importante que los terapeutas utilicen algn servicio en Internet como por ejemplo PubMed- para ser alertados cuando se publique nuevo material. Eventos especficos, tales como seminarios y conferencias, adquieren mayor importancia debido a que las intervenciones orientadas al cambio para la atraccin no deseada al mismo sexo no son tan conocidas y practicadas como la consejera para otras condiciones; como resultado, la supervisin de un colegio se vuelve ms importante. Por ltimo, est de ms decir que los terapeutas deben intentar mantenerse actualizados en las disciplinas psicolgicas en general, con la necesidad de una educacin continuada.

Aplicaciones y conclusin

Estas directrices fueron desarrolladas con mltiples objetivos en mente y tendrn, idealmente, muchas aplicaciones. En primer lugar, las directrices tienen como objetivo abordar las necesidades de los terapeutas y proveer gua especfica de parte de terapeutas experimentados a aquellos colegas que estn ejerciendo la prctica en la actualidad o que estn considerando la utilizacin de intervenciones orientadas al
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cambio para atracciones y conductas sexuales no deseadas hacia el mismo sexo. Como tales, estas directrices exhortan a la excelencia en la prctica que, cuando se cumplen, deberan limitar el riesgo de daos y aumentar las probabilidades de resultados favorables para aquellos clientes que buscan alguna medida de cambio. Las directrices tambin sirven para educar a los terapeutas, proveyndoles un punto de entrada a ciertos aspectos de la literatura profesional que pueden no estar fielmente difundidos por las asociaciones nacionales de salud mental. En segundo lugar, estas directrices informan a los usuarios que estn recibiendo, o considerando intervenciones teraputicas para cambiar su atraccin no deseada al mismo sexo. Estas directrices proveen un marco amplio de evaluacin que ayuda a estos clientes a determinar si los servicios clnicos que reciben estn siendo provistos de una manera lo suficientemente profesional y tica. Los consumidores de intervenciones orientadas al cambio pueden considerar valioso discutir estas directrices con sus terapeutas. Conversarlas al comienzo del tratamiento es parte del proceso de consentimiento informado que puede facilitar la planificacin de las metas de corto y largo plazo. Los terapeutas pueden utilizar estas directrices peridicamente y al finalizar el tratamiento, para evaluar el progreso teraputico que los clientes han alcanzado y revisar y renegociar las metas pendientes. Como sucede con todos los abordajes en la atencin psicolgica de cualquier tipo de problemas, la alianza teraputica ms eficaz tiene lugar cuando existe una claridad inicial y continuada de propsitos, y metas compartidas por los clientes y los terapeutas. La informacin social, cientfica y mdica que est disponible en estas directrices tambin puede beneficiar a los consumidores, que podrn sopesar los beneficios y los riesgos de buscar intervenciones orientadas al cambio, en comparacin con abordajes teraputicos que apoyen o adopten una identidad homosexual. De esta forma, estas directrices pueden contribuir a un proceso de toma de decisiones mejor informado y autnomo por parte de los clientes que quieren saber qu abordaje clnico quieren utilizar, de haber alguno, para tratar su atraccin no deseada al mismo sexo. Finalmente, estas directrices pueden ayudar a las asociaciones de salud mental y a los programas de entrenamiento de grado a facilitar una discusin equilibrada e informada acerca de las intervenciones orientadas al cambio. Las directrices complementan la literatura profesional existente con relacin a la atencin psicolgica de aquellos que tienen atraccin no deseada por el mismo sexo, gracias a su enfoque imparcial acerca de la intervencin orientada al cambio. Estas directrices pueden, de esta forma, animar a ms individuos dentro de estas asociaciones y universidades a involucrarse en un dilogo, una educacin y una investigacin valiosa acerca del lugar que estas intervenciones tienen en el cmulo de respuestas teraputicas ante la atraccin no deseada al mismo sexo. Las directrices pueden tambin proveer a aquellos profesionales y estudiantes interesados una oportunidad de educarse acerca de las prcticas profesionales de aquellos terapeutas responsables orientados hacia el cambio. Las asociaciones de salud mental han enfatizado la importancia de la autonoma y la auto-determinacin del cliente dentro de un ambiente teraputico que honre la diversidad. Este respeto por la diversidad debera obligar a los terapeutas a
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valorar las creencias religiosas y los valores tradicionales en la misma medida en que valora la identidad sexual (Benoit, 2005). Dentro de la experiencia contempornea de la prctica psicolgica, esto debera ser especialmente enfatizado cuando se tratan las elecciones que realizan los clientes acerca de cmo abordar sus atracciones y conductas hacia el mismo sexo. Si se lleva adelante de una manera consistente con estas directrices, la intervencin orientada al cambio es digna de ser puesta a disposicin de los clientes que la busquen.

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Notas

1. Estas directrices fueron adoptadas por la Junta Directiva de la Asociacin Nacional para la Investigacin y Tratamiento de la Homosexualidad (NARTH, por sus siglas en ingls) el 25 de octubre de 2008, y reafirmada en sus revisiones subsiguientes, previo a su publicacin. 2. Estas directrices fueron desarrolladas por el Equipo Operativo de Trabajo sobre las Directrices para la Prctica (PGTF, por sus siglas en ingls) de NARTH. El presidente de la PGTF fue Christopher H. Rosik, Ph.D.* (Link Care Center/Fresno Pacific University). Los miembros de la PGTF incluyeron a Marc Dillworth, Ph.D. (prctica privada, Bradenton, FL); Floyd Godfrey, M.A., L.P.C. (Family Strategies & Coaching, LLC, Mesa, AZ); Paul Miller, M.D., D.M.H., M.R.C.Psych.* (ABEO, Belfast, Northern Ireland); David Pickup, M.A. (Thomas Aquinas Psychological Clinic, Encino, CA); Paul Popper, Ph.D.* (prtica privada, San Francisco, CA); y Philip Sutton, Ph.D.* (prctica privada, South Bend, IN). Otros contribuyentes al desarrollo de estas directrices fueron A. Dean Byrd, Ph.D., M.P.H. (University of Utah, Salt Lake City, UT); Neil Whitehead, Ph.D.* (cientfico de investigacin, Lower Hutt, New Zealand); y David Wood, Ph.D.* (LDS Family Services, Chicago, IL). Los individuos que realizaron las principales contribuciones a la autora de estas directrices estn identificados con el smbolo *. Los pedidos de copias de estas directrices deben realizarse a la Asociacin Nacional para la Investigacin y el Tratamiento de la Homosexualidad (NARTH, por sus siglas en ingls), 307 West 200 SouthSuite 3001, Salt Lake City, UT 84101; pueden solicitarse va telefnica al 1888-364-4744 o en lnea en http://narth.com 3. Un ejemplo de una disposicin gentica tal ocurre cuando una muchacha, gracias a su herencia gentica, resulta atractiva para los muchachos y, por lo tanto, ms propensa a quedar embarazada siendo adolescente. Este es un efecto dbil e indirecto dado que existen muchos otros factores culturales y situacionales involucrados en la determinacin de si ella tendr relaciones sexuales precoces, y esas influencias son las que generalmente predominan.

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Referencias

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