Empiema pleural. Revisin y tratamiento R. Menndez Villanueva y M.J. Cremades Romero Servicio de Neumologa, Hospital a !e, "vda.

Campanar #$, %&''( Valencia.

CONCEPTO Y CLASIFICACIN )l trmino *empiema* proviene del griego y signi+ica pus en una cavidad, de+inido como un +luido espeso y purulento. ,or ello, en un sentido estricto, empiema pleural -ace re+erencia a la presencia de pus en la cavidad pleural, a consecuencia de su in+ecci.n, iniciada en m/s del 0'1 de los casos en el pulm.n, ya 2ue en condiciones normales la pleura es estril. Sin em3argo, la tendencia actual es incluirlo en un concepto m/s amplio como son los derrames paraneum.nicos, en cuyas +ases m/s avanzadas aparecera el empiema 4$, #5. 6e -ec-o, la clasi+icaci.n propuesta por ig-t, 2ue tiene una 3ase +isiopatol.gica, o+rece la venta7a de estrati+icar de +orma muy precisa a los pacientes con derrame paraneum.nico con vistas al en+o2ue teraputico inicial. a 7usti+icaci.n de esta propuesta radica en el -ec-o de 2ue -asta un %'1 de los pacientes con neumona 3acteriana aguda tienen adem/s un derrame pleural. )ste derrame de3e intentar clasi+icarse ya en la primera evaluaci.n del paciente, puesto 2ue e8iste la posi3ilidad de 2ue evolucione r/pidamente -acia un derrame complicado o empiema 49, %5. ,ara realizar la clasi+icaci.n es necesario disponer de un an/lisis macrosc.pico 4l2uido tur3io o claro5, 3io2umico 4pH, glucosa y 6H5 y micro3iol.gico del l2uido pleural 4:ram o cultivo5, as como in+ormaci.n radiol.gica en cuanto al tama;o del derrame pleural y presencia o no de loculaciones. )l pH puede valorarse de +orma a3soluta o relativa 40, &5. )n este <ltimo caso, cuando es ',9 menor 2ue el pH sanguneo es indicaci.n de drena7e. ,ara una correcta medici.n del pH la muestra de3e ser trasladada con tap.n y con -ielo. )n presencia de ,roteus productor de urea puede -a3er una elevaci.n esp<rea del pH del l2uido pleural 4=5. 6e esta +orma se o3tienen = categoras o clases de derrames paraneum.nicos 2ue corresponden a +ases evolutivas de menor a mayor gravedad y 2ue se detallan en la >a3la $. Ta la !. Clasi"i#a#in $e los $errames paraneumni#os %!& '(. Caractersticas Clase $ Clase # >pico ?$' mm R8 dec<3ito @$' mm : @%' mgAdl, pH @=,#' :ram y cultivo negativos =,' ? pH ? =,#' yAo 6H @$''' y : @%' :ram y cultivo negativos pH ?=,' yAo : ?%' yAo :ram o cultivo positivos Ni pus ni loculaci.n pH @=,' yAo : ?%' yAo >ratamiento No toracocentesis "nti3i.ticos

Clase 9 imtro+e

"nti3i.ticos >oracocentesis seriadas

Clase % Complicado Simple Clase 0

"nti3i.ticos >u3o de drena7e

"nti3i.ticos

:ram o cultivo positivos Complicado Multiloculado Comple7o Clase & )mpiema ,us $ l.culo o li3re >rom3olticos "nti3i.ticos >u3o de drena7e 6escorticaci.n "nti3i.ticos >u3o de drena7e >rom3olticos 6escorticaci.n FISIOPATOLO)*A ,ara conocer la +isiopatologa se -a recurrido a estudios so3re su7etos con derrames paraneum.nicos en diversos estadios o 3ien a modelos e8perimentales realizados con animales en la3oratorios 4B, (5. Sin em3argo, reproducir en condiciones de la3oratorio el empiema pleural no es +/cil. 6e -ec-o, son necesarias altas concentraciones de microorganismos en los animales de e8perimentaci.n, y aun as, en ocasiones el animal -a muerto por sepsis antes de desarrollar un empiema o es capaz de *aclarar* el microorganismo del espacio pleural. a inoculaci.n directa del microorganismo re2uiere una lesi.n previa o 3ien la introducci.n de cuerpos e8tra;os para producir la in+ecci.n. )n el ser -umano, el empiema generalmente es consecuencia de una in+ecci.n pulmonar. Sin em3argo, una in+ecci.n en la cavidad pleural puede proceder de otros +ocos de vecindad o incluso distales 4$', $$5. "s, puede ser secundaria a in+ecciones contiguas de es.+ago, mediastino o /reas su3dia+ragm/ticas. 6e +orma similar, in+ecciones originarias de retro+aringe, retroperitoneo, verte3ral o paraverte3ral pueden e8tenderse -acia la cavidad pleural. Con menos +recuencia tam3in puede provenir de in+ecciones propagadas a travs de la va -em/tica o lin+/tica. "dem/s, traumatismos tor/cicos o e8ploraciones invasoras so3re estructuras adyacentes pueden, de +orma yatrognica, propiciar una in+ecci.n secundaria. a presencia de microorganismos en los alvolos su3pleurales o en las pro8imidades de la pleura desencadena una reacci.n en el -usped, 2ue de +orma acadmica se divide en tres +asesC e8udativa, +i3rinopurulenta y organizativa. Fase e+u$ativa )n primer lugar se produce una migraci.n y ad-erencia de los polimor+onucleares al endotelio adyacente. )stas clulas se activan y li3eran radicales de o8geno, constituyentes de sus gr/nulos y +os+olipasas de la mem3rana, lo 2ue produce da;o en el endotelio de los vasos circundantes pulmonares, su3pleurales y pleurales y ocasiona un aumento en la permea3ilidad capilar. Cuando la acumulaci.n de l2uido pleural e8cede la capacidad de a3sorci.n de los lin+/ticos, aparece el derrame pleural. )n esta +ase inicial el derrame es de escasa cuanta, estril y con predominio de polimor+onucleares. as caractersticas del l2uido pleural son pH @=,9, glucosa @&' y 6H ?0''. >u3o de drena7e

Clase = )mpiema complicado

,us M<ltiples l.culos

Fase "i rinopurulenta )n esta +ase la permea3ilidad contin<a aumentando, -ay e8udado rico en protenas y +inalmente los microorganismos invaden la cavidad pleural. Se caracteriza por un incremento en el n<mero de los polimor+onucleares, cuya +agocitosis est/ alterada por encontrarse en un medio l2uido y con un relativo d+icit de complemento y opsoninas 4$#5. os leucocitos activados segregan sus productos intracelulares y enzimas 2ue contri3uyen a suprimir el crecimiento 3acteriano, pudiendo provocar lisis 3acteriana. as 3acterias a su vez li3eran sus enzimas y endoto8inas e inducen cam3ios en la cascada de citocinas. )l aumento del meta3olismo celular y de la lisis celular produce un aumento en los productos de degradaci.n de la glucosa 4CD # y /cido l/ctico5 y de la 6H, respectivamente, por lo 2ue se o3serva una cada del pH. 6urante esta +ase, de3ido al incremento de protenas plasm/ticas y a la reducci.n de la actividad +i3rinoltica, el l2uido pleural puede locularse 4$9, $%5. Fase or,ani-ativa "parecen +i3ro3lastos meta3.licamente activos so3re la +i3rina depositada 2ue segregan col/geno, lo 2ue produce m/s loculaciones, engrosamiento pleural y enclaustramiento del parn2uima pulmonar. a -ipo8ia y la acidosis aumentan la producci.n de col/geno por los +i3ro3lastos 4$%5. Si el empiema no es evacuado puede drenar -acia la pared tor/cica 4empiema necessitatis5 o -acia el pulm.n con producci.n de +stulas. ETIOLO)*A )l espectro de microorganismos causales de empiema, igual 2ue en el caso de las neumonas, -a su+rido modi+icaciones a lo largo de varias dcadas. 6e -ec-o, apro8imadamente la mitad de los empiemas se desarrollan como una complicaci.n de una in+ecci.n del parn2uima pulmonar. "s, el empiema es un re+le7o de la in+ecci.n pulmonar. )n $(90 los empiemas eran m/s +recuentes por Streptococcus pneumoniae 4%&15, Streptococcus -aemolyticcus 4$B15, Stap-ylococcus aureus 4(15, 3acilos gramnegativos 4915, aero3ios mi8tos 4$%15 y anaero3ios 4#%15 4$05. )studios posteriores -an mostrado un descenso en la +recuencia de S. pneumoniae y un considera3le aumento en la de S. aureus y 3acilos gramnegativos. )stos cam3ios etiol.gicos pueden e8plicarse tanto por cam3ios en los tipos de pacientes en 2ue aparecen empiemas como por la me7ora de las tcnicas micro3iol.gicas para el aislamiento y reconocimiento de los microorganismos. Este es el caso de los anaero3ios, ya 2ue tra3a7os posteriores, como los de Fartlett y cols. 495, -an permitido detectar -asta un 901 de empiemas por estos agentes y un %$1 por aero3ios y anaero3ios de +orma simult/nea. Dtro motivo 2ue -a contri3uido a los cam3ios etiol.gicos -a sido el considera3le aumento de pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor y el aumento en el pron.stico de vida en los pacientes con en+ermedades 2ue llevan consigo disminuci.n de las de+ensas inmunitarias. )n cual2uier caso, el espectro de microorganismos causales de empiema es di+erente en pacientes con o sin en+ermedades previas o +actores de riesgo. "dem/s, el agente etiol.gico causal depender/, en gran medida, de las caractersticas clnicas del -usped so3re el 2ue asienta 4$0G$B5. 6e -ec-o, apro8imadamente en el B'1 de los en+ermos con empiemas aparecen +actores de riesgo asociados. )n pacientes adultos previamente sanos, los microorganismos causales m/s +recuentes son S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes. )s curioso resaltar 2ue, aun2ue las neumonas neumoc.cicas pueden acompa;arse de derrame pleural -asta en un %'1 de los casos, el empiema s.lo ocurre en menos del 01 de estas neumonas. )n la po3laci.n in+antil, los microorganismos causales de empiema m/s -a3ituales

son S. aureus, S. pneumoniae y Haemop-ilus in+luenzae 4$&5. Sin em3argo, en la pr/ctica clnica diaria la aparici.n de empiemas suele asociarse a determinadas en+ermedades concomitantes o circunstancias clnicas desencadenantes 4>a3la #5. )n estos casos la etiologa variar/ en raz.n de la en+ermedad inicial. "s, los empiemas postraum/ticos y los nosocomiales se de3en generalmente a S. aureus y 3acilos aero3ios gramnegativos. >am3in tras un -emot.ra8 es +recuente -allar S. aureus, y tras un neumot.ra8 3acilos aero3ios gramnegativos. )n pacientes alco-.licos, al igual 2ue ocurre con las in+ecciones del parn2uima pulmonar, la etiologa del empiema puede de3erse a Hle3siella pneumoniae. ,or otra parte, cuando concurren +actores predisponentes de aspiraci.n o 3oca sptica, la etiologa m/s -a3itual son los anaero3ios. )studios previos -an mostrado 2ue los empiemas por anaero3ios suelen ser polimicro3ianos, con una media de # a 9 microorganismos por paciente.

Ta la '. Etiolo,.a se,/n "a#tor $e ries,o. En"erme$a$ su ya#ente Neumona In+ecciones orales Neumot.ra8 >raumatismos tor/cicos "lco-olismo SI6" Etiolo,.a pro a le S. pneumoniae , S. aureus "naero3ios Facilos gramnegativos S. aureus "naero3ios, Klebsiella Mico3acterias, -ongos

)n pacientes inmunodeprimidos, los microorganismos causales tam3in depender/n del tipo de inmunodepresi.n. )n las neoplasias pueden reactivarse in+ecciones previas por mico3acterias u -ongos. os pacientes VIHJ o receptores de un trasplante tam3in son proclives a in+ecciones por mico3acterias, nocardias y -ongos, aun2ue en el conte8to de in+ecciones diseminadas. )n un estudio retrospectivo en pacientes VIHJ, :il Suay y cols. 4$(5 encuentran S. aureus como la 3acteria m/s +recuente en los derrames pleurales paraneum.nicos cuando son secundarios a neumonas ad2uiridas en la comunidadK esto sucede en estadios tempranos de la in+ecci.n por el VIH. )n los trasplantes de .rganos la etiologa depender/ del tiempo transcurrido desde el trasplante, el tratamiento inmunosupresor y las in+ecciones previas del paciente 4>a3la 95. "un2ue no -ay series pu3licadas, en una reciente revisi.n so3re pleura y trasplantes aparecen los microorganismos m/s +recuentemente implicados seg<n el .rgano trasplantado 4#'5. )l e8amen macrosc.pico de las caractersticas del empiema puede ser caracterstico de determinados microorganismos causales y proporcionar claves para un diagn.stico de presunci.n. "s, la presencia de mal olor indica una in+ecci.n por anaero3ios, aun2ue s.lo aparece en el &'1 de los pacientes. )l -allazgo de *gr/nulos de sul+uro* indica in+ecci.n por "ctinomyces y el l2uido con aspecto de *pasta de anc-oas* es caracterstico de )ntamoe3a -istolytica. )ste <ltimo microorganismo puede sospec-arse ante un antecedente epidemiol.gico de via7e a pases endmicos para este protozoo y en presencia de un a3sceso -ep/tico. Ta la 0. Etiolo,.a en trasplantes.

Lrgano trasplantado
,ulm.n

)tiologa pro3a3le
:ramnegativos Pseudomonas Mico3acterias Legionella Mico3acterias Legionella Nocardia Facterias Aspergillus Legionella Aspergillus )ntero3acterias Nocardia

Ri;.n Coraz.n Hgado

1IA)NSTICO 2ICRO3IOL)ICO )l diagn.stico etiol.gico del empiema se realiza con el estudio del l2uido pleural. Cuando es secundario a una neumona o a otra in+ecci.n localizada contigua puede o3tenerse tam3in por muestras de estas localizaciones. Hasta en un 9'1 de los empiemas el cultivo micro3iol.gico ser/ negativo, por varias razonesC $5 tratamiento previo con anti3i.ticosK #5 incorrecto mane7o de las muestras, so3re todo en el estudio de anaero3iosK 95 por la propia necrosis de los microorganismos en el pus. as tinciones y cultivos del l2uido pleural para el estudio etiol.gico pueden verse en la >a3la %. ,ara el aislamiento de 3acterias convencionales es su+iciente con unos 0 ml de l2uido pleural. a muestra puede inocularse en +rascos de -emocultivo para aero3ios y anaero3ios o 3ien enviarse en la misma 7eringa eliminando el aire y ocluyendo con un tap.n el ori+icio. ,ara el estudio de mico3acterias y -ongos se re2uiere un volumen de l2uido mayor, como mnimo $0 ml. a renta3ilidad del estudio es superior al aumentar el l2uido pleural procesado. )l l2uido se centri+uga y su sedimento se emplea para tinciones y cultivos. os estudios micro3iol.gicos de tinciones pueden proporcionar resultados incluso en las primeras -oras, lo 2ue orientara el tratamiento anti3i.tico inicial. Cuando -a -a3ido tratamiento anti3i.tico previo, una tinci.n con naran7a de acridina puede ser m/s <til 2ue la tinci.n de :ram, dado 2ue la mor+ologa del microorganismo puede estar alterada. )l estudio de egionella sp. puede realizarse por mtodos de inmuno+luorescencia, ,CR o cultivo. )l an/lisis urinario para determinar el antgeno de egionella del serogrupo $ es sensi3le y espec+ico 4#$5. )l estudio de 3acterias puede realizarse tam3in mediante la detecci.n de antgenos 3acterianos. )ste mtodo tiene la venta7a de poder dar positivo incluso cuando el cultivo -a sido negativo. 6e esta +orma pueden utilizarse tcnicas como la contrainmunoelectro+oresis o la aglutinaci.n en l/te8 para investigar S. pneumoniae, H. in+luenzae, H. pneumoniae y ,seudomonas aeruginosa 4##5. ,ara la detecci.n de -ongos se re2uieren tinciones y cultivos espec+icos. a cuanti+icaci.n del antgeno de "spergillus en suero mediante ) IS" es <til en inmunodeprimidos, so3re todo en pacientes con en+ermedad diseminada 4#95. >am3in e8iste un mtodo de radioinmunoensayo 2ue se -a utilizado en sangre y l2uido pleural 4#%5. a ame3iasis pleuropulmonar se diagnostica por estudios serol.gicos con una sensi3ilidad del (B1, y si -ay +stula pleuropulmonar las ame3as pueden o3servarse en las secreciones respiratorias 4#05. "un2ue la in+ecci.n por mico3acterias rara vez produce empiema, el

diagn.stico se realiza por tinciones espec+icas y cultivo, no s.lo del l2uido sino de la 3iopsia pleural. Cuando interesa descartar Nocardia sp. puede utilizarse una tinci.n de Mie-l modi+icada y se aconse7a cultivar la muestra durante al menos dos semanas 4#&5.

Ta la 4. I$enti"i#a#in $e mi#roor,anismos y t5#ni#as mi#ro iol,i#as.

>inciones Facterias convencionales >inci.n :ram Naran7a de acridina Legionella pneumophila N Identi+icaci.n de antgenos Cultivos CI) "glutinaci.n l/te8 I!6 l2uido pleural RI" antgeno urinario "naero3ios Hongos Mico3acterias :ram "naero3ios :ram, plataGmetenamina ) IS" y RI" 4Aspergillus5 Medios selectivos y enri2uecidos Mie-l "uraminaGrodamina Mie-l modi+icado Hemato8ilinaG+rrica N oPenstein F"C>)C "garGcere3roGcoraz.n )8amen coprol.gico ,CR esputo 2uido pleural y 3iopsia Serologa "garGsangre, agarGc-ocolate, agarG)MF "garGFOC) Dtros

Serologa

Nocardia Entamoeba histolytica

CI)C contrainmunoelectro+oresisK I!6C inmuno+luorescencia directaK RI"C radioinmunoan/lisisK )MFC eosina azul de metilenoK FOC)C Buffer Yeast Charcoal E tractK ,CRC reacci.n en cadena de la polimerasa. TRATA2IENTO a actuaci.n teraputica se dirige de +orma simult/nea al control de la in+ecci.n mediante el tratamiento anti3i.tico y valoraci.n de la indicaci.n de drena7e tor/cico por toracostoma seg<n >a3la $. )l uso de trom3olticos locales se indica en presencia de loculaciones con o37eto de evitar un drena7e ine+icaz y una +i3rosis pleural con enclaustramiento pulmonar secundario. a elecci.n del tratamiento anti3i.tico en el empiema de3e realizarse con miras a proporcionar la me7or actividad antimicro3iana y una 3uena penetraci.n en el espacio pleural 4#=, #B5. "un2ue de +orma general los anti3i.ticos alcanzan concentraciones adecuadas en el l2uido pleural, puede reducirse su e+icacia por las peculiares caractersticas 3io2umicas de este medio. as 3acterias contenidas en el interior de los empiemas responden mal al tratamiento anti3i.tico, tanto por las caractersticas locales del medio en el cual se encuentran como por la li3eraci.n de 3etalactamasas por parte de los microorganismos. )l l2uido pleural de los derrames paraneum.nicos yAo empiemas es /cido, por lo 2ue disminuye la e+icacia de los aminogluc.sidos dado 2ue su incorporaci.n a las 3acterias es dependiente del o8geno, altera3le en medio /cido y por el aumento de cationes divalentes 4#(, 9'5. "dem/s, los aminogluc.sidos se ligan al 6N" presente en el pus pleural 4#(5. )l metronidazol, 2ue es e+icaz +rente a microorganismos anaero3ios, en empiemas de esta etiologa no es de elecci.n dado 2ue no se reduce al meta3olito

activo al encontrarse en un medio po3re en o8geno 4##5, y tampoco tiene 3uena actividad +rente a Streptococcus aero3ios y microaer.+ilos. )l cloram+enicol tampoco de3e emplearse dado 2ue puede ser degradado por las enzimas micro3ianas contenidas en el pus 4##5. ,or otra parte, las 3acterias en el interior de un a3sceso o en procesos in+lamatorios cr.nicos se multiplican de +orma lenta, con unos tiempos de generaci.n entre B y #% -oras. Con algunas 3acterias se -a demostrado una correlaci.n entre el tiempo de divisi.n celular y el tiempo re2uerido por un 3etalact/mico para matar a la 3acteria. )sto es, con microorganismos de multiplicaci.n r/pida se produce tam3in de +orma r/pida la muerte del microorganismo, y sta se reduce proporcionalmente cuando disminuye su tasa de crecimiento 49$5. os mecanismos por los 2ue las tasas de crecimiento 3acteriano modi+ican su sensi3ilidad a los 3etalact/micos no se conocen totalmente. Stevens y cols. 49#5 demostraron una reducci.n progresiva de las protenas +i7adoras de penicilina 4,F,5 en los estreptococcos cuando entran en +ase inactiva de crecimiento. 6e esta +orma, la velocidad de divisi.n celular a+ectara a la cantidad y el tipo de ,F,. >eniendo en cuenta estas consideraciones previas, la elecci.n del tratamiento anti3i.tico se realiza seg<n el tipo de paciente, las caractersticas del l2uido pleural y los resultados de las tinciones iniciales. a duraci.n del tratamiento anti3i.tico variar/ dependiendo de las circunstancias clnicas. )n general se indican dosis altas y periodos de tratamiento mayores de un mes. "s, ante la sospec-a de anaero3ios puede utilizarse clindamicina, amo8icilinaG/cido clavul/nico o imipenem. Cuando se trata de un derrame pleural paraneum.nico en el conte8to de una neumona ad2uirida en la comunidad se indicar/n ce+alosporinas de tercera generaci.n por las altas resistencias del neumococo en nuestro medio. Si -ay sospec-a de S. aureus puede indicarse vancomicina o clo8acilina. )n presencia de gramnegativos pueden utilizarse 3etalact/micos asociados a aminogluc.sidos o imipenem o aztreonam. a monoterapia con aminogluc.sidos no es e+icaz por las razones arri3a e8puestas, pero s pueden asociarse a otros +/rmacos y, de esta +orma, aprovec-ar el e+ecto sinrgico. )l cipro+lo8acino es una alternativa <til ya 2ue permite su uso intravenoso y oral, aun2ue apenas -ay re+erencias de este +/rmaco en el tratamiento del empiema. )n los casos de actinomicosis, nocardiosis o in+ecci.n por -ongos el tratamiento ser/ a<n m/s largo 4##5. a actinomicosis se trata con altas dosis de 3encilpenicilina 4$'G#' millones QAda5 durante % a & semanas, seguida de penicilina oral 4#G% gAda5 durante unos & meses. Como alternativas a la penicilina pueden utilizarse la clindamicina y la eritromicina. as ce+alosporinas orales y las penicilinas semisintticas no son aconse7a3les ya 2ue tienen menos actividad in vitro 4995. )l tratamiento de elecci.n para Nocardia sp. eran las sul+amidas y despus la asociaci.n trimetropimaGsul+ameto8azol 49%5K sin em3argo, se -an comunicado recadas y +racasos teraputicos con este +/rmaco y se aconse7a, pese a su di+icultad en la interpretaci.n, la realizaci.n de prue3as de sensi3ilidad in vitro, ya 2ue algunas especies -an demostrado patrones de resistencia m<ltiples 2ue incluyen ce+alosporinas de tercera generaci.n, cipro+lo8acino y aminogluc.sidos, e8cepto la amiRacina 4905K ste es el caso de Nocardia +arcinica. Qna alternativa en estas circunstancias es la com3inaci.n de imipenem m/s amiRacina, 2ue tienen e+ecto sinrgico 49&5. a duraci.n del tratamiento de3e prolongarse durante meses para evitar recadas. )l tratamiento de la tu3erculosis se realiza de la +orma -a3itual, con 9 o % +/rmacos y toracocentesis evacuadoras si la tinci.n del l2uido pleural es positiva. No est/ indicado el drena7e para evitar in+ecciones yatrognicas. )n caso de ame3iasis pleuropulmonar el tratamiento de elecci.n es el metronidazol a dosis de =0' mg, 9 veces al da, durante $' das. )n ocasiones la in+ecci.n por ame3as se acompa;a de otras 3acterias, por lo 2ue el tratamiento puede ser m/s largo y la evoluci.n m/s t.rpida.
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