por Graciela Libertad Dixon

Hemostasia
Laboratorio N 8

8 semestre / Nov 06

Qu es? Proceso biolgico en el que el cuerpo detiene el sangrado de un vaso lesionado; mantiene
la sangre circulando. La cascada se inicia como respuesta para evitar la prdida del luido sangu!neo debido a una lesin vascular. La "emostasia se produce en etapas llamadas "emostasia #$% &$ ' ibrinolisis. Hemostasia 1( las plaquetas interact)an entre si ormando un tapn # que es dbil e inestable. Hemostasia 2( se depositan tiras de ibrina sobre el tapn # tapn &. Fibrinolisis( cuando la "erida se "a reparado se desdobla ' retira el co*gulo.

Componentes de la hemostasia normal

+ascular Plaquetario tapn plaquetario ,actores de la coagulacin - ase bioqu!mica. sistemas intr!nseco ' e/tr!nseco 0ontrol de la coagulacin ' ibrinolisis.

Componente Vascular de la Hemostasia

La pared vascular es la #$ l!nea de de ensa. La vitamina C es esencial para la s!ntesis de cido hialurnico q1 es el q1 une las clulas entre s!. 2l *rea luminar de los vasos est* recubierta por un glicoclix -polisac*rido. q1 estimula dbilmente a la antitrombina . Las clulas endoteliales tbn orman prostaciclina -P34&.% que tiene actividad vasodilatadora ' antiagregante plaquetaria. Los nervios ' m)sculos permiten la vasocontriccin -otro mecanismo de de ensa% transitorio..

Componente Plaquetario de la Hemostasia

Las plaquetas son ragmentos citoplasm*ticos desprendidos de los megacariocitos; est*n ormados por la membrana plaquetaria% micro ilamentos% organelos -gr*nulos ' densos ' lisosoma. ' el sistema tubular. 5ienen orma discoide ' poros. !ece"tores de su"er#icie( actor de von 6illebrand% adrenalina% serotonina% ibringeno% actores +a ' 7a% etc. $rnulos densos( 89P% 85P% 0a% serotonina. $rnulos al#a( ,P:% trompospondina% ibronectina% actor plaquetario mitgeno o de crecimiento% ibringeno% actor de v6% actor +a. %icrot&bulos( para la liberacin. Factor ' "la(uetario )F*'+, ;onas de las PL5( peri rica -membrana ' glicoc*li/.% estructural -micro ilamentos.% de organelos% sistema tubular. ,actores de crecimiento como la trombo"o-etina promueven el desarrollo de los megacariocitos. %egacariocitos( miden <0=#00; n)cleo multilobulado con cromatina densa irregular ' sin nucleolos; citoplasma abundante ligeramente bas ilo. >e ven en ?@.

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*la(uetas( miden &=:; tienen ormas irregulares% ovales o redondas. 2nucleadas% con Aona "ialina clara ' gr*nulos. 0uando son Bvenes se llaman macroplaquetas -se ven en patolog!a.. 2l baAo es un reservorio -con intercambio libre. de PL5 -#/C.% cuando "a' esplenomegalia progresiva trombocitopenia peri rica. 0uando el desarrollo de los megacariocitos es de ectuosos o se destru'en Dtrombopo'esis ine icaAE PL5 circulantes. 2l promedio de vida de las PL5 es de F=#0 d!as. *a"el de las "la(uetas en la hemostasia( 0onservar la super icie endotelial. 9etener la "emorragia inicialmente. Proveer los os ol!pidos q1 ser*n super icie catal!tica para la cascada de coagulacin. !eacciones de las *L. "ara detener inicialmente una hemorragia #. /dhesin( contacto con el col*geno ' presencia de ,. +444 G ,v6 ad"esin. La ad"esin de las PL5 a la col*gena ocurre solo con a'uda de ,v6 ' de la glucoprote!na gp4b de la membrana plaquetaria. &. Liberacin( cambios en la orma llevan a liberacin del contenido de los gr*nulos. C. /gregacin( el contenido de los gr*nulos -89P. avorecen el reclutamiento de las PL5. :. Cambios - liberacin( el ,PC sobre la membrana sirve de sitio catal!tico ' contribu'e a iniciar la cascada de la coagulacin. <. .a"n( ocurre la retraccin del co*gulo cuando las PL5 est*n atrapadas tapn #.
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Fase bioqumica de la Hemostasia

Clasi#icacin de los #actores de la coagulacin0 Dependientes de vitamina K( actores 44% +44% 47 ' 7% prote!nas 0 ' >. De contacto( quiningeno -ciningeno% ,itAgerald.% precalicre!na -,letc"er.% 74 ' 744 -Hageman.. Sensibles a trombina( 4% +% +444% 7444. Factores de la coagulacin

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F/C.5! 4 44 444 4+ + +44 +444 47 7 74 744

6innimo ,ibringeno Protrombina 5romboplastina% e/tracto tisular% 5romboquinasa 0alcio ,actor l*bil% Proacelerina% 3lobina aceleradora del plasma ,actor estable% Proconvertina% Protrombina del suero% 8utoprotrombina 4 ,actor anti"emo !liico 8% 3lobina 8nti"emo !lica% 0o actor plaquetario 44 ,actor anti"emo !lico K% ,actor de 0"ristmas% 0o actor plaquetario 44% 8utroprotrombina 44 8utoprotrombina 444 ,actor 8nti"emo !lico 0 ,actor de Hagemann% ,actor de contacto% actor super icial% ,actor promotor del co*gulo. ,actor estabiliAador de la ibrina

7444 0iningeno de alto ,actor de ,itAgerald peso molecular Precalicre!na 0alicre!na ,actor de ,letc"er

La ma'or!a de los actores se sintetiAan en el "!gado. 2l F 1 est* ormado / una porcin procoagulante - 1 2C. ' una porcin que enlaAa plaquetas a la col*gena -F v3.% la primera se sintetiAa en las clulas de Iup er ' la otra por las clulas endoteliales en todo el cuerpo% ' por los megacariocitos. La cascada de la coagulacin se divide en ' v4as% que no son e/clu'entes 'a que las enAimas de una activan los sustratos de la otra. Las v!as e/tr!nseca e intr!nseca convergen en la v!a com)n.

14a extr4nseca
?edido por el tiempo de protrombina -5P. 4nicia con la activacin del actor +44 por , 444 -tromboplastina tisular. J 0a. >e llama e/tr!nseca% porque para su activacin requiere un actor que no circula en la sangre% el actor tisular. 2l paso inal es la conversin del ibringeno en ibrina. ?edido por el tiempo de trombina -55.. La red de ibrina se estabiliAa por el , 7444. Las anormalidades en este sistema causan 5P anormales. >u iniciacin se mide por el tiempo de tromboplastina parcial activada -55Pa.. 4nicia cuando se activa el actor 744% lo que depende del ciningeno ' la precalicre!na. 0ompleBo tenasa - actores.( +444 J 47a J 0a activan al , 7. 4nicia cuando se activa el , 7.

14a intr4nseca

14a com&n

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0ompleBo protrombinasa - actores.( 7a J +a% os ol!pidos ' 0a activa la protrombina. 8normalidades en los actores de la coagulacin -744% 74% 47% +444% 44% ibringeno. alteran el 55Pa.
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Control normal de la coagulacin y fibrinolisis

?ecanismos importantes( !emocin de actores activados -corriente sangu!nea.. nactivacin de los actores -in"ibidores% 8ntitrombina 444 ' Prote!na 0.. Consumo de PL5 ' actores por el mismo proceso. 7isolucin del co*gulo por la plasmina. La ibrinlisis empieAa con la liberacin del t2*/ -activador tisular de plasmingeno. desde el endotelio vascular al torrente circulatorio. 2n presencia de ibrina% el plasmingeno ' el t=P8 se absorben a su super icie% lo que permite una activacin del segundo. Plasmingeno( sintetiAado en el "!gado; vida media de &.& d!as. >u L&0 mg/dlMp Activadores( Naturales( calicre!nas% t=P8% u=P8. 2n sangre% teBidos ' orina. 2nAimas proteol!ticas( plasmina% tripsina% estreptoquinasa. Nu!micos( ac grasos% urea% cloro ormo. Inhibidores( 48P=##% 48P=&% 48P=C% 85444% #=antitripsina% inactivador 0#% tras'lol% iniprol% *cido epsilon amino caproico. La precalicre!na ' los actores 744a ' el ragmento de 744a activan al proactivador del plasmingeno - activador del "lasmingeno.% por lo que avorece la ibrinolisis. Plasmina( serin proteasa bicatenaria que digiere la ibrina ' los actores 4% +% +444% 744. Inhibidores( al a=&=antiplasmina% al a=&=macroglobulina% in"ibidor 0#. 8ntitrombina 444( orma compleBo con todos los actores e/cepto , +44. >u velocidad de accin aumenta con "eparina. Prote!na 0( inactiva los actores + ' +444 inactivos ' activos. 4nduce a las cel endoteliales a producir 85P q1 a su ves activa al plasmingeno. 2s activada por la trombina que a su veA es activada por la trombomodulina. Activadores( 7a% trombomodulina J trombina% tripsina% veneno de serpiente. Prote!na >( co actor de la prote!a 0 activada% no requiere activarse. 8ctividad ibrinol!tica( Aumentan( estrs% eBercicio !sico% *rmacos vasoactivos. Disminuyen( corticoides -de/ametasona.% 4L.#% 5N,% endoto/inas.

Desordenes Hemorrgicos
*ete(uias( sangrado de #=& mm en piel% mucosas o serosa. *&r"uras( "emorragias de C mm. 8(uimosis( sangrados subcutaneos de > #=& cm. Hematomas( magulladuras% colo aAul amoratado. Ha' dolor in lamacin ' decoloracin de la piel. La sangre se "a quedado encerrada en el seno de un teBido.
Inhibidor del activador de plasmingeno de tipo endotelial.

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Hemartrosis( acumulacin de sangre e/travasada en una articulacin o cavidad sinovial. Hematuria( color roBo de la orina por presencia de 3O. 8"istaxis( toda "emorragia con origen en las osas nasales. La variedad cl!nica del sangrado sugiere la causa m*s probable. Petequias( de ectos vasculares% anormalidades plaquetarias% 2n de von 6illebrand. Hemorragias en msculos, hemartrosis, equimosis( de iciencia-s. de actor-es.. 9i erencias en las mani estaciones de los trastornas en la Hemostasia %ani#estaciones
Comienzo de hemorragia despus de traumatismo Sitios de hemorragia Signos fsicos Antecedentes familiares

7e#ectos de la Hemostasia "rimaria )de#ectos "la(uetarios+

4nmediatos >uper iciales( piel ' mucosas -Petequias% equimosis% gingivorragias.% v!as nasales -epista/is.% v!as gastrointestinales ' genitourinarias -"ematuria.. Petequias% equimosis 8utonmico dominante

7e#ectos de la Hemostasia secundaria

5ard!os( "oras o d!as Pro undos( articulaciones% m)sculo% plano retroperitoneal. Hematomas% "emartrosis 8utosmico o recesivo ligado al 7

Pruebas que evalan las distintas fases de la emostasia

Fase Vascular Plaquetaria
Conteo de "la(uetas

!onteo de plaquetas "iempo de Sangr#a o de sangrado Prueba de adhesividad plaquetaria Prueba de agregabilidad plaquetaria P$A %&& 'Platelet (unction analisis)

Oecuento plaquetario 0itometr!a "em*tica completa( determina trombocitosis -problema mieloproli ertivo. o trombocitopenia. Histogramas( +P? -volumen plaquetario medio.% los valores normales van de 6.<=#& l; cuando est* baBo "abla de inadecuada uncin medular. 2l aumento del +2> sugiere un proceso in lamatorio% trastorno proteico. Normalmente "a' apro/imadamente :=8 plaquetas por cada #00 3O.

.iem"o de 6angr4a o de sangrado

Mide la integridad vascular y plaquetaria 2s el tiempo necesario para q1 deBen de sangrar los pequePos vasos subcut*neos lesionados por una incisin estandariAada. 5iene problemas de reproductibilidad. 2l mtodo J antiguo es el 79:8( puncin del lbulo de la oreBa con lanceta esteril% no es recomendable. %;todo de 1<( meBor estandariAado; con una lanceta se "ace una incisin en la cara anterior del antebraAo% & o C para promediar. 2s anormal si pasa de #0 min.% usualmente no pasa de 4 min.
#. &. C. :. 2s igmomanmetro a :0 mmHg 9esin ectar Hacer las C incisiones 0ronometrar cada "erida desde q1 empieAa el sangrado; si no inicia oprimir suavemente. Tiempo prolongado: 5rompocitopenia 8>8% indometacina 2n emedad de von 6illebrand 5rombastenia o 2n . de 3lanAman >d. de Kernard=>oulier
-trombocitopat!a congnita.

8 ibrinogenemia.

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<. 8bsorber la sangre con papel iltro cada #< seg. 2l tiempo de sangrado es "asta q1 no lo manc"e. 6. Promediar F. Limpiar ' poner curitas.

*rueba de /dhesividad "la(uetaria

4n vivo las PL5 solo se ad"ieren al endotelio con modi icaciones "istolgicas o con cationes bivalentes; medicamentos pueden disminuirla. Q 8d"esividad R Lrecuento capilar / recuento venosoM #00. VN !4"#$%

*rueba de /gregabilidad "la(uetaria

2s un estudio semicuantitativo en que se calculan las variaciones de transmisin ptica al producirse agregacin -.. >e "ace en un agregmetro% con di erentes agregantes -89P% adrenalina% col*geno% trombina% ac araquidnico% epine rina% ristocetina.. ?ientras J pronunciada es la pendiente ma'or agregabilidad.
/7* &nfermedad de Von 'ille(rand Trom(astenia de )lanzman Sndrome de *ernard"Soulier &nfermedad de dep+sito Normal 8normal Normal 8normal 8"i=/drenalin a Normal 8normal Normal 8normal Colgeno=/ra(uidnic o Normal 8normal J/= Normal !istocetina 8normal Normal 8normal Normal

*F/21>> )*latelet #unction anal-sis+

Mide la adhesividad y agregabilidad Ssa membranas delgadas cubiertas con 0ol/2pi o con 0ol/89P ' consiste en "acer pasar la sangre anticoagulada a travs de l. 2l tiempo en que la sangre oclu'a completamente la apertura es el 5iempo de 0ierre. VN: Col,&pi $-"-$. seg/ Col,AD0 11"--1 seg/ 0ol/2pi es mu' sensible% 0ol/89P no. 0ol/2pi > #80s J 0ol/89P < ##6s pt quiA* est* tomando 8>> o similar. 0ol/2pi > #80s J 0ol/89P > ##6s / plaquetaria anormal -e/cluir trombocitopenia ' anemia..

*rueba de La?o o .orni(uete

2valuacin presuntiva del componente vascular. 0onsiste en apreciar la resistencia de los capilares del pleigue del codo contando las petequias q1 aparecen < min. 9espus de aplicar una presin 7. La aparicin de > #0 petequias indica alteracin por de iciencia de vitamina 0 o disminucin del n)mero de PL5. ""Pa y "P
"iempo de trombina Medici*n del (ibrin*geno Inhibidores

Fase Bioqumica o de Coagulacin

.iem"os de .rombo"lastina *arcial /ctivada - de *rotrombina )..*a - .*+

55Pa( ?ide la actividad procoagulante intr!nseca del plasma. La tromboplastina parcial es sustituto del ,PC. No mide la actividad de los actores +44 ' 7444.

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VN 2# -./ Prolongado( puede deberse a de iciencia de los actores -# o J. 4% 44% +% +444% 47% 7% 74% 744% precalicre!na o ciningeno. 9ebe "acerse la prueba de deteccin de in"ibidores.
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5P( 2s el tiempo necesario para que se coagule el plasma luego de agregarle tromboplastina tisular ' cloruro de calcio. VN -2 ! seg/ Prolongado( t/ con anticoagulantes orales% de iciencia de actores 4% 44% +% +44% 7; puede ser por de iciencia de vitamina I% mala absorcin intestinal% "epatopat!as o ictericias obstructivas. 2n conBunto( 8mbos normales "emorragia por actor vascular o plaquetario aplicar pruebas
correspondientes

55Pa anormal J 5P normal de iciencia de actores +444&% 47C% 74% 744% precalicre!na o ciningeno. 55Pa normal J 5P anormal >e corrige con plasma normal -#(#. de iciencia del actor +44. N@ se corrige con plasma normal -#(#. presencia de un in"ibidor. 8mbos anormales de iciencia de # o J actores de la v!a com)n.

.iem"o de trombina
?ide el tiempo necesario para que se orme la ibrina% al aPadir trombina. Prolongacin( "ipo ibrinogenemia% a ibrinogenemia% uso de "eparina. VN -# ! seg/

%edicin del #ibringeno

0uanti icacin de ibringeno; estima su produccin% uncin ' utiliAacin. VN -/1 3 2/! g,l 4!.."4.. mg,dl5/ Niveles baBos( Hipo ibrinogenemia "ereditaria% dis ibrinogenemias% 049% "epatopat!as ' ibrinolisis. 0uando se aplica al crioprecipitado salen valores aumentados.

nhibidores
Sn tiempo de coagulacin prolongado% por de iciencia de alg)n actor% debe corregirse con #0=&0Q de plasma normal. La presencia de un in"ibidor evita que se corriBa aun agreg*ndole <0Q.
Prueba de lisis de las +uglobinas ,isis del co-gulo Medida de los productos (ragmentaci*n del (ibrin*geno Prueba del Sul(ato de Protamina D#mero D

Fase Fibrinoltica

de

*rueba de lisis de las 8uglobinas

+uglobinas( prote!nas q1 aparecen cuando el plasma es diluido en agua. 4nclu'en plasmina% plasmingeno% ibringeno ' activador del plasmingeno. No inclu'e in"ibidores de ibrinolisis. 2l tiempo de lisis de las euglobinas es el tiempo necesario para q1 la plasmina lise a la ibrina. >irve para distinguir entre patolog!as como la ,ibrinolisis primaria -donde se acorta el tiempo. ' 049 -donde el tiempo es normal o prolongado.% ' para controlar terapias con urocinasa ' estreptocinasa.
Causas: Hemo ilia ! o cl"sica# $n ermedad de von %illebrand. Causa: Hemo ilia &.

2 3

'

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Procedimiento(
#. &. C. :. >angre J citrato de sodio 0entri ugar 2/traer plasma 8gregar agua al plasma.

.esultados( < & min R irinolisis grave -"emorragia grave.. &=#0 min R ibrinolisis moderada -"emorragia postoperatoria o postraum*tica.. #0=C0 min R ibrinolisis isiolgica aumentada. !"4 horas normal > : "oras R posible ibrinolisis de ectuosa.

Lisis del cogulo

2s el tiempo entre la ormacin ' la total disolucin del co*gulo. VN > 6! horas/ 2scasa sensibilidad.

%edida de los "roductos de #ragmentacin del #ibringeno

Los productos de la ragmentacin del ibringeno tienen propiedades comunes a este como la aglutinacin por esta ilococo% adem*s de ciertos determinantes antignicos. >irve para el diagnstico de ,ibrinolisis primaria 049. Procedimiento(
#. &. C. :. >angre J antiplasmina -#0S. J trombina -0.# ml. 0entri ugar >acar suero 2n un tubo va suero J *cido tris="idro/imetil=aminometan="idroclrico -bu er F.:.; en otro tubo stap"'lococcus en bu er acuoso J alco"ol disolvente.

VN < !. mg,ml/

*rueba del 6ul#ato de *rotamina

2studio de los monmeros ' compleBos solubles. >e le aPade sul ato de protamina : al plasma en presencia de monmeros de ibrina ' compleBos solubles; lo q1 se quiere es evidenciar los monmeros. 0ositi7o precipitado / Negativo meAcla limpia.

74mero 7
Los pol!meros de ibrina son estabiliAados por el , 7444 ormando cruces enlaAados con el d!mero 9 ' ibrina insoluble. La plasmina degrada a la ibrina en ragmentos de muc"os tamaPos% muc"os de los cuales son detectados en el ensa'o. La plasmina ataca a la ibrina rompiendo los enlaces donde est* el d!mero 9. Procedimiento( 3O de ratn cubiertos con 8c monoclonales contra d!mero 9 suspendidos en l*te/. 8esultado positi7o aglutinaci+n/

!preciacin Cuantitativa de Plaquetas en el e"tendido

(eutrali)a el e ecto anticoagulante de la heparina* 1.5 mg de protamina neutrali)an 1 mg de heparina.

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ormal !!Pa
Normal 5P Normal tiempo de sangr!a Normal , 7444. 8normal trombocitopenia% / plaquetaria anormal% 2n v6. 8normal e/cluir in"ibidor de , +44 de iciencia de in"ibidor , +44 0rolongado 5P Normal e/cluir in"ibidor de , +444% 47% 74% 744 de iciencia de , +444% 47% 74% 744; in"ibidores; 2n v6. 8normal e/cluir in"ibidor de ibringeno% , 44% +% 7 de iciencia de , 4% 44% +% 7; in"ibidores; 049; "epatopat!a; de de vitamina I.

"normal cuenta de plaquetas

Trom(ocitopenia 5rombocitopenia inmune Oeaccin trans usional Hiperesplenismo 049 2n ermedades malignas Oeacciones medicamentosas. Trom(ocitosis 2n ermedades mieloproli erativas.