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cl el 7 Noviembre 2012 por Luty Llorente

Medwave, Ao IV, No. 1, Enero 2004. Open Access, Creative Commons.

ENFERMERA Accionar de enfermera en ciruga de la epilepsia

Autores: Liuba Rodrguez Quesada (1), Janet Benavides Barbosa (1), Camilo Torres Giraudy (1), Brbara Concepcin Gonzlez (1), Ariagna Daz Gonzlez(1), Antonio Villa Jurez (1), Ivn Garca Maeso (1) Filiacin: (1)Centro Internacional de Restauracin Neurolgica (CIREN), La Habana, Cuba

Resumen
La ciruga de la epilepsia data de ms de dos milenios, la primera intervencin fue la trepanacin craneana, Esta patologa ocurre en el 0.1

e la poblacin, su tratamiento mdico inicial logra solo el control en un 50 al 80

e las crisis, el 20 estante son considerados mdicamente intratables y remediables quirrgicamente.<br><br>Se seleccionaron 8 pacientes con epilepsia del lbulo temporal, refractarios a tratamiento medico de los 23 estudiados candidatos a tratamiento quirrgico, las operaciones fueron realizadas en el segundo semestre del pasado ao, la tcnica quirrgica realizada fue la lobectoma temporal ajustada utilizndose estudios electrocorticogrficos transoperatorios antes y despus de la Reseccin, se realiz un seguimiento de los casos al mes, tres y seis meses para posteriormente evaluarlos al ao. <br><br>De los 8 pacientes operados siete se encuentran libre de crisis para un 88 uno solo ha tenido una crisis ocasional y otro ha continuado con crisis pero con una reduccin de ms del 50 las complicaciones presentadas fueron: tres paciente con meningitis hemosidertica, un paciente present una disfuncin transitoria del III par craneal, disminucin de la memoria verbal uno y otro paciente con un sndrome inadecuado de la hormona antidiurtica. Los cuidados de enfermera estuvieron dirigidos a la vigilancia de las complicaciones, entre ellas las posibles crisis convulsivas pre y postoperatorias y los propios del paciente intervenido quirrgicamente. <br><br>El 88

e los paciente intervenidos han presentado una evolucin satisfactoria, encontrndose en el periodo evaluado libres de crisis. La ciruga receptiva del lbulo temporal con estudios electrocorticogrficos transoperatorio es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la epilepsia del lbulo temporal en los pacientes refractarios a tratamiento medico. Los cuidados de enfermera constituyeron una ayuda esencial a la mejor evolucin de los pacientes.

Introduccin
La epilepsia constituye una entidad neurolgica frecuente desde la infancia hasta la edad adulta, que ha exigido el esfuerzo y la dedicacin de mltiples profesionales e instituciones, el cual no ha estado exento de controversia cientfica, considerada como una enfermedad estigmtica, que contina suscitando el temor y la ansiedad de los afectados, sus familiares y amplios sectores sociales.

Uno de los temas de mayor inters lo constituye el tratamiento quirrgico de la epilepsia, cuando se ha agotado toda la estrategia farmacolgica de forma adecuada y se realiza una correcta seleccin de los candidatos a esta ciruga. En los ltimos tiempos se han producido importantes avances tecnolgicos que revolucionaron este campo, como es la introduccin de la Resonancia Magntica Nuclear de Alta Resolucin (RMN) que juega un importante papel en la definicin del sndrome epilptico del lbulo temporal en vivo, as como el refinamiento de las tcnicas de microciruga.

Esta patologa ocurre en el 0.1 % de la poblacin, su tratamiento mdico inicial logra solo el control en un 50 al 80 % de las crisis, el 20 % restante son considerados mdicamente intratables y remediables quirrgicamente.

El objetivo de la ciruga de la epilepsia son reducir significativamente las crisis o eliminarlas, esto se logra en el 80% de los casos bien seleccionados. El exhaustivo estudio preoperatorio es la clave del xito posterior, el trabajo en un equipo multidisciplinario altamente capacitado permite seleccionar rigurosamente al paciente que se beneficiara con la ciruga.

Material y mtodo
Fueron seleccionados 8 pacientes con epilepsia intratable, atendidos y operados en el segundo semestre del ao 2002, todos tenan crisis parciales complejas y la demostracin imagenolgica de esclerosis mesial del lbulo temporal. Se realizo lobectoma temporal ajustada que inclua la reseccin y aspiracin del 2/3 anterior del hipocampo. Se coloco al paciente en decbito supino con la cabeza sobre cabezal de Mayfield con una rotacin de 30 grados y 15 grados de deflexin, se realizo incisin de piel de signo de interrogacin invertido, utilizamos la variante de Yasargil para la diseccin de los tejidos blandos epicraneales, y craneotomia fronto-temporal con trepano elctrico, apertura de duramadre en semiarco y colgajo libre hacia la base del temporal, luego se procedi a la diseccin microquirrgica de la cisterna Silviana y ya expuesto en toda la extensin el temporal y su cara mesial incluyendo el uncus y el hipocampo anterior se realiza Electrocorticografa (EcoG )y Mapeo Funcional del mismo para corroborar el rea de descarga y la elocuencia funcional y as ajustar la reseccin del lbulo temporal el cual se realizo bajo visin microscpica y por diseccin microquirrgica incluyendo el tercio anterior del hipocampo y completando el tercio medio por aspiracin. Luego de lo cual se repite el registro EcoG para determinar la efectividad de la reseccin o reas residuales de descarga que requieren extensin de la reseccin, luego de comprobado esto se procedi a la realizacin de la hemostasia y cierre por planos.

Se realiz seguimiento postoperatorio por 7 das ingresados, que inclua control tomogrfico en las primeras 24 horas y RMN en las primeras 72 horas.

Los paciente se clasificaron tanto antes como despus de la ciruga segn la Escala de Engel modificada:

Escala de Engel
Grado I ( libre de crisis incapacitantes ) (a)

1. Completamente libre de crisis despus de la ciruga. 2. Crisis parciales simples no incapacitantes slo despus de la ciruga. 3. Algunas crisis incapacitantes despus de la ciruga pero libre de crisis al menos por dos aos. 4. Convulsiones generalizadas slo a la supresin de las drogas antiepilpticas.
Grado II: ( Raras crisis incapacitantes ).

1. Inicialmente libres de crisis pero ahora raras. 2. Raras crisis incapacitantes despus de la ciruga. 3. Crisis incapacitantes ahora pero dos aos libres de ellas. 4. Slo crisis nocturnas.
Grado III : ( Meritoria mejora ) (b).

1. Razonable mejora de las crisis. 2. Prolongado intervalo sin crisis pero menos de dos aos.
Grado IV: ( No mejora de las crisis ).

1. Significativa reduccin de las crisis. 2. No cambio apreciable de las crisis. 3. Peor.

(a)- Excluye las crisis posquirrgicas tempranas ( primera semana ). (b)- Para determinar mejora meritoria se requiere de un anlisis cuantitativo del porciento de reduccin de las crisis y datos adicionales como: funcin cognitiva y calidad de vida.

A todos los pacientes se les mantuvo el mismo tratamiento antiepilptico previo. Los estudios postoperatorios de RMN se realizarn en el postoperatorio mediato, al mes, a los tres meses, seis meses y al ao. El SPECT se realizar al

mes, seis meses y al ao de la ciruga.

Los cuidados de enfermera sern tenidos en cuenta desde el momento de su ingreso, en relacin con el control preventivo de las crisis convulsivas, en caso de presentarse y los ulteriores al proceder quirrgico, en el postoperatorio inmediato y mediato, hasta el alta hospitalaria.

Resultados
Se operaron 8 pacientes con edades entre los 29 y 40 aos de edad, 7 de ellos estn libre de crisis en todo su postoperatorio y un paciente tuvo una crisis parcial simple en el primer mes de operado por supresin de la medicacin, los 8 pacientes tuvieron corroboracin imagenolgica por RMN de la reseccin del lbulo temporal y el hipocampo en la cuanta esperada y tambin es todas se demostr mejora organizacin y supresin de la actividad epilptica en el EEG postoperatorio, las complicaciones encontradas fueron 3 meningitis hemosidertica, una parlisis del tercer nervio craneal, disminucin de la memoria verbal en un paciente y un sndrome inadecuado de la hormona antidiurtica, todos de forma transitoria.

En todos estos pacientes, se tuvo un cuidado minucioso en relacin con el postoperatorio inmediato y mediato, al respecto, de la afectacin de conciencia, cambios en el estado neurolgico focal, ya sea presentacin de defecto motor piramidal o afectacin de pares craneales, as como los propios del paciente operado(hidratacin parenteral, cuidado de la herida quirrgica, observacin de los signos vitales, etc) y las complicaciones referidas previamente.

Se mantuvo un control estricto de la medicacin anticonvulsiva, sin presentarse evento comicial alguno.

Discusin
De los 8 pacientes operados a los que se le realiz lobectoma temporal ajustada, siete de ellos que representa el 88 % se encuentran libre de crisis, encontrndose nuestros resultados con lo reportado en la literatura internacional, pues los mismos oscilan entre 80 a un 70 %.

Ninguno de los pacientes presentaron crisis en el postoperatorio mediato e inmediato, las complicaciones presentadas fueron: meningitis hemosiderotica en tres pacientes, parlisis del tercer par en un paciente, disminucin de la memoria verbal en un paciente y un sndrome inadecuado de la hormona antidiurtica, todos transitorios, estas complicaciones han sido reportadas por otros autores.

La reseccin ajustada con registro electrocorticogrfico transoperatorio cuando se realiza una adecuada seleccin de los casos, representa el proceder de eleccin para la ciruga de la epilepsia del lbulo temporal, logrndose de esta forma excelentes resultados, permitiendo que los pacientes tengan una incorporacin laboral y social optima.

Tabla. 1. Distribucin de los pacientes operados por grupos de edades

Fuente: Historias Clnicas.

Los cuidados de enfermera constituyeron un elemento fundamental en la evolucin satisfactoria de estos pacientes y es imprescindible se tengan en cuenta las posibles complicaciones, independientemente de las propias del paciente operado y con una epilepsia de base.
Tabla 2. Resultados obtenidos en la primera etapa de evaluacin. ao 2002. CIREN

Fuente: Historias Clnicas.

Tabla 3. complicaciones presentadas en esta etapa

Fuente: Historias Clnicas.

Cuidados de enfermera en pacientes portadores de epilepsia en el pre y postoperatorio

En el momento de las crisis

1. Colocar al paciente en un plano resistente. 2. Administrar oxgeno por catter nasal. 3. Desajustar la ropa del paciente. 4. Mantener al paciente con la cabeza ladeada. 5. Observar y anotar caractersticas de las crisis(tipo, tiempo de duracin, lado que comienza, toma de conciencia, relajacin de esfnteres)
En el preoperatorio

1. Explicar acerca de su enfermedad y del proceder quirrgico. 2. Brindar atencin a la esfera emocional mediante charlas educativas. 3. Evite lesiones.
En el postoperatorio

1. Realizar cura diaria de la herida quirrgica. 2. Vigilar sangramiento a travs de la herida. 3. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia. 4. Ayudar durante la alimentacin. 5. Ayudar durante el aseo si necesario. 6. Observar la zona de venipuntura(enrojecimiento, calor, rubor, tumefaccin) 7. Mantener vas permeables 8. Observar caractersticas de las orinas(cantidad, coloracin) Conclusiones 1. La ciruga en la epilepsia refractaria del lbulo temporal, es una teraputica prometedora. 2. Los cuidados de enfermera tienen que ser rigurosos para una mejor evolucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente. 3. La vigilancia del personal de enfermera en estos casos debe encaminarse a las atenciones propias del paciente operado, a las posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato, en las que se incluyen las crisis convulsivas. Recomendaciones
Insistir en el personal de enfermera el conocimiento de las complicaciones y por ende los cuidados de enfermera del paciente operado en relacin con epilepsia refractaria.

Referencias

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