Patologa de las Neoplasias del Tubo Digestivo.

El patlogo es el responsable del diagnstico morfolgico y de la etapificacin de las neoplasias, lo cual tendr importancia tanto en la terapia como en el pronstico de la enfermedad. El diagnstico En un primer enfoque diagnstico, es necesario identificar la naturaleza de la neoplasia, la cual puede ser originaria de epitelios de la mucosa, del tejido linfoide asociado a las mucosas, o del estroma. Las que derivan de los epitelios son llamados genricamente Carcinomas. Si proceden del epitelio escamoso del esfago, sern carcinomas escamosos. Si derivan de los epitelios glandulares del estmago, intestino delgado, colon y recto, sern llamados Adenocarcinomas. Todos estos son malignos, sin embargo, existen lesiones precursoras agrupadas como adenomas y displasias. Las que derivan del tejido linfoide asociado a las mucosas ( MALT ), se denominan Linfomas Malt, de los cuales existen de bajo y de alto grado. Tambin es importante distinguirlos de un linfoma sistmico que secundariamente compromete el tubo digestivo.

Los que derivan del estroma se denominan genricamente Tumores del estroma gastro-intestinal ( GIST : gastrointestinal stromal tumors ), existen variedades benignas y malignas.

Desde luego existen otros tipos de neoplasia, pero en este captulo nos ocuparemos de estos tres grupos.

Los carcinomas

Ya que los carcinomas se originan en epitelios de la mucosa, la primera alteracin morfolgica visible ser la alteracin del patrn de la mucosa. Con esta base se orientar el diagnstico tanto del endoscopista, como del radilogo y del patlogo. Los carcinomas del tubo digestivo pueden verse como lesiones elevadas, planas o ulceradas de la mucosa. Un prctico sistema para clasificarlas fue propuesto por Borrmann. Aunque sabemos que esta clasificacin no tiene el valor pronstico que se le dio alguna vez, ha subsistido por su buena reproducibilidad entre las distintas series ( Figura N 1, derecha ). Los autores japoneses han enfatizado que la clasificacin de Borrmann es aplicable slo para carcinomas avanzados. Ellos han propuesto el concepto de Carcinoma incipiente, el que se asocia a un pronstico significativamente mejor. Este carcinoma incipiente tiene una clasificacin macroscpica bien definida, sin embargo, su definicin vara un poco dependiendo del rgano afectado ( Figura N 1, izquierda).

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Figura 1.Como se observa, el diagnstico diferencial entre carcinomas avanzados e incipientes puede plantearse ya desde la primera endoscopa, sin embargo, existen algunos puntos de conflicto. Probablemente el problema ms recurrente sea la distincin entre un carcinoma incipiente tipo III y una lcera pptica, que macroscpicamente son similares. Tambin es importante saber que un carcinoma incipiente cambia su morfologa con el tiempo, en el llamado ciclo maligno, y que coexisten distintos tipos macroscpicos en una misma lesin. El diagnstico diferencial entre carcinomas incipientes y avanzados, es la primera y ms importante accin diagnstica orientada al tratamiento quirrgico y pronstico de la enfermedad.

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Histopatologa de los Carcinomas del tubo digestivo : Los distintos segmentos del tubo digestivo tienen neoplasias con patrn histolgico distintivo, an cuando estos tambin pueden superponerse. Se analizarn segn el rgano afectado. Esfago:

La mucosa est revestida por epitelio plano estratificado, el que se denomina escamoso, espinocelular o epidermoide. Previo al desarrollo del cncer aparecen lesiones precursoras caracterizadas por una alteracin de la maduracin en los estratos del epitelio llamada displasia. Esta progresa hasta que todo el espesor del epitelio est ocupado por clulas inmaduras, situacin que se conoce como carcinoma in situ, aquel que no ha traspasado la membrana basal del epitelio. Finalmente la membrana basal es traspasada y la neoplasia invade el corion de la mucosa. El diagnstico histolgico estar sustentado en la observacin de nidos celulares con citoplasma eosinfilo, epitelio-fibrillas, y tendencia a la queratinizacin en forma de perlas crneas, que invaden el estroma (Figura N 2 ).

Figura 2.Carcinoma incipiente esofgico es aquel cuya invasin compromete hasta submucosa, sin metstasis ganglionares. Si el estado de los ganglios es desconocido, y la invasin no compromete ms all de mucosa o submucosa, se usa el trmino de carcinoma superficial ( Figura N3 ).

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Figura 3.Lamentablemente la mayor parte de nuestros pacientes se presenta con carcinoma avanzado, con invasin de la muscular propia y estenosis del lumen ( Figura N 4 ).

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Figura 4.-

En esfago tambin se desarrollan adenocarcinomas que pueden ser de origen cardial, o asociados a esfago de Barrett. El adenocarcinoma esofgico frecuentemente es del tipo intestinal, siendo la profundidad de invasin el factor pronstico ms importante a considerar.

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Esfago de Barrett
Es el reemplazo del epitelio escamoso esofgico por epitelio columnar gstrico e intestinal, se trata de una metaplasia. Se le considera factor de riesgo de Adenocarcinoma esofgico. En la biopsia endoscpica, el diagnstico de certeza se establece cuando se identifica epitelio intestinal especializado con clulas caliciformes, en una muestra tomada por sobre el cardias ( Figura 4). El criterio de 3 cms sobre la unin gastroesofgica ( lnea Z ) no es absoluto, existiendo muchos casos ubicados a menor distancia ( Barret corto y ultracorto ).

La segunda misin del patlogo en esta biopsia es descartar la presencia de displasia, si sta existe, debe clasificarse como de bajo o alto grado. Existe bastante dispersin de diagnsticos entre distintos observadores, pero hay mayor acuerdo para el diagnstico de lesiones de alto grado. La displasia de alto grado es considerada la lesin previa al desarrollo de adenocarcinoma.

Estmago
Los carcinomas gstricos son, en su mayora, adenocarcinomas. La OMS reconoce varios subtipos histolgicos de adenocarcinomas gstricos, fundamentados en su morfologa, sin embargo, es de escasa utilidad prctica. Laurn propuso una clasificacin histolgica fundamentada en la histognesis, que ha demostrado ser prctica, reproducible, y con cierto valor pronstico (Figura N5).

Figura5.Caupolicn 321 local 6 fono: +56-41-2790857 info@bioarrayanes.cl www.bioarrayanes.cl

Existe, adems, la clasificacin japonesa que agrupa los distintos subtipos histolgicos bajo dos categoras: carcinomas diferenciados e indiferenciados, tambin con valor pronstico limitado. El factor pronstico ms importante es la profundidad de invasin en la pared gstrica. Carcinoma incipiente gstrico se define como invasin tumoral de mucosa y submucosa, independiente del compromiso ganglionar. (Figura N6).

Figura 6.-

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El pronstico de sobrevida es significativamente mejor que para carcinomas avanzados. La mayor frecuencia de casos en nuestra experiencia la conforman carcinomas avanzados de los tipos Borrmann II y III (Figura N7 ).

Figura 7.Las lesiones precursoras del adenocarcinoma, llamadas displasias glandulares, son objeto de controversias an. En particular porque un grupo de lesiones que los patlogos occidentales llaman displasias, bajo los criterios japoneses son consideradas adenocarcinomas. Existe un intento actual por unificar estos criterios, en la reciente clasificacin de Padua. Existe un gran diversidad en la morfologa histolgica de los adenocarcinomas gstricos, entre distintos tumores, y dentro de un mismo tumor. Esto hace que ninguna de las clasificaciones expuestas aqu sea acogida universalmente an, y se recomienda utilizarlas de acuerdo a la escuela que sigan los miembros del equipo mdico. Para la etapificacin, se recomienda seguir las Reglas Japonesas para la Clasificacin de Cncer gstrico.

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Intestino Delgado
Los carcinomas primarios del intestino delgado son muy poco frecuentes, se presentan como lesiones anulares estenosantes, siendo adenocarcinomas de tipo intestinal.

Intestino Grueso:
Tambin da origen principalmente a adenocarcinomas, con diversos subtipos histolgicos descritos en la clasificacin de la OMS.

La etapificacin se puede establecer siguiendo la proposicin de Astler y Coller (Figura N8), o TNM, ambas inspiradas en la antigua clasificacin de Dukes, centrada en la profundidad de invasin en la pared y el compromiso metastsico de los ganglios regionales.

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Figura 8.Tambin es importante considerar el grado de diferenciacin histolgica, atribuyndosele importancia pronstica. Alrrededor del 80% son adenocarcinomas tubulares bien o moderadamente diferenciados ( Grados 1 y 2 respectivamente) ( Figura N9 ), los restantes son poco diferenciados, incluyendo adenocarcinomas mucinosos y de clulas en anillo de sello (Figura N10 ), e indiferenciados ( grados 3 y 4 respectivamente ). Una nueva propuesta es agruparlos en adenocarcinomas de bajo y alto grado, dependiendo de si tienen ms o menos de 50% de diferenciacin tubular.

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Figura 9.-

Figura 10.-

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Definiciones TNM para Carcinomas de Colon y Recto Tumor Primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay indicacin de tumor primario Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia. [Nota: Tis incluye clulas cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal (intraepitelial) o lmina propia (intramucosa) sin extensin a travs de la muscularis mucosae a la submucosa.] T1: El tumor invade la submucosa T2: El tumor invade la muscularis propria T3: El tumor invade la subserosa o los tejidos periclicos o perirectales no peritonealizados a travs de la muscularis propria T4: El tumor invade directamente otros rganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral. [Nota: La invasin directa en T4 incluye la invasin de otros segmentos colorrectales por va serosa; por ejemplo, invasin del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.] Ganglios linfticos regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios regionales N0: No hay metstasis de ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales N2: Metstasis en 4 ms ganglios linfticos regionales Un ndulo tumoral mayor de 3mm en dimetro en el tejido adiposo perirrectal o periclico sin evidencia histolgica de ganglio residual en el ndulo, se le clasifica como metstasis del ganglio linftico regional perirrectal o periclica. Un ndulo tumoral de 3mm o menos en dimetro, se le clasifica en la categora T como una extensin no contigua considerada T3. Metstasis a distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Etapa 0 : Tis, N0, M0

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Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV : : :

T1, N0, M0 - T2, N0, M0

T3, N0, M0 - T4, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 - Cualquier T, N2, M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 83-90.

Adenomas:
Son neoplasias glandulares sin caractersticas histolgicas definidas de malignidad, pero con potencial para transformarse en adenocarcinomas. Macroscpicamente son polipodeos aunque tambin existen ejemplos de adenomas planos. Endoscpicamente y en el examen de la pieza operatoria, estos pueden clasificarse segn Yamada. Los adenomas de mayor tamao tienden a ser tipos 3 y 4 de Yamada (Figura N11). La histologa permite clasificar los adenomas en tubulares (Figura N12), papilares y mixtos. Los de mayor tamao y tipo histolgico papilar se asocian a mayor grado de atipa y mayor riesgo de trasformacin maligna, o coexistencia con adenocarcinoma.

figura 11.-

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Figura 12.-

Figura 13.-

La secuencia adenoma-carcinoma est muy bien estudiada, y son muchos los autores que ven al carcinoma colnico como originario en un adenoma pre-existente. Sin embargo, los autores japoneses han publicado casos de carcinoma colnico de novo, vale decir sin adenoma anterior, en lesiones tan pequeas como 5 mm. (Figura N13).

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Histopatologa de los Linfomas del tubo digestivo

Los linfomas del tubo digestivo son poco frecuentes, existen primarios y secundarios. En ocasiones pueden simular un carcinoma indiferenciado, siendo preciso establecer un buen diagnstico diferencial, ya que su tratamiento y pronstico es muy distinto al del carcinoma. Los linfomas primarios ms frecuentes son los linfomas Malt. Estos se originan en el tejido linfoide asociado a las mucosas del tubo digestivo, afectando principalmente a estmago e intestino.

Figura 14.La presentacin macroscpica puede ser similar a la de carcinomas incipientes y avanzados, se sospecha linfoma ante lesiones mltiples (Figura N14).

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Figura 15.-

En el diagnstico histolgico, es necesario saber que normalmente no hay folculos linfticos en la mucosa gstrica, sin embargo, estos aparecen como respuesta a la infeccin por helicobacter pylori. A partir de un folculo linftico, se desarrolla una proliferacin linfocitaria montona que se expande hacia el corion, con compromiso invasor de los epitelios glandulares ( lesin linfo-epitelial ), y colonizacin de otros folculos. Estos linfocitos neoplsicos son de tipo B y patrn de crecimiento difuso. En las formas de bajo grado el tipo histolgico es de linfocitos pequeos ( Figura N15 ). En las formas de alto grado estn mayoritariamente constituidos por proliferacin de clulas grandes. Existe transformacin de linfomas de bajo grado hacia alto grado.

Junto con el diagnstico, debe establecerse si existen infeccin por helicobacter pylori, ya que al ser erradicados cesa la estimulacin linfoide y hay regresin de la neoplasia, al menos, en lesiones de bajo grado y limitadas a la mucosa.

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Tumores del estroma gastrointestinal ( GIST )

Figura 16.Un tumor de pared gastrointestinal, submucoso, a veces con ulceracin puntiforme, sin alteracin del patrn de la mucosa, a veces con prominencia hacia la serosa, probablemente sea un tumor estromal (Figura N16 ).

Figura 17.-

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En la histologa se trata de una neoplasia fusocelular fasciculada ( Figura N17 ), con expresin inmunohistoqumica de CD117 ( mutacin del gen c-kit ). Existen formas benignas y malignas, pero faltan criterios absolutos para establecer el lmite entre ambas. En general, se considera el tamao tumoral, nmero de mitosis y presencia de necrosis. Una categora de pronstico incierto, se acepta para los tumores que comparten criterios de benignidad y malignidad. En ocasiones, se requiere de mtodos complementarios para el diagnstico, tales como estudio de proliferacin celular y ploida del ADN.

Patologa de las Neoplasia Biliopancreticas

Carcinoma de Vescula biliar:
Existe un paralelismo epidemiolgico entre carcinoma y litiasis. Los clculos se encuentran entre 90 hasta 100% de los casos, sin embargo, solo en el 1 a 2% de todas las colecistectomas por litiasis se encuentra carcinoma.

Figura

18.-

Macroscpicamente se localizan en fondo ( Figura N18 ), aunque lesiones avanzadas pueden ser difusas, extendindose hacia el cuerpo y cuello vesicular. Se pierde la mucosa reticular normal, apareciendo lesiones en patrn granular, adoquinado, nodular o poliposo. En ocasiones es plano y difuso, siendo inaparente en mucosas daadas por inflamacin aguda y crnica. Estos casos se denominan carcinoma oculto.

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Figura

19.-

Histolgicamente, se trata de un adenocarcinoma tubular (Figura N19), con inmunoreactividad para CEA. Con menos frecuencia encontramos carcinoma mucinoso, carcinoma adenoescamoso y carcinoma de clulas pequeas con diferenciacin neuroendocrina, los que se asocian a un comportamiento ms agresivo. En contraste, el subtipo de adenocarcinoma papilar ha sido relacionado a un comportamiento menos agresivo. Lesiones precursoras: El traumatismo repetido de los clculos sobre la mucosa sera el punto de partida para la secuencia colecistitis crnica - metaplasia intestinal - displasia - carcinoma in situ. Es posible que estas lesiones sufran remisin espontnea por nuevos traumatismos y no necesariamente lleguen a transformarse en lesiones malignas, sin embargo, son frecuentes de observar asociadas al carcinoma invasor hasta en el 80% de los casos. Se investiga el potencial carcinognico de componentes de la bilis.

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Figura 20.Hay dos vas de diseminacin del carcinoma vesicular. Por extensin directa invade el lecho heptico (Figura N20), y en ocasiones la pared del duodeno o del estmago. Por va linftica, da metstasis en el ganglio cstico, ganglios pericoledocianos y pancreticos, hgado, peritoneo y pulmn.

Figura 21.-

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Carcinoma incipiente:
El compromiso tumoral est circunscrito a la mucosa y pared muscular, sin compromiso de ganglios linfticos (Figura N21). Estos casos requieren solo colecistectoma como nica medida teraputica, mostrando buen pronstico. En la experiencia japonesa ( Nigata), son lesiones polipodeas de base ancha, nodulares o granulares ( Tipos macroscpicos I, IIa y Iib, puros o combinados) de color caf o caf-amarillento, hasta en un 90% de los casos. Las formas deprimidas IIc y III no se han encontrado. Para certificar el diagnstico es necesario estudiar histolgicamente toda la lesin, idealmente toda la vescula. Definiciones TNM para Carcinoma de Vescula biliar Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: El tumor invade la lmina propia o capa muscular T1a: El tumor invade la lmina propia T1b: El tumor invade la capa muscular T2: El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular; no hay extensin ms all de la serosa ni dentro del hgado T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un rgano adyacente, o ambos (extensin de 2 cm o menos en el hgado) T4: El tumor se extiende ms de 2 cm adentro del hgado, y/o a dos o ms rganos adyacentes (estmago, duodeno, colon, pncreas, omento, vas biliares extrahepticas, cualquier complicacin del hgado) Ganglios linfticos regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en el conducto cstico, ganglios linfticos pericoledocianos y/o hiliares (es decir, en el ligamento hepatoduodenal) N2: Metstasis en los ganglios linfticos peripancreticos (slo cabeza), periduodenales,

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periportales, celacos, y/o mesentricos superiores Metstasis a distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Etapa 0 Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IVA Etapa IVB : : : : : : Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 - T2, N1, M0 - T3, N0, M0 - T3, N1, M0 T4, N0, M0 - T4, N1, M0 Cualquier T, N2, M0 - Cualquier T, cualquier N, M1

Gallbladder. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 103-108. CARCINOMA DE CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPATICOS Genricamente se les llama colangiocarcinomas.

Se relacionan con colitis ulcerosa, colangitis esclerosante, infestacin por clonorchis sinensis, y enfermedades congnitas como el sndrome de Caroli.

La mayora son del tercio superior de la va biliar ( 50 a 75% ). Macroscpicamente son polipodeos, nodulares o esclerosantes. Histolgicamente son adenocarcinomas bien diferenciados. Mencin especial requiere el Tumor de Klatskin, localizado en la unin de los conductos heptico derecho e izquierdo con el heptico comn. Histolgicamente es un adenocarcinoma bien diferenciado con gran desmoplasia, llamado tambin carcinoma esclerosante. Diagnstico diferencial debe hacerse con colangitis esclerosante.

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Definiciones TNM para Carcinoma de Vas Biliares Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: El tumor invade el tejido conectivo subepitelial o las capas fibromusculares T1a: El tumor invade el tejido conectivo subepitelial T1b: El tumor invade las capas fibromusculares T2: El tumor invade el tejido conectivo perifibromuscular T3: El tumor invade estructuras adyacentes: hgado, pncreas, duodeno, vescula biliar, colon, estmago Ganglios linfticos regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a ganglios linfticos del conducto cstico, pericoledocianos y/o hiliares (es decir, en el ligamento hepatoduodenal) N2: Metstasis en los ganglios linfticos peripancreticos (slo la cabeza), periduodenales, periportales, celacos y/o mesentricos superiores y/o los ndulos linfticos pancreaticoduodenales posteriores. Metstasis a distancia (M) MX: No puede evaluarse la presencia de metstasis distante M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Etapa 0 Etapa I Etapa II Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0

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Etapa III Etapa IVA Etapa IVB

T1, N1, M0 - T1, N2, M0 - T2, N1, M0 - T2, N2, M0 T3, Cualquier N, M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

Extrahepatic bile ducts. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 109-113.

Carcinoma de la ampolla de Vater

Genricamente, los tumores ubicados en la ampolla de Vater se denominan ampulomas. La mayora corresponden a adenocarcinomas originados en el epitelio biliar o intestinal de la zona.

Carcinoma del Pncreas exocrino

Los estudios de autopsia demuestran desarrollo de hiperplasia ductal pancretica relacionada con la dosis de cigarrillos fumados. Tambin se conoce el rol carcinognico de nitrosaminas y del dimetilbenzoantraceno en animales de experimentacin.

Otros factores de riesgo son la dieta rica en grasas, diabetes mellitus y alcoholismo. Se localizan en cabeza ( 60% ), cuerpo ( 10% ), cola ( 5% ), o difusos ( 25% ).

Figura

22.-

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Macroscpicamente se ve como una masa tumoral multinodular mal delimitada (Figura N22). Cuando se ubica en la cabeza puede invadir coldoco, pared duodenal y ampolla de Vater, manifestndose clnicamente como ictericia obstructiva. Cuando esto ocurre alcanza un tamao promedio de 5 cm de dimetro.

Histolgicamente, ms del 90% son adenocarcinomas de origen ductal, la mayor parte de ellos son bien diferenciados, productores de mucina, con inmunoreactividad para Acs. monoclonales anti- CEA, EMA y CA 19-9. Adems, se encuentra carcinoma in situ e hiperplasia papilar en los conductos. Las metstasis se dirigen a ganglios regionales, hgado, peritoneo, pulmones, suprarrenales y huesos. El diagnstico preoperatorio puede confirmarse por estudio citolgico del contenido duodenal, del jugo pancretico obtenido por colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, y por puncin aspirativa percutnea o intraoperatoria. El carcinoma de clulas acinares es muy raro ( 2% del total ), crece simulando la estructura de los acinos glandulares y ultraestructuralmente se identifican grnulos de zimgeno. Inmunohistoqumicamente tiene reactividad para tripsingeno, quimotripsingeno y lipasa. Los pacientes presentan esteatonecrosis en diversas partes del cuerpo, junto con artralgias. Definiciones TNM para Carcinoma del Pncreas exocrino. Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor limitado al pncreas de 2 cm o menos en su dimetro mayor T2: Tumor limitado al pncreas de ms de 2 centmetros en su dimensin mayor T3: El tumor penetra directamente en el duodeno, el conducto biliar o el tejido peripancretico. T4: El tumor penetra directamente en el estmago, el bazo, el colon o los vasos grandes adyacentes. Ganglios linfticos regionales (N) NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales

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Metstasis a distancia (M) MX: La metstasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metstasis a distancia M1: Existe metstasis a distancia Tis, N0, M0 Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IVA Etapa IVB : : : : : T1, N0, M0 - T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1, N1, M0 - T2, N1, M0 - T3, N1, M0 T4, Cualquier N, M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

Exocrine pancreas. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 121-126

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