Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Avaliao de Tecnologias em Sade

Sumario das Evidncias e Recomendaes para o Uso da Albumina Humana em pacientes com Cirrose.

Canoas, Abril de 2011.

Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias Unimed RS Avaliao de Tecnologias em Sade Ttulo: Sumrio das Evidncias e Recomendaes para o uso da Albumina Humana em pacientes com cirrose heptica. Revisores e Consultores: Jonathas Stifft, Fernando H. Wolff, Michelle Lavinsky, Mariana V. Furtado, Dr. Luis E. Rohde, Dra. Carsi A. Polanczyk, Dr Mario Reis lvaresda-Silva. Coordenador: Dr. Alexandre Pagnoncelli Data da Reviso: Abril -2011 Objetivo: Definir o grau de evidencia e indicao do uso da albumina humana em paciente com cirrose e com as seguintes condies clnicas associadas: ascite grande volume com indicao de paracentese de alvio; no diagnstico da Sndrome Hepatorenal tipo 1 ; no tratamento da Sndrome Hepatorenal e no tratamento da Peritonite Bacteriana Espontnea. Sumrio das evidncias I ) Ascite Tensa e Ascite Refratria 1. No existem evidncias de beneficio do uso de Albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomtica refratria sobre desfechos primordiais (mortalidade, readmisses e tempo de internao), independentemente do volume retirado. 2. No existe benefcio clnico do uso de Albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomtica refratria em pacientes que retiram volumes menores que 5 litros. 3. Existe potencial benefcio clnico do uso de Albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomtica refratria em pacientes que retiram

volumes maiores que 5 litros em desfechos intermedirios (parmetros hemodinmicos, circulatrios e na funo renal), aparentemente consistente em estudos pequenos. Dois consensos recentes indicam uso de albumina humana quando 5 litros ou mais de lquido de ascite so retirados em parecenteses de alvio (dose de 6 a 8 gramas por litro retirado).

Grau de Evidncia C
II ) Diagnstico da Sndrome Hepatorenal. O uso da albumina humana no diagnstico da Sndrome Hepatorenal faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome, e deve ser empregada quando h uma ausncia de melhora da creatinina srica (reduo da creatinina srica para 1,5 mg/dl) aps 48 horas de suspenso do tratamento com diurticos. Neste caso, esta indicada realizar expanso volumtrica com albumina na dose de 1 g/kg/dia at o mximo de 100 g/dia.

Grau de Evidncia C
III ) No Tratamento da Sndrome Hepatorenal tipo 1. 1. No existem estudos bem delineados que permitam um parecer formal para o uso ou no da albumina em pacientes com sndrome hepatorrenal tipo 1. 2. Apesar disto, a sndrome hepatorenal tipo 1 um diagnstico feito em pacientes com cirrose avanada e apresenta alta mortalidade. Duas diretrizes internacionais recomendam o uso de albumina humana na dose de 40 gramas ao dia associado com vasoconstrictores esplncnicos neste cenrio clnico, objetivando melhora da funo renal.

Grau de Evidncia B

IV) No tratamento da Peritonite Bacteriana Espontnea. Para pacientes com diagnstico de PBE (contagem PMN no lquido de ascite > 250 clulas/mm) recomenda-se utilizar albumina humana na dose de 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnstico e 1g/kg no 3 dia de tratamento em conjunto com antibioticoterapia (cefalosporina de terceira gerao).

Grau de Evidncia B

Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias Reviso da Literatura e Proposio da Recomendao: Dr. Jonathas Stifft, Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky e Dra. Mariana Vargas Furtado Consultores Metodolgicos: Dr. Luis Eduardo Rohde e Dra. Carsi Anne Polanczyk
Mdico Consultor : Dr. Mario Reis lvares-da-Silva. Coordenador: Dr. Alexandre Pagnoncelli

Cronograma de Elaborao da Avaliao

Reunio do Colgio de Auditores: escolha do tpico para avaliao e perguntas a serem respondidas.
Incio dos trabalhos de busca e avaliao da literatura. Anlise dos trabalhos encontrados e elaborao do plano inicial de trabalho. Reunio da Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias para anlise da literatura e criao da verso inicial da avaliao. Elaborao do protocolo inicial da Avaliao.

Reunio da Cmara Tcnica com Mdico Especialista e Auditor para apresentao dos resultados e discusso.

Reviso do formato final da avaliao: Cmara Tcnica, Mdico Especialista e Auditor.

Encaminhamento da verso inicial das Recomendaes para os Mdicos Auditores e Cooperados. Apresentao do protocolo na reunio do Colgio de Auditores.

Encaminhamento e disponibilizao da verso final para os Mdicos Auditores e Mdicos Cooperados.

MTODO DE REVISO DA LITERATURA

Estratgia de busca da literatura e resultados 1. Busca de avaliaes e recomendaes referentes ao uso ao uso da albumina elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliao de tecnologias em sade:
National Institute for Clinical Excellence (NICE) Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) National Guideline Clearinghouse (NGC) Health Technology Assessment (HTA NHS) 2. Busca de revises sistemticas e meta-anlises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch). 3. Busca de ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou meta-anlises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metaanlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero contemplados. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, busca e avaliao da melhor evidncia disponvel: estudos no-randomizados ou no-controlados. 4. Identificao e avaliao de protocolos j realizados por comisses nacionais e dentro das UNIMEDs de cada cidade ou regio.

Sero considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situao. Estudos pequenos j contemplados em revises sistemticas ou meta-anlises no sero posteriormente citados separadamente, a menos que justificado. Apresentao da Recomendao: Descreve-se sumariamente a situao clnica, a tecnologia a ser estudada e a questo a ser respondida, discutem-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados seguem-se as recomendaes especficas. Quando necessrio so anexadas classificaes ou escalas relevantes para utilizao mais prtica das recomendaes. Para cada recomendao, ser descrito o nvel de evidncia que suporta a recomendao, conforme a tabela abaixo:

Graus de Recomendao A Resultados derivados de mltiplos ensaios clnicos randomizados ou de meta-anlises ou revises sistemticas Resultados derivados de um nico ensaio clnico randomizado, ou de estudos controlados no-randomizados

Recomendaes baseadas em sries de casos ou diretrizes baseadas na opinio de especialistas.

1. Condio Clnica A albumina humana um expansor plasmtico derivado do plasma sangneo. Promove aumento da presso onctica e causa mobilizao de fluido do interstcio para o espao intravascular. Desta forma, seu uso objetiva a expanso de volume intravascular e a manuteno do dbito cardaco [10]. A albumina deve ser administrada com cautela em pacientes com insuficincia renal ou heptica devido ao contedo protico, e infuses rpidas devem ser evitadas devido ao risco de desencadear quadros de sobrecarga volmica [10]. A albumina humana 5% isotnica, enquanto as albuminas 20 e 25% so hipertnicas, provocando aumento de volume intravascular pelo seu prprio volume e pelo retorno de volume do extravascular para o intravascular (pelo aumento da presso onctica intravascular). Estima-se que o aumento de volume intravascular com o uso da albumina hipertnica seja de cerca de cinco vezes o volume infundido. [10, 11] A administrao de albumina tem sido parte do tratamento de pacientes criticamente enfermos h mais de 50 anos. Em pacientes aguda ou cronicamente enfermos, os nveis sricos de albumina so inversamente relacionados mortalidade; este achado associado aos efeitos hemodinmicos da albumina tem servido de justificativa para seu uso em situaes de choque ou outras condies em que a reposio de volume urgente, no tratamento de queimados e em situaes de hipoproteinemia. [12, 13] Entretanto, devido principalmente ao alto custo e a baixa disponibilidade da albumina, seu uso deve ser restrito s situaes para as quais a efetividade tenha sido demonstrada. O objetivo desta ATS de identificar as principais evidncias que justificam ou no o emprego da albumina humana para as diversas indicaes em pacientes com cirrose heptica e ou hipertenso portal. Nesta recomendao vamos revisar o uso da albumina aps paracentese abdominal, na Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE); para o diagnstico de Sndrome Hepatorenal e no tratamento da sndrome Hepatorenal junto com vasoconstritores esplncnicos.

I. ASCITE TENSA E ASCITE REFRATRIA Condio clnica estudada A ascite tensa (associada a desconforto ou prejuzo respiratrio) tem seu tratamento baseado na paracentese de alvio, a qual se mostrou superior aos diurticos em ensaios clnicos randomizados da dcada de 80, sendo associada menor tempo de internao e menores taxas de complicaes [10]. A ascite refratria definida como aquela que no responsiva a restrio de sal da dieta e a altas doses de diurticos. Aproximadamente, 10% dos pacientes com cirrose e ascite apresentam ascite resistente a diurticos [15]. A paracentese o tratamento de escolha para o manejo de ascite volumosa que promova grande tenso cavitria [7]. A retirada de grandes volumes de ascite esta associada disfuno circulatria caracterizada pela reduo do volume circulante efetivo. Cerca de 20% destes pacientes desenvolvem sndrome hepato-renal e/ou reteno de gua levando a hiponatremia dilucional. Tambm h um aumento na presso portal em pacientes que desenvolvem disfuno circulatria depois da paracentese de grande volume. O uso de albumina justifica-se por ser o expansor plasmtico mais efetivo na preveno da Disfuno Circulatria Ps Paracentese [7].

Objetivo Determinar se h benefcio com o uso de albumina humana associada paracentese de alvio em pacientes com ascite tensa e/ou refratria.

Populao qual se aplica esta avaliao Pacientes com cirrose e ascite tensa e/ou refratria (incluindo aqueles com sndrome hepatorrenal tipo 2) submetidos a paracentese teraputica. Resultados EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Ascite, Spontaneous Bacterial Peritonitis, and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2010 Vol 53 397-417 [7].

Paracentese de grande volume (> 5 litros) dever ser realizada junto com a administrao de albumina (8 g/L de liquido de ascite removido) para

preveno de disfuno circulatria ps paracentese (Grau de Evidencia A1). Em pacientes que realizam paracentese de grande volume (mais de 5 litros) o uso de expansores plasmticos outros que no albumina no esta recomendado por serem menos efetivos na preveno da disfuno circulatria ps paracentese. (Grau de Evidencia A1). Os pacientes que realizam paracentese com volume menor do que 5 litros de ascite,apresentam menor risco de disfuno circulatria ps paracentese. Entretanto, acredita-se que estes pacientes ainda possam ter um benefcio clinico com uso de albumina e a preferncia pela albumina humana devido aos possveis efeitos adversos de outros expansores plasmticos (induo de insuficincia renal e acmulo heptico de starch (Grau de Evidencia B1).

Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis [6].

Diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases: a infuso de albumina aps paracentese pode no ser necessria para uma nica paracentese de menos de 4 a 5 litros. Para paracenteses de grandes volumes, infuso de albumina de 6 a 8 g por litro de fluido removido pode ser considerada (com base em estudos de coorte ou caso-controles) [6].

Tabela 1 Principais Estudos uso Albumina Humana na Paracentese Abdominal em pacientes com cirrose heptica.
Estudo/Objetivo Interveno / controle / durao Gines P [4]. Ensaio clnico randomizado, Avaliou Interveno: 52 pacientes receberam Albumina Humana 10 gramas por litro I.V aps paracentese alivio (4-6 litros) Controle: 53 pacientes realizaram paracentese sem infuso de albumina 1 paciente grupo 1 (albumina) e 11 pacientes do grupo 2 (sem infuso de albumina) desenvolveram perda da funo renal e/ou hiponatremia grave Durao: 2 dias (20 % versus 4 % grupo recebeu albumina , P < 0.01). Cerca de 1/3 dos Pacientes com cirrose e ascite volumosa No houve diferena estatisticamente significativa na mortalidade Pacientes receberam que no Participantes Desfechos Concluso

albumina

prospectivo.

tiveram mais sinais de instabilidade hemodinmica, com

os desfechos do uso de Albumina paracentese teraputica em 105 pacientes com cirrose e ascite tensa. aps

aumento da renina e aldosterona plasmtica e piora da funo como hiponatremia. renal bem da

pacientes neste

includos no

estudo

estavam fazendo uso de diurticos antes da paracentese de alvo e no podem ser

considerados diurticos-resistentes. Garca-Compean [1]. Ensaio D Interveno: albumina humana 69 p acientes com cirrose e ascite volumosa com indicao de Controle: Dextran-40 paracentese de alvio Atividade N= 96 paracenteses (48 grupo Albumina e 48 grupo dextran-40). plasmtica renina e aldosterona elevou-se em ambos grupos mas foi mais marcada no grupo do dextran-40 O volume urinrio Queda significativa

clnico em

PAM foi observada nos 2 grupos aps 24 e 48 horas da paracentese. Recorrncia de Ascite e sobrevida foram

randomizado

pacientes com ascite volumosa

similares em ambos os grupos.

aumentou significativamente em ambos os grupos, mas permaneceu alto

somente no grupo 1

(albumina) Complicaes ocorreram em 17 % dos pacientes tratados com Dextran-40 e em 23 % dos tratados com albumina (p > 0.05) Fassio E et al [2]. Ensaio randomizado Clnico Interveno: Albumina 6 gramas por 1 litro ascite retirada Pacientes com cirrose e ascite volumosa com indicao de paracentese de alvio Avaliao mortalidade N= 41 pacientes Controle: Dextran 70 6 gramas por 1 litro liquido ascite retirado 20 grupo dextran-70). (21 grupo Albumina e Probabilidade sobrevida reinternao hospitalar e ndice complicaes Avaliao nvel renina e plasmatica aldosterona No houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos na taxa e

mortalidade internao hospitalar.

Houve 1 caso de morte no grupo Dextran 70 por encefalopatia portosistemica.

Sola-Vera J et AL [x] ECR

Interveno: Albumina 8 g por litro de ascite removida

Populao:

pacientes

Avaliao circulatria pela

disfuno induzida

Mais grupo

pacientes da

do

com cirrose e ascite

soluo

paracentese:

salina desenvolveram disfuno circulatria relacionada

prejuizo funo renal, N = 72 pacientes Controle: 170 ml de 35 receberam soluo salina ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona.

paracentese (33% vs 11%). Esta diferena foi

soluo Salina 3.5% por litro de ascite removida

37 receberam albumina

significativa no

somente de que pelo litros de por

subgrupo

pacientes Durao: at 1 ms aps alta hospitalar removeram menos ascite paracentese. 6

Consideraes Finais

A necessidade de expansores plasmticos aps paracentese volumosa permanece controversa. No h beneficio comprovado que o uso de albumina humana ps paracentese volumosa diminui a mortalidade.

A maioria dos estudos publicados at a presente data mostram melhores resultados com uso da albumina em relao ao placebo ou outros expansores plasmticos quando avaliados os desfechos secundrios (perda da funo renal, piora da hiponatremia, aumento da atividade do sistema renina-angiotensinaaldosterona). Estas diferenas so estatisticamente significativas quando o volume retirado de ascite maior do que 4 a 5 litros.

Interpretao e Recomendaes
1. No existem evidncias de beneficio do uso de Albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomtica refratria sobre desfechos primordiais (mortalidade, readmisses e tempo de internao), independentemente do volume retirado. 2. No existe benefcio clnico do uso de Albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomtica refratria em pacientes que retiram volumes menores que 5 litros. 3. Existe potencial benefcio clnico do uso de Albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomtica refratria em pacientes que retiram volumes maiores que 5 litros em desfechos intermedirios (parmetros hemodinmicos, circulatrios e na funo renal), aparentemente consistente em estudos pequenos. Dois consensos recentes indicam uso de albumina humana quando 5 litros ou mais de lquido de ascite so retirados em parecenteses de alvio (dose de 6 a 8 gramas por litro retirado). Grau de Evidncia C

II - DIAGNSTICO DE SNDROME HEPATORRENAL

O Clube Internacional de Ascite ( www.icascites.org) definiu novos critrios [ver anexo 1] para o diagnstico de sndrome hepatorenal (SHR) no ano de 2007. Nestes novos critrios, o uso de soluo salina substitudo pela albumina humana na dose de 1 grama por kg ou no mximo 100g. Um dos critrios diagnsticos justamente a no melhora da funo renal aps uso de albumina humana endovenosa [3].

Comentrios dos revisores: no h estudos randomizados comparando o uso de soluo salina com uso de albumina humana como teste diagnstico de SHR, sendo esta uma indicao baseada na opinio de especialistas.

O uso da albumina humana no diagnstico da Sndrome Hepatorenal faz parte dos critrios diagnsticos conforme descritos no anexo 1 deste documento, e deve ser empregada quando h uma ausncia de melhora da creatinina srica (reduo da creatinina srica para 1,5 mg/dl) aps 48 horas de suspenso do tratamento com diurticos. Neste caso, esta indicada realizar expanso volumtrica com albumina na dose de 1 g/kg/dia at o mximo de 100 g/dia.

Grau de Evidncia C

III TRATAMENTO DA SNDROME HEPATORRENAL

Condio clnica estudada A sndrome hepatorrenal (SHR) uma complicao comum em pacientes com cirrose. Caracteriza-se por vasoconstrio renal, reduo da perfuso renal com baixa taxa de filtrao glomerular e intensa reduo da capacidade renal de excretar sdio e gua livre, na ausncia de leses histolgicas renais significativas. A incidncia anual de SHR em pacientes com cirrose e ascite foi estimada em 8% [5]. A SHR uma das complicaes da cirrose associada com pior prognstico. Recentemente, tratamentos com vasoconstritores esplncnicos associado albumina humana tm mostrado benefcio significativo com melhora da sobrevida em curto prazo permitindo que um nmero maior de pacientes se beneficie do transplante heptico, que a forma de tratamento definitivo para indivduos com cirrose avanada [5]. A SHR tipo 1 caracteriza-se por : insuficincia renal rapidamente progressiva, definida como aumento de 100% nos valores basais da creatinina srica sempre que o valor final for superior a 2,5 mg/dl em um intervalo de tempo de at 2 semanas e so estes pacientes que se beneficiam do tratamento com os vasoconstritores e a albumina humana [3,14]. A mdia da sobrevida em pacientes com SHR tipo 1 no tratada aproximadamente 1 ms [7]. Objetivo O objetivo desta avaliao definir se h benefcio com o uso de albumina humana para o tratamento da SHR tipo 1 (isolada ou como terapia adjuvante). Populao qual se aplica esta avaliao Pacientes com cirrose e sndrome hepatorenal tipo 1 (ver critrios diagnsticos no anexo 1). Resultados

1. Avaliaes de tecnologias e recomendaes NGC: A Diretriz da American Association for the Study of Liver ( AASLD) atualizada em 2009 [6], descreve que a infuso de albumina com administrao concomitante de uma droga vasoativa tal como octreotide, midodrina ou terlipressina deve ser considerada para o tratamento da SHR tipo 1 (baseada em estudos controlados norandomizados). A EASL ( European Association for the Study of the Liver) guideline de 2010 sugere o uso de terlipressina (1 mg/ 4-6 horas ) em combinao com albumina humana deve ser considerado como o tratamento de primeira linha para SHR tipo 1. O uso de noraadrenalina e midodrina mais octreotide, ambos em associao com albumina, podem ser empregados como alternativas terlipressina. Neste consenso, os autores ainda consideram o uso da terlipressina mais albumina para o tratamento da SHR tipo 2, com melhora da funo renal em torno de 60-70%. No entanto, no h estudos mostrando melhora ao longo prazo. 2. Revises sistemticas e metanlises. Foi publicada em 2010 uma reviso sistemtica de Gluud LL e col [8] de 10 ensaios clnicos com pacientes que fizeram uso de terlipressina ou terlipressina mais albumina ou apenas albumina humana. Tambm foram includos pacientes que usaram octreotide e albumina ou noradrenalina e albumina. Um total de 376 pacientes participaram da reviso sistemtica e houve reduo da mortalidade nos primeiros 15 dias de tratamento no subgrupo de pacientes que fizeram uso de terlipressina e albumina quando comparado com o grupo sem interveno ou uso isolado de albumina (RR 0,82 IC 95% 0,70 0,96). OBS dos revisores: no foram identificados revises sistemticas ou metanlises bem como ensaios clnicos randomizados avaliando especificamente ou isoladamente o uso da albumina na Sndrome Hepatorenal. Benefcios esperados

Reviso sistemtica recente [8] mostrou reduo da mortalidade em curto prazo com o uso de terlipressina e albumina na SHR tipo 1. Desfechos Secundrios Com base nos dados atuais da literatura mdica, h uma ntida melhora da funo renal com o uso de vasoconstritores esplncnicos associados ao uso de albumina e poder implicar em um maior nmero de pacientes com possibilidade de sobreviver at o transplante heptico, embora este benefcio no tenha sido demonstrado diretamente.

1. No existem estudos bem delineados que permitam um parecer formal para o uso ou no da albumina em pacientes com sndrome hepatorrenal tipo 1. 2. Apesar disto, a sndrome hepatorenal tipo 1 um diagnstico feito em pacientes com cirrose avanada e apresenta alta mortalidade. Duas diretrizes internacionais recomendam o uso de albumina humana na dose de 40 gramas ao dia associado com vasoconstrictores esplncnicos neste cenrio clnico, objetivando melhora da funo renal.

Grau de Evidncia B

IV. PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA. Condio clnica estudada A peritonite bacteriana espontnea (PBE) uma complicao comum e grave em pacientes com cirrose e ascite. Cerca de 1/3 dos pacientes com PBE desenvolvem SHR e este parecer ser o principal preditor de mortalidade nesta situao. Desta forma, acredita-se que a expanso de volume plasmtico poderia atenuar estas alteraes circulatrias, ajudando a preservar a funo renal. Objetivo Avaliar se h benefcio com o uso de albumina humana para pacientes com PBE. Populao qual se aplica esta avaliao Pacientes cirrticos com diagnstico clnico de PBE, com contagem de poliformonucleares no lquido asctico > 250 clulas/mm. Critrios de excluso do ensaio clnico que avaliou esta condio: choque, hemorragia digestiva, encefalopatia grau III ou IV, insuficincia renal com creatinina > 3 mg/dL, nefropatia, HIV, doena terminal, outra causa de desidratao.

Resultados 1 Ensaio clinico randomizado publicado em 1999 no NEJM pelo grupo Barcelona [9]: 126 pacientes com cirrose e PBE foram randomizados para receber cefotaxime ou cefotaxime + albumina na dose 1,5 g/k nas primeiras 6 horas do diagnstico e 1g/ kg no terceiro dia de tratamento. Desfechos avaliados: desenvolvimento de insuficincia renal (10% no grupo que recebeu albumina versus 33% no grupo controle, p= 0,002); mortalidade intra-hospitalar

(10% no grupo da albumina versus 29% no grupo controle, p = 0,01) e mortalidade em 3 meses (22% grupo albumina versus 41% grupo controle, p = 0,03). Limitaes do estudo: alta dose de albumina, estudo aberto no cego, ausncia de controle com outros expansores plasmticos com menor custo ou at soluo salina. Desfechos esperados Houve reduo de mortalidade (NNT = 6 pacientes para mortalidade intrahospitalar e mortalidade em 3 meses). Desfechos secundrios Reduo da incidncia de insuficincia renal ( NNT = 5 pacientes) Para pacientes com diagnstico de PBE (contagem PMN no lquido de ascite > 250 clulas/mm) recomenda-se utilizar albumina humana na dose de 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnstico e 1g/kg no 3 dia de tratamento em conjunto com antibioticoterapia (cefalosporina de terceira gerao). Grau de Evidncia B

Referncias

1. Garca-Compean D, Blanc P, Larrey D, Daures JP, Hirtz J, Mendoza E, Maldonado H, Michel H.Treatment of cirrhotic tense ascites with Dextran-40 versus albumin associated with large volume paracentesis: a randomized controlled trial. Ann Hepatol. 2002 Jan-Mar;1(1):29-35. 2.Fassio E, Terg R, Landeira G, Abecasis R, Salemne M, Podesta A, Rodriguez P, Levi D, Kravetz D.Paracentesis with Dextran 70 vs. paracentesis with albumin in cirrhosis with tense ascites. Results of a randomized study. J Hepatol. 1992 Mar;14(2-3):310-6. 3. Salerno F, Gerbes A, Gins P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56(9):1310. 4.Gins A, Fernndez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domnech E, Abecasis R, Angeli P, Ruiz-DelArbol L, Planas R, Sol R, Gins P, Terg R, Inglada L, Vaqu P, Salerno F, Vargas V, Clemente G, Quer JC, Jimnez W, Arroyo V, Rods J . Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology. 1996;111(4):1002. 5.Terra C. Sndrome Hepatorrenal. Programa de Educao Mdica Continuada da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Fascculo 8. 6.Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. www.aasld.org Consenso, ltima atualizao em 2009. 7.EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Ascite, Spontaneous Bacterial Peritonitis, and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2010 Vol 53 397-417. 8. Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic reviw of randomizaded trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51:576-584. 9. Sort P, Navas M, Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. NEJM 1999; 341(6): 403-9. 10. Lacy CF, Lance LL, Armstrong LL, Goldman MP. Drug Information Handbook, 2003-2004, 11th Edition. Lexi-Comp Clinical Reference Library. 11. Albumin: drug information. In: Rose B, editor. Uptodate. Wellesley: Uptodate; 2004. 12. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient Survival after Human Albumin Administration. Annals of Internal Medicine, 2001: 135(3): 149-64.

13. The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G). Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004 14. Runyon BA; D Rose B. Diagnosis and treatment of hepatorenal syndrome. Uptodateonline verso 19.1 15. Such J; Runyon BA. Treatment of diuretic-resistant ascites in patients with cirrhosis. Uptodateonline verso 19.1

Anexo 1 Novos Critrios para o Diagnstico de Sndrome Hepatorenal [3] 1. Cirrose com ascite / Insuficincia Heptica aguda 2. Creatinina srica > 1,5 mg/dl 3. Ausncia de melhora da creatinina srica (reduo da creatinina srica para 1,5 mg/dl) aps 48 horas de suspenso do tratamento diurtico e expanso volumtrica com albumina. A dose recomendada de albumina de 1 g/kg/dia at o mximo de 100 g/dia. 4. Ausncia de choque 5. Ausncia de tratamento recente com drogas nefrotxicas 6. Ausncia de doena renal parenquimatosa indicada por proteinria > 500 mg/dia, microematria ( > 50 hemcias/campo) e / ou ultrassonografia renal anormal.

Anexo 2 Definio de Sndrome Hepatorenal TIPO 1 e TIPO 2 [3] SHR Tipo I insuficincia renal rapidamente progressiva, definida como aumento de 100% nos valores basais da creatinina srica sempre que o valor final for superior a 2,5 mg/dl em um interval de tempo de at 2 semanas.

SHR Tipo II diminuio moderada e constante da funo renal (creatinina srica entre 1,5 a 2,5 mg /dl) na ausncia de outras causas de insuficincia renal.