Dermatologa

SIFILIS

La sfilis tambin conocida como les o el gran imitador es una infeccin sistmica causada por el Treponema pallidum (ssp. pallidum), una espiroqueta microaerfila que infecta nicamente a los humanos y a unos pocos primates. El microorganismo es muy delicado para crecer in vitro, an as es tan agresivo que invade a casi todos los rganos del cuerpo y tan evasivo que es capaz de eludir al sistema inmune sano y, en ocaciones a dosis masivas de antibiticos. La infeccin se adquiere habitualmente, a travs del contacto sexual con lesiones infectadas o fluidos corporales; la transmisin transplacentaria desde la madre al feto es menos frecuente asi como tambin por transfusiones sanguneas o pinchazo por instrumentos contaminados. La transmisin por la prctica del sexo oral sucede, por lo menos en el 13% de los casos en un quinto a un tercio de los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres. Aunque las lesiones mucocutneas constituyen el signo ms frecuente, la infeccin es sistmica aun en ausencia de sntomas. Hace mucho tiempo, Sir William Osler reconoci el curso variable de esta enfermedad y sus distintas manifestaciones, y la denomin el gran imitador.

EPIDEMIOLOGA
En la primera parte del siglo XX, el 10% de la poblacin de los Estados Unidos de Amrica y de Europa estaba infectada con sfilis. La incidencia de sfilis tuvo su pico mayor entre 1935 y 1947 debido a que disminuyeron los efectos para combatir la enfermedad por una conspiracin de

Dermatologa silencio. El cirujano General Thomas Parran, en su campaa ambiciosa de borrar la sombra sobre la tierra inst la realizacin de una pesquisa serolgica de deteccin sistemtica en la poblacin y a instuir la notificacin del contacto mediante la epidemiologa de campo, estas fueron ampliamente ineficaces. Durante la Segunda Guerra Mundial las fuerzas armadas instituyeron intervenciones de prevencin exitosas que comprendan la educacin pblica, el control de la prostitucin, la distribucin de condones y la disponibilidad de tratamiento inmediato, disminuyendo la sfilis de forma marcada. El resurgimiento de las ETS que se produjo en la dcada de los 60 se debi a una actitud sexual ms laxa (permisividad, promiscuidad y pldora anticonceptiva), pero en la dcada del 70 el refuerzo de los controles nuevamente logr disminuir el nmero de casos de sfilis.

De todos modos estimulada por el intercambio de sexo por dinero para obtener crack de cocana, la tasa de sfilis infecciosa aument en 1991 hasta los 102,3 casos/100.000 personas, la ms alta en los ltimos 50 aos, y slo se logr disminuirla en 1999, cuando se logr la tasa ms baja de todos los tiempos: 2.5 casos/100.000 personas.

Sin embargo continan producindose brotes de sfilis entre los homosexuales y los hombres bisexuales, incluidos aquellos que son seropositivos para el HIV. En muchas partes del mundo, la sfilis contina siendo un problema de gran importancia en salud pblica.

ETIOLOGA
La causa de la sfilis es T. pallidum, una bacteria procaritica, con forma de sacacorchos, mvil, con una pared celular flexible y helicoidal. El microorganismo es indistinguible microscpicamente de los treponemas que causan la pinta, el pian o frambesia o la sfilis endmica.

Dermatologa T. pallidum mide entre 6 y 15 um de longitud y de 0.10 a 0.18 um de dimetro, su pequeo dimetro le confiere al microorganismo la propiedad de ser indetectable con la microscopia de luz sin las tinciones de plata o argnticas. En el examen por microscopio de campo oscuro, los treponemas se asemejan a un collar de cuentas con un movimiento rotatorio caracterstico y trazan un dibujo en flexin y de adelante hacia atrs. La bacteria carece de movilidad en medios lquidos, lo que las distingue de la mayora de los treponemas saprofticos. La cubierta externa, cuyo crecimiento requiere aproximadamente 30 pasos y varias enzimas, es susceptible al dao que producen los antibiticos. Las espiroquetas tienes tres componentes principales: El protoplasma que es la parte central del treponema y contiene el genoma y los orgnulos responsables del metabolismo. El filamento axial de seis a ocho fibrillas elsticas enroscadas alrededor del protoplasma contribuye a la movilidad de la espiroqueta.

La cubierta externa, que contiene una macromolcula que es un heteropolmero peptidoglucano, que preserva la forma del microorganismo, protege de posibles daos al frgil citoplasma y filtra a las molculas ms grandes.

Dermatologa Se ha postulado que la bacteria evade la vigilancia del sistema inmune debido a la escasez de protenas transmembrana integrales en la membrana externa que son las que estimulan a los anticuerpos especficos, y por variacin antignica, mediante la conversin gentica.

FISIOPATOLOGIA
Como se coment inicialmente, la sfilis es una infeccin crnica de transmisin sexual causada por la bacteria T. Pallidum. Esta espiroqueta tiene un genoma inusualmente pequeo y carece de genes que codifican las funciones metablicas y factores de virulencia clsicos. El microorganismo es muy sensible a las condiciones ambientales, sin embargo, es altamente infeccioso, sobreviviendo por dcadas en el husped sin tratamiento. En la sfilis temprana, las lesiones resultan de la respuesta inmune del husped a los treponemas; la eliminacin de la bacteria y la resolucin de las lesiones tempranas son una respuesta de hipersensibilidad retardada, aunque algunos organismos escapan de esta, causando una infeccin persistente. Un factor que contribuye a la cronicidad del T. pallidum es la escasez de protenas de la membrana externa integral, haciendo que los organismos intactos sean virtualmente invisibles para el sistema inmunolgico. El T. pallidum penetra en una amplia variedad de sitios anatmicos, incluyendo el sistema nervioso central, ojo, y la placenta, tejidos que cuentan con sistemas inmunes privilegiados. Los organismos sobreviven en estos tejidos, replicndose poco a poco y diseminndose a otros lugares.

Dermatologa Esta espiroqueta puede aprovechar su metabolismo lento para sobrevivir en los tejidos mediante el mantenimiento de la infeccin con muy pocos organismos en sitios anatmicos distantes el uno del otro, evitando su eliminacin por no alertar la respuesta inmune del husped, pasando meses o aos en un ambiente de reposo, con los microorganismos dividindose muy lentamente.

De hecho, es muy probable que el T. pallidum se someta a una tasa an ms baja de divisin durante la etapa latente, como la sfilis latente tarda, y empiece a dividirse a un ritmo mayor en ciertas zonas anatmicas en un pequeo porcentaje de individuos, lo que lleva a la sfilis sintomtica tarda.

INMUNOLOGIA
La respuesta del sistema inmune en pacientes con sfilis pueden diferir durante los distintos estadios de la infeccin, por esta razn hay conclusiones contradictorias. Treponema pallidum penetra en superficies mucosas y y piel con abrasiones, los factores quimiotacticos atraen a los neutrofilos al sitio de inoculacion. La erosion de la piel se convierte en un chancro y se inicia asi el ESTADIO PRIMARIO. En chancros mas maduros , los linfocitos reemplazan a los neutrofilos y estos secretaran linfocina; sustancia que atrae y activa a los macrfagos. En presencia de anticuerpos exgenos, los macrfagos ingieren y destruyen al microorganismo, se desencadena la respuesta celular local a predominio de linfocitos T1-colaboradores, la lesin contiene: IL-2; IL-10 IL-12 e interferon gamma. Los anticuerpos contra treponema pallidum son detectables en el momento o poco tiempo despus de la aparicin del chancro. La produccin de IgM precede a la IgG. La respuesta inmune humoral y celular combinada parece eliminar localmente las espiroquetas lo que provoca la finalizacin del estadio primario. PCR, indica que la espiroquetemia a T.Pallidum se produce durante el estadio primario, secundario y en las recaidas. Luego de pocas semanas, durante el ESTADIO SECUNDARIO la proliferacin de espiroquetas aumenta de forma marcada y la enfermedad se transforma en generalizada, la concentracin de anticuerpos aumenta de manera vertiginosa en respuesta a una enorme cantidad de microorganismos.

Dermatologa La respuesta de los anticuerpos modifica la apariencia de las lesiones de la sfilis secundaria, lo q hacen que sean diferentes a las lesiones de la S. primaria. En este momento se desarrolla resistencia a una nueva infeccin debido a que la hipersensibilidad tardia se vuelve insuficiente, caso contrario de haber supresin de la inmunidad mediada por clulas inicia la proliferacin de microorganismos a pesar del aumento de concentracio de anticuerpos. Al estadio secundario lo sigue ESTADIO DE LATENCIA o periodo asintomtico, aqu reaparece la hipersensibilidad de tipo tardia. En el ESTADIO TERCEARIO, la respuesta inmune produce la formacin de granulomas y es poco inmunofluorescencia. frecuente detectar los treponemas aun con

La inmunidada ala reinfeccin se desarrola nicamente en pacientes que no son tratados. Sin embargo algunos treponemas resisten ala ataque del sistema inmune, las posibles explicaciones se basan en : Las espiroquetas se oculten en sitios anatomicos(SNC, ojo, hueso,aorta,ganglios linfticos, o la perilinfa del odo interno) , que protege a los microorganismos de la deteccin por parte del sistema inmune Proteccin que le brinda la cubierta gelatinosa de mucopolisacaridos alrededor de la pared celular de la espiroqueta. Los antgenos treponemicos son capaces de inducir a los macrfagos del husped a secretar una cantidada dos veces mayor de prostaglandina E2. Esto desencadenara la sntesis de IL-2 disminuye a la mitad, inhibiendo la proliferacin de linfocitos T lo que lleva a un estado de inmunosupresin capaz de permitir la proliferacin de los microorganismos restantes aun ante la presencia de anticuerpos. La supresin por lo menos 1 mes.

ESTADIOS DE LA SIFILIS Estadio primario:

Lesin caracterstica CHANCRO Duracion: 3-12 semanas

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Estadio secundario:
Lesion caracterstica Lesiones mucocutaneas o linfadenopatias con compromiso de rganos o sin el. Duracion: 4-12 semanas Puede haber recaida en un 25%

Periodo de latencia: se divide en dos periodos

1_ Latente temprano (menos de un ao). 2_ Latente tardo (un ao o ms).

Estado terciario:
En donde puede presentarse compromiso cutneo, cardiovascular o neurolgico.

HALLAZGOS CLNICOS SFILIS PRIMARIA

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Hallazgos cutneos:

En el sitio de penetracin o inoculacin de la bacteria aparece inicialmente como ppula indurada, que luego forma una lcera central indolora, de fondo limpio, bordes levantados convirtindose en un chancro el cual est repleto de treponemas lo que facilita su diagnostico a travs de un frotis llevado al microscopio de campo oscuro, generalmente nica, aunque pueden ser mltiples. Periodo de incubacin: 10 a 90 das (promedio 3 semanas), su duracin varia de forma inversa al nmero de treponemas inoculados, aparece: El chancro es redondo u ovalado, mide aproximadamente 1 cm de dimetro, con bordes bien delimitados, regulares, elevados, firmes y de consistencia gomosa los que en ausencia de un traumatismo o impetiginizacin no es dolorosa. De no recibir tratamiento el chancro persiste por 1 a 6 semanas y luego del tratamiento se cura sin dejar cicatriz en 1 a 2 semanas, existen casos en que el cuadro previo se manifiesta de diferente forma con el clsico chancro de hunter, aparece 60% de los casos. En un 47% de casos puede haber mutiples chancros y estos desencadenar edema, fimosis, balanitis erosiva, linfagintis y tromboflebitis de la vena dorsal.

LOCALIZACIN HOMBRES:
nivel del: - glande - Surco coronal - Prepucio. es ms frecuente a

Sin embargo puede haber chancros a nivel del orificio uretral que provoca fimosis infalamatoria que puede culminar con la gangrena del pene. La retraccin del prepucio con un chancro en su superficie mucosa provoca que se retraiga rpidamente a lo que se conoce como signo de DORI FLOP.

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MUJERES
Se localiza frecuentemente en orden descendente: Labios de la vula. Margen postrerior de la vula. Uretra y perin.

Los chancros en mujeres presenten una induracin edematosa es decir la hinchazn unilateral labial con consistencia gomosa y superficie intacta caracterstica de la presencia de un chancro asentado en la parte profunda de ese sitio. Pueden desarrollarse chancros en el cuello uterino de mujeres infectadas en un 44%, pero raramente son detectados.

Es caracterstico los CHANCROS EN BESO comnmente ubicado en reas de contacto piel a piel como es la vulva.

CHANCROS EXTRAGENITALES:
Se pueden presentar por: -Encima del cuello. -Labios, regin peribucal o cavidad oral. -Dedos de las manos, el pecho, el tronco, el abdomen y los miembros. Los chancros orolabiales son el resultado de la prctica de sexo oral.

Dermatologa Tambin pueden presentarse chancros anorectales principalmente estn en riesgo cualquiera que practique sexo anal. La sfilis primaria anorrectal es con frecuencia asintomtica; a considerar en personas en riesgo que presenten: Dolor rectal Heces con sangre Fisuras anales Aparicin sbita de una masa o una ulcera en el rea anorrectal.

En el 70-80% de casos de sfilis primaria durante la primera semana aparecen ganglios linfticos levemente agrandados, mviles, no dolorosos, mas comnmente en rea inguinal pero en mujeres se palpan mejor los ganglios femorales. Las RECAIDAS de sfilis primaria , se denominan mono recidivantes o chancro redux, y son raras.

SIFILIS SECUNDARIA HALLAZGOS CUTNEOS:

Las lesiones hacen erupcin entre la 4ta-12va semana posterior a la aparicin del chancro. Aun asi puede desarrolarse meses despus o incluso antes de que haya desaparecido el chancro propio de la lesin primaria.

No todos los pacientes cursan con sntomas y hallazgos clsicos, por lo que estos pueden pasar por desapercibido o ser tan graves que requieran de hospitalizacin.

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Dermatologa Cuando experimentan sntomas son: Malestar general Perdida de apetito Cefales Rigidez de cuello , lagrimeo Mialgias, artralgias Rinorrea Depresin

Sin embargo un 80-90% de casos presenta erupcin cutanea, caracterstica diagnostica de la infeccin en su mayora.

Las Lesiones.-

La mayora de las erupciones son maculares, papulares o

maculo-papulares e inicialmente guardan un patrn simtrico y posteriormente se vuelven polimorfas, estas curan sin dejar cicatriz al cabo de 2-12semanas con o sin tratamiento. En este periodo se presenta lo que se conoce como ROSEOLA SIFILITICA, consisten en erupciones maculares ovaladas y placas rosadas , discretas sin escamas que miden 0.05-2cm y que se presentan de manera predominante en tronco y partes flexoras de miembros superiores.

Puede estar comprometida tambin palma de las manos, planta de los pies. as como en el rea de implantacin pilosa frontal dando el aspecto de una corona, a esto denominamos CORONA VENERIS. Cuando las lesiones son pruriginosas y liquenoides puede ser difcil distinguirlas del liquen plano y cuando la hiperqueratosis es muy pronunciada, la erupcin puede parecerse a la psoriasis.

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En las plantas de los pies las lesiones son maculas o papulas separadas o difusas hiperqueratosicas similares a las callosidades de all su nombre de CLAVO SIFILITICO.

Las erupciones papulares con cada una de sus variantes, pueden ser generalizadas, agrupadas y localizadas en sitios definidos y son : Papulo escamosas. Foliculares. Lenticulares. Corimbiformes. Nodulares. Anulares.

Eruciones papulo-escamosas:
Son discoides de coloracin cobriza o eritematosa papulas ovaladas o circulares induradas placas de superficie lisa brillante o escamosa.

Erupciones lenticulares:
Tamao de la cabeza de un alfiler o una lenteja. Ppulas marrones o rojas. Superficie lisa o con finas escamas. Sitios de aparicin: cara frente, comisuras labiales,pliegue nasolabial etc.

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Erupciones corimbiformes:
Papulas centrales grandes o una placa rodeada satlites. por pequeas papulas

Erupciones nodulares:
Nodulos drmicos granulomatosas. que tienden a confundirse con enfermedades

Erupciones anulares:
Papulas ovales similar a un anillo y placas que tienen predileccin por la piel de cara, area anogenital, pliegues cutneos del cuerpo, palma de las manos y planta de los pies.

Erupciones foliculares:
Ppulas eritematosas como pequeos puntos aparecen en grupos predileccin por el torso o los miembros. y tienen

Aparece predominantemente en pacientes en quienes se a debilitado su salud. Un signo de valor pero que no es patognomnico es la erupcin sifiltica papulo escamosa con placas planas eritematosas bien delimitadas y cubiertas de escamas se denomina COLLAR DE BIETTE. El individuo sufre cambios de tipo pigmentario que pueden permanecer aun despus de haber sanado las lesiones, por ello en pacientes de piel oscura la perdida intensa de pigmentacin en reas afectas puede simular un vitligo, resultante de la inhibicin parcial de la metalognesis debido a que la cantidad de melanocitos esta normal o un poco disminuida. Las lesiones en membranas mucosas son extremadamente infecciosas; son 3: Condiloma lata Placa mucosa Faringitis

Las dos ltimas curan espontneamente, el condiloma puede persistir por meses.

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Condiloma lata.coliflor.

papulas

placas

maceradas

de

color

piel

hipopigmentadas; su superficie puede ser lisa o cubierta de vegetaciones tipo

Sitios aparicin: genitales, zona anal. Hay sobrecrecimiento bacteriano que produce olor ftido.

Placas

mucosas.-

son

lesiones redondas, erosionadas, indoloras, superficiales cubiertas de escamas grisceas Sitio de aparicin: cualquier lugar de la boca, sin embargo son ms frecuentes en labios y lengua en donde se forman areas denudadas denominadas PLAQUES FAUCHES EN PRAIRIE, las placas mucosas tambin se pueden presentar en glande peniano, parte interna de la vulva, y el ano.

Adems hay cambios en las uas debido al compromiso de la matriz o del pliegue ungueal, manifestadas con: Fragilidad. Onicolisis Erosin Fisuras o distrofia de la lmina inguinal. 14

Dermatologa spera ,seca, con lneas de beau. Desprendimiento Estas dos ltimas aparecen durante el episodio infeccioso.

Habra prdida de cabello y puede ser en parches, difusa o ambas, el tipo mas caracterstico consiste en pequeos parches irregulares de alopecia en regiones occipital o parietal, en ocasiones se afecta cejas, barba, y otras reas con pelo.

HALLAZGOS NO CUTNEOS: Sistema Linforreticular

Va haber agrandamiento de los ganglios linfticos preferentemente de la cadena ganglionar inguinal, axilar, cervical, epitroclear, femoral y supraclavicular. Porcentaje de aparicin Del 50 al 80% de los casos.

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Dermatologa Caractersticas Ganglios mviles, firmes de consistencia gomosa, pequeos, bilaterales, simtricos no dolorosos.

Oftalmolgico
La iritis es la complicacin ocular ms frecuente. Porcentaje de aparicin Menos del 3% de los casos. Caractersticas Esclera inyectada, lagrimeo, fotofobia y el paciente se queja de dolor.

Audicin
Un 6% de todos los casos desarrollan enfermedad de Meniere a consecuencia de sfilis congnita y adquirida.

Musculo-esqueltica
Se presentan sntomas como dolor local, eritema, tumefaccin y aumento de la temperatura corporal cuyo sitios favoritos son los huesos largos de los miembros en especial la tibia. El dolor de espalda, artralgias, artritis, tenosinovitis y la bursitis pueden persisitir por varios meses; y los pacientes pueden experimentar mialgia generalizada y debilidad muscular. Porcentaje de aparicin De un 4 a 9% de los casos.

Hematolgica
Las alteraciones comprenden eritrosedimentacin elevada. anemia, leucocitosis, linfopenia y

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Dermatologa

Renales
Se manifiesta como glomerulonefritis membranosa sndrome nefrtico reversible al tratamiento

Gstricas
Se manifiesta como gastritis sifiltica erosiva que habitualmente afecta el antro gstrico y se manifiesta con dolor en epigastrio y vmito posprandial.

SIFILIS LATENTE

Se caracteriza porque estadio secundario es seguido por un estadio asintomtico sin hallazgos clnicos En las que las pruebas serolgicas son reactivas positivos y anticuerpos se encuentran

Esta latencia puede permanecer indefinida o interrumpirse por una recada de la sfilis secundaria o progreso a la terciaria. Si en la historia clnica se presentan enfermedades cardiovasculares o neurosfilis deben realizarse ecografa artica y examen del LCR. Se disemina por va sangunea intrauteros.

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Dermatologa CON FINES TERAPUTICOS Y EPIDEMIOLGICOS SE DIVIDE EN : Sfilis temprana : se presenta menos de un ao Sfilis tarda: se presenta un ao y mas

RECADAS DE LA SFILIS:
El 25% de los pacientes no tratados presentan recadas y la mayor parte se producen dentro de los 6 meses. El 90% se produce en el primer ao y el 95% a los 2aos.

Estas recadas pueden presentarse con la reaparicin de chancros o erupcin de sfilis secundaria que presentan placas mucosas y condilomas lata. Estas lesiones son menos extensas y se encuentran frecuentemente en las reas ano genital y oral.

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Dermatologa

SFILIS TERCIARIA

Se caracteriza por presentarse en pacientes con sfilis latente que no recibieron tratamiento.

EXISTEN TRES PRINCIPALES ESTADIOS:

Sfilis benigna tarda:

Es cuando se presenta cualquier manifestacin sifiltica sintomtica despus del estadio secundario y de las recadas que no comprometen los sistemas cardiovasculares y nerviosos.

Estas lesiones son causadas por la respuesta inflamatoria mediada por clulas y una pequea cantidad de treponemas presentes en los tejidos afectados.

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Dermatologa LOS RGANOS MS COMPROMETIDOS FRECUENTEMENTE SON:

Piel 70% membranas mucosas 10.3% huesos 9.6%

LOS GOMAS PUEDEN APARECER EN CUALQUIER RGANO AS COMO EN:

glndulas tiroides partidas esfago estmago hgado mamas pncreas riones bazo vejiga cuello uterino corazn y cerebro.

Son poco frecuentes la iritis crnica, coriorretinitis y la queratitis intersticial y atrofia del nervio ptico.

SFILIS BENIGNA TARDIA DE LA PIEL:

Estas lesiones terciarias se pueden dividir en tres tipos : Ndulo granulomatoso Placas granulomatosa de tipo psoriasica Gomas

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Dermatologa Las lesiones precoces se desarrollan dentro de los 2 primeros aos despus de la resolucin del estadio secundario. Las lesiones tardas en cualquier momento despus de la resolucin del estadio secundario. La mayora de las lesiones se desarrollan dentro de los 3 a 7 aos pero los gomas pueden aparecer hasta 60 aos despus de la infeccin. Adems las ppulas que se encuentran agrupadas infiltradas tienden a ulcerarse estas pueden estar localizadas en un sitio o diseminarse.

Las lesiones nodulares o ndulo- ulcerosas terciarias son : -superficiales - firmes - indoloras de un rojo plido - ndulos cutneos planos y brillantes con un tamao desde varios milmetros hasta 2cm. Estos ndulos aparecen en grupos y se fusionan en placas y la piel que cubre las lesiones se fisura lo que produce ulceras irregulares cubiertas de costras.

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Dermatologa Con el paso de semanas o meses empieza a curarse desde el centro y avanza hacia los bordes produciendo placas arciformes y serpiginosas que crecen hasta 30cm. Estas lesiones se observan frecuente en brazos, espalda y cara. Sin el tratamiento los granulomas se curan despus de varios aos pero dejan cicatrices atrficas con aumento o disminucin de la pigmentacin. Estas lesiones se pueden diagnosticar errneamente como gomas que son ndulos indoloros de color rosado a rojo oscuro tienen preferencia sitios con traumatismos y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo pero ms frecuente en el crneo , frente , glteos , regin pre esternal, supraclavicular o pre tibial. Este ndulo es firme pero desarrolla una consistencia gomosa acumulacin de tejido necrtico . pueden crecer de forma horizontal como vertical destructivos. por la

estos son ms profundos y

Las ulceras pequeas y abscesos pueden presentarse en estas lesiones. Las necrosis tisular termina en ulceras cilndricas tipo sacabocados con bases granulomatosas cubiertas con tejido necrtico blanco amarillento.

LESIONES MUCOMENBRANOSAS DE LA SFILIS:

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Dermatologa Los gomas pequeos o las infiltraciones gomatosas difusas pueden comprometer la membrana mucosa amgdalas y faringe . especialmente el paladar, mucosa nasal , lengua ,

Estas lesiones se ulceran y son desfigurantes producen destruccin del cartlago nasal y hueso propio de la nariz y perforacin del paladar. Los gomas de la laringe, trquea y bronquios son raros y pueden presentarse hallazgos pulmonares con infeccin crnica, lesiones miliares o derrame pleural. Tambin puede presentarse una goma solitaria en el pene denominado pseudochancro redux.

La sfilis tarda sea comprende: ostetis gomatosa periostitis y ostetis esclerosante . los huesos ms afectados son tibia, clavcula, crneo, peron, fmur y humero.

Los sntomas son: -dolor nocturno -hinchazn y dolor a la palpacin.

SFILIS CARDIOVASCULAR:

Es ms comn en la terciaria los sntomas y signos se desarrollan a partir de los 15-30 aos de la infeccin inicial. solo el 7% de los pacientes con sfilis cardiovascular tienen enfermedad sintomtica dentro de los 5 aos de la infeccin.

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Dermatologa En los estadios temprano de la sfilis los treponemas invaden la pared aort ica tiene predileccin por los vasos articos y provocan inflamacin crnica.

COMPLICACIONES:
-Aortitis -Aneurisma artico -Insuficiencia valvular aortica -Estenosis del orificio coronario

EN LA AORTITIS NO COMPLICADA: Los cambios ocurren abdominal . en la aorta ascendente con compromiso de la aorta

La mayora de los casos son asintomticos y se diagnostican postmorten .

LA ESTENOSIS DEL ORIFICIO CORONARIO: comprende el 25-30% de casos SUS PRINCIPALES SNTOMAS SON : -las angina de pecho - insuficiencia cardiaca congestiva. Las claves para el diagnstico etiolgico son: Paciente joven. Ausencia de cambios aterosclertico Serologa reactiva Mala respuesta a los vasodilatadores

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Dermatologa LA INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA : Presente en el 30% es una complicacin tarda causada por dilatacin del anillo artico y agrandamiento de la vlvula.

NEUROSIFILIS
Es la invasin por va hematgena de las meninges por el treponema pallidum .

Los 25% de los pacientes con sfilis primaria y secundaria no tratadas no eliminan las espiroquetas del SNC y los microorganismos permanecen latentes. Los sntomas se desarrollan entre los 5 -35 aos despus de la infeccin.

La neurosifilis se divide en: Enfermedad asintomtica Menngea Meningovascular parenquimatosa Gomatosa

Algunos pacientes presentan visin borrosa acompaado oculomotora o acufenos y dficit auditivos.

con paresia nerviosa

Tambin se presenta confusin , cambios en la personalidad , mareos persistentes.

El diagnostico de neurosfilis se debe considerar en adultos con ataque cerebral y aparicin de enfermedad convulsiva.

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Dermatologa

DIAGNSTICO:
Valoramos los sntomas Pruebas serolgicas Examen de LCR y rastreos radiogrficos.

Sfilis Menngea
Puede presentarse de forma temprana o tardia, la mayora de los casos de menige sifiltica ocurre durante el primer ao de infeccin .

Presenta otros sntomas como:

cefaleas , fiebre , fotofobia , rigidez de cuello -confusin , nausea y vmitos. algunos pacientes presentan hidrocefalia aguda.

compromiso focal lo que puede provocar convulsiones, afasia y hemiplejia y paralisis de un nervio craneal y perdida de la audicin precedida por acufenos .

SFILIS MENINGOVASCULAR
Comprenden el 10% de los casos de neurosifilis medula espinal. puede comprometer cerebro o

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Dermatologa La causa de sfilis cerebrovascular es la endarteritis de las arterias grandes y medianas o de las arterias pequeas trombosis. y arteriolas que producen infarto por

Los signos neurolgicos son focales y el cuadro clnico se parece a la enfermedad arteroesclerotica oclusiva y el paciente tiene entre 30-50 aos de edad . Los sntomas se manifiestan tempranamente a los 2 aos de la infeccin pero se suelen desarrollar entre los 4-7 aos despus de la infeccin inicial . SNTOMAS Mareos Cefaleas Insomnio Prdida de la memoria y cambios de estado de nimo hemiparesia o hemiplejia, afasia y convulsiones.

SFILIS ESPINAL MENINGOVASCULAR

Se dividen en meningomielitis y mielitis transversa aguda .

LA MENINGOMIELITIS
Es la ms frecuente comienza despus de 20 aos de la infeccin inicial con parestesias y debilidad espstica de las piernas , alteracin de los esfnteres , dolor y atrofia muscular .

LA MIELITIS TRANSVERSA AGUDA

Produce paraplejia flcida sbita , dficit sensitivo y retencin urinaria.

LA NEUROSIFILIS PARENQUIMATOSA
Abarca tres sndromes distintos: -tabes dorsal -paresia general

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Dermatologa - atrofia ptica.

La tabes dorsal
Es causada por la infeccin del parnquima posterior de la medula espinal. del cordn posterior y la raz

Se desarrolla en pacientes con sfilis no tratada a los 20 -25 aos de evolucin.

SINTOMAS:
Ataxia Parlisis Parestesias Dolores tipos pualadas en las vsceras como en el abdomen El recto y laringe pueden simular emergencia quirrgica

A medida que progresa la enfermedad el paciente presenta: Impotencia Retencin urinaria

Perdida de la visin Incontinencia rectal

El signo de romberg es positivo lo que indica que el paciente pierde el equilibrio cuando coloca manos y pies juntos con sus ojos cerrados y la reactividad pupilar se vuelve lenta

Adems se produce perdida de la audicin por lesin del octavo par craneal, hay articulaciones de charcot q son agrandadas, indoloras y sin inflamacin en los miembros inferiores y la columna que son el resultado de lesiones por traumatismo a repeticin.

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Dermatologa Segn el rea daada los sntomas pueden ser: Psiquitricos neurolgicos Si no hay tratamiento la enfermedad se desencadenada y conduce a la muerte. Estos sntomas comienzan de manera insidiosa infeccin con cambios: 15-20 aos despus de la

Personalidad y comportamiento. Irritabilidad. incapacidad para concentrarse y cefaleas. alteraciones del juicio. Delirios. Euforias. Son comunes el temblor de manos , labios , lengua , convulsiones , incontinencia urinaria y de las heces. Las pruebas sricas y de LCR son reactivas en la mayora de los casos.

LA SFILIS MENNGEA ESPINAL FOCAL CEREBRAL

Es la consecuencia de la comprensin del cerebro o de la medula por un goma sifiltico que surge de la piamadre . Las pruebas serolgicas y de LCR pueden no ser reactivas por lo tanto es necesario hacer una biopsia para establecer el diagnostico.

SFILIS CONGNITA

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Dermatologa Es el resultado de la transmisin del infectada a su feto Treponema pallidum de una madre

Los signos y sntomas se desarrollan antes o despus del parto y que no son hereditarios como implica el trmino congnito. La madre transmite al feto la infeccin atraves de la placenta y durante el parto por contacto con una lesin genital infecciosa , por el amamantamiento no se transmite la enfermedad al menos que haya una lesin infecciosa en el pecho .

En estudios recientes en un 66% de los fetos de mujeres con infeccin de sfilis tenan hepatomegalia y alteraciones de las transaminasas , trombocitopenia y anemia. Los lactantes nacen con: palidez , edema y abdomen distendido (hidropesa fetal autoinmune)

La clave para el diagnstico de sfilis congnita es que vamos a encontrar una placenta fibrosa , grande, gruesa y plida con un cordn umbilical enfermo con rayas alternantes de color rojo , azul plido y blanco tiza.

La sfilis prenatal se divide en dos estadios : Temprano (primeros 2 aos) Tardo( despus de 2 aos)

La mayora de los lactantes son asintomticos.

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Dermatologa

Sfilis prenatal temprana

Sin tratamiento la mayora de los lactantes sintomticos mueren estos lactantes nacen prematuros o pequeos para la edad gestacional son irritables y lloran dbilmente , bajo peso al nacer , hepatoesplenomegalia , anemia , ictericia , trombocitopenia , lesiones de la piel , rinitis y pseudo paralisis .

La rinitis es el signo clnico ms temprano y suele presentarse en la segunda o tercera semana de vida consiste en una descarga nasal mucoide , fina con abundante espiroquetas que puede volverse purulenta o sanguinolenta.

El tabique nasal puede perforarse, su piel es seca y arrugada y un tono caf las manifestaciones muco cutneas se presentan en pacientes menores de 6 meses que consiste en una erupcin de maculas, papulas de color cobre a rojizo con escamas que predominan en palmas y en la zona del paal. La presencia de ampollas enfermedad grave pnfigo sifiltico . es un signo de

que se conoce como

Las pstulas pueden aparecer sobre los dedos de la manos , pies y boca.

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Dermatologa Adems existe la presencia de un ganglio epitoclear firme , mvil, indoloro. La osteocondritis es la lesin sea observada con ms frecuencia y presenta caractersticas radiogrficas en dientes de sierra de las metafisis seas. El dolor q produce se exacerba con los movimientos por lo que el nio deja quieto el miembro afectado este signo se conoce como pseudoparalisis de parrot

Hepatoesplenomegalia: (en 50 a 90%). Asociada a ictericia, bien sea por hepatitis sifiltica o por hemlisis con elevacin de bilirrubina directa e indirecta. Puede ser el nico hallazgo inicial de la enfermedad.

leucopenia o leucocitosis trombocitopenia.

con

linfocitosis

monocitosis

adems

de

Manifestaciones mucocutneas: ocurren en 15 a 60% de los casos.

Rinitis serosanguinolenta: despus de la primera semana de vida y antes de los tres meses muy contaminante. Se asocia frecuentemente con disfona. Placas en mucosa oral: ms en nios con manifestaciones sistmicas.

Rash maculopapular ovalado, rojo o rosado, que se torna caf, descamativo, principalmente en cara posterior de miembros inferiores y espalda y que compromete palmas y plantas. Aparece hacia los tres meses.

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Dermatologa

Pnfigo palmoplantar: lesiones bulosas que comprometen palmas y plantas y que al romperse, dan un aspecto macerado, tpico al nacimiento.

Condiloma lata
Alrededor de narinas, ano y en comisuras orales, hacia los dos a tres meses de edad. Posteriormente darn lugar a fisuras que originarn cicatrices radiales llamadas rgades.

Lesiones seas
Periostitis: evidenciada por intenso dolor que limita los movimientos, en especial de miembros superiores. Suele ser unilateral (pseudoparlisis de Parrot).

Osteocondritis en metfisis
Bandas radiolcidas. Son de los hallazgos ms frecuentes, por lo cual se indica ante un caso de sospecha de sfilis congnita realizar Rx de huesos largos. La forma crnica meningovascular se traducir en hidrocefalia progresiva, parlisis de pares craneales o lesiones vasculares parenquimatosas.

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Bandas radiolcidas. Son de los hallazgos ms frecuentes, por lo cual se indica ante un caso de sospecha de sfilis congnita realizar Rx de huesos largos.

La forma crnica meningovascular se traducir en hidrocefalia progresiv a, parlisis de pares craneales o lesiones vasculares parenquimatosas.

Se compromete el sptimo par ms frecuentemente, pero tambin puede haber lesin de pares III, IV y VI. Puede haber papiledema y atrofia ptica posterior. Igualmente, infartos cerebrales entre el primer y segundo ao de vida, manifestados como hemipleja aguda y convulsiones. Otros hallazgos son: neumonitis (neumona alba), pancreatitis e inflamacin del tracto gastrointestinal.

SFILIS PRENATAL TARDIA:

Las manifestaciones aparecen despus de los 2 aos de la enfermedad o puede pasar los 30 aos . Se divide en dos grupo:

Malformaciones(estigmas) Procesos patolgicos activos.

Adems aparece queratitis intersticial en el 8-8% de los casos y la edad promedio de aparicin es de 13 aos en hombre y en mujeres 27 aos , la evolucin culmina con la opacidad de la crnea (nbula sifiltica) o glaucoma. Tambin se observan alteraciones de la personalidad y cambios en el comportamiento como deterioro del rendimiento escolar y respuestas 34

Dermatologa emocionales inadecuadas , se acompaa de ataxia , disartria , temblores y convulsiones. Las manifestaciones cutneas consisten en lesiones granulomatosas y gomas iguales a las de la sfilis tarda. Se encuentran entre otras: parlisis de pares craneales. (poco frecuente), hidrocefalia, retraso mental, convulsiones, nariz en silla de montar (por compromiso cartilaginoso).

Los dientes de Hutchinson, sordera y queratitis intersticial (que se puede prevenir si se da tratamiento antes de los tres meses), constituyen la trada de Hutchinson; caracterstica de sfilis tarda.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sfilis primaria
Las lesiones del estadio primario de la sfilis se deben tener en cuenta en la evaluacin de cualquier ulcera perianal, anal o genital y se debe descartar en cualquier ulceracin de los labios y de la mucosa oral. Entre Las patologas en que se debe pensar realizar el diagnstico diferencial de la sfilis las patologas ms probables comunes podemos citar: Chancroide. Herpes simple. Granuloma inguinal. Erosin o ulcera por traumatismo.

CHANCROIDE
En un perodo de 1 da a 2 semanas despus de contraer el chancroide, se formar una protuberancia pequea en los genitales, la cual se convierte en una lcera al da siguiente de su aparicin. La lcera: Es dolorosa. Es suave. Tiene bordes definidos de forma muy ntida. Tiene una base recubierta de un material gris o amarillo-grisceo. Tiene una base que sangra fcilmente si se lesiona o rasca.

HERPES SIMPLE

Las lesiones producidas por el virus del herpes son lesiones vesiculares que se presentan en ramillete que se rompen fcilmente dejando erosiones MUY DOLOROSAS. Normalmente, el HSV aparece en varios episodios al ao.

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GRANULOMA INGUINAL
Aproximadamente la mitad de los hombres y mujeres infectados tienen lceras en el rea anal. Aparecen protuberancias carnosas, rojas y pequeas en los genitales o en el rea perianal. La piel gradualmente se desgasta y las protuberancias se convierten en ndulos levantados, aterciopelados, carnosos y rojos, llamados tejido de granulacin. Generalmente son indoloros, pero que sangran con facilidad si se lesionan. La enfermedad se disemina lentamente y destruye el tejido genital. El dao tisular se puede extender al rea donde las piernas se unen al tronco. Esta rea se denomina pliegues inguinales. Los genitales y la piel circundante pierden color.

Tambin se debe de considerar patologas menos frecuentes como: Linfogranuloma venreo temprano. Pioderma chancrifore. Ulcera aftosa. Enfermedad de Behcet. Carcinoma epidermoide. Carcinoma basocelular. Erupciones por frmacos. Vulvitis o balanitis candidisica erosiva.

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Sfilis secundaria
La sfilis secundaria denominada la la gran simuladora debido a que puede simular casi cualquier exactema maculopapular, pero tambin a una erupcin papular localizada; las lesiones de las membranas mucosas de otras dermatosis y la prdida de del cabello por sfilis se debe separar de un gran nmero de alopecias. Se debe tener en cuenta en el diagnostico diferencial de la sfilis principalmente las siguientes patologas: Pitiriasis rosada Condiloma acuminado Erupcin por frmacos Erupcin viral Psoriasis Sndrome de reiter

Pitiriasis rosada
Los ataques duran casi siempre de 4 a 8 semanas. Los sntomas pueden desaparecer hacia las 3 semanas o durar hasta 12 semanas. La erupcin comienza con una sola placa grande llamada parche herldico. Despus de varios das, aparecern ms erupciones cutneas en el trax, la espalda, los brazos y las piernas. Las erupciones cutneas: A menudo son rosadas o rojo plido. Son de forma ovalada. Pueden ser descamativas. Pueden seguir lneas en la piel o aparecer en un patrn de "rbol de navidad". Pueden presentar picazn.

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Condiloma acuminado
Lesiones vegetantes. Superficie genital granulosa, hmeda y blanda. Color de piel rosa o grisceo (hiperpigmentada). Las verrugas pueden estar cubiertas de un exudado seroso o hemorrgico, pueden ser sesiles o pediculadas, algunas son puntiforme, pero pueden llegar a medir hasta 20 cm. En el hombre afecta rganos genitales y en algunos casos el canal anal. En la mujer aparecen en cualquier zona de los genitales exteriores y ano, pudiendo tambin afectar vagina y cerviz. En la mujer el virus que causa verrugas venreas tambin se ha asociado con el cncer cervical y de la vulva. En el varn homosexual se ha relacionado la infeccin de este virus con la aparicin de carcinoma rectal. Si se han tenido relaciones urogenitales tambin se puede sufrir de algunas lesiones orales. Las verrugas causan picazn y ardor en el rea genital y el rea perianal. En la mujer las verrugas no son fcilmente visibles, se necesitan exmenes que lo demuestren.

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Dermatologa

Erupcin por frmacos

Las erupciones por frmacos son reacciones adversas a los frmacos que en ocasiones pueden asemejar las lesiones de la sfilis secundaria pero existe el antecedente de la ingesta del medicamento causante de la reaccin alrgica la cual se pueden manifestar con dematosis que pueden afectar a la piel, mucosas o anexos cutneos por la administracin de un medicamento ya sea por va tpica, oral o parenteral.

Erupcin viral
Las erupciones virales deben descartarse tambin ante la sospecha de una sfilis ya que las Erupciones virales incorporan protuberancias rojas que pican y aparecen en la piel lesiones que puden simular los sntomas de la sfilis secundaria tambin deben ser descartadas las enfermedades exantemticas de la infancia.

Psoriasis
Se caracteriza por placas eritematosas de borde bien definido que presentan una descamacin nacarada pero q se diferencian de la rosola sifiltica por presentar el fenmeno de koebner que consite en la aparicin de lesiones nuevas en zonas que han sufrido algn trauma adems presentan el signo de Austin positivo. Las patologas menos frecuentes que se deben considerar en el diagnostico diferencial de la sfilis secundaria tambin 40

Dermatologa comprenden las siguientes patologas: Liquen plano. Eccema. Sarcoidosis. Linfoma cutneo de linfocitos t. Eritema multiforme. Balanitis. Vulvitis. Granuloma anular. Lupus eritematoso. Dermatofitosis. Molusco contagioso anogenital (condiloma nata). Papilomatosis vulvar vestibular (lesiones orales). Plipo cutneo anal (condiloma lata). Papiloma escamoso (lesiones orales). Xantoma verruciforme (placa orales). Leucoplaquia (placa mucosa). Glositis (placa mucosa). Nevus blanco esponjoso (placa mucosa).

Sfilis terciaria
La sfilis terciaria, hay que diferenciarla sobre todo de la tuberculosis. En general, se dice que la sfilis hace en meses lo que la tuberculosis tarda aos. Otros diagnsticos diferenciales a considerar son: Sarcoidosis (especialmente ulcerosa). Carcinoma metastasico. Sarcomas. Linfomas. Granulomatosis de wegener. Leishmaniasis. Vasculitis. Infecciones micticas profundas. Lupus vulgar. Psoriasisectima, lepra, micosis profundas y otros cuadros granulomatosos, destructivos de mucosas (sarcoidosis, linfomas, Wegener). A veces el infiltrado inflamatorio es tan intenso que simula un linfoma, pero su naturaleza polimorfa lo descarta.

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Dermatologa

Diagnstico de la sfilis congnita

Diagnstico de sfilis en la madre: se corrobora clnicamente al diagnosticar la sfilis a la madre del nio.

EVALUACIN LABORATORIO

DE

Identificacin de treponema pallidum mediante microscopio de campo oscuro y/o inmunofluorescencia directa: el material se obtiene por raspado (sin sangrado) del chancro o de las sifilides, por puncin aspirativa de las adenopatas satlites o de la placenta.

Las muestras deben ser observadas inmediatamente de obtenidas para poder ver el movimiento del germen que es caracterstico y de valor diagnstico. Este mtodo es sensible y especfico (cuando se tiene los medios para su realizacin

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Dermatologa correcta y un tcnico experimentado). Est reservado para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en aportar resultados inmediatos.

Pruebas serolgicas:
La serologa tiene un papel primario en el diagnstico de sfilis. Existen 2 tipos de respuestas por anticuerpos frente a treponema pallidum. 1. Test serolgicos no treponmicos 2. Test serolgicos treponmicos

1.-Test serolgicos no treponmicos

Detectan anticuerpos IgG e IgM contra antgenos fosfolpidos de la superficie del treponema, los cuales tienen reaccin cruzada con antigenos cardiolipina de mamferos. Los 2 test ms usados son el VDRL ( Veneral Disease Research Laboratory) y el RPR ( Rapid Plasma Reagin). Son fciles de realizar, de bajo coste econmico, tiles para el diagnstico y control de la respuesta teraputica, siendo necesario cuantificar su respuesta.

Los anticuerpos no treponmicos aparecen entre las 2 y 8 semanas luego de la infeccin; la seroreactividad est presente en el 70% de los pacientes a las 2 semanas de la aparicin del chancro y en el 100% de aquellos con sfilis secundaria o latente. Los test no treponmicos pueden ser cuantificados por dilucin serial del suero; un cambio de 2 tubos (4 veces) o mayor en la reactividad del suero es significativo (cambios de 1 tubo o 2 veces los ttulos no son significativos).

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Dermatologa Cuando se realiza el VDRL cuantitativo, los ttulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la infeccin. Ttulos mayores o iguales a 8U (1/8) se interpretan como correspondientes a infeccin activa, aunque ttulos menores no la descartan, sobre todo en etapas tardas. Luego de un tratamiento adecuado los titulos descienden entre 4 y 8 veces entre los 6 y 12 meses luego del tratamiento en la sfilis primaria y secundaria y ms lentamente en los estadios posteriores. Los titulos que no descienden o que aumentan luego de un descenso significativo inicial indican tratamiento inadecuado o reinfeccin. La seroconversin a un estado negativo ocurre luego del tratamiento en algunos pacientes y depende de los titulos originales y el estadio de la enfermedad durante el tratamiento; en otros pacientes los titulos caen significativamente y permanecen a niveles bajos. Los titulos menores o iguales a 4 U (1/4) pueden ser falsos positivos, lo cual se asocia a enfermedades virales, conectivopatas, uso de droga s de abuso intravenosas. Un resultado falso negativo puede deberse a exceso en la concentracin de anticuerpos (efecto prozona); este efecto puede ser evitado con la dilucin serial del suero y debe ser considerado cuando el neonato muestra signos de sfilis congnita y la madre es seronegativa. Toda prueba no treponmica debe ser confirmada con una prueba treponmica.

2.-Test serolgicos treponmicos

Incluyen el FTA-abs ( fluorescent treponemal antibody test), el TPHA ( treponema pallidum hemagglutinacion assay) y el TPPA ( T. pallidum particle agglutination test). Ellos son usados para confirmar un resultado positivo de un test no treponmico; se tornan positivos un poco antes que los test no treponmicos y su resultado contina siendo positivo de por vida a pesar de un adecuado tratamiento, por lo que no son de utilidad para el seguimiento (no reflejan actividad de la infeccin) y no est indicado volver a repetirlas una vez hecho el diagnstico de sfilis. Se informan de forma cualitativa (reactivo o no reactivo). Son ms caros y ms difciles de realizar que los test no treponmicos y no son usados como mtodo de screening en Estados Unidos. Estas pruebas son muy especificas, los falsos positivos son muy raros ( menos del 1% para el FTA-abs); estos pueden deberse sobre todo a infeccin por otras espiroquetas, incluyendo la enfermedad de Lyme, en la cual el resultado de los test no treponmicos es negativo.

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Dermatologa Existen actualmente nuevos test treponemicos como el EIAs ( enzyme inmunoassays antigen test) y el test recombinante de antgenos de T. Pallidum; son ms fciles de realizar, tienen alta sensibilidad y especificidad, y han comenzado a utilizarse como screening inicial en algunos pases de Europa, con una confirmacin adicional con una segunda prueba treponemica diferente y determinacin de VDRL o RPR cuantitativo en caso de ser reactivos. De estar disponibles, dichas pruebas rpidas otorgan mayor seguridad al mdico en cuanto a iniciar el tratamiento, siendo de fundamental importancia en las poblaciones de difcil captacin y dudoso control. Actualmente en nuestro pas se est utilizando como test rpido a Hexagon Syphilis, una prueba treponmica cualitativa; de ser positiva se inicia el tratamiento, pero deber solicitarse de todas formas VDRL o RPR.

La interpretacin de los test serologicos treponmicos y no treponmicos en el recin nacido pueden ser confusa debido a la presencia de anticuerpos IgG maternos los cuales son transferidos al feto; la adquisicin pasiva de anticuerpos es sugerida por titulos neonatales que son cuatro veces (2 diluciones del tubo) menores que los ttulos maternos. Esto puede ser verificado confirmando el descenso gradual de los anticuerpos en el nio que generalmente se tornan indetectables entre los 3 y 6 meses de edad.

DIAGNSTICO DE SIFILIS CONGNITA

El test de screening para sfilis debe ser realizado precozmente en el embarazo y debe ser repetido entre las 30 y 32 semanas; en poblaciones de alto riesgo pueden requerirse test adicionales sobre todo en el momento del parto; en un reporte reciente, hasta 13% de las mujeres que fueron seroreactivas en el momento del parto tenian serologia negativa al inicio del embarazo. Como referimos previamente el pasaje transplacentario de anticuerpos de la madre al feto dificulta la interpretacin de los test serolgicos para sfilis en el recin nacido.

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Dermatologa Para optimizar el rendimiento de los test serolgicos en vistas a tratar la mayor cantidad de nios potencialmente infectados, el CDC ha desarrollado una definicin ms amplia de sfilis congnita: Un caso confirmado es cuando se demuestran las espiroquetas mediante observacin en microscopio de campo oscuro, prueba de anticuerpos fluorescentes y otras tinciones especficas, o los ttulos serolgicos de la prueba no treponmica en el neonato son cuatro veces mayores que los ttulos de la madre.

Un caso presuntivo es aquel recin nacido de madre con serologa reactiva para sfilis no tratada, inadecuadamente tratada o tratada en el ltimo mes del embarazo ( menos de 4 semanas antes del parto), o si el recin nacido de madre con serologa reactiva tiene signos fsicos, alteraciones del liquido cefalorraqudeo o evidencia de enfermedad congnita en radiografias de esqueleto.

La definicin de caso presuntivo de sfilis congnita asegura que todos los casos posibles sean tratados, a pesar de que pueden no estar infectados.

La evaluacin de cada recin nacido cuya madre tiene un test serolgico positivo para sfilis requiere atencin individualizada y cuidadosa. El CDC recomienda que todo recin nacido de madre seroreactiva debe tener un test no treponemico cuantitativo en sangre perifrica debido a que la sangre de cordn puede ser falsamente positiva o negativa. Todo recin nacido de madre seroreactiva debe ser examinado en bsqueda de evidencias fsicas de sfilis congnita (ej: hepatoesplenomegalia, ictericia, rush cutneo). Es de gran utilidad el examen anatomopatolgico de la placenta o cordn umbilical mediante el uso de anticuerpos fluorescentes antitreponema.

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Dermatologa Debe realizarse examen mediante microscopio de campo oscuro de lesiones sospechosas o lquidos corporales.

Exmenes de valoracin de repercusin lesional

Deben realizarse en todo nio con enfermedad probada o alta sospecha de sfilis congnita o si tiene hallazgos anormales al examen fsico. 1. Hemograma completo 2. Funcional heptico y enzimograma 3. Estudios radiolgicos 4. Estudio del LCR 5. Otros estudios

Hemograma completo: es caracterstica la anemia ( hemoltica Coombs negativa) y trombocitopenia; a nivel de la serie blanca puede haber leucocitosis o leucopenia, siendo comn la monocitosis. Funcional heptico y enzimograma: la hepatitis sifiltica est caracterizada por un valor desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina con niveles de bilirrubina srica normales o moderadamente elevados pero no colestasis. Los niveles de aspartato aminotransferasa y alanita aminotransferasa est a menudo elevados; el tiempo de protrombina puede estar aumentado. Estudios radiolgicos: el compromiso seo en la sfilis congnita es comn. Las alteraciones radiolgicas son encontradas en el 95% de los nios sintomticos y en cerca del 20% de los nios asintomticos. Las lesiones incluyen osteocondritis, periostitis y ostetis; los hallazgos son simtricos y comprometen mltiples huesos, siendo las extremidades inferiores las ms afectadas.

Las

lesiones

metafisarias

(osteocondritis)

pueden verse en las radiografias como bandas radiolcidas o cambios ms destructivos. La periostitis se evidencia radiolgicamente como engrosamiento a nivel del periostio de los huesos largos, lo cual traduce la presencia mltiples capas de hueso nuevo como consecuencia de la inflamacin diafisaria.

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Dermatologa En caso de sfilis sintomtica con dificultad respiratoria debe obtenerse una radiografa de trax : la neumona sifilitica es comn en la sfilis congnita y se traduce por un infiltrado pulmonar difuso denominado neumona alba.

Estudio del LCR: el LCR es anormal en 50% de los nios infectados con sntomas de sfilis congnita y en 10% de aquellos que son asintomticos. El compromiso neurolgico de la sfilis en general es asintomtico, aun cuando el LCR es patolgico. En el anlisis citoqumico podemos encontrar pleocitosis y proteinorraquia. Debe realizarse VDRL en LCR ( es la nica prueba no treponmica valida para realizar en LCR), si es positivo apoya el diagnstico de neurolus pero si es negativo no lo descarta ( es altamente especfico pero poco sensible). Otros estudios: examen oftalmolgico en busca de coriorretinitis, emisiones otoacsticas, ecografa enceflica.

Tratamiento
La penicilina parenteral es el tratamiento de eleccin para todos los estadios de la sfilis. Una concentracin por encima de 0.018 mg/l se considera treponemicida. Pero se recomienda una concentracin srica 0.36mg/l con una duracin mnima de 7 a 10 das en sfilis temprana, y mayor para sfilis tarda. La dosis recomendada de penicilina benzatinica de accin prolongada suministra concentraciones treponemicidas por 3 a 4 semanas.

La penicilina oral puede lograr concentraciones sricas y tisulares adecuadas pero no se la recomienda debido al posible abandono del tratamiento. La penicilina parenteral es el nico tratamiento con eficacia documentada en la neurosifilis, en la infeccin por VIH y en el embarazo. Despus penicilina frecuente. del tratamiento la recada es con poco

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Dermatologa La eritromicina y las cefalosporinas de tercera generacin tienen una fuerte actividad antitreponemica, pero son menos efectivas que la penicilina. Los resultados con la azitromicina, en una sola dosis de dos gramos tiene buena capacidad antitreponemica pero no se recomienda en personas infectadas con el VIH ni embarazadas. La ceftriazona a dosis de 1 gr administrada diariamente por 8 a 10 das parece ser efectiva en sfilis primaria, sfilis secundaria y sfilis latente temprana. Se recomienda solicitar serologa para VIH en todos los pacientes con sfilis, y se debe repetir en los tres meses en los que viven en reas con elevada prevalencia de VIH.

Tratamiento para sfilis primaria y secundaria (sin compromiso neurolgico, oftalmolgico o auditivo)
El tratamiento de preferencia es una nica dosis de penicilina G benzatinica, 2.4 millones de unidades por va intramuscular. En pacientes con sfilis no complicada alrgicos a la penicilina se los puede tratar con doxiciclina, 100 mg por va oral dos veces al da durante dos semanas. La ceftriazona es otra alternativa con la administracin de 250 mg diarios o 1 gr por da por va intramuscular o intravenosa por 8 a 10 dias

En pacientes con VIH

El tratamiento es el mismo, pero se debe hcer un seguimiento estrecho al paciente. Algunos expertos recomiendan examinar el LCR en pacientes con recuentos de CD4 por debajo de 350 clulas/mm3.

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Dermatologa

Tratamiento en nios
Los nios deben ser evaluados por sfilis congnita mediante el examen clnico y la revisin de los registros maternos y prenatales. Se puede administrar una inyeccin de unidades/kg hasta 2,4 millones de unidades. penicilina Gbenzatinica, 50000

Tratamiento sfilis latente temprana

El tratamiento es una nica dosis de penicilina G benzatinica. 2.4 millones de unidades por via intramuscular En alergia a la penicilina: si el paciente no es una embarazada o no est infectada con VIH; se lo trata con doxiciclina, 100 mg por va oral dos veces al da durante 4 semanas NIOS: se da el mismo tratamiento de sfilis primaria y secundaria

Tratamiento sfilis tarda o indeterminada

El tratamiento de eleccin es penicilina G benzatinica 2.4 millones de unidades por via intramuscular en tres dosis con intervalos de una semana. Si el paciente pierde una dosis el tratamiento se debe retomar siempre y cuando el intervalo de dosis no exceda las dos semanas Alergia a la penicilina: se administra doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da o tetraciclina, 500 mg por va oral 4 veces al da durante 28 das.

Tratamiento NEUROSIFILIS
El tratamiento de eleccin es la penicilina G cristalina acuosa 18 a 24 millones de unidades administradas diariamente, en dosis de 3.5 a 4 millones intravenosa cada 4 horas durante 10 a 14 das

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Dermatologa

Tratamiento sfilis prenatal PERIODO NEONATAL:

penicilina G acuosa 50000 unidades /kg por via intravenosa cada 12 durante los primeros 7 dias de vida y cada 8 horas los siguientes 3 dias.

PERIODO POSTNATAL:

penicilina G benzatinica 50000 unidades por via

intramuscular sin sobrepasar los 2.4 millones

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BIBLIOGRAFA
DERMATOLOGA CLNICA DE FITZ PATRICK. DERMATOLOGA CLNICA DE ANDREWS. DERMATOLOGA CLNICA DE LUCIANO DOMNGUEZ. ENCICLOPEDIA VIRTUAL MEDLINE PLUS. www.nacer.udea.edu.co/pdf/sifilis/ins.pdf GOOGLE.COM.

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