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CASO CLNICO
1.
2.
EJERCICIO PRCTICO
2.1
Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluacin
se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es
el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un
diagnstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico
primario y otros diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos
de diagnstico].
REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
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___________________________________
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Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
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___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico)
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___
ANEXO:
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Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar);
slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).
Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es a
veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej.,
un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a
la escuela).
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente,
acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo,
vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o mudo).
Informacin inadecuada.
10
Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.
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