UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

AREA DE CIENCIAS SOCIALES YHUMANIDADES

TESIS
(ESTUDIO COMPARAnvO)
NiYel de'cqnocimientos de los alumnos de 5grado
de medicina-'de la Uniyersidad Autonoma de Nayarit
en las unidades medicas de 20 niYe. de atenci6n
en Tepic, Nayarit
Martha Edith Cancino Marentes
Para obtener el grado de
MAESTRIA EN EDUCACI6N SUPERIOR
Tepic, Nayarit; abril de 2007
III
RESUMEN
La presente investigaci6n se propuso como objetivo analizar c6mo interacruan los
componentesdel ambientede aprendizaje en las unidadesmedicasde2niveldeatenci6n
durantelarealizaci6ndelinternadodepregradoporlosestudiantesdel5gradodela
carrera de medicina de la Universidad Aut6noma de Nayarit. Para ello, se parti6 de la
comparaci6ndel nivel deconocimientoste6ricosmostrados por losestudiantes en un
examenrealizado al finalizarel perlodo en las diferentes unidades del sector salud que
ofrecencamposclinicosenlaciudaddeTepic, Nayarity de una encuesta sobre algunos
indicadores del ambiente de aprendizaje al interior de cada unidad realizada a los
alurnnos. Durante el analisis se encontr6 que, en la comparaci6n del nivel de
conocimientos mostrados por los estudiantes en las diferentes instituciones del sector
salud, s610 existe diferencia estadlsticamente significativa (p=O.OI2) entre los alurnnos
querealizaronel internado de pregrado en el InstitutodeServiciosy SeguridadSocial
para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), con media de 59.76, y los que 10 realizaron
enel Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS),mediade66.8. Por otra parte, en el
'wlisis discriminante de los indicadores del ambiente academico en los diferentes
hospitales,lafunci6ndiscriminantequeexplic6eI82.3%delavarianzaincluy6como
variables con mayor ponderaci6n y e1 papel del coordinador de las actividades
academicas Gefe de ensei\anza) y el nUmero de internos asignados a cada uno de los
servicioshospitalarios. En lasconclusiones se sugiere que, a pesar de las limitacionesde
la investigaci6n, existe evidencia de que el ambiente de aprendizaje en las unidades
hospitalariasestudiadasnosiemprepresentacondicionesfavorablesparaeldesarrollode
lacompetenciacllnicaelmedicoenestaetapaformativa.
ABSTRACT
The aim of this research was to analyze the relationship between learning envirorunent
components inside National Health System hospitals in Nayarit state where 5
th
grade
medical students of Universidad Aut6noma de Nayarit are in pregraduate rotation. A
comparative assessment of knowledge and ability to solve problems ofstudentsthrough
written exercise was made at the end of such period. At the same time, a survey about
learning envirorunent indicators was applied to students and medical education
department chief.
In knowledge level data analysis was found that there is only a statistical
difference(p=O.OI2)incomparisonbetweenstudentswhoareassignedto Institutode
Servicio y Seguridad Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), average 59.76,
and whom assigned to Instituto Mexicano del Seguro Social (lMSS), average66.8. In
discriminant analysis ofleaming envirorunent indicators inside hospitals, discriminant
function included academic activities coordinator and students assigned to each service as
variables with the most weight and explained 82.3 %of variance.
In conclusions, it was suggested that, despite limits of this research, there is
evidence of lack of favorable conditions forleaming inside hospitals during pregraduate
rotation of medical students.
PREFACIO
Transformar la realidad tiene, como punto de partida inevitable, el conocimiento de los
- factores que la conforman. Desde esta premisa, la evoluci6n de la educaci6n medica en el
estado de Nayarit, al igual que 10 hahecho la educaci6n medica en Mexicoy en todo el
mundo, debesustentarse enel analisisde las interacciones de suscomponentes, tanto en
elambitodelaulacomohospitalario.
Lapresenteinvestigaci6nseproponecomounacontribuci6na laprofundizaci6n
enelestudiodelosambientesdeaprendizajeen loscualeselestudiantedemedicinase
transformaenel profesional responsable de cuidar de lasaludde lacomunidadnayarita.
Enel proceso, losescenarios universitarios, hospitalariosy comunitarios se entrelazan
para ofrecer al futuro medico, las oportunidades de aprendizaje tutorado eindependiente
que Ie permitan desarrollar la competencia clinica necesaria para su futuro ejercicio
profesional.
Durantelarealizaci6ndeestainvestigaci6n,seencontrarondistintaslimitaciones.
Principalmente, la carencia de recursos humanos y materiales no permiti6 la aplicacion
de un instrurnento capaz de medir de forma confiable la competencia clinica de los
. estudiantesdadalacomplejidady lagrancantidadderecursosqueesto implica.Poreste
motivo,sedecidi6utilizaruninstrurnentoorientadoamedirenlosalumnoselnivelde
conocimientoste6ricos y lahabilidad para lasoluci6n de problemas clinicosatravesdela
integraciondeldiagnostico,apoyadoenelcuadroclinicoyhallazgosenestudiosde
laboratorioygabinete,ylaselecciondelplanterapeutico.
Para la elaboracion y validaci6n del instrumento se conto con el apoyo de
medicos especialistas con experiencia docente en las areas de medicina familiar,
medicinainterna,pediatria,cirugia, ginecologiayobstetriciayurgencias,asicomo los
medicos responsables de losdepartarnentos de enseiWlza de las 3 unidades medicas
hospita1arias que participaron en la investigacion. Estos aportaron su experiencia en el
campo de la educacion medica para generar resultados que permitan identificar los puntos
deconflictoen elprocesode forrnaci6ndel medico dentro del contexto de las unidades
hospitalariasen las que sedesempeiian y, enel futuro, proponery ejecutaracciones para
latransformaci6n.
Enelaspectometodol6gico,laorientaci6nproporcionadaporlaCoordinaci6nde
- Investigaci6n y Posgrado de la Unidad Academica de Medicina de la Universidad
Aut6noma de Nayarit en el analisis estadistico multivariado de los indicadores del
ambiente deaprendizaje en las unidades medicas, fue de gran ayuda para sustentar las
conclusionespresentadasen estainvestigaci6n.
iNDICE
RESUME III
ABSTRACT IV
PREFACIO V
INTRODUCCI6N I
CAPiTULO 1. LA EDUCACI6N MEDICA 3
1.1 Antecedentes sobre laeducaci6n en medicina .4
1.2 Panorama actual de la Educaci6n Medica 9
1.3 Planteamiento del problema... . . 18
CAPiTULO 2. LA INVESTIGACI6N EN MATERIA DE EDUCACI6N
MEDICA 20
2.1 Los paradigmas epistemol6gicos de la investigaci6n
en educaci6n medica... .. 22
2.2 El enfoquecuantitativo como punto de partida. . 23
. CAPiTULO 3. FUNDAMENTOS TE6RICOS SOBRE EL
APRENDIZAJE 26
3.1 Definici6n de aprendizaje... .. 26
3.2Neurofisiologiadelaprendizaje... ... 28
3.3Lasteoriasasociacionistas 32
3.3.1 Elcondicionarniento. .. 32
3.3.1.1 Elcondicionamientoclasico. .. 32
3.3.1.2 E1condicionamientooperante. . 34
3.3.1.3 La instrucci6nprogramada. .. 36
3.3.2 Elconexionismo.. .. .. 37
3.3.2.1 Aprendizajeporensayo y error. .. 38
3.3.2.2 Lasleyesdelaprendizaje. . 39
3.3.2.3 Principiodecambiodelaasociaci6n. .. .41
3.3.3 Elconductismo 42
3.3.4 Elfuncionalismo... .. 46
3.4Lasteoriascognoscitivas 47
3.4.1 La GeslaIt .48
3.4.1.1 Elaprendizajeslibito 50
3.5 Las teorias constructivistas 50
3.5.1 ElconstructivismopsicogeneticodePiaget. 51
3.5.2 Lateoriasocio-historicadeVygotsky. .. 55
3.5.2.IProcesospsicologicoselementales. . 60
3.5.2.2Procesospsicologicossuperiores. . 60
3.5.3 Elaprendizajesignificativo. . 61
3.6 Lasteorias humanistas... .. .. .. 63
3.7 Tipos deaprendizaje. . 66
3.7.1 Aprendizaje basado en problemas. .. 66
3.7.2 Aprendizajepordiscriminacionyatencion. .. 69
3.7.3 Aprendizajepordescubrimiento. . 69
3.7.4 Aprendizajeporcompetencias. . 71
3.8Elaprendizajeenmedicina. .. 73
3.9Conclusiones... . 75
CAPiTULO 4. ELEMENTOS DE LA INVESTIGACION 80
4.IObjetivosdeinvestigacion 80
4.1.1 Objetivogeneral. . 80
4.1.2 Objetivosespecificos. . 80
4.2 Hipotesisde investigacion. . 81
4.2.1 Hipotesisnula. . 81
4.2.2 Hipotesisaltemativa. . 81
4.2.3 Hipotesisdeinvestigacion.. .. 81
4.3 Metodologia.. .. 82
4.3.1 Diseilodelainvestigacion. . 82
4.3.2 Poblacion enestudio. .. 82
4.3.2.1 Tamailodelamuestra. .. 82
4.3.3Unidadesdeobservacionyanalisis. . 83
4.3.3.1 Criteriosdeinclusion. .. 83
4.3.3.2 Criterios de exclusion. .. 83
4.3.3.3Criteriosdeeliminaci6n. ...84
4.3.4Identificaci6ndevariables......... . .. 84
4.3.5 Fuentes de informaci6n... . 91
4.3.5.1 Procesoderecolecci6ndedatos 91
4.3.5.2 Instrumentosde recolecci6n de datos. . 91
4.3.6AnA1isisestadistico......................................... .. 94
4.3.6.1 Dispositivos de prueba. .. 95
CAPiTULO S. RESULTADOS 103
S.IEstadisticosdescriptivos.... ..103
5.2 Pruebas no parametricas 104
5.2.1 Comparaciones entrelosgrtJpos 104
5.2.2 Comparacionesalinteriordecadagrupo. . 107
CONCLUSIONES 132
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 134
APENDICES
Apendice I. Examen de conocimientos aplicado antes de iniciar y al finalizar
elintemadodepregrado
Apendice 2. Encuesta realizada a los alumnos del 5. Grado de medicina al finalizar
elperiododerealizaci6ndelintemadodepregrado
Apendice3.Entrevistasemiestructuradaalostitularesdeldepartamentodeenseiianza
decadaunidadmedica
ANEXOS
Anexo I. Tabla de vaJores criticos de T de Wilcoxon
Anexo2.Tabladedistribuci6ndeJ
Anexo3. Tabla de distribuci6n normal
INTRODUCCION
Unacaracteristica importante de lasociedadactual tiene que vercon el hecho de que el
conocimientoesuno de los principalesvalores de losciudadanos. Estohallevadoalos
grupossocialesaunprocesoaceleradodetransformaci6nyelcampodelaeducaci6nse
encuentraen el punta central del fen6meno. La educaci6n medica hatransitado por
multiplespanoramasdesdelascivilizacionesantiguasdondelapnlcticadelamedicina
estaba vinculada a la religi6n hasta la epoca actual en el intrincado ambiente de los
hospitalesmodemos.
Lapresenteinvestigaci6nsepropusocomoobjetivoanalizarlaformaen que los
componentes del ambiente y el proceso educativo interactUan para facilitar 0 dificultar
el aprendizaje en el contexto hospitalario durante la realizaci6n del intemado de
pregrado por los estudiantes del ultimo grado de la carrera de medicina.
Pararealizaresto, enel capitulo I se describen los antecedentes hist6ricosde la
educaci6n en el area de la medicina asi como el panorama actual en el Estado de
Nayarit de laeducaci6n medica.
Elcapitulo2ofreceelsustentosobreelenfoquedelainvestigaci6ndeacuerdoa
las investigaciones realizadas en.el ambito de laeducaci6n medica en eI mundo, en
Mexico y, particularmente, en el estado de Nayarit.
EI capitulo 3 realiza una revisi6n te6rica sobre el proceso de aprendizaje
acercilndose alas diferentes concepciones del mismodesdeel enfoqueasociacionista,
cognoscitivista, constructivista y humanista para finalizar con los diferentes tipos de
aprendizajeque se dan durante la formaci6n del medico.
En el capitulo 4 se abordan los objetivos de la investigaci6n, las hip6tesis de
trabajo y la metodologia empleada durante la misma. En el objetivo general se propone
comparar los nivelesdeaprendizajecognoscitivo logradopor los estudiantes del So.
grado de la carrera de Medicina de la Universidad Aut6noma de Nayarit que realizan el
intemadoenlastresinstitucionesde2niveldeatenci6ndelSectorSaludqueexisten
en la ciudad de Tepic. Las hip6tesis de investigaci6n proponen que los diferentes
componentes en el sistema hospitalario interacruan favoreciendo 0 limitando el
aprendizajedelmedicoenformaci6n.
EI capitulo 5 presenta la distribuci6n de los principales indicadores estudiados
asiel analisis de los resultadosobtenidos pormedio del analisisdiscriminante para la
identificaci6n de las variables que mas influyeron en el nivel de aprendizaje en los
intemosdepregradodelasdiferentesinstituciones.
El capitulo 6estlidestinadoalanalisisde los resultados y las propuestasparala
transformaci6n de los arnbientes educativos en la formaci6n de recursos humanos para
el area de lasalud,especialmente los medicos,cuyatrayectoria de aprendizaje seve
influidapordiferentesactoresnos610delainstituci6neducativadondecursanelnivel
superior,sinoenlainstituci6ndesaluddonderealizanelintemadodepregradoyenla
comunidad alacual ofrecenel servicios social duranteel sextogrado delacarrera.
Finalmente, en la ultima parte del documento se presentan las conclusiones de la
investigaci6nsobreelprocesodeaprendizajedelamedicinaenelcontextodelestado
deNayarityseanotanalgunasrecomendacionesque,seconsidera,seriandeutilidad
paralasinstanciasinvolucradasenelprocesodelaeducaci6nmedica.
CAPiTULO 1
lA EDUCACION MEDICA



Losprogresoscientificosytecnologicospropiosdeestaeramodificanlas condiciones
en que se Beva a cabo todo quehacer humano. Ellimbito de la educacion no es la
excepcion y en el area de la educacion en medicina, los cambios socioeconomicos
globales han modificado losescenarios educativos de los medicos enformacion.
La educacion medica en laactualidad pasa por una epoca de grandes cambios
influenciadaporelaceleradodesarrollocientificoytecnologicomundialasicomopor
la globalizacion de la economia. Para formar medicos que sirvan adecuadamente a la
sociedadserequierenno solamenteconocimientos yhabilidades sino inculcaren los
estudiantesresponsabilidadyeticaenelejerciciodesuprofesion. Unadelasfunciones
de las escuelas de medicinaeseducar a los alumnos para una practica medicaconuna
disciplina cientifica y a la vez humanitaria. De igual forma, los estudiantes deberan
entenderlosaspectoseconomicosysocialesdelcuidadodelasalud.
La educacion medica esta estrechamente relacionada a los campos de practica
clfnicadentrodelsistemadeserviciosdesaluddondelosestudiantesdeberanintegrarse
desde los primeros ailos de lacarrera. Losespaciosidealesparalapracticaclfnicason
aquellosdondeelestudiantetienelaoportunidaddeinteractuartantoconpacientes
como contodos losprofesionales del area de lasalud: medicos, enfermeras, personal
dellaboratoriocllnico, trabajadorassociales, psic6logos, entre otros. Durante la fase
formaliva del medico, el quinto ailo de la carrera de medicina esta destinado a la
realizaci6n del intemado de pregrado, periodo de un ailo de duraci6n en el cual el
estudiantellevaraacaboactividadesdeaprendizajeypracticaclinicasimultAneasenel
entomodeWlllunidadmedicahospitalaria.
I
El periodo de realizaci6n del internado de pregrado es, para el medico en
forrnaci6n,unaetapadeaprendizajeintensivoduranteelcual,debenidesarrollar
destrezasyhabilidades(aprendizajeperceptivo-motor),conoceryanalizarconceptos
te6ricos (aprendizajecognoscitivo)yaplicaradecuadamente estos conocimientoen una
relaci6n fundamentalmente humanistica con su paciente (aprendizaje emocional). Se
pretendeque en un escenario como este, el estudiantetengalaoportunidaddeenfrentar
situaciones que Ie permitan desarrollar conocimientos, aptitudes y actitudes id6neas
parasupnicticaprofesional como medico general.
1.1 Antecedentes sobre la educaci6n en medicina
En los pueblos antiguos, lasalud yenfermedadestaban fuertemente Iigadas al aspecto
magico religioso la vida de la comunidad y eran los personajes religiososquienestenlan
laresponsabilidaddecuidarporlasaluddelosindividuosdelgruposocial.Hip6crates,
el mas famoso medico de la Grecia antigua, fue el primero en dar a la medicina un
enfoque naturalistay experimental, asicomo en seilalar los principiossobrelaeticay
moral medicas. Aim en nuestros dias, el Juramento Hipocnitico forma parte del c6digo
de valores eticos que el medicojurarespetaral momento de graduarse. Sin embargo,
desdelaepocadeHip6crateshastalosiniciosdelsigloXX,laenseilanzadelamedicina
serealizabaatravesde laobservaci6n del profesor"experto" por parte del alumno
quien mostraba una actitud pasiva; donde el profesor es el depositario del saber
universal yes suresponsabilidadtrasmitirloal alumno,yestedebemostrarrespeto,
disciplinayobedienciaasu maestro sin cuestionar sus conocimientosy suproceder
bajoningunacircunstancia.
Fue hasta el alIo de 1910 cuando Abraham Flexner provocana un cambio radical
enelenfoquedelacducaci6nmedicaalestablecerestandares mas adecuadosa laepoca
y crea un entomo cientifico en la c:nsei'ianza de la medicina implementando las
pricticas de laboratorio (Velasco y Larios,I995;41-47). Despues de la Segunda Guerra
Mundial, las Facultades de Medicina en los Estados Unidos de America expandieron
susactividadesincluyendoademasdelaenseiianza,lainvestigaci6nyelcuidadodeJos
pacientes.Seseleccion6uncuerpodeprofesoresinteresadosenlainvestigaci6n
dedicadosdetiempocompletoaestasactividades. Seenfatizaelenfoquecientificoen
el manejo de los problemas de salud y se implementan los hospitales universitarios
como parte de Jas escuelas de medicina. La educaci6n de los estudiantes demedicinase
convirti6 en una mas de las multiples lineas de acci6n de los Centros de Salud
Academicos (Ludmerer,2004;1163-1164). Esto ocasion6 una disminuci6n en el
protagonismodelestudianteenelquehacerdelasescuelasdemedicina.
En 1982, la Asociaci6n de Escuelas Medicas Americanas llev6 a cabo un estudio
sobrelaeducaci6nmedicayseagregaronalgunasnuevasrecomendacionesalasya
existentescomolanecesidaddedesarrollarenelestudianteMbitoss6lidosdeestudio
asi como metodos de aprendizaje que garanticen al futuro medico su actualizaci6n
continua por el resto de su vida (Velasco y Larios, I995;41-47).
La enseiianzade lamedicinaen Mexico en la mayoria de las escuelas sigue el
modelode FJexner. Se iniciaconlascienciasbasicas;estafasese lleva a cabo en las
aulasylaspracticasserealizanenloslaboratorios.Despuessecontinuacon los factores
quealteranlaestructuraypatr6ndenormalidadcomolamicrobiologiayparasitologia;
luegolasmanifestacionesobjetivasysubjetivasdedichasalteraciones(semiologia),y
los medios que pueden utilizarse para restituir esa normalidad (farmacologia). Despues
se continUa con medicina preventiva y ciencias de la conducta. La enseftanza de la
clinica suele estar a cargo de especialistas en asignaturas independientes. Esta etapa
tiene lugarenhospitales0 clinicas. En estecontexto, los futuros medicos se forman y
adquierenlasvisionesdelaspracticashospitalariasengeneralreduccionistas,aunque
bayquereconocerque seintentaabrirlamiradade los alumnos atraves decontenidos
curriculares que antes no se consideraban necesarios como la psicogenesis y
sociogenesis de la enfermedad (CantU y Garcia, 1990; 196-198).
En el enfoque tradicional 0 pash'o, la tecnica y el orden estan por encima de
todo; la noci6n de programa y el.empleo racional y met6dico del tiempo se ballan en
!I
j
primer plano. La clase es organizada, ordenada y programada. En el programa
educativo se hallatodo 10 que el a1umno tiene que aprender; nada tiene que buscarse
fuera de dicho programa si quiere evitarse la confusi6n. EI metodo es el mismo para
todos los alurnnos y la disciplinajuega un papel primordial en el mismo.Elrepasoes
fundamental, entendido como repetici6n exacta de 10 que dice el maestro 0 ellibro
(Garzay Viniegra,2000;235-24 I). En muy pocos casos, los profesoresde Iasescuelas
demedicinatienenformaci6ndocente,ygeneralmenteelenfoquedesulaboreducativa
estradicional.Laescuelaedificaelcurriculosobrelabasedeloquehadesignadocomo
conocimiento heter6nomo, de ahi laenorme dificultad para que la experienciade las
personas escolarizadassedespliegueporel camino de laelaboraci6n delconocimiento
o conocimiento aut6nomo. De igual manera, la elaboraci6n del conocimiento suele ser
mal comprendida, poco apreciada y menos aun practicada y profundizada
(Viniegra, I999;603-606).
Dentro del ambiente hospitalario, este enfoque aim es evidente sobre todo en
cuanto ala obediencia de normas y reglas impuestas por las autoridades y que el
educando debe observar disciplinadamente. El maestro 0 medico titular debe tomar
"distanciajerarquica"desusalurnnosyaquedeacuerdoaesteenfoqueelesel
protagonista del proceso educativo. Es la base y condici6n de exito de laeducaci6n y
quien gula y dirige la vida de los a1umnos para formarlos como seres utiles a la sociedad
(Velascoy Larios, I995;41-47).
Enestaperspectivatradicional,e1 aspectocentral del aprendizajeesel recuerdo
delainformaci6n. Encontraste,desdeunenfoqueparticipativodelaeducaci6n, lomas
importanteeseldesarrollodeaptitudescomplejasquerequierendelareflexi6nyla
cotica de la informaci6n y de la experiencia por parte del alumno, el conocimiento debe
ser el resultado de la cotica de la informaci6n y la recuperaci6n reflexiva de la
experiencia, de manera que 5610 se puede conocer 10 que es relevante y provisto de
sentidoconfonnealasituaci6n(problema) en laqueseencuentrael educando(Larios
elol.,2000;115-118).
En el enfoque participativo la infonnaci6n tiene un papel complementario y el
ejedelautenticoeslaexperienciadelalwnno;elmaestrodebeserundetonadordela
motivaci6nde aquel cuyo prop6sitoes guiar, impulsar, orientarhaciael aprendizaje
aut6nomodondeel educando dejadeserobservadoryseconvierteenprotagonista
participandoactivamenteenlaconslrucci6n de supropioconocimiento. Estorequiere
de un ambiente donde se fomente la reflexi6n, el cuestionamiento, el debate y la
confrontaci6ncon los puntos de vista de otros.
Para que se Beve a cabo el proceso anterior,esnecesarioqueelprofesor no solo
posealosconocimientosylosbuenosdeseosdefomentarelaprendizajedelosalumnos,
tambienserequiereexperienciaenlosmetodosdeconstrucci6nyreconstrucci6ndel
conocimiento yunpuntodevistasustentadoen el pensamiento criticoyreflexivo. El
papeldelprofesornodependedeldominioydiversidaddetecnicaseducativas sino de
una transfonnaci6n de el mismo, de su compromiso para Bevar a la practica estrategias
que promuevan la participaci6n del alumno (Garza y Viniegra,2000;235-24 I). En la
practicadocenteparticipativaelprocesodeaprendizajeesmliltiple:elprofesormedico
aprendeysedesempenacadavezmejorcomodocenteyclinicoexperto;alrelacionarse
conlospacienteselestudianteaprendeenfonnasignificativaenelcampoderealidad,y
alo largo de suproceso de fonnaci6n el profesional migrade aprendiz,aconocedory
finalmenteaexpertoensucampodeacci6ncotidiano(J.Garcia,2001;369-371).
Los encargados de la educaci6n medica en la mayoria de los paises han
planteado la necesidad de reorientar la fonnaci6n que han venido proporcionando las
escuelas de medicina emitiendo estas recomendaciones en el documento conocido como
nGPEP REPORT", elaborado por la Asociaci6n Americana de Escuelas de Medicina de
los Estados Unidos de Norteamerica y la Federaci6n Mundial para la Educaci6n
Medica, en sus u1tirnas reuniones en 1988 y 1993, en Edimburgo, a las que asistieron
representantesde las multiples organizaciones internacionales. En nuestro pais, puede
apreciarse el mismo esfuerzo a traves de laAsociaci6n Mexicana de Facultades y
Escuelasde Medicina, paramejorar la.calidad de laeducaci6n medica (Velasco y
Larios, I995;41-47).
Algunos planes de estudio en la carrera de Medicinahan surgido dela necesidad
dereorientar lapnictica medica actual, catalogadade deshumanizada, burocratizaday
reduccionista. Las propuestas apuntan a una nueva relacion entre la escuela y la
sociedada laqueservinin sus egresados, con la finalidad de generarun nuevo tipo de
profesionistaque oriente su interes hacia la comunidad en un sentidoamplioyseacapaz
deestablecerunarelacionmashumanaconelpaciente.
EI Programa General de Medicina Integral A-36, en el que se baso el plan de
estudios de la Facultad de Medicina de la Universidad Autonoma de Nayarit, surgio en
el ailo de 1974 como plan piloto con grupos de 36 alumnos. Pretendia ayudar al
estudiante a conocer la realidad de la salud del pueblo mexicano, basandose en
objetivosprecisosdeaprendizajeycongruentesconlarealidad. Proponiaalmomento
desuimplementacion,complementarlaensei'lanzade la teoria con situacionesreales
evitando la division entre la teoria y la practica. En todas las etapas del plan el
estudiantenosolodesarrollariasutrabajoen launidaddocente, sino que estaria en
contacto con la comunidad atraves de centros de salud,hospitales, centroslaboralesy
programas de atencion domiciliaria (Grijalva,1998;78-93).
Esteplandeestudioscontemplatambien larealizacion del Intemado Medico de
. Pregrado (establecido en la UNAM a partir del ailo de 1960), cuyo proposito primordial
esestablecer la vinculacion te6rico-practicaante el paciente con problemas reales. EI
intemadoeselcicioacademicocorrespondientealquintogradodelacarrera de Medico
Cirujano, y el nivel curricularprevioal servicio social, por 10 que se Ie considerauna
etapa fundamental en la forrnaci6n del medico ya que el alumno tiene la oportunidad de
integrarlosconocimiento encienciasbasicasy ciinicas adquiridos en ailosprevios de
la carrera aI colaborardirectamenteen la atencion de lospacientes; establecercon
mayor compromiso la relaci6n medico-paciente y ejercitar una actitud de servicio,
autocriticaytomadedecisionesen lasoluci6n de problemas de salud para, de esta
manera, tenerexperiencias que Ie perrnitan desarrollar lacompetenciaclinicanecesaria
para responder satisfactoriarnente a las expectativas de la poblaci6n a la cual servini
como profesionista (Larios et al.,2000;II5-1 18).
1.2 Panorama actual de la Educacion Medica
EI acelerado desarrollo tecnol6gico ha traido como consecuencia modificaciones
importantesydiversificaci6nenelejerciciodelamedicina. Para dar respuesta a las
necesidades,expectativasyexigenciasdelasociedadactual,eI medico de nuestrosdias
requierehaberlogradounniveldecompetenciaclinicaadecuadadetalmaneraquesea
capazdeproporcionarunaatenci6n integral y al mismotiempo mantenerel aspecto
humanisticoatravesdesurelaci6nconelpaciente. Esporestoquelaenseiianzaclinica
y su evaluaci6n siguen siendo aspectos de gran trascendencia en la formaci6n del
medico general.
La cHnica representa la actividad arquetipica del medico. La evoluci6n de la
medicinahaconvertidoaestaenununiversodeactividadesdiversificadas, pero la
clinicasigueconstituyendolasubstantiva,locualnoimplicamenospreciar alas demas.
La actividad cHnica es ciertarnente compleja. En una analisis sobre la formaci6n del
medico en esta area, Lifshitz (1997:253) I describelaactividadclinicacomo
"UncatAlogo incompleto que abarca la habilidad de establecer una reiaci6n
afectiva con el paciente; de ganarse su confianza; la actitud de asumir la
responsabilidadquecorrespondeal medico en la atenci6n del paciente,pero
'compartiendoconellasdecisiones; lacapacidadparaobtenerdelpaciente
informaci6nfidedignaycompleta,dejerarquizarlaydeestimarlanecesidad
de obtener informaci6n complementaria; el criterio para solicitar juiciosa y
responsablemente los estudios auxiliares pertinentes, considerando los
riesgos,losbeneficios,loscostos,laefectividadylautilidad;laaptitudpara
, Ulshitz. A. (1997). Me Yciencia de Ia cllnica. MediOOa Intema de Mexico. 13(6), 5 ~ 5 6
interpretar,jerarquizareinterrelacionartodalainforrnaci6nobtenida mediante
un razonamiento 16gico que tome en cuenta 10 probabilistico a modo de
explicarfisiopatol6gicamente 10 que leest\sucediendoal paciente;deestimar
estadisticamentelasprobabilidadesdequeelpacientesuperelaenferrnedado
dequenecesiteayudaterapeutica;deindicareltratamiento,juzgarsu
efectividad, vigilar sus efectos adversos y sus complicaciones, acechar los
cambiosenlaevoluci6ndelcursodelosacontecimientos;limitarlaaparici6n
de secuelas y, en sucaso, dictarmedidasderehabilitaci6n; participaren la
educaci6n del paciente y sus familiares; considerar las repercusiones en el
aspecto psicol6gico,laboral, econ6mico y juridico tanto del padecimiento
comodelaenferrnedad;inforrnarlasexperienciasqueameritenserconocidas
por laautoridad,lacomunidadoelpersonaldesalud;analizarcriticamente
los conocimientos te6ricos relacionados con la experiencia clinicaengeneral
y con cada caso en particular; reflexionar continuamente sobre el quehacer
cotidiano y retroinforrnar y perfeccionar el propio desempeilo; identificar
lagunas en el conocimiento y proponer e instrumentar estrategias para
superarlas".
Como es previsible, de acuerdo a la anterior descripci6n, el desarrollo de
aptitudesclinicasplanteaseriasdificultades enel proceso de lograr un aprendizaje
efectivo y significativo. Siendo la educaci6n una pnktica social e hist6ricamente
deterrninada como hemos apreciado en parrafosanteriores,Iaeducaci6n medicapor
tanto, no puede sustraerse del contexto social en que se desenvuelve. Larelaci6n
pedag6gica profesor-alurnno esta profundamente influida por las caracteristicas del
conjunto de las relaciones sociales, la cultura y la ideologJa dominante. Es decir, el
rnicroambiente educativo generado en el aula condiciona, en gran medida, la pasividad
oparticipaci6ndelosalurnnosenlaconstrucci6ndesupropioconocimiento.
En medicina, como en otras profesiones, la educaci6n se ha centrado
fundamentalmente la transmisi6n de conocimientos como eje principal el proceso de
enscftanza-aprendizaje. papel educativo se haorientado adeterrninar
la capacidad memoristica del estudiante. Lopez Camara (1990), en un analisis sobre la
evaluacioncuantitativa,refierequemuchoseducadoressehanentusiasmadotantocon
estetipo de evaluacion que, como en el caso de losobjetivos conductistas,laevaluacion
'ensisehaconvertidoenlaverdaderafinalidaddelprocesoeducativo.
En contraste, aI campo psicomotriz y afectivo se Ie ha otorgado una menor
importancia a pesar de que en la enseflanza de lamedicinaesevidente lanecesidadde
que los alumnos desarrollen habilidades, destrezas y actitudes indispensables para su
ejercicio profesional futuro (Palomares y Ruvalcaba, I992;9-1 I). Asi pues, el
aprendizajetantodelareapsicomotrizcomocognoscitivayafectivadebeentenderse
como un proceso mas que un resultado, que consiste en unaserie de accionesorientadas
haciadeterminadasmetasuobjetivosdeenseflanza
Un grave problema que comfuunente se presenta durante la evaluaci6n del area
psicomotriz,esladefinicionimprecisadelosobjetivosquesedesealogreelestudiante,
deloquesederivaobviamenteunsistemadeevaluaci6ndeficiente,queenlamayoria
de los casos se realiza de forma poco sistematizada y sin objetividad, 10 que impide
identificareldominioenlaejecuciondelasdestrezasadquiridasyquereflejatansolo
un procedimiento tecnocrlltico para el control del aprendizaje y la asignaci6n de
.calificacionesporexigenciainstitucional.
Los sistemas de evaluaci6n que se utilizan actualmente en las instituciones
educativas y de salud en nuestro pais, proporcionan informaci6n parcial sobre el
aprendizaje de los a1umnos, ya que estan enfocados basicamente a la medici6n de
conocimientos,quesi bien es una parte basica, no es suficiente para evaluarde forma
integral y objetivatodos los componentes 0 capacidades que conforman lacompetencia
cllnica. Consecuentemente la evaluacion asi realizada tiene muchas deficiencias y
refleja la necesidad urgente de modificar los programas de enseflanza rigidos y basados
en las capacidades memoristicas por metodos mas flexibles que permitan la
participaci6nactivade a1umnosyprofesores (Leyva, I992;53-55).
Anivelinternacional,laevaluaci6ndelaeducaci6nmedicaharecibido
especial lIIenci6n espec:ialmente ~ t los alios mas recientes. En 1970, Gonella y
colaboradores describieron un ejemplo de ladisparidad entre lacapacidadevaluadapor
medio de examen de conocimientos y el desempeiio cHnicos en medicos de la
Universidad de Illinois (Gonella,1970;560-561). Brook, al analizar la incongruencia
'entrelacapacidaddelosmedicosysudesempeiioenlasactividadescHnicas,mostro
que lacompetencia cHnicadepende mucho mas del desarrollo de habitos efectivosy
destrezas psicomotrices, que de la adquisicion de bases teoricas 0 de nuevos
conocimientos (Brook el al.,1973;875-879). EI contexto y el nivel de desarrollo
interactlian e influyen en la competencia clinica. Aunque todos los profesionales
cHnicos muestran un nivel de desempeiio diferente, este es siempre menor 0 mas
deficiente en condiciones de cansancio, distraccion 0 bajo lainfluenciadelestres
(Epstein,2007;387-396).
En la decada pasada, las escuelas de medicina y los programas de entrenamiento
enelposgradohanrealizadoesfuerzosparadesarrollarunmetododemedicionque
ofrezca resultados precisos sobre el aprendizaje cHnico. La evaluacion de la
competenciacHnicaseorientaaoptimizar las capacidades de los estudiantesorientando
suaprendizaje hacia las areas que mas 10 requieren y motivando al estudiante a 1a
rellexionsobresupropiodesempeilo(Epstein,2007;387-396).
En America Latina, Bitran y colaboradores (Bitran el al.,2004;1127-1136)
estudiaronlainfluenciadelascaracteristicaspsicologicasylosestilosdeaprendizajeen
el rendimiento academicos de los estudiantes de medicina. Observaron que las
diferenciasenlosestilosdeaprendizajesehacenevidentesenlosalurnnosdesdelos
ciclosprecHnicosy condicionan las cualidades del aprendizaje en contacto con los
pacientesdurante los ciclos cHnicos, dondeseponenenjuego habilidadesy aptitudes
queenlosciclospreclinicosnoparecianrelevantes.
En estudios previos sabre la implementacion de estrategias educativas
encaminadas a promover la participacion de los estudiantes en la construcci6n de su
propio conocimiento, investigadores como Cobos, Espinosa y Viniegra han realizado
intervenciones encaminadas a desarrollarlas capacidades de crtica y anAlisis de los
alumnos en el area m6dica (GonzaIC2; y Viniegra, 1999;351-360).
En Mexico, Viniegra y colaboradores, en el Instituto Mexicano del Seguro
Social, han desarrollado y perfeccionado instrurnentos orientados a la medici6n de
competenciasclinicas, profundizando en la utilidad de los examenes escritosparamedir
-capacidadesclinicas complejas. Estos instrurnentos superan la limitaci6n de medirel
recuerdodeinformaci6n; sebasanencasosclinicosreales, condensados; incluyenentre
susindicadoresdecompetenciaclinicaalasconductasperjudicialesporcomisi6nypor
omisi6n, que no habian sidoconsideradasen los examenestradicionales queexploran
solo las capacidades clinicas; 10 mas trascendente es que permiten discriminareltipode
experienciaclinicadelosevaluadosencuantoasuacuciosidadparadistinguirlo
adecuado,loutil, 10 oportuno Y10 pertinente (Viniegra y Jimenez,1991;269-272).
Ante el desafio de encontrar un grupo de instrumentos que permitan evaluar los
componentes de la competencia clinica, se han hecho combinaciones de metodos
multiples. En 1975, para evitar las multiples desventajas del examen clinico tradicional,
Harden y colaboradores introdujeron el Examen Clinico Objetivo Estructurado (OSCE)
el cual utilizalaobservaci6ndirecta con lista de cotejo superando Ias desventajas del
tradicionalexamenoral. Paraestoesnecesarioobservaralosestudiantesinteractuando
con pacientes para evaluar sus habilidades clinicas, ya que entre mejor simule un
C?xamen la tarea eventual, mayor valor tendn'lla evaluaci6n (Harden el 0/.,1975;447-
451).
EI Examen Clinico Objetivo Estructurado (OSCE) el un instrumento con varios
componentesque hasidodesarrolladoenNorteamericayadaptado a una gran variedad
deescenarios. En este, los estudiantes rotan por una serie de estaciones en un campo
hospitalario. En cada una de las estaciones se les solicita que lleven a cabo un
procedimiento clinico tal como elaborar una historia clinica, realizar una parte del
examen fisico 0 interpretar ciertas pruebas de laboratorio sobre el problema de un
paciente. En la siguiente estaci6n, el estudiante debe responder preguntas sobre los
hallazgos en la estaci6n previa y su interpretaci6n de las pruebas diagn6sticas. Los
estudiantespuedenserobservadosycalificadosen algunasde las estacionespor
examinadores utilizando listas de cotcjo. En el OSCE las variables y la complejidad de
14
la evaluaci6n son controlados facilmente, sus objetivos son claramente definidos y
pueden ser examinadas varias facetas del conocimiento de los estudiantes. El exAmen es
objetivoyperrniteidentificarlasestrategiasnecesariasparamejorarlos resultados del
proceso educativo. Ademas, los resultados del exAmen penniten retroalimentar tanto a
losestudiantescomoalequipodeprofesoresyexaminadores.
Numerosos estudios en Estados Unidos de America y Canada han demostrado
que el OSCE es vlilido y confiable. Este metodo ha sido utilizado para evaluar la
competenciaclinicaenlosnivelesdepregradoypostgradodediferentesespecialidades
como cirugia, medicina intema y otras (Dupras, 1995;1 029-1034; Petrussa et
al.,1990;573-577). El OSCE es hasta hoy, el metodo COn mayor grade de objetividad
para evaluar la competencia clinica de los estudiantes (Larios et al.,2000;115-ll8;
Sloan et al.,1995;735-742). Sin embargo, las dificultades logisticas de su
implementaci6n 10 hacen poco pnictico y los altoscostesecon6micos queimplicahan
condicionado su cada vez mas escasaaplicaci6n en muchosde losescenariosactuales
de la educaci6n medica tanto en los paises desarrollados como en los que aim se
enCuentran en vias de desarrollo (Hilliard y Tallett,1998;7l5;Roberts,1990;219-223).
Durante la realizaci6n del Intemado Medico de Pregrado, el cual tiene una
~ u r c i n de un ano y se realiza en unidades del sector salud del segundo nivel de
atenci6n medica,el alurnno debe rotarpor periodos de dos meses porlosareas de
Cirugia General, Ginecobstetricia, Medicina Familiar, Medicina Intema, Pediatria y
Urgencias, realizando ademas pnicticasclinicacomplementarias (guardias) durante la
noche con un esquema de rotaci6n ABC (Programa del Internado de Pregrado, J998).
Durantelajomadadiariadeactividadesclinicas,cadaestudianteesasignadoporla
coordinaci6ndeensefuutzadel hospital aacompafiaryapoyaraunoovariosmedicos
adscritos al servicio en el desempeilo de sus actividadesclinicas asistenciales. Estas
incluyen lavisitadiariaacadauno de los pacienteshospitalizados encadaservicio,el
reportedelaevoluci6ndelpacienteenelexpedienteclinico,laelaboraci6nde los
docurnentosde prescripci6ncomo los reportes de indicaciones medicas 0 lasrecetas,
solicitudesdeexarnenesdelaboratori!>ygabinete,laelaboraci6ndenotasdeingresoy
IS
egreso del paciente al servicio, historia clinica y otros documentos que registren
antecedentes,evolucionytratarnientorecibidoporcadaunodelospacientes.Ademasel
intemo de pregrado debe realizar ayudantias quinirgicas durante la rotaci6n en los
'serviciosafinesybrindarJaatenciondelpartoreciennacidoenelserviciode
obstetricia,entreotras.
EI nfunero de medicos adscritos a los cuales un intemo debe apoyar durante una
jomada depende del nfunerode intemosdepregradoasignadosacadahospitalyacada
servicioyelnfunerodemedicosadscritosacadaservicio. Estascifras reflejan, en un
momenta determinado, la oportunidad de poner en practica los conocimientos y
habilidadesclinicasdesarrolladasporelestudianteylacargadetrabajoqueelintemo
debe realizar durante sus actividadescotidianasen elhospital.
En varias publicaciones se hamencionado el impacto que tiene el exceso de
trabajoyel tiempo reducido de sueilo y descanso enel aprendizajeyeI desarrollo de la
competenciaclinicaporlosestudiantesduranteel intemado. Enalgunospaisessehan
establecido normas que determinan la duraci6n maxima de las jomadas de actividades
clinicas y los periodos de descanso que deben otorgarse a los medicos, intemos y
residentes, durante su formaci6n (Philiberty Barach,2002;1184-1185).
Porotraparte, se debe reconocerque los estudiantes de pregrado y residentesno
aprenderan adecuadamente la medicina clinica a menos que participen de forma regular
y de una manera apropiada en experiencias de aprendizaje estructuradas que les
perrnitan observar como los medicos enejercicio profesional activo, los maestrosdela
clinica,interactlianconlospacientesalbrindarlessusservicios.Ademas,paraqueestas
expcriencias de aprendizaje sean mas efectivas, los pacientes involucrados en elias
debenpresentarcondicionesclinicasrelevantes acordes a la etapa de entrenamientoen
que se encuentran los estudiantes y residentes (Whitcomb,2005;615-616).
De 10 anteriormente expuesto, se deduce que el escenario real para la practica
cllnicadelmedicoenformaci6nsedaenlainstituci6ndesaludenlaquerealizael
intemado medico de pregrado; desgraciadaniente, en la gran mayoria de los casas existe
16
unadesvinculaci6n con la escuela de medicina donde se ha fonnado inicialmente el
a1umno, es decir, que las instituciones de salud son independientes de las educativas,
ocasionando esto un problema de incongruencia de acciones, de objetivos y de
intereses. Estos programas educativos se cumplen solo de manera parcial ya que la
instituci6nde saludlos elabora de acuerdo a sus propiasmetas e intereseS,noso!oa
nivel institucional sino en ocasiones para una sola unidad hospitalaria. Un hospital
decide hacer su programa academico operativo para recibir alumnos
independientemente de la universidad que procedan. El alumno obviamente entra en un
estadode confusi6n,porque el vienede una escuelaen donde Ie indican unprograma
academico que tiene que cumplir y en el campo clinico a donde llega tiene que apegarse
aotro. Hay algunas escue1ascuyos programas academicosno abarcan toda la carrera,
excluyendoel afio derealizaci6n del intemado, dejandoalainstituci6ndesaluddonde
serealizara, a que 10 elabore como 10 considere pertinente (L6pez-Barcena, 1995;1 8-20).
En el estado de Nayarit y especificamenle en la ciudad de Tepic, la Facultad de
Medicina, hoy Unidad Academica Medicina de la Universidad Aut6noma de Nayarit,
cuenta con campos clinicos para la realizaci6n del intemado de pregrado en tres
instituciones del Sector Salud: Ellnstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el
Institutode Seguridad Social para los Trabajadores del Estado(ISSSTE)ylaSecretarla
de Salud(SS).
Lasinstitucionesdel Sector Salud (IMSS, ISSSTE, SS)dentrodesuestructura
organizacional cuentan con un Departamento de Investigaci6n y Enseilanza a Nivel
Estatal el cual se encarga de coordinar las actividades academicas (sesiones
hospitalarias,cursos,proyectosdeinvestigaci6n,acervobibliografico,etc.)dirigidasal
personal de cada instituci6n, seadelaplantalaboral obecario(medicosintemosde
pregrado, pasantes en servicio social o medicos residentes).
Cada unidad medica hospitalaria 0 de medicina familiar, cuenta a su vez, con
una Jefatura de Investigaci6n y Enseilanza encargada de las actividades academicas
correspondientesa lapropiaunidad. Esfwici6n del Departamento de Inves1igaci6n y
Enseiianza evaluar el nivel de aprendizaje de los medicos intemos de durante la
realizaci6ndel intemado rotatorio de pregrado. Sinembargo,cadainstituci6nllevaa
cabo de manera aislada esta evaluaci6n, sin informar los resultados a las otras
institucionesde salud.
Porotro lado, estli laproblematica de los profesores. Los medicos adscritosala
instituci6ndesaluddondeserealizael intemadoyquetienenasucargodirigirel
procesodeenseiianzadelaclinica,ensugranmayorianosoncatedraticosdelaescuela
de medicina y mucho menOS, tienen formaci6n pedag6gica. Suelen tener una
especialidad 0 subespecialidad en una de las ramas de la medicina y su perspectiva
clinica general mente es fraccionaria. Muchos cOnsideran al medico intemo como
auxiliarensuslaboresadministrativasdentrodelhospitalyleencomiendan tareas como
transcribirindicaciones,llevarlassolicitudesdelosestudios,escribirlasnotasde
evoluci6n durante el pase de visita y otras acciones que nO estan necesariamente
relacionadasconelaprendizajedelamedicinacomotal.Sonescasoslosmedicosque
demuestran conel estudiante vocaci6n por laenseiianza, orientandolo y permitiendole
participar en el proceso de toma de decisiones en el proceso de diagn6stico 0
tratamiento de los pacientes.
Lasinstitucionesdel SectorSalud(IMSS, ISSSTE, SS)dentrode suestructura
organizacionaI cuentan con un Departamento de Investigaci6n y Enseiianza a Nivel
Estatal, el cual se encarga de coordinar las actividades academicas (sesiones
hospitalarias,cursos,proyectosdeinvestigaci6n,acervobibliografico,etc.)dirigidasal
personal decada instituci6n, sea de laplanta laboral 0 becario (medicos intemos de
pregrado, pasantes en servicio sociaI 0 medicosresidentes).
Cada unidad medica hospitalaria 0 de medicina familiar, cuenta a su vez, COn
una Jefatura de Investigaci6n y Ensei'lanza encargada de las actividades academicas
correspondientes a la propia unidad. Es funci6n del Departamento de Investigaci6n y
Enseftanza evaluar el niveI de aprendizaje de los medicos intemos de durante la
reaJizaci6n del intemado rotatorio de pregrudo. Sin embargo, cada instituci6n Ileva a
cabo de manera aisIada esta evalU84=i6n, sin informar de los resultados a las otras
instituciones de salud en el estado ni a la Universidad de donde han egresado los
medicos intemos. EI Instituto Mexicano del Seguro Social, a traves de la Revista
Medica del IMSS,difundeperi6dicamente los resultados de sus investigacionesalgunas
aelascualessecitanenlabibliografiayaquehanservidocomopuntodepartidaaeste
proyectode investigaci6n. Algunas deestas investigaciones, especialmente dentro del
IMSS han utilizado el OSCE como instrumento de evaluaci6n de sus prOgramaS de
educaci6n medica tanto con los estudiantes en formaci6n como con su personal medico
en actividades de educaci6ncontinua.
EI departamento de enseiianza e investigaci6n del Hospital General de Zona
No.1 "Luis Emesto Miramontes Cardenas", realiz6 un estudio del rendimiento
academicoen los intemosdepregradoendichaunidadcontrespromocionessucesivas:
1991-92,1992-93 y 1993-94. Serealizaron las evaluacionespormedio de examen de
conocimientosy listas de cotejo para las habilidades psicomotrices. Seencontr6 un
patr6nconstante en los resultados de los exarnenes cognoscitivos en Ios tresciclos, en
cambio en las evaluaciones del area afectiva y psicomotriz los resultados se vieron
influenciadosporelcriteriosubjetivodelevaluador:eljefedelservicioo el medico de
base (Medina, 1994)2.
A excepci6n de las investigaciones anteriormente mencionadas, no se han
publicado estudios realizados en el contexto de las unidades hospitalariasdependientes
delaSecretariadeSaludodellSSSTEenelestadodeNayarit.
Cabepues, reca\carla importanciaquetiene la investigaci6n relacionadaa la
educaci6nmedicatantoenelcontextointemacional,comonacionalylocal.
1.3 Planteamiento del problema
lResulladospropon:ionadosporcomunicaci6nW!ltleldeIaJefaturadelnvestigaci6nDelegacionaldel
IMSSenNaylfit.
19
Las instituciones educativas en el areadelasaludrequieren fomentarl ainvestigaci6n
educativaparagenerarconocimiento actual y pertinente que les perrnita 0 rientarsus
acciones encaminadas a la forrnaci6n de recursos humanos competentes para afrontar
los problemas sanitarios que demanda lapoblaci6n en la epoca actual.
Las unidades medicas que ofrecen sus campos clinicos a los estudiantes de
medicina difieren entre si en algunas de sus caracteristicas como infraestructura,
recursos materiales, forrnaci6n de sus recursos humanos, financiamiento, poblaci6n
usuariayotras.
Asi pues, se tienen fundamentos para pensar que el nivel de aprendizaje que
lograelestudiantedelquintogradodelacarrerademedicinapuedeserinfluenciadopor
las caracteristicas de la unidad medica hospitalaria donde realiza el intemado de
pregrado.
Silaanteriorafirrnaci6nescorrecta,i,dependeelniveldeaprendizajeenel
estudiantedelquintogradodelacarrerademedicinadelainstituci6ndesaluddonde
realizasuintemado?Ysiesasi,i,elaprendizajeesdiferentesielestudianterealizasu
intemado de pregrado en el Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS),enellnstituto
de Servicio y Seguridad Social para los trabajadores del Estado (ISSSTE) 0 en el
Iiospital General de Tepic de laSecretariade Salud (SS) en el Estado de Nayarit?
CAPiTULO 2
lA INVESTIGACION EN MATERIA
DE EDUCACION MEDICA
Alrealizarunabusquedainicial sobrelabibliografiarelacionadaalaeducaci6nenel
area de la medicina, los documentos que se encuentran son generalmente de varios
tipos:
a) Desustentote6rico:setratadetextosrelacionadosalasdiferentesteoriassobre
el aprendizaje y el proceso educativo enfocados al area de la medicina,
generalmenteescritosporeducadores,queanalizanunauotrapropuestate6rica
en la implementaci6n y evaluaci6n de programas de educaci6n medica. Este tipo
de documentossonescasos.
b) De reportes de casos 0 programas educativos, son documentos de
organizaciones educativas 0 instituciones de salud donde los medicos con
ejerciciodocentecompartensusexperienciasyestrategiascomoeducadoresde
futuros profesionales de la salud y brindan informaci6n sobre las limitantes
encontradas en el desarrollo de su labor 0, porel contrario, sobre los aciertos
logrados para obtener mejores resultados. Los trabajos de este tipo son
abundantes, sobretodo enel contextodelospaisesdesarrolladosdonde, conla
intervenci6ndelosinstitutosgubemamentalesdesaludylaparticipaci6nde las
universidades de financiamiento privado, la formaci6n del medico ha ido
cobrando cada vez mas importancia.
c) Trabajos de investigaci6n, son articulos que manifiestan el fen6meno de la
educaci6n del medico en etapa de formaci6n en el ambiente aulico u hospitalario
ya sea enfocAndose aI proceso mismo 0 a los resultados obtenidos con
detenninada estrategia educativa. Estos documentos, en ocasiones, proponen
21
explicacionessobrelainteracci6ndelosfactoresinvolucradosenelprocesodel
aprendizaje durante la formaci6n del profesional de la salud: medico, enfermera,
odont610go, farmaceutico, etc. Se ha notado un incremento importante en e1
nfunero de investigaciones realizadas en el ambito de la educaci6n medica en los
ultimos veinte afios. La mayoria se orientan al analisis cuantitativo de los
resultados logrados con distintas estrategias educativas y se manifiesta la
complejainteracciondelosfactoresinvolucradosenelprocesodeaprendizaje
del medico como una de las limitantes para laadecuada medici6n de resuItados.
Son escasas las investigaciones de orientaci6n cualitativa, sobre todo,enel
ambientehospitalario.
En la situaci6n anterior se pone de manifiesto el punto de partida para quien se
inicia en el campo de la educaci6n medica: primero, que la bibliografia sobre el tema es
extensa, de indole variada, generada por autores con formaci6n diversa: educadores,
medicos,psic610gos,investigadoresyunarevisi6nexhaustivaimplicaria una tareacasi
imposible; segundo, todos ellos reconocen, cada vez mas, la importancia de la
educaci6n en medicina en general y la formaci6n del medico en particular, como un
temaconampliasrepercusiones sociales: laefectividad del medico para identificary
resolver los problemas de saludde lapoblaci6n, los costos de laatenci6n ala salud
-como resultado de ladecisi6ndel medico; los valores humanos, laconductaeticayel
tratodignoalpacienteporpartedelprofesionaldelasaludenelcurriculumtransversal
de los programas de educaci6n medica, entreotros, ytercero,el conocimientoprofundo
del contextoen que sellevaacaboel procesoeducativoencadasituaci6nparticular
solopuedegenerarsepormediodelainvestigaci6nenelareayesla piedra angular
para la planeaci6n, implementaci6n, evaluaci6n y reestructuraci6n de los programas
educativos para la formaci6n de recursos humanos para la salud. Esta ambiciosa tarea
debe ser compartida entre organizaciones formadoras, universidadese instituciones de
educaci6n superior (escuelas de medicinal y las instituciones donde los recursos
humanos formados deberan ejercer su practica profesional, instituciones de salOO,
hospitales,unidadesdeatenci6nmedicacomunitaria,etc.
2.1 Los paradigmas epistemol6gicos de la investigaci6n en educaci6n
~ e d i
Los problemas de investigacion en el area de lasalud son.tancomplejos queamenudo
requierendiversosabordajes. Cuando detn\s del problemasedescubrelainfluenciade
patronesculturales,comportamientos,creencias,valores,senecesitandisei'losflexibles
que permitan al investigadorcomprenderlarealidad y el entomo en que seproduce.
Mientras que lainvestigacioncuantitativase centra en el estudio de las relaciones entre
variablescuantificadas,lainvestigacioncualitativalohaceencontextosestructuralesy
situacionales.
Lacuantificacioncomometodologiacientificaestructurarespuestastotalizantes
para preguntas complejas. El positivismo afirma que se pueden lograr explicaciones
objetivas del mundo (Cabrero y Richart,1996;212-217). El paradigma cuantitativo
generaunaconcepci6nglobalsustentadaenelpositivismol6gicomedianteelusodel
metodo hipotetico deductivo. El hecho de que esta metodologia sea la mas empleada en
elareadelascienciasdelasaludnoesproductodelazarsinodelaevoluci6ndel
metodocientificoalolargodelosai'los.
Por otra parte, el paradigma cualitativo asume una postura global,
fenomenol6gicaysubjetivabasadaenelmetodo inductivo. Elabordajecualitativode
los problemas de salud no es solo una opcion, sino una forma de darvoz a losactores
del proceso que, a menudo, permanecen callados 0 fuera del a1cance del investigador
cuantitativo. Lametodologia cualitativaesel enfoque ideal para abordar laeducaci6n
medicadesdenuevasdimensionesoparagenerarconocimientosobreviejosproblemas
que se han resistido a las estrategias convencionales de investigaci6n (Beauieu et
01.,2006;174-180).
23
2.2 EI enfoque cuantitativo como punto de partida
Una de las criticas mas frecuentes que se hacen al abordaje cuantitativo en la
investigaci6nessupropensi6naservirsede,masquecomunicarsecon,lossujetosde
estudio. Se sostieneque la forma artijicialde obtener los datos (examenes, entrevistas
estructuradas,medicionesobjetivas) es cuestionable en funci6n de que no sonelrel1ejo
de la situaci6n real. Sin embargo, laobtenci6n de resultados cuantitativos sobre las
variables y elanalisis de las relaciones entre elias, no s610 incrementaelconocimientoy
comprensi6n de los fen6menosestudiados sino que es un excelente punto de partida
para abordar un proceso intrfnsecamente complejo (Calero,2000;192-198). En un
panorama ideal, el empleo de ambos procedimientos, cualitativo y cuantitativo, puede
ayudar a corregir los sesgos propios de cada enfoque.
Por las caracteristicas variables que muestran las instituciones de salud en
cuantoanfunerodecamascensables,medicosadscritos acada servicio, infraestructura
en medios diagn6sticos y terapeuticos; el personal docente y por el numero de
estudiantes, lasoportunidades de desarrollo de lacompetenciaclfnica enelintemadode
pregrado son diferentes encada uno de los hospitales. Enalgunas unidades,elnfunero
demedicosdebaseadscritosacadaservicioesbajooinsuficientepara lademanda de
atenci6n por parte de los pacientes. La conjunci6n de varios factores adversos puede
poneralestudianteantesituacionesquedebaresolverporsimismoencondicionesmuy
pocosupervisadas. Enotras,Iadisponibilidaddemasrecursostecnol6gicosotiempo
dedicado a lasactividades de aprendizajepodria influirpositivamente en el desarrollo
demayoraptitudcllnicaenelestudiante.
Aunque a nivel intemacionalynacional se han realizado multiples esfuerzos por
documentar el proceso y los logros de 1a educaci6n medica en el contexto del campo
cllnico (Elizaldi el 01.,2003;281-287; Hutchinson,2003;810-812; Kaufman,2003;213-
216; Lifshitz,I992;37-42; L6pez-Barcena,1995;18-20; Ruvalcaba el a/.,1990;98-102;
24
Spencer,2003;591-594) y evaluar objetivamente el aprendizaje de los medicos en
fonnaci6n durante el intemado y el servicio social (Cobos el al.,2004;467-476; Elizaldi
et a1.,2003;28 1-287; Larios et al.,2000;115-lI8; Lempp y Seale,2004;770-773; A.
Trejo,1992;9-11; J. A. Trejo el al.,1998;I08-113), no existen publicaciones que
documenten este fen6meno en el ambito de la Unidad Academica de Medicina de la
Universidad Aut6noma de Nayarit ni en las Unidades Medicas Hospitalarias de 2.
Niveldel SectorSalud que, en la ciudad de Tepic, Nayarit, facilitancamposclinicos
paralarealizaci6ndelintemadodepregrado.
La generaci6n del conocimiento necesario para transfonnar la realidad de la
educaci6nmedicaenelestadoesunatareaquedebenasumirenconjuntolainstituci6n
educativafonnadoraylasinstitucionesdesaludquerequierenderecursoshumanoscon
fonnaci6n profesional desempefiandose en los espacios de atenci6n clinica. En este
sentido, se hace necesario, primordialmente, reconocer el nivel de aprendizaje del
estudiantede5.GradodelacarreradeMedicinaalconcluirlarealizaci6ndelintemado
de pregrado, ultima etapa fonnativa del medico general antes de su egreso de la
universidad,enunainvestigaci6nquecompareloslogrosobtenidosenel aprendizaje
por los alurnnos asignados a lastres institucionesdel sector salud que ofrecenespacios
para realizar el intemado de pregrado en Nayarit. De igual manera, es importante
identificar los factores que favorecenel desarrollo cognitivo, metodol6gicoyaxiol6gico
del medico en ciemes asicomo los que 10 impiden.
Lo anterior cobra especial importancia ante el proceso de refonna academica por
el que actual mente atraviesa la Universidad Aut6noma de Nayarit. En la anterior
Facultad de Medicina., hoy Unidad Academica de Medicina, el plan de estudios de la
carreraseencuentraenmodificaci6naundisenocurricularporcompetenciasintegrales
porlo que lasevidencias objetivas sobreel aprendizajede los alumnos al egresardel
quintogradodelacarrerageneradasconlapresenteinvestigaci6nserviraneneI futuro
como puntos de referencia para evaluar lapertinencia y los logrosdel nuevomodele
academico.
Si se acepta que la finalidad de laevaluaci6n del aprendizajedelos estudiantes
duranteelquintogradodelacarreradeMedicinaenlasdiferentesunidades medicas del
sector saIud en Tepic, no es solamente la comparaci6n de los resultados del proceso
educativoquesedaencadaunadeellassinolaidentificaci6ndelosfactoresque
condicionan los logros y deficiencias en la formaci6n de los aIumnos durante esta etapa,
y con base en esto, definir acciones que permitan transformar esa realidad, consolidar
avances y trazar planes de superaci6n, resulta conveniente lareaIizaci6ndeesta
investigaci6nen buscadeunadescripci6nobjetivaquepermitareorientarlaenseilanza,
reforzar las debilidades formativas y enfocar estrategias hacia los aspectos
metodol6gicos que conduzcanal mayor desarrollo de las habilidadesclinicasnecesarias
paraelejercicioadecuadodelamedicinageneral,condici6nindispensableparabrindar
un atenci6n sanitaria de calidad a la comunidad nayarita.
Desde este planteamiento, la presente investigaci6n se ha fundamentado en el
enfoquecuantitativoconelprop6sitodegenerarresultadosobjetivosquesustenten
futurasinvestigacionesdesdelosparadigmascuaIitativoocuantitativoquepermitanun
acercamiento mas completo al fen6meno social de la educaci6n del medico y otros
profesionaIesde lasaIud.
CAPiTULO 3
FUNDAMENTOS TEORICOS SOBRE El APRENDIZAJE
Comprender el procedimiento mediante el cual se da el aprendizaje de los
conocimientosyhabilidadesindispensablesparaelejercicioprofesionalenelcampode
lamedicinarequiereunarevisi6ndelasdiferentesteoriasquefundamentanel proceso
deaprendizajeenelserhumanodesdemuydiferentespuntosdevista.
Paraabordarsuestudio, serevisaran enel presente capitulo losenfoques de las
teorias asociacionistas, cognoscitivistas, constructivistas y humanistas de acuerdo a los
diferentes autoresque laspostularon para, al final, concluircon un acercamiento a los
diferentes tipos de aprendizaje que se generan en la enseilanza de la medicina
actualmente.
3.1 Definicion de aprendizaje
Bower, (Bower y Hilgard,1998)3 en su libro "Teorlas del aprendizaje" 10 define como:
"EI carnbio en la conducta 0 en el potencial de conducta de un sujeto en una
situaci6ndadacomoproducto de sus repetidas experiencias en esasituaci6n,
siempre que el carnbio conductual no pueda explicarse con base en sus
tendenciasderespuestainnata, sumaduraci6n, 0 estados temporales (comola
fatiga,laintoxicaci6nalcoh61ica,losimpulsos,etc.)"
Moncayo (1999:12)4, por su parte, compila en una de sus obras, el concepto de
aprendizajede acuerdo a varios autores:
3 Bower, G., &Hi/glrtI, E. (1998). TeoriasdeiApre/ldiza;e(J. M. S. Palacios, Trad. 2a reimpfesi6n).
MAxi:o, D. F.: EdilDriaITrias.
"Hilgard: el aprendizaje es el proceso por el cual se origina 0 cambia una
actividad, mediante la reaccion a una situacion dada, siempre que las
caracteristicas del cambio en curso no puedan ser explicadas con apoyo en
tendencias reactivas innatas, en la maduracion 0 por cambios temporales del
organismo.
Witherington: Es un cambio en la personalidad que se manifiesta como nuevo
patronderespuesta.
Anderson: Aprender es un proceso de adaptacion mediante el cual el organismo
logramodosdeconducirsey responde a fin de ajustarse masapropiadamentealas
demandasdelavida.
Pressey: Aprendizaje en una ajuste al ambiente que implica el esfuerzo de
encontrarsatisfacciones para las necesidades.
Gates: Es un cambio progresivo en la conducta, provocado por las respuestas
efectivasdelindividuoalassituaciones...queaprendemoscuandonuestrasformas
usualesdeconductasoninadecuadasydebencambiarparavencerlasdificultades
oafrontarsituacionesnovedosas.
Kinsley: Medianteel procesodeaprenderserealizancambiosen lastendencias
funcionales. Estos cambios solo se logran cuando son resultado de la actividad
propiadelorganismo.
Colvin: Es modificar la reaccion del organismo mediante fa experiencia.
Sanchez Hidalgo: Es un cambio que el organismo realiza en la busqueda de la
satisfaccion para sus impulsos y necesidades, ya que sus modos previos de
conseguirlacarecende eficacia.
Freeman: Aprender es modificar respuestas adquiridas 0 formar otras nuevas".
Seapreciaclaramentequelanotacom6natodasestasdefinicioneseselcambio
de la conducta 0 comportarniento" (Moncayo, 1999).
Moncayo, L G. (1999). NosiJlo (Dl gis ybuenos deseos (primeraed.). Mexico, D. F.: Editorial Gr3Iica
Nueva,pags.12-15
28
Para tener una nocion mas amplia de 10 que este concepto implica, a continuacion
seabordarael estudiodelaprendizajedesde su concepcion biologica partiendodesdela
neurofisiologia. Posteriormente serevisaran las concepciones del aprendizajedesde los
enfoques de las teorias asociacionistas como el condicionamiento, el conexionismo y el
conductismo. Se continuara con un analisis de laspropuestas que exponen lasteorias
cognoscitivas como la Gestalt, el constructivismo de Piaget y el aprendizaje
significativo de Ausubel para finalmente, retomar el funcionalismo y el humanismo.
Estaspropuestasteoricas se identifican en los diferentes tipos de aprendizajepropuestos
porGagne,loscuaiesseveninvolucradosenelaprendizajedelamedicina, queesel
objetivocentral de estainvestigacion.
3.2 Neurofisiologia del aprendizaje
De acuerdo a la teoria holistica, el pensamiento es, desde un enfoque fisio16gico, el
resultado de la actividad de las neuronas del sistema nervioso por la estimulaci6n
simultanea de muchas partes del mismo, de que incluyen la corteza cerebral, el talamo,
el sistema Iimbico y la formaci6n reticular. Las zonas estimuladas fuera de la corteza
(rinencefalo, talamo, sistema Iimbico y formaci6n reticular) dan la naturaleza no
racional delpensamiento, como las caracteristicas de placer, disgusto,dolorydemas
matices emocionales. La zona de la corteza que se estimula determina las caracteristicas
mas finas del pensamiento: forma, textura, imagen visual, percepci6n auditiva y todas
lascaracterfsticas individuales que forman parte del conocimientode unconcepto dado.
Lasfuncionesmentaiessuperiorescomoraciocinio,16gica,abstracci6nycalculo,entre
otras,sellevanacaboporasociacionesatravesdelareddeconexionesinterneuronal
que une las celulas de una regi6n cerebral con las del resto de la corteza. Em red
interneuronal sehace masextensay compleja a traves del procesodecrecimientoy
desarrollo del sistema nervioso desde la etapa ernbrionaria hasta la vida adulta
(Guyton, I992).
Siseaceptaelanteriormodelodeloqueconstituyeelpensamiento,seaprecia
que el mecanismo de la memoria debe ser tan complejo como el del pensamiento, pues
parapoderrecordarunconcepto,elsistemanerviosodeberecrearelpatron"holistico"
previodeestimulacionneuronal,estoes,volveraactivartodaslas celulas que se vieron
involucradas en la primera experiencia, y por medio de conexiones de asociacion,
recuperarelpensamientoevocado.
Los recuerdos evocados por el cerebro pueden ser desde los que duran solo
segundos hasta los que persisten horas, dias, meses 0 incluso ailos. Asi pues, se
identifican varios tipos de memoria (Villarreal y Steinmetz,2005;63 1-652):
Memoria sensorial
Memoria a corto plazo 0 memoria primaria y
Memoria a largo plaza, que se subdivide en memoria secundaria y memoria
terciaria.
La memoria sensorial es la capacidad del cerebra para conservar seilales
sensoriales en las zonas correspondientesde lacortezacerebral por muybrevetiempo
despues de que se haproducido la experiencia. Estas seilales suelen estardisponibles
como inforrnacion por fracciones de segundo y son sustituidas pornueva informacion
nipidamente. En este breve lapse de tiempo, el cerebra es capaz de analizar la
informacion relevante y captar los puntos importantes. Esporesoqueesteprocesoesla
etapainicialdetodorecuerdo.
La memoria a corto plazo 0 memoria primaria es el recuerdo de unos cuantos
datos: palabras, nfuneros, imagenes 0 hechos por un lapse de tiempo relativamente
corto,deunoscuantossegundoshastapocosminutos.Estacapacidadderecordarsuele
estarlimitadaapoca informacion como un numerotelefonico, un nombre,algunas
palabrasociertosdetallesdeunaimagen.Cuandoelcerebrocaptanuevainformacion,
los daros anteriores son desplazados por la nueva informacion. Una de las
ClIJ1lcteristicas de este tipo de memoria es que se encuentra rapidamente disponible y no
es necesarioefectuar procesos de asociaci6n para evocar la informacion de manera
instantmlea.
La memoria a largo plazo es el almacenamiento de informacion que puede durar
desde minutos hasta OOos. Este tipo de memoria se conoce como fija 0 permanente. Se
divide en secundaria y terciaria. La memoria secundaria es una memoria almacenada
cOmo una senal debil 0 solo moderadamente intensa. Por este motivo se olvida
facilmente y a veces requiere de un tiempo relativarnente largo para recuperar la
informacion. Puede durar desde varios minutos hasta horas, por 10 que suele Ilamarse
tambien memoria reciente. La memoria terciaria es aquella que ha quedado tan bien
incluidaen lamentequepuededuraranos e inclusotoda la vida del individuo. Las
senales de este tipo de recuerdos son muy potentes y hacen que la informacion este
disponiblerapidarnente,aunenfracciondesegundos.Estetipodememoriaeslaultima
en desaparecer cuando una persona va perdiendo sus facultades paraevocarrecuerdos.
Para que determinada informacion pueda almacenarse en la memoria a largo
plazo, y mas especificarnente, en la memoria terciaria, es necesario que quede
"consolidada", esdecir, que las sinapsis 0 conexiones entre lasneuronasinvolucradas
eneserecuerdoseestablezcande manerapermanente. Esteproceso requierealrededor
de 5 a 10 minutos para la consolidacion minima y una hora 0 mas para una
consolidacionmaxima. Sereconocendosprocesospormedio de loscuales se dala
consolidacion: larepeticionoensayofrecuenteylacodificaciondeinformaci6n.
Enelprimerproceso,larepeticionconstanteaceleraelprocesodeinterconexi6n
entre neuronas a unos cuantos minutos. Asi el individuo podra recordar un evento
despues de algunas horas 0 dias de que loharepetidoporvariasocasiones. Elsegundo
proceso,o codificaci6n, es la asociacion del nuevo recuerdo con los previamente
establecidos en la memoria a largo plazo. En este proceso la informaci6n nueva no se
a1macena aI azar sino en asociaci6n directa con otras memorias del mismo tipo. Cada
vezqueseevocaelrecuerdo,el cerebrodesarrollaunaconexionmas, oengrana, yeste
se fija mas profundarnente. Es por eso que la repetici6n tambi6t juega un papel
importante en el almacenarniento de 1a informaci6n en la memoria terciaria a largo
plazo(Guyton,I992).
31
Se han identificado en lacortezacerebral zonas especificasde aclivaci6nde
acuerdoaltipodepensamiento que se genera, asiexisten las zonas sensitivasprimarias
divididasporfunciondeacuerdoal lobuloenqueseencuentran: los lobulosparietales
paralosestimulossensitivos, los lobulosoccipitales para los estimulosvisuales, los
lobulostemporales para los estimulos auditivos. Las areas prerrontales son aquellasque
se encuentran en laregi6nmas anterior de lacorteza rrontal. Estaszonasaparentemente
tienen, dentro sus funcionesespecificas,acciones que incluyenel controlde laconducta
enlosqueserefiereaseleccionarelcomportamientoadecuadodeacuerdoalcontexto
social 0 fisico. Otrade las funciones que los neurofisiologos Ie han atribuidoalasareas
prerrontales es la elaboracion del pensamiento ya que se Ie atribuye la capacidad de
almacenar en forma temporal gran cantidad de informacion de manera simultanea y
recordarla asociada a otra informacion. Esta capacidad de almacenamiento temporal de
informacion y de establecer asociaciones entre fragmentos de la misma es 10 que se
relacionacon las funciones intelectuales superiores como lacapacidadparapronosticar,
planear el futuro, retrasar una accion de respuesta en tanto se valora la informaci6n
sensorialyseevalualamejoropci6n,considerarlasconsecuenciasdeunaactividad
antesdeejecutarla,resolverproblemasmatematicos,logicosofilos6ficos,corre\acionar
distintas fuentes de informacion y controlar los impulsos y conductas conforme a un
c6digo moral, entre muchas otras.
En el area en que confluyen los 16bulos parietal, temporal y occipital se
encuentraloqueseconocecomoelareainterpretativageneraloAreadeWernicke.Esta
zonaseencuentramasdesarrolladadelladodominantedelcerebroyjuegaunpapelde
global importanciayaquees laqueintegralosestimulossensitivosrecibidosporlas
zonas especificas interpretando la informaci6n como un todo. Es por eso que se Ie
conoce tambien como area gn6sica 0 area del conocimiento.
La cognici6n se refiere a cada uno de los procesos por los que se Ilega al
conocimiento de las cosas: la percepci6n, el descubrimiento, e1 reconocimiento,la
imaginacion, el juicio, 18 memorizaci6n, el pensamiento, el aprendizaje y el lenguaje.
Estosuponeporconsiguienteuna doblesignificaci6n:captaci6norepresentaci6n
32
conceptual de los objetos partiendo de lapercepci6n de losmismosy, lacomprensi6ny
subsiguienteexplicaci6npormediodellenguaje(Pastranay Carbajal,200l;353-357)
3-.3 Las teorias asociacionistas
3.3.1.1 El condicionamiento cltisico
En los primeros aiios despues de la Revoluci6n de Octubre en Rusia, Pavlov crea su
teoriadelosreflejoscondicionados. Posteriormente,estadi60rigenauneficazmetodo
parael estudio objetivo de los fenomenos psfquicos. Los trabajos de Pavlov, con su
fuertecontenidofisiol6gicoyunaestrictametodologfa,crearonlaspremisasparauna
psicologiacientfficaneurologicamentefundamentada.
IvanPetrovichPavlovfuee1 pionero en el estudiodelosreflejoscondicionados
yaeldebensunombre. En el estudio del aprendizaje, aim hoy,es referenciaobligada
yaque fue el punto de partida de la mayoria de los estudios de psicologfaexperimental,
la cuaJ emergi6 de los trabajos de los fil6sofos empfricos ingleses como Locke, Hobbes,
Beckeley y Hume entre otros (Bower y Hilgard,1998).
Como fisi610go, Pavlov busca laexplicaci6n alos fen6menosdel aprendizajeen
la"actividadnerviosasuperior"refiriendosealosprocesosfisiol6gicosdentrodela
cortezaeerebral. Supusoque los dos proeesos nerviosos fundamentales, laexcitaeiony
lainhibiei6n,semanifiestandediferentesmanerasysusinteraccionesproporeionanel
fundamento Msico bajo el eual operan los hemisferios cerebrales (Bower y
Hilgard,I998).
SegimBower(I998:70)s,Pavlovproponiaque"unretlejocondicionadosimpie
comienza con su adquisiei6n a traves del reforzamiento repetido, es decir, el
SBower, G., &HiIganl,E. (1998) TeorlasdeiAplelldizaje(TraductorJ.M.S.PaIacios, 2'reimpresi6n),
M/lxico,D.F.:EdibialTriIIas,paginas.70-71 .
seguimiento reiterado del estimulo condicionado por el estimulo y la respuesta no
condicionadosenintervalostemporalesapropiados".
Cuandoelreforzamientoseretirayelestimulocondicionadosepresentasolo,
sin iracompaiiado de un estimulo incondicionado, larespuestacondicionadadisminuye
gradualmente y desaparece. Este proceso se llama extinci6n experimental. Si despues de
algillltiempo, sinrepeticion de ningUntipo, la respuestacondicionada retoma, este
evento se llama recuperaci6n espontanea del reflejo extinguido.
Pavlov empleaba el termino inhibici6n para referirse a una disminucion 0
perdidadelarespuestaenunreflejocondicionado.ldentificoadiversasvariablesque
producian este decremento y a cada una de ellas la considero como variante de
inhibici6n.Asipues,agrupolosfactorescausantesdeinhibicionenintemosyextemos.
La inhibicion extema es una perdida 0 disminucion temporal del reflejo
condicionadoantelapresenciadeunfactoralexteriordelindividuoque 10 distraey
reduce surespuesta ante el estimulo. Porejemplo: unruido intensoo una luzpotente
que hace que un animal produzcamenossalivacionante lapresenciadesucomida.
La inhibici6ninternaes una forma aprendidade disminuci6n de larespuestaante
un estlmulo condicionado, evocada por otro estimulo no condicionado. Por ejemplo, el
temorprovocadoporunaagresi6nfisicaaunanimal,disminuyesurespuestaanteel
estlmulocondicionadodelapresenciadecomidayesterespondeconunasalivaci6n
reducida.
Bykov (citado por Bower, 1998:80) en sus experimentos descubri6 que los
6rganos intemosen los animales superiores y, porende enel ser humano,pueden
condicionarse para responder de acuerdo a lateoriade Pavlov ante una diversidadde
sella1es intemas. A este tipo de condicionamiento se Ie ha lIarnado condicionamiento
interoceptivo y sugiere los fundamentos fisiol6gicos para muchos de los lIarnados
slntomas psicosomaticos que se presentan en las conocidas como enfermedades
psicosomAticas.Aslpues,larespuestadelindividuoantesituacionesestimulantesctesu
medioextemo(stress),desencadenaunarespuestacondicionadade sumediointemo
(liberacion deinsulina, catecolaminas, secrecionesgastricasymuchasotrasrespuestas
orgarucas).
3.3.1.2Elcondicionamientooperante
Burrhus Frooerik Skinner, psicologo estadounidense y profesor en la universidad de
Harvard, propone a partir de 1930 una forrnulacion basada en sus experimentos con
anirnales, principalmente palomas y ratas. Su teoria es denominada "condicionamiento
operante",ysecentraeneltipodeaprendizajeenelcuallaconductasemodificapor
susconsecuenciasoreforzarnientos.
En la decada de los aflos 50, se interesa en aplicar los principios del
reforzarniento en el campo de laeducaci6ne inventaloque se conoce como"maquinas
depensar".Watsonyotrosdefensoresdelconductismoestimulo-respuesta, alsostener
lafrase"ninglinestimulo,ningunarespuesta",presuponianlapresenciadeestimulosal
ocurriruna respuestaa(m cuandodichoestimulo no fuera identificable. Skinner se
contraponeaestaafirrnacionaldistinguirdosclasesderespuestas:Iasrespuestas
prollocadas y las respuestas emitidas. Designo como respuestas provocadas aquellas
generadasporalglinestimuloconocidooidentificado.Lasrespuestasemitidas,tambien
denominadasoperantes, son las conductasque no necesitanestarrelacionadas a algun
estfmulo conocido. Asi la conducta operante es la que no es provocada porninglin
estfmulo, sino quees emitida. Muchasde las conductashumanas son de naturaleza
operante, ya que no pueden ser asociadas a un estimulo previa identificable
(Hilgard,1998;216-267).
De acuerdo a los tipos de respuesta anteriorrnente descritos, se reconocen dos
c1ases de condicionarniento: EI condicionamiento tipo E, condicionamiento c1asico
pavloniano, que se presenta asociado a estimulos, yel condicionamiento tipo R,
lambien lIarnado instrumental u operante, 'asociado con el reforzarniento. En el
35
condicionamiento operante, el reforzamiento no puede producirse a no ser que aparezca
larespuestacondicionada(Villarrealy Steinmetz,2005;63 1-652).
Segim Skinner, "los estimulos queactuan como reforzadores son de dos clases:
I. El rejorzamienlo posilivo ocurre cuando un estimulo presentado a continuaci6n
de unarespuesta operante fortalecelaprobabilidad de esa respuesta. La comida,
elagua,elcontactosexual,seclasificancomoreforzadorespositivos para los
individuosprivadosde ellos.
2. EI rejorzamienlo negativo se produce cuando la eliminaci6n de un estimulo
aversivodespuesdeunarespuestaoperantefortalecelaprobabilidadde esa
respuesta. Unruidoaito,unaluzmuybrillante,elcaloroei frioextremoso,la
descargaelectricasonejemplosdeestimulosaversivos.Observeseque el tipode
reforzamientos seclasificateniendo en cuentasi lapresentaci6no eliminaci6n
de un estimulo fortaleceunaoperanteanterior. Unestimuloaversivoesaquei
queprovocaqueelorganismo aprendaalgo para escapar de el. Como sedefine
aqui, el castigo no es un reforzamiento negativo. Se trata mas bien de una
respuestadesignada,,6.
EI sistema de Skinner esta basado en el condicionamiento operante. EI
organismoestaenprocesode"operar"sobreel ambiente, Jo que en terminospopulares
significa que esta irrumpiendo constantemente; haciendo 10 que hace. Durante esta
"operatividad", el organismo se encuentra con un determinado tipo de estimulos,
llamado estlmulo reforzador, 0 simplemente reforzador. Este estimulo especial tiene el
efecto de incrementar el operante (el comportamiento que ocurre inmediatamente
despues del reforzador). Esto es el condicionamiento operante: el comportamiento es
seguidodeunaconsecuenciaylanaturalezadelaconsecuenciamodificalatendencia
delorganismoarepetirelcomportamientoenelfuturo.
'Sllmer, B. F.(1953)c:iladoporHilgafll, E. en Elcolldicionamientooperantede Skinner, en 7eorflJldei
1IflIWIldiz".M6xico,D.F:EcilorialTriIas.pag219
3.3.1.3 La instruccion programada
Hacia 1954, Skinner se dedico en sus investigaciones al diseiio de un dispositivo
niecanicoqueaumentaralaeficienciaenlaenseiianzadelaaritmetica,laortografiay
otrostemasescolares,utilizandoreforzadorespositivostal como loharia un maestro en
el aula 0, segUn su inventor, incluso mejor.
Atravesdeuntecladodeloquepareciaunamaquinadesumar,e1niiiomarcaba
surespuesta. Siestaeracorrecta,e1reforzamientopositivoconsistiaenquelamaquina
pasabaal siguienteproblema. Esteeventoequivaliaacuandoelprofesorseiialaaun
alumno a su respuesta como un "correcta". Como a un maestro Ie es imposible estar con
todoslosaiumnosalavez,Skinnerpretendiaconestedispositivootorgarun
reforzarniento inmediato ante una respuesta acertada.
EI dispositivo de autoinstruccion de Skinner rapidamente fue bautizado como
"maquinadeenseiianza"ysusmaterialesseconvirtieronenlabaseparalosllamados
"programas de instruccion". La instruccion programada se convirtio en una empresa
educativa de gran exito, fundamentada en los puntos siguientes(Bower y
Hilgard,1998):
Obtener una especificacion, clara, detaIlada y objetiva de 10 que significa
"conocer"eltemadeestudio(listaenforrnadepreguntasyrespuestasotemasy
comentarios).
Escribirunaseriedecuadrosdeestimulorespuesta(preguntacontestaci6n) que
expongan el material en pasos graduados de dificultad creciente y que
compruebeneldatodesdeangulosdistintos.
Es necesario que el estudiante este activo, por ejemplo, que elabore una
respuestaparacadacuadrodelprograma.
Proporcionarretroalimentaci6ninmediataparacadarespuesta(contestaci6n).
Disponer las preguntas de tal modo que la respuesta correcta tenga grandes
probabilidadesde ocurriryde serreforzada. Seevitanloserroresyel
aprendizajeno va acompafiadode fracasosfrustrantes.
Perrnitirquecadaestudiante avance en el programade enseiianzaa supropio
ri!mo.
Proporcionar diversos reforzadores de apoyo (elogio, meritos) para el trabajo
diligenteyobjetivo.
Estaperspectiva concibe al profesorcomo un tecn610go de la educaci6n que
aplica las contingencias dereforzamiento para producir aprendizaje en susalumnos. La
tareadelmaestroconsisteenestarcontinuarnentemonitoreandoelrendimiento de sus
estudiantes y corrigiendo sus respuestas. Las actividades que el profesor debe realizar
son variadas: programar la enseiianza mediante pasos cortos, premiar y conducir el
aprendizajeasicomoconstatarellogrodelosobjetivospropuestos.Skinnerseoponeal
usodelcastigoporlosefectosindeseablesquegenera:sentimientosdetemor,angustia,
culpabilidad, agresi6n. En su opini6n, estas conductas inhiben el aprendizaje. En su
lugarproponediseiiarsituacionespedag6gicasdondeelaprenderse convierta en un
procesoagradableysatisfactorioparalosinvolucrados. Skinnerpostulaquela
capacidad de enseilar no es innata, sino un conjuntode conocimientos yhabilidadesque
pueden ser adquiridos mediante el adiestramiento. La postura del condicionamiento
Skinneriano define al profesorcomo un "ingeniero conductual" que moldeaen los
a1umnos los comportamientos valorados positivamente por el sistema escolar, dejando
de lado lapercepci6n propia del estudiante sobre su proceso de aprendizaje
(Ferster,2002;303-311).
3.J.2Eleone:lionismo
A principios el siglo XX emergi6 en los Estados Unidos una teoria sobre el aprendizaje
que predomin6 por sobre las demas. Esta; postulada por su autor a partir de la
psicologla del aprendizaje animal sobre la base de numerosos experimenlos con
38
animales en laboratorio, fundo la corriente de las \lamadas teorias de "estimulo-
respuesta" (E-R), pero actualmente .se Ie conoce como teoria "de vinculo" 0
simplemente"conexionismo".
Edward Thorndike realizo sus investigaciones observando el eomportamiento de
animalesperodespuesrealizoexperimentosconpersonas. Implanto el usodealgunos
metodosusados en las ciencias exaetas para estudiar el aprendizajehaciendoenfasisen
el "tratamiento cuantitativo exacto de la informacion". De acuerdo a Thorndike,
cualquier eosa que exista, debe existir en determinada cantidad y por 10 tanto pude
medirse. Suteoria,elconexionismo,estableeequeaprendereselestablecimientode
conexiones enlren estimulos y respuestas. Edward Lee Thorndike, gener6 sus
principales aportaciones entre 1898y 1930. Enafiosposteriores,sededicoalarevisi6n
y redefinici6n de algunos de sus principios. Su obra mas importante se eonsidera
Educationalpsychologypublicadaentre 1913 y 1914.
3.3.2.1 Aprendizaje por ensayo y error
Thorndike en sus multiples estudios sobre el aprendizaje animal, identific6 a la forma
mascaracteristicadeesteaprendizajeensereshumanosy animales inferiores como
aprendizajepor"ensayoyerror",queposteriormentemodific6aladenominaei6nde
"aprendizajeporselecei6nyconexi6n".
Cuando Thorndike inici6 sus estudios sobre el aprendizaje en ani males,
experimentandoprincipalmenteeon gatos,perros, peces y primates, labibliografiade
la epoea sobre el proceso del aprendizaje, generada por la psicologia comparada,
intentaba demostrar aetos de razonamiento en los animales al elegir una acci6n que les
permitiera eumplir un prop6sito determinado. Thorndike no estuvo de aeuerdo con
estosconceptosyemprendi6susexperimentoscon gatos, principalmente,paraechar
portierralateoriaquepostulaquelosanimalesrazonanenformainteligente.
Los experimentos de Thorndike intentaron demostrar a sus contemporineos,
principa1mente a los psic6logos, laincapacidad del animal de efectuar un proceso de
razonamiento en la seleeci6n de altemativas ante una problematiea determinada. EI
39
ofreci6 unaexplicaci6n mecanicistadel aprendizaje animal, enterminos de eventosy
operacioneselementalessimplesbasadosensusestudiosconuna"cajade pruebas".En
estos experimentos, el animal colocado dentro de la caja, la cual disponia de un
mecanismoparaabrirlapuertadesdeel interior, en suagitaci6n intentando escapar,
descubria accidentalmente el mecanismo que abria la caja. Entre mas se repitiera la
operaci6n, el tiempo transcurrido para que al animal accionara el mecanismo de
aperturadisminuia. Estosresultadosal serexpresados en una gratica, trazaban 10 que
Thorndike denomin6 "curvade aprendizaje".
El caracter gradual de ladisminuci6n en el tiempo que tardaba el animal en
acertarconelmovimientoadecuadoparaaccionarelmecanismodeaperturade lacaja,
sugiri6 que el animal no piensa ni discieme, sino que aprende paulatinamente al
desecharlasrespuestasincorrectasygrabarensumemorialasadecuadas. Asipues,no
senecesitarazonarinteligentementeparamediaresteaprendizajemecanicista.
3.3.2.2 Las leyes del aprendizaje
En el desarrollo del cuerpo te6rico que'sustenta en aprendizaje en el ser humano,la
formulaci6n de la Ley del Efecto se considera como una de las principales aportaciones
de Thorndike a la psicologla del aprendizaje. Este principio es muy semejante al
proceso de la selecci6n natural de las especies descrito por Charles R. Darwin en su
teoriasobrelaevoluci6n de las especies, lacual ejerci6 su influenciasobrelamayor
parte de loscientificos de suepoca.
La Ley de la Preparaci6n sostiene que cuando una tendencia a la acci6n es
activadamedianteajustes,disposicionesyactitudespreparatorias,elcumplimientodela
tendencia a la acci6n resulta satisfactorio, y el incumplimiento, molesto. Preparaci6n
significaentonces, prepararse para laacci6n: el organismo se ajusta para disponerse a
actuar, como por ejemplo el animal que se preparaparasaltarsobre lapresa.
La Ley del Efecto dice que cuando una conexi6n entre un estimulo y respuesta
es recompensado (retroalimentaci6n positiva) la conexi6n se refuerza y cuando es
castigado (retroalimentacion negativa) la conexion se debilita. Posteriormente
Thorndikerevisoestaleycuandodescubrioquelarecompensanegativa(elcastigo)no
necesariamentedebilitabalaunionyqueenalgunamedidapareciatenerconsecuencias
deplacerenlugardemotivareIcomportamiento
La Ley de Ejercicio sostiene que mientras mas se practique una uni6n estimulo-
respuestamayorseralauni6n. Las conexiones se fortalcccn mediante la practica (ley
del uso)ysedebilitanu olvidancuando lapractica se interrurnpe (ley del desuso). La
fortalezadeunhabito 0 conexi6nsedefineentonces a partir de laprobabilidadde su
aparici6n.Comoenlaleydeefecto,laleydeejerciciotambientuvoqueseractualizada
cuando Thorndike encontr6 que la practica sin retroalimentaci6n no necesariamente
refuerzaelrendimiento.
Estas tres leyes primordiales tienen cinco leyes subsidiarias, que Thorndike
consider6 menos importantes. No estan relacionadas claramente con las tres principales:
Respuesta multiple: Si el organismo no pudiese ensayar respuestas distintas, alcanzaria
lasoluci6ncorrectaynoaprenderia.
Disposicion0 actitud: Elaprendizajeestaguiado pordisposicionesduraderas (cultura)
o momentaneas. Tales disposiciones no s6lo determinan que hara la persona, sino
tambien que es 10 que dara satisfacci6n 0 fastidio. Por ejemplo, 10 que socialmente es
unarecompensa,elsujetopuedeentenderlacomomolestiaocastigo.
Predominancia de elementos: EI sujeto que aprende es capaz de reaccionar
selectivamente a elementos predominantes del problema. Esto hace posible el
aprendizajeanalfticoyporcomprensi6n.
Respuesta por analogia: Ante un estimulo nuevo, el sujeto tiende a responder como
respondiaanteunestlmulosemejanteprevio.
Desplazamientoasociativo: Siunarespuestapuedemantenerseintactaatravesdeuna
serle de cambios en la situacion estimulante, finalmente podra producirse ante una
situaci6n totalmente nueva. Thorndike, con el tiempo, fue asignando a esta ley cada vez
mayorimponancia.
Las (eyes de Thorndike se basan en hip6tesis estimulo respuesta proponiendo
que se establece un vinculo neural entreel estimulo ylarespuestacuandolarespuesta
es positiva. El aprendizaje se da cuando el vinculo se establece dentro de un patr6n
observable de conducta (Catania, I999;425-428).
3.3.2.3 P,incipio de cambio de fa asociacion
Este afirma que, si una respuesta se mantiene intacta a traves de una serie de cambios
gradualesenlasituaci6ndeestimulaci6n,ser<iposiblequeal final larespuestaseemita
afut frente a un estimulo total mente nuevo. EI estimulo se podrfa ir modificando
aiiadiendo ciertos elementos y sustrayendo otros hasta que no quede nada de la
situaci6noriginal.
Laenunciaci6ngeneraldelprincipiodelcambiodelaasociaci6nimplicaquese
puede generarcualquier respuesta en un individuo, siempre que este sea capaz de
asociarlaalasituaci6nalacuales"sensible".
Este principio se asemeja a 10 que Skinner lIam6 "desvanecimiento" 0
"desaparici6n",en el queel control de una respuesta cambia de un primer estimulo al
segundo. A partir de este principio se generaron propuestas para aplicaciones en el
campo de la educaci6n, como mostrar al nino una palabra junto a la imagen que la
representaa lavezquese Ie dice lapalabra. Posteriormentesepresenta la palabrapero
faltando algunas letras intermedias y repitiendo de nuevo la palabra en voz alta.
Sucesivamentesemuestrancadavezmenosletrashastaqueelninoaprendeadeletrear
y escribir la palabra con solo olrla y en ausencia del estimulo visual (Bower y
Hilgard,1998).
Ante los ataques de los cnticos, Thorndike implement6 una serie de nuevos
experimentos paraperfeccionar la ley del efecto, buscando nueva evidenciaque la
EI trabajo que a 10 largo de muchos realiz6 Thorndike con animales influy6
notablemente en su concepci6n del aprendizaje humano. Las enormes similitudes entre
las curvas del aprendizaje animal con aquellas que describlan el mismo proceso en seres
humanos, aUn cuando mediaran multiples asociaciones, como en el aprendizaje de una
lenguaextranjera, 10 convencieron de que los mismos factoresque intervienenenel
aprendizaje animal son fundamentales en el aprendizaje de los seres humanos, aunque
eStos ultimos muestren un mayoralcance.
Thorndike aport6 al ambito del aprendizaje concepciones que tuvieron gran
impacto en los programas educativos. Su teorla sostiene que la capacidad de
aprendizaje depende del nUmero de conexiones y su disponibilidad en el cerebro del
individuo y que larepetici6n de situaciones (pnictica) no modi fica por si sola las
conexiones, amenos que dichas conexiones se recompensen (Catania,1999;425-428).
Por otra parte, argument6 como algunos procesos pueden influirel aprendizaje
delsujeto:
Motivacion: la recompensa influye directamente en las conexiones vecinas
reforzAndolas,peroelcastigocarecedelefectodebilitadordirectocorrespondiente.Sin
embargo,elcastigopuedeinfluirindirectamentealllevaralsujetoaelegir otracosa que
tal vez Ie traiga recompensa. Las conexiones pueden fortalecerse directamente, sin
necesidaddetenerconcienciaoideadeellas.
Comprension: depende de habitos anteriores. Cuando las situaciones se comprenden de
inmediato,esqueseprodujotransferenciaoasimilaci6n.
Transferencia: lareacci6n a lassituaciones nuevas se beneficia, en parte, porque son
parecidasaantiguassituaciones,ytambienporunprincipiodeanalogladescrito como
asimilaci6n.
En lapnicticaeducativaactual,muchasestrategiasutilizadasen losdiferentes
niveles, desdeel preescolar a laeducaci6n superior, se basan en los fundamentos de la
teoria conexionista de Thorndike, principalmente en 10 que concieme al desarrollo de
habilidadesmotrices, dondeel aprendizajese apoyaen la repetici6n continua de la
acci6nbajolasupervisi6ncercanadelmaestro.
3.3.3Elcoaduetilmo
43
Apoyado en las investigaciones sobre psicologia animal y los estudios sobre el
condicionamiento de Pavlov, Skinner y Thorndike, John B. Watson formula su corriente
psicol6gica conocida como conductismo 0 behaviorismo. En ella combina el espiritu
pragmatico del funcionalismo, con eI metodo experimental propio de la psicologia
animal, ademas del condicionamiento fisiol6gicoestudiadoporsusantecesores.
La teona conductista tuvo gran impacto en el ambito de la pedagogia. Se ha
constituidocomolaescuelamasfuerteenlosEstadosUnidosyseconsidera una de las
mas influyentes en el resto del mundo (Valera, I994). Los fundamentos te6ricos-
filos6ficos del conductismo estan en el pragmatismo y sus principios, relativamente
simples,puedensintetizarseendos:
a) EI caracterobjetivo de lapsicologia el cual puede concretarse en eI estudio de
lasrespueslasdelsujetomanipuladasbajociertascondicionesexperimentales.
ESlas respueslas generalmente se obtienen en experimentos con ani males de
laboratorioyposteriormenteseextrapolanalserhumano.
b) El rechazo a cualquier concepto 0 tipo de explicaci6n mentalista de los
fen6menos psiquicos que, de hecho, se convierten en manifestaciones
conductuales.
Watson' (citado por Valera, 1994:15), considerado padre del conductismo,
inauguraoficialrnentesuescuelaalemitiralasiguientepropuestacientifica:
"La psicologia... es una rama puramente objetiva y experimental de la ciencia
natural. Su meta te6rica es la predicci6n y el control de la conducta... En sus
esfuerzosporobtenerun esquema unitariode larespuesta animal,el conductiSla
no reconoce ninguna linea divisoriaentre el hombre y el bruto... Parece haber
llegadoelmomentodequelapsicologiadescartetodareferenciaalaconciencia;
de que no necesite yaengaftarse aI creer que suobjetodeobservaci6n son los
estadosmentales... Siloqueimportaneselambiente,silaconductadependedel
'WlIlson,J.(1994).lapsicologlalalcomolaveuncenductista,citadoporVaIera,A.en'Eltudioetttic:o

44
ambiente, reformemos favorablemente el ambiente y mejoraremos a los seres
Como sedestacaene1 parrafoanterior, las concepciones de Watson tienenuna
especial concepcion del quehacer educativo, especialmente en Norteamerica, donde
hubogran aceptaciona sus propuestas.
Deacuerdo a los conductistas, la educaci6n es uno de los procedimientos que
emplea la sociedad para controlar la conducta de las personas. Los grupos humanos
requierenquelaeducaci6ncumplacondosfuncionesesenciales: la transmisi6n de las
pautasculturalesy la innovacion de lasmismas. La escuela que propone elconductismo
esesencialmentetrasmisoraynoinnovadora.
Uno de los grandes aportes del enfoque conductista fue la integraci6n de las
Ilamadas Leyes del Aprendizaje, ya mencionadas anteriormente, a partir de las
concepciones te6ricas del condicionamiento y el conexionismo enriquecidas con los
trabajosdeWatsonysusseguidores(DelaRoca,2003).Enelenfoqueconductista,estas
se integran en:
I. LEY DEL EFECTO: Establece que todo organismo tendera a repetir
determinada conducta si, como resultado de la misma, obtiene alg6n tipo de
gratificaci6n 0 beneficio. A la inversa, todo organismo tendera a inhibir 0
eliminartodaconductaquedealgiJnmodoleocasionemalestar.
2. LEY DE LA FRECUENCIA 0 EJERCICIO: Establece que en toda conducta
que se desee fijar en cualquier organismo, se obtendran mejoresresultados sise
propician condiciones para que laconducta pueda ejercitarse (repetirse)10
suficiente. A lavez, una conducta que no se practica, tiende a olvidarse 0 a
ejecutarsecadavezconmenoseficiencia.
3. LEY DE LA PREPARACI6N PREVIA: Establece que en cualquier aprendizaje
seobtienenmejores resultados si se fijanal organismo condiciones previll! que
esttnen consonanciacon laconductaque sedeseaadquirir.AI contrario,siIll!
condicionespreviaspresentancaracteristiCll!diferentesalaconduc1aquese

4. LEY DE LA DlSPOSICION: Establece que en la adquisicion de determinado
aprendizaje se obtendran mejores resultados si se toman en cuenta las
condiciones "internas" previas que para este, cadaindividuo presente.Porel
contrario, al desestimar estas condiciones previas 0 concomitantes, el
aprendizajepuededificultarseo no lograrse.
En el conductismo aprender es una modificacion relativarnente permanente del
comportamiento observable de los individuos como fruto de la experiencia. En
consecuencia, las tecnicas y procedimientos para conseguir tal aprendizaje son el
moldearniento a traves del ensayo y error, reforzando aquellas conductas que se
aproximan mas al comportamiento deseado. Si al alumno Ie resulta dificil conseguirlo,
se Ie ayuda ahacerlo, con la condici6n de irretirandoesteapoyo hastaquepueda
lograrlo por sl mismo. Otra forma de aprendizaje conductista consiste en reproducir un
comportarnientomostradoporunmodeloreal 0, en nuestros dlas gracias al avance
tecnol6gico,virtual.
Estetipodeenseflanzaesmuyutilizadaactualmenteyesespecialmenteadecuado
para facilitar el desarrollo de habilidades y destrezas psicomotoras como se requiere con
muchafrecuenciaenlaformaci6ndeprofesionalesenelareadelamedicina.
Apartirdelosaflos30,ungrupodepsic6Jogosestadounidenses,influidosporla
fuerza que toma el positivismo, retoman el modele conductista de Watson y 10 enfocan
conuna6pticaI6gica,epistemoI6gicayteocriltica.Conservandolavisi6nmecanicistay
metodol6gicadelaconductayelaprendizaje,seintroducenenlainterpretaci6ndel
esquema Estimulo-Respuesta (E-R) para explicar el impulso al actuar, la aprehensi6n
del conocimiento durante el aprendizaje, nuevas formas del condicionarniento de la
respuesta y los metodos matematicos como modele te6rico y forma de demostraci6n del
can\cter cientifico de sus trabajos experimentales (Valera,1994).
Aestanuevaversi6ndeiateorlaWatsonianaseledenomin6neoconductismoy
tuvo entre sus principales precursores a Edwin R. Guthrie, Clark L. Hull, Edward C.
Tolman adernas Frederick B. Skinner. EI neoconductismo tuvo una importancia
t:rascendentalenlasteorlaspedag6gica,scontempornneasysusfundamentossirvieronde
46
base para los avances de la pedagogia moderna como la ensefianza programada, la
autoenseiianza yelaprendizajeasistidoporcomputadora.
1.3.4 Elfuncionalismo
EI funcionalismo surge como la primera resistencia organizada y sistematica contra
Wundtyseguidores, en su posici6n del estudio de la conciencia por medioydela
introspecci6n.Seconviertenipidamenteenlaprimeracorrientepsico16gicapuramente
norteamericana. Su origenestAen eI concepto del "arco reflejo", y su fundador fue el
psic610go y pedagogo estadounidense John Dewey, quien parti6 del fundamento
filos6fico del psic610go y fil6sofo William James (Valera,1994).
Durante el decenio de 1890, Dewey pas6 gradualmente del idealismo puro para
orientarse hacia el pragmatismo y eI naturalismo de la filosofia de su madurez. Sobre la
basedeunapsicologiafuncionalquedebiamuchoalabiologiaevolucionistadeDarwin
yal pensamiento del pragmatista William James, empez6 a desarrollar una teorla del
conocimiento que cuestionaba los dualismos que oponen mente y mundo, pensamiento
yacci6n,quehabiancaracterizadoalafilosofiaoccidentaldesdeelsigloXVII.Parael,
elpensamientonoesunconglomeradodeimpresionessensoriales,nilafabricaci6nde
algo llamado "conciencia", y mucho menos una manifestaci6n de un "espiritu
absoluto", sino una funci6nmediadora e instrumental que habfaevolucionado para
servirlosinteresesdelasupervivenciayelbienestarhumanos(Dewey,1993;289-305).
La esencia del funcionalismoestAenel anal isis del sistema de relacionesdelas
propiedades de un objeto. Esta posici6n reduce a la ciencia a la descripci6n de los
objetos. Niega no s610 laposibilidad de que seconozcalaesenciay las leyes de las
cosassino inc1uso laposibilidad de conocer laexistencia mismade los objetos. EI
funcionalismo consiste en estudiar la forma en que el individuo se adapta al medio
carnbiante con la ayuda de sus funciones.psiquicas y proporciona como respuesta
diversosmecanismosdeadaptaci6n, los que, en mayor 0 menorgradodeeficacia,le
ayudan a sobreviviry desarrollarse en un medio ambiente deterrninado.
Latrascendencia cientifica de esta postura fue grande pues responde a lamisma
logicadel desarrollo de lacienciay ladel desarrollo social que, de lamismamanera,se
basaenlasrelacionesentreobjetosysujetosdesdeelpuntodevistade sus funciones.
Esta comente fue la respuesta de la psicologia norteamericana a la carrera por la
industrializaci6n,latecnocratizaci6ny lacompetenciacapitalista, de ahi suenfoque
eminentementepractico.
La comente funcionalista tuvo tambien un importante representante en Robert
Woodworth, quien introdujo importantesnocionespsicol6gicas que contribuyeron a
superarelciasicoesquemaconductista(E-R)yproducirunfuncionalismo que aceler6
el transito hacia una psicologia dinamica y, como el mismo la llam6, neoconductual y
de aspectos subjetivistas que a la postreterrninaron porponer fin al funcionalismo
psicol6gico. En esta reorientaci6n te6rica introduce el elemento preparatorio de la
disposici6nenlaexplicaci6ndelaconductay,conello,elconceptodemotivaci6nque,
unidoaldeacci6ncomofunci6n,daunanuevadeterrninaci6nalcomponentepsiquico
del serhumano (Valera,1994).
Conelfuncionalismosurgieronnuevasorientacionesyramasdelapsicologia,
a1gunas iniciadas en Europa, otras generadas en Norteamerica. Asi surge la testologia,
la psicologia matematica y diferencial, invadiendo con test y analisis estadisticos
poblacionales todas las actividades humanas: la educaci6n, la industria, la
administraci6n publica, la politica, la psicologfa cHnica, la medicina y la disciplina
militar,entreolras.
3.4 Las teonas cognoscitivas
ApartirdeladCcadade 1960,elavancedelapsicologJacognitivaplante6unaactitud
de derrocamiento del conductismo. Los psic61ogos descubrieron anornaHas en la
aplicaci6ndelasleyesdelaprendizajeenunciadasporelcondicionarnientoquepusieron
en duda latesis principal del conductismo,esdecir, lageneralizaci6ndelaconducta
animal a la humana. Estos descubrimientos sugirieron la existencia de alglIn control
eentralsobreelaprendizajeylanecesidaddeexplicarciertosaprendizajesatravesde
laconcienciao losprocesosmentales en interacci6ncon las ideas ylosacontecimientos
del arnbiente. Surgieron, por tanto, tres conceptos fundamentales en el estudio del
aprendizaje: la explicaci6n de 10 mental en su contenido y procesos, el valor del
ambienteo contexto educativoy lanecesidad de interacci6n de ambos conceptos para
que se produzca el aprendizaje completo. Toda situaci6n de aprendizaje comporta
necesariamente unaatrihuci6n de significado por parte del sujeto que aprende tanto el
objeto del aprendizaje como la situaci6n institucional e interpersonal en la que se
produce el aprendizajede los conocimientosconcretos.
La corriente del cognoscitivismo es resultado de la confluencia de distintas
teoriaspsicol6gicasydedisciplinasafines,talescomolalingtiisticaylaepistemologia,
entreotras.Noobstantesudistintaprocedencia,todasellascompartenelprop6sitode
estudiarycomprenderlosprocesosmentales, mas alia de las explicacionesfisiol6gicas
lasteoriasestimulo-respuestaoasociacionistas.
3.4.1 LaGestalt
Un principio fundamental en la concepci6n del conocimiento es que el
aprendizaje se balla influido y confonnado por 10 que ya sabemos. Este principio se
derivade unararnadelapsicologiadenominadateorladecampolacualdesarrollaron
los te6ricos de la fonna 0 creadores de la Psicologia Gestalt. Este fue un movimiento
surgido en Alemania paralelamente al conductismo norteamericano y se opuso al
enfoqueanaliticoasociacionistade la psicologia de Wundtque era ladominante en esa
epoca en el pals.
Los antecedentes hist6ricos de la Gestalt se encuentran en el punto de vista
filos6fico de la fenomenologia de Husserl, cuyos conceptos retomaron los principales
49
representantes de la Gestalt, Kofka, KOhler y Lewin. Estos realizaron dos grandes
aportes a lapsicologia: laelaboraci6n de una teorfa de laorganizaci6nperceptuaiyuna
teoriadel aprendizaje acerca de la soluci6n de problemas sobre una base dimimicade
los procesos del pensamiento, y sientan asf las bases para el primer estudio sobre la
creatividadhurnana(Valera,1994).
Esta comente de la psicologia insiste sobremanera en las totalidades, en la
organizaci6n de los elementos en un todo, en las leyes de estas totalidades y
organizaciones y, fundamental mente, en la percepci6n deesas totalidades como una
unidad. No acepta que la experiencia perceptiva sea un compuesto de sensaciones
combinadas, asociadas 0 mezcladas, en claraoposici6n conel conductismoylasteorfas
asociacionistas.
Una de las caracteristicas de la Gestalt fue su oposici6n a la cuantificaci6n
matematica y al uso de la estadistica, como claramente 10 plantea Wolfgang Kohler
(citadoporCaparr6s,1982:82)8 enel siguienteparrafo:
"Hoy por hoy, y en la perspectiva hist6rica maxima, la observaci6n
cualitativaseramuchomasfructiferaquelasmedidasprematuras..."
EI terminopsicol6gico para lapercepci6n, el campo perceptual, hacealusi6nal
significadoqueseleatribuyealainformaci6nrecibidaapartirdelarealidadobjetivay
de la forma en que organizamos la informaci6n. El proceso de organizaci6n se
encuentraafectadoporlosinstrumentoscognitivos,estructurasoesquemas,queaporta
laexperiencia.
EI concepto "percepci6n de fondo y figura", de gran importancia en la
psicologiade laforma, refleja la manera en que las personas organizan losestimulos
para crear una realidad. Al observarunaescena,el sujeto tendera a concentrarse en una
figurabllsicaoprincipal,yelrestodelaescenasetomamenosimportanteyesrelegado
al fondo. La percepci6nde una misrnaescena varia de un sujeto aotro y depende de sus
IKOhIer,W.(1982).PsicoIogladelaconfiguraci6n,citlIdoporGapantls,A.en'HistOliade/aP&icclogI8'.
Ban:etona,EspaIIa: Ed'ICionesCEAC. pagina82
50
propiosesquemasgeneradosporsusanterioresexperiencias. Enestaapreciaciondela
capacidad de percepcion de cada individuo no hay formas correctas e incorrectas. La
percepcion depende de cada persona y todas las formas son igualmente validas
(Woolfolky McCune, 1983).
Los gestaltistas realizaron dos grandes aportes generales a la psicologia: la
elaboraci6nde una teoriade laorganizacion perceptual yunateoriadel aprendizaje,o
mas bien, acercadelasoluciondelosproblemassobre labasede ladinamicainventiva
3.4.1.1 Elaprendizajesubito
Mientras los psicologosconductistastratan de explicarel aprendizajecomoun proceso
gradual de fortalecimiento de respuestas, los psicologos de la forma creen que el
aprendizajepuedetenerlugarderepente,cuandounapersonaposeeunaintuicionsobre
la forma en que cabe resolver un determinado problema. La obra de los teoricos
Gestalistas, especialmente la de Kllhler, se ha centrado tambien en la importancia del
atisbo (insight) 0 percepcion repentina de nuevas relaciones. Este frecuentemente se
produce cuando un individuo tropiezacon un problema que no puede ser resuelto
mediante el empleo de estrategias ya usadas y pone enjuego su creatividad para
implementar nuevas formas de solucionarlo (Woolfolk y McCune,1983).
Otras de las grandes aportaciones de la Gestalt aI campo de la psicologla
educativason losestudios de percepci6n, el enfoque a lasoluci6nde problemas, el
pensarniento y la creatividad, y las dinamicas de grupo. Estos conceptos son aim
vigentesentre sus scguidores.
3.5 Las teorias constructivistas
La postura constructivista se a1imenta de las aportaciones de diversas corrientes
psicol6gicas asociadas gem!ricamente a la psicologia cognitiva: el enfoque
psicogem!ticopiagetiano, lateoriade los esqiJemas cognitivos, lateoriaausubelianade
laasimilaci6nyel aprendizajesignificativo, lapsicologlasocioculturalvigotskiana,asl
comoalgunasteorias instruccionales, entreotras. A pesar de que los autores de estasse
siruanenencuadresteoricosdistintos,compartenelprincipiodelaimportanciadela
actividadconstructivadelalumnoenlarealizaciondelosaprendizajesescolares,quees
e1puntodepartidadeestetrabajo.PiagetjuntoaHenriWallon fueronlosfundadores
de la psicologia genetica, pero muy particularmente, de una corriente de gran
trascendencia en la educacion durante el siglo XX conocida como "constructivismo". El
constructivismo postula la existencia y prevalencia de procesos activos en la
construccion del conocimiento: habla de un sujeto cognitivo que aporta y que
claramenterebasa,atravesdesu labor constructiva, 10 que leofrece suentomo.Deesta
maneraseexplicalagenesisdel comportamiento yel aprendizaje, Iocualpuedehacerse
poniendoenfasisenlosmecanismosdeinfluenciasociocultural,deacuerdoalateoria
de Vygotsky, socioafectiva, segun la concepcion de Wallon, 0 fundamental mente
intelectuales y endogenos, siguiendo el enfoque de Piaget (Diaz-Barriga y
Hemandez,1999;13-19).
El constructivismoes unaepistemologfa con una historia que atraviesasiglos,
asiquenoessorprendenteverlosconceptoscrucialesrepetidospordiversoste6ricos
modemos. Desdeestaperspectivael aprendizajeconstructivistaconstituyelasuperaci6n
de los modelosde aprendizajecognitivosdescritosanteriormente.Intentaexplicarc6mo
elserhumanoescapazdeconstruirconceptosyc6mosusestructurasconceptualesle
guian en el proceso del aprendizaje (Novak,1988). Esta "guia" es capaz de explicarel
hechode que un estudiante atribuya significado a los conocimientos querecibeenel
aula, es decir, que reconozca lassimilitudesoanalogias,quediferencieyclasifiquelos
conceptosyque"cree"nuevasunidadesinstructivasquecombinenotrasyaconocidas.
3.5.1 ElcooltructivismoplicogeoeticodePiaget
EI primer te6rico modemo, que sintetiza todas estas ideas en una psicologla
comprensiva rue Jean Piaget sabre todo en una era cuando el psicoanAlisis y el
componamentalismo competian por la .atenci6n para la investigaci6n de psic6logos en
lodo el mundo. La filosofia de Piaget y su psicologia ayudaron a transfonnar eI
concepto de pensarniento yde lainteligenciade la niilcz de lasocicdad,sentandolas
bases para un nuevo paradigmaenpsicologiay en laeducaci6n (Valera,2003;70).
Para Piaget la expericncia es un factor dc primer orden para explicar los
mecanismos de adquisici6n del conocimiento pero, a diferencia de las corrientes
tradicionales en filosofia, lIeg6 a la conclusi6n de que la experiencia es siempre
asimilaci6n a estructuras. Piaget sostiene la tesis de que la epistemologia es
necesariarnenteinterdisciplinaria,puesto que un proceso deesta naturalezaplantea
problemas tanto de verificaci6n de los hechos como de validezde las conclusiones,mas
alia del ambito de la 16gica, pues la epistemologia debe dar cuenta de la
correspondenciade este conocimiento con 10 real ypor 10 mismo, de cuales son las
relacionesentreelsujetoyelobjeto.Elobjetodelaepistemologiaseraestudiarc6mo
aumentan los conocimientos y en este proceso, el quehacer de los psic610gos y los
pedagogosserainvestigarlospasossucesivosquesigueelserhumanoalolargodesu
desarrollo, identificandocadaavanceycadadificultad (G. E. Garcia,1991).
Piaget no se enfoc6 a psicologia en sus investigaciones iniciales, sino que a
partirdesusobservacionessobrelaadaptaci6ndelasespeciesseaboc6alafilosofia
hasta encontrar 10 que lIarn6 "epistemologia genetica", 0 sea, la causa primera, la
genesis y el desarrollo del conocimiento humane: c6mo el hombre construye su propio
conocimiento. Para lograresteobjetivotuvoqueorientarsea lapsicologia, yaque,
desdesupuntodevista,elconocimientoes,antetodo,unarepresentaci6ndelarealidad
la cual es asimilada por la estructura psiquica del individuo. Esta estructura se va
transfonnandoamedidaqueel individuoseadaptaasumedio,o sea, que se construye
paulatinamente durante el proceso de desarrollo del sujeto. De acuerdo a Piaget, el
conocimientoesunprocesoconstructivoenel individuo,es un proceso deadaptaci6n.
No obstante, Piaget reconoci6 aI hombre como un ser biol6gico pero inmerso en
unasociedadalaquetienequeadaptarseyconsider61aimportanciadelaeducaci6n
como un factor externo para el desarrollo psiquico del ser humano.
Labasedelateoriadelaprendizajeconstructivistaseestableceenlateoriadela
percepcion y en los modelos del procesamiento de la informacion propuestos por la
psicologia cognitiva para explicar la actividad 0 proceso constructivo intemo del
aprendizaje(Santiuste,2003;17-19).
Las contribuciones de Piaget al constructivismo incluyeron deseripciones de los
procesosintemosqueproveendeindividuoslacapaeidadylamotivaciondeaprender.
Piaget postulo que la mente humana crea esquemas por las cuales los individuos se
adaptan intelectualmente y organizan el ambie[1te. Los esquemas se pueden pensar
como conceptos 0 categoriasque se adaptan 0 cambian con el desarrollo mentaIporque
los esquemas del adulto sedesarrollan de los esquemas del niiloconlos procesosde la
adaptacion y de la organizacion. Asi pues, el desarrollo intelectual es un proceso
constante de la construccion y de la reconstruccion de conceptos (Woolfolk y
McCune,1983).
Al introducir lanoci6n de "estadios del desarrollo de la inteligencia"deacuerdo
a Piaget se debe asumir que la noei6n de estadio esta ligada a procesos que, por
definicion, transcurren en el tiempo. EI termino "estadio" es sin6nimo a periodo, etapa,
fase. En una perspectiva de desarrollo, estadio impliea nive!. Los estadios son cortes
que, a efectos de analisis, seestablecen en la descripcion del desarrollode alguna
capacidad. Un estadio supone continuidad y, a la vez, discontinuidad con estadios
anteriores; porconsiguiente un estadio no es unaentidad aislada sino que impHcaun
conjuntoordenadoysecuencialdecapacidadesa 10 largo del desarrollo del individuo
(Perinat,2002;20).
Para Piaget (1977:41)9 los estadios son mas que simples acotaeiones
descriptivas. Son momentos en que emergen estructuras que se consolidan
progresivamentehastasuacabamiento: "... porunaparte, vemos formarseestructUTas
'Piaget,J. (1977),citadoporG!Uber yVon8che en Los estlldios en la psicologla delnillo. Buenos Aim'
NuevaVisi6n,p(lgina.41.
que podemos seguirpaso a paso desde sus primerosesbozos yporotraasistimosasu
completamiento, valedecir, a laconstituci6n de niveles de equilibrio".
A los estadios mas importantes, sensorimotor, preoperacional, operaciones
eoncretasyoperacionesabstractas,Piagetlesreservaelnombredeperiodos.Serefiere
aestadiosparticularrnenteenrelaci6nalossubperiodosdelsensorimotor.Deacuerdoa
Piaget un estadio es un periodo de consolidaci6n y perfeccionamiento de estructuras
operatoriasy estas se conjugan para el logro del equilibrio. Piagetcaracterizaeste
momenta cumbre como el de la implantaci6n de una "estructura de conjunlo" 0
"estructuraglobal"(Piaget,1977;39-47).
A partir de la investigaci6n de Piaget, se sabeque la forma de pensarde unnino
es bastante diferente a la del adulto. El aprendizaje desde esta perspectiva
epistemol6gico-geneticaesunconjuntodefen6menosdependientedelcontextoydebe
ser descrito enterminos de las relaciones intemas entre el individuo,la cultura y la
situaci6nenlaqueelindividuoestainmerso.
Desde el enfoque psicogenetico, la educaci6n debe ser entendida como un
elemento apropiado para ayudar a potenciar el desarrollo del alumnoy promoversu
autonomlamoraleintelectual. Seafirmaqueel aprendizajeconstructivistasubrayael
papel esencialmente "activo" de quien aprende (Driver, I986). Este papel activo estA
basadoenlassiguientescaracteristicasdelavisi6nconstructivista:
a) La importancia de los conocimientos previos, de las creencias y de las
motivacionesdelosalumnos.
b) Elestablecimientoderelacionesentrelosconocimientosparalaconstrucci6nde
mapas conceptuales y la ordenaci6n semantica de los contenidos de memoria
(construcci6n de redes de significado).
c) Lacapacidaddeconstruirsignificadosabasedereestructurarlosconocimientos
queseadquierendeacuerdoconlasconcepcionesbAsicaspreviasdelsujeto.
d) Los alumnos auto-aprenden dirigiendo sus capacidades a ciertos contenidos y
construyendo ellos mismos el significado de esos contenidos que han de
procesar.
55
El aprendizaje constructivista se ha concebido como un producto natural de las
experiencias encontradas en los contextos 0 ambicntes de aprendizajeen los cuales el
conocimiento que ha de ser aprendido esclasificadoyordenadodeuna maneranatural
(Santiuste,2003;17-19).Estetipodeaprendizajeseproduceenlosambienteseducativos
a partir de tres supuestos: laexperiencia fisica, a partir de lacual elindividuoconstruye
los conceptos inductivamente; la experiencia afectiva, que ante la realidad previa
impulsael aprendizaje; los conceptos, quecondicionan un planteamiento deductivodel
aprendizaje. Desde estos supuestos, metodol6gicamente se partira de conceptos
familiares aI alumno y se tendera a dar un enfoque globalizador del proceso y,
final mente, del aprendizaje compartido mediante el empleo de la discusi6n y el
contrasteen elcolectivode laclase.
3.5.2 Lateoriasocio-bistoricadeVygotsky
La concepci6n mas integrada y sistematica de un enfoque materialista dialectico del
desarrollopsiquico yel procesode aprendizaje del serhumanoseencuentraenlos
trabajos de Vygotsky en 10 que se ha denominado enfoque hist6rico-cultural de la
psiquis humana. L. S. Vygotsky, psic610go sovietico, propuso un acercamiento
diferentealarelaci6nexistenteentreaprendizajeydesarrollo,criticandolaposici6n
comUnmenle aceptada, segun la cual, el aprendizaje deberia equipararse aI nivel
evolulivodelniftoparaserefectivo(Valera,1995).
Vygotskyhasidoconsideradotradicionalmenteunpsic610godeldesarrolloyun
psic610go del lenguaje, sin embargo, se ha reconocido tambien la proyecci6n
antropol6gica y sociohist6rica de su teoria. Desde el punto de vista filos6fico!le Ie
atribuyeelmeritodehaberpodidoestructurarelestudioeinterpretaci6n delfen6meno
psfquicosobreunametodologladialectico-materialistadondeincorporaporprimeravez
el materialismo hist6rico como fundamento para la evaIuaei6n del problema del hombre
en intenlCCi6ncon suentorno. AI igualque WaIlon (WaIlon,I964;26)consider6 que la
ontogenesis hwnana estaba marcada ppr el cambio en lugar de por la continuidad. La
56
presenciadeestoscambiosdemuestraqueel desarrolloyelaprendizajeson,antetodo,
revoluci6nyruptura.
Para Vygotsky (1981) todas las concepciones corrientes de la relaci6n entre
desarrollo y aprendizaje en los niiiospuedenreducirse esencialmenteatresposiciones
te6ricasimportantes:
Laprimeradeellassecentraen la suposici6n de que losprocesosdel desarrollo
del niilo son independientesdel aprendizaje. Este ultimo seconsideracomo un proceso
puramente extemo que no esta complicado de modo activo en eI desarrollo.
Simplemente utilizalos logros del desarrollo en lugardeproporcionarun incentivo para
modificar el curso del mismo. Esta aproximaci6n se basa en la premisa de que el
aprendizaje va siempre a remolque del desarrollo, y que eI desarrolloavanzamas rapido
que el aprendizaje. Seexcluyelanoci6ndequeelaprendizajepuedadesempeilarun
papelenel curso del desarrollo 0 maduraci6n de aquellas funcionesactivadasalolargo
delaprendizaje. El desarrollo 0 maduraci6nse consideracomo una condici6npreviadel
aprendizaje,peronuncacomounresultadodelmismo.
Lasegundaposici6nte6ricaimportanteesque el aprendizaje es desarrollo. EI
desarrollo se considera como el dominio de los reflejos condicionados; esto es, el
procesodeaprendizajeestAcompletaeinseparablementeunidoalprocesodesarrolloy
esle es considerado como la e1aboraci6n y sustituci6n de las respuestas innatas. EI
desarrollo se reduce basicamente a la acumulaci6n de todas las respuestas posibles.
Cualquier respuesta adquirida se considera 0 bien un sustituto 0 una forma mas
complejadelarespuestainnata...aprendizajeydesarrollocoincidenentodoslospuntos,
del mismo modo que dos figuras geometricas identicas coinciden cuando se
superJXmen.
La tercera posici6n te6rica sostiene que el desarrollo se basa en dos procesos
inherentementedistintosperorelacionadosenlresi,queseint1uyenmutuamente.Porun
lado est! la maduraci6n, que depende directamente del desarrollo del sistema nervioso;
porelotro,elaprendizaje,que,asuvez,estambienunprocesoevolutivo.Elprocesode
maduraci6n prepara y posibilita un proceso especifico de aprendizaje mientras el
proceso de aprendizaje estimula y hace avanzar el proceso de maduracion
(Vygotsky,1981;118-123).
Sin embargo, no se debe simplemente detenninar los niveles evolutivos si se
quieren descubrir las relaciones reales del desarrollo con el aprendizaje. Vygotsky
plantea una relacion donde ambos se influyen mutuamente. Esta concepcion se basa en
el constructo teorico de Zona de Desarrollo Proximo propuesto por el mismo.
En su leona sobre la Zona de Desarrollo Proximo (ZDP), postula la existencia
de dos niveles evolutivos: un primer nivcllo denomina Nivel Evolutivo Real, "es decir,
el nivel de desarrollo de las funciones mentales de un nino,queresultadeciertosciclos
evolutivos llevados a cabo". Es el nivel generalmente investigado cuando se mide,
mediante test, el nivel mental de los ninos. Separtedel supuestodeque Unicamente
aquellas actividadesque ellos pueden realizarporsi solos, son indicadoresdelas
capacidades mentales. EI segundo nivel evolutivo se pone de manifiesto ante un
problema que el estudiante no puede solucionar porsi solo, pero que es capaz de
resolverconayudadeidocenteouncompaneromascapaz.Porejemplo,sielprofesor
inicialasolucionyel alumnolacompleta,osi resuelveelproblemaencolaboracion
conotroscompaneros.Enotrosenfoquesteoricossobreelaprendizaje, esta conducta en
el nino no eraconsiderada indicativa de su desarrollo mental. Ni siquiera los educadores
masprestigiososseplantearon laposibilidad de que aquello que los ninoshacencon
ayudadeotro,puedeserenciertosentido,aunmassignificativodesudesarrollomental
que 10 que pueden hacer por sf solos. Sin embargo, elenfoque socio-hist6rico planeado
porVygotsky,enfatizalaimportanciadel contexto social ycultural enel aprendizaje
delindividuo.
La diferencia observada entre 10 que el alumnoescapazdehacerporsfsoloylo
que puede lograrcon laayuda de un mediador experto es 10 que denomina Zona de
Desarrollo Pr6ximo, la cual consiste por tanto en "Ia distancia entre el Nivel Real de
Desarrollo,determinadoporlacapacidadderesolverindependientementeunproblerna,
y el Nivel de Desarrollo Potencial, determinado a !raves de 1a resoluci6n de un
problemabajo la guia de un adulto oen colaboraci6n con otro compafiero mascapaz
(DelRioy Alvarez,1988;1-34).
EI Nivel de Desarrollo Real caracteriza el desarrollo mental retrospectivamente,
diciendo 10 que el niiioesyacapazdehacer, esdecir, "define funcionesqueyahan
madurado", mientras que la Zona de Desarrollo Proximo caracteriza el desarrollo
mentalprospectivamente,enterrninosdeloqueelniiioestaproximoalograr,conuna
instruccion adecuada (Vygotsky,1979). La Zona de Desarrollo Proximo define aquellas
funciones que todavia no han madurado,pero que sehallan en proceso de maduracion,
funciones que un mai'lanano lejanoalcanzaran sumadurezyqueairnseencuentranen
estadoinmaduro.
Esta instruccion adecuada da origen al caracter dialogico, dado por la
mediacion, del desarrollocognitivo. La experienciaeducativasuponelaayudade otro
sujeto (profesor, compafiero mayor, alumno mas capaz, etc.), es decir, el desarrollo
humano yano es dado 5610 en larelacionsujeto-objeto, 5inoquelarelaci6nestadada
por una triada: sujeto-mediador-objeto. Se trataentonces de una relacionmediada,es
decir, que hay untercero mediador, que ayudaal procesoqueestahaciendoel sujeto
dondeel valornoestaenlaintervenci6nensi,sinoen la medida que estaayuda.Enesta
relaci6ndial6gica, el otroperrnanececomootroextemoyaut6nomoconrelaci6nal
aprendizyviceversa.
Esta mediaci6n social de la educacion implica el uso de estrategias de
aprendizaje centradas en el futuro del sujeto. Las estrategias educativas para el
aprendizaje en la logicade la edad mental de otrosenfoque5teoricos estan centradasen
el pasadodel estudiante, enel nivel de desarrolloreaI. En laperspectiva Vygotskyana,
esta basada en el futuro del niilo,en la idea que intervengaen laZona de Desarrollo
Pr6ximoyqueayudealindividuoarecorrerelpotencialporlamediaci6n:Elprofesor
esentonces, un mediadorde los confli<;tos socio-<;ognitivos.
En este enfoque te6rico el buen aprendizaje es el que se coloca delante del
desarrollo. La relaci6n entre aprendizaje y desarrollosepuedeplantearen lossiguientes
tbminos: .'.COmo hacer que los aprendizajes se transformen en procesos de desarrollo?
La educaci6n no es un proceso que culmina con el aprendizaje; va mas alia, considera
losdesarrollos. Los aprendizajes conducen a los procesos de desarrollo, el aprendizaje
vadelante del desarrollo: Laconcepci6n de una Zona de Desarrollo Pr6ximo sustentala
idea que el buen aprendizaje es s610 aquel que precede al desarrollo (Del Rio y
Alvarez,1988;1-34).
Pero, l.que tanto precede el aprendizaje al desarrollo? Lo suficientemente lejos
del Nivel de Desarrollo Real para el salto, y 10 suficientemente cerca para que salte. El
buenaprendizajeeselqueencajaconlosproccsosdedesarrollo,paraelloserequiere
un buendiagn6sticode laZona de Desarrollo Pr6ximodelsujeto,paraquerecorray
transforme el Nivel de Desarrollo Potencial en Nivel de Desarrollo Real. La esencia del
quehacereducativo radicariaen hacer 10 anterior.
Lev Vygotskydestaca la importanciade lainteracci6n social en eI desarrollo
cognitivoypostulaunanuevarelaci6nentredesarrolloyaprendizaje. Paraesteautor,el
desarrollo esimpulsado porprocesosque son en primer lugaraprendidos mediante la
interaeei6nsocial(Vygotsky,1981;118.123),o:"... elaprendizajehumanopresuponeuna
naturaleza social especlficay un proceso,medianteel cual losniilosaccedenalavida
intelectualdeaquellosquelesrodean".Deestaforma,todafunci6npsic016gicasuperior
es en primer lugarexternays610posteriormente,extema. Elaprendizajeconstituyela
base para el desarrollo y arrastra a este, en lugar de ir ala zaga. Las funciones
mentales superiores,que constituyen los rasgos distintivos del psiquismo humano del
animal,sonunprOOuctodelaapropiaci6ndelaexperienciahist6rico-socialacumulada
porlahumanidadyqueseencuentranen los objetos y fen6menosqueson, a suvez,una
slntesisdel decursarhist6ricode lahumanidad... "TOOas las funcionesno se formaron
enlabiologla,enlahistoriadelafilogenesispura,sinoqueelmecanismomismo que se
10 Vygotsky, l. (1981). cltadopor V. P. Zinchenko en Las ideas de L.S. V'tgOIsky8C8rca de las
WJidedesdellllMisisdelapsiquis.,Vr:A.2,MoscU,RevislaCuestionesdePsicoIogla.pilginas
118-123
encuentraen labasede las funcionespsiquicas superiores es un calco de 10 social"
(Vygotsky,1988)1J.
3.5.2.1ProcesospsicolOgicoselementales
Losprocesos elementales 0 basicos sontodas las sensaciones, percepciones,atenci6nno
consciente, memoria natural y reacciones emocionales basicas. En resumen, aquellos
procesos comunes a todos los integrantes de la especie humana, asi como de otras
especies, que ocurren de maneranatural sin intcrvencionde lavoluntad.Son,portanto,
procesos,controladosporlosestimulosambientales.
3.5.2.2 ProcesospsicolOgicossuperiores
Son procesos psicol6gicos superiores la atenci6n activa y consciente, el pensamiento
abstracto, la memoria voluntaria, la afectividad. La caracteristica distintiva de estos
procesos es sucaractermediatizado por signos, hecho que conduce a suejecuci6n
autorreguladayconsciente.Segunlateoriavygotskiana,estosprocesospsicol6gicos
superiores, propios y exclusivos del ser humano, aparecen siempre primeramente en un
plano social, interpersonal; s610 mas tarde, unavez interiorizados lossi8nos,elsujetoes
capazdeactivarestosprocesosdemaneraaut6nomayprivada(Vygotsky,1979). Esto
hace necesaria,pues, la re1aci6n social con miembrosde laespecie mas competentes.
Lascaracteristicasespecificasdelosprocesospsicol6gicossuperioressonque
posibilitan lasuperaci6n del condicionamiento del medio, posibilitan lareversibilidad
de estlmuJos y respuestas indefinidamente, requieren el uso de interrnediarios extemos
(instrumentospsicoI6gicos);y porultimo, el uso de instrumentospsicol6gicossupone
un intento de modificaci6n del propio funcionamiento cognitivo(Alvarez y Del
Rio, 1990;93- 119).

ptic:oI{Igicoa.....,."..Wxico Ed. GrijaNo. pagn.31.
61
Para Vygotsky, las funciones mentales superiores son el resultado de la
transformaci6n de funciones psicobiol6gicas mas basicas las cuales, a traves de la
interiorizaci6n, devienen formas de mediaci6n diferentes (sentido y significado) que,
actuando unas veces aisladamente y otras en estrecho juego dialectico, determinan
distintostiposderealizacionescognitivasylingtiisticas.Porotra parte, introduce enel
esquema de larelaci6n hombre-mundo, concretado en la relaci6n sujeto-objeto, un
elementome6iador: el instrumento, que con su naturaleza cultural yconlaexpresi6nde
la esencia social humana, dan una nuevadimensi6n a la soluci6n de este problema
fundamental de naturaleza filos6fica para la ciencia psicol6gica y que permite, por
primeravez,darunaadecuadarespuestaalcaracteractivoytransformadordelintelecto
humano(Vygotsky,1988).
Segim Vygotsky, en el hombre, naturaleza sociocultural no coexiste ni se
superponea lanaturaleza natural, sino que transformaa esta, sometiendolaa leyes de
ordensuperior.Asi,resalt6Ianaturalezasocial del proceso de"interiorizaci6n" dado
como mecanismo psicol6gico de 1a "apropiaci6n"al enfatizar el papel decisivo del
adulto como mediador de 1a relaci6n sujeto-objeto y portador de las formas mas
generalesyconcretasdelaexperienciahist6rico-socialylacultura contenidos en los
objetosdelarealidadcircundantedelsujeto(Shuare,1990).
Lateoriavygoskyanapresenta un rasgo de novedad frenteaotrasconcepciones
del desarrolloyelaprendizajeyaque rompecon la idea de continuidadparaenfatizarla
dimensi6nderupturayrevoluci6nquevienedadaporlainteriorizaci6ndelaculturaen
elsujetoendesarrollo.
3.5.3 Elaprendizajelignilicativo
David Ausubel ofrece una interesante concepci6n del aprendizaje. En su
concepcion la rc:laci6n en la que se produce el aprendizaje es por medio de los
cono<:imientos que el sujeto va adquiriendo y que influyen basicamente en los nucvos
cono<:imientosqueelcontextoleofrec.e.Ensuopini6n,estedebetenerlugarpormedio
de larecepci6nyno del descubrimiento. Ausubeldenomin6aestemetodoenseilanza
expositoria y 10 seilala como "aprendizaje verbal significativo" dotando de sentido
cognitivoalhechocomlin (De laRoca,2003).
Ausubel seilala que, en lamayoria de lasdisciplinas, las personas adquierenun
conocimiento atraves del aprendizajede recepci6n mas que de descubrimiento. Los
conceptos,losprincipiosylasideasselesofrecen,nosondescubiertosporelindividuo.
Asi pues, cuanto mas organizada y significativa sea su presentaci6n, mas
profundamenteaprendera la persona. EI objetivode laenseilanzaestribaen facilitaral
alumno la comprensi6n del significado de la informaci6n presentada, de forma tal que
puedacombinareficientementeelnuevomaterialconloqueyasabe.Noes,entonces,
aprendizajesignificativolasimplememorizaci6ndelcontenidodeun texto ode una
explicaci6n. Es precise realizar asociaciones del nuevo conocimiento con el
previamenteexistente.
Ausubel sostiene que la ensefianza es un puente que une 10 conocido con 10
desconocidoy,porlotanto, la tarea principal de laeducaci6n es lograrqueelalumno
retenga a largo plazo cuerpos significativos de conocimientos (Guzman y
Hernandez, 1993;1 00).
La propuesta educativa de Ausubel poseecuatrocaracteristicasprincipales:
I Exige una considerable interacci6nentreelprofesory losalumnos.
2 Seutilizanmultiplesejemplospararelacionarlosconceptoscon los conocimientos
previosdelalumno,utilizandodibujos,graficasoimagenes.
3 Es deductivo, presentando primero los conceptos mas generales par ir
progresivamenteavanzandoaloscasosmasespecificos.
4 Es secuencial, yaque presenta unorganizadorinicial y va siguiendo los pasosde
8Cuerdoalasecuenciayaestablecida(Ausubelelal.,1983).
Paralograrunaprendizajesignificativoesnecesarioqueelestudianteveaeltema,
los contenidos 0 conceptos a aprender como importantes para sus objetivospersonales y
los valores como utiles para su desarrollo personal. Es mocho mejor cuando eI alumna
lb:ideyseresponsabilizadeloscontenidosyademasutilizasuspropiosrecursos,que
cuandoelaprendizajeespasivoeimpuestoporelprofesor.Unfactorquecondicionaun
buen resultado es la eliminaci6n es situaciones amenazantes, creando un dima de
respeto,comprensi6nyapoyoalosestudiantes(palacios,1979).
Si se toman en cuenta estas caracteristicas aI momento de implementar el
proceso deenseiianza-aprendizaje, esplausible lograrun verdadero aprendizaje
significativo,elcualesmuchomasperdurableyprofundoquelosaprendizajes que s610
sebasanenlameraacumulaci6ndeconocimientos.
3.6 Las teorfas humanistas
La teoria humanista 0 existencial fue fundada por Abraham Maslow, quien la
concibe como una psicologfa del "ser" y no del "tener". Estacorriente propone una
cienciadelhombrequetomeencuentalaconciencia,laetica,laindividualidad y los
valoresespirituales.Elhumanismocomparteconlafilosofiaexistencialistalavisi6ndel
hombre como un ser creativo, libre y consciente. La psicologia humanista es un
movimiento contra la psicologia predominante en la primera mitad del siglo XX,
caracterizada por su mecanicismo y simplicismo. Como representantes de la corriente
humanista-existencialista estan A. Maslow, G. Allport, Carl Rogers, R. May y Victor
Frank, cuyas contribuciones te6ricas han enriquecido a la psicologia y la psiquiatrla
modernas(Maslow,1988;89-95).
Los humanistas ponen especial enfasis en indagar y dilucidar los fincs dc la
cxistcncia dcl hombre. Parten del hecho de quc cl ser humano cs finito, mortal, con un
ticmpo dc vida limitado y dcbe aprovccharlo dc la mcjor mancra posiblc para sl mismo
y para los que 10 rodean. La mcta principal dc cste cnfoque es que la persona asuma cl
compromisodeconstruirsupropiomododcvivirsinimportarlosobstaculosal05que
se cnfrente. Considcra que cl hombre puedc vivir plenamente porque aim en las peores
situacioneslosindividuoslicnenlalibertaddcclecci6n.Estametaselogracnlamedida
64
de que la persona asume sus responsabilidades y las lleva hasta sus ultimas
consecueneias(Guzmany Hemandez,1993;IOO).
Enelhumanismoelaprendizajedebeserdetipototal,yaqueabareaatodala
persona y eombina 10 eognoseitivo con 10 afeetivo. EI aprendizaje es un proeeso que
modifica la pereepei6n que los individuos tienen de la realidad derivado de una
reorganizaei6n del yo. EI alumno tiene que partieipar en el proeeso, para 10 eua! es
necesario,pereibirlaseondieionesfaeilitadoras,tenereoneieneiadelaexisteneiadel
problema, yestarmotivado paraaprender. Estoes,aprendizajeautoimpulsado.
La funci6n de la edueaei6n desde esta postura es la de promover la
autorrealizaei6n. Eduear es ayudar a las personas a lograr 10 mejor de 10 que son
eapaces. La edueaei6n debe estimular las poteneialidades de los individuos para que
lleguenhastalaalturamaximaquelaespeeiehumanapuedealcanzar.
En el ambito cientlfico, el prop6sito de la psieologfa humanista es desarrollar
forrnas de investigaci6n por medio de las cuales la persona pueda lograr mayor
conocimiento y dominio de su propia experieneia, mejorar sus relaciones
interpersonalesy, sobre todo, dar un sentido pleno asu quehaeer cotidiano. Enrelaci6n
aloanterior,Maslow (1988:91)'2 parafrasea a Einsteineuando afirrna:
"En ciencia, la fonnulaci6n de un problema es mucho mas importanle que su soluci6n, la
cual puede constituirs610 una mera destreza matematica 0 experimental; 10 crucial es
plantearse nuevas interrogantes, diferentes posibilidades de ver los viejos problemas
desdedistintosangulos, loquerequiereunagran inspiraci6ncreativayesoesloquehace
Enelenfoquehumanistalalabordeldocenteesconsideradanocomoel usoo
aplicaci6n de "tecnicas didacticas" parael logrodeunaenseflanzaeficaz, sino quese
plantea la modificaci6n de las actitudes por parte del maestro para que desempefle su
actividaden forrnadiferente,adoptando nuevas maneras deenseflara los alumnosyde
guiarlos por el camino del autoaprendizaje. Sin uncambio de lasactitudesy ereeneias

"/mpIicBciones IKAIcsIivas desels llIorlaspsicol6gicas", 1993. O. F.: CONAlTE. Pagina91.
65
de los profesores, los efectos de cualquier innovaci6ndidactica tendnlnsoloalcanceen
elcortoplazooseraninclusoinexistenles.
EI docente debe partir de las potencialidadesy necesidades individuales de los
estudiantes y fomentar un clima adecuado para que la comunicaci6n de la informaci6n
academicayemocionalseaexitosa.Sesugierecrearunaatm6sferadetotalrespetoy
apoyo a la curiosidad, la duda, valoraci6n de la busqueda personal de los
conocimientos,y en dondetodas las cosas puedan ser, en un momento dado,objetode
estudioyexploraci6n.
Proponeestacorriente,cuatromodeloseducativos:
I. Losqueenfatizanelcambioeneldesarrollodelosestudiantes.
2. Los queestan centrados en el desarrollo de laidentidad genuinay fortalecenel
autoconcepto.
3. Los de orientaci6n grupal y sensitividad que se interesan en desarrollar
habilidades de apertura en lacomunicaci6n ysensibilidadhacia losdemas.
4. Losorientadosalaexpansi6ndelaconcienciayadesarrollarellado intuitivoy
creativodeella.
La psicologla humanista considera al alumno como un ser individual, Unico y
diferente a los demas, afirmando la convicci6n de que al finalizar la experiencia
academica se respetara la singularidad de cada estudiante y podra ser incluso,
potenciada. Los alumnos son vistos como individuos con iniciativa,con necesidades
personales de crecer y desarrollarse, con autodeterminaci6n y capacidad de desarrollar
actividades productivas y solucionar problemas de forma creativa. Se les percibe no
solo como elementos que participan cognitivamente en la clase sino como personas que
poseenafectosytienenvivenciasparticulares. Son personas integras, no seres
fragmentados(Rogers,2000).
La corriente humanista presupone que hay una motivaci6n intrfnseca por
aprender en cada individuo. Se enfatiza lanecesidad que tiene eI alumno de vivir sus
propias experiencias, de sentirse util y en comunicacion con los demas. Tambien se
haceespecialhincapieenlasnecesidadesquecadaindividuodebecubrirparasupropio
desarrollo persona! como son: fisiologicas, de seguridad, de pertenencia-amor, de
estimaci6ny aUlorrealizaci6n (Rogers,2000).
Elresponderaestasnecesidadescompromelealindividuoaalcanzarsuspropias
metas. Irenconlradeestas, causan\ que el sujetobusqueotrosmediosdesatisfacerlas,
dejandodeladoelaprendizajequeseleofrece.
3.7 Tipos de aprendizaje
Las concepciones sobre c6mo el ser humano es capaz de aprender, es decir, c6mo
incorporaparasi losdescubrimientos propiosy especialmente los descubrimientos de
generaciones anteriores modificandose el mismo, a su grupo social y al mundo en
general,hanidopasandopordiversasetapasenlascualesdistintasinterrogantesbasicas
hansidorespondidasendiferentesmaneras.
Las diferentes teorias sobre el aprendizaje han recibido cuestionamientos y
crlticas dada su imposibilidad de ofrecer explicaciones convincentes a la amplia gama
de aprendizajes que eI serhumanoefectua. Porello,lasconcepcioneste6ricas han ido
modificfindoseyhaciendosecadavezmasadecuadasalosdiferentescontextos.
3.7.1 Aprendizaje basado en problemas
EI aprendizaje basado en la resoluci6n de problemas es eI proceso normal de
aprendizajeenlavidadetodoindividuo.E1casodelosprofesionalesdelasalud,y
especlficamente los medicos, no es la excepcion. Aprender temas de manera aislada no
permite eI anAlisisde las situaciones de manera integral. Los problemas, al establecerel
anAlisis como metodo permanente, dan un entrenamiento analitico y lIevan a a!
bilsquedade informacion relevanle que se fija mejor en forrna de patrones masvalidos
67
que losexamenes tradicionales yaque son los quecorresponden a loscontextos reales
de los problemas de salud. Los problemas son el "trampolin" que perrnite integrar y
estudiarsegtmlasnecesidadesconcretas.Llevanaunresultadoquesecotejaconla
n:alidad, que debe ser, por 10 tanto, eficaz y pertinente. Tambien se confronta con la
realidad de los problemas diarios, con susdificultadeseticasy lacomplejidadobjetiva
del medio en el que el estudiante se encuentra inserto. Esto permite un aprendizaje
sistematico, a diferencia del aprendizajeoportunistabasado en 10 que estepasandopor
los lugares de formaci6n cuando al estudiante Ie toque lasuertede realizar su rotaci6n
(Venturelli,2003;315).
Laresoluci6n de problemas es un aspectocrilicoen lapracticaprofesional. Los
profesionalesdelamedicinadebensercapacesdeinterpretarlassituacionesnovedosas,
ambiguas 0 conflictivas que regularmente enfrentan en el ejercicio c1inico. Cada vez
mas,losprogramaseducativosenelareadelasaludestanreconociendo la necesidad de
que los profesionales sean capaces de solucionar los problemas relativos a la
enfermedad de los pacientes y han incorporado experiencias instruccionales a sus
curricula para ayudar a los estudiantes a desarrollar habilidades parala resol uci6nde
problemascllnicos. Uno de estosmetodos instruccionaleses el aprendizaje basado en
problemas (ABP). EI ABP actual mente se utiliza como eje central en el disei\o
curricular de mas de 60 escuelas de medicina a nivel mundial ademas de que se ha
incorporado como estrategia de aprendizaje en escuelas de odontologfa, farmacia,
optometrfa, enferrnerla y en muchas otras fuera del area de la salud (Lohman y
Finkelstein,2002;121-l27).
Los objetivos del ABP incluyenel desarrollo de habilidadesen laresoluci6nde
problemas cllnicos, la autodetecci6n y autodirecci6n delaprendizaje por parte del
a1umno de acuerdo a sus necesidades y la elaboraci6n del conocimiento ttcnico:
conocimientossobrehechos,conceptosyreglasnecesariosenelareadelamedicina.EI
logro de estas metas es facilitado por el hecho de que el estudiante trabaja en forma
conjunta con otros aprendices (compaileros) para analizar los problemas que enfrenta en
lapricticacllnicacotidiana.
68
Un elemento que distingue el ABP es que este se enfoca a los problemas como
basedelaprendizajeenunaexperienciaeducativa. Los casos son laformade presentara
los estudiantes un problema que lespermitaponerenjuego las habilidadesde anal isis,
aSociacionlogica,razonamientoclfnicoyconocimientostecnicos.
Es muy importante el no perder de vista que no es 10 mismo el aprendizaje
basado en problemas que la resolucion de problemas. Este error se comete de manera
frecuente cuando se pretende que el alumno aprenda mediante la solucion de los
problemascotidianos a los que se enfrenta en lapracticasinaprovechar lasituaci6n
para el ejercicio del analisis de la informacion disponible en relacion al problema y
elegir la mas adecuada solucion. Se carece tambien a menudo de los ejercicios de
reflexi6n sobrela estrategiautilizaday los resultados obtenidos con ella de manera
rettospectiva. Estosellevaacabopormediodesesionesanatomopatol6gicasbasadas
en los resultados de autopsias y sesiones clfnicas, con revisiones decasosdesdeelinicio
hastaeldesenlace,fundamentadosenelexpedienteclinico(Princeelal.,2005;394-401).
El aprendizaje basado en problemas, usa los problemas de salud como una
situaci6n que permite el analisis y la bUsqueda de informaci6n relevante. Al hacerlo,
pone la realidad ante el estudiante y Ie da la oportunidad de desarrollar multiples
destrezas educacionales que el sistema de aprendizaje tradicional simplemente no
promuevenipermite(Nieminenelal.,2006;64-71).
En la presentaei6n del caso son fundamentales dos aspectos: el contenido y el
formato. En relacion al conlenido, se acepta generalmenle que loscasos deberlan ser
prototipicos, esto es, un ejemplo de un problema rutinario que se encuentra en la
practicaclinicaelcualconlengaunnUmeroelevadodecaracleristicascrilicas(signosy
sintomas) en comUn con ottos ejemplos de ese tipo de problema. El caso clinico
deberia,ademas,tenerunapresentaci6nconciertogradodecomplejidadparagenerar
motivaci6n en los esludianles. En cuanto al formato, se deberla presentar en forma
amplia con toda la informacion sobre eI interrogatorio, exploraei6n tlsica y medios
diagn6sticos que Ie permitan al a1umno identificar el problema, plantear metas y
procedimientosparalasoluci6n.EstasJCtividadcscognitivasdancomoresultadoquecl
69
estudiantedesarrolleesquemasorepresentacionesmentalessobreuntipodeproblema
en particular. Ene! futuro,el esquema mental podniseractivado cuando seenfrente
ante una situaci6n similar durante su pnictica profesional (Lohman y
Fitlkelstein,2002;121-127)
3.7.2 Aprendizajepordiscriminacionyatencion
Es el aprendizaje de diferentes respuestas a diversos estimulos mas 0 menos similares.
Es aprender a distinguir entre objetivos y acontecimientos muy similares, por ejemplo:
discriminaci6n de palabras, clases, formas, sintomas y signos entre otros
(Moncayo, I999).
3.7.3 Aprendizajepordescubrimiento
Encontrastealaprendizajeporrepetici6nymemorizaci6nquehasidotradicionalenel
actualmodeloeducativo,losnuevoseducadoresproponenapartirdela decada de los
aftos60'selconceptodeaprendizajepordescubrimiento.Esla tendenciaproponedaral
alumnomayorlibertadyposibilidadesdeaccederporsimismoalconocirniento que se
pretendeaprenda.Setraladeunprocesoqueexigeunamayoractividad por parte del
a1umno ya queen lugarde presentarleconceptosdados, se leproporcionan los
elementosnecesariosparaquellegueaelatravesdesupropiaindagaci6n.
Existen diferentes definiciones del aprendizaje por descubrimiento: algunos
autoresincluyenenesteloquesellamaaprendizajeinductivo,presentandoalestudiante
una serie de casos para que llegue a la formulaci6n de una regia general. Otros 10
consideran como aprendizaje por errores, es decir, permitiendo al alumno que cornela
equivocaciones para que en el proceso aprenda de sus propios errores.
Eneste tipo de aprendizaje se exige a los a1umnos unaparticipaci6n mayor. EI
prnfesor no expone los contenidos de un rnndo'aubado; su actividad se dirige a rnostrar
la meta que ha de ser a1canzada y servir de rnediador y guia y que sean los alumno!
70
quienes recorran el camino y alcancen los objetivos propuestos. Constituye un
aprendizajebastanteutil, pues cuando se lIeva a cabo de modo idoneo, aseguraun
conocimientosignificativoyfomentahlibitosdeinvestigacionyrigorenlosalurnnos.
Peroposeeuninconveniente:seempleamuchotiempoyesaesunadelas razonespor
lasquesuusonoesfrecuente.
Paraquesedeelaprendizajepordescubrimientoellimbitodeblisqueda debe ser
restringido, losobjetivos y los medios deben estar bien especificadosyseratrayentes,
los a1urnnos deben estar familiarizados con los procedimientos de observaci6n,
blisqueda, control y medici6n de variables y debe contar con ciertos conocimientos
previosrelacionados al tema central para que puedan percibirquelatareatienesentido
ymerecelapena.
El aprendizaje por descubrimiento no es exclusivo de los contenidos
conceptuales,espropiotambiendeloscontenidosprocedimentales,de las actitudes, de
losvaloresydelasnormas.
Loslimitesentreinvenci6nydescubrimientosonmuydifusos. Seconsiderala
invenci6ncomounacreaci6nrealizadalibrementeporel sujetoapartirdeelementos
preexistentes,peroquenoexistiacomotalensuconjunto.Seinvent6eltelegrafo,el
motor de combusti6n Intema, el metodo cient1fico. EI descubrimiento implica el
reconocimiento de un elemento yaexistentepero desconocido. Se descubrieron los
elementos quJmicos, el sistema circulatorio del hombre, 1a composici6n del agua.
Aprenderdescubriendonoquieredecirdescubriralgototalmentedesconocido
hasta el momento. Significa descubrir algo por sl mismo. Este tipo de conocimientos
son losmasexclusivamentepersonalesypropiosdeun individuo. Descubrirsignifica
"reordenaro transformar laevidencia, de tal modo que se logre irmas alia de losdatos
organizados de esta maneraparallegar a conocimientos mas profundos". Nosignifica
encontrar verdades total mente nuevas sino encontrariapropiaverdad.
Lapracticadedescubrirporsi mismoleense/laal sujetoaadquiririnformaci6n
que resulta mas asequible y litil para la soluci6n de problemas pnicticos. Aprende a
resolver problemas por medio del descubrimiento, solamente practicando una y otra
Enel aprendizajepordescubrimientoel estudiante incorporala informacion en
una estructura cognitiva que el mismohadesarrollado, de tal formaqueloqueaprende
adquiere sentidoy, por 10 tanto, no solamente 10 retiene en la memoria sino que 10
puede recuperar con mayor facilidad.
Enrealidad, hay muchas variantes de 10 que se conoce como aprendizajepor
descubrimiento, dependiendo del grado de libertad que se deja al sujeto. Entre mas
libertad se Ie de al individuo, el proceso sevuelvemas lento y, en ciertamedida,
complejo. Como se menciono anteriormente, algunos educadores han discutido las
ventajasdeestetipodeaprendizajecriticandoel consumo de tiempo que exige. Por
desgraciaoporfortuna,nosepuededaraunindividuotodalaculturaacumuladahasta
el momento, sino que tiene el mismo que reconstruirla. Desgraciadamente, porque es
unprocesolento,peroafortunadamenteporqueestohaceposiblelarecreaci6npersonal
y el progreso consecuente de 1a reorientaci6n de los conocimientos hacia nuevos
horizontes no previstos. Hay, en nuestros dias, un cumulo de conocimientos que
conformanlaculturadelserhumano,peroelparticiparenesteacopiodeconocimientos
supone un esfuerzo de cadaindividuo que tiene quereorganizarlo y, en gran medida,
descubrirloporsimismo.Porfortuna,lareconstruccionquehaceelsujetono pasapor
las mismas etapas que pas61a humanidad y es mucho mas rapida.
3.7.4 Aprendizaje porcompetencias
Lacompetenciaacademicaes lacapacidad real para lograrunresultado,esel dominio
del conjuntode tareas que configuran un proceso y asegurael dominio cognitivo,
afectivo,actitudinalypracticoaienfrentarunasituaci6nproblematicareal.Deahique
promuevaqueelindividuoseacapaz de apropiarse de los procesos que Ie aseguran un
patr<lndecomportamientosgiobalesexitosos.-Asipues,eldominiodelacompetencia
academica solo es posible si se logra establecer una relaci6n entre instrucci6n,
aprendizaje, fonnacion y realidad cotidiana. Esto se debe hacer a traves de 10 que el
sujeto sabe, hace y solo si tiene conciencia de 10 que ha aprendido (Herrera y
Didriksson,1998;29-52).
Wolf (1995:29)13, define a la competencia academica como "la capacidad
profesionalpararealizartareasyactividadesdemandadasporlasociedad.lmplicauna
exigenciasocialylaconsiguienteaptituddelindividuopararesponder integralmente a
ella,medianteconocimientos,habilidades,destrezas,valoresyactitudeslos cualesIe
penniten abordar y resolver problemas de conformidad con el eslado del arte.
Asimismo, las competencias implican la vitalidad para el aprendizaje continuado, el
trabajoenequipoyelestudioautodirigido".
Las competencias academicas son un abanico extenso de habilidades
intelectuales indispensables en un contexto dado, para el dominio de cualquier
disciplina e incorporan el dominio de capacidades como las siguientes: identificar,
comprenderyorganizarideas;reconocermetodosdeinvestigaci6n;definirlaposici6n
personalrespectoaotras;expresarlasideasenforrnaescrita;saberescucharycontestar
de manera coherente y concisa; fonnular y solucionar problemas; usar adecuada y
crlticamentelastecnologlas;yderivarconclusiones.
En elaprendizajebasadoenlascompetenciassereconocenseisdiferentestipos
de estas (J. A. Trejo et al.,1998;108-1 13; Viniegray Jimenez,1991;269-272):
Competencias son las que estan asociadas a procesos de caracter forrnativo
como la lectura,la capacidad para expresar verbalmente las ideas, el
razonamientomatematico.
0 transferibles: son las que estan asociadas con todas las
areasdisciplinarias:analizar,interpretar,organizar,investigar,enseftar,planear.
0 que la capacidad para usar
criticamentelastecnologias.


73
Competenciassimb6licas:incluyenlacapacidadpararesolvereidentificarproblemas
atravesdeI dominio de simbolos yrepresentacionesorales 0 visuales;aquidestacan
aspectosquevandesdelosalgoritmosmatematicoshastalosargurnentoslegales.
Competencias personales: estan vinculadas al conocimiento critico del espacio y
tiempo en que se forma el estudiante. Incluyenlacapacidadparaexpresaroralmentelas
ideas,lahabilidadparaaprovecharelocio, lacapacidad de anticipaci6nylacapacidad
parageneraryaprovecharoportunidades.
Competenciasparaelautoaprendizaje:sonelconjuntodehabilidades con las que se
aprende aaprender. Esel autocontrol del avanceen funci6nde metasy prioridades,
estudioindependiente,elaboraci6ndeproyectos, busquedayaprovechamientodelos
recursosexistentes,desarrolloyusodevocabularioespecializado,habilidadespara
comprender,resurnir,analizaryelaborarinformesdemanerasintetica.
Los seis tipos de competencia requieren que el estudiante se incorpore a
escenariosdepn\cticarealesquepromuevanel desarrollo de valores. habitosynuevos
patrones de comportarniento academico. Asi, la formaci6n cientifica y profesional se
consolidacon laintegraci6n de la teoria con lapn\ctica, latransferenciade
conocimientosytecnologias,laactualizaci6npermanentepormediodelainnovaci6n.
3.8 EI aprendizaje en medicina
Como se mencion6 anteriormente, la cognici6n esta vinculada a los procesos
por los que se llega aI conocimiento de las cosas, esto es. 1a percepci6n, el
descubrimiento, eI reconocimiento, la imaginaci6n, eI juicio, la memorizaci6n, el
aprendizaje y el lenguaje. Estos procesos se dan en dos etapas: captaci6n 0
representaci6n conceptual de losobjetos partiendo de la percepci6n de los mismosyla
comprensi6n 0 explicaci6n de losfactores de relaci6no interacci6nentreconceptos
(pastranay Carbajal,2001;3S3-3S7).
La cllnica es una actividad cognitiva encaminada a la soluti6n de problemas. Es
un proceso multifacetico dirigido a la interpretaci6n de las manifestaciones de la
enfennedadparalograrel establecimiento de un diagnostico,pronostico, tratamiento y
rehabilitacion dentro de un marco etico. EI metodo comprende la confrontacion del
problema,identificacionyanalisisdelosdatos,generaciondeunahipotesisdiagnostica,
aceptacionorefutacion,juicioytomadedecisiones.Laclinicaeslapartepracticadela
medicina, y su enseiianza se sustenta en un modelo de docencia-servicio bajo
experienciasdeaprendizajesignificativo.
El aprendizaje de la clinica exige la interaccion cotidiana del estudiante con
pacientesreales;elejerciciodeunaciertaresponsabilidad,lacual,porsupuesto,es
proporcional al grado de avance del alumno, en laatencion de los pacientes como
motivaci6n fundamental paraaprender; laaplicacionde estrategiasquepermitandarle
significado a las experiencias; unavinculaci6nautenticaentrelateoriaylapractica;una
orientaci6nhacia laadquisicion de metodos mas que de conocimientos; un abordaje
criticocuestionandoelconocimientoestablecido;y sobretodo,elpapel ejemplardel
docemeyunempleointeligemedelasupervisi6n(Lifshitz,1997;253-256).
Noes inusual queel medico intemo de pregrado se encuentre poco motivado
para su tarea porfalta deconocimientos, estrategiasespecificas para laorganizaci6ny
estructuraci6n de su conocimiento y que en consecuencia, recurra al aprendizaje
memoristico,utilicesusentidocomUnoseapoyeenlasopinionesdequienesconsidera
sus modelos al tratarde resolver un problema clinico
Lo anterior cobra importancia si tomamos en cuenta que la informaci6n a los
alumnossobre"eicomo" 10 hacen, es decir, que tan bien loestAnhaciendo,esesencial
si queremosmantenerunadecuadonivei decompetenciao, mejoraUn,si deseamos
superarese nivel a uaves de una practica cllnica masreflexiva.
Los efectos de las experiencias educativas sobre el desarrollo personal del
alumno estAn fuertemente vinculados y condicionados por la competencia cognoscitiva
general previadelestudianteasicomoporloscontenidosyelprocesoenquesedeeste
aprendizaje (Pastrana y Carbajal,2001;353-357). Es por csto que resulta fundamental
que todos los aspectos involucradosen el desarrollo de lacompetenciacllnicadel
estudiantedemedicinaseancuidadosamenteplaneadosconlafinalidaddepropiciarde
lamejormaneraeldesarrollodeestacomplejacualidad:lacompetenciaclinica.
3.9 Conclusiones
A traves de la historia de la psicologia y de la ciencia se han producido
diferentes cuerpos teoricos sobre el aprendizaje: el primero, las teorias cognitivas,
desarrolladas a partir de las investigaciones sobre lamemoria yde acuerdo con los
modelos de procesamiento de la informacion que se ocupan de la consistencia y el
funcionamiento de la realidad mental de los individuos: imaginacion, memoria,
inteligencia, solucion de problemas. En segundo lugar, las teorias del aprendizaje
conductista surgieron en el intento de predeciry controlar la conducta animal y de
modificar el comportamiento por medio de situaciones educativas determinadas: la
ensenanza programada, los esquemas de reforzamiento, el papel del castigo en la
educacion. Porultimo, las teorfasconstructivistascontemplan como hecho basico la
personalidadysituaci6nsocioculturaldelsujetoyestudianlosprincipalesfactores
individualesy locales parael desarrollo de la vida personal. Sibientodos los modelos
de aprendizaje son validos como muestras representativas de las diversas escuelas
psicologicas, su validez deviene de la simultaneidad de aplicaci6n en los panoramas
educativos. El modelocognitivo destaca lostemasdeconocimientoe instructivos, la
l6gica, la gramatica y el lenguaje; el conductista se refiere al desarrollo de los
comportamientosextemosyloshflbitosdeconducta, el constructivistaseenfocaal
ambiente propicio para eI aprendizaje autorregulado, es decir, individualizado y con
fume proyecci6n al contexto social y, por ultimo, eI humanistico se orienta al
desarrollo personal enelambitode losvalores, creencias, actitudes yjuiciossobre los
demas.
Cadaleorfaproponeundiferentepapelparaelprofesor: enelcognitivismoes
conc:ebido como trasmisor de conocimientos, en eI conductismo como modelo a seguir
porelestudianteymodificadordeconductas, enelconstructivismocomoorientador
76
delaprendizajeyenelhurnanismocomoacompaiianteenelprocesodecrecimiento
emocionalydesarrollopersonaldelalurnno.
Larevisi6nte6ricadelapresenteinvestigaci6nabordalabusquedadeelementos
quepuedanhacersignificativoel aprendizajeenelcontextohospitalarioy quepermitan
al estudiante la construcci6n activa de conocimientos por medio del contraste 0 la
reelaboraci6n de sus conocimientosprevios con 10 nuevo que va a aprender en cada
situaci6n cHnica. Es tambien importante c6mo el alumno se enfrenta a las situaciones de
aprendizaje para comprender y darle sentido a la nueva informaci6n. De aqu( se
desprenden aspectos importantes como el papel del docente, el c1ima de trabajo y
aprendizajeenelambientehospitalario, larelaci6n con sus compaiieros,lasestrategias
utilizadasporelalumnoparaelestudioylaconstrucci6ndeconceptos. En resumen, la
investigaci6ntratadeidentificarlascondicionesquefacilitanolimitanelaprendizajeen
elcontextohospitalario.
La formaci6n del medico no inicia en las aulas de la escuela de Medicina, ni
siquiera en el ambiente hospitalario, a la cabecera del enfermo, como suelen afirmar los
maestros de la medicina. La formaci6n integral del medico inicia en su hogar, dentro del
ambiente familiar, donde en la medida que el niilo va creciendo adquiere habitos y se
vaninculcandoenelvaloreshumanisticosyvocaci6ndeserviralpr6jimo. Secontinua
en sus primerosailosescolares alaprenderestrategiasparaeltrabajoenequipoyel
estudioautodirigidoyserefuerzadurantetodassusactividadesdedesarrollopersonaly
alenfrentarseysolucionarproblemascotidianos.
Al ingresar a la universidad, el medico en formaci6n debe utilizar todos los
recursosycapacidadesdesarrolladasalolargodesuvidaparaimplementarestrategias
que Ie permitan lograrun aprendizaje integral.
Elprocesodeaprendizajeesmultiple:elmedicoaprendecuandosedesempefta
junto a su paciente; el estudiante de medicina aprende en forma significativa en el
campo de la realidad y a 10 largo de su vida y proceso de formaci6n profesional, ya sea
comoestudiantedelicenciaturaodurantelarealizaci6ndeunaespecialidad,continua
aprendiendoenlapnicticaprofesional.pormediodelaactualizaci6nconstantey la
educaci6n continua en el ambiente hospitalario, en este proceso migrade aprendiz a
conocedoryexpertoeneldesempefiodesuarte-ciencia. Enelprocesoponeenjuego
distintas estrategias de aprendizaje que se fundarnentanen las diferentesteorias
psicol6gicasabordadasconanterioridad,desdelosenfoquesasociacionistas hasta los
constructivistas, sindejarde ladoelhumanismo.
En estaetapade formaci6n, lalecturacrftica, el analisis de casos, los ejercicios
de reflexi6n sobre la praxis, son estrategia, metoda y tecniea a la vez. Permiten al
estudiante de medicina tener y procesar la informaci6n adecuada para construir su
propio conocimiento y desarrollar sus competencias tecnico-medicas y
sociohumanisticas. Esto Ie ayudara a mejorar su desempefio en la atenci6n de los
pacientes tanto en el proceso de formaci6n como en la practica clinica como
profesionista.
Paraquesegenereunambienteadecuadoparaelaprendizajeesimportanteque
seestablezcanbuenasrelacionesdocente-alumnoyalumno-alumno,queestesesienta
seguroyc6modoypercibaquelatareaencomendadatienevalorensuvidayescapaz
derealizarla. Enel contexto de lasinstitucionesdesalud,lasituaci6njerarquicaentreel
medico de base, quien funge como tutor, y el intemo de pregrado en su papel de
estudiantemuchasvecesnofavorecenellogrodeunobjetivocomim.
Desdelaperspectivadelenfoquesociocultural,enelprocesodeaprendizajeel
plano social es clave para la construcci6n del conocimiento por el individuo. En el
plano social los a1umnos aprenden con laayudadealguien mascapaz que puedesersu
tutor 0 sus compafleros. Para que laayudaseaeficazypertinente, esimportante saber 10
queelalurnnoescapazdehacerporsisoloyubicard6ndenecesitaayudapararealizar
masencuantolatareaaslloexija.ldentificarlasnecesidadesdeaprendizajedelalurnno
daraal docente la posibilidad de seleccionardiferentesestrategias de aprendizaje.
Laselecci6ndelaestrategiadeaprendizajedependedelanaturalezadel
contenido a abordar, del prop6sitoquesepersigueydelcontexto sociocultural de los
a1urnnos. En el ambiente del hospital durante el intemado de pregrado, la estrategia
utilizada por excelencia es la resolucil1n de problemas. Esta es eficaz para general'
esquemas, construir conceptos como estrategia metodologica y utilizar
significativamente el conocimiento, enfrentando al alumno tanto a problemas cHnicos
como de lavidayel contexto del estudiante.
EI buen aprendizaje implica un doble compromiso: el alumno debe asumir una
disposicionparaaprendery comprometerse atrabajar para conseguirlo y el docente
tienelaobligaciondegenerarunescenarioadecuadoyactuarcomoagentemediador
ente el estudiante y la cultura (Vygotsky, I988). Tomando como base la
conceptualizaci6n del aprendizaje significativo y el enfoque sociocultural, esta
responsabilidadenelroldeldocenteseresumeentresaspectos:Primero,eltutordebe
conocer y relacionarse con los alumnos, 10 que implica que debe valorar positivamente
elesfuerzo individual yel trabajocolectivo, asi como evaluar sei'lalandoloquedebe
mejorarse y como hacerlo. En segundo lugar, el docente, como mediador, debe tener
buen dominio de los conocimientos. De acuerdo a Vygotsky (1988), el agente
mediador es alguien mas capaz que el aprendiz. Si el docente no tiene dominio
completo de losconocimientosque ensei'la, sera incapazde organizarel procesode
aprendizaje para los alumnos. Por el contrario, el dominio de los contenidos Ie permitira
aI docenteayudaral estudiante a descubrir las relaciones entre conceptosycomprender
procesosypodracrearlosescenariosid6neosparalaconstrucci6ndelaprendizajeante
cada situaci6n cllnica. Por ultimo, para instrumentar didacticamente su programa, el
docente debe conocerel plan de estudio para poderestablecer los prop6sitosdelcursoy
detectaradecuadamentelasnecesidadesdeaprendizajeycaracteristicasde los alumnos.
Enel ambientehospitalario, la faltade vinculaci6nentre el departarnento de Educaci6n
Medica 0 Enseftanza y los medicos que fungen como tutores de los estudiantes impide
que el profesional de la salud asuma su compromiso como docente en el proceso de
aprendizajedelosintemosdepregnlljo.
La iostituci6n educativa, par su parte, tiene que rescatar todas las estrategias
posibles para fomentar en el estudiante no solo el aprendizaje memoristico sino el
desarrollo dehabilidades de autoaprendizaje. Elprofesordebelograrensusalurnnosla
ClIpllcidad de cuestlOD8l el conocimiento establecido de acuerdo a cada situacion a la
que se enfrente, deproponeralternativas ydesugerirestrategiasde investigacion. De
esta manera, no solo favorece el desarrollo individual de sus estudiantes, sino el
progreso de lamedicina como cienciayde lacomunidad a laquepertenece como
gniposocial.
Para lograr 10 antesmencionado,esfundarnental queel concepto de aprendizaje
que setenga en lainstitucionestebasadoen laconstruccionyreconstruccionconstante
del conocimiento y, 10 mas importante, que propicie en el educando un punto de vista
critico y un constante deseo de autosuperacion. La universidad estil obligada a formar
profesionales preparados para enfrentar los retos de lacienciaylapoliticay,sobre
todo, lavida,concreatividad,imaginacion y espiritu comunitario.
CAPiTULO 4
ELEMENTOS DE lA INVESTIGACION
4.1 Objetivos de la investigacion
4.1.10bjetivogeneral
Comparar el nivel de conocimientos en los estudiantes de medicina del 5. Grado
de la carrera de Medicina de acuerdo a las diferentes unidades medicas
hospitalariasdelsectorsaluddonderealizansuinternadorotatoriodepregrado.
Determinar los factores que favorecen el aprendizaje de los estudiantes de 5.
GradodeiacarreradeMedicinaduranteiarealizaci6ndelinternadodepregrad0
en las diferentesunidadesmedicashospitalariasde las institucionesdel Sector
SaludenTepic.
4.1.20bjetivosespeclficos
Calificarlosconocimientoste6ricosqueposeen los estudiantes del 5. Grado de
la carrera de Medicina de la Universidad Aut6noma de Nayarit al iniciar el
internadorotatoriodepregrado.
Conocer las calificaciones obtenidas en losexamenesdeconocimientosporlos
medicos internos al finalizar eI intemado rotatorio de pregrado.
Identificar en cadaunidad medica hospitalaria de 2. Nivel, los factores que
favorecen el aprendizaje en los estudiantes del 5. Grado de la carrera de
Medicina.
4.2 Hipotesis de investigacion
4.2.1 Hipotesisnula:
El conocimiento mostrado por los estudiantes de 5. Grado de la carrera de Medicina es
igualentodaslasunidadesmedicashospitalariasdonderealizanelintemadorotatoriode
pregrado.
4.2.2 HipMesisalternativa:
EI conocimiento mostrado por los estudiantes de 5. Grado de la carrera de Medicina es
diferentesegUnlaunidadmedicahospitalariadonderealizanelintemado rotatorio de
pregrado.
4.2.3 Hipotesisdeinvestigacitln:
1. El conocimiento mostrado por los estudiantes del 5. Grado de la carrera de Medicina
a1finalizarelperiododeintemadodepregradoesmayorqueelmostradoaliniciode
dichoperiodo.
2.Amayornwnerodeactividadesdeenseilanzadentrodelcentrohospitalarioenquese
realice el intemado de pregrado, mayor nivel de conocimientos lograra el estudiante de
5. Grado de la carrera de Medicina.
3. A mayor oportunidadderealizaractividadesrelacionadasalprocesodiagnosticoy/o
terautico con pacientes en el centro hospitalario, mayor nivel de conocimientos
desarrol1anlelestudiantede5gradodelacarrerademedicina.
4. A mayor numero de actividades de aprendizaje supervisadas, mayor nivel de
conocimientos mostrara e1estudiante,
4.3 Metodologia
4.3.1 Diseilodelainvestigacion
La presente investigaciones realiz6 con un disei'lo prospectivo, longitudinal,
analiticocomparativo.
4.3.2 Poblacionen estudio
La poblaci6n en estudio estuvo conformada por todos los estudiantes del 5.
Grado de la carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad
Aut6nomadeNayaritquerealizaronsuintemadorotatoriodepregradodel 1 de julio de
2002al31 dejuniode2003enlaciudaddeTepic,eniasunidadesmedicashospitalarias
desegundoniveldel IMSS, ISSSTEySS.
4.3.2.1 TamaRo de fa muestra
En la presente investigaci6n no se realiz6 muestreo sino un censo en virtud que el
universo de estudio fue el total de los estudiantes de lageneraci6n 1998-2002, que
reuni6 loscriteriosdeinc1usi6ny no present6 criterios de exclusi6n 0 eliminaci6n. La
generaci6n 1998-2002 estuvo conformada po[ 125 estudiantes, de 105 cuales 35
realizaron su intemado en hospitales ubicados 'fuera de la cilJdad de Tepic. De 105 90
estudiantes que estuvieron asignados a ~ instituciones de salud penicipantes en la
83
investigaci6n, 18fueronsuprimidosdelapoblaci6nenestudioporpresentarcriteriosde
eliminaci6n confonnando un grupo con 72 estudiantesen lapoblaci6n de estudio.
4.:3.3 Unidades de observaci6n y analisis
Las unidades de observaci6n fueron los estudiantes de la generaci6n 1998-2002 que
realizaronelintemadodepregradoenunidadeshospitalariasde2.Niveldeatenci6nen
laciudad dcTepic en el cicio 2002-2003.
Las unidades de anal isis fueron los examenes de conocimientos te6ricos
realizadosporlosalumnosalinicialyfinalizarelperiododeintemado de pregrado en
cualquieradelastresinstitucionesdesaludparticipantesenlainvestigaci6n,asicomo
lasencuestasrealizadasalosalurnnosalo largo del cicio escolar 2002-2003.
4.3.3.1CriteriosdeinclusiOn
Setomaronencuentaparalainvestigaci6natodosaquellosalumnosdel 5. Gradodela
carrera de Medicina Humanaque cursaron sus estudios en la Facultad de Medicinadela
Universidad Aut6noma de Nayarit y que realizaron el intemado de pregrado en el
periodo 2002-2003 en la ciudad de Tepic, en alguna de las instituciones del Sector
Salud: IMSS, ISSSTE Y SS. 35 estudiantesde lageneraci6n 1998-2002 no cubrieron
cste criteriopor 10 que no fueron incluidosenlapoblaci6nestudiada. 90 estudiantesde
lageneraci6nfueronincluidosenlapoblaci6nenestudioalcubrirloscriteriosde
inclusi6n.
4.3.3.2 Criterios de tJU:/uswn
Quedaronexcluidosdeesteestudioaquellosalurnnosdel5to. Grado de la carrera de
medicinaque:
Tuvieran experiencia laboral 0 educativa previa en el area de la salud
(enferrneras,tecnicos laboratoristas, trabajadores sociaJes, tecnicosen radiologla,
lI5istente medico, etc.). Ningunodelosestudiantespresent6estecriterio.
Sehubierenausentadopor un periodomayoratressemanasde sus actividades
escolaresdentrode la Facultad de Medicinadurante el ultimo cicio escolar. No
seexcluy6aningUnestudianteporestemotivo.
-. AlurnnosquehubierencursadoalgunodelosgradosdelacarreradeMedicinaen
otrafacultad fueradelaUniversidad Aut6noma de Nayaril.
4.3.3.3 CriteriosdeeliminaciOn
Seeliminarondelainvestigaci6ntodosaquellosestudiantesdeI5.Grado de lacarrera
de Medicinaque:
Renunciaronvoluntariauobligatoriamenteacontinuarrealizandoelintemadode
pregrado.
Presentaron periodos de ausentismo igual 0 mayor a tres semanas durante la
realizaci6ndelintemadodepregrado.
Presentaron algun problema grave de salud que interfiriera con el proceso de
aprendizajeduranteelinternadodepregrado.
No presentaron el examen de conocimientos necesario para participar en la
investigaci6naliniciarofinalizarelperiododelintemadodepregrado.
l8estudiantespresentaronalgunodeloscriteriosdeeliminaci6npor10 que no
participaronenlainvestigaci6n. Lapoblaci6ntotal fuede72estudiantes.
Identificaci6ndevariables
Definici6n conceptual y operacional de variables
Definici6ocooceptual
Pruebasnoparamitrlcas
Enelan8lisisestadlsticoutilizandopruebasnopararnetricas, lavariabledependientees
el Divel de conocimientote6ricos mostradosporlosestudiantesdemedicina. Estese
rnidi6pormediodeunexamendeconocimientoste6ricosydeaplicaci6nclinicadelo5
mismos, enfocados a los aspectos de diagn6stico y tratamiento de los padecimientos
85
representativosdeacuerdoalamorbilidaden laregi6n,a travesdecasos cHnicosde las
especialidadesbasicas en medicina: ginecologiay obstetricia,cirugiageneral,medicina
intema y pediatria asi como medicina de urgencias y atenci6n medica de primer nivel 0
medicinafamiliar.
La variable independiente es la Unidad Medica Hospitalaria de Segundo Nivel
perteneciente a instituciones del Sector Salud, de acuerdo al documentoque regula los
espacios cHnicos para el intemado ("Norma Oficial Mexicana NOM 234-SSAI-2003,
utilizaci6n de campos cHnicos para ciclos clinicos e intemado de pregrado",2003),
donde los estudiantesdel 5. Grado de la carrera de Medicina realizaronel intemado
rotatorio de pregrado, que en la ciudad de Tepic, Nayarit, son 3: EI Hospital General de
Especialidades no. I "Dr. Luis Emesto Miramontes Cardenas" del Instituto Mexicano del
Seguro Social, el Hospital General "Dr. Aquiles Calles Ramirez" del Instituto de
ServiciosySeguridad Social para los Trabajadores del Estado;yel Hospital General de
TepicdelaSecretariadeSaludenNayarit.
Ami/isismultivariado
En el caso del modele de anal isis discriminante, la variable dependiente en la
investigaci6n es la pertenencia a los gropes, reconocida como la Unidad Medica
Hospitalariaenlacualelestudianterealizael intemado. Estasedefini6enel apartado
La variables independientes 0, en el modele discriminante, variables de
clasificaci6n (tambien lIamadas variables discriminantes) son las relacionadas al
ambienteeducativoquesegeneraencadaunadelasinstitucionesdesalud,entendiendo
estecomoelresuItadodelentrarnadode interaccionesentre los actores involucradosen
elproeesodeaprendizajeconelespacio fisico, lasopertunidades de relaci6n tutor-
a1urnno, las motivaciones de los mismos y las condiciones fisicas del estudiante que
permitan el aprendizaje. Cada variable esta reflejada en varios indicadores como se
plasma a continuaci6n:
86
Oportunidaddepracticasupervisada
Duracion de la jornada de actividades: liempo que el estudiante debe
permanecer en la unidad medica para actividades asistenciales y academicas
excepto los fines de semanay las guardias clinicas. Incluyeeltiempodestinadoa
los alimentos (desayuno y comida).
Internos asignados al mismo servicio: numero de internos asignados a realizar
susactividadesclinicasasistencialesyacademicasencadaunode10s5servicios
basicos de los hospitales de 2. nivel de atenci6n (urgencias,ginecologiay
obstetricia,medicinainterna,cirugiageneralypediatria)ademasdelserviciode
medicinafamiliar.
Medicos adscritos a los que un interno es asignado en la jornada: nUmero de
medicosadscritosalservicioenelcualelestudianteestaasignadoaquienesdebe
apoyardurante las actividadesclinicas asistencialesa 10 largo de lajornada
diaria.lncluyelosturnosmatutinoyvespertinodelunesaviernes.Seexcluyen
losmedicosadscritosalserviciodurantelasguardiasclinicasnocturnas.
Internos de pregrado 0 medicos residentes asignados al mismo tutor 0 medico
adscrilo durante la jornada diaria: Numero de internos 0 residentes que deben
apoyaraunmismomedicoadscritodurantelasactividadesclinicasasistenciales
en lajomada regular. Seexcluyen los fines de semanao guardiasclinicas
--. Medicos adscrilos al servicio durante las guardias clinicas: NUmero de medicos
adscritosalservicioenelcualelestudianteestaasignadodurantelasguardias
cllnicasnocturnas.Seexcluyenlasguardiascllnicasenlosdiasnolaborables
(festivos).
Actividadesacadimica.
Tipo de aClividades academicas rea/izadas en la unidad hospilalaria
o Saionesdebospilal:Actividadacademicacolectivaenlaqueparticipan
todos los profesionales de la salud que laboran en una UnidadMCdica
Hospitalaria para el abordaje de temas relacionados con la atenci6n
sanitaria.
o Sesiones clinicas: Actividad academica grupal coordinada por un
profesortitular6asociadoquesellevaacaboconlafinalidaddeanalizar,
discutiryevaluardiferentesaspectosrelacionadosconeldiagn6stico,
tratarnientooevoluciondelaenfermedaddeunpacientedeterminado.
o Sesiones bibliograficas: Actividadacademicagrupal coordinadaporun
profesortitularoasociadopormediodelacualseanalizalainformaci6n
deart1culoscientificossobreuntopicoparticularaparecidosenrevistasu
otrosmediosdepublicaci6nperi6dica.
o Revision de terna clinico: Actividad academica colectiva coordinada por
unprofesortitular, asociado opor uno de los estudiantes en lacual se
revisanlosaspectosteoricosrelacionadosconunaentidadnosol6gicao
ungrupodeellas.
Duraci6n de las actividades academicas en la unidad hospitalaria: Tiempo
destinadoalarealizaci6ndelasactividadesacademicasordinariasefectuadasde
acuerdoalprogramadel Intemadode Pregrado encada una de las instituciones
delsectorsalud.
Coordinadorde las actividadesacademicasen launidadhospitalaria: Persona
encargadade coordinar las actividades academicas colectivas que se realizanen
elhospitaloencadaunodelosservicios.Puedeserelprofesortitular,un
profesor asociado 0, en el casode las sesiones para revisi6n de temacHnico,uno
de los estudiantes.
Percepci6nacercadelacalidaddelasactividadesacademicasrealizadasenla
unidadhospitalaria:Opini6nemitidaporelentrevistadoacercadesupercepci6n
de lacalidadacademicaevidenciadaen las actividades del programaeducativo
para el internarlo implementado por el Departamento de Ensellanza de la unidad
medica.
88
Estadofisicodelestudiante
Tiempo de sueilo durante la guardia: Tiempo promedio aproximado, en horas,
queelintemodepregradodedic6alsueiiofisiol6gicocuandoseencontrabaenel
hospital durante las guardias clinicas.
Tiempo de sueiio durante las noches sin guardia: Tiempo promedio aproximado,
enhoras,queel intemodepregradodedic6al sueiio fisiol6gicocuando no se
encontrabarealizandoguardiasclinicas.
Estadodesaludduranteelintemado:Percepci6ndelestudiantesobresupropio
estadodesaludduranteelperiododerealizaci6ndelintemadodepregrado.
Disposici6ndeltutorparalaenseilanza
--+ Disposici6nde los tutores para la enseiianza. Opini6nemitidaporel estudiante
sobresupercepci6nacercadeladisposici6nquemostraronlostutores 0 medicos
adscritos para realizar, en fonna conjunta con el, actividades dedicadas al
analisis,discusi6nyreflexi6nsobrelapracticaclinica.
--+ Disposici6n de los tutores para pennitirle participar en actividades academicas
grupales durante lajomada: Opini6n emitida por el estudiante acerca de su
percepci6n sobre ladisposici6n de los tutores 0 medicos adscritos parapennitirle
ausentarse del servicio durante las actividades clinicas asistencialesconla
finalidaddeasistiraunaactividadacademicagrupal.
Disposici6n del alumno para el autoaprendizaje
--+ Tiempo dedicado diariamente a actividades no academicas 0 recreativas: tiempo,
en horas,destinado a realizaractividades recreativas durante losperiodosde
descanso fueradel hospital. Seexcluyen losdias que el intemodebapennanecer
en launidadporguardia cUnica.
--+ Tecnicas de estudio independiente mas utilizadas por el interno para el
autoaprendizaje:
o Lectura: leetura individual de lextos relacionados a temas cUnicos. Se
excluyelaleeturadirigidaocomentadaencolectivoconparesotutores.
89
o Resumen: Elaboraci6n de resumen posterior a la lectura individual de
textossobretemasclinicos.Seincluyenmapasmentalesoconceptuales,
cuadrossin6pticosycuestionarios.
o Casos clinicos: Actividad individual que incluye la recopilaci6n y e1
amiJisis de los datos clinicos relacionados al diagn6stico, tratamiento y
evoluci6nde un paciente.
Las preguntas sobre tipo de actividad academica realizadas en e1 hospital,
coordinador de las sesiones academicas y tecnicas de estudio independiente mas
utilizadas por el estudiante se presentaron en forma abiertas para permitir todas las
respuestasposibles. Enesteultimoindicador,lasopciones seagruparon de acuerdo a las
diferentesrespuestasgeneradasporlosalumnos.
Definici6noperacional
Tablal Operacionalizaci6ndevariablesdeestudio
Indicador DefiniciOnoperacionai
Oportunidadde DuraciOndelajomadade 'Illmpoqueelinlemodebeperm..,eceren
prflctica ac1ividades launidad medica pordla. ellCeplofines de
supervisada sem..,a.incluidoeldestinadoalos
=ylasactividadesacademicas
NiIInerode01lemosasignados Inlemosquedebenrealizaractividades
lIlrrilmoseMcio asistencialesenunmismoseMciobajola
:::::=ndeunoOYlWiosmediale
Unidadde
medida
IntemosdepregradoomEidicos Internosoresidentesasignadosaun
residentesasignadosalmismo mismo medico adsCfito durante lajornada
tutor 0 m<!dico adscrito durante para apoyarlo en las actividades dinicas
la "ornada diaria asistenciales
Numero de m<!dicos adscritos Medicos adscntosquedeben supervisar
alserviciodurantelasguardias lasactividadesasistencialesdeunoo
cUnicas variosintemosencadaservicio durante
lasuardiasdinicas
Actividades TIpo de actividades Sesionesdehospital
academicas academicas realizadas en la Sesionesdinicas
unidad hospitalaria
Duraci6ndelasactividades Tiempodestinadoalarealizaci6ndelas
academicas en la unidad actividadesacademicasgrupalesduranle
hositalaria la"ornada
Coordinadordelasaclividades Jefede ensenanza
academicas en la unidad MedicoadsCfito
hospilalaria Residenle
Percepci6n acerca de la calidad >regrado
delasactividadesacademicas Buena
la unidad
Tiempo de sueno durante la Tiempopromedioqueelinternoduerme
uardia duranlelauardiacllnica
TIempo de sueno durante las Tiempopromedioqueelinternoduerme
noches sin guardia duranlelasnochesenquenotieneguardia
dlnica
Esiadodesaludduranteel Bueno
internado Regular
Malo
-llisposici6ndel PercepciOndelinternosob<ela Excelente
los tutores para
Mu mala
PercepciOndelinternosob<ela Excelente
disposicI6ndelostutorespara Buena
pennitit1e participaf en Regular
actividades academlCaS Mala
,aruoeIesduranlelaiomada Mu maa
Disposici6nal TtempOdedicadodiariarnentea ToempoqueelintemodedicaareWM
auloaprendizaje actividadesnoacademicaso aetJVldadesderecreaciOndutanlela
reaeativas lOlIladadiana
T6cnicas de eAJdio Leeua
indllpendienlerMsuliUadas Resumen
per eI intemo para eI L.ecUayresumen
aI10Iplencizaje LecUaycasosdlnicol
Reunen c-.dInicoI
90
LaS fuentes de informacion para este trabajo fueron los examenes de conocimientos
aplicados a los estudiantes del 5. Grado de la carrera de medicina en lasinstituciones
del Sector Saludal iniciary finalizarel intemado(Apendice I), una encuestaaplicadaa
los intemos durante la realizacion del intemado (Apendice 2) y una entrevista
estructurada con los responsables del Departamento de Enseilanza en las tres
instituciones (Apendice 3).
4.3.5.1 Proceso de recoleccion de los datos
El proceso de reeoleeeion de datos fue con teenica de campo, con aplicaci6n por el
propio investigador en el easo de los examenes, la eneuesta fue respondida por el
estudiante y la entrevista con los encargados del Departamento de Enseflanza fue en
persona,enprivadoyenuna.sesionprogramadaeonanterioridad.
4.3.5.2 Instrumentos de recoleccion de datos
EncuestarealizadaalosalumnosdelSo.Gradodemedicinaalfinalizarelperiodo
derealizaci6ndelinternadodepregrado
La informaci6n relacionada a los indieadores de las variables del ambiente
educativoseobtuvo pormediodeunaencuestarealizadaconlosalurnnosalfinalizarel
intemadode pregrado. Laeneuesta, respondidapor los estudiantes, se enfoc6 a los
factoresrelacionadosconel ambiente educativodentro de launidad medica. Seutiliw
un cuestionarioestrueturado con respuestas abiertas para los indieadores cuantitativos
Horariousualdeactividadeselinu:as
92
NUmero de intemos asignados al mismo servicio
NUmero de intemos asignados al misrrio tutor 0 medico de base
NUmerodemedicosdebaseadscritosaiservicioenrotaci6n
Frecuencia de las actividades academicas en launidad hospitalaria
Duraci6ndelasactividadesacademicasenlaunidadhospitalaria
Tiempopromedio de sueiio durante las guardias
Tiempopromedio de sueiio durante las noches sin guardia
Tiempo dedicado diariamente a actividades no academicas 0 recreativas
Seutilizaronescalasjerarquizadasparalaspreguntasdeopini6nsobrelapercepci6n
del alurnno enrelaci6n alaactituddelostutoreshacialaenseiianzacomo:
Disposici6n por parte de los tutores 0 medicos adscritos para perrnitir al
intemo que asista a las actividades academicas
Disposici6ndelostutoresomecticosadscritosparalaenseilanza
Opini6n sobre la percepci6n del estudiante acerca de la calidad de las
actividadesacademicasrea\izadasenlaunidadhospitalaria
Opini6ndelestudiantesobresupropioestadodesalud
Se utiliz6 como guia metodol6gica para la construcci6n del cuestionario el
modelo propuesto por Polit-Hungler en el texto "lnvestigaci6n Cientifica en Ciencias de
laSaiud"(Polity Hungler,2002). Enelapendicelsemuestraelcuestionarioaplicado.
Entrevista semiestructurada a los titulares del departamento de enseftanzadecada
unidadmedica
Durante laparte final del periodo de recolecci6n de datos se realizaronentrevistas con
los titulares del departamento de enseilanza de cada una de las unidades medicas
hospitalariasincluidasen lainvestigaci6n. Estasse lIevaron a cabo por mediode un

a las preguntaso realizaracomentarios adicionaies.
La entrevista estuvo orientada a recabar informacion relacionada a las
caracteristicas de las actividades de aprendizaje que seefectuaronduranteelperiodo
estudiadoencadaunadelasunidadesinvestigadas. Esto con la finalidad de triangularla
informacionrecabadaenlasencuestasrealizadasalosestudiantes
Examen deconocimientos.aplicado antes deiniciary alfinalizarel internado de
pregrado.
Elexamenseelaboroconcasosclinicoselaboradosporespecialistas de cada una de las
areasbAsicas. Estos fueronseleccionadosen funciondel cuadrogeneral demorbilidad,
seorientoprincipalmenteaentidadesclinicascotidianasenpediatria,ginecobstetricia,
cirugiageneral,medicinainterna,urgenciasyatencionprimariaenlaconsultaexterna.
Los problemas clinicos planteados se refieren a integracion de diagn6stico,
interpretaci6ndepruebasdiagn6sticasyestablecimientodeesquematerapeutico.Const6
de 52 reactivos con respuestas de opci6n multiple con un tiempo de realizaci6n
aproximadodeunahora.
La validaci6n del instrumento se llev6 a cabo mediante una evaluaci6n
cualitativa a traves de laconsultaaexpertos: otrosdocentesespecialistas actuaron como
jueces externos que juzgaron los enunciados permitiendo realizar los
ajustes necesarios. Posteriormente se present6 a los jefes de enseftanza de dos de las
instituciones. Serealiz6laaplicaci6npiloto,enelgrupodeinternosdepregradodela
generaci6nanterioralainvestigada(generaci6nI997-2001,cicloescolar2001-2002,
ISSSTE y SS) en dos ocasiones, al iniciar y concluir el internado, y fue nuevamente
revisadoporlosjefesdeenseftanzadelastresinstitucionesantesdesuaplicaci6n
definitiva. En el apc!ndice 2 se muestra el documento final del examen de conocimientos.
Los indicadores que se estudiaron en esta variable son las calificaciones
obtenidasporcadaestudianteenelexamen.
EI examen de conocimientos fue aplicado por el investigador en coordinaci6n
con los depertamentos de enseilanzade la cada una de lastresunidadesmedicas,endos
tiempos:aliniciarelintemadodepregrado,durantelasegundasemanadelmesdejunio
de2002yalfinalizarelintemado,durantelaultimasemanadelmesdejulio de 2003. La
aplicaci6ndelosexamenessellevoacaboelmismodiaenlastresinstituciones tanto en
elprimercomoenelsegundotiempo.
Todos los estudiantes que realizaron el intemado depregrado en las tresunidades
medicas ya mencionadas presentaron el examen inicial y el final ya que en ese momenta
ninglinestudianteseencontrabadevacaciones. Fueroneliminadosdelainvestigacion
aquellosestudiantesquenocumplieronconloscriteriosdeinclusion 0 que presentaron
uno 0 mas de loscriterios de exclusion y/o eliminacion.
En el analisisestadistico seutilizaron las medias de la calificacion obtenida porcada uno
delosestudiantesenelexamenaplicadoaliniciareISo.Grado(intemado de pregrado)y
enelexamenrealizadoalfinalizardichoperiodo.
En virtud de que no se encontraron evidencias deeste que se hayarealizadoeste
tipode investigacion en lapoblacionestudiada, 10 que implica undesconocimientode
losparametrospoblacionales,serealizaron inferenciascon respectoa lamediaatraves
de la distribuci6n normal, fundamentllndose en el Teorema del Limite Central, que dice:
"Si se obtiene una muestra 10 suficientemente grande de una poblaci6n que no se
distribuye normal mente, la media de la variable aleatoria se distribuira aproximadamente
normal" (Christensen,1996;Daniel,2002).
Estoquiere decir que, independientementedel tipodedistribuci6ndedondese
tome la muestra, dado que la esta es 10 suficientemente grande, se distribuira
aproximadamente como una curva normal.
95
4.3.6.1 DisposiJivos de prueba
Se consider6 recomendable plantear el analisis estadistico en pruebas no parametricas
para la cual se utiliz6 la Prueba de Wilcoxon paracomparar los resultadosinicialesy
finales en forma global e intragrupo para cadauno de lostreshospitales: ISSSTE, SS e
IMSS; la Prueba U de Mann Whitney y la Prueba de Kruskal Wallis para comparar los
resultadosintergrupo.
Comparaci6n de resultados intragrupo:
Juegosdehip6tesis
Hospital Aquiles Calles Ramirez dellSSSTE

Ha:llinici.IISSSTE<llfinallsSSTE
Ho:lacalificaci6nobtenidaporlosestudiantes(quecursansuintemadoenel ISSSTE)
en el examen inicial es mayor 0 igual a la calificaci6n obtenida en el examen final de
dichoperiodo.
Ha: lacalificaci6nobtenidaporlosestudiantes(quecursansu intemadoenellSSSTE)
en el examen inicial es menor que la calificaci6n obtenida en el examen final de dicho
periodo.
Hospital General de Tepic
HO:ll..
Ha:ll,n,cialss<llfinalSS
Ho: la calificaci6n obtenida por los estudiantes (que cursan 5U intemado en el Hospital
General de Tepie) en el examen inieia! es mayor 0 igual ala ealificaci6n obtenida en el
examenfinaldediehoperiodo.
96
Ha:lacalificaci6nobtenidaporlosestudiantes(quecursansuintemadoenelHospital
General de Tepic) en el examen inicial es menor que la calificacion obtenida en el
examen final dedichoperiodo.
Hospital General de Zona 1del IMSS

Ha:l!inici,IIMSS<l!fin,IIMSS
Ho:lacalificacionobtenidaporlosestudiantes(quecursansuintemadoenelIMSS)en
elexameninicialesmayoroigualalacalificaci6nobtenidaenelexamen final dedicho
periodo.
Ha:lacalificaci6nobtenidaporlosestudiantes(quecursansuintemado en el IMSS) en
elexameninicialesmenorque lacalificaci6n obtenida en el examen final dedicho
periodo.
PruebadeWilcoxon
Nivelsesignificancia
ElniveldesignificanciaestablecidofuedeI0.05.
EstadisticoPcrtiocote
Tcalculada en prueba de Wilcoxon en SPSS versi6n 10.0
Regladcdecisi60
Serechazar8HosielvalorcalculadodeTesmenoralvalorcriticodeTdeacuerdoala
tabladevaloresparalaprucbadeWilcoxondeparejasapareadas(Anexol)presentada
por Christensen (Christensen, 1996).
Se rechazari Ho si el valor de Ten la prucba de Wilcoxon por SPSS es menor 0 igual
a1valordeZao.Cl' (-1.645).
97
No se rechazan'l Ho si el valor de T en la prueba de Wilcoxon es mayor al valor de ZaO.05
(-1.645).
Comparaci6n entre los resultadosdelaevaluaci6ninicialylaevaluaci6nfinalen
todaslas unidadesmedicasy al interior de cada una de elias.
JuegosdeHip6tesis
Comparaci6n de resultados globales:
Ho: f i n i c i l ~ l f i n l
Ha:!1inicial<!1final
Ho: lacalificaci6n en e1 examen inicfal de losestudiantesde S. Grado de lacarrera de
Medico Cirujano es mayor 0 igual ala calificaci6n al finalizarel internadodepregrado.
Ha:lacalificaci6nenelexameniniciaJ,delosestudiantesde5o.Gradodelacarrerade
MedicoCirujanoesmenorqueiacalificaci6nal finalizarel internado de pregrado.
Comparaci6nderesultadosintergrupos
Comparaci6n de resultados finales entre ISSSTE e IMSS
Ho: !1ISSSTE=!1IMSS
Ha:!1lsssTEIc!1IMss
Ho: La calificaci6n obtenidapor los estudiantes de S. Grado de la carrera de medici na
que realizaron el intemado de pregrado en el ISSSTE en el examen aplicado al finalizar
elperiodoesigualalacalificaci6nobtenidaenelmismoexamenporlosestudiantesdel
SO.GradodelacarrerademedicinaquerealizaronelinternadodepregradoenellMSS.
Ha: Lacalificaci6n obtenidaporlosestudiantes de SO. Grado de la carrera de medicina
que realizaron el internado de pregrado en el ISSSTE en eI examen aplicado al finalizar
98
el periodo es diferente a la calificaci6n obtenida en el mismo examen por los estudiantes
del 5. Grado de la carrera de medicinaque realizaron el inlemado de pregrado en el
Comparacion de resultados finales entre ISSSTE y SS
HO:I!ISSSTE=I!SS
Ha:l!lsssTE"lI!SS
Ho: Lacalificaci6nobtenidaporlosestudiantesde 5. Grado de la carrerademedicina
que realizaron el intemado de pregrado en el ISSSTE en el examen aplicado al finalizar
elperiodoesigualalacalificaci6nobtenidaenelmismoexamenporlosestudiantesdel
5. Grado de la carrera de medicina que realizaron eI intemado de pregrado en la
SecretariadeSalud.
Ha: Lacalificaci6nobtenidaporlos estudiantesde 5. Grado de Iacarrerademedicina
que realizaron el intemado de pregrado en el ISSSTE en el examen aplicado al finalizar
elperiodoesdiferentealacalificaci6nobtenidaenelmismoexamenpor los estudiantes
del 5. Grado de lacarrera de medicina que realizaronel intemado de pregradoen la
SecretariadeSalud.
Comparacion de resultados finales entre IMSS y SS
Ho: La caJificacion obtenida por los estudiantes de 5. Grado de la carrera de medicina
quereaJizaronelintemadodepregradoenelIMSSenelexamenaplicadoalfinalizarel
periodoesiguaJaiacalificaci6nobtenidaeneimismoexamenporiosestudiantesdeI5.
Grado de la carrera de medicina que reaJizaron el intemado de pregradoen laSecretaria
deSaJud.
Ha: La caJificaci6n obtenida por los estudiantes de 5. Grado de la carrera de medicina
que reaJizaron el intemado de pregrado en el IMSS en el examen aplicado aJ finalizar el
99
periodo es igual a la calificaci6n obtenida en el mismo examen por los estudiantes del 5.
GradodelacarrerademedicinaquerealizaronelinlemadodepregradoenlaSecretaria
deSalud.
HO:l!IMSS=l!SS
Ha:l!IMSS:Fl!ss
Nivelsesignificancia
Elniveldesignificanciaestablecido fuedel 0.05.
EstadfsticoPertinente
1 calculadaen pruebade Kruskal-Wallis para k variables independientesen SPSS
versi6nlO.0
Ucalculadaenpruebade Mann-WhitneyenSPSSversi6nlO.0
RegIa de decisi6n
Prueba de Kruskall Wallis
Rechazar Ho si el valor de 1 es mayor al valor de 10OJ de tablas (Anexo 2) para 2
gradosdelibertad(5.99147)
No rechazar Ho si el valor de 1 es menor al valor de 10OJ de tablas para 2 grados de
Iibertad(5.99147)
PruebadeMannWbitney
Rechazar Ho si eI valor de U en la prueba de Mann Whitney por SPSS se encuentra
fueradelintervalodez"oo2l(-1.945aI.945).
No rechazar Ho si el valor de U en la prueba de Mann Whitney se encuentra dentro del
intervalo deZuo02j (-1.945 a 1.945). VerAnelC03,tabladevaloresZ.
100
AnalisisDiscriminante
EI anaJisis discriminante es una tecnica estadistica que brinda los elementos que

grupos de sujetos que pertenecen, a su vez, a un grupo mayor. La pertenencia a los
grupos,conocidadeantemano,seusacomovariabledependiente. Las variables en las
quesesuponesediferencianlosgruposseutilizancomovariablesindependientes,de
clasificaci6n 0 variables discriminantes. En este caso, la variable dependiente es la
instituci6nsededelinternado,ISSSTE,SecretariadeSalud(S.S.)oIMSS.Lasvariables
de c1asificaci6n son los indicadores cuantitativos del arnbienteeducativoen las unidades
hospitalarias. EI objetivo es encontrar la combinacion idea! de las variables
independientes que permiten diferenciar mejor a los grupos. Esta combinacion de
variables sedenomina funciondiscriminante.
Serealizoelanalisisdiscriminantedelosfactoresqueseconsideraronrelacionados
con el aprendizaje en el contexto de las unidades hospitalarias. Los indicadores de las
variablesdelarnbienteeducativodecadaunidad,obtenidospormediodelasencuestas
realizadas a los internos de pregrado al finalizar el periodo del internado que se
analizaron con el programaestadlsticoSPSS versi6n 10.0 fueron los siguientes:
Oportunidaddepracticasupervisada
Duraci6ndelajornadadeactividades
NUmero de internos asignados a! mismo servicio
NUmero de medicos adscritos a los que un interno es asignado en lajornada
NUmerodemedicosadscritosalserviciodurantelasguardiasclinicas
Actividadesacadimicas
Tipodeactividadesacademicasrealizadasenlaunidadhospitalaria
Duraci6ndelasactividadesacademicasenlaunidadhospitalaria
Coordinadordelasactividadesacademicasenlaunidadhospitalaria
101
Percepci6n acercade lacalidad de las actividades academicas realizadas en la
unidadhospitalaria
Tiempodesueiiodurantelaguardia
Tiempo de sueiio durante las noches sin guardia
Percepci6ndelestudiantedesuestadodesaludduranteelinternado
Disposicion del tutor para la enseiianza
Percepci6ndel internosobreladisposici6nde los tutores para laenseilanza
Percepci6n del interno sobre la disposici6n de los tutores para permitirle
participarenactividadesacademicasgrupalesdurantelajornada
Disposiciondelalumnoparaelautoapnmdizaje
Tiempodedicadodiariamenteaactividadesnoacademicasorecreativas
Tecnicas de estudio independiente mas utilizadas por el interno para el
autoaprendizaje
JuegodeHipotesis
Ho: Ilvar. discriminantes IMSS = Ilvar. discriminantesss = Ilvar. discriminanteslSSSTE
Ha: Ilvar. discriminantes IMSS f- Ilvar. discriminantesss = Ilvar. discriminanteslSSSTE
Ha: Ilvar. discriminantes IMSS = Ilvar. discriminantesss f- Ilvar. discriminanteslSSSTE
Ho: Los grupos comparados tienen promedios iguales en las variables discriminantes
Ha: AI menos uno de los grupos comparados tiene un promedio diferente en las
variablesdiscriminantes
NivelsesignificlDcil
ElniveldesignificanciaestablecidofuedeI0.05.
102
EstadisticoPertinente
LambadeWilks
I ajustadaparalafunciondiscriminante
Regia de decision
RechazarHosi:
ElvalordeLambadeWilksescercanoalO
El valor de I ajustada para la funcion discriminante es mayor al valor de 10.OJ en tabla
(Anexo2).
No rechazarHosi:
EI valor de Lamba de Wilks es cercano al 1
El valor de I ajustada para la funcion discriminante es menor al valor de 10OJ en tabla.
CAPiTULO 5
RESULTADOS
5.1 Estadisticos descriptivos
Lapoblaci6n en estudioestuvo integrada por72 estudiantes, de Ioscualesl7realizaron
su internado de pregrado en el Hospital "Aquiles Calles Ramirez" del ISSSTE, 25 en el
Hospital General de Tepic de la Secretaria de Salud y 30 en el Hospital General de Zona
"Luis Ernesto Miramontes Cardenas" del IMSS.
Las calificaciones obtenidas en el examen aplicado al iniciar el periodo de
internadodepregradomuestran unacalificaci6n media total para lastresinstitucionesde
52.032.76, con minima de 12, maxima de 76, amplitud de 64. Los estadisticos
descriptivos para las calificaciones obtenidas en el examen inicial en cada instituci6n
muestran en el ISSSTE, media de 52.352.17 con minima de 26, maxima de 64 y
amplitud de 38, en el Hospital General de la S. S., media de 50.563.28, con minima de
12, maxima de 76 y amplitud de 64; en el IMSS, media de 53.072.63 con minima de
28, maxima de 76 yamplitud de 48, (vertabla2).
Tabla 2. Callflcacionesobtenidasenelexamenaplicadoallniciarelintemado
Total 72 64 52.03 2.78 142.365
ISSSTE 17 38 28 64 9.41 88.818
5.5. 25 64 12 78 50.58 3.28 202.173
IMSS 30 28 53.07 2.83
En losresultadosdelexamenaplicadoalfinalizarelintemadodepregrado,para
la poblacion total se obtuvo una media de 64.112.02, con minima de 38, maxima de 78
yamplitud de 40. En losresultadosdescriptivosporinstituciondesaludseobtuvopara
ellSSSTE una media de 59.762.10, con minima de 44, maxima de 74 y amplitud de
30,eneIHospitaIGeneraldeTepicdelaS.S., seobtuvounamediade63.842.25,con
minima de 38, maxima de 78 y amplitud de 40; y en eIIMSS, media de 66.81.53, con
minima de 54, maxima de 78 y amplitud de 24 (ver tabla 3).
Tabla 3. Calificaciones obtenidas en el examen aplicadoalterminarel internado
C L I I I ~ ~ I O N N Amplitud Minima Maxima Media ~ ~ E::ar Varianza
Total 72 40
25 40
5.2 Pruebas no parametricas
5.2.1Comparaciones eotrelosgrupos
La prueba de Kruskal-Wallis para variables independientes mostro una l calculada para
las medias de las calificaciones obtenidas en elexamen inicialdeO.472queesmenora
la l critica de 5.99147 por 10 que se puede afinnar que no hay diferencia
estadisticamentesignificalivaentre las medias de lascalificacionesi nicialesparalastres
unidadeshospitalariasestudiadas.
La prueba de Kruskal-Wallis mostr6 una i calculada para las medias de las
calificaciones obtenidas en el examen final de 6.330 quees mayor a laicriticade
5.99147, pur 10 que se puede afinnar que exiSle una diferencia estadisticamente
significativaenalmenosunadelascomparacionesentrelosgruposoinstitucionessede
de intemado (ver tabla 4).
Tabla 4. Pruebade Kruskal-Wallls para lacomparaci6nentregrupos de las
calificacionesobtenidasenelexameninicialyfinal
ParadeterminarencUlil de lascomparacionesexistediferenciasignificativase
realiz6 la prueba U de Mann-Whitney para variables independientes haciendo las
comparacionesentredosinstitucionesporvez.Losresultadosdeestapruebamostraron
queen lacomparaci6nde las medias de lascalificacionesobtenidas en elexameninicial
por los estudiantes que realizaron su intemado en el ISSSTE y en el IMSS, la U
calculadafuede-0.078,yseencuentradentrodelintervalodenorechazoparaZoosl2 (-
1.945 a 1.945) con p=0.938,por 10 que se puedeafirmarque no existe unadiferencia
estadisticamentesignificativaentrelamediasde lascalificacionesinicialesdellSSSTE
y del IMSS. Para la comparaci6n entre ISSSTE y el Hospital General de la S.S. la U
calculada fuede-Q.476,que se encuentradentro del intervalode no rechazoparaZoosl2
(-1.945 a I.945)por 10 que no se rechaza lahipetesisnulayseconcluyequenoexiste
diferenciasignificativaenlre las medias de lascalificaciones inicialesobtenidasenel
ISSSTE y en la S.S. En la comparaci6n entre IMSS y S.S. la U calculada fue de -0.661,
que tambien se encuentradentro del inlervalode no rechazo para ZoOSI2 (-1.945 a 1.945)
ymuestraquenoexislediferenciaenlrelascalificacionesinicialesdeIIMSSylaS.S
(vertabla5).
TablaS. PruebadeMannWhitneyparalacomparaci6nentregruposdelas
calificacionesobtenidasenelexameninicial
En cuanto al examen aplicado al finalizar el internado de pregrado, en la
comparaci6nde las medias de las calificaciones obtenidasen elexamen final por los
estudiantesquerealizaronsuinternadoenel ISSSTEy en el IMSS,laU calculadafuede
-2.522,yseencuentrafueradel intervalo de no rechazo para ZO.05/2 (-1.945 a 1.945)
con p= 0.012, por 10 que se puede afirmarque existe una diferencia estadisticamente
significativa entre la medias de las calificaciones del ISSSTE y deIIMSS. Para la
comparaci6n entre ISSSTE y el Hospital General de la S.S. la U calculada fue de -1.646,
queseencuentradentrodel intervalodenorechazopara ZO.05/2 (-1.945 a 1.945)por
10 que no se rechaza lahipatesisnulay seconcluyequenoexistediferenciasignificativa
entre las medias de las calificaciones finales obtenidas en ellSSSTE y en la S.S. Por
ultimo, en la comparaci6n entre IMSS y S.S. la U calculada fue de -1.138, que tambien
se encuentra dentro del intervalo de no rechazo para ZO.05/2 (-1.945 a 1.945) e
igualmenteseconcluyequetampocoexistediferenciasignificativaentrelasmediasde
lascalificacionesobtenidasporlosestudiantesdellMSSyde laS.S. al finalizarel
internado (vertabla 6).
Tabla 6. Prueba de MannWhitney para lacomparaci6n enlregrupos de las
calificacionesoblenidasenelexamenfinal
5.2.2 Comparacionesalinteriordecadagrupo
Se utiliz6 la prueba de Wilcoxon para variables relacionadas para comparar los
resultadosdelascalificacionesobtenidasenelexameninicialyelfinalenlapoblaci6n
total yencadaunode losgrupos.
En lacomparaci6n entre la media de lacalificaci6n inicial y final paratoda la
poblaci6nestudiada,IaWcaicuiadafue -6.556queesmenorquelaZcriticade-I.645
por 10 que se rechaza la hip6tesis nula y puede afirmarse que si existe diferencia
estadisticamente significativa entre la media de la calificaci6n obtenida por los
estudiantesenelexameninicialyelexamenfinal.Enlascomparaciones intragrupo para
cada una de las instituciones los valores de Z calculados fueron para ISSSTE -2.747,
paralaS.S. -3.821 yparaeIIMSS-4.457,todosellosmenoresquelaZcrfticaantes
mencionada por 10 que tambien se concluye que en cada uno de los grupos existe
diferencia entre las calificaciones del examen aplicado al iniciar el intemado con las
obtenidasalfinalizarelmismo(vertabla7}.
Tabla 7. PruebadeWilcoxonparaiacomparaci6nintragruposdeias
calificacionesobtenidasenelexameninicialyfinal
Grupo n Wcalculada Zcritica Sig.
Poblaci6ntotal 72 -6.556 -1.645 0.000 Sig.
ISSSTE 17 -2.747 -1.645 0.006
Sig.
SS 25 -3.621 -1.645 0.000
Sig.
IMSS 30 -4.457 -1.645 0.000
Sig.
5.3 Distribucion de los indicadores de las variables del ambiente
academico en las Unidades Clinicas Hospitalarias
Por medio del cuestionario respondido por los estudiantes al finalizar el periodo de
intemado de pregrado, se recabaron datos sobre algunos de los fact ores que se considero
influyenenelambienteeducativoal interior de cada una de las institucionesdel sector
salud para favorecero limitarel aprendizajede la medicinaenel areaclinica.
En las tresunidadeshospitalariaslas guardiasclinicascomplementariassiguenel
sistema Hamado ABC, 0 sea, una noche de guardia al concluir las actividades clinicas de
lajomada regular seguida de dos nochesde descanso.
Acontinuacionsedescribiran los resultados sobre estos indicadores. Enalgunas
variablesseharareferenciaalamedianaenlugardelamedia,cuandoestaultima,dados
valoresextremos,norepresentealconjuntodelosdatos.
5.3.1 Oportunidaddepractica5upervisada
5.3.1.1 D"rac/o" de /ajor"ada diaria de actividades ell las ",,/dodn lIospita/aria
La duracion de la jomada, medida en horas mostr6 una media de I0.53O.33 para los 3
hospitales, IO.29O.77 para eIISSST.E. 1O.53O.55 para la SS y IO.53O.50 para el
IMSS, con una minima de 3 horas (observada en el ISSSTE) y una maxima de 14 horas
observadaenelIMSS(vertabla8).
La duracion de la jornada de actividades c1inicas no mostro diferencias
significativas entre Jastres unidades incluidas en el estudio. Lajornadadeactividades
variodeacuerdoal servicioporel cualestuvierarotandoelestudiante. Losservicioscon
actividades quirurgicas tienen unajornada mas largaque los servicios de actividades
clfnicashospitalarias. Nosereportarondiferenciaseneltipodeactividadesclfnicasen
lascualesparticipanlosinternosdentrodecadahospital.
Tabla 8. Duraci6ndelajornadadiariadeactividadesclinicasen launidadhospitalaria
Instituci6n Media (horas) I.C.95% Desv.Estandar
S.S.
IMSS
Global
25
30
72
10.53
10.53
10.53
0.55
0.50
0.33
1.41
1.41
1.41
5.3.1.2 Numero de internos de pregrado asignados a cada servicio durante la rolacion
Aunquelastresunidadeshospitalariasest:inconsideradascomode2. Niveldeatencion
y los servicios por los que rotan los internos de acuerdo a los diferentes programas
academicosparaelinternadodepregradodelastresdistintasinstitucionesdesalud,en
el IMSS y la Secretaria de Salud algunos servicios se dividen a su vez en
subespecialidades para el funcionamiento operativo. As! pues, traumatologia y
ortopectia,urologia,otorrinolaringologia, neurocirugiaycirugiapectiatricaseseparan
operativarnentedel serviciode cirugia general ycardiologia, nefrologia,neumologia,
reumatologiaygastroenterologiaseconsideranindependientesdelserviciodemedicina
interna propiarnente dicho. EI numeroae intemos promedio asignados acada servicio
fue de 5.3IO.37 (61 por ser un dato discreto). el minimo de este valor I. fue
observado en el ISSSTE y el maximo, 7, en el Hospital General de la S. S. La media
para las 3 instituciones fue de 3.240.59 en el ISSSTE, 5.310.64 en la S.S. y
5.310.58eneIIMSS(Vertabla9).
En el hospital Aquiles Calles Ramirez del ISSSTE existen menos servicios de
subespecialidad en comparaci6n con el IMSS y la S.S. y el numero de intemos
asignadosaestasedees mas reducido(n=17)yel promediode intemosasignadosacada
servicioesmenorqueenlasotrasdosinstituciones.
Tabla 9. Numerodeinternosdepregradoasignadosacadaserviciodurantelarotaci6n
Instituti6n Media (individuos) I.e. 95% Desv.Estfmdar
ISSSTE
S.S.
IMSS
Global
17
25
30
72
3.24
5.31
5.31
5.31
0.59
0.64
0.58
0.37
1.25
1.62
1.62
1.62
5.3.1.3 Numero de medicos adscritos 0 tutores a los cuales un interno de pregrado es
asignado durante la jornada diaria
EI numero promedio de medicos de base 0 tutoresa loscuales fueasignado durante una
jomadadiariaenlosdiferentesserviciosfuede2.790.33(3lenvaloresdiscretos).EI
minimo, I, se encontr6 en ellMSS y la S.S. y el maximo, 8, en eIISSSTE. Las medias
para las 3 instituciones fueron 40.81 para el ISSSTE, 2.7960.57 para la S.S. y
2.800.52 en el IMSS. Los valores observados en IMSSylaSSsonmuysimilaresentre
si.(Vertabla 10).
Hubounidadesdondeelnumerodeinternosfuereducidoenrelaci6nalnumero
de medicos de base adscritosa cadaservicio. AI igualqueen el indicadoranterior,el
menor Iamailo del gropo de estudiantes asignados ala sede hospitalaria dellSSSTE
condicione> que un solo intern<> <Jebiei'll apoyar en w aetividades clinicas a varios
medicos de base durante lajornada diaria. En este hospital se reportO la cirra maxima de
un intemo asignado a 8 medicos. Esta situacion resulta en una excesiva carga de
actividadestanto clfnicas (pase de visita, ayudantfas quinirgicas) como administrativas
(elaboracion de documentos del expediente clfnico, solicitudes de examenes de
laboratorioygabinete,notasdeindicaciones,etc.)quesereflejaenunaoportunidad
limitadapara la practica clinica reflexiva. Unasituacion como esta, de igual manera,
seriapocofavorecedoradelaprendizajealnopermitiralestudianteeltiemponecesario
paralareflexionsobresupracticaclinicaporexcesodeactividades.
Situaciones similares han sido descritas por Cobos y colaboradores (Cobos et
al.,2004;467-476) en donde los resultados en las evaluaciones de laaptitudclinicaenlos
servicios que presentan general mente sobredemanda de atencion como cirugia,
urgenciasyginecobstetriciasuelen ser inferiores a los de los serviciosquepermitenuna
practicaclinica mas reflexiva como pediatria y medicina intema.
Tabla 10. Numero de medicos adscritos 0 tutores a loscuales un internodepregradoes
asignadoenlajornadadiaria
Instituci6n Media (individuos) I.e. 95% Desv. Estandar
ISS5TE 17
5.5. 25
4.00 0.81 1.70
IMSS
Global
30
72
2.80
2.79
0.52
0.33
1.45
1.45
5.3.1.4 Internos de pregrado 0 midicos residentes asignados al mismo tutor 0 medico
adscritodurantelajornadadiaria
EI promediode losestudiantes asignadoss un mismotutorobservado fue de 2.870.67
(31 en datos discretos), medians de I con un minima de I y un maximo de 13
observado en el Hospital General de Tepic. de Is S. S. Las medias y medianas para las
IreS instituciones fueron 1.780.39 y 2 en eIISSSTE. 2.871.l4 y 3.5 en Is S.S. y
2.87I.04y2enellMSS(vertablsll).
Dos de las unidades sede para el internado de pregrado estudiadas ofrecen
tambien plazas para residencias medicas. EI Hospital General de Tepic de la Secretaria
de Salud en las Areas de Cirugia General, Medicina Interna, Pediatria, Gineco
Obstetricia y Anestesiologia para el primer ano de la residencia y el Hospital General de
Zona "Luis Ernesto Miramontes Cardenas" del IMSS en el Area de Medicina Familiar
para residentes de primero, segundo y tercer grado. Esto condiciona que un tutor 0
medico de basepuedatenerasu cargo a medicos residentese internosdepregradoal
mismo tiempo durante la jornada diaria, situacion que puede ocasionar limitaciones
importantesa las oportunidades de poneren practicalas habilidadesydestrezasqueel
estudiante debe desarrollar en el internado de pregrado. En el caso especial de los
camposclinicosdondeexistenresidentesdelasespecialidadesconenfoquequirurgico.
las ayudantias en cirugia suelen realizarlas los residentes y, solo cuandoestenoesteen
posibilidadesdeparticipardurantelasintervencionesquirurgicas,elintemodepregrado
lohace.
Tabla 11. Inlernosdepregradooresidenles asignados al mismolulorom8dicoadscrilo
Media (individuos) I.e. 95% Mediana Desv.
ISSSTE 17
S.S. 25
IMSS 30
Global 72
2.87
2.87
2.87
1.14 3.5
1.04 2.0
0.67 1.0
2.90
2.90
2.90
5.3.1.5 Midlcos odscr/los 0 coda las guard/as clln/cas
Aunque los tres hospitales investigadosson de 2. Nivel ycuentan con losserviciosde
las especialidades blisicas. en algunos de elias ademlis hay adscritos medicos de
diferenlessubespecialidadesduranlelajornadamatutinayvespertina. Sinembargo,en
elturnonocturnosoloseobservaron adscritos a cada servicioa medicos con alguna de
las especiaJidades blisicas y traumatologia y ortopedia. EI numero promedio de medicos
de base adscritos a cada servicio fue en general de 1.540.20 con minimo de I y
maximo de 7 el cual fue reportado en el ISSSTE. Este ultimo dato, aunque fue asi
referido en el cuestionario respondido por uno de los estudiantes asignados allSSSTE,
noesconfiableyaquees incompatible con lascondicionesadministrativasyoperativas
delainstituci6nylainformaci6nproporcionadaporlajefaturade enseilanza del
hospital.
En relaci6n a lospromediosporinstituci6n semostraron lossiguientes: ISSSTE
1.53O.71,S.S.,1.54O.37eIMSS 1.54O.34 (vertabla 12).
Tabla 12. Medicos adscritos a cada serviciodurante las guardias cli nicas
Instituci6n Media (individuos) I.C. 95%
1.53
Desv.Estandar
1.50
5.5.
IMSS
Global
25
30
72
1.54
1.54
1.54
0.37
0.34
0.20
0.95
0.95
0.95
5.3.2.1 Tipo de actividades acadimicas lIevadas a cabo en /a unidad hospita/aria
En relacion a las actividadesacademicas en cadaunade las unidadeshospitalarias,la
frecuencia yduraci6n de dichas actividades en las tresunidades son similareS,yparecen
variarmasen funci6ndel servicio porel que rotan los estudiantes que porel hospitalen
si. Las actividades academicas mas frecuentemente realizadas en las unidades sede
fueron las sesiones de hospital quese efeclUan regularrnente una vez porsemana. En la
preguntarealizadaenelcuestionarioalosinternosdepregradosobrequeotras
aclividadesselievanacaboencadaunodelosserviciosyconquefrecuencia,las
respuestasmostraron un patron uniforme sei'ialando que las mas usualesson sesiones
dfnicas, sesiones bibliograticas 0 revision de temas clfnicos de inten:s.
Los datos proporcionados por los jefes de ensei'ianza de las tres unidades
informanque independientementede laSesion General de Hospital en laqueparticipa
todo el personal medico del mismo, el programa del intemado de pregrado incluye la
realizaciondeunaodossesionessemanales.
5.3.2.2 Duraci6n promedio en minutos de las actividades academicas semanales
dentro de la unidad hospitalaria
Laduracionpromediodelassesionesmencionadasenelapartadoanteriorfueengeneral
de 63.893.21 minutos. Eltiempo minimo observado fue de 40 minutos en el Hospital
General de la S. S. y el maximo fue de 120 minutos en el ISSSTE y el IMSS. Los
promediosde lostiempos de duracion para los tres hospitales fueron:63.5314.55en el
ISSSTE,62.80II.OenlaS.S.y6515.92eneIIMSS(vertabla 13).
Tabla 13. Duraci6n promedio en minuto. de la. actividade. academica. semanales
(sesionesclinicas) en launidad hospitalaria
InstituciOn Media (minutos) I.e. 95% Desv. s ~ n d r
ISSSTE
s.s.
IMSS
17
25
30
72
63.53
63.89
63.89
63.89
6.92
4.97
3.21
14.55
13.90
13.90
13.90
5.3.2.3 Coordinador de las Sesiona Clinicas
En forma generalla persona que mas frecuentemente coordinO las sesiones clinicas en la
unidadhospitalariafueeljefedeenselfanzadecadaunidadeneIS6.94%(n;41)delos
casos,algunodelosmedicosdebaseadscritosalservicioeneI38.89% (n=28) 0 uno de
1osintemosdepregradoeneI4.17%(n=3)(vertablaI4).
Tabla 14. Persona que masfrecuentemente coordin6 las sesionesclinicasen la unidad
hospitalaria
Opini6ndel ISSSTEn=17
estudiante
jefede
15 88.2 10 40.0 16 53.3 41 56.9
enseilanza
medicos de
5.9 15 60.0 12 40.0 38.9
base
medicos
5.9 0.0 6.7 4.2
intemas
5.3.2.4 Percepcion del esludianle sobre la calidad de las aclividades academicas
realizadasenlaunidadhospilalaria
Comosemencion6anteriormente,Iareflexi6nsobre lapracticacHnicase favorecemas
en cieltas areas como medicina intema y pediatria en comparaci6n con las areas
quirurgicas 0 urgencias. Asi pues, las actividades academicas realizadas durante la
rotaci6n por medicina intema y pedialria suelen permitir al estudiante el anal isis de
casosclinicoscomo forma sistematizada de construirel conocimiento.
Encuantoa laopini6n del intemodepregradosobre la calidad de las aclividades
academicasen launidad hospitalariaeI5.56% lasconsider6deexcelentecalidad, el
48.64% de buena calidad y el 45.83% de calidad regular. En los resultados por
inslituci6n,eneIISSSTEeI29.41%opin6quelassesionesfuerondebuenacalidadyel
70.59"10 que fueronde regular calidad. Enel Hospital General de la S. S.el 64% de los
cstudiantesconsideroquelassesionesfuerondebuenacalidadyel36%quefueronde
calidadregularyeneIIMSSell3.33%opin6quefuerondeexcelentecalidad,46.67%
debuenacalidad y 40% de regularcalidad (vertabla 15).
Tabla 15.0pini6ndel internode pregradosobrela calidad de las actividadesacademicas
-en la unidad hospitalaria
n Excelente Buena Regular MuyMala
ISSSTE 17
S.S. 25
IMSS 30
Global
16
14
12
12
33
5.3.3 Estado fisicodel estudianteduranteel internado
5.3.3.1 Tiempo que duerme el estudiante durante la guardia clinica
Seinterrogoalosestudiantessobreloshabitosdesuenotantodurantelasguardias
clinicas como en las nochesde descanso. Eltiempo promedio en horas de sueno del
intemo de pregrado durante las noches en guardiaclinica fue de 2.330.27conminimo
de 1 hora en el Hospital General de Tepic y en el IMSS y maximo de 7 en el Hospital
General de la S.S (vertabla 16).
Tabla 16. Horasdesueilo promediodurante las nochesen guardia clinica
Insti1uci6n n Media(horas) I.C.95% Desv.EstMdar
ISSSTE
17 3.20 0.48 1.01
8.8.
25 2.33 0.45 1.16
IMSS
30 2.33 0.42 1.16
GIob8I
n 2.33 0.27 1.16
5.3.3.2 Tiempo que duerme el estudiante durante las noches sin guardia clinica
En cambio en cuanto a las horas de sueiio del internodepregradodurantelasnochessin
guardia c1inica la cifra media fue de 6.85 horas 0.32 con minima de 4 horas y maxima
deIOhoras(vertabla17).
Tabla 17. Horasdesueiio promediodurante las noches sin guardia cHnica
Instituci6n Media (horas) I.e. 95% Desv.Eslimdar
ISSSTE 17 685 0.78 1.65
S.S. 25 6.85 0.54 1.39
IMSS 30 6.85 0.50 1.39
Global 72 6.85 0.32 1.39
5.3.3.3 Percepcion del estudiante sobre su propio estado de salud durante el periodo
delinternado
En general,el estado de salud de losestudiantesduranteel internadofuepercibidocomo
bueno.Ningunotuvoqueserincapacitadoporunlapsodetiempomayoraunasemana
5.3.4 Disposici6n del tutor para la ensei\anza
5.3.4.1 Percepcion del estudiante sobre la disposicion del tutor para la ensellanr.a
En los indicadores del ambiente academico relacionados con los tulores 0 medicos de
base que ejercen funciones tutorales con losinternosdepregrado,selessolicit6alos
estudiantessuopini6n sobre laactitud que mostraron los tulores hacia lasactividades
relacionadasconlaenseilanzaoladisposici6ndelosmismoparapennitirqueel interno
acudaalasactividadesacadc!micasdurantelasjornadasdeaetividadclinica. Deacuerdo
a las respuestas de losestudiantes.soloeI4.17%de los
tutoresmostraronunaactituddeinteresyexcelentedisposici6nparalasactividadesde
enseiianzacon losintemos,el 25% (n=18) opino que los tutores mostraronunabuena
disposicion,eI54.17%(n=39)opinoquelostutorestuvieronunadisposicionregular,el
13.89% (n=10) opino sobre sus tutores que tienen unaactitud mal ahacialaenseiianzay
e12.78% (n=2)consideroladisposicion de sus tutores hacia la enseiianza como muy
mala (ver tabla 18).
Tabla 18. Disposici6n mostrada por los tutores para la enseiianza
Opini6ndel ISSSTEn=17 5.5.n=25 IMSSn=30 GlobaIN=72
estudiante FreaJeflCia % Frecuencia % FreaJeflCia % FreaJeflCia %
Excelente 0 0.0 0 0.0 3 10.0 3 4.2
Buena 8 47.1 5 20.0 5 16.7 18 25.0
Regular 8 47.1 18 72.0 13 43.3 39 54.2
Mala 1 5.9 2 8.0 7 23.3 10 13.9
MuyMala 0 0.0 0 0.0 2 6.7 2 2.8
5.3.4.2 Percepcion del interno sabre la disposicion de los tutores para permitirle
participar en las actividades academicas grupales durante la jornada diaria
Enlainformacionsobrelaopiniondelosestudiantessobreladisposicionmostradapor
lostutoresomedicosdebaseparapermitiralintemodepregradoqueseausentedelas
actividades clinicas asistenciales y para participar en las actividades academicas el
5.56% (n=4) consider6 que fueexcelente, 31.94% (n=23) opinoque fuebuena,43.06%
(n=31)lapercibi6comoregular,elll.II%(n=8)opin6quelostutoresmostraronmala
disposicionyeI8.33%(n=6)laconsideromuymala(vertabla 19).
Tabla 19. Disposicion de los Mores para permitiral internoque asista a las actividades
8cademicas
Opini6ndel
IS55TEn=17 5.5.n=25 IMSSn=30 GlobaIN=72
estudiante
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
Excelente 2 11.8 0 0.0 2 6.7 4 5.6
Buena 11 64.7 7 28.0 5 16.7 23 31.9
Regular 4 23.5 14 56.0 13 43.3 31 43.1
Mala 0 0.0 3 12.0 5 16.7 8 11.1
MuyMala 0 0.0 1 4.0 5 16.7 6 8.3
De acuerdo a 10anterior,Ia mayoriade los estudiantes en lastres instituciones
percibi6a sustutores con regularomaladisposici6n para laensenanzaoparapermitirles
participar en las actividades academicas al interior de la instituci6n que ofrecen un
ambientepropicioparael aprendizajepormediodel analisisdesituacionesclinicasy la
renexi6nsobrelapracticamedicacotidiana.
Se hamencionadocomo unasituaci6n problematicacomun enotroscontextos
hospitalarios,la tendencia de los medicos adscritos a no reconocerque el papel que
debenocuparlos intemosde pregradoen el ambito de los hospitales del SectorSalud
debeser,antetodo,eldeestudiantes,medicosenetapaformativaquerequierenestaren
relaci6n constante con los pacientes en el contexto hospitalario pero tambien de la
pnicticaclinicarenexivaysupervisadaporlosprofesionalesmedicosenejercicioactivo.
5.J.5Disposici6ndelesludianlealautoaprendizaje
5.3.5./ a no acadimicas
EI tiempo dedicado por los estudiantes a realizar actividades no academicas 0 de
=reaci6nen los diasque no tienen guardiaclinica mostr6 una media de 2.53O.24
horas para las 3 instituciones, mediana de 2, con minima de I hora y maxima de 5,
observadaenlosestudiantesdeIIMSS(vertablano.20).
Tabla 20. Tiempo en horasdedicadopordiaaactividades no relacionadasconelestudio
Instituti6n Media (horas) I.C.95% Desv.Estandar
ISS5TE
2.70 0.37 0.77
5.5.
25 2.53 0.42 1.06
IM55
2.53 0.38 1.06
Global
72 2.53 0.24
5.3.5.2 Tecnicas de estudio mas utili,adas por los internos de pregrado para
actividades de autoaprendizaje
Enlosindicadoresdefactoresqueincidenenelaprendizajeinherentesalpropio
estudianteseinterrogosobrelastecnicasdeestudiomasutilizadasyeltiempodedicado
a actividades no academicas por parte del intemo de pregrado
Las tecnicas de estudio mas utilizadas por los intemos de pregrado fueron la
lecturasolaeneI31.94%delosestudiantes(n=23),lalecturainicialdelmaterialseguida
de la elaboracion del resumen de la misma en el 31.94% (n=23), la elaboracion de
resumenesen e126.39 % (n=19), lectura de temas y analisisdecasosclinicos en el
4.16% (n=3) y el anal isis de casos clinicos y resumen en el 5.56% (n=4). Los alumnos
del ISSSTE mostraron preferencia por tecnicas de lectura y resumen 47.06%, lectura y
casosclfnicos.17.65%olecturasola.17.65%. Losestudiantesdel Hospital General de
laS.S. ensumayoriaseinclinaronporlalecturasola,52%oelresumen,32%ylos
intemosdellMSStienenhabitosdeestudiodondepredominalalecturaacompalladade
resumen, 40%, el resumen solo, 33.33% 0 la lectura sola, 23.33% (ver tabla 21).
Tabla21.Tecnicasdeestudiomasutilizadasporlosestudiantes
-Tecnicade
1555TEn=17 5.5.n=25 IM55n=30 Globaln=72
estudio
17.6 13 52.0 23.3 23 31.9
8 32.0 10 33.3 19 26.4
lecturayresumen 23
lecturaycasos
0.0 0.0 4.2
dlnicos
resumenycasos
11.8 4.0 3.3 5.6
dlnicos
5.4 Analisis Discriminante
ParaevaluarelimpactosobreelaprendizajeclinieodesarrolladoporJosestudiantesdel
5. Grado de la carrera de medieina durante el intemadodepregrado,delosanteriores
indieadores del ambiente edueativo en las unidades medieas se realiz6 un Analisis
Diseriminante por medio del programa estadistico SPSS version 10.0. As; se
identifiearon los factores que mas innuyeron para estableeer las difereneiasentre los
gruposestudiados.
Una correlaei6n can6niea alta (cereana al I) indica que las variables
discriminantes perrniten difereneiar entre los grupos. En este caso las correJaciones
eanonicas para las dos funciones generadasen el analisis son altas, especialmente la
funci6n I (0.878),queperrnitedifereneiarclaramenteendosgruposyexplieaeJ 82.3%
de la varianzatotal del modeJo. Lafunci6n2explieasoloeI17.7%de lavarianzay
tiene unacorrelacion canonieade 0.649 (vertabla 22)
EI estadistieo Lamba de Wilks expresa la proporeion de variabilidad total no
debida a lasdifereneiasentre losgruposypermiteeontrastarlahipotesis nula de que las
mediasmultivariantesdelosgrupos(loseentroides)son iguales. ValoresdeLambade
Wilks proximos a I indican un gran pareeido entre los grupos mientras que valores
proximosaO indican una gran difereneia entre ellos. Enesteeasoel valor de Lamda
para la funcion I es relativamente bajo, 0.133,10 que signifiea que existe bastante
separaeionentrelosgrupos. EI valortransformadode Lamda(Chi-euadrado= 122.199)
con 36gradosde libertades mayor que el nivel eritieo de 50.9985 (signifieaneiade
0.000) por 10 que se puede reehazar la hipotesisnulade que los grupos eomparados
tienenpromediosigualesenlasvariablesdiseriminantes(verlabla23).
Tabla 23. Lambda de Wilks
Lainterpretaci6ndelossignosdelasponderacionessehacedespuesdela
ubicaei6n de los centroides de cada grupo. Las diferentes funeiones discriminantes
suelentenersignoseontrariosenlaponderaei6ndecadavariable, loquepermitela
separaci6ndelosgrupos.
En el caso de las dos funciones discriminantes resultantes en anal isis de los
-indicadores del ambiente educativo, en la funci6n I, el ISSSTE tiene puntuaciones
negativasmientrasqueeIIMSSylaS.S.tienenpuntuacionespositivas.
Grafica 1 funciones discriminantes can6nicas
Tabla 22. Funclonestn los etnlroldesdtlosgrupos
En la funci6n discriminante I,.quees laque explica la mayordiscriminaciOn
entre los grupos y mas del 80% de la varianza total del modelo. las variables con mayor
ponderaci6ndeacuerdoaloscoeticientesdelasfuncionescan6nicasdiscriminantes(>
.<J.6) son: elcoordinadorde las sesionesacademicas Uefe de ensenanza) yelnumerode
internos asignados a cada servicio (vertabla23). En la funci6n 2, la menos importanle
ya que explica la menor parte de la varianza y la separaci6n entre los grupos, las
variables con mayorponderaci6n son el estado de salud durante el internado,lashoras
desueilodurante lasguardiasclinicasylaopini6n de los internossobrecalidaddelas
sesionesde ensenanza.
Tabla 23. Coeficientesde lasfuncionescan6nicasdiscriminantes
Variablesdiscriminantes
Intemos asignados servicio
Calidaddelassesionesensenanza
Coordinadordelassesiones
Estadosaludduranteelintemado
Horas de suel\ocon guardia
.620
-.442
.892
-.190
-.436
Funci6n
-.676
-.210
-.861
.737
AI conocer las variables con mayor ponderaci6n en la funci6n discriminantc
principal(no.l)sepuedesuponerqueunincrementofavorableenelvaloraci6npositiva
delpapeldelcoordinador(ponderadaconsignopositivo)delassesionesUefede
enseilanza)harilmasprobablequesetratedeunestudiantedellMSSodelaS.S.Porel
conlrario,unavaloraci6n mas negativadel mismo indicadoresprobableque larealice
unestudiantedellSSSTE. Porotro lado, laopini6ndeiosestudiantesdellMSSy la
S.S.sobrelacalidaddelassesionesesmenosfavorablequelaopini6nalrespectodelos
estudiantesdellSSSTE.
En cuanto a la variable internos asignados al servicio (tambien positiva), un
aumento en el nurnero de internos Rani mas probable c1asificar el caso como del IMSS 0
de la S.S. Una disminuci6n en el valor de este indicador resultara mas probablemente en
uncasodelISSSTE.
En los indicadorescon ponderaci6n negativa, unadisminuci6n pordebajode la
-media en las horas de sueiio durante laguardia sera mas probable observarlaenloscasos
deIIMSSodelaS.S.yunaumentoporencimadelamediaseencontraraenloscasos
deIISSSTE.
EI valor de los coeficientes estandarizados permite concluir la importancia que
tiene una variable al momentode predecirel grupoal que pertenece cada uno de los
individuosincluidosenlainvestigaci6n.
Con base a los resultados del anal isis discriminante se puede afirmar que los
estudiantes dellMSS y de la Secretaria de Salud suelen opinar mas favorablemente
sobre el papel que ocupa el coordinador de las actividades academicas, pero mas
criticamentesobrelacalidadestassesiones realizadasen sus unidades, tiendenadormir
menostiempodurantelasguardiasclfnicasquelosintemosdellSSSTE, ylosgruposde
intemosasignadosacadaserviciodurantelasguardiassonmasnumerosos.
CAPiTULO 6
ANAUSIS Y PROPUESTAS PARA
lATRANSFORMACION
Yaqueelobjetivoprincipaldelapresenteinvestigaci6nfuecompararenformageneral
el aprendizaje logrado por los estudiantes del 5. Grado de la carrera de medicina
durantelarealizaci6ndesuintemadoenlasdiferentessedeshospitalariasque para tal
prop6sito ofrecen las institucionesde salud del 2. Nivel de atenci6n en laciudadde
Tepic,noserealiz6ningunaintervenci6neducativaconlosintemosdepregradopara
lograr un acercarniento diagn6stico al arnbiente de aprendizaje que se da en forma
naturalalinteriordecadaunadelosqospitales.
Los resultados aportados por las pruebas de Kruskal-Wallis y de Mann-Whitney
para lacomparaci6n de las calificaciones obtenidas por los estudiantes en elexarnende
conocimientosaplicadoal iniciarelperiododel intemadopermitieronconcluirqueno
existi6diferenciaentrelosgruposasignadosacadaunodeloshospitalesincluidosenel
estudio. Partiendo de esta evidencia, los tres distintos grupos realizaron las actividades
cllnicasendiferentesunidadesmedicasinrnersosenarnbientesdeaprendizajedistintos
condicionadosporlosfactoresqueconformancadaunadelasinstitucionessede.
Los datos de las comparaciones entre las calificacionesobtenidas en el exarnen
inicial yel exarnen final encada uno de los gruposy enel total de lapoblaci6npenniten

cllnicaespeclficarnenteenlorelativoaldiagn6sticoytratamientodealgunasdelas
patologlasmAsfrecuentesenlaatenci6nprimBriadelasalud.
Sinembargoelnivel aprendizajede laclinica no parecesermuydiferente en los
lres hospitales. Los datos obtenidos alterminarel periodo del intemado de pregrado y
aplicar el examen final de conocimientos por la prueba de Kruskal-Wallis permiti6
concluirqueexisti6diferenciaenelaprendizajelogradoenalmenosunodelosgrupos,
para 10 cual serealizaron las comparaciones intergrupo. Lacomparaci6nquemoslr6una
diferenciasignificativa en los resultados finales fuelarealizadaentreellMSS yel
ISSSTE. El resto de las comparaciones realizadas no mostr6 diferencia entre los grupos
10 que sugiere que el aprendizajelogradoporlosestudiantesduranteel intemadoes
similarenlasdistintassedeshospitalarias.
Elanalisisdiscriminantepermiti61aidentificaci6ndelosindicadores con mayor
ponderaci6nparalaseparaci6nentrelosgrupos.Sediscriminaronclaramentedosgrupos
enlretodoslosindividuosparticipantesen lainvestigaci6n. EI grupoconformadoporlos
estudiantes del ISSSTE y el grupo formado por los estudiantes del IMSS y la Secretarla
de Salud. Este analisis estadistico refuerza 10 encontrado en las comparaciones por
mediode las pruebas no paramelricasdonde no se observ6 diferenciasignificativaentre
los grupos a excepci6n de la comparaci6n entre ISSSTE e lMSS. De acuerdo al analisis
estadisticorealizadoenestainvestigaci6n,lasunidadeshospitalariaspertenecientesal
IMSS y la Secretaria de Salud comparten algunas de las caracteristicas que mas
impactan en el aprendizaje de los intemos de pregrado, entre los indicadores del
ambiente educativo seleccionados para este estudio. En la funci6n discriminante de
mayor valor para la c1asificaci6n de los grupos, destac6 el papel del coordinadorde las
sesiones academicas que recay6 generalmente en eljefe de ensellanzade la unidad.
Tanto en ellMSS como en eI Hospital General de Tepic se hizo evidente el impacto de
esta figure en la coordinaci6n de las actividades educativas en el ambito de los des
hospitales.
La importanciael docente como coordinador de las actividades de aprendizaje
adquiereespeciaJrelevanciacuandodirigeeldepartamentodeenseflanzadelaunidad
medica, ya que sera el responsable del cwnplimiento integral del programa acadtmico
del intemado en el hospital y debe fomentar que 5C cubra con los criterios de calidad
128
necesarios para lograr las metas educativas planteadas por la instituci6n (Programa del
Internado de Pregrado,1998). En las tres unidades medicas estudiadas, fue el jefe de
enseilanza el encargado de coordinar las sesiones academicas en la mayorla de las
ocasiones. Esto subraya laimportancia de que la persona que ocupa estaposici6ntenga
tarnbienformaci6nenelareadeladocencia.
Un punto ademas importante a considerar en el ambiente educativo es eI papel
quejuegael docenteen las acciones orientadas al aprendizaje. La mayor parte de los
tutoresen las unidades fueronpercibidosporlosestudiantescomo con regular 0 mala
disposici6n para laenseilanza. A(m mas, la mayoria de los intemos opinaronquesus
tutores se mostraron con regular 0 mala disposici6n para permitirles asistir a las
actividades academicas. Se ha mencionado como una situaci6n problematica com(m en
otroscontextoshospitalarios, latendenciade los medicos adscri tosa no reconocer que el
papel que deben ocupar los internos de pregrado en el ambito de los hospitales del
Sector Salud debe ser, ante todo; el de estudiantes, medicos en etapa formativa que
requieren estar en relaci6n constante con los pacientes en el contextohospitalariopero
tarnbiendelapracticaclinicareflexivaysupervisadaporlosprofesionales medicos en
ejercicioactivo.
Lo anterior concuerda con 10 reportado por L6pez Barcena al comentar que los
hospitales los profesores con frecuenciasemuestran confundidos o no estanenterados
del programa acadtmico que el estudiante debe seguir y no se muestran muy dispuestos
a las actividades de enseilanza (L6pez-Barcena,1995;18-20). Lemp (Lempp y
Sea1e,2004;770-773) ha publicado investigaciones sobre la tendencia de los medicos
adscritos a utilizar a los estudiantes como auxiliares en las actividades cllnicas
cotidianasysobre laactitudde los docentes que muestranpoco interes en las actividades
deensefianza.Estasaccionesdesmotivanalestudianteysereflejanenbajosnivelesde
desempelloenlasevaJuacionesdelaprendizaje.
En las dos unidades que cuentan con campos cllnicos para residencias mtdicas,
elmimc:rodeestudiantesasignadosacadallitorseincrement6. Estopodriacondicionar
mcnoraoponunidades para poner en.pnictica las competencias cllnicas que el int.emo
129
vadesarrollandoalexistircompetenciaconlosmedicosresidentes.Algunos autores han
descrito el ambiente intrahospitalario entre los medicos en formaci6n como un medio
con estructurasjenlrquicas rigidas que pueden derivar en incidentes de competitividado
ilUtoritarismo que no son favorables para el aprendizaje(Lempp y Seale,2004;770-773).
Enrelaci6nalosfactoresqueimpactanenelaprendizajeinherentesalestudiante,
enlapresenteinvestigaci6nsolosecuestion6alosparticipantessobrelastecnicasde
estudioy los periodos de descanso.
Sehapublicadoendiversasfuenteselimpactodelafaitadesueiioyelcansancio
fisicoenelaprendizajedelosmedicosenformaci6n.Elexcesodeactividadesdurantela
jomadadiariay las guardias clinicas son factores que no favorecenlaactividadcognitiva
indispensable para el aprendizaje. La literatura sobre el efecto del cansancio, el estres
(Epstein,2007;387-396) y la deprivaci6n del sueiioen investigacionesde campo sustenta
que esta tiene un impacto negativo enel desempeiio de los medicos intemosyresidentes
con incrementos en loserroresclinicosy aumentoen losefectos adversossecundariosa
intervenciones en los pacientes cuando son atendidos por miembros de un personal
medico fatigado (philibert y Barach,2002;1184-1185).
Aunque no fue objetivo de esta investigaci6n el evaluar las aptitudes de los
estudiantesenrelaci6nalautoaprendizajeseidentific6alalecturaylaelaboraci6nde
resUmenes de la misma como las tecnicas de estudio mas utilizadas por los intemos.
Existen evidenciaspublicadassobre las habilidades para lalecturacriticaen intemosde
pregrado en el ambito nacional y estatal (Cobos el 01.,2005;117-124; Elizaldi et
al.,2003;281-287; Viniegra,1999;603-606), especlficamente en hospitales
pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social. Los resultados de estas
investigaciones muestran que las habilidades para acercarse a los textos en forma
anallticayref1exivanoselogranconlasestrategiaseducativastradicionalesnise
desarrollanespontAneamenteporloquedebenconstruirseintencionadamentepormedio
deactividadesdeaprendizajeorientadascontalfinyenriquecidasydirigidasporla
experiencia del profesor en esta actividad. En la presente investigaci6n no se lIevo a
caboningunaintervenci6neducativayaqueelobjetivoprirnariofuerealizarun
130
acercamiento diagn6stico al arnbientede aprendizajeque se dade forma natural en las
diferentessedesestudiadas.
Losresultadosdelpresenteestudio,aunqueservinincomoreferenciaenel futuro
paraotrasinvestigacionessimilares,tienenlimitacionesquedebenseraclaradas.
Laevaluaci6ndelaprendizajepormediodeunexarnencognoscitivoconcasos
clinicosdejafueraaspectosmuyimportantesdelaeducaci6nmedicayeldesarrollode
la competencia clinica. La utilizaci6n de un instrurnento mas objetivo como el Examen
Clinico Objetivo Estructurado, usado en otras investigaciones de este tipo en el ambito
mexicano al interior del InstitutoMexicanodei SeguroSocial,estuvo fueradel alcance
de un investigadorindependienteporlacantidad de recursos humanos y econ6micos que
suponesuaplicaci6n.Porotrolado,existenmuchosfactoresqueincidenenelproceso
deaprendizajedurantelaformaci6ndelpersonalmc!dicorelacionados con cada parte de
laeslructuradelsistemaeducativoylasinstitucionesdesaludformadorasde recursos
humanos. Una investigaci6n exhaustiva sobre cada uno de esos factores escapaa la
naturalezadeesteestudioydeberianserevaluadosenelfuturotantoporpartede las
institucionesdesaludqueofrecenareasclinicasparalaformaci6nde medicos como por
lainstituci6neducativadedondeegresan.
Seramotivodefuturasinvestigacionesevaluarel impactodelareformaalplan
de estudios de la Unidad Academica de Medicina de la Universidad Aut6noma de
Nayarit en el aprendizaje de los estudiantes durante la realizaci6n del intemado de
pregrado.
Latareapendienteparalatransformaci6ndelarealidaddelaeducaci6nmedica
enel estadodeNayarit incluyeno s61ocontinuarla investigaci6nen el areadesdeel
enfoquecuantitativoparagenerarevidenciaobjetivasobrelosresultadosdelareforrna
del plan de estudiosde lacarrera y tarnbien propiciar un acercarnientoa 1osescenariosy
los actores de la educaci6n del medico desde el enfoque cualitativo ya que solo la
integraci6ndelosdosparadigmasmetodol6gicosperrnitiraconstruirdeforrnaprecisael
conocimientonecesarioparasuperarlosobstaculosqueactualmentescpresentan.
La falta de conocimiento de los programas academicos para el intemado de
pregradoporpartedelosmedicosadscritosquefungencomotutoresduranteestecicloy
laescasamotivaci6nparalaenseiianzadelosmismospuedensermejorados con una
-interacci6nconstanteentreuniversidadyunidadesmedicaspormedio de actividades de
formaci6nde profesores, proyectos de acci6n conjuntos y programas de vinculaci6n y
extensi6nhacialacomunidaddondeparticipenambasinstancias.
La Unidad Academica de Medicina debe, a su vez, implementar estrategias para
estrecharlosvinculoscon las institucionesde salud para reorientar losprop6sitos
formativos del intemado de pregrado. Es importante que en las instituciones de saIud,
especialmentealinteriordelasunidadeshospitalarias,seconcibaalintemodepregrado
como un estudiante que no ha concluido su etapa formativa y no como un trabajador mas
dentro de la estructura administrativa del hospital. Entre las actividades que realizael
intemo de forma cotidiana, deben privilegiarse aquellas que Ie permitan al alumno
construirelconocimientomientrasseenfrentaalaresoluci6nproblemasclinicosconel
apoyodelprofesor,lasquefavorezcansuref1exi6nsobreelactuareticoyhumanistadel
medico en laatenci6ndignaal paciente, lasqueponganenel centro del analisiselpapel
delprofesionaldelasaludenelcuidadodelbienestardelapoblaci6nylasquele
permitan desarrollar en si mismo, las aptitudes para el aprendizaje que Ie lleven a
continuar construyendo activamente su conocimiento durante el ejercicio de su
profesi6n.
CONCLUSIONES
Los resultados deeste estudio ilustran, de forma somera, un panorama que sehadescrito
nosoloenelcontextonacionalsinoenotrospaisesanivelmundial:laeducaci6nmedica
seencuentraenunestadocriticoyantelaurgenciadeunareformaglobal.
Los adelantos tecnologicos en la Ilamada era de la informacion obligan al
profesionaldelasaludadesarrollarcompetenciasmuydiferentesalas que requeriael
medico para su practica profesional en el siglo XX. EI medico de nuestros dias se
enfrenta a cantidades excesivas de informacion disponibles por los medios escritos y
electr6nicosydebera desarrollar las aptitudes y actitudesnecesariasparaseleccionarla
inforrnacionyaplicarlaenel campo de lacHnica. Enel estudiante,el aprendizaje de la
medicina en el presente demanda el desarrollo de habilidades para la reflexi6n, el
anaIisis y la critica de la informacion, asi como el trabajo en equipo y la cooperaci6n
interdisciplinaria.
Eldocente,porsuparte,tieneantesielretodetransformarsedeuntrasmisordel
conocimientoafacilitadordel aprendizajeen sus alumnos. EI periodode realizaci6n del
intemadodepregradotieneelpapel fundamental de acercar al estudiantealacabecera
del paciente para aplicar en la'clinica los conocimientos, habilidades y aptitudes
desarrolladas en la etapa escolarizada. El tutor clinico debe cumplir con el papel de
modelo en el ejercicio de la profesi6n medica y acompai'lante en el proceso de
crecimientointelectual y afectivo del estudiante,supervisando yguiando sus acciones
haciaunejercicioprofesionalreflexivoyhumanitario
LM instituciones de salud de igual manera se enfrentan al panorama de aumento
en la demands de servicios y la reducci6n en los recursos humanos y materiales
disponiblesparaatenderla. Estoobligaatodos losinvolucradosen laatenci6nalasalud
aoptimizarlosrecursosy surnaresfucrzos para lograrel cometido. Un punto rector en
implementaci6n de e5tas acciones esta en el papel que juega el Deparwnento de
133
Educaci6n Medica (0 de enseiianza) en cada una de las instituciones de salud que
ofrecencamposclinicosparaelintemadodepregradoolasresidenciasmedicas ya que
tienenasucargolacoordinaci6ndelosrecursoshwnanosymaterialesparaeloptimo
cwnplimiento de los objetivos academicos de las instituciones de salud. Las condiciones
en el ambiente de trabajo son decisivas para el logro de buenos resultados. Los
ambientesestimulantes,reflexivosycriticospropicianlasuperaci6n de los individuos
inmersos en ellos. Por el contrario, los ambientes rigidos, arbitrarios, fomentan la
desmotivaci6nde Jos individuosytienden a la desintegraci6n deI sistema.
Porultimo,lasinstitucioneseducativasdebenserelejerectordelareformapor
la que atraviesa laeducaci6n medica. Es claro que en el ambito nacional y estatal aUn
haymuchoporhacerenelcampodelaeducaci6nmedicaylasinstitucioneseducativas
juegan un papel fundamental en esta area. La vinculaci6n estrechaentre universidad e
instituciones de salud permitira en el futuro formar medicos con un amplio sustento
cientificoyalavezsentidohwnanistaquelespermitaafrontarlosretosdeI cuidadode
lasaluddelapoblaci6nmexicana.
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139
APENDICES
APENDICE 1
Examendeconocimientosteoricos realizadoporlosestudiantes del 5. gradode la carrera de
medicinaaliniciaryfinalizarelintemadoenlasunidadeshospitalariasdelsectorsalud
________FECHA INSTITUCION__
Eipresenteexamenfonnapartedelosinslrumentosdeunainvestigaci6nsobrelaeducaci6nmedica en eIintemado.Los resultados
delrnismosernnmanejadosenformaconfidencialporelinvestigadorynoinfluyenenlacaliflcaci6nqueasignalainsliluci6n
EN LOSSIGUIENTES CASOSCL!NICOS, SELECCIONE USTEDLA RESPUESTAQUECONSIDERECORRECTA
Pacientemasculino,ladanlemayor,quecursaconfiebrede
39.1"Cde24horasdeevoluci6n,lIantoconslanle,rechazoal
a1imento.asteniayataquealestadogeneral.Alaexpioraci6nse
leencuenlrairritable,lIantoconstante,signodeKeming
positivo.
1.Elcuadroanterior,ustedconsiderariaescausadoporel
slguienteagente'
aj StreptococoP-hemoillicodelgrupoA
b) Escherichia Coli
c) Haemophillusinfluenzaellpob
d) Salmoneitasp
e) Estafilococoaureus

aj BiometrfahemMicayqulmicasangulnea
bj LCR
cj Urocuitivoyexamengeneraldeorina
d) BiometrfahemMicayreaccionesfebriles
e) Exudadolarlngeoyanliestreplolisinas
;':':'eQmenesanleriormentesolicitados,ustedesperarla
a)
b) G1ucosaalta,lInfomosis
c) Leucopenia,ceIulasnormales,glucosanonnai
d) AEL>2S0UnidadesTodd
e) CilIuIasnormales.glucc&anonnal,aealininaelovada
4.Ustedpodr1ainiciaresquemadetratM1iento,deacuerdoala
edaddelpactente,con'

b) AmpiclIlna-doraml8nicol
c) Vancomic:ina<:Io

0) PlJnidIinaGl6dIcHmikacina
PIcienlernatlCUiinodeZ.-.oedeedadpnx:edentedeuna
..
.......
-.oiOnabclan*llly_ Alalllqll(racl6nflslca,378
"C yt9U_de-..:i:ln

I) Sllgellalexnlri

c) RalMuI
d) EIctlIrIdWIaJlOI51:H7
.)SamlreIIIIll6rtcI_....
6. Paraconfirmarsudiagn6sticousted solicit...la los
siguientesexllmenesdelabofalorio
a) Coprocultivoconantibiograma
b) CoproparasitoscOpico

d) Coprocullivogeneral
e) Amibaenfresco
7. Los sigu;enles son criterios para el usa de
antimicrobianoseneltratamienlodelasdiarreasexceplo
a) Deslruyenlafloraintestinalnormal
b) de las diarreas bacterianas son
c) Los antibi6ficos puecIen ser causa deciarrea
ll'oIongada
d) Los antibi6ticos favorecen cepas reslstenfes
e) Qultan diarrea
Ingresaaurgenciasunninode5afiOSdeedadquelnglri6
P'Jl"acddentevariastabt9tasdehierroElevenloacabade
suceder,usledlorevisayloencuenlrainquieto,condolor
abdornlnal,v6mitoyciarreanegraydatossugestivosdeque
esladesa<rnltandounesladodeShocI<.Ustedll'ocedede
gllstrica y hace un
8. LQu6 tipode agente que!anle del.d ulillzar cxxno
lIltldoto para neutralizar eI hierro?
a) Edetatodesodio
b) Penicil;rnina
c) CianocobaIamina
d) Del"'",""",na
0) SuKalodell'otamina
9. LasinloxlcacionelporlrlalgMlcoesoncomunesenei
involuetado con mayor
a) MeIarrUoI
b) AoUninoI6n
cj DidoIonaco
d) AcldoICelJIaiicIioo
e) II>lpoNn
.._

.. _e1W1l1doloeoplCllloo",".

b) F\IImft
c) -..

e) IlIl:a1mIIodeSoclo
11. upresentaci6n del ..,tidoto ..,tenores en foonade
=:::..r:demedicamenIO,queencasode
a) P!lrnebulizacilln
b) Porvlabucal
c) P!lrviaintIamuSOJlar
d) Porviaendoveoosa
ej Pol via
12. De las inloxicaciones causadas pormedicamenlos enedad
pedilllrica, eI mecanismode producci6n mas frecuenle es
a) PorIa administraci6n de los padres
bj Poringesti6naccidenlal
c) latIogenica
d) Porinlenlosuicida
e) Ninguna de las anlenores
Lactanlemayor, femeninadeanoy medio. Presenladesdehace
5 dias nnorrea, lemperatura de 38"C vespertina y los. Apartir
de hoy se aIladedecaimienlo, anorexia, 5 de conlenido
a1imewnoaslcanodiflCUllad,espiraloria.AlaEFseencuentIa
conpesode8.5Kg.Temperalurade38.7"C,aleteonasal,
hUndimientosupraestemalycoslalbajo.Alaauscullaci6nse
escuchanestertoresroncanlesdiseminadosysubctepitanlesen
nrodez a la ni
13.uimpresi6ndiagn6sticainicialesquesetIalade
aj Crup
bj unngotraquellis
cj Bronquitisaguda
dj Bronconeumonla
ej 8fonquitisasmalifonne
14. uetiologladel cuad,o anterior es, en primer lugar por.
aJ Eslreptococobetahemolitico
b) Pneumocistyscarioii
cj CiamydiatIachomati,
d) StIeptococopneumoniae
e) Haemophilusinnuenzae
15. Enlactaltesdea/\oymeciodeedad,unodelosagenles
::aesrMs frecuenles que sueIe causa< cuadros
.) VIlUSdel herpessimpletipo I
b) Virusdelsarampi6n
c) Vou'deldengue
d) Adenovirus
eJ Virusdelreslriadooomlin
Mujerde23a11os,llCUdepordololabdominaiencuadr..,tes
inferlonls,fiebreychullaclJfWltelasiJltlmas28hll.E1examen

napUblcayal_vaginallllClllCi6nendoc8rncal
IftlCllPUI\Aenl

,..,. .... dellysmendonalla?
I) ItIlorIIprevIlIdeillllcc:i:r.-devllll .......
b) 1tIlorII .....
tllJlode..ei/llicos_Ia..-..a_

e) TodIslas ........
17. Despuesdecomplelarlainforrnaci6n,usledsolicitalos

a) Examengeneraideorina,tinci6ndeGramen
orinayurocultivo
Tinci6ndeGramenorinayurocullivo
Examen general deorina,tinci6n de Gram,
urocultivo,examen microsc6picoy cullivo de una
muestra de lasecreci6n vaginal
ytinci6n de Gram
18.Sudiagnoslicosobreelcasoanlenores
a) Infecci6ndeviasurinariasnocomplicada
b) Cervicitismuoopurulenla
c) Urelntisgonoc6ccicaoporClamydia
d) Enlermedadpel,icainflamatoria
e) Liliasisrenoureteral
Pacienleferneninade31anos,pnmigeslaquecu"aoon
embarazode32semanasdegestaci6n,acudeaconsulla
para control prenalal. Dur..,lelaullimasemanarefiere
cefaleainlermilenlegeneralizaday aumenlode peso de
3,500gr.desdelaconsulladeimesanlef1or.AlaEFusledla
encuentracon TA de 13019O,y dalos de edema en miembros
superiofeseinferiores
:.Deacue,doaloanlerior,usledpensariaen eldiagn6stico
a) Enfermedadct6nicahipertensiva
b) SindrornedeHelip
c) Preeclampsialeve
d) Preeclampsiase,e,a
e) Relenci6ndellquido,pordielaricaensodio
2O.Paraoomple1ar,udiagn6'lioousledsolicita,lalos
stguienlesexamenesdelabotatorio
al Examengeneraldea<ina
b) PrOlelnaslotates

d) Ouimicasangulnea
e) P1aquetasypruebasdeooagulaci6n
21.Eltratamientoaclecuadopaaestapacienleserla
a) Inlerrupoi6ninme<f1atadelembarazo
bj

d) A1fametildopamaocloroprornacina
e)
22.Du''''lelasclosMmarlassiguientes,lapacienle
evoIucionacon aumenlO do dfras tentIonaies a 1801110,
Porloquese

aj SlndromedoHeilp
b) EcWnpsia




-..;ade-,que son Iossiglionlll"""'lllD=
DoIorenbarraepigllstrico


=:6ndel<lcidoUriCO
AaJdepacienlefemeninade4Sanosdeedad.casada,con
diabetes melitus de 3aflos de diagnostico. Refiereprurilovulvar
de3dlasdeevoluci6n,desechovaginalbianquecino.AlaEFse
encuentravagina erilematosa con p1acas blanquecinas cervix
normal con ftujo blanquecino en forma de reques6n.
24.Conlosdatosanleriores.laplimeraopci6nparael
diagn6sticoes:
aj Vaginitisatr6f1ca
bl Cervicovaginitisbacleriana
e) Candidiasis vulvovaginal aguda
d) Tricomoniasis
e) CandidiasisvulvovaginalCf6nica
impertanles para el diagn6stico en la enlidad
al Edad
bl Portadoradediabelesmeliitus
c) Tener vida sexual activa
d) ayb
e) bye
26.ElantimiCfoblanodeelecci6nes
a) Metronidazolvlaoral
b) Clindamieinal6pica
e) Nislatinal6pica
d) PenlcilinalM
e) Doxicidinavlaoral
PacienlefemeninodeS2anosquienestraldaaiserviciode
urgencias. Antecedenles de diabetes melilus de 18anos de
evoluci6n,recibetnatamienloconhipcglicemlanlesorales2-2-1.
refie<ensusfamlliaresquelaenconlraronlnconscienle.AlaEF
auninconscienle,p1e1fr1ayhumeda
'l1.Sudiagnosticocllnlcoes
a) acidosismetab6lica
b) comacetoacid6tico
e) comahlperoemol...
d) comahipcgludlmlco
e) enfermedadvasaJl... CBIllbIaI
28.Suplimeraacci6np..-acxxroborareldlagn6sticoserla
aj tomarpresl6narterial.FCydexttcmetrlacapil...
b) lomarslgnosvltalesysollcl1afunagllcemiaurgente
c) realIurPuncl6nLumbar
d) soIIcI1afTACcraneourgente
8) reallzareledrocaniogrwn
Pacientemaecullnode4211101deedadelcuallUtli1anwM

TA de 90 nvnde Hg. de *IlIcayde40nvnde Hg. de
cIaIl/lIIca.Pllrcal6lernrialpoAmonar:PfllC'I'll3adeaJada:
presl(InencUlade>ISI18nvndeHg.congaoloc.tlaco
delldente. IndIceCllllloo <22 lJhI*l.hn'. Gallo urtnar10de <
3O ........ AdernM .. ..ux:lOndellflJnciOnmnal.

29. Porlosdatos anleriores eslarnos ante un caso de
a) ShocI<endol6xico
b) Taponamienlocardiaco
c) ShocI<cardiogenico
d) Shockhemoollgico
e) Shockanafllflclico
Se trata de un paciente masculino de 63 anos de edad con
anlecedenledeartritisreumatoidemullimanejadacon
analgesicosantiinftamaloriosnoesteroideospormuchos
anos con gran canlidad de efectos adversos,corticcterapia
poralgunosmeses,dejadaporalteraci6nenlaglicemiay
aumenlodepeso
30. de los siguientes grupes de drogas escogerla
ustedcomounabuenaterapiaaltemativadeeslepaciente?
a) Ketorolacoymeoxicam
b) Melotrexaleoazatioprina
e) Cloprednolymedofenamalo
d) Salsalatoybaclofim
e) Namubetoneyalclofenac
Paclenlequeingresaaurgenciasdespuesdehabersido
recogidapClflaambulanciaenlav!apublica.Manejabasu
autom6vileuandoderepenleempez6agrilarenmediodeun
emOOtellamlento de Es indudable que el pacienle
presenla un ataque de En el momenta en que usled
10 explora eI pacienle gritando, tiene miedo,
hiperaclividadmotora,sudoracl6n.polipnea
31. esladregade primera elecci6n aadministrara este
pacienle?
aj Alprazolam
bj Nitrazepam
c) Flunilrazepam
d) Clonazepam
e) Diazepam
Femeninode38 anosde edad que tlene diabetes mellitus II
diagnoslicadahaceSafIos.Refl8fequedesdehace7dlas
presenta dlsuriatenmlnal. nebre y perdlda de peso no
cuantificada.TraeJossigulenles8XOOlenesdelaboratorio
glucemiade293mg1dl.urea3OmgldlyCfeatininal.lmgJdI.
examengeneraideorinacondensidadl.01S,ph6.S.
gluoosuria+++.IeuccdtOl20-30xcampe
32. Ulted soIic1ta1aademal
.) CurvadetDleranclaalaglucoea
b) DepuraciOO de Cfeatlnina en orina de 24 hr
c) Urocultivo
d) FrvliIdel8Oimentourlnal1oconlinci6ndeGram
e) TodoeJos ..terIoreI

.j ElcherichlaColi
b) Erterobacter
e) HeIyalbecler
d) I<IotIIleIa
e) PIulomona
FemeninodefiTaftosdeedad,coooddadiabeticadesdehace
18 aIlos,seoonlrolaoondietayglibenclamida2Omgldia.Tiene
sietemesesoonedemabimaleolaryrecienlemenleha
presentadoorlQuria.AlaEFseencuenlraalgosomnolienta,piei
frlayhUmeda,dexlromelriade30mgJdl.
usted es la causa que desencadena el
a) Crisishipeltensiva
b) Hipoadrenalismo
c) Infecci6ndeviasurinarias
d) insuficienciarenal
e) Transgresi6ndietelica
35. Para confirmarsudiagn6sticousledsolicila
al Catecolaminas en orinade 24 hr
b) Cortisolsericoyen orina de 24 hr
c) Urocultivocooantibiograma
d) Microalbuminuriaenorinade8hr
e) Nivelesdeazoadosydepuraci6ndecrealinina
UegaaurgenciasunpacienlemasculinodeS9anosdeedad,
inconscienle.Susfamiliaresrefierenqueesdiabeticodesde
hace 10 anosyquesudietaesirregular. Tieneun mes sin
tomarelhipoglicemianteoralypresent6disurialosultimos5
dlas.AlaEFpresentamucosaoralseca,tonoocular

36.Eldiagn6sticoprobablees:
a) Comacetoacid6tico
b) Comahiperosrnolar
c) Comahipoglucemico
d) Enfermedadcerebrovascular
ej Infartoagudoalrniocardio
Pacientefemeninade4Sanosdeedadqueacudeaconsuita
porpresentarpoliartralgiassimetricasenmanosde4anosde
evoluci6n,seacompanadeartrilis,rigidezporlasmananas
mayorde2horas.Sehaaulomedicadounacombinaci6n
comercialdeaspirina,naproxenoydexametasonapor2anos.A
IaEFmalesladogeneral,caradelunallena,fiebrede38.6C
slgnode Giortlanopositlvoderecho,eslrlas abdominales
37.Cooiosdatosanterlores,ustedhaceeldiagl6s1icode
a) Artrltisreumatolde+slndrnmedeCushing
b) Enfermedadarticulardegenerativa+fibromialgia
c) Esclerosisslst8mlca+flbromialgia
d) PoIimialgiareumMica+artritlsreumatoide
e) Sindromede Cushing +fibromialgia
Pacienlefemenlnade46a1loodeedad,mullipara,obesa,oon
anteoedentesdecuadrospreviosdedolorabdominallralados
comogastritls.Enestaocasl6nrefieredolor_inalde8
hnl.dell'lClucl6ntipoc6licoenheniabdomensuperior
desencadenadodespu6edeunacomidaabundante
38LQueOllOldalol.-.lolparaeicIaglosticopodrta
ooIIcitaruoledenelintem>gatorio?
1);::de_queprovo<2l0exacerbanel
b) ClnlgIaspmial
c) Meclc3nen1lllqueauprimenely .._e1do1or
d) Relaci6ndeldolorooncidomenstrual
ej 'ye
39. Lapacienterefiere haberingeridoalimenlosricosen
grasas.DurantelaexploraciOnflslca,ustedbuscarfa
a) SignodeBlumberg
b) Signo de Giordano
c) TriadadeReynaud
d) SignodeMurphy
e) SignodeMcBumey
40.Queestudiosdelaboralorioy/ogabinetesolicilarlausled
paraconfirmarsudiagn6stico
a) Biomelriahematica,qulmicasangulneayexamen
generaldeorina
b) Ecosonogramadehlgadoyvlasbiliares
c) Tornograliaaxialcornputarizadadeabdomen
d) RxAPydecubilodeabdomen
e) Pruebasdefuncionamienlohepalico
41. Deacuerdoaldiagn6s1icoqueusled hahecho,lieneque
hacerdiagn6slicodiferencialcon
a) Pancreatitisaguda
b) Ulcerapeplica
cj Hepatitisaguda
d) Todaslasanleriores
ej SoIoayb
42.Ellratamientodeelecci6nes
a) Dielaslngrasa,analgesicosyciruglaelectiva
b) Tratamientoquinirgicoinmedialo
c) Dietasingrasayanaigesicos
d) AntiacidosyanlihislamlnicosH,
e) Antimicrobianosyanalgesicos
43. Pacienle masculino de 1Sanosdeedad,presenladolor
abdominal de S hrs. deevoluci6n, de inicioen regi6n
umbilical yposterionnente se ubica en cuadranteinfenor
derechoconaumenlogradualdeinlensidadconformepasael
tiernpo. LQueolrosdalos requiere saber sobre el pacienle?
a) Presenciadefiebre
b) Presencia de sinlomas urinarios
c) Anlecedenlesdetraslomosdigestivos
d) Presencia de diarrea yv6milo
ej Todoslosanleriores
44. DurantelaExploraci6nFlsicaelpacienlemUellraTA
100I6O,FC90xmin.FR24xmin.Ternp.37.9oC.Se
encuentraenposici6ndegatiilo.Ademllsustedbuscarlalos
sIg1Jienlesdatos
a) SignodeMurplly+rigidezlocalizada
b) SignodeGiordanoderecho
c) SignodeBlumbergencuadranleinferiordefeciho
+rigidezlocalizada
d)
e) cyd
4SAlsoIicita'exanenesdelaboratorloygallinete,quedaloe

a) Ilacteriuriay_> lOx campo
b) LeucociIoIIecooneutroflfiay_
c) PI.nloIecog6nlcaeenelullraeonldoalldor!'lnal

e) Todalialantertorel

a) Analgesic:osyanliespasm6dic:os
b) Analge;ic:osyantimicrobianos
c) Ciruglaelectiva
d) Ciruglaurgenle
e) DielabajaengtaSaseirritanles

Ie nola problemas en la rodinaylos pies. En la EF nola que la
nifta,lige<amenteobesa,seponeen bipedeslaciOncon las
rodillaspegaclasylospiesseparados.Ademllstienecaldoei

a) Genuva!go
b) GenUValO
c) GenureaJrvatum
d} Coxavara
0) Coxavalga

a) Cavo
b) Plano
c) zambo
d} Equino
e) VaIO
Pacienlemasculinode20aftosdeedadquien,aleslarjugando
fUlboI,sufri6 movimienlo en valgoforzadoderodilla izquierda
con dolor inlenso en la cara medial de la fOdilia izquierda. Ala


afectadaen eslepacienle?
a) UgamenloCIIJzadoposlelior
b) Ugannenlo lateral de la fOdilia
c) Ugamenlomedial
d} Ugamenlosemilendinoeo
e) Tend6ninfranoluliano
50. LOueestudioradiograficoesei mas indicadoenesle
paclenlepalaestabieceruncrileliodiagnOslioo?
a) APylate<aldefOdilia
b) ObIIcuay lateral de rodina
c) Axialderodilla
d} PIOyea:i6ndeRDlg-jxJefta
0) PAderodilla(lUnel)
51LCuMeer1aeltratarnientomasadeaJadoeneslllcaso?
a) AnlllnftarnalOOoe no es1ero1deoe (AlNEI)
b) CinJgla
c) FWapo8lerlo<
d} Rldlerarnec:inlcaartiaAada
t) Veeoinguilopedlo

I) Iqlandllblclplcnnly....-colllltal
bl=:dII"-aIlDdo-urilwy....-co
c)
d) :'dII"-aIlDdopoellriory....-co
t) IqIUadllllgndllllltalyrnrilcolllltal
APENDICE 2
Encuesta realizada a los alumnos del S. Grado de medicina al rmalizar el periodo de
realizaciondelintemadodepregrado
Elpresentecuestionarioformapartedeunainvestigaci6nsobrelaeducaci6nmedica. Estainformaci6nseramanejada
demaneraconfidencialporelinvestigadorynoesnecesarioqueescribasunombre
Porfavor,respondaustedlassiguientespreguntas:
1. loPorcualserviciorolaaclualmenle?
2. loCualessuhoranodeaclividades?
3. i,Conquefrecuencialieneguardia([A-B-C].[A-B]uolra)?
4. loCuanlos medicos inlemoseslan asignados al servicio porel que rola usledaclualmenle?
5. loDecuanlosmedicosinlemosconslacadaguardiaensuservicio?
6. loA cuanlos tulores 0 medicos de base esla usled asignadoduranle unajornadadelrabajo
aclualmenle?
7. loCuanlos medicos inlemos 0 residenles eslan asignados al mismo lulor que usled?
8. loCuanlosmedicosdebaseeslanadscnlosasuservicioduranlelasguardias?
9. l.C6mocalificarlausledlaoportunidadquehalenidoduranteelinlemadodepregradopara
ponerenpraeticaloaprendido?
Excelenle Buena Regular Mala MuyMala
10.l.Eneltranscursodelinlemadodepregradocuanlassesioneshalenidodelassiguienles
aclividadesacademicas?
11. l.Con que frecuenciase IIevan acabo?
12.l,Cutllessuduraci6npromedioenmiriutos?
HojaA
13. "C6mocalificariausledlacalidaddedichassesiones?
Excelenle Buena Regular Mala MuyMala
14. "Quilmcoordinalassesionesacademicas?
15. "Exisledisposici6n porparte de sustulores para que usled asistaalasaclividades
academicas?
Excelenle Buena Regular Mala MuyMala
16. "C6mocalificariausledladisposici6ndesustuloresparalaensenanza?
Excelenle Buena Regular Mala MuyMala
17. "C6mofuesuesladodesaludduranleelanodeinlemadodepregrado?
Bueno
18. "Esluvoincapaciladoporalgunmolivo?
Regular Malo
i,Cutmlosdias?
19. "Cuanlashorasduermeenpromedioduranleundiaenquenoluvoguardia?
20. "Cuanlashoras duerme en promediodurante una guardia?
21. "Cuanlashorasaldladedicaaotrasaclividades(verTV,amigos,recreaci6n,olros)
22. "Cuanlashorasaldiadedicaaesludiarenpromedio?
23. "Quelecnicasdeesludioutilizaconmasfrecuencia(cueslionario,mapasconceptuales,
cuadrossin6plicos,resumen,casosclinicos,lecluradearticulos,larjetasuolra)?
24. "Habiatrabajadoustedenunhospilaloenelareadelasaludanlesderealizarelintemado
de pregrado(asistente,entermeria,e1evadorisla,camiIero?
HojaB
APENDICE 3
Entrevista semiestructurada a los titulares del departamento de I
enseiianza de cada unidad medica
Nombre: Fecha lnsliluci6n:
1. i,Quelipodeunidadhospilalariaesesla?
2. i,Concuanlascamascensablescuenlaelhospilal?
3. i,Conqueservicioscuenlael hospilal? Especialidadesbilsicas, subespecialidades,UCI,
dialisis,neonalologia, palologia, elc.Yacualesdeeliosseasignanmedicosinlernos?
4. i,Cuanlosmedicosdebaseexislenencadaservicio?
5. i,CuanlosmedicosrealizanaclualmenlesuinlernadodepregradoeneIhospilal?
6. EI numerode medicos inlernos que se asigna a esla unidad i,cubre las necesidades
realesdelhospilaldeacuerdoasucrilerio?
7. i,Cualessuhorariodeaclividades?
8. i,Cuantos medicos inlernoseslan asignados acada servicio?
9. i,Cuanlos medicos de base realizan aclividades de tuloria con los medicos internospor
cadaservicio?
10. La asignaci6n de un medico inlerno a determinado lutor esla fundamenlada en las
cualidadesydisposici6ndellulorparalaensenanzaoenfunci6ndelasnecesidades
para el lrabajo. i,Quecrilerios permilen elegira un medico de base como lulor?
11. i,Cuenlael hospilal con un programa academico para el inlemado de pregrado?
12. i,Se cumpli6 en lalotalidaddichoprogramaduranteel presenleciclo?
13. i,Quetipodeactividadesacademicasse lIevan acabo dentro de la unidad?
14. i,Con que frecuencia se realizan? i,Cuanto liempo duran en promedio?
15. LQuilm coordinadichasactividades?
16. LSe permitequeelmedico intemoasistaa las reunionesacademicas apesarde las
actividades que debe realizaren el hospital?
17. LCuIlles son los servicios en que los medicos intemos tienen menos op<lf1unidad de
aslstir alas actividades acad6micas?
ANEXOS
ANEXO 1
Tabla de valores criticos de T en la prueba de Wilcoxon
de las parejas apareadas, rango con signo*
Nivel de significaci6n para prueba de una cola
n
0.025 0.01 0.005
Nivel de siqnificaci6n para prueba de dos cola
0.05 0.02 0.01
6 1
7 2 0
8 4 2 0
9 6 3 2
10 8 5 3
11 11 7 5
12 14 10 7
13 17 13 10
14 21 16 13
15 25 20 16
16 30 24 19
17 35 28 23
18 40 33 28
19 46 38 32
20 52 43 37
21 59 49 43
22
66 56 49
23 73 62 55
24 81 69 61
25 90 77 68
Adaptada de la tabla de Wilcoxon, F. y Wilcoxon R., 1964 Some Rapid Aproxlmate
Statisticat Procedures. Nueva York: American Cyanamid Company, psg. 28, con el permiso
delaulorydeleditor
Toblod.lodiltriboci6oclll-<:..drado.
LotobJocontienc10. volo.... x
enfunci6ndclocrododclibertod(n).
Oil Oil 0975 095 090 080 050 020 010 005 0025 002 001 0001
1 00002 00006 0,0010 0,0039 0,0158 0,0642 0,4549 1,6424 27055 3,8415 5,0239 5,4119 6,6349 10,8274
2 00201 00404 0,0506 0,1026 02107 0,4463 1,3863 3,2189 4,6052 5,9915 73778 7,8241 92104 13,8150
3 01148 01848 02158 0,3518 0,5844 1,0052 2.3660 4,6416 6,2514 7,8147 9,3484 9,8374 11,3449 16,2660
4 02971 04294 0.4844 0.7107 1,0636 1,6488 3,3567 5,9886 7,7794 9,4877 11,1433 11,6678 13,2767 18,4662
15 0,5543 07519 0.8312 1.1455 1,6103 2,3425 4,3515 7,2893 9,2363 11,0705 12,8325 13,3882 15,0863 20,5147
. 0,8721 1,1344 1.2373 1,6354 2,2041 3.0701 5,3481 8,5581 10,6446 12,5916 14,4494 15,0332 16,8119 22,4575
7 12390 1.5643 16899 2.1673 28331 3,8223 6,3458 9,8032 12,0170 14,0671 16,0128 16,6224 184753 243213
. 16465 2.0325 2,1797 2,7326 3,4895 4,5936 7,3441 11,0301 13,3616 15,5073 17,5345 18.1682 20,0902 26,1239
9 2,0879 25324 2,7004 3,3251 4,1682 5.3801 8,3428 12,2421 14,6837 16,9190 19,0228 19,6790 21,6660 27,8767
10 2,5582 3.0591 3,2470 3,9403 4.8652 6,1791 9,3418 13,4420 15,9872 18,3070 20,4832 21,1608 23,2093 29,5879
11 3.0535 3,6087 3.8157 4,5748 5,5778 6,9887 10,3410 14,6314 17,2750 19,6752 21,9200 22,6179 24,7250 31,2635
12 35706 4,1783 4,4038 52260 63038 7.8073 11.3403 15,8120 18,5493 21,0261 23,3367 24.0539 26,2170 32,9092
13 4,1069 4.7654 5,0087 58919 7,0415 8,6339 12,3398 16,9848 19,8119 22,3620 24,7356 25,4715 27,6882 34,5274
14 4.6604 5,3682 5,6287 6.5706 7,7895 9,4673 13,3393 18,1508 21.0641 23.6848 26.1189 26,8727 29,1412 36,1239
15 52294 59849 6.2621 7,2609 8.5468 10,3070 14.3389 19,3107 22,3071 24,9958 27,4884 28,2595 30,5780 37,6978
1. 5,8122 6,6142 6,9077 7.9616 9,3122 11,1521 15,3385 20,4651 23,5418 26,2962 28,8453 29.6332 31,9999 39,2518
17 6,4077 7.2550 7,5642 8.6718 10.0852 12,0023 16.3382 21,6146 24,7690 27,5871 30.1910 30.9950 33,4087 40,7911
1. 70149 7.9062 8.2307 9,3904 10,8649 12,8570 17,3379 22,7595 25,9894 28,8693 315264 32,3462 34,8052 423119
19 7,6327 8,5670 8,9065 10,1170 11,6509 13,7158 18,3376 23,9004 27,2036 30,1435 32,8523 33,6874 36,1908 43,8194
20 8.2604 9.2367 9.5908 10.8508 12.4426 14.5784 19,3374 25,0375 28.4120 31,4104 34.1696 35,0196 37,5663 45,3142
21 8.8972 9,9145 10,2829 11,5913 13,2396 15,4446 20,3372 26,1711 29,6151 32,6706 35,4789 36,3434 38,9322 46,7963
22 9,5425 10,6000 10,9823 12.3380 14,0415 16.3140 21.3370 27,3015 30.8133 33,9245 36,7807 37,6595 40,2894 48,2676
23 10.1957 11,2926 11,6885 13.0905 14,8480 17.1865 22,3369 28,4288 32.0069 35,1725 38,0756 38.9683 41,6383 49,7276
24 10.8563 11.9918 12.4011 13.8484 15.6587 18,0618 23,3367 29,5533 33,1962 36,4150 39,3641 40,2703 42,9798 51,1790
25 11.5240 12,6973 13.1197 14.6114 16.4734 18,9397 24,3366 30,6752 34,3816 37,6525 40,6465 41,5660 44,3140 52.6187
21 12.1982 13,4086 13,8439 15,3792 17.2919 19,8202 25,3365 31,7946 35,5632 38.8851 41,9231 42.8558 45.6416 54,0511
27 12.8785 14,1254 14,5734 16,1514 18,1139 20.7030 26,3363 32,9117 36.7412 40,1133 43,1945 44,1399 46,9628 55,4751
2. 13.5647 14,8475 15,3079 16,9279 18.9392 21,5880 27,3362 34,0266 37,9159 41.3372 44,4608 45,4188 48,2782 56,8918
2. 14,2564 15,5745 16.0471 17,7084 19.7677 22,4751 28,3361 35.1394 39,0875 42.5569 45,7223 46,6926 49,5878 58,3006
30 14.9535 16,3062 16,7908 18,4927 20,5992 23.3641 29,3360 36,2502 40.2560 43,7730 46,9792 47,9618 50,8922 59,7022

z
m
X
o
I\,)
DistrihuciOnnnnnaledandar
z...N(O,l)
Tabla de lafunci6n dedistribuci6n:
P(Zsz)=p
En la tabla figuran los valoresde
probabilidadacuffiuladap
en funci6ndez.
"FIIANEX03
.L&J
0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 O.OS 0.06 0.07 0.08 0.09
0.0 0.5000 0.5040 05080 05120 05160 05199 05239 05279 0.5319 05359
0.1 05398 0.5438 05478 05517 05557 0.5596 05636 05675 05714 05753
0.2 0.5793 0.5832 0.5871 05910 059<18 05987 0.6026 06064 06103 0.6141
0.3 0.6179 0.6217 0.6255 06293 06331 0.6368 0.6406 06443 0.6480 0.6517
0.4 06554 0.6591 06628 06664 06700 06736 06772 06808 0.6844 0.6879
0.5 0.6915 0.6950 0.6985 0.7019 07054 0.7088 07123 0.7157 07190 0.7224
0.6 0.7257 0.7291 07324 07357 07389 07422 07454 0.7486 0.7517 07549
0.7 07580 0.7611 07642 07673 07704 07734 07764 07794 07823 07852
0.8 07881 0.7910 0.7939 07967 07995 08023 08051 08078 08106 08133
0.9 08159 08186 08212 08238 08264 08289 08315 08340 08365 0.8389
1.0 0.8413 0.8438 08461 08485 08508 08531 08554 0.8577 0.8599 0.8621
1.1 0.8643 08665 0.8686 08708 08729 08749 0.8770 0.8790 08810 0.8830
1.2 0.8849 0.8869 0.8888 08907 0.8925 0.89<14 0.8962 0.8980 0.8997 0.9015
1.3 0.9032 0.9049 0.9066 0.9082 09099 09115 0.9131 09147 0.9162 0.9177
... 0.9192 0.9207 09222 09236 09251 0.9265 09279 0.9292 0.9306 0.9319
1.5 0.9332 0.9345 0.9357 09370 09382 0.9394 0.9406 09418 09<129 09<141
1.6 0.9<152 0.9<163 0.9<174 09<184 09495 09505 09515 09525 09535 09545
1.7 09554 09564 09573 09582 09591 09599 09608 09616 09625 09633
1.8 09641 0.9649 09656 0%64 09671 09678 09686 09693 09699 09706
1.9 09713 0.9719 0.9726 09732 09738 0.9744 09750 09756 0.9761 09767
2.0 0.9772 0.9778 09783 09788 09793 09798 09803 09808 09812 09817
2.1 09821 09826 09830 09834 09838 09842 09846 09850 09854 0.9857
2.2 09861 09864 09868 09871 09&75 09878 09881 09884 09887 09890
2.3 09193 09196 09191 09901 09904 09906 09909 09911 09913 09916
U 09918 09920 09922 09925 09927 09929 09931 09932 09934 09936
1.5 09938 09940 09941 09943 09945 09946 09948 09949 09951 09952
2.'
09953 09955 09956 09957 09959 09960 09961 09962 09963 09964
2.7 0996S 09966 09967 09961 09969 09970 09971 09972 09973 09974
U 09974 09975 09976 09977 09977 09971 09979 09979 09910 09911
2.9 09911 09912 09912 09913 09984 09984 09915 09915 09916 09916
l.O 09917 09917 0.9917 09911 09911 09919 09919 09919 09990 09990
3.1 09990 09991 09991 09991 09992 09992 09992 09992 09993 09993
3.1 09993 09993 09994 09994 09994 09994 09994 09995 09995 09995
3.3 09995 09995 0999S 09996 09996 09996 09996 09996 09996 09997
3.4 09997 09997 09997 09997 09997 09997 09997 09997 09997 09991
3..S 09991 09991 09991 09991 09991 09991 09991 09991 09991 09991
U 09991 09991 09999 09999 09999 09999 09999 09999 09999
ObIcnadones: Si X-N(f1,o). enlonces: Z=(X-I4)/O siguc una distribuci6n N(O,I)