DESNUTRICION INFANTIL

Dra. Silvia Ibez

RESEA HISTORICA Durante la primera mitad del siglo XX, la desnutricin infantil constituy un problema grave de salud pblica en Chile as como en el resto de Amrica Latina, debido al marcado subdesarrollo, a la pobreza de las clases obrera y campesina, al crecimiento de la periferia de las ciudades por emigracin desde el campo, y a la importante disminucin de la lactancia materna a niveles tan bajos como un 30% al 3 mes de vida. Esto se traduca en una mortalidad infantil elevada por su asociacin con variadas enfermedades transmisibles, especialmente diarrea aguda y sarampin. La mortalidad infantil se mantena en niveles cercanos a 120 x mil nacidos vivos a principios de siglo, en nuestro pas. Se calcula que hasta un 25 a 30% de la poblacin chilena infantil sufra de abierta. Esto llev a las autoridades de salud de la poca a crear el Servicio de Salud, el que, a travs de programas de amplia cobertura en control de salud, vacunacin, y distribucin de alimentacin complementaria, especialmente leche en polvo, ms el fomento y recuperacin de las cifras de lactancia materna, fue capaz de reducir las cifras de desnutricin a los niveles actuales, permitiendo que para el siglo XXI ya no se considere a la desnutricin infantil un problema de salud pblica (con cifras inferiores al 1% en el menor de 6 aos), sino ms bien un problema que afecta principalmente a grupos de extrema marginalidad, y a pacientes que sufren patologas que interfieren con el desarrollo del nio. Persiste an la preocupacin por cifras (hasta 10%) an significativas del llamado "riesgo nutricional" en grupo etario entre 6 y 24 meses, y de algunas carencias especficas, como hierro y zinc, las que pueden repercutir en deficiente talla en las edades preescolar y escolar y en otras consecuencias en el plano cognitivo (hierro). La suplementacin y mayor focalizacin del programa de alimentacin complementaria (PNAC) pretende mejorar estas deficiencias. Es importante puntualizar que el sistema de salud de Chile le permiti mejorar tan notablemente sus cifras de desnutricin y mortalidad infantil sin una directa correlacin con la mejora de los niveles de ingresos de sus habitantes, (aunque s contribuy positivamente la mejora del saneamiento ambiental y nivel de vida.) Otros pases latinoamericanos han mantenido cifras de desnutricin elevadas

(38% de preescolares en Guatemala en 1987), aunque no cuentan con sistemas de suficiente cobertura que permitan medir la magnitud real del problema. Durante las ltimas dos dcadas ha tomado mayor importancia la desnutricin de ciertos grupos de pacientes hospitalizados, que requieren de apoyo nutricional, especialmente de algunos grupos de patologa de mayor riesgo, como pacientes con VIH, pacientes oncolgicos, quemados, quirrgicos, con enfermedades crticas y patologas crnicas, demostrndose en estos pacientes el efecto positivo de una buena nutricin en la evolucin de su patologa, y, por contraste, la influencia del deterioro nutricional con un peor pronstico.

FISIOPATOLOGIA Desnutricin puede definirse como un desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes, a la que el organismo responde con un proceso de adaptacin, en la medida que sta situacin se prolongue en el tiempo. Un dficit de nutrientes de corta duracin slo compromete las reservas del organismo, sin alteraciones funcionales importantes; en cambio una desnutricin de larga duracin puede llegar a comprometer funciones vitales. La desnutricin se asocia en el nio a una frenacin de la curva ponderal inicialmente, y luego del crecimiento en talla, siendo la repercusin en esta ltima recuperable sin gran dificultad, si se logra una recuperacin nutricional oportuna, no as cuando ha existido un trastorno nutricional de larga data, en que la recuperacin de la talla ser lenta y en ocasiones, slo parcial. El deterioro nutricional, aparte del consumo de las reservas musculares y grasas, y de la detencin del crecimiento, compromete en forma importante y precoz la inmunidad del individuo, especialmente la inmunidad celular, producindose as una estrecha interrelacin entre desnutricin e infeccin, con subsecuente agravamiento del problema, especialmente frente a condiciones ambientales adversas.

DESNUTRICION CALORICO PROTEICA Se produce por una nutricin deficiente crnica -donde predomina especialmente el dficit calrico- y cantidad insuficiente de todos los nutrientes. Se caracteriza por un consumo progresivo de las masas musculares y tejido adiposo, sin

alteraciones importantes a nivel de vsceras excepto la disminucin del nmero y tamao de las clulas, y compromiso de la velocidad de crecimiento. Se compromete principalmente la inmunidad celular. En su grado extremo, el "marasmo", aparece como una gran emaciacin, piel de "viejo", deficiente capacidad de concentracin renal, problemas con la homeostasis hidroelectroltica y cido-base, lo que favorece la deshidratacin frente a cualquier aumento de las prdidas (especialmente diarrea y vmitos). El marasmo nutricional no se asocia en forma importante a anemia ni a otras carencias, excepto en su periodo de recuperacin, en que pueden manifestarse carencias de hierro, zinc, vitamina D, etc. La desnutricin calrico- proteica grave prolongada durante los primeros dos aos de vida puede alterar el desarrollo neurolgico del individuo, aunque en realidad es la deprivacin socio afectiva - que se le asocia con gran frecuencia - tiene el impacto mayor en este aspecto.

DESNUTRICION PROTEICA La desnutricin proteica en pases del tercer mundo se produce en relacin al destete durante el segundo y tercer ao de vida, en situaciones de extrema miseria. En Chile, las polticas de alimentacin complementaria prcticamente eliminaron esta forma de desnutricin. En un paciente menor de dos aos que ingresa con desnutricin proteica debe sospecharse siempre una Enfermedad celaca descompensada, an si no hay claros antecedentes de diarrea crnica. A ste se le debe considerar un paciente de alto riesgo, y no susceptible de manejo ambulatorio en esta fase. La desnutricin de predominio proteico se produce en corto plazo (semanas), frente a las siguientes situaciones:

Dieta carente de protenas, pobre en lpidos y caloras, y compuesta casi exclusivamente de hidratos de carbono Aportes restringidos en paciente hipercatablico Mala absorcin intestinal por diarrea prolongada o enfermedad celaca Infeccin severa en paciente con desnutricin calrico proteica previa Paciente critico con reaccin inflamatoria sistmica Ayuno mayor a 7 das con suero glucosado como nico aporte (en paciente quirrgico, por ejemplo)

La desnutricin de predominio proteico se caracteriza por una relativa conservacin del tejido adiposo, moderado compromiso muscular, y compromiso

importante de las protenas viscerales, en especial la albmina, y las protenas transportadoras, anemia, hipocalcemia, hipofosfemia, hipomagnesemia, hipokalemia, hipoprotrombinemia, dficit de zinc y hierro, carencias vitamnicas y folato. Existe un grave compromiso de la inmunidad humoral y celular, y puede deteriorarse la capacidad absortiva intestinal. Si la albmina plasmtica desciende a 2.5 mg./dl o menos, se agrega una alteracin importante de la osmolaridad plasmtica que lleva a producir un sndrome edematoso agudo, o "Kwashiorkor". A causa de los trastornos electrolticos y las prdidas renales y digestivas aumentadas, el paciente puede estar hipovolmico a pesar del edema importante; al reponer volumen o albmina, debe considerarse que el paciente puede tener una contractibilidad cardaca deficiente, secundaria al dficit de protenas y de algunos electrlitos. Frente a infecciones graves, puede evolucionar fcilmente a una falla multiorgnica, con trastornos de la coagulacin, funcin heptica, etc..

EVALUACION NUTRICIONAL Antropometra La medicin del peso y talla para la edad, y el peso para la talla, constituyen los parmetros mas fieles para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el nio. En el menor de dos aos, que no ha sido un recin nacido de pretrmino ni tiene una talla anormalmente baja (por razones genticas), el peso para la edad refleja mejor el estado nutricional, ya que el deterioro ponderal puede determinar precozmente la reduccin de la velocidad de crecimiento de la talla, y el parmetro peso para la talla se compromete en menor grado. En el preescolar y escolar en cambio, tiene mayor valor en la evaluacin nutricional el parmetro talla para la edad asociado a la evaluacin del peso para la talla, siendo este ltimo ms sensible a alteraciones agudas en el aporte de nutrientes, mientras que el compromiso de la talla es mejor reflejo de alteraciones nutricionales crnicas (adems de manifestacin de caractersticas gen ticas.) Adems de la medicin de los valores actuales de la antropometra, en el nio resulta especialmente valiosa la evaluacin de la curva y velocidad de incremento de estos parmetros en el tiempo, ya que por ejemplo, una desaceleracin de la talla de etiologa nutricional ser habitualmente precedida por menor incremento o baja de peso.

Los valores antropomtricos pueden expresarse como % del valor ideal, desviacin estndar del promedio, o ubicacin en determinado percentil. Tiene importancia tambin la tabla de referencia a utilizar, siendo actualmente aceptado internacionalmente el patrn de N.C.H.S / O.M.S., que es usado tambin como norma por el Ministerio de Salud en Chile (existen tambin tablas de referencia nacionales, cuya aplicacin est en discusin). Se considera como lmites para definir desnutricin, valores por debajo del 80% del ideal, dos desviaciones standard del promedio, o inferiores a percentil 5; se considera como "riesgo" de constituir desnutricin, valores entre -1 y -2 D.S., o entre percentiles 25 y 5, as como el deterioro en los incrementos, o cambio de desviacin standard o "canal" de crecimiento. Otros mtodos antropomtricos pretenden determinar en forma ms sensible composicin corporal, como los pliegues cutneos y permetro braquial, que permiten una determinacin aproximada del contenido de tejido adiposo y muscular del individuo, y son de utilidad para efectuar seguimiento del paciente frente a una intervencin nutricional. El ndice de masa corporal (peso/talla al 2) tiene poca aplicacin en la evaluacin del nio menor de 6 aos a causa de la gran variabilidad de la composicin corporal con la edad, teniendo mayor utilidad en el escolar mayor y adultos.

METODOS DE LABORATORIO

Albmina plasmtica: es un indicador de compromiso de protenas viscerales, ya sea por falta de aportes, exceso de prdidas, o alteracin de la velocidad de sntesis. Requiere de un plazo entre diez y quince das para alterarse en forma significativa (en relacin a su vida media). Se altera tambin en forma transitoria por hemodilucin y trastornos de la permeabilidad vascular. Prealbmina: por su vida media ms corta (tres das) es un indicador ms sensible de cambios agudos en el balance proteico. Otros exmenes de laboratorio que se alteran en relacin a la sntesis y aporte proteico, aunque menos especficos, son el recuento absoluto de linfocitos, la protena transportadora de retinol, el tiempo de protrombina, el nitrgeno ureico plasmtico. Perfil Bioqumico, gases y electrolitos plasmticos: permiten evaluar el estado metablico, funcin heptica y renal. Hemograma, saturacin de transferrina, ferritina: evaluacin de dficit de hierro, folato y B 12, signos de infeccin.

Creatininuria en 24 hrs.: tiene buena correlacin con la cantidad de masa muscular del individuo. Nitrgeno ureico urinario en 24 hrs.: su medicin permite evaluar el grado de hipercatabolismo y efectuar balances en relacin a la ingesta . Balance nitrogenado: requiere determinar nitrgeno perdido por va urinaria y fecal, adems del contenido de nitrgeno en la dieta. Calorimetra indirecta: permite evaluar el gasto calrico a travs del consumo de oxgeno y produccin de CO2. Existen adems una serie de mtodos aplicables slo con fines experimentales para medir composicin corporal, con iones radioactivos, densitometra, etc.

ESTUDIO ETIOLOGICO La correlacin de la desnutricin infantil con factores socioeconmicos y ambientales adversos se debe no slo a falta de aportes de nutrientes esenciales, sino a la interaccin de factores como la contaminacin del medio y saneamiento ambiental, deprivacin afectiva, acceso a la salud y educacin, condiciones de vivienda, etc. El destete precoz y la introduccin inadecuada de alimentacin artificial en el lactante es el principal factor que lleva a su desnutricin en los primeros dos aos de vida. La edad y escolaridad de la madre, cesanta del padre y nmero de hijos, pueden constituir factores de riesgo. Por lo tanto una buena anamnesis debe considerar estos antecedentes, as como la evolucin de la curva pondoestatural en cada perodo de vida, y su relacin con infecciones intercurrentes. Sin embargo, an en presencia de los factores anteriores, debe descartarse una patologa subyacente corno causa de la desnutricin.

TRATAMIENTO La recuperacin del desnutrido crnico requiere de un enfrentamiento multiprofesional, ya que es importante considerar los factores sociales, psicolgicos y ambientales asociados. En principio, debe recuperarse al nio en su hogar, pero si el deterioro es muy severo o la situacin del hogar muy crtica,

puede ser necesario sacar al nio transitoriamente de su medio a un centro especializado o ambiente protegido. Se ha estimado requerimientos para recuperacin nutricional de 0.22 gr. de protenas y 5 Kcal. por gramo de tejido depositado, y recomendaciones de nutrientes en general del orden de 150 a 200% de los requerimientos normales por kg. de peso. La velocidad con que se llegue a estos aportes depende del estado inicial del paciente, debiendo corregirse primero los trastornos hidroelectrolticos y cidobase. Es recomendable en un paciente muy depletado iniciar aportes cercanos a los requerimientos basales, y aumentarlos progresivamente de acuerdo a la tolerancia del paciente en base a frmulas de fcil digestin, cuidando de suplementar simultneamente vitaminas y minerales. Debe evitarse el "sndrome de realimentacin" en los casos de desnutricin severa; esta condicin es provocada principalmente por un descenso brusco de los niveles plasmticos de potasio y fosfato, al ingresar stos al compartimento intracelular. La va oral siempre es de eleccin, pero debe recurrirse a la alimentacin enteral continua cuando la tolerancia oral o la digestiva son malas; la va nasoyeyunal se justifica solo en caso de vmitos o intolerancia gstrica. La alimentacin parenteral est indicada si no es posible utilizar la va digestiva, o los aportes por esta va no son suficientes. Es importante suplementar la nutricin con multivitamnicos, folato, hierro y zinc durante la recuperacin nutricional, ya que los requerimientos de estos nutrientes aumentan, y hay deficiencias preexistentes de ellos. Puede requerirse tambin suplementos de cobre, carnitina, calcio, fosfato y magnesio.