02 Clinica

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PSICOLOGA CLNICA
RELACIN DE AUTORES Y COLABORADORES

Jos Luis Santos Ruiz.
Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica. FEA Psicologa Clnica Hospital Complejo Hospitalario de Toledo. Hospital Virgen de la Salud. SESCAM.
Luis Javier Sanz Rodrguez.

Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica. FEA Psicologa Clnica Hospital Universitario de Guadalajara. SESCAM.
Laura Hernangmez Criado.

Psicloga Especialista en Psicologa Clnica. Psicoterapeuta acreditada por ASEPCO. FEA Psicologa Clnica Hospital Complejo Hospitalario Tema 21. de Toledo. SESCAM.
Temas del 1 al 5 y del 10 al 21.
Temas del 10 al 20.
Alfonso Ladrn Jimnez.

Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica. Psiclogo Clnico Infantil.
Patricia de los Ros Alfonso.
Encarnacin Navas Collado.
Psicloga Especialista en Psicologa Clnica. FEA Psicologa Clnica Hospital Universitario de Temas del 7 al 9. Guadalajara. SESCAM.
Doctora en Psicologa. Especialista en Psicologa Clnica. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitacin del Instituto Temas del 10 al 15. Psiquitrico Jos Germain.
Temas del 16 al 20.
Lidia Isabel Garca.

Psicloga Especialista en Psicologa Clnica. FEA Psicologa Clnica Hospital Virgen de la Salud de Toledo (centro de especialidades).
Sara Izquierdo Prez.

Psicloga Interno Residente del Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Laura lvarez-Cienfuegos Cercas.

Psicloga Interno Residente del Hospital Universitario de Guadalajara.
Tema 6.
Temas del 7 al 9.
Temas del 1 al 5.
Marta lvarez Caldern.

Psicloga Interno Residente del Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
Paula Romn Castillo.

Doctora en Psicologa. Psicloga Interno Residente del Hospital Universitario Temas del 1 al 5. La Paz. Madrid.
Temas del 7 al 9.
TODO EL MATERIAL, EDITADO Y PUBLICADO POR EL CENTRO DOCUMENTACIN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES, ES NICO Y EXCLUSIVO DE NUESTRO CENTRO.
ISBN obra completa: 978-84-92856-67-1 ISBN: 978-84-939596-1-6 Depsito Legal: M-45433-2011 EDITA Y DISTRIBUYE: CEDE 2 EDICIN: enero 2012
ES PROPIEDAD DE:
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Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento, incluyendo la reprografa y el tratamiento informtico sin la autorizacin de CEDE.
02. PSICOLOGA CLNICA
PRESENTACIN
INTRODUCCIN El rea de Psicologa Clnica constituye un aspecto clave en la preparacin del examen PIR. En las ltimas convocatorias se aprecia un mayor peso de las materias clnicas (Psicopatologa Adultos e Infantil, Psicoterapias y Psicologa Clnica) en detrimento de reas no clnicas (Experimental, Biologa, Bsica) que se traduce en un aumento del nmero de preguntas de stas reas. Los 21 temas englobados en el apartado de Psicologa Clnica han generado 55 preguntas de media a lo largo de todas las convocatorias PIR (1993-2010), observndose una tendencia significativa al alza en los ltimos exmenes (87 en el ao 2007, 81 en 2008, 74 en 2009 y 84 en 2010). Una variable importante asociada a este aumento de preguntas se relaciona con la inclusin en este rea de las preguntas sobre Tratamientos psicolgicos eficaces, que se han convertido en fijas en el examen en las ltimas convocatorias. ESTRUCTURA DE LOS TEMAS Todos los temas tienen una estructura comn: Introduccin histrica, Concepto y criterios diagnsticos, Epidemiologa y curso, Teoras, Diagnstico diferencial, Evaluacin, Tratamiento y Esquema resumen de contenidos. A lo largo de todo el texto, se han ido incorporando las preguntas por convocatorias relacionadas con cada contenido concreto de la materia. Con esta organizacin se pretende: en primer lugar, organizar de forma clara los contenidos ms relevantes y actualizados de la materia, y, en segundo lugar, facilitar el estudio y posterior recuerdo manteniendo una estructura comn en todos ellos. ASPECTOS RELEVANTES DEL REA De forma general, si bien el tipo de preguntas depende de los temas concretos, hay dos aspectos clave: a) Criterios diagnsticos DSM-IV-TR (puntualmente tambin se pregunta por los criterios CIE-10). b) Tratamiento (especialmente Tratamientos Eficaces). En cuanto la importancia de las materias, han recibido mayor atencin los temas relacionados con Trastorno del Estado de nimo y Trastornos de Ansiedad as como los trastornos relacionados con funciones corporales. En los trastornos del estado de nimo y ansiedad las preguntas se centran en tres aspectos: 1. La definicin de los trastornos. Especialmente segn son descritos por el DSM. 2. Los modelos explicativos sobre el origen y mantenimiento de los trastornos. 3. Las terapias desarrolladas para su intervencin, y en los ltimos aos centradas en los tratamientos considerados de eficacia probada.
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Las preguntas de los temas 1 y 2 (Delirium y demencia, Trastornos amnsicos) se centran en la definicin y criterios diagnsticos (concepto de demencia y las distintas formas clnicas, especialmente la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer) y los datos actualizados de prevalencia de dichos cuadros. En el tema dedicado a las sustancias, adems de las categoras diagnsticas principales (dependencia, abuso, intoxicacin y abstinencia), la preguntas incluyen los programas de tratamiento eficaces para las sustancias analizadas (alcohol, cocana, herona y nicotina principalmente). Dentro de los trastornos psicticos y la esquizofrenia las preguntas se han centrado en: definicin (criterios diagnsticos, sobre todo DSM-IV-TR), epidemiologa y curso, modelos explicativos (biolgicos y psicolgicos) (especialmente de la esquizofrenia), tratamiento (psicolgico y biolgico) (especialmente de la esquizofrenia). Los temas 10 al 16 generan unas 12 preguntas por convocatoria, con una importante dispersin en cuanto al nmero de preguntas por convocatoria, oscilando stas entre un mnimo de 3 preguntas y un mximo de 28. Las preguntas se centran en tres aspectos principales: a) Criterios diagnsticos DSM-IV-TR (puntualmente tambin se pregunta por los criterios CIE-10). En este apartado es en el que se concentran el mayor nmero de preguntas, sobre todo del primer bloque de temas (10, 11 y 12). b) Epidemiologa y Diagnstico Diferencial. c) Evaluacin y Tratamiento (especialmente Tratamientos Eficaces). En los temas 16-20 se describen los trastornos del sueo, trastornos del control de los impulsos, trastornos adaptativos y trastornos de la personalidad. El tema 19 es el ms relevante de este bloque (Trastornos de Personalidad) y tiene unas cuatro o cinco preguntas por ao. Los temas 16 (trastornos del sueo) y 17 (trastornos del control de impulsos) unas tres preguntas por cada tema y en concreto, el tema 18 (Trastornos adaptativos) solo ha habido dos convocatorias con preguntas y lleva tiempo que no preguntan sobre la materia. Finalmente, del tema 20 (trastornos especficos de otras culturas), slo han hecho una pregunta (PIR 05). Finalmente, en el tema 21 se desarrollan conceptos, propuestas tericas y novedades relevantes en el rea de la Psicologa Clnica que, por su reciente aparicin en la literatura no forman parte an de las clasificaciones diagnsticas al uso (DSM-IV-TR y CIE-10) y se anticipan los cambios ms destacados del DSM-5. Para toda el rea, el manual bsico de consulta para prcticamente todos los trastornos del bloque de clnica, es el Manual de Psicopatologa de Belloch et al (2008) (vols. 1 y 2), Manual diagnstico y estadstico DSM-IV-TR y Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 para la definicin y criterios diagnsticos, as como la compilacin de Marino Prez para los tratamientos empricamente validados.
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EVOLUCIN DEL NMERO DE PREGUNTAS POR CONVOCATORIA

87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 5 4 3 2 1
NMERO DE PREGUNTAS
MEDIA
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AO DE CONVOCATORIA

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DELIRIUM Y DEMENCIA
mas comunes, pero se diferencian en base a su etiologa No son una causa natural del envejecimiento. La demencia ms importante y ms prevalente (aproximadamente 35%) es la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer. Se desconoce su causa, y el diagnstico definitivo slo puede realizarse mediante autopsia postmorten. Los dficits ms importanes desde los momentos iniciales de la enfermedad son las dificultades mnsicas. Las nuevas formas clnicas de la demencia (demencias frontotemporales, Cuerpos de Lewy) y su descripcin est ayudando a la comprensin y mejor tratamiento de las mismas. Dentro de la demencia frontotemporal se describen 3 variantes: variante frontal, demencia semntica y afasia progresiva primaria. Por su parte, la demencia por cuerpos de Lewy ha pasado a ser la segunda causa de demencia degenerativa tras el alzheimer. El diagnstico diferencial entre delirium y demencia ha sido objeto de pregunta de examen en repetidas ocasiones (nivel de atencin y/o conciencia alterada en el primero, y conservado en la demencia en los momentos iniciales). La clasificacin clnico-anatmica nos permite retener las principales caractersticas de todas las formas clnicas de demencia. sta nos divide entre localizadas vs no localizadas. Dentro de las primeras tenemos: corticales (caracterizadas por la prdida de las funciones de los lbulos frontales ms el sndrome afaso-apraxoagnsico), subcorticales (caracterizadas por el enlentecimiento de las funciones superiores, sntomas afectivos de carcter depresivo y sntomas psicomotores) y axiales (caracterizadas por el deterioro marcado de la memoria reciente junto a anosognosia, sin el enlentecimiento tpi-
ORIENTACIONES
El tema hace un breve recorrido histrico sobre el devenir de ambos cuadros (delirium y demencia) para terminar con la descripcin recogida en los sistemas clasificatorios actuales DSM-IVTR y CIE-10. Un problema presente en ambas clasificaciones es el de la propia definicin del concepto de demencia al utilizar como prototipo la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer. Esto implica considerar que el dficit de la memoria ha de ser un sntoma comn y obligatorio a todas las formas de demencia para su diagnstico (hecho que como veremos no siempre sucede). El rpido avance del conocimiento cientfico en ste rea nos obliga a tratar y explicar otras formas clnicas de demencia no recogidas en las clasificaciones DSM y CIE que son importantes para el examen. Para facilitar el estudio y comprensin, recomendamos intentar utilizar el esquema de las demencias siguiendo la clasificacin clnica de las mismas.
ASPECTOS ESENCIALES
La demencia constituye un trastorno mental debido a una etiologa orgnica muy diversa que da lugar a una serie de sntomas comunes: dficit cognitivos, motores, sociales y cambios en la personalidad. Los trastornos de este apartado se caracterizan por un cuadro clnico con snto-
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co de las subcorticales, ni el sndrome afasoapraxo-agnsico de las corticales).
1) 2) 3) 4) 5)
Demencia vascular. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad de Pick.
PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
94. El diagnstico diferencial ms habitual respecto al delirium consiste en: 1) Evaluar el deterioro de la memoria. 2) Establecer los procedimientos de tipificacin para cada tipo de delirium. 3) Atender al grado y cualidad de las ideas delirantes. 4) Establecer el pronstico, sin considerar la etiologa. 5) Establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium. PIR 01, RC 5. 113. En la demencia debida a la enfermedad de Parkinson: 1) La sintomatologa es de tipo cortical. 2) La evolucin es rpida. 3) Es caracterstico el sndrome afaso-apraxo-agnsico. 4) El curso es reversible. 5) Es frecuente la asociacin con depresin. PIR 99, RC 5. 95. Si el delirium se sobreaade a una demencia previa debida a enfermedad mdica, qu diagnstico debemos realizar, segn el DSM-IV?: 1) No se diagnostica demencia, queda incluida en el diagnstico del delirium actual. 2) Deben realizarse ambos diagnsticos. 3) Se diagnostica nicamente la demencia. 4) Se diagnostica nicamente la demencia, slo si establecemos la etiologa. 5) No se diagnostica ninguno, se establece nicamente el mecanismo fisiolgico por el que la demencia se estima etiolgicamente relacionada con enfermedad mdica. PIR 01, RC 2. 107. Cul de los siguientes cuadros clnicos tiene ms probabilidades de presentar el sndrome afaso-apractoagnsico?:
PIR 05, RC 5.

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versas agresiones (intoxicaciones, infecciones, endocrinopatas, etc.). Eugen Bleuler posteriormente consigui imponer su concepcin de clasificar los sndromes psicolgicos relacionados con una base orgnica en dos grandes unidades: cuadros agudos y cuadros crnicos. Zbigniew Lipowski influy en la concepcin unitaria del concepto y la descripcin de una variedad de sndromes conductuales, algunos globales, otros focales, y algunos similares a otros trastornos mentales. Existen distintos trminos para hacer referencia a este tipo de trastornos que principalmente afectan al nivel de conciencia. Entre dichos trminos se encuentran los de estados confusionales, delirio agudo, confusin alucinatoria aguda, delirio onrico, confusin mental primitiva, reaccin exgena aguda y sndrome orgnico cerebral agudo. En la clasificacin americana se mantiene el trmino delirium que cuenta con una amplia tradicin en el mundo anglosajn. El delirium se relaciona con los cuadros confusionales, al ser el sntoma predominante una alteracin en el nivel de conciencia. De forma similar entronca con el onirismo debido a que el paciente verbaliza contenidos imaginarios parecidos a los del sueo, intercalando stos con momentos lcidos. Unido a su caracterstica de inicio sbito y curso agudo. El trmino delirium indica su clara relacin con el delirio, que en ocasiones ha dado lugar a confusin. Este cuadro mantiene en su terminologa la forma latina para diferenciarlos, aunque fenomenolgicamente sean trastornos muy diferentes. En la CIE-9 estaba enclavado en el grupo de las psicosis orgnicas transitorias. Dada su consideracin de cuadro psictico, con una etiologa orgnica que le poda diferenciar de otros cuadros psicticos, y con un curso agudo frente a otros cuadros como la demencia que se consideraban crnicos. Viene establecido con varias denominaciones; por un lado estado confusional agudo y estado confusional subagudo; por otro, delirium tremens en relacin con el alcohol y sndrome de abstinencia de droga. La CIE-10 retoma la denominacin de delirium introducindolo dentro de los trastornos mentales orgnicos y los debidos a consumo de sustancias, como indica su denominacin enlazndolo con el sndrome de abstinencia con delirium. El DSM-III-R lo incluye en los trastornos mentales orgnicos asociados a estados o trastornos somticos. En el DSM-IV desaparece la denominacin de trastornos orgnicos, organizndose principalmente por las alteraciones psicopatolgicas bsicas relegando el
1. Delirium 1.1. Introduccin histrica 1.2. Definicin y descripcin 1.3. Clasificacin 1.4. Epidemiologa 1.5. Curso 1.6. Diagnstico diferencial 1.7. Etiologa 1.8. Tratamiento 2. Demencia 2.1. Introduccin histrica 2.2. Definicin y descripcin 2.3. Clasificacin 2.4. Epidemiologa 2.5. Curso 2.6. Diagnstico diferencial 2.7. Etiologa 2.8. Evaluacin 2.9. Tratamiento
1. DELIRIUM
1.1. INTRODUCCIN HISTRICA En la antigedad ya haba un reconocimiento de una manifestacin que se ajustaba a lo que actualmente denominamos delirium; fue descrito en la poca de Hipcrates. El trmino delirium aparece por primera vez en unos documentos escritos por Celso en el primer siglo despus de Cristo. En 1813, Thomas Sutton describi el sndrome clnico especfico del delirium tremens relacionndolo con el consumo habitual de alcohol. Posteriormente Emil Kraepelin postul la existencia de sndromes mentales especficos para cada trastorno somtico. Bonhoeffer en 1910 estudiando las alteraciones psicopatolgicas que aparecen de forma aguda en el curso de diferentes enfermedades globales identific y describi cinco agrupaciones sindrmicas o variedades clnicas: delirium, excitacin epilptica, estado crepuscular, alucinosis, y debilidad mental. Descartando la existencia de una relacin biunvoca entre el sndrome clnico y la etiologa, es decir, diversas enfermedades podan producir la misma sintomatologa psquica, de igual forma que una misma enfermedad es capaz de producir, en distintos pacientes o en el mismo, en diferentes pocas, diversos sndromes mentales. Bonhoeffer denomin reacciones exgenas a estos cuadros que aparecen como reaccin o respuesta inespecfica del organismo ante di-
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factor etiolgico a un segundo lugar como base de la clasificacin. En la siguiente tabla se recogen los trastornos mentales debidos a una causa orgnica recogidos en DSM-IV-TR y CIE-10 que desarrollaremos a lo largo de los temas 1 y 2:
DSM-IV-TR Delirium, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos Delirium Debido a problemas mdicos generales Inducido por sustancias Debido a mltiples etiologas Demencia Tipo Alzheimer De inicio temprano (antes de los 65 aos) De inicio tardo (despus de los 65 aos) Vascular Debida a problemas mdicos Inducida por consumo de sustancias Debida a mltiples etiologas Trastornos amnsicos Trastornos amnsicos debidos a problemas mdicos Trastornos amnsico inducido por sustancias CIE-10 Trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos Demencia en la enfermedad de alzheimer En la EA de inicio temprano En la EA de inicio tardo En la EA atpica o mixta En la EA sin especificacin Demencia vascular Demencia en las enfermedades clasificadas en otro lugar Demencia sin especificacin Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica Alucinosis orgnica Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin DSM-IV-TR CIE-10
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A. Alteracin de la conciencia A. Deterioro de la conciencia y con disminucin de la capaci- de la atencin. dad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambios en las funciones B. Trastorno cognoscitivo global. cognoscitivas o presencia de una alteracin perceptiva. C. La alteracin se presenta en un breve espacio de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da. C. Trastornos psicomotores (hipo o hiperreactividad, cambios imprevistos de un estado a otro).
D. Etiolgicamente relacio- D. Trastornos en el ciclo de nada con una enfermedad sueo vigilia (insomnio, sommdica, con los efectos persis- nolencia diurna). tentes del consumo de sustancias o con ambos factores E. Trastornos emocionales.
Las caractersticas comunes de estos cuadros seran las siguientes: 1. Identidad patognica. El cuadro es muy similar independientemente de la etiologa subyacente. 2. Inicio sbito (en horas o das). 3. Repercusin ms o menos intensa del estado general. 4. Duracin relativamente escasa. 5. Posibilidad de recuperacin completa. 6. Se dan cambios en la sintomatologa a lo largo del da. La alteracin principal del delirium es una alteracin del estado de conciencia y por consiguiente de la atencin, que presenta fluctuaciones a lo largo del da. Y que es acompaado por otras alteraciones en las funciones cognoscitivas (memoria, pensamiento, lenguaje, orientacin, percepcin...). Su desarrollo es rpido, y tiene una duracin muy corta en el tiempo (especificando en la CIE-10 un tiempo inferior a 6 meses, en contraposicin al diagnstico de demencia que requiere al menos una duracin de 6 meses). A lo largo del da acontecen cambios en la sintomatologa. Existe evidencia de que el delirium es producido por una enfermedad, por el consumo de sustancias, ya sea por intoxicacin o por abstinencia, por el consumo de medicamentos, por la exposicin a txicos o por una combinacin de factores. La alteracin del nivel de conciencia puede variar desde la obnubilacin al coma. Se manifiesta una disminucin de la capacidad de atencin al entorno. Tanto en el deterioro en la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o despla-
1.2. DEFINICIN Y DESCRIPCIN Los criterios diagnsticos recogidos en DSM-IV-TR y CIE10 son:
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zar la atencin, como en una gran distraibilidad ante estmulos irrelevantes. A la alteracin de la conciencia la acompaan otros sntomas cognoscitivos: Algunos autores consideran trascendental la alteracin del campo de la conciencia (estado confusional). La confusin consiste en la dificultad para distinguir entre la realidad externa y el sueo o las alteraciones perceptivas (fruto de su imaginacin). En ocasiones dichas alteraciones parecen intromisiones en la vida de vigilia de productos propios del ensueo. Deterioro de la memoria, que suele afectar ms frecuentemente a la memoria reciente (sucesos ocurridos minutos u horas antes), tambin afecta a la memoria inmediata (sucesos que han ocurrido pocos segundos antes). Mientras que la memoria remota (los hechos ocurridos en el pasado) permanece relativamente intacta. Desorientacin, principalmente referida al tiempo y al espacio. En el delirium leve el primer sntoma que suele aparecer es la desorientacin temporal. Menos frecuente es la desorientacin autopsquica y en el reconocimiento de personas. Alteraciones del lenguaje, la alteracin del lenguaje se hace evidente con la disnomia (deterioro de la capacidad para nombrar objetos) o la disgrafia (deterioro de la capacidad para escribir) y la dificultad de comprensin. En algunos casos el lenguaje es vago e irrelevante y en otros, caudaloso e incoherente, con saltos imprevisibles de unos temas a otros. Pudiendo llegar a ser disgregado o incoherente. Alteraciones del pensamiento, tanto en el curso (que puede ser fragmentario, ilgico y desorganizado) como en el contenido (presentando ocasionalmente delirios). Alteraciones de la percepcin, las alteraciones perceptivas pueden incluir interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales son sobre todo de tipo visual, pero tambin pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales, incluyendo la alteracin en la percepcin del paso del tiempo. Las percepciones errneas pueden ser simples y uniformes o altamente complejas. A menudo hay una conviccin delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos. Con frecuencia se acompaa de una alteracin del ciclo sueo-vigilia. Pudiendo incluir insomnio, somnolencia
diurna o agitacin nocturna e inversin del ciclo sueo vigilia. Suele haber un empeoramiento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en forma de alucinaciones o ilusiones. Alteraciones del comportamiento psicomotor. Muchos sujetos estn inquietos e hiperactivos, frecuentemente mostrndose agitados. Por otro lado, puede haber una disminucin de la actividad psicomotora, con inactividad y letargia cercanas al estupor. La actividad psicomotora puede oscilar de un extremo a otro a lo largo del da, incluso con cambios imprevistos de un estado a otro. Los sntomas emocionales que el sujeto puede manifestar son ansiedad, miedo, depresin, irritabilidad, ira, euforia y apata. Algunos individuos mantienen el mismo tono emocional a lo largo de todo el delirium y otros pasan de un estado emocional a otro de manera rpida e imprevisible. El miedo es frecuente y algunas veces es el resultado de alucinaciones amenazadoras o de ideas delirantes pobremente sistematizadas. La alteracin del estado emocional predomina por la noche y cuando falta una estimulacin ambiental adecuada. Estos pacientes adems tienen una hiperactividad del sistema simptico, pudiendo presentar una serie de sntomas como taquicardia, sudoracin (vasoconstriccin e hipersudoracin), sensacin de fro, una elevacin de la tensin arterial, hiperventilacin... El EEG es tpicamente anormal, mostrando tanto un enlentecimiento generalizado como una actividad rpida. 1.3. CLASIFICACIN La clasificacin en DSM-IV-TR y CIE-10 es la siguiente:
DSM-IV-TR DELIRIUM Debido a problemas mdicos generales. Inducido por sustancias. Debido a mltiples etiologas. CIE-10 DELIRIUM Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Pueden establecerse diferentes clasificaciones entre las que destaca la hecha en funcin de la etiologa que subyace al cuadro clnico: a) Delirium debido a enfermedad mdica Prcticamente todas las enfermedades de medicina interna pueden causar un cuadro de delirium.
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b) Delirium inducido por sustancias Puede ser causado por la intoxicacin o por la abstinencia de sustancias, por efectos secundarios de la medicacin o por exposicin a txicos. Las sustancias que pueden causar un delirium por intoxicacin son: alcohol, alucingenos, anfetaminas y sustancias afines, cannabis, cocana, fenciclidina y sustancias de accin similar, inhalantes, opioides, sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias. El delirium por abstinencia de sustancias se puede dar con los siguientes tipos de sustancias: alcohol (denominado "delirium tremens"), sedantes, hipnticos y ansiolticos y otras sustancias. Entre los medicamentos que pueden causar delirium se incluyen anestsicos, analgsicos, agentes antiasmticos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, medicacin cardiovascular y antihipertensiva, antimicrobianos, frmacos antiparkinsonianos, corticosteroides, medicacin gastrointestinal, relajantes musculares y medicaciones psicotrpicas con efectos secundarios anticolinrgicos. Los txicos sealados como causa de delirium incluyen anticolinesterasas, insecticidas organofosfatados, monxido de carbono, dixido de carbono y sustancias voltiles como la gasolina o la pintura. c) Delirium debido a mltiples etiologas Cuando hay ms de una etiologa responsable del delirium. d) Delirium no especificado Incluye delirium donde se sospecha que pueda ser debido a una enfermedad mdica o al consumo de una sustancia, pero no hay pruebas suficientes para establecer su etiologa especfica. Y delirium debido a causas no enumeradas previamente como por ejemplo por deprivacin sensorial. 1.4. EPIDEMIOLOGA Es probablemente el trastorno mental orgnico con ms alta incidencia. Dada su alta incidencia en trastornos mdicos, especialmente en los que afectan a personas mayores. La prevalencia en la comunidad es baja, pero es alta en hospitales. As, la prevalencia del delirium en la poblacin general es del 0,4% en adultos mayores de 18 aos, y del 1,1% en individuos de edad igual o superior a 55 aos. Mientras que en sujetos hospitalizados oscila entre el 10 y el 30%.
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Puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente en nios y en personas mayores de 60 aos. Otras personas con riesgo son pacientes con patologa cerebral preexistente, adictos al consumo de drogas, personas que han sufrido un traumatismo craneal. 1.5. CURSO El comienzo del cuadro suele ser rpido, en el espacio de horas o das, el inicio puede ser brusco pero normalmente los sntomas evolucionan hasta aparecer el cuadro completo hacia el tercer da. A veces presenta unos sntomas prodrmicos como fatigabilidad, astenia, apata, labilidad afectiva, fluctuaciones en la atencin, concentracin, y memoria, sensibilidad a la luz y al sonido, insomnio. Se presentan fluctuaciones de la sintomatologa a lo largo del da, con empeoramientos nocturnos, pudiendo tener intervalos de coherencia, especialmente por las maanas. Su duracin suele ser breve, difcilmente llega a un mes. El cuadro se puede resolver en pocas horas o persistir durante semanas, en especial en sujetos con demencia coexistente. Si se corrige o autolimita pronto el factor etiolgico subyacente, es ms probable que la recuperacin sea completa. El cuadro tambin puede evolucionar hacia un deterioro crnico como el caso de la demencia, al coma u otro trastorno de la conciencia, o a la muerte. 1.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) Demencia: Lo ms habitual consiste en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium (PIR 01, 94), si tiene slo un delirium o si ste se sobreaade a una demencia preexistente. En la demencia el sujeto no tiene la alteracin del nivel de consciencia caracterstica del delirium sino que se presenta vigil. Para determinar la preexistencia de una demencia cuando hay sntomas de delirium, la informacin de los familiares, los cuidadores del enfermo o los datos de la historia son de mucha ayuda. El cdigo de delirium puede ser sobreaadido a los diferentes tipos de demencia. b) Trastornos psicticos: En el delirium los sntomas psicticos fluctan, son fragmentarios y no sistematizados, se presentan en el contexto de una disminucin de la capacidad para mantener y dirigir la atencin y van a menudo asociados a alteraciones del EEG. En el delirium es frecuente el deterioro de la memoria y la desorientacin que no se dan en estos otros tras-
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tornos. Por ltimo, en el delirium suele haber pruebas de la existencia de una enfermedad mdica subyacente, de una intoxicacin o una abstinencia de sustancias, o del consumo de un medicamento. c) Trastornos del estado de nimo y de los trastornos de ansiedad (trastorno por estrs agudo): El delirium se caracteriza por cambios en el estado de nimo y ansiedad. Debe diferenciarse en ocasiones del trastorno por estrs agudo si existen sntomas disociativos, temor y ansiedad. En el caso del delirium estos sntomas fluctan habitualmente y se presentan en el contexto de una disminucin de la capacidad para mantener y dirigir la atencin. Finalmente, en el delirium es necesaria la existencia de una enfermedad mdica subyacente, de una intoxicacin o una abstinencia de sustancias, o del consumo de un medicamento. d) Simulacin y trastorno facticio: En estos trastornos es frecuente la presentacin atpica de los sntomas y la ausencia de una enfermedad mdica o de una sustancia que se relacione etiolgicamente con la aparente alteracin cognoscitiva. Los principales diagnsticos diferenciales del delirium, que son los que se producen con la demencia (cuyo principal exponente es la de tipo Alzheimer) y los trastornos psicticos (con su mximo representante, la esquizofrenia) pueden atender a los criterios referidos en el siguiente cuadro (los datos son los ms caractersticos de los respectivos cuadros, aunque no se cumplan en todos los casos):
DELIRIUM Comienzo Curso Alerta (nivel de conciencia) Atencin Deterioro Alucinaciones Sbito Fluctuante Breve Disminuida Alterada Recuperacin total Visuales ALZHEIMER Insidioso Estable Prolongado Normal Puede estar conservada Deterioro progresivo Poco frecuentes ESQUIZOFRENIA Insidioso Estable Prolongado Normal Puede estar conservada Deterioro progresivo Auditivas
1.7. ETIOLOGA Existen muchas causas que pueden dar origen a un delirium:
a) Degenerativas: Demencias. b) Lesiones invasivas: Tumores cerebrales. Hematoma extradural, subdural, intracerebral, absceso cerebral. c) Traumatismos. d) Infecciones Sistmicas: Neumona. Septicemia. Gripe. Infeccin del tracto urinario en personas mayores. Meningitis, encefalopata. e) Vascular: Trombosis o embolias cerebrales. Isquemia cerebral transitoria. Hemorragia subaracnoidea. Encefalopata hipertensiva. Lupus eritematoso sistmico. f) Epilepsias: Crisis psicomotoras. Estados de pequeo mal. Estados postictales. g) Metablicas: Encefalopata heptica. Uremia, desequilibrio de la dilisis renal. Trastorno obstrusivo crnico del pulmn, asma. Lesin congestiva cardaca, lesin ventricular izquierda, y edema pulmonar, shock y arritmia. h) Enfermedad metablica o endocrina: Hipoglucemia, hipoxia, hipercapnia. Encefalopata de Wernicke. Dficit de tiamina. Pelagra. Dficit en cido nicotnico. Tirotoxinas. Trastorno de Cushing, trastorno de Addison. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Fallo en el balance electroltico (nutricional, postquirrgico). i) Txicos: Encefalopatas alcohlicas. Intoxicaciones por otras drogas o por frmacos. Intoxicaciones por plomo, arsnico, compuestos mercuriales, disulfuro carbnico. j) Abstinencia: Alcohol, barbitricos, meprobamato, benzodiazepinas. k) Causas ambientales: Privacin de sueo. stas son las causas ms comunes del delirium, pero la lista de posibles causas puede comprender todas las enfermedades de medicina interna.
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Se ha considerado que la alteracin primaria se produce por una afectacin del sistema activador reticular ascendente (SARA) situado en el tronco cerebral, y en regiones subcorticales. Aunque tambin parecen estar afectadas otras estructuras mantenedoras de la atencin como son el sistema lmbico, y los lbulos frontales. 1.8. TRATAMIENTO El principal tratamiento del delirium es el dirigido a resolver la causa que origin el cuadro. Dicho tratamiento es de gran importancia pues puede hacer revertir el trastorno de forma rpida y evitar un agravamiento de la patologa. Este trastorno puede implicar una gran cantidad de complicaciones, que pueden prevenirse a travs de una serie de intervenciones preventivas. Por lo tanto es importante adems con estos pacientes adoptar unas medidas generales que permiten una mejor situacin del paciente. Estas medidas incluyen: Prevenir el desencadenamiento del delirium en pacientes que presenten alguno de los factores de riesgo, por ejemplo es probable que acontezca en pacientes demenciados que son cambiados de entorno, y especialmente si interactan con el consumo de determinados frmacos. En los postoperatorios, especialmente en personas mayores, y en general en ancianos hospitalizados. Prevenir la aparicin de complicaciones como pueden ser accidentes, la aparicin de infecciones, problemas con la aspiracin pulmonar de restos de comida producto de problemas de deglucin, complicaciones surgidas fruto de la inmovilidad del paciente como lceras por presin. Estas complicaciones pueden aminorarse manteniendo las funciones bsicas con el aporte adecuado de alimentos y lquidos, y situando al paciente en un entorno adecuado, tranquilo, y alejado de los ruidos excesivos. Disponer los medios adecuados para evitar que se lesione en caso de agitacin, manteniendo los cuidados y la vigilancia apropiada. Una habitacin bien iluminada, con luz clara puede reducir la aparicin de ilusiones o alucinaciones visuales reduciendo el grado de ansiedad del paciente, as como evitar los cambios en el entorno, y manteniendo prximos a los familiares y los cuidadores conocidos que evitan la aparicin de una mayor desorientacin y transmiten tranquilidad. Tambin es recomendable darle a menudo pistas de orientacin. Y ofrecerle una explicacin coherente de los sntomas que pueden causar un gran temor. Un tratamiento dirigido a aminorar la repercusin de los sntomas, es la sedacin en los casos en que se presente agitacin. Se recomienda el uso de neurolpticos de alta
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potencia a dosis bajas, evitando sedantes de baja potencia como las benzodiacepinas ya que suelen empeorar el estado del delirium. Estas intervenciones deben limitarse al mnimo imprescindible. Tambin se emplea tratamiento dirigido al reajuste del ciclo sueo-vigilia. La mejora de su orientacin puede aminorar a su vez la aparicin de otros sntomas como los emocionales, facilitando por lo tanto un mayor bienestar fsico y mental del paciente.
2. DEMENCIA
2.1. INTRODUCCIN HISTRICA Al igual que en el caso del delirium, Celso en el primer siglo de nuestra era utiliza el trmino demencia, con un significado parecido al empleado actualmente. En el siglo pasado el trmino demencia haca referencia a dos conceptos: por un lado identificaba el carcter incapacitante que podra ser causado por distintos trastornos mentales, y por otro lado daba nombre a un sndrome que afectaba a las capacidades cognoscitivas de la inteligencia y la memoria. A este sndrome, y en relacin con los descubrimientos de Alois Alzheimer en torno a 1906 de la demencia que lleva su nombre, se le aadi posteriormente una nueva caracterstica que era la irreversibilidad o incapacidad de volver a la situacin premrbida. A finales del siglo pasado se fue depurando el concepto de demencia, y de este modo se excluyen del trastorno demencial los cuadros que podan alterar tales funciones cognitivas, pero, que pertenecan al mbito de la psicosis, como en el caso de la esquizofrenia (que Emil Kraepelin denomin demencia precoz), y los cuadros con un curso agudo y que solan ser reversibles que venan denominndose "demencias agudas" cambiando su denominacin por otros trminos como estupor, confusin o delirium. Esta evolucin en el concepto dio lugar a que en la primera parte del siglo XX se reconociera como demencia a un deterioro patolgico de la inteligencia, caracterizado por una evolucin crnica, e irreversible y debida a lesiones anatomopatolgicas del sistema nervioso central. En cuanto al deterioro intelectual, no hay duda de su existencia, pero tambin se acenta la presencia de otras reas afectadas como en el caso del rea motora, emocional, etc. En cuanto a la visin longitudinal del cuadro, han aparecido discrepancias en cuanto a su irreversibilidad y cronicidad; producto del reconocimiento de una serie de cuadros demenciales que pueden ser detenidos e incluso en algunos casos presentar un cierto retroceso. Estos hallazgos
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junto a los avances teraputicos actuales hacen que la evolucin del cuadro no sea progresiva e irreversible. Tomando estas consideraciones el DSM-III abandon la connotacin de irreversibilidad en sus criterios de demencia, si bien hay que sealar que muchos cuadros demenciales mantienen su condicin de crnicos e irreversibles. Como podemos apreciar el conocimiento de las demencias est en plena evolucin, el incremento en el nmero de personas que alcanza una edad avanzada ha provocado un gran incremento en la incidencia de este trastorno, lo que a su vez ha provocado un crecimiento en su estudio e investigacin, lo que ha aportado nuevos conocimientos que nos hacen replantearnos la concepcin actual del concepto. En resumen la relativa inestabilidad de los tres pilares bsicos del concepto de demencia ha producido cierta debilidad del trmino. La definicin de demencia se estableca a veces con criterios sociales (ej., deterioro de las actividades diarias), otras segn criterios intelectuales globales (ej., deterioro mental) o subfunciones intelectuales (ej., disminucin de la capacidad intelectiva y de la memoria) y tambin segn criterios de supuesta etiologa (deterioro mental de la vejez). Los intentos de introducir alternativas terminolgicas y conceptuales han sido numerosos. El DSM-I inclua las demencias en el apartado de sndromes cerebrales crnicos, trmino que por su implcita condicin de irreversibilidad fue reemplazado por el de sndromes orgnicos cerebrales en el DSM-II. La CIE-9 incluye las demencias bajo el encabezamiento de los trastornos orgnicos psicticos seniles o preseniles y los distingue de los trastornos orgnicos no psicticos. El DSM-III evita la dudosa distincin psictico-no psictico y elimina el criterio de irreversibilidad. En realidad, las definiciones actuales de demencia varan segn el nfasis y mencin de diferentes manifestaciones, bases etiolgicas y repercusiones en el curso clnico. Sin embargo, estas concepciones oficiales resultan a veces incompletas, como ocurre por ejemplo, frente a los estados demenciales que aparecen en trastornos psiquitricos funcionales como la depresin y que han sido denominados como "seudodemencias" por algunos autores. Otro trmino notablemente difundido en pases anglosajones es el de "deterioro cognitivo". Consiste en una referencia sintomatolgica a la que se aaden los calificativos de global, crnico u orgnico. Otra sugerencia desde el campo de la neuropsicologa es la de utilizar el concepto de sndrome de deterioro neuropsicolgico, que tambin se basa en una evaluacin sinto-
matolgica y no implica evolutividad ni causalidad de forma apriorstica. En primer lugar se debe de reconocer el sndrome demencial y luego identificar el proceso neuropatolgico que subyace. Destacar que en el DSM-IV desaparece la etiqueta "trastornos mentales orgnicos" y la clsica distincin en la demencia tipo Alzheimer entre demencia senil (por encima de 65 aos) y presenil por la denominacin de inicio temprano si el inicio es a los 65 aos o antes, y de inicio tardo si es posterior a los 65 aos. 2.2. DEFINICIN Y DESCRIPCIN Los criterios diagnsticos recogidos en DSM-IV-TR y CIE10 son:
DSM-IV-TR A. Mltiples dficit cognoscitivos que incluyen: 1) Deterioro de la memoria (2), y, 2) Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia Agnosia o Alteracin de la capacidad de ejecucin CIE-10 A. Deterioro de la memoria (registrar, almacenar y recuperar), sobre todo para el aprendizaje de nueva informacin. B. Dficit en otras habilidades cognitivas: Pensamiento y del razonamiento Planificacin y organizacin, etc.
B. Interfiere de forma significa- C. Interferencia en la vida cotitiva las actividades laborales y diana sociales y puede representar un dficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto C. Los dficit no aparecen D. Deterioro del control emocioexclusivamente en el transcur- nal (labilidad, irritabilidad, apata, so de un delirium embrutecimiento en el comportamiento social) D. Etiolgicamente relacio- E. Conciencia clara. Posible el nada con una enfermedad diagnstico conjunto con el mdica, con los efectos persis- delirium tentes del consumo de sustancias o con ambos factores G. Sntomas presentes al menos 6 meses H. Debido a una enfermedad del cerebro (generalmente crnica o progresiva)
Actualmente la demencia se considera un cuadro en el que aparecen y se desarrollan mltiples dficit cognoscitivos, que debe incluir un deterioro de la memoria y una
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de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de la capacidad de ejecucin (ej. planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin), mientras que la conciencia permanece clara. As, si dichos dficit cognitivos aparecen exclusivamente con una alteracin de la conciencia, el diagnstico ser probablemente de delirium (y no se hara el de demencia). Sin embargo, si la demencia est presente cuando est y cuando no est el delirium, debern hacerse los dos diagnsticos. La alteracin cognoscitiva repercute de forma apreciable en las actividades cotidianas, laborales o sociales. En algunos ambientes poco exigentes (por ejemplo ciertos mbitos rurales) la enfermedad puede no alterar las actividades cotidianas y sociales, por lo que no puede hacerse el diagnstico. Para la mayora de las demencias (excepto la de Alzheimer, y la de Pick) se exige como criterio la demostracin a travs de la historia clnica que es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica o que estn etiolgicamente relacionados con un consumo persistente de sustancias (incluyendo la exposicin a txicos) o la combinacin de ambos factores, ya que la caracterstica principal de la demencia es su etiologa orgnica. La excepcin hecha a la demencia tipo Alzheimer y la demencia de Pick se debe al hecho de la imposibilidad de hacer tal demostracin mientras el paciente se encuentra con vida. Por lo que para hacer el diagnstico tendrn que descartarse otras posibles causas que expliquen el trastorno (ya sean causas orgnicas como las enfermedades de Parkinson, Huntington, vascular, o trastornos funcionales como esquizofrenia, trastorno depresivo mayor, etc.). Para poder hacer el diagnstico, las alteraciones no han de estar presentes exclusivamente en el curso de un delirium, de estarlo el diagnstico sera el de delirium y no el de demencia. Sin embargo, si la demencia est presente cuando est, y cuando no est el delirium, debern hacerse los dos diagnsticos. Para comprobar si estamos ante un delirium o una demencia tendremos que atender al nivel de conciencia que permanece en un estado vigil en la demencia, mientras que en el delirium est alterada. La CIE-10 introduce otro criterio segn el cual los sntomas demenciales deben estar presentes por lo menos un perodo de 6 meses. En el caso de la demencia, igual que ocurre en los otros cuadros producidos por una causa orgnica determinada, tendremos que identificar en un primer momento el sndrome (demencia, delirium, trastorno amnsico, etc.) y
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despus deberemos determinar la causa del trastorno. Ya sea una enfermedad, o la relacin mantenida con una determinada sustancia (ej. demencia debida a la enfermedad de Alzheimer, demencia postraumtica, demencia inducida por alcohol). El diagnstico de demencia ha de ser clnico, es decir por medio del juicio clnico sobre las manifestaciones del trastorno. Ya que no existe ninguna prueba diagnstica (ni de laboratorio, ni EEG, ni de neuroimagen) que permita hacer el diagnstico, aunque estas pruebas si permiten identificar determinadas causas de demencia. En los cuadros demenciales inevitablemente aparece un deterioro de la memoria que suele ser la primera manifestacin de la enfermedad. Los dficit en la memoria suelen afectar al aprendizaje de nuevas informaciones (amnesia antergrada), y a recuperacin de informaciones aprendidas en el pasado (amnesia retrgrada). Pudiendo aparecer tambin confabulaciones. Estas alteraciones suelen evolucionar rpidamente hacia el deterioro y el paciente aparentemente no es consciente de estos trastornos anosognosia (lo que suele diferenciarlo de la seudodemencia). Estos problemas evolucionan hacia la desorientacin temporoespacial (el paciente no sabe dnde est, ni en que da vive) apareciendo posteriormente la desorientacin de personas (el paciente no reconoce a sus familiares, no recuerda su nombre). Las alteraciones del lenguaje pueden presentarse de mltiples formas como afasia, disartria, lentitud, lenguaje telegrfico, lenguaje vago o vaco, circunloquios. Es frecuente que tenga dificultades o sea incapaz de nombrar objetos (anomia) (PIR 09, 52), para lo que puede utilizar estrategias como la utilizacin de trminos indefinidos como cosa o ello. En demencias subcorticales (ej. Parkinson, Huntington y algunos casos de demencias vasculares) es tpico el lenguaje farfullante. Las alteraciones del lenguaje pueden manifestarse por dificultades tanto en la emisin como en la comprensin del lenguaje. En las fases avanzadas los sujetos pueden tender hacia el mutismo o presentar graves alteraciones del lenguaje como la ecolalia (repite lo que dicen los dems, como si fuera un papagayo) o palilalia (repite varias veces un determinado sonido o palabra). En la apraxia (ej., deterioro de la capacidad para llevar a cabo movimientos o gestos simples, cuando no estn alteradas las capacidades motoras, la funcin sensorial ni la comprensin de la tarea a realizar), el deterioro parece seguir un patrn estable, afectando primeramente a las praxias constructivas, posteriormente las praxias ideomoto-
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ras y por ltimo las praxias ideatorias. A nivel motor tambin pueden aparecer alteraciones en la marcha, que puede dar lugar a cadas. Puede aparecer agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta). Son frecuentes alteraciones en el plano afectivo, manifestndose labilidad e incontinencia emocional. Un elevado nmero de pacientes presenta ansiedad y depresin. Frecuentemente aparecen alteraciones de otras funciones superiores (en las demencias corticales) como son las alteraciones de la ejecucin que implican deterioros en el pensamiento abstracto y de las capacidades para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo. Es frecuente la pobreza de introspeccin, de juicio crtico y del control de los impulsos manifestndose por valoraciones poco realistas de su capacidad (planifican acciones desestimando sus dficit y los riesgos implicados), por conductas violentas, un comportamiento desinhibido, bromas inapropiadas, descuido del aspecto personal y la higiene, una indebida familiaridad con extraos o desprecio por las normas convencionales. En algunos casos aparecen sntomas psicticos, como ideas delirantes preferentemente de ndole persecutoria. Las alucinaciones se presentan en todas las modalidades sensoriales, siendo las ms frecuentes las visuales. Tambin pueden presentarse alteraciones en la personalidad tanto en forma de una alteracin como en forma de acentuacin de los rasgos premrbidos. Observndose frecuentemente irritabilidad y dificultad en el trato. Los individuos con demencia son especialmente vulnerables a los factores estresantes, tanto fsicos (ej., una enfermedad o intervencin quirrgica) como psicosociales (ej., ingreso en el hospital, prdida de un ser querido), lo que puede agravar sus dficit intelectuales y los problemas asociados. Las propuestas para el DSM-V en relacin a las demencias son las siguientes: La neuropsicologa pasa a ser el nuevo enfoque introducido en esta categora; se recomienda explcitamente la realizacin de una evaluacin neuropsicolgica. Se adopta el criterio estadstico de deterioro basado en dos desviaciones tpicas de forma estandarizada respecto
a la edad, escolaridad, sexo, nivel intelectual premrbido y cultura. Se elimina el trmino demencia y se sustituye por trastorno neurocognitivo mayor y trastorno neurocognitivo menor, correspondiendo el primero a una puntuacin de dos desviaciones por debajo de los baremos y el segundo a una. Se operativiza el trmino de problemas funcionales en las actividades de la vida diaria en trminos de independencia. La atencin pasa a centrarse de la discapacidad a el dao, para una evaluacin ms objetiva. 2.3. CLASIFICACIN 2.3.1. Clasificaciones diagnsticas La clasificacin de los diferentes cuadros demenciales en DSM-IV-TR y CIE-10 es la siguiente:
DSM-IV-TR DEMENCIA Tipo Azheimer. De inicio temprano (antes de los 65 aos) De inicio tardo (despus de los 65 aos) Vascular. Debida a problemas mdicos. Inducida por consumo de sustancias. Debida a mltiples etiologas. CIE-10 DEMENCIA Demencia en la enfermedad de Alzheimer. De inicio temprano De inicio tardo Atpica o mixta Sin especificacin Demencia vascular. Demencia en las enfermedades clasificadas en otro lugar. Demencia sin especificacin.
El DSM-IV-TR y la CIE-10 incluyen una categora de Demencia debida a otras enfermedades mdicas, en las que incluye todas aquellas demencias cuya etiologa es distinta a la enfermedad de Alzheimer o la cerebrovascular. Se recogen las siguientes enfermedades: VIH, Parkinson, Huntington, Pick, Creutzfeldt-Jakob, debida a traumantismo craneoenceflico y otras, entre las que destacan hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumor cerebral y deficiencia de vitamina B12. 2.3.2. Clasificacin neuroanatmica Esta clasificacin viene determinada por la localizacin cerebral aproximada de la lesin y los sntomas que son caractersticos. Existen dos grupos: Demencias localizadas (que a su vez pueden subdividirse en corticales, subcorticales, y axiales) y demencias globales. An no siendo totalmente exacto, podemos pensar en una demencia cortical si aparece un dficit progresivo de la memoria con una aparicin sucesiva de afasia, apraxia, y
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agnosia, donde no aparece sintomatologa neurolgica. Por contra, podemos pensar en una demencia subcortical, si hay trastornos neurolgicos motores extrapiramidales, junto a un retardo en las distintas acciones, unido a apata, y no aparece el sndrome afasoapraxoagnsico. 1. DEMENCIAS LOCALIZADAS A. Demencias corticales Afectan principalmente a la corteza cerebral, por lo que las funciones superiores son las ms deterioradas. La sintomatologa caracterstica es el deterioro de las funciones del lbulo frontal como el procesamiento de la informacin, la abstraccin y el juicio, alteraciones en la memoria y la orientacin, deterioro en las reas de asociacin cortical, lo que desemboca en el tpico sndrome afaso-apraxo-agnsico (PIR 05, 107). El paciente muestra un pobre control de los impulsos desembocando en conductas extravagantes, de las que el paciente no parece percatarse. La afectividad tambin se presenta en forma incontinente y muy lbil. Los signos ms precoces suelen ser la afectacin de la memoria (el paciente olvida nombres, grifos abiertos, etc.) as como los cambios conductuales y afectivos. El prototipo es la enfermedad de Alzheimer y el correlato anatmico, la corteza cerebral frontal, temporal, y parietal. A1) Demencia debida a la enfermedad de Alzheimer (EA) En 1907 Alois Alzheimer describi por primera vez la demencia que lleva su nombre. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiologa desconocida (se piensa en alteraciones genticas como posible causa). Su inicio suele ser gradual, e implica un deterioro cognoscitivo continuo. Su curso tiende a progresar lentamente, de forma homognea y uniforme; con una duracin media de 810 aos. Es la nica que debuta con afectacin de las reas temporales y parietales. Aunque tambin se ha observado ocasionalmente afectacin del lbulo frontal y del rea lmbica. Producindose en estos casos una mayor afectacin de la personalidad y del rea afectiva. A nivel neuropatolgico los hallazgos ms caractersticos del Alzheimer son los ovillos neurofibrilares del interior de las neuronas, las placas seniles o neurticas, ricas en amiloide,
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la degeneracin neurofibrilar y granulovacuolar y la acumulacin de lipofuscina, unido a la atrofia cortical, a la dilatacin de los surcos y al ensanchamiento de los ventrculos. El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos de la Comunicacin y de Accidentes (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke NINCDS) junto a la Asociacin sobre Alzheimer y Trastornos Relacionados (Alzheimers and Related Disorders Association ADRDA) han desarrollado unos criterios para posibilitar el diagnstico del Alzheimer en tres categoras, posible, probable, y definitivo. En la enfermedad de Alzheimer existe una fase previa en la cual aparece un dficit cognitivo ligero, principalmente de tipo amnsico, con dificultades en la memoria prospectiva. Tiene un curso evolutivo progresivo caracterstico en el que se pueden diferenciar tres fases. La fase inicial oscila entre 2 y 4 aos, su comienzo es generalmente insidioso, y la caracterstica principal es un deterioro de la memoria reciente, suele hacerse patente a travs de las dificultades para recordar las tareas cotidianas y para el aprendizaje. En el lenguaje es habitual la prdida de la riqueza de vocabulario debido a las dificultades para encontrar las palabras (anomia) que se intenta solucionar empleando circunloquios y parafasias de diverso tipo, siendo tpicas las semnticas (que consisten en la sustitucin de una palabra por otra de contexto similar) y desembocando en un lenguaje empobrecido. Tambin pueden aparecer cambios en la personalidad, como apata, irritacin, agresividad, rigidez, etc. El paciente puede ser consciente de su enfermedad. Aparece un desinters por las actividades diarias, y alteraciones afectivas generalmente depresin. La segunda fase viene a durar entre 3 y 5 aos. Contina el deterioro intelectual (aparece el sndrome afaso-apraxoagnstico) y el mnsico (aparece la amnesia retrgrada que el enfermo evita mediante la confabulacin). Se deteriora la capacidad de juicio y el pensamiento abstracto. Del mismo modo el resto de la sintomatologa se agrava. Pueden aparecer sntomas psicticos. La desorientacin espaciotemporal es muy acusada. El paciente a estas alturas es incapaz de sobrevivir sin supervisin aunque puede defenderse en las actividades diarias. En la tercera fase la duracin es variable. Se agudizan los signos neurolgicos. El paciente no se reconoce en el espejo, ni a las personas ms allegadas, sntomas compa-
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tibles con el sndrome de Kluver-Bucy1. El paciente va enlenteciendo el lenguaje, llegando al mutismo.Se producen graves alteraciones de la marcha (es caracterstica la marcha a pequeos pasos) que pueden dar lugar a cadas, terminando con la apraxia de la marcha, que imposibilita que el paciente ande. En esta fase el paciente necesitar ayuda para realizar prcticamente todas las actividades. Esta fase suele terminar con el encamamiento del paciente, siendo caracterstica la adopcin de la postura fetal.
Primera fase Segunda fase Tercera fase Variable Deterioro muy intenso Desorientacin autopsquica y de otros Graves alteraciones de la marcha (marcha a pequeos pasos) Sindrome de KluverBucy. Encamamiento y postura fetal
CONDUCTUALES Apata Retraimiento Depresin Irritabilidad
El factor de riesgo ms poderoso es el envejecimiento; tambin el sexo femenino y algunos genotipos como el de la apolipoprotena E4 (ApoE4); tener niveles de colesterol o de protena homocistena elevados. La diabetes, los traumatismos craneoenceflicos, el estrs, la hipertensin y el tabaquismo tambin aumentan la probabilidad de desarrollar la demencia tipo Alzheimer. Los estudios muestran que tienen ms riesgo de padecer la enfermedad las personas con algn familiar de primer grado con demencia, los pacientes con sndrome de Down por encima de los cuarenta aos, las personas con antecedentes familiares de Parkinson o de hipotiroidismo. Y las personas con antecedentes personales de traumatismo craneal y depresin. La demencia provocada por la enfermedad de Alzheimer puede ser clasificada aludiendo a su edad de inicio: de inicio temprano (si comienza a los 65 aos o antes, tradicionalmente se denominaba presenil) o de inicio tardo (si comienza despus de los 65 aos, tradicionalmente denominada senil). Tambin se codifica en el DSM-IV-TR si cursa con o sin alteracin del comportamiento (andar sin rumbo, agitacin, etc.). Otras caractersticas clnicas significativas (ideas delirantes, nimo depresivo, etc.) se codifican por separado en el eje I. En la actualidad el diagnstico de demencia de tipo Alzheimer contina siendo un diagnstico de exclusin, debindose descartar en primer lugar otras causas. A2) Demencia con cuerpos de Lewy Fue descrita por primera vez por Kosaka en 1984. Es una demencia degenerativa cuya lesin histolgica caracterstica es la presencia en la corteza cerebral de los cuerpos de Lewy, inclusiones citoplasmticas eosinoflicas que se acumulan por un defecto de fosforilacin. La presencia de cuerpos de Lewy y placas de amiloide, as como el dficit de acetilcolina y dopamina sugieren que esta demencia representa un punto medio entre la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. Pero la ausencia de atrofia temporal medial permite distinguirla del Alzheimer. Es una demencia de curso progresivo, caracterizada por un deterioro cognitivo progresivo, con un dficit grave de la atencin y alteraciones en la funcin ejecutiva, no siendo evidentes en las primeras fases las alteraciones de memoria. Son significativos los sntomas de parkinsonismo (lentitud de movimientos, rigidez articular, temblor), las alucinaciones visuales y los delirios. Tambin pueden sugerirla los
2-4 aos 3-5 aos aproximadamente aproximadamente Amnesia antergrada Cambios en la personalidad y estado de nimo Sndrome afasoapraxo-agnsico Amnesia retrgrada Deterioro capacidad de juicio Incapaz de vivir sin supervisin
COGNITIVAS En fase inicial Memoria Anomia Solucin de problemas Capacidad de juicio Clculo
FUNCIONALES Rendimiento laboral Manejo del dinero Cocinar Labores del hogar Lectura (PIR 09, 54) Escritura Aficiones Prdida AIVD Prdida de objetos Desorientacin Dificultad para vestirse Prdida ABVD (vestido, aseo, bao, comer) Incontinencia Marcha Lentitud
En fase moderada
Memoria reciente Anomia, parafasias Autoconciencia Orientacin Capacidad visuoespacial Atencin Apraxia Afasia grave
Ideas delirantes Depresin Vagabundeo Insomnio Agitacin Conservacin de la HHSS Agitacin Insomnio
En fase avanzada
Manifestaciones clnicas de la EA (Tomado de Ramos, Fernndez y Prez, 2008)
El sndrome de Kluver-Bucy se caracteriza por: 1. Mansedumbre y falta de temor; 2. Hiperoralidad, ingesta indiscriminada; 3. Hipersexualidad, conducta sexual aumentada e indiscriminada; 4. Hipermetamorfosis, o tendencia a atender y a reaccionar frente a cualquier estmulo visual; 5. Tendencia a examinar los objetos con la boca; 6. Agnosia visual (incapacidad para reconocer su propia imagen y la de los dems); 7. Reacciones de rabia; 8. Alteracin de la memoria.
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trastornos del sueo, la depresin y cadas repetidas y sncopes. Hoy da se considera que tiene una prevalencia del 1020% del total de las demencias, lo que la sita como la segunda causa de demencia despus de la enfermedad de Alzheimer. Su edad media de presentacin son los 60 aos. Y es ms prevalente en varones. A3) Demencias frontotemporales Son un grupo de demencias de creciente inters, muy diverso y heterogneo. Su diagnstico requiere la presencia de una demencia cortical degenerativa de comienzo focal con afectacin frontal y/o temporal y la ausencia de lesiones neuropatolgicas tipo Alzheimer. Han de excluirse otras causas como un infarto, un tumor cerebral, una enfermedad del tiroides u otra enfermedad psiquitrica. No tiene una etiologa conocida. La mayora tienen una herencia autosmica dominante y se asocian con mutaciones en el gen que codifica la protena tau (una de las que mantienen el esqueleto neuronal) localizado en los cromosomas 17 y 3, por lo que se llaman taupatas. Se caracteriza por cambios acusados de personalidad, caracterizados por falta de control de la conducta y dificultad para modificarla, que traen consigo problemas de afectividad y de relacin con los otros. O por defectos cada vez ms importantes del lenguaje, tanto en la expresin como en la comprensin. Estos sntomas ocasionan trastornos en el funcionamiento familiar, social y laboral que previamente no existan. Su evolucin es gradual y continuada. Se distinguen tres variantes principales: la demencia frontotemporal propiamente dicha o variante frontal, la afasia progresiva primaria y la demencia semntica.
Variante frontal Cambios de personalidad, del comportamiento, del afecto, del lenguaje y funciones ejecutivas Demencia semntica Prdida del significado de las palabras. Aspectos fonolgicos y sintcticos conservados Afasia primaria progresiva Dificultades para la nominacin; anormalidades en el discurso; parafasias fonolgicas; alteraciones en la velocidad del lenguaje, la articulacin y la prosodia y errores gramaticales. Ms frecuentes en mujeres
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Debe distinguirse de la demencia tipo Alzheimer por la precocidad de los trastornos de personalidad y conducta, los defectos limitados a la regin frontotemporal en los estudios de neuroimagen y la normalidad del EEG. Comienza entre los 40 y los 70 aos y su frecuencia no aumenta con la edad.
Datos Edad de inicio DFT Entre 40 y 70 No aumenta su frecuencia con la edad EA Despus de los 65 Aumenta con la edad Cara interna del lbulo temporal (hipocampo), desde donde se propagan a todo el temporal, parietal y frontal Prdida de neuronas y sinapsis, depsito de amiloide, placas neurticas y ovillos neurofibrilares
Localizacin Lbulos frontales y de lesiones temporales
Tipo de lesiones
Prdida de neuronas y sinapsis, presencia de protena tau, neuronas abalonadas y posible aparicin de cuerpos de Pick
Inicio Sntomas
Alteracin de la persona- Alteraciones de la melidad, conducta frontal moria, desorientacin Prdida de insight, desinters, atencin defectuosa Ligeros trastornos de memoria (mejora con claves) Lenguaje estereotipado, ecolalia, mutismo Perseveracin. Funciones visoespaciales preservadas Incontinencia y reflejos involutivos Ansiedad, insight y atencin defectuosos Amnesia franca Anomia, circunloquios, afasia Apraxia. Funciones visoespaciales defectuosas Mioclonas, crisis
La demencia debida a la enfermedad de Pick, tradicionalmente es una de las principales demencias degenerativas primarias. En la actualidad, se engloba dentro del grupo de demencias frontotemporales, representando el 20-25% de las mismas (SEN, 2000). La enfermedad de Pick es una enfermedad degenerativa del cerebro, que afecta en forma de atrofia selectiva a los lbulos frontales (PIR 07, 200) y temporales de forma simtrica. Este tipo de atrofia la diferencia de la enfermedad de Alzheimer, donde se presenta de forma ms generalizada. En el anlisis microscpico pueden observarse dos lesiones patognomnicas: los cuerpos de Pick y neuronas abalonadas. Se caracteriza por iniciarse con cambios de la personalidad, deterioro de las habilidades sociales, embotamiento emocional, desinhibicin comportamental y anomalas
Ms frecuentes en hombres (2:1) Progresin rpida (3-4 aos)
Ms frecuentes en hombres (2:1) Progresin ms lenta (ms de 6 aos)
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llamativas del lenguaje. Uno de los diagnsticos diferenciales ms complicados entre las demencias se produce entre la demencia tipo Pick y los cuadros atpicos de demencia tipo Alzheimer que producen alteraciones de la corteza frontal y comienzan con alteraciones afectivas y de la personalidad. A lo largo del curso, generalmente a partir de los dos aos desde la aparicin de los primeros sntomas, se presentan dificultades de memoria, apraxia y otros sntomas habituales de demencia. Pueden hacerse patentes reflejos primitivos (cabeceo, chupeteo, agarramiento). Cuando la demencia progresa puede acompaarse de apata y agitacin intensa. A menudo aparecen algunos componentes del sndrome de Kluver-Bucy como incremento del apetito y de la ingesta, incluyendo la aparicin de pica y la introduccin de muchas cosas en la boca. Y como aumento de conductas sexuales sin discriminar la pareja, exhibicionismo y masturbacin pblica. En relacin con los habituales cambios en la personalidad, que se produce por la afectacin frontal, puede producirse una pseudopsicopata y una pseudodepresin. Los pacientes pueden estar desinhibidos, incumpliendo las normas de comportamiento social y abandonando las responsabilidades. O mostrarse apticos, ablicos, carentes de autocrtica y de consciencia del dficit. Tambin aparecen alteraciones como rasgos obsesivocompulsivos, ecolalia, ecopraxia, y escritura reiterativa y microgrfica. Cuando hay una alteracin en el lbulo temporal izquierdo se produce afasia progresiva. Mientras que suelen mantenerse las praxias ideomotrices y constructivas, y la orientacin espacial. Con frecuencia, el trastorno se manifiesta entre los 40 y 50 aos, aunque puede presentarse en sujetos mayores. Generalmente la prevalencia no se incrementa con la edad sino que aumenta hasta los 58 y posteriormente disminuye. El curso del trastorno suele durar entre 5-15 aos, acabando con la muerte del paciente. Se estima que hay un caso de demencia tipo Pick por cada 50-100 casos de Alzheimer. A4) Demencia debida a la enfermedad de CreutzfeldtJakob (CJ) La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una encefalopata espongiforme subaguda, popularizada en los ltimos tiem-
pos por el caso de "las vacas locas". Est causada por agentes que pueden ser transmitidos y son conocidos como "virus lentos", sin embargo no se trata de virus sino de protenas sin cido nucleico llamadas "priones" (agente infectante cuya estructura es ms elemental que la de los virus). Tpicamente los pacientes manifiestan la triada clnica formada por demencia intensa y devastadora de curso rpido, enfermedad piramidal y extrapiramidal con movimientos involuntarios (en particular mioclonas) y actividad particular del EEG (presencia de ondas trifsicas). Sin embargo, ms del 25% de los individuos con el trastorno presentan cuadros clnicos atpicos. Suele presentar mltiples signos neurolgicos y una parlisis espstica progresiva de los miembros, acompaada de sntomas extrapiramidales tales como temblor, rigidez y movimientos coreoatetoides. Otras variantes pueden presentar ataxia, dficits visuales, fibrilaciones musculares y atrofia muscular. Puede presentarse a cualquier edad, pero su presentacin ms tpica es entre los 40 y 60 aos. El 5-15% de los casos tiene un componente familiar. Los sntomas prodrmicos incluyen fatiga, ansiedad o aparente descoordinacin, visin alterada, marcha anormal o movimientos mioclnicos, coreoatetsicos o balsticos. La enfermedad suele progresar con rapidez en pocos meses, llevando a la muerte en uno o dos aos. B) Demencias subcorticales Las demencias subcorticales, que son caractersticas de algunos sndromes extrapiramidales (Parkinson, Huntington, etc.), afectan principalmente al tlamo, los ganglios basales y el tronco cerebral. Se caracterizan por la ausencia del cuadro afasoapraxoagnstico, la presentacin de dificultades de memoria y orientacin, y la alteracin de las funciones de los lbulos frontales como son la abstraccin y la planificacin. La diferencia fundamental con las corticales es que estas funciones superiores en las demencias subcorticales sufren un enlentecimiento o inhibicin, junto con una alteracin de la motivacin y la atencin. Mientras que en las corticales se produce una prdida de la funcin. Uno de los principales sntomas es una disminucin de la motivacin que se manifiesta por un enlentecimiento de los movimientos, un descuido en las actividades realizadas. Progresando hacia un descuido en la apariencia, un progresivo aislamiento y una menor atencin hacia el trabajo y las relaciones interpersonales.
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Existe tambin una alteracin de la concentracin y una gran distraibilidad que provoca junto al dficit de motivacin que el paciente aparezca como olvidadizo, aunque no presente grandes deterioros de la memoria, que parecen ser fruto de una enlentecimiento en evocar la informacin previamente consolidada (forgetfulness) ms que una alteracin para registrar material nuevo. El lenguaje est afectado desde las primeras fases, apareciendo entre otros hipofona (disminucin del volumen de la voz) y ms adelante disartria (dficit de articulacin). La exploracin neurolgica revela generalmente trastornos motores, dado que las estructuras subcorticales estn involucradas principalmente en el control motor. Segn la etiologa aparecen cuadros parkinsonianos, coreicos, ataxias, etc. Estas caractersticas prototpicas de las demencias corticales y subcorticales pueden resumirse en el siguiente cuadro:
DEMENCIA CORTICAL FUNCIONES MENTALES Lenguaje DEMENCIA SUBCORTICAL
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b) La memoria de reconocimiento est mucho ms deteriorada en el Alzheimer que en las subcorticales. c) Las tasas de olvido en los primeros momentos es consistentemente acelerada en el Alzheimer y en las subcorticales es normal. d) La amnesia retrgrada en Alzheimer est graduada temporalmente, mientras que en las subcorticales es igual de severa a lo largo del tiempo. B1) Demencia debida a la enfermedad de Parkinson La enfermedad fue descrita por James Parkinson en 1817. Es una alteracin primaria (su etiologa es desconocida), y debe distinguirse de los sntomas parkinsonianos que aparecen fruto de otra gran variedad de enfermedades. La enfermedad produce una degeneracin de estructuras subcorticales, sobre todo la sustancia negra, aunque tambin el globo plido, el putamen y el ncleo caudado. Suele afectar a las clulas dopaminrgicas sobretodo al fascculo nigroestriado que est formado por neuronas que se originan en la sustancia negra y se proyectan hacia el estriado, aunque tambin afecta a otro tipo de sistemas. Su prevalencia es de 190 por 100.000 habitantes. Suele iniciarse en torno a los 50-60 aos, aunque tambin puede hacerlo dos dcadas antes, su evolucin es crnica y suele desembocar en una incapacidad grave unos 10 aos despus del inicio de la enfermedad. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurolgica lenta y progresiva que se caracteriza por sntomas motores como temblor en reposo, rigidez producida por el aumento en el tono muscular, cuando se realiza un movimiento pasivo (alguien mueve el msculo) se produce lo que se conoce como rigidez en rueda dentada movindose los miembros ligeramente y se detienen, vuelven a moverse y a detenerse y as sucesivamente, acinesia o pobreza de movimientos que suele manifestarse primeramente por la falta de parpadeo y por la inexpresividad facial, lentitud de movimientos (bradicinesia), inestabilidad postural, marcha festinante (acelerada), arrastrando los pies y con pequeos pasos, con escaso balanceo de los brazos, con dificultades para iniciarla, girar y detenerla, anormales reflejos posturales que originan una postura flexionada y encorvada. La demencia afecta aproximadamente al 20-60% de los pacientes de Parkinson siendo ms frecuente en personas mayores, en las que presentan una enfermedad ms grave y avanzada, si el comienzo es tardo, en hombres y cuando hay escasa respuesta a la levadopa.
Memoria Cognicin
Aprendizaje PERSONALIDAD SISTEMA MOTOR Habla Postura Movimientos Velocidad motora Trastornos del movimiento ANATOMA ALTERADA METABOLISMO NEUROTRANSMISORES ALTERADOS
Afasia, anomas y/o parafasias Amnesia Afectacin severa (afasia, apraxia, agnosia) Alterado Inapropiada o normal Normal Normal Normales Normal Normal Crtex Hipocortical Acetilcolina
Normal
Mala evocacin Alterada
Normal Aptica
Hipofnica, disrtrica, lenta Encorbadaextendida Rigidez-temblordistona Lentitud Comunes Ganglios basales, tlamo, mesencfalo Hiposubcortical Dopamina, GABA
En cuanto al rendimiento en pruebas de memoria se han apreciado ciertas diferencias: a) En las subcorticales se mantiene la capacidad de codificacin lxica, que aparece bastante deteriorada en el Alzheimer.
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Se caracteriza por enlentecimiento motor (bradicinesia) y cognoscitivo (bradipsiquia), alteraciones visoespaciales, disfuncin de la capacidad de ejecucin, deterioro de la memoria, dificultad de utilizar los conocimientos adquiridos y alteraciones en la personalidad. Tambin aparecen alteraciones en el habla como afona y disartria. Ms raramente pueden aparecer taquifemia (aceleracin del habla) y palilalias (repeticin compulsiva de palabras o frases). Tambin se observan alteraciones prosdicas. El deterioro de las funciones cognoscitivas en los individuos con enfermedad de Parkinson se exacerba frecuentemente con la depresin. En la exploracin se encuentran hallazgos caractersticos, como son signos anormales de la actividad motora (temblor en reposo, enlentecimiento y pobreza de movimientos, o rigidez muscular y prdida de movimientos asociados). El diagnstico se suele basar en las caractersticas clnicas y en la respuesta al tratamiento. En ocasiones se apoya en tcnicas de imagen. El diagnstico diferencial puede ser especialmente difcil con la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia tipo Alzheimer. El patrn neuropsicolgico es inverso al de la demencia tipo Alzheimer, predominando una intensa afectacin en tareas ejecutivas frontales y visoespaciales y un moderado dficit en tareas de memoria (fallan en la recuperacin, pudiendo permanecer normales el recuerdo y el reconocimiento), lenguaje y motricidad. El perfil de la demencia con cuerpos de Lewy suele caracterizarse por un deterioro cognitivo ms rpido y agudo, siendo frecuente la desorientacin temporoespacial acompaada de trastornos del lenguaje y los sntomas psicticos ms precoces e intensos. Si bien ambas presentan cuerpos de Lewy en el Parkinson aparecen en la sustancia negra y otros ncleos del tronco cerebral, mientras que en la demencia con cuerpos de Lewy aparecen en la corteza y en el tronco cerebral. El tratamiento de primera lnea es mediante frmacos anticolinrgicos y dopaminrgicos (ej. L-dopa). Actualmente se est investigando la implantacin de clulas dopaminrgicas.
Signos Demencia
EA Alteracin temprana de memoria y atencin Ocasional Ocasional Tpico Raro Ocasional Raro Tpico Tpico Raro Raro Tpico Raro
DLw Alteracin temprana de atencin y percepcin visual Tpico Tpico Tpico Al progresar la demencia Tpico Ocasional Tpico Ocasional Tpico Tpico Tpico Tpico
DEP No alteracin temprana
Delirium Alucinaciones visuales Delirios Parkinsonismo Rigidez, bradicinesia Temblor Placas seniles Ovillos neurofibrilares Cuerpos de Lw corticales Cuerpos de Lw subcorticales Dficit colinrgico Dficit dopaminrgico
Raro Ocasional Ocasional Primera manifestacin Tpico Tpico Raro Raro Ocasional Tpico Ocasional Tpico
B2) Demencia debida a la enfermedad de Huntington La enfermedad de Huntington es una enfermedad hereditaria, transmitida por un nico gen simple autosmico dominante, con penetrancia completa en el curso de la vida, situado en el cromosoma 4. Puede dar lugar a una demencia progresiva y degenerativa que afecta las funciones cognoscitivas, las emociones y el movimiento. Esta enfermedad afecta a los ncleos basales, est causada por la degeneracin del estriado, del caudado, del putamen y del globo palido, especialmente de las neuronas GABArgicas y colinrgicas. La enfermedad suele tener un inicio insidioso y su duracin media se encuentra en torno a diecisiete aos. Antes de la aparicin de la demencia suelen aparecer la corea de Huntington formada por movimientos coreiformes que son involuntarios e impredecibles que afectan al tronco, las extremidades y la cara, en forma de torsin que recuerdan un baile, espasmos que aparecen en reposo y se detienen al comienzo de otra actividad, hipercinesia, tics sobre todo de la cara, manos y hombros o de la marcha. Los pacientes pueden suprimir los movimientos durante un perodo de tiempo y pueden desaparecer durante el sueo.
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Mientras que en la enfermedad de Parkinson lo que se produce es una pobreza de movimientos en el Huntington se producen movimientos incontrolados, que parecen partes de movimientos controlados entre los que se encuentran espasmos en las extremidades que se inician con el reposo y cesan con el inicio de una actividad (corea viene de la palabra griega Khoros que significa baile). Estos sntomas suelen preceder a la demencia y rara vez faltan antes de que la demencia est muy avanzada. La demencia se inicia con cambios insidiosos del comportamiento y la personalidad, que incluye depresin, irritabilidad, ansiedad y delirios de persecucin. Posteriormente aparece una afectacin de las funciones de los lbulos frontales como problemas en la planificacin y la ordenacin secuencial (tambin se ha detectado en estos pacientes una atrofia cortical en los lbulos frontales), la memoria est muy afectada ya en las fases iniciales de la enfermedad. Mientras que no presentan apraxia, si que manifiestan importantes alteraciones visoespaciales. La evolucin es lenta y progresiva llevando a la muerte normalmente al cabo de 10 o 15 aos. La prevalencia es de unos 8 por 100.000 habitantes. La incidencia es la misma para ambos sexos. Con frecuencia la enfermedad se diagnostica entre los 30 y 40 aos, pero puede empezar en la infancia y despus de los 85 aos. En algunos sujetos se presenta con anomalas del movimiento parecidas a la inquietud por nerviosismo y ms tarde progresa hacia la caracterstica coreoatetosis. A veces hay sntomas psicticos y un lenguaje desorganizado. La asociacin de movimientos coreiformes, demencia y antecedentes familiares de la enfermedad de Huntington es altamente sugestiva del diagnstico. El diagnstico clnico se suele confirmar con los estudios genticos. Actualmente no existe un tratamiento eficaz. El tratamiento para la corea es sintomtico. Es por lo tanto muy importante el consejo gentico en las familias afectadas. B3) Demencia debida a la enfermedad por VIH El complejo demencia-sida es un trmino propuesto por Navia y cols. (1986) y Price y Brew (1988). Las alteraciones neuropatolgicas suelen afectar a la sustancia blanca y a las estructuras subcorticales en forma de destruccin difusa y con mltiples focos. La demencia que se asocia a la infeccin directa del sistema nervioso central por VIH se caracteriza por olvidos, enlentecimiento, dificultad de concentracin y dificultades para la lectura y la resolucin de problemas. Las manifestaciones comportamentales ms frecuentes son: apata,
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reduccin de la espontaneidad, retraimiento social, y ocasionalmente ideas delirantes o alucinaciones. En la exploracin fsica se observa a menudo temblor, deterioro de los movimientos rpidos y repetitivos, falta de equilibrio, ataxia, hipertona, hiperreflexia generalizada, signos positivos de liberacin frontal y deterioro de los movimientos palpebrales y de seguimiento ocular o sacdicos. Suele evolucionar casi siempre de forma rpida, en el plazo de semanas o meses hacia una demencia global grave, estado de mutismo y la muerte. La prevalencia de demencia entre los pacientes con sida se ha establecido entre el 9-20%, siendo 2 o 3 veces mayor la de deterioro sin llegar a cumplir criterios de demencia. Los nios tambin pueden desarrollar demencia debida a la enfermedad de VIH, que de forma tpica se manifiesta por retraso del desarrollo, hipertona, microcefalia y calcificacin de los ganglios basales. C) Demencias axiales Las estructuras axiales principalmente afectadas, corresponden al hipocampo, los cuerpos mamilares y el hipotlamo. Debido a la funcin que desempean dichas zonas, los sntomas principales son un deterioro de la memoria reciente y en el aprendizaje. Estas demencias no presentan el sndrome afasoapraxoagnsico tpico de las corticales, ni el enlentecimiento tpico de las subcorticales. La grave incapacidad para el aprendizaje, provoca que el paciente no pueda recordar un material nuevo poco tiempo despus de que le sea presentado, as olvida en muy poco tiempo sus experiencias recientes y las actividades que acaba de realizar. Pueden aparecer otros signos neurolgicos como ataxia y temblores; esto depende del tipo de patologa y las zonas cerebrales afectadas. El paciente aparece poco preocupado por su gran deterioro de la memoria y suele mostrarse cooperativo, sin que aparezcan muestras externas de la patologa. El prototipo es la enfermedad de Wernicke-Korsakoff. 2. DEMENCIAS GLOBALES Las demencias globales son las que presentan combinaciones de las precedentes, especialmente crtico-subcorticales, como ocurre en la mayora de las demencias avanzadas, cuyo ejemplo tpico es la enfermedad de Alzheimer con algunos aos de evolucin. Sin embargo, la demencia
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vascular y algunas debidas a enfermedades txicometablicas e infecciones por virus lentos presentan a menudo sintomatologa cortical y subcortical simultneamente. Hay un grupo de enfermos parkinsonianos que padecen, adems, demencias alzheimerianas. 1) Demencia vascular (antes denominada demencia multiinfarto) Est provocada por una enfermedad cerebrovascular (donde lo ms frecuente son repetidos infartos cerebrales que destruyen pequeas zonas). Puede ser cortical, subcortical o afectar a mltiples estructuras cerebrales, dependiendo del lugar donde se desarrolle el accidente vascular. Debe manifestarse un dficit cognitivo amplio, afecta a diversas funciones intelectuales, tales como memoria, coordinacin o lenguaje. Pueden aparecer alteraciones en la personalidad, labilidad e incontinencia emocional y depresin. Su inicio es tpicamente brusco, y es caracterstico un deterioro en "escalones", relacionados con la reaparicin de problemas isqumicos, seguido por un curso fluctuante que se caracteriza por rpidos cambios de la actividad del sujeto, ms que por la lenta progresin tpica de otras demencias como la de Alzheimer, y con recuperaciones parciales. Generalmente la demencia empeora conforme pasa el tiempo. Frecuentemente, el patrn de deterioro es irregular, dependiendo de las regiones del cerebro afectadas. Algunas funciones cognoscitivas se afectan antes, mientras que otras se mantienen relativamente sin deterioro. Es habitual que tras un deterioro sbito se produzca una recuperacin parcial y aunque no aparezcan nuevos accidentes la sintomatologa flucta peridicamente. Suele existir cierta conciencia de enfermedad por lo que es habitual la presencia de sntomas depresivos, aunque tambin es frecuente la labilidad y la incontinencia emocional. Frente a la demencia tipo Alzheimer que tiene un deterioro global y uniforme, en la demencia vascular es tpico el deterioro en parches, es decir mientras que unas funciones estn muy alteradas otras se mantienen intactas. La afectacin depende del rea afectada, as puede aparecer afasia, apraxia y agnosia, pero no suele aparecer el sndrome afasoapraxoagnsico tpico del Alzheimer. En la memoria normalmente no se afecta la memoria remota, mientras que es habitual que lo haga la inmediata. La demencia vascular es el nico tipo de demencia que utiliza subtipos para indicar la presencia de sintomatologa asociada: con delirium, ideas delirantes, estado de nimo
depresivo o no complicada, dependiendo de la sintomatologa predominante. Aparecen sntomas y signos neurolgicos que incluyen hiperreflexia, respuesta de extensin del reflejo plantar, parlisis seudobulbar, anomalas de la marcha, exageracin de los reflejos tendinosos profundos o debilidad de una extremidad. Estos pacientes presentan una serie de caractersticas que facilitan el reconocimiento del trastorno, que se recogen en la escala de Hachinski (como son antecedentes de hipertensin arterial, antecedentes de ictus, presencia de arterioesclerosis, sntomas y signos neurolgicos focales). ESCALA DE HACHINSKI Caractersticas 1. Inicio repentino................................................. 2. Deterioro escalonado....................................... 3. Curso fluctuante............................................... 4. Confusin nocturna.......................................... 5. Preservacin relativa de la personalidad......... 6. Depresin......................................................... 7. Quejas somticas............................................. 8. Incontinencia emocional................................... 9. Historia de hipertensin arterial........................ 10. Historia de episodios vasculares cerebrales.. 11. Evidencia de arteriosclerosis asociada.......... 12. Sntomas neurolgicos focales...................... 13. Signos neurolgicos focales........................... Puntos 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2
El tipo de demencia resultante depende de la cantidad y la zona del cerebro afectada por el accidente vascular. La demencia vascular y la de tipo Alzheimer pueden coexistir a la vez en un gran nmero de casos. 2.3.3. Clasificacin clnica Otra forma de clasificar la demencia es en funcin del nivel de gravedad. Puede ser clasificada en mnima, leve, moderada y severa. Ser mnima si el sujeto manifiesta pequeos dficits mnsicos; leve si existe un deterioro significativo pero se mantiene la capacidad de autonoma para la higiene personal y una capacidad de juicio relativamente poco afectada; moderada si est alterada la capacidad de autonoma y el sujeto necesita cierto grado de control; y ser severa si el sujeto necesita un control continuo. Para valorar el grado de demencia se emplean diversas escalas entre las que se encuentran la escala de demencia de Blessed (Blessed y cols. 1968), la Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg y cols.1982) que describe siete niveles, normal, muy leve, leve, moderada, modera-
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damente severa, severa, y muy severa. Una tercera escala es la Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (Hughes y cols., 1982) que va de 0 (sin discapacidad) a 5 (demencia severa). 2.3.4. Demencias primarias vs. secundarias Se consideran demencias primarias aquellas en las que no se consigue establecer un diagnstico de causalidad, tras aplicar los procedimientos clnicos apropiados; entre ellas se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. Las demencias secundarias son aquellas en las que se establece un diagnstico de causalidad, tras aplicar los procedimientos clnicos apropiados. Pueden dividirse en reversibles, originadas mayoritariamente por causa endocrina o neurolgica; e irreversibles, entre las que destaca la demencia vascular. 2.3.5. Clasificacin etiolgica A Enfermedades degenerativas: (PIR 02, 191) 1. Enfermedad de Alzheimer. 2. Enfermedad de Pick. 3. Enfermedad de Parkinson. 4. Enfermedad de Huntington. 5. Demencia de Guam. 6. Enfermedad de Wilson. 7. Parlisis supranuclear progresiva. 8. Enfermedad de Hallervorden-Spatz. 9. Degeneracin estrio-nigral. 10. Sndrome de Shy-Drager. 11. Enfermedad de Fahr. 12. Atrofias cerebelosas (atrofia olivopontocerebelosa, etc.). 13. Demencia en el sndrome de Down. 14. Enfermedad de Steinert. 15. Degeneracin talmica bilateral. 16. Degeneracin espinocerebelosas. 17. Enfermedad de Gerstmann-Straussler. 18. Gliosis subcortical progresiva (Neuman-Cohn). 19. Demencia de los cuerpos de Lewy. 20. Otras. B. Demencias vasculares: 1. Multiinfarto (aterotrombosis, embolismo, tromboflebitis). 2. Enfermedad de Binswanger. 3. Vasculitis (infecciosas, inflamatorias). 4. Otras (hematomas mltiples, hiperviscosidad, malformaciones vasculares). C. Demencias infecciosas: 1. Neuroles (parlisis general progresiva). 2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
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3. Enfermedad de Gerstmann-Straussler. 4. Kuru. 5. Panencefalitis esclerosante subaguda. 6. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 7. Sndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). 8. Encefalitis herptica. 9. Enfermedad de Whipple. 10. Meningoencefalitis brucelar. 11. Meningoencefalitis tuberculosa. 12. Cistercosis cerebral. 13. Otras meningoencefalitis (bacterianas, vricas, parasitarias y hongos). 14. Abcesos cerebrales. D. Hidrocefalias: 1. Obstructiva. 2. Arreabsortiva. E. Neuroplasias cerebrales: 1. Tumores cerebrales primarios. 2. Metstasis cerebrales. 3. Meningitis neoplsica. 4. Sndromes paraneoplsicos (encefalitis lmbica). F. Demencias metablicas: 1. Degeneracin hepatocerebral adquirida. 2. Hipo/hipertiroidismo. 3. Hipo/hiperparatiroidismo. 4. Hipoxia/isquemia. 5. Enfermedades de depsito. 6. Sndrome de Sjrgren. 7. Lupus eritematoso sistmico (LES). 8. Anormalidades electrolticas. 9. Hipoglicemia. 10. Hiperlipidemia. 11. Dficit nutricionales. 12. Otras. G. Demencias carenciales: 1. Dficit de cido flico. 2. Dficit de vitamina B12. 3. Pelagra. 4. Otras. H. Demencias txicas: 1. Alcohol. Enfermedad de Korsakoff. Enfermedad de Marchiafava-Bignani. 2. Frmacos. 3. Metales. 4. Compuestos orgnicos. 5. Monxido de carbono. 6. Agentes industriales. 7. Otros. I. Demencias traumticas: 1. Hematoma subdural crnico. 2. Demencia postraumtica.
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J. Demencias desmielinizantes: 1. Esclerosis mltiples (EM). 2. Otras. K. Enfermedades psiquitricas. 2.3.6. Clasificacin pronstica En funcin del pronstico junto a la posibilidad de tratamiento y la eficacia de ste sobre las alteraciones cognitivas del sujeto se han clasificado las demencias en: I. Demencias tratables y potencialmente reversibles: A. Enfermedades metablicas y carenciales: 1. Hipoglucemia. 2. Enfermedades tiroideas. 3. Hipo/hipersecrecin corticosteroidea. 4. Hipo/hipercalcemia. 5. Pelagra. 6. Dficit de vitamina B12 y cido flico. 7. Encefalopata heptica. 8. Degeneracin hepatolenticular. 9. Uremia. 10. Porfiria. 11. Enfermedad de Wilson. 12. Enfermedad de Whipple. B. Enfermedades inflamatorias de los vasos sanguneos. C. Intoxicacin crnica por drogas y metales. D. Enfermedades infecciosas: 1. Meningitis crnicas. 2. Neurosfilis. 3. Encefalitis. E. Procesos intracraneales: 1. Hidrocefalia normotensiva. 2. Tumores cerebrales. 3. Hematoma subdural. II. Demencias tratables, irreversibles: A. Demencia vascular: 1. Demencias multiinfarto. 2. Sndrome del arco artico. 3. Demencia secundaria a estenosis carotdea. B. Alcoholismo: 1. Enfermedad de Wernicke-Korsakov. 2. Enfermedad de Marchiafava-Bignami. C. Demencia postraumtica. III. Demencias no tratables, irreversibles: 1. Enfermedad de Alzheimer. 2. Enfermedad de Pick. 3. Enfermedad de Parkinson. 4. Enfermedad de Huntington.
5. Esclerosis mltiple. 6. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 7. Demencia dialtica. 8. Enfermedades paraneoplsicas. 9. Esclerosis lateral amiotrfica (ELA). 10. Enfermedad de Hallervorden-Spatz. 11. Adrenoleucodistrofia. 12. Leucodistrofia metacromtica. El siguiente cuadro refleja las caractersticas que generalmente aparecen en los principales trastornos cognoscitivos (no implica que aparezcan en todos los casos):
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DELIRIUM COMIENZO DURACIN BRUSCO BREVE (HORAS O DAS) FLUCTUANTE REDUCIDA DEMENCIA ALZHEIMER INSIDIOSO LARGA (8-10 AOS) PROGRESIVO Y ESTABLE NORMAL DEMENCIA PICK INSIDIOSO LARGA DEMENCIA VASCULAR BRUSCO VARIABLE DEMENCIA PARKINSON INSIDIOSO LARGA
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DEMENCIA HUNTINGTON INSIDIOSO LARGA (10-15 AOS) PROGRESIVO NORMAL, Y LIGERA PERPLEJIDAD DISMINUIDA CON FALLOS DETERIORO
CURSO CONCIENCIA
PROGRESIVO Y LENTO NORMAL
ESCALONADO Y VARIABLE NORMAL
LENTO Y PROGRESIVO NORMAL, Y LIGERA PERPLEJIDAD DISMINUIDA CON FALLOS DETERIORO (ESPECIALMENTE LA MLP) ENLENTECIDO
ATENCIN MEMORIA
ALTERADA DETERIORO BSICO EN MCP NO DETERIORO (ENLENTECIDO) VISUALES VARIABLES
NORMAL O DISMINUIDA DETERIORO
NORMAL DETERIORO
NORMAL DETERIORO
PENSAMIENTO ALUCINACIONES SNTOMAS MOTORES
GRAN DETERIORO AUSENTES APRAXIA
DETERIORO
DETERIORO
DETERIORO
AUSENTES AUSENTES
RARAMENTE AUSENTES
RARAMENTE ESPECFICOS (TEMBLOR, LENTITUD, RIGIDEZ, ETC.) LENTO Y APAGADO ENFERMEDAD DE PARKINSON
RARAMENTE SNTOMAS COREIFORMES
LENGUAJE ETIOLOGA
INCOHERENTE MLTIPLE
AFASIA NO CONOCIDA
ALTERADO NO CONOCIDA
ALTERADO ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
LENTO Y APAGADO ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (GENTICA)
2.4. EPIDEMIOLOGA La prevalencia depende de la edad de los sujetos. En poblacin adulta se ha estimado una prevalencia de casi un 3% de deterioro cognoscitivo grave. Se estima que el 5% de la poblacin mayor de 65 aos padece demencia tipo Alzheimer, siendo otros tipos de demencia mucho menos frecuentes. La prevalencia de la demencia tipo Alzheimer y de la demencia vascular aumenta con la edad, en particular despus de los 75 aos la de tipo Alzheimer alcanza una prevalencia del 20%, siendo sta superior por encima de los 85 aos. En la actualidad la frecuencia de las demencias es del 710% en mayores de 65 aos; a los 80 sube a un 30-50%. La demencia de tipo Alzheimer pura ha disminuido del 50 al 35%, siendo an la ms frecuente. La enfermedad de Alzheimer combinada con patologa vascular (demencia mixta) ocurre en un 15% de los casos; y la vascular pura un 10%. La demencia causada por cuerpos de Lewy, prcticamente desconocida hasta hace unos aos, comprende un 15%. El 25% restante se debe a otras causas.
2.5. CURSO El curso del cuadro demencial depende de la etiologa que se encuentra en la base del trastorno y de la rapidez y disponibilidad de aplicacin del tratamiento eficaz. La demencia generalmente evoluciona de forma progresiva hacia un deterioro irreversible, sin embargo pueden existir demencias que no avanzan en su deterioro o incluso remiten y el deterioro cognoscitivo desaparece, volviendo el paciente a la situacin premrbida. El deterioro social, en gran parte motivado por las dramticas consecuencias en las capacidades cognitivas del paciente, tambin est influido por el apoyo social y los cuidados que recibe. As como por la aparicin de eventos estresantes que pueden alterarle en gran medida dado los escasos recursos con los que cuenta el paciente para hacerlos frente. Una vez que el cuadro est en estado avanzado, el paciente generalmente necesita de intensos cuidados, incluso para las actividades cotidianas. En la mayora de los casos
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el cuadro es deteriorante, terminando en el fallecimiento del paciente. 2.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) Delirium: En el delirium coexiste con la alteracin de memoria y una alteracin en el campo de la conciencia. Mientras que en la demencia, sin delirium, el paciente tiene un nivel de conciencia normal. El delirium adems presenta dificultades en la atencin, especialmente en las tareas que requieren su focalizacin o mantenimiento. El delirium tiene un inicio brusco, un curso breve y presenta fluctuaciones constantes mientras que la demencia tiene un inicio generalmente ms insidioso, una duracin mayor y suele mantener de forma estable sus sntomas. El delirium puede sobreaadirse a la demencia, y en tal caso se diagnosticarn ambos trastornos (PIR 01, 95). Cosa que ocurre frecuentemente puesto que la enfermedad cerebral subyacente a la demencia puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales. Generalmente ambos cuadros se diferencian en (PIR 05, 117): DEMENCIA (Alzheimer) Inicio Curso Alerta Pronstico Curso diario Alucinaciones Insidioso Permanente Normal Irreversible Constante Inusuales DELIRIUM Agudo Transitorio Disminuida Reversible Fluctuante Frecuentes
c) Retraso mental: El retraso mental no se asocia necesariamente con el deterioro de la memoria, y es anterior a los 18 aos. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, se diagnosticar retraso mental y demencia, la alteracin no puede explicarse exclusivamente con el diagnstico de retraso mental. d) Esquizofrenia: En la esquizofrenia el inicio suele ser ms temprano, con un patrn de sntomas caracterstico y ausencia de una etiologa especfica. El deterioro cognoscitivo asociado a la esquizofrenia es tpicamente menos intenso que en la demencia. e) Trastorno depresivo mayor: Es difcil realizar el diagnstico diferencial entre ambos cuadros, sobre todo cuando coexisten sntomas depresivos y sntomas cognitivos, ya que en los cuadros depresivos pueden aparecer deterioros cognoscitivos y en la demencia pueden aparecer sntomas depresivos secundariamente. De igual forma cabe destacar la alta frecuencia de la presencia concomitante de los dos cuadros. En la depresin (los dficit cognitivos en la depresin reciben el nombre de "pseudodemencia", dada su similitud con los cuadros demenciales) no suele existir una etiologa orgnica, su inicio suele estar bien delimitado y ser brusco, su curso es fluctuante, el paciente suele tener conciencia de su enfermedad (son tpicas las quejas del paciente acerca de sus dficit de memoria), su estado de nimo es depresivo, suelen existir antecedentes familiares de trastorno del nimo, y los dficit cognitivos tienen buena respuesta al tratamiento antidepresivo y suelen desaparecer. Por contra, en las demencias existe una etiologa orgnica, su inicio suele estar mal delimitado y suele ser insidioso, su curso suele ser progresivo e irreversible, el paciente no suele ser consciente de sus dficit y por lo tanto no suele quejarse de sus "olvidos", su estado de nimo es lbil (puede ser depresivo o no serlo), no suelen existir antecedentes familiares de trastornos del estado de nimo, y los dficit cognitivos no tienen buena respuesta al tratamiento antidepresivo. Existen una serie de criterios que son las caractersticas ms tpicas de los diversos cuadros y que pueden servirnos de indicios para decantar el diagnstico, aunque no definitivamente, hacia un trastorno u otro.
Otras caractersticas que les diferencian son: DEMENCIA (Alzheimer) Sexo predominante Inteligencia Fallos en memoria Personalidad b) Trastorno mnsico: Este trastorno no presenta otros deterioros significativos de la funcin cognoscitiva aparte del deterioro de la memoria (PIR 02, 138; PIR 03, 167; PIR 09, 44). Mujeres Deterioro severo y progresivo MLP Alterada DELIRIUM Hombres No existe deterioro MCP Intacta
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CARACTERSTICAS SEUDODEMENCIA (DEPRESIVA) DEMENCIA (ALZHEIMER) CARACTERSTICAS SEUDODEMENCIA (DEPRESIVA) PRUEBAS COGNITIVAS 22. Tipo de respuestas. Frecuentes respuestas no lo s.
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DEMENCIA (ALZHEIMER)
ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Antecedentes psiquitricos. 2. Preocupacin familiar. De depresin o mana. Por la memoria del paciente. HISTORIA CLNICA 3. Antecedentes psiquitricos. 4. Inicio del cuadro. 5. Deterioro cognitivo. 6. Momento del Inicio y cambio de los sntomas. 7. Inicio de los sntomas. 8. Duracin de los sntomas. 7. Prdida de habilidades sociales. 9. Variacin diurna. 10. Capacidad de afrontamiento. 11. Presenta las molestias. 12. Acusaciones. 13. Preocupacin por los sntomas. 14. Apetito. Probables de depresin. Subagudo (semanas). Rpido, irregular y no progresivo. Se delimita con precisin. Poco probables. Insidioso (meses). Lenta y progresiva. Se delimita con poca precisin. 26. Respuesta a las pruebas. 27. Resultados en conjunto. 24. Clculos simples. 25. Prdida de memoria. Ausencia de antecedentes (o de Alzheimer) Por la incapacidad del paciente.
Responde con aproximaciones equivocaciones prximas Menor queja de trastorno cognitivo que el objetivado. Fracasos inmediatos. Mayor prdida de memoria reciente; sin lagunas. Se complace en los xitos. Global / Concordante. Presentan un rendimiento uniforme en los tests (disminuido). Presencia.
23. Quejas.
Mayor queja de trastorno cognitivo que el objetivado. Errores importantes. Prdida de memoria reciente y remota similar; lagunas. Destaca los fallos. Aislado / Contradictorio. Presentan un rendimiento variable en los diversos test. Ausencia. EXAMEN FSICO
La depresin precede al El deterioro cognideterioro cognitivo. tivo precede a la depresin. Menos de 6 meses (generalmente corta). Precoz, prominente. Ms de 6 meses. Tarda, oculta. 29. Marcha. Empeora por la maana. Mala. De forma detallada. Exagera sus limitaciones. Se muestra preocupado. Alterado. PRESENTACIN CLNICA Empeora por la noche. Buena. De forma vaga. Se queja de los dems. Se muestra despreocupado. Normal. 30. Reflejos. 32. Antidepresivos. 28. Apraxia, afasia o agnosia.
Normal. Normales. Mejoran los sntomas cognitivos.
De base amplia. Palmomentoniano, succin. Pueden empeorar los sntomas cognitivos.
f) Simulacin y trastorno facticio: Los dficit cognoscitivos de estos cuadros no deben ser consistentes en el tiempo y suelen diferir de los tpicos de la demencia existiendo una inconsistencia en la evaluacin neuropsicolgica: en general se observa una discrepancia en los resultados y muy bajo rendimiento en pruebas que sujetos con lesiones realizan adecuadamente. La fiabilidad test-retest es baja, aparecen respuestas absurdas e ilgicas, bajas puntuaciones en tareas motoras y sensoriales, los resultados en pruebas de memoria de reconocimiento y atencin estn exageradamente alterados, el efecto de posicin serial se ve reducido siendo el rendimiento final por debajo de lo esperado. g) Envejecimiento: En el envejecimiento normal existe una prdida de memoria, y un enlentecimiento en las actividades. En la demencia existe un deterioro mucho mayor y ms evidente, afectando a mltiples facetas de la vida.
15. Presencia 16. Estado de nimo. 17. Afecto. 18. Contenido del pensamiento.
Desaliado, descuidado Inapropiado Abatido, de forma continua. Montono. Restringido. PRUEBAS COGNITIVAS Despreocupado, superficial. Lbil Amplio.
19. Atencin. 20. Motivacin. 21. Orientacin.
A menudo conservada. Abandona fcilmente. Mejor de la esperada. No se pierde en lugares conocidos.
Normalmente deficitaria. Trata de obedecer. Confunde lo inhabitual con lo habitual. Se pierde en lugares conocidos.
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Diversos autores han considerado la existencia de una entidad a la que han denominado Afectacin de la Memoria Asociada a la Edad (AMAE) o AAMI que consiste en una afectacin de la memoria de poca gravedad. Esta entidad no tiene implcita una determinada causa, ni un curso determinado. Y se compone de quejas subjetivas de memoria que afectan a la vida cotidiana, y una prdida objetivada por una prueba estandarizada superior a una desviacin tpica. Esta entidad debe excluirse en el caso de existir otro cuadro. h) Deterioro cognitivo ligero Este trmino sirve para denominar la prdida progresiva ligera ms all de lo que cabra esperar considerando edad y nivel educativo. Los pacientes con deterioro cognitivo ligero no tienen demencia ni alteracin significativa de otras funciones cognitivas. Delimita un grupo de riesgo para el desarrollo de una demencia 12% frente al 1-2% en mayores de 65 aos (Manubens, 2002), especialmente de tipo Alzheimer. Las personas con un envejecimiento normal tambin pueden tener algunos dficits leves, por ejemplo, su velocidad de proceso mental o su memoria para los nombres. Sin embargo, el seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cambios con el paso del tiempo y, adems, estos cambios no llegan a suponer materialmente deterioro funcional importante. Los intentos de caracterizar los cambios cognitivos asociados al envejecimiento normal han generado expresiones como Olvido Senil Benigno, Deterioro de la Memoria Asociado a la Edad o Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad. Estos trminos quieren reflejar generalmente los extremos del envejecimiento normal, ms que describir a un precursor del envejecimiento patolgico. Actualmente, el concepto ms utilizado para referirnos a este estado entre el envejecimiento y la demencia es el de deterioro cognitivo ligero (DCL), propuesto por el equipo de la Clnica Mayo (Petersen y cols.) a finales de los 90 y que se refiere, como ya hemos avanzado, a un estado transitorio entre la normalidad y la demencia que parece delimitar un grupo heterogneo de individuos que se encuentran en una situacin de riesgo superior a la observada en la poblacin general para el desarrollo de una demencia, especialmente EA. Mientras que el criterio de DCL se acepta universalmente, en principio, la operacionalizacin de este criterio es poco clara, tal y como propone el propio Petersen. El paso inicial en la operacionalizacin del concepto de DCL radica en comprobar que la queja cognitiva del paciente, corroborada
por el familiar, se da en un contexto de una funcin cognitiva general conservada y que no tiene efecto en las actividades de su vida diaria, condiciones fundamentales para descartar el diagnstico de demencia. El uso de criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve (DCL) permite clasificar a los pacientes en tres tipos de DCL: DCL amnsico puro, DCL con afectacin de mltiples funciones cognitivas y amnesia y DCL con afectacin de mltiples funciones cognitivas sin amnesia o DCL no amnsico. El deterioro cognitivo de mltiples funciones cognitivas y afectacin de la memoria es el que con ms probabilidad evolucionar hacia una enfermedad de Alzheimer, si bien esta clasificacin no deja de ser algo controvertida tal y como proponen Mardomingo y Peraita (2008). El deterioro cognitivo leve (DCL) tipo amnsico, el ms estudiado y, segn Petersen el ms frecuente y el que ms se relaciona con enfermedad degenerativa; se caracteriza por una prdida reciente y ligera de memoria ms all de la prdida que cabra esperar considerando la edad y el nivel educativo del paciente. En los pacientes con DCL no hay demencia ni tampoco afectacin significativa de otras funciones cognoscitivas. Es un cuadro que difiere de la simple prdida de memoria asociada a la edad, que no suele ser progresiva. Nada menos que el 10-12% de estos pacientes evolucionan cada ao a un cuadro de enfermedad de Alzheimer comparado con el 1-2% de los sujetos sanos de la misma edad. De ah la importancia que reviste el correcto y precoz diagnstico de este tipo pacientes, a pesar de lo controvertido del propio concepto de DCL, as como de tratar adecuadamente a estos pacientes, ya que puede prevenir o enlentecer su evolucin a una EA. Existen varios criterios para el diagnstico de DCL, pero los ms aceptados y utilizados son los de Petersen: Quejas de prdida de memoria, preferiblemente corroborado por otra persona (familiar o cuidador). Alteracin de la memoria con respecto a lo que correspondera para la edad y el nivel educativo. Funcin cognitiva general conservada. Actividades de la vida diaria intactas. No cumple criterios para diagnstico de demencia. Actualmente no existe un criterio uniforme acerca de si los factores sociodemogrficos afectan a la prevalencia de DCL, aunque algunos estudios reflejan una prevalencia mayor en individuos con nivel educativo bajo, aunque no existe unanimidad al respecto, y no suelen hallarse diferencias entre los sexos.
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i) Lesiones cerebrales focales: Estos trastornos originan sndromes neuropsicolgicos focales similares a la demencia. Sin embargo no se produce una alteracin global ni un deterioro tan importante como en las demencias.
Sndrome de lbulo frontal Dficits Desintegracin social. Desinhibicin emocional. Negligencia personal. Prdida de juicio. Sndrome amnsico del lbulo temporal Prdida de memoria reciente. Incapacidad de aprendizaje. Confabulacin. Sndrome del lbulo parietal Prdida de orientacin visoespacial. Desorganizacin topogrfica. Agnosia espacial. Apraxia del vestirse. Prdida sensorial cortical. Hemianopsia.
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primer lugar hay que evaluar el nivel de conciencia y la atencin (ej. restar desde 50 de tres en tres), ya que es un prerrequisito para el resto de la evaluacin cognitiva y de estar alteradas nos haran pensar en la presencia de un delirium. Tambin hay que valorar las alteraciones de la memoria como puede ser la incapacidad para aprender nuevas informaciones y tareas, y el funcionamiento de la memoria reciente (ej. recordar tres palabras en cinco minutos), y de la memoria remota (recuerdos generales del pasado, ej. presidentes del gobierno) y recuerdos autobiogrficos. Hay que evaluar la orientacin en sus diferentes vertientes, tiempo, lugar, persona. Las alteraciones del lenguaje se pueden evaluar a travs de las dificultades para expresar pensamientos, sentimientos, y para encontrar las palabras adecuadas. Adems hay que atender a la presencia de circunloquios y parafasias en el discurso, y a la riqueza o pobreza en primer lugar del vocabulario y despus en las estructuras sintcticas. La riqueza de vocabulario se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre objetos de una categora (ej. cosas que puede comprar en un supermercado o palabras que empiecen con una determinada letra). Y la presencia de anomia a travs de tareas de denominacin (se le presentan una serie de objetos que el paciente tiene que nombrar), y tareas de copia al dictado; tambin hay que evaluar otras reas cognitivas como la capacidad de juicio. Las apraxias pueden tambin estar afectadas, tanto las ideacionales (serie de actos secuenciales para obtener una meta dada, ej. el paciente tiene que hacer un recorrido por la habitacin para conseguir un objeto), las constructivas (ej. copia de figuras geomtricas, y el dibujo de un reloj con una determinada hora); y las ideomotoras (gestos simples que implican un significado, ej. saludar con la mano) y la capacidad de marcar un ritmo. Las habilidades perceptivas y visoespaciales, se evalan a travs de tareas de reconocimiento visual. Para evaluar las actividades cognitivas se emplean tareas de semejanzas, diferencias, refranes, clculo y resolucin de problemas. En el afecto hay que atender a la presencia de sntomas como depresin, ansiedad, ira u otras alteraciones emocionales, la continuidad o labilidad de la emocin, y el ajuste de dicha emocin a los distintos momentos de la evaluacin. La capacidad del control emocional (o la presencia de incontinencia emocional), la resonancia afectiva (o su ausencia o indiferencia afectiva), en trminos genera-
Otros signos
Incontinencia. Ataques de oposicin. Anosmia Grasping (reflejo de prensin). Dificultad en encontrar la palabra. Afasia de Broca Inteligencia. Memoria. Funciones visoespaciales. Praxis.
Hemianopsia. Convulsiones. Afasia de Wernicke.
Funciones preservadas
Inteligencia. Personalidad. Funciones visoespaciales.
Inteligencia. Personalidad Memoria. Lenguaje.
2.7. ETIOLOGA La demencia, al igual que en el delirium, es un cuadro que puede ser causado por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad, por los efectos de una sustancia psicoactiva o a mltiples etiologas como se expone en la correspondiente clasificacin etiolgica. 2.8. EVALUACIN En la evaluacin de la demencia es muy importante realizar una buena entrevista clnica, ya que es el funcionamiento y la evolucin del paciente lo que va a decantar el diagnstico. En la exploracin clnica hay que evaluar el estado mental del paciente (criterios transversales, la psicopatologa que presenta en el momento de la evaluacin el paciente). En
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les y en particular ante los posibles dficits (valorar la presencia de anosognosia). Tambin hay que valorar la personalidad, y el funcionamiento. Hay que tener en cuenta tanto la informacin del paciente como la informacin de las personas que viven con l o cuidan de l, ya que el paciente puede tener problemas para dar una informacin veraz. En cuanto a instrumentos de evaluacin, se pueden clasificar en tres grupos: exmenes del estado mental, escalas de apreciacin y pruebas multidimensionales. En cuanto a exmenes de estado mental, los ms importantes son el Mini Mental State (Folstein y cols., 1975), el Mental Status Questionaire (MSQ) (Kahn y cols., 1980) y una adaptacin del MMS al espaol de Lobo y cols. (1979) denominado Mini Examen Cognoscitivo. Dichas pruebas sirven para una primera valoracin, tambin llamadas pruebas de screening.
MINI-MENTAL STATE (FOLSTEIN) 1. Orientacin Contestar las preguntas siguientes (10 puntos) Da del mes Mes Ao Da de la semana Estacin del ao Nombre del hospital Planta Ciudad Provincia Pas 2. Recuerdo Inmediato Repetir las siguientes palabras (3 puntos) Peseta Caballo Manzana 3. Atencin y Clculo Contar de tres en tres desde 30 para atrs (5 puntos) Repita 5,9,2 hacia delante y hacia atrs (3 puntos) 4. Recuerdo Decir las tres palabras anteriores (3 puntos) 5. Denominacin Mostrar dos objetos que debe nombrar (2 puntos) (ej. bolgrafo, reloj) 6. Repeticin Repetir la siguiente frase (1 punto) En un trigal haba cinco perros 7. Orden en tres etapas Ejecutar la orden en secuencia (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Dblelo por la mitad Pngalo en el suelo 8. Lectura Ejecutar una orden escrita (1 punto) Cierre los ojos 9. Escritura Escribir una frase (1 punto) 10. Copia Copiar dos pentgonos cruzados que se le ensean (1 punto)
En cuanto a las escalas de apreciacin tenemos la Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) (Mattis, 1976), la Blessed Dementia Scale (BDS) (Blessed y cols., 1968) la Gobal Deterioration Scale (GDS) (Reisberg y cols.,1982), y la Clinical Dementia Rating Scale (CDR) de Hughes (Hughes y cols., 1982). Entre las pruebas multidimensionales nos encontramos con la escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS), una prueba muy costosa (por su duracin y por el esfuerzo cognitivo requerido) de pasar en personas ancia-
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nas, adems de no existir baremos para personas mayores de 45 aos. Por lo que la valoracin ha de ser individual para cada individuo teniendo en cuenta la puntuacin de los diferentes subtests. Permite hallar un ndice de deterioro (ID), considerando que existen pruebas que mantienen su rendimiento con la edad (Informacin, Comprensin, Rompecabezas, Figuras Incompletas y Vocabulario), y pruebas que no lo mantienen (Dgitos, Aritmtica, Claves, Cubos y Semejanzas). El ID se calcula dividiendo los primeros por los segundos y multiplicando por 100. Permite observar el perfil de puntuaciones y un retest del individuo tiempo despus para conocer la evolucin de las puntuaciones. Otra prueba compleja es The Cambridge Examination For Mental Disorders Of The Elderly (CAMDEX) (Roth y cols., 1986) que es una entrevista de evaluacin que cuenta en su interior con una exploracin neuropsicolgica denominada CAMCOG. La escala ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale), diseada para evaluar la gravedad de las alteraciones cognitivas y no cognitivas en pacientes con demencia tipo Alzheimer, est adaptado y normalizado para la poblacin espaola. Tambin debe realizarse una evaluacin funcional del paciente, es decir, las capacidades que permiten a la persona ser independiente en su entorno y mantener relaciones sociales. Esta evaluacin se lleva a cabo con escalas conductuales multidimensionales como, por ejemplo la Escala de Lawton y Brody. ndice de Katz o el ndice de Barthel. El ndice Katz valora 6 funciones bsicas (AVD) (bao, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de esfnteres y alimentacin) en trminos de dependencia o independencia, agrupndolas posteriormente en un solo ndice resumen. Ideado inicialmente en el Hospital Benjamn Rose de Cleveland en 1958 para fracturados de cadera se ha popularizado por su simplicidad. Resulta ms eficaz en pacientes con alto grado de dependencia. Considera independiente una persona que no utiliza ayuda o utiliza ayuda mecnica, y considera dependiente a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisin de la actividad. Permite clasificar a los pacientes en 7 grupos de (de mayor dependencia, a mayor independencia). El ndice Barthel o "ndice de Discapacidad de Maryland" es uno de los ms utilizados para valorar la funcin fsica. Se empez a utilizar en 1955 en los hospitales de enfermos crnicos. Se trata de una medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto
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a algunas actividades de la vida diaria (AVD) permitiendo una evaluacin ms escalonada que el anterior en los grados de discapacidad. Entre las actividades valoradas estn: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, baarse/ducharse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse o desvestirse, control de heces y control de orina. La puntuacin del sujeto oscila de 0 a 100. Shah et al (1989) sugieren la siguiente interpretacin: 0-20: dependencia total, 21-60: dependencia severa; 61-90. dependencia moderada; 91-99: dependencia escasa; 100: independencia. La Escala de Lawton y Brody fue publicada en 1969 en el Centro Geritrico de Filadelfia dirigida a poblacin anciana, institucionalizada o no, con el objetivo de evaluar autonoma fsica y AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria). Obtiene una puntuacin entre 0 y 8 (0: dependencia total, 8: independencia). La escala es ms til en mujeres, pues algunas de las actividades valoradas nunca han sido realizadas por algunos hombres. Las actividades valoradas son: capacidad para usar el telfono, hacer compras, preparacin de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a su medicacin y manejo de asuntos econmicos. 2.9. TRATAMIENTO En el tratamiento de la demencia, lo primero de todo es realizar un adecuado diagnstico. Para despus evaluar la posible causa e iniciar el tratamiento adecuado. Existen ciertas demencias que tienen un tratamiento etiolgico que conduce a la resolucin, mejora o estancamiento del cuadro, generalmente se trata de un tratamiento mdico que depender del factor etiolgico responsable. Tambin existen cuadros que se asemejan a una demencia (como son las pseudodemencias ya sean depresivas, histricas, o de otro tipo, y los trastornos de ansiedad), que tienen tratamientos especficos. Una vez realizado el diagnstico existe una serie de medidas generales que previenen la aparicin de complicaciones y accidentes, como es apoyar y transmitir informacin a los familiares o cuidadores, mantener la actividad fsica y mental que vena desarrollando el paciente hasta el momento del inicio del trastorno, ya que un ambiente pobre en estmulos puede incrementar el deterioro, lo que se ha denominado como dficit ecolgico. Mantener una serie de hbitos de vida saludables como son una adecuada nutricin, ya que estos pacientes son propensos a abandonarse en la alimentacin y esto puede conducir a un empeoramiento debido a la debilidad consecuente, y evitar en la medida de lo posible los frmacos con accin sobre el sistema nervioso central.
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Si no se llevan a cabo dichas recomendaciones pueden aumentar las alteraciones previas. Tambin es importante mejorar la red de apoyo psicosocial del paciente, intentando evitar la aparicin de grandes cambios en el entorno. Y adaptarlo progresivamente para ir introduciendo apoyos para el paciente, conforme va evolucionando la enfermedad. En el caso de la demencia vascular son muy importantes las medidas preventivas, por medio del control de la dieta y la prctica de ejercicio fsico. Como controlando diversas enfermedades que pueden empeorar el funcionamiento vascular y conducir a la demencia, como son la diabetes, y la hipertensin. Debido a las muchas contraindicaciones que suelen presentar los frmacos, como la complicacin y agravamiento del cuadro, en la poblacin geritrica (gran foco de presencia de la demencia) y en la poblacin con demencia. Es de gran importancia la intervencin de ndole psicolgica ya que puede reducir el consumo de frmacos que en los ancianos se produce de forma muy generalizada y en grandes cantidades. Otra de las lneas de intervencin va encaminada al tratamiento sintomatolgico, ya que permite por una parte restringir los sntomas que resultan molestos para el paciente y sus cuidadores, disminuyendo la aparicin de complicaciones, y facilitando el mantenimiento de las capacidades funcionales. Entre los sntomas sobre los que se puede intervenir estn las alteraciones de la memoria, las alteraciones del lenguaje, los trastornos afectivos, los trastornos de conducta, la ansiedad, las alteraciones del patrn de sueo, y la incontinencia. Este tipo de intervencin puede dividirse a su vez en tres grupos en funcin del rea de intervencin: a) Alteraciones cognitivas Para mejorar los dficit de memoria se han elaborado diferentes programas de rehabilitacin cognitiva, en dichos programas se emplean distintas tcnicas que facilitan el aprendizaje como son la prctica real, el feedback, los ejemplos, los ejercicios de revisin, el reforzamiento discriminativo, etc. En estos programas se trabajan tanto las funciones de memoria como las de atencin, intentando provocar que diversas tareas que se realizan habitualmente de forma automtica se transformen en tareas controladas.
En la memoria se trabaja para potenciar tanto las ayudas internas, denominadas cognitivas, como las externas. Las ayudas internas consisten en tcnicas que modifican la informacin como la imaginacin visual, la codificacin verbal, la formacin de asociaciones verbales, y la elaboracin en categoras ms profundas, y la organizacin. Entre las ayudas externas tenemos el uso de relojes, agendas, diarios, listas, notas, la ayuda de otras personas, etc. Resulta de gran importancia la validez ecolgica de estos programas pues uno de los principales factores para la mejora global del paciente y en este caso de la memoria es la mejora de la motivacin del paciente. Entre los tratamientos dirigidos a las alteraciones cognitivas encontramos la Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR), desarrollada por Folsom en 1968 (PIR 00, 109). Se centra en la desorientacin temporoespacial, pero acta tambin sobre la memoria, el lenguaje y la comunicacin, y la interaccin social. Esta intervencin consiste en un proceso continuo en el que se presentan al paciente informacin sobre el da, la hora y el lugar, junto al nombre de los participantes en las actividades, actuando como estmulos sensoriales. Tambin se trabajan conceptos temporales y se fomenta la relacin interpersonal. Este tratamiento slo resulta til en pacientes con deterioros iniciales, siendo ineficaces para personas con un grado de deterioro moderado o severo. Otra intervencin son los Programas de Psicoestimulacin Se trata de programas individualizados. El objetivo no es ofrecer el mayor nmero de estmulos posible, lo cual puede sobrecargar y resultar por tanto perjudicial, sino ofrecer un programa adaptado a las capacidades con las que cuenta cada paciente y que han sido previamente evaluadas. Se elaboran actividades y ejercicios en los que el sujeto ejercita sus habilidades cognitivas, sus sentidos (ej. a travs de la msica), y se fomenta la interaccin social. Utilizando actividades ldicas, manualidades, ejercicios de relajacin, etc. La Terapia de Reminiscencia (TR) se apoya en el concepto de repaso de la vida como una actividad propia de la vejez. En esta terapia se anima a recordar su pasado, fomentando el hecho de recordar y poniendo en relacin diversos acontecimientos. Se facilita la tarea a travs de diferentes materiales del paciente, como imgenes o sonidos que facilitan la aparicin de recuerdos de su pasado. Hay que actuar con precaucin para evitar procesos emocionales intensos que pueden daar al paciente. Memoria Autobiogrfica y Reminiscencia Erickson (1959) sugiri que en la vejez puede aparecer un conflicto entre la integridad del yo y la desesperacin. La
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forma principal de resolver esta crisis consiste en examinar las experiencias pasadas tratando de evaluar si alcanzaron sus metas y objetivos de vida. De forma similar, Butler (1963) describi el proceso seguido para examinar los eventos del pasado de la propia vida, llamndolo revisin de vida (RV), afirmando que ocurre universalmente como respuesta a la realizacin personal. La RV es un proceso en el cual la persona recorre mentalmente una amplia etapa de su vida recordando diversos sucesos tratando finalmente de integrarlos o resolverlos para lograr la integridad del yo. Actualmente, las tcnicas de reminiscencia son entendidas como herramientas potenciales dirigidas a mejorar algunos problemas que pueden aparecer en las ltimas etapas de la vida, si bien ha sido recientemente a travs de modelos de memoria como el de Williams (2006), cuando hemos podido tener acceso a modelos tericos integrados que explicaran los efectos positivos encontrados en tcnicas cmo la RV para la mejora de la sintomatologa depresiva y cognitiva. Probablemente, la explicacin ms sugerente sobre las razones de la eficacia de la reminiscencia es la que la relaciona con los procesos de construccin del self (yo). Como ha sealado Conway en diversos trabajos, la memoria autobiogrfica y el self estn unidos de forma simbitica: la MA gua y sesga la reconstruccin cognitiva del recuerdo, adems el acceso al material biogrfico puede estar limitado debido a los problemas la disminucin de los recursos cognitivos, sobre todo, la disminucin del funcionamiento del lbulo frontal, relacionado con las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, conlleva un incremento en las dificultades de acceso a acontecimientos especficos del pasado personal quedndose este recuerdo a un nivel mucho ms superficial y categrico que es conocido como sobregeneralizacin (overgenerality OMG, Williams, 2006). La reminiscencia, por tanto, contribuye al mantenimiento y a la integracin del autoconcepto, y a darle significado al momento actual a travs de la evocacin y aceptacin del pasado. b) Alteraciones emocionales Para la intervencin sobre los trastornos del estado de nimo, los trastornos de ansiedad, los trastornos de conducta, y las alteraciones en el patrn de sueo se pueden emplear con las adecuadas adaptaciones las tcnicas empleadas para el resto de personas. Ya sea el tratamiento farmacolgico como el psicoteraputico. c) Alteraciones conductuales En este mbito se incluyen las intervenciones sobre conductas como el vagabundeo o la deambulacin, la incontinencia urinaria y fecal, las conductas sexuales inapropiadas, problemas de autocuidado (como el aseo y la alimentacin) y otras actividades de la vida diaria (AVD). Vagabundeo
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En el vagabundeo el paciente camina de forma inquieta y sin propsito aparente. El paciente puede perderse, entre otros aspectos por su desorientacin, o sufrir un accidente. Se ha empleado la sedacin, y la restriccin de movimientos. Sin embargo las intervenciones conductuales plantean que dicha conducta est regulada por estmulos ambientales. Por lo que las intervenciones han de dirigirse a crear espacios apropiados para desarrollar tal conducta. Especificando un tiempo y un espacio fsico dedicado a su realizacin y adecuadamente acondicionado. Estableciendo medidas que lo faciliten como barandillas, una buena iluminacin, seales de direccin, eliminando obstculos, y con estmulos aversivos para los sitios peligrosos (ej. escaleras, ventanas). O creando espacios suficientemente estimulantes para los pacientes. Incontinencia Se emplean tcnicas de modificacin de ambientes que facilitan el desarrollo de las actividades de evacuacin en el bao, como es mejorar la localizacin del bao, y el establecimiento de hbitos. Tambin se emplean contingencias (refuerzos) en relacin con las conductas exitosas. Conductas sexuales inapropiadas (exhibicionismo y masturbacin pblica) Estos comportamientos no son problemticos por s mismos, sino por desarrollarse en sitios inadecuados. Hay que tener en cuenta que en ocasiones actan como mtodos de autoestimulacin, y en otras ocasiones suponen una prdida del control. La intervencin se dirige a acciones de control estimular, permitiendo la conducta en determinados lugares y durante un tiempo determinado, impidindola en el resto de situaciones. Se emplean reforzamientos diferenciales y selectivos. Actividades de la vida diaria (AVD) Son actividades que todos hacemos todos los das y por lo tanto es muy importante que el paciente pueda realizar por s mismo de forma independiente, pero que suele verse afectada por la edad, y agravarse en los casos de demencia (utilizndose en ocasiones como ndice de gravedad) convirtiendo al paciente en una persona muy dependiente de otras para realizar dichas actividades. Suelen dividirse en AVD Bsicas y AVD Instrumentales.
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Vestirse Movilidad Comer Comunicarse
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AVD Bsicas
AVD Instrumentales Usar el telfono Hacer compras Cocinar Limpiar Cuidar la casa Cuidar la ropa Usar transportes Manejar dinero
Controlar esfnteres Arreglo personal Usar el servicio Baarse o ducharse
Para la recuperacin y el mantenimiento de estas actividades de forma independiente por parte del paciente existen muchos programas que se apoyan en las diversas tcnicas conductuales. Tratamiento Farmacolgico En el Alzheimer se ha empleado para la memoria la tacrina y el donepezilo, que son dos frmacos que pretenden incrementar la actividad colinrgica, ya que en la enfermedad de Alzheimer se ha evidenciado un dficit en la transmisin colinrgica. A nivel sintomtico se emplean frmacos como los neurolpticos, los antidepresivos y los ansiolticos, que aunque pueden ser tiles pueden producir complicaciones en el cuadro. El tratamiento farmacolgico del Parkinson se dirige a mejorar el estado de nimo y el movimiento, ya que no existe ningn protocolo que mejore los sntomas cognitivos. Suelen emplearse los precursores de la dopamina como la levodopa para las alteraciones motoras, actualmente se estn desarrollando nuevas tcnicas quirrgicas que pretenden mejorar los sntomas motores. Para los sntomas anmicos se emplean los clsicos tratamientos antidepresivos. En la demencia vascular la mejor terapia es la prevencin del accidente cerebro vascular. Por lo que la intervencin suele centrarse en el control de los factores de riesgo, es decir el control de la hipertensin arterial, el control de la diabetes, la normalizacin de los lpidos, y la mejora de la circulacin (por ejemplo con antiagregantes plaquetarios).
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ESQUEMA DE CONTENIDOS
ALTERACIN PRINCIPAL: alteracin de la conciencia que se manifiesta por una disminucin de la capacidad de atencin (centrar, mantener o dirigir) al entorno, de aqu derivan mltiples dificultades:
DELIRIUM
Memoria (alteracin en memoria antergrada inmediata y reciente -) Orientacin (principalmente en tiempo y espacio) Pensamiento y Lenguaje (disartria, disnomia, disgrafa, afasia) Percepcin . Principalmente alucinaciones visuales Motora . Agitacin o enlentecimiento. Emocional (ansiedad, miedo, depresin, irritabilidad, ira, euforia, apata) (predominan por la noche y c uando falta una estimulacin ambiental adecuada) Alteracin del ciclo sueo -vigilia
CLASIFICACIN de las demencias:
DEMENCIAS
LOCALIZADAS
GLOBALES
CORTICALES SUBCORTICALES
AXIALES VASCULAR MIXTAS
Alzheimer Pick Creutzfeldj-Jacob Cuerpos de Lewy Prdida funciones lbulos frontales Sd afaso, apraxo, agnsico
Parkinson Huntinton Enlentecimiento funciones superiores Disminucin motivacin Sntomas motores
Korsakoff Deterioro de la memoria Zonas de asociacin Anosognosia No sd a-a-a No enlentecimiento
Demencia vascular Deterioro en escalones

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PREGUNTAS PIR
TEMA 1 Apartado del tema 1. DELIRIUM Definicin (95) 28 (96) 145 (98) 101, 127 (03) 114 (05) 117 Alucinaciones (94) 174 (97) 88 Otros sntomas (99) 228 Diagnstico diferencial (96) 104 (01) 94 (08) 44 2. DEMENCIA Definicin (93) 141 Alzheimer (93) 132, 137, 138 (95) 56 (08) 59 (09) 52, 54 Parkinson (98) 90, 96 (99) 113 Huntington (95) 233 (96) 97 (99) 110 Epidemiologa (97) 260 Diagnstico diferencial (01) 95 (02) 138 (08) 54 (09) 44 Seudodemencia (93) 131 Etiologa (97) 259 (02) 191 Tratamiento (93) 139 (96) 191, 193 (99) 245 (00) 109 Pick (05) 107 (07) 200 (08) 55 (Ao) N pregunta TEMA 2 Apartado del tema (Ao) N pregunta
1. TRASTORNOS AMNSICOS Amnesia antergrada/retrograda (94) 182 (95) 13 (97) 69 (03) 4 Amnesia Global Transitoria (94) 186 Amnesia postraumtica (99) 236 Sndrome amnsico (95) 11, 12 (97) 65 (98) 104, 126 (99) 231 (01) 73 (02) 137 Wernicke-Korsakoff (94) 138, 185, 187 (96) 255 (99) 111 (00) 36 (02) 16, 130 (03) 113 Amnesia antergrada y priming (94) 183 (95) 158 Diagnstico diferencial (94) 184 (95) 14 (96) 107 (97) 10 (99) 233 (00) 45, 68 (02) 139 (03) 118, 167 Etiologa (95) 232 (07) 75 2. OTROS TRASTORNOS ORGNICOS Trastorno psictico orgnico (01) 90 Catatonia (00) 25 (03) 115

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TEMA 1
CONVOCATORIA 1993 131/--PS/93. A qu nos referimos cuando utilizamos el concepto de seudodemencia?: 1) A un deterioro parcial de la inteligencia. 2) A la presencia de sintomatologa aparentemente demencial que surge en el contexto de cuadros psicopatolgicos funcionales, de los cuales el ms frecuente es la depresin mayor. 3) A un dficit cognitivo inicial que progresivamente, dada su irreversibilidad, termina por convertirse en un cuadro demencial. 4) A un dficit cognitivo que se asocia con la evolucin crnica de ciertos tipos de esquizofrenia. 5) A la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer. 132/--PS/93. Cul es el cuadro clnico en el que se produce la desintegracin conjunta, homognea y uniforme de las funciones corticales superiores?: 1) 2) 3) 4) 5) La demencia multiinfarto. La enfermedad de Creutzfeld-Jakob. La demencia Wernicke-Korsakoff. La enfermedad de Parkinson. La enfermedad de Alzheimer.
2) El tratamiento de la depresin puede ser efectivo para aliviar los sntomas depresivos. 3) Los frmacos antidepresivos son poco eficaces en estos pacientes. 4) La propia medicacin del sndrome de Alzheimer puede aliviar los sntomas de la depresin y prevenir un mayor deterioro mental. 5) Es necesario realizar una terapia psicolgica de tipo cognitivo. 141/--PS/93. Cul es la caracterstica principal de la demencia senil?: 1) Su carcter de alteracin orgnica cerebral. 2) Ser un proceso involutivo normal de envejecimiento. 3) Aparecer ms entre el sexo femenino. 4) Tender a rutinizacin de la vida del paciente. 5) Aparecer hacia los 70-75 aos. CONVOCATORIA 1994 174/--PS/94. Qu tipo de alucinaciones se encuentran con ms frecuencia en el delirium?: 1) 2) 3) 4) 5) Alucinaciones visuales. Alucinaciones auditivas. Alucinaciones gustativas. Alucinaciones tctiles. Alucinaciones somticas. CONVOCATORIA 1995 028/--PS/95. Cmo se llama la alteracin de la conciencia en la que se dan una disminucin de la atencin, fragmentacin del pensamiento conceptual, alteraciones perceptivas y alteraciones de la memoria, que se desarrolla en un tiempo breve (horas a das), presentando oscilaciones en su curso?: 1) 2) 3) 4) 5) Delirium. Obnubilacin. Demencia. Estado oniroide. Coma.
137/--PS/93. La causa de la enfermedad de Alzheimer es: 1) 2) 3) 4) 5) Una lesin cerebral. La arterioesclerosis. La senilidad. Desconocida. El deterioro patolgico de la inteligencia.
138/--PS/93. Aunque el ritmo de progresin de la enfermedad de Alzheimer es variable, la esperanza de vida media desde su comienzo es de: 1) 2) 3) 4) 5) 6 meses-1 ao. 1-5 aos. 6-12 aos. 15-20 aos. Ms de 21 aos.
139/--PS/93. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto al tratamiento de un paciente que tiene la enfermedad de Alzheimer y que adems est deprimido?: 1) Normalmente es intil tratar la depresin, ya que los sentimientos de tristeza e incapacidad son parte de la evolucin del trastorno.
056/--PS/95. La investigacin preliminar sobre el papel de la gentica en la enfermedad de Alzheimer sugiere que: 1) Los parientes cercanos de un individuo afectado por la enfermedad de Alzheimer conforman un grupo de alto riesgo. 2) La enfermedad de Alzheimer se transmite siempre de forma hereditaria.
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3) La enfermedad de Alzheimer se hereda slo si ambos padres son portadores de dicho sndrome. 4) La enfermedad de Alzheimer se hereda si uno de los padres es portador de la mima. 5) La enfermedad de Alzheimer no se transmite de forma hereditaria. 233/--PS/95. Cul de las siguientes enfermedades degenerativas del sistema nervioso central se transmite genticamente de forma autosmica dominante con penetrancia completa?: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Parkinson. Parlisis supranuclear progresiva. Corea de Huntington. Gilles de la Tourette. Enfermedad de Alzheimer. CONVOCATORIA 1996 097/--PS/96. Indique la enfermedad producida por un alelo dominante: 1) 2) 3 4) 5) Fenilcetonuria. Corea de Huntington. Tay-Sachs. Anemia falciforme. Fibrosis qustica.
3) Las alteraciones de memoria en estos cuadros no se deben a ningn efecto fisiolgico directo de una enfermedad o consumo de sustancias. 4) Estos cuadros se presentan conjuntamente asociados al trastorno de identidad disociativo. 5) Para diagnosticar un trastorno amnsico la alteracin de memoria ha de aparecer exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia. 145/--PS/96. Cul de las siguientes caractersticas es propia de los cuadros de delirium?: 1) 2) 3) 4) 5) La hiperprosexia. La confabulacin. Las fluctuaciones del nivel de la conciencia. La hipersomnia. La jargonofasia.
191/--PS/96. Cul es el efecto de la informacin orientativa en los pacientes con enfermedad de Alzheimer (ej. recordarles la fecha y el lugar en que se encuentran)?: 1) Produce resultados negativos en su memoria. 2) Enlentecer el proceso del trastorno. 3) Induce a ms confusin en la mayora de los pacientes. 4) El mayor o menor xito de este tipo de ayudas depende de la gravedad de la demencia. 5) Slo es eficaz en los casos de demencia grave. 193/--PS/96. Qu papel juega la nutricin en la enfermedad de Alzheimer?: 1) Una nutricin adecuada puede prevenirla. 2) Una nutricin adecuada puede contribuir a que los sntomas remitan. 3) Una pobre nutricin puede empeorar los sntomas. 4) Una dieta rica en hidratos de carbono, ginseng, jalea real y otros oligoelementos puede detener la progresin de la enfermedad. 5) No juega un papel relevante. CONVOCATORIA 1997 088/--PS/97. En qu cuadro, de los siguientes, son ms frecuentes las alucinaciones visuales?: 1) Esquizofrenia. 2) Trastorno bipolar. 3) Enfermedad de Alzheimer.
104/--PS/96. Una de las caractersticas esenciales para diferenciar el delirium de la demencia es que el delirium: 1) Cursa con alteraciones de memoria y la demencia no. 2) No tiene etiologa orgnica y la demencia s. 3) Tiene etiologa orgnica y la demencia no. 4) Cursa con alteracin de la conciencia y en la demencia el sujeto est vigil. 5) La demencia y el delirium cursan conjuntamente y se diagnostican conjuntamente como demencia delirantis. 107/--PS/96. El deterioro de la memoria es un sntoma comn del sndrome amnsico (o trastorno amnsico), del delirium y de la demencia, sin embargo: 1) Las alteraciones mnsicas en el delirium se encuentran asociadas a mltiples dficits cognoscitivos (afasia, apraxia, agnosia...). 2) Las alteraciones mnsicas en la demencia se acompaan de mltiples dficits cognoscitivos (apraxia, agnosia, afasia...).

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4) Cuadros orgnicos agudos. 5) Trastorno delirante. 259/--PS/97. Los cuadros clnicos resultantes de los sndromes cerebrales agudos o crnicos, se deben esencialmente a: 1) Perturbaciones de la funcin cerebral normal por alteraciones bioqumicas, elctricas o mecnicas. 2) Un cambio de personalidad. 3) Alucinaciones visuales, auditivas, tctiles, de contenidos tpicamente paranoides. 4) Patologas de la psicomotricidad. 5) Trastorno mental orgnico no especificado. 260/--PS/97. La mayora de los sndromes mentales orgnicos crnicos se deben a: 1) 2) 3) 4) 5) Psicosis funcionales. Epilepsias. Trastornos endocrinos. Afecciones difusas del cerebro. Lesiones invasivas. CONVOCATORIA 1998 090/--PS/98. La degeneracin del fascculo nigroestriado se ha relacionado directamente con: 1) 2) 3) 4) 5) La enfermedad de Parkinson. La afasia de Broca. Los movimientos balsticos. La corea de Huntington. La enfermedad de Alzheimer.
2) 3) 4) 5)
La negligencia hemiespacial. La resistencia a la distraibilidad. El incremento de la capacidad de focalizacin. La facilidad para desplazar y sostener la atencin.
127/--PS/98. Cul de los criterios siguientes es considerado esencial en el diagnstico del delirium?: 1) Deterioro de la memoria. 2) Alteracin de la conciencia con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. 3) Alteracin en funciones cognoscitivas: afasia, apraxia y agnosia. 4) Alucinaciones visuales y/o auditivas. 5) Ideas delirantes. CONVOCATORIA 1999 110/--PS/99. Seale cul de las siguientes alteraciones se observa en la Corea de Huntington: 1) 2) 3) 4) 5) Afasia. Apraxia del vestir. Agnosia cromtica. Dficit en funciones frontales. Amnesia disociativa.
113/--PS/99. En la demencia debida a la enfermedad de Parkinson: 1) La sintomatologa es de tipo cortical. 2) La evolucin es rpida. 3) Es caracterstico el sndrome afaso-apraxo-agnsico. 4) El curso es reversible. 5) Es frecuente la asociacin con depresin. 228/--PS/99. En cul de los siguientes cuadros es frecuente observar agitacin psicomotriz?: 1) 2) 3) 4) 5) Episodio depresivo. Trastorno obsesivo. Enfermedad de Parkinson. Esquizofrenia residual. Delirium. CONVOCATORIA 2000 109/--PS/00. A qu cuadro clnico se ha aplicado la terapia de orientacin a la realidad (Folsom, 1968)?: 1) Demencia. 2) Esquizofrenia.
096/--PS/98. Una paciente tiene trastornos de la expresin psicomotora, asociados a dficit en el control del inicio y en la organizacin del ajuste del movimiento, dificultad en la posicin postural y en el movimiento de los miembros superiores, aunque tiene conservadas las coordinacin motora y el movimiento voluntario. Indique la regin neuroanatmica ms implicada en este trastorno psicomotor: 1) 2) 3) 4) 5) Ganglios basales. Cerebelo. Mdula espinal. Crtex motor primario. Hipotlamo.
101/--PS/98. Qu caracteriza la alteracin de los procesos atencionales en el delirium?: 1) La disminucin de la capacidad, direccin y sostenimiento.
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3) Trastorno delirante. 4) Trastorno de la personalidad esquizotpico. 5) Trastorno de la personalidad esquizoide. CONVOCATORIA 2001 094/--PS/01. El diagnstico diferencial ms habitual respecto al delirium consiste en: 1) Evaluar el deterioro de la memoria. 2) Establecer los procedimientos de tipificacin para cada tipo de delirium. 3) Atender al grado y cualidad de las ideas delirantes. 4) Establecer el pronstico, sin considerar la etiologa. 5) Establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium. 095/--PS/01. Si el delirium se sobreaade a una demencia previa debida a enfermedad mdica, qu diagnstico debemos realizar, segn el DSM-IV?: 1) No se diagnostica demencia, queda incluida en el diagnstico del delirium actual. 2) Deben realizarse ambos diagnsticos. 3) Se diagnostica nicamente la demencia. 4) Se diagnostica nicamente la demencia, slo si establecemos la etiologa. 5) No se diagnostica ninguno, se establece nicamente el mecanismo fisiolgico por el que la demencia se estima etiolgicamente relacionada con enfermedad mdica. CONVOCATORIA 2002 138/--PS/02. Cmo identificaramos la presencia de una demencia y no de un sndrome amnsico, en un paciente con continuas quejas sobre su memoria?: 1) 2) 3) 4) Por la edad del sujeto. Por la gravedad de las alteraciones de memoria. Por la conservacin de la memoria operativa. Por la presencia de deterioro intelectual que progresa a medida que avanza el trastorno. 5) Por el estado afectivo del sujeto. 191/--PS/02. Cul de las siguientes demencias no es una enfermedad degenerativa?: 1) Enfermedad de Alzheimer. 2) Enfermedad de Pick. 3) Enfermedad de Parkinson.
4) Enfermedad de Binswanger. 5) Demencia de Guam. CONVOCATORIA 2003 114/--PS/03. Qu alteracin padece un sujeto alcohlico crnico que tiene desorientacin, fluctuacin del nivel de conciencia, alucinaciones, miedo intenso, temblores con agitacin motora e hiperreactividad vegetativa?: 1) 2) 3) 4) 5) Intoxicacin alcohlica. Sndrome de Korsakoff. Alucinosis alcohlica. Encefalopata de Wemicke. Delirium tremens.
167/--PS/03. Qu trastorno se caracteriza por el deterioro de la memoria en ausencia de otros deterioros cognoscitivos significativos?: 1) 2) 3) 4) 5) Demencia tipo Alzheimer. Demencia debida a la enfermedad de Huntington. Trastorno amnsico. Demencia vascular. Delirium.
CONVOCATORIA 2004 No hay historial de preguntas. CONVOCATORIA 2005 107/--PS/05. Cul de los siguientes cuadros clnicos tiene ms probabilidades de presentar el sndrome afasoapracto-agnsico?: 1) 2) 3) 4) 5) Demencia vascular. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad de Pick.
117/--PS/05. Qu cuadro clnico se caracteriza por un comienzo brusco y de corta duracin, con disminucin de la conciencia, alucinaciones intensas, ideas persecutorias, fallos en la memoria a corto plazo y predominio en varones?: 1) 2) 3) 4) 5) Pseudodemencia. Delirium. Enfermedad de Pick. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Alzheimer.

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118/--PS/05. En qu cuadro clnico son muy frecuentes las alucinaciones visuales?: 1) 2) 3) 4) 5) Esquizofrenia. Depresin mayor. Trastorno delirante. Trastorno disociativo. Delirium tremens.
4) Enfermedad de Parkinson. 5) Enfermedad de Alzheimer. 059/--PS/08. En qu cuadro clnico es ms frecuente que aparezca la alexia?: 1) 2) 3) 4) 5) Esquizofrenia con sntomas negativos. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Wilson. Alcoholismo crnico. Paranoia. CONVOCATORIA 2009 044/--PS/09. Cmo podemos diferenciar un cuadro demencial de un sndrome amnsico en un paciente con continuas quejas de memoria?: 1) 2) 3) 4) Por la edad del sujeto. Por la presencia de amnesia retrgrada. Por la conservacin de la memoria operativa. Por la presencia de deterioro cognitivo global que progresa a medida que avanza el trastorno. 5) Por la presencia de amnesia antergrada. 052/--PS/09. Cul es la alteracin del lenguaje que se suele encontrar en la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer?: 1) 2) 3) 4) 5) Dificultades de articulacin. Dificultades de pronunciacin. Dificultades de denominacin. Dificultades de lectura. Dificultades de escritura.
CONVOCATORIA 2006 No hay historial de preguntas. CONVOCATORIA 2007 200/--PS/07. En cul de los siguientes cuadros clnicos se presenta a nivel macroscpico la atrofia de los lbulos frontales?: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Pick. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Creutzeldt-Jakob. Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Alzheimer. CONVOCATORIA 2008 044/--PS/08. El delirium tremens es un trastorno que se produce en algunos casos de: 1) 2) 3) 4) 5) Esquizofrenia paranoide. Ataque de pnico. Demencia. Dependencia del alcohol. Trastorno bipolar.
054/--PS/08. Cmo podemos diferenciar un cuadro demencial de un sndrome amnsico en un paciente con continuas quejas sobre su memoria?: 1) 2) 3) 4) Por la edad del sujeto. Por la presencia de la amnesia retrgrada. Por la conservacin de la memoria operativa. Por la presencia de deterioro cognitivo global que progresa a medida que avanza el trastorno. 5) Por la presencia de amnesia antergrada. 055/--PS/08. Cmo se denomina a la enfermedad degenerativa que da lugar a una demencia de patrn cortical caracterizado por la atrofia lobular, que afecta principalmente a los lbulos frontales y temporales?: 1) Enfermedad de Binswanger. 2) Enfermedad de Huntington. 3) Enfermedad de Pick.
054/--PS/09. En qu cuadro clnico es ms frecuente que aparezca la alexia?: 1) 2) 3) 4) 5) Esquizofrenia con sntomas negativos. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Wilson. Alcoholismo crnico. Paranoia.
CONVOCATORIA 2010 No hay historial de preguntas.
TEMA 2
CONVOCATORIA 1993 No hay historial de preguntas.
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RELACIN DE AUTORES Y COLABORADORES

Luis Javier Sanz Rodrguez.

Laura Hernangmez Criado.

Temas del 1 al 5 y del 10 al 21.

Temas del 10 al 20.

Alfonso Ladrn Jimnez.

Patricia de los Ros Alfonso.

Encarnacin Navas Collado.

Temas del 16 al 20.

Lidia Isabel Garca.

Sara Izquierdo Prez.

Laura lvarez-Cienfuegos Cercas.

Marta lvarez Caldern.

Paula Romn Castillo.

CENTRO DOCUMENTACIN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

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co de las subcorticales, ni el sndrome afasoapraxo-agnsico de las corticales).

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Manifestaciones clnicas de la EA (Tomado de Ramos, Fernndez y Prez, 2008)

Localizacin Lbulos frontales y de lesiones temporales

Ms frecuentes en hombres (2:1) Progresin rpida (3-4 aos)

Ms frecuentes en hombres (2:1) Progresin ms lenta (ms de 6 aos)

Mala evocacin Alterada

DEP No alteracin temprana

PROGRESIVO Y LENTO NORMAL

ESCALONADO Y VARIABLE NORMAL

ALTERADA DETERIORO BSICO EN MCP NO DETERIORO (ENLENTECIDO) VISUALES VARIABLES

NORMAL O DISMINUIDA DETERIORO

PENSAMIENTO ALUCINACIONES SNTOMAS MOTORES

GRAN DETERIORO AUSENTES APRAXIA

RARAMENTE SNTOMAS COREIFORMES

ALTERADO ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

LENTO Y APAGADO ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (GENTICA)

Normal. Normales. Mejoran los sntomas cognitivos.

De base amplia. Palmomentoniano, succin. Pueden empeorar los sntomas cognitivos.

19. Atencin. 20. Motivacin. 21. Orientacin.

A menudo conservada. Abandona fcilmente. Mejor de la esperada. No se pierde en lugares conocidos.

Hemianopsia. Convulsiones. Afasia de Wernicke.

Inteligencia. Personalidad. Funciones visoespaciales.

Inteligencia. Personalidad Memoria. Lenguaje.

Vestirse Movilidad Comer Comunicarse

Controlar esfnteres Arreglo personal Usar el servicio Baarse o ducharse

02. PSICOLOGA CLNICA

CLASIFICACIN de las demencias:

AXIALES VASCULAR MIXTAS

Parkinson Huntinton Enlentecimiento funciones superiores Disminucin motivacin Sntomas motores

Korsakoff Deterioro de la memoria Zonas de asociacin Anosognosia No sd a-a-a No enlentecimiento

Demencia vascular Deterioro en escalones

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