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Atencin: Esta forma contiene informacin relacionada a la salud de los empleados y debe ser usada de manera que proteja la confidencialidad de los empleados al mximo que sea posible, mientras la informacin sea usada para propsitos de seguridad y salud ocupacional.
Ao 20 ______
Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico
Debe registrar la informacin sobre cada muerte relacionada con el trabajo y sobre cada lesin o enfermedad relacionada con el trabajo que envuelva la prdida de conocimiento, actividad de trabajo restringida o transferencia de trabajo, das fuera del trabajo (das calendario) o tratamiento mdico ms all de los primeros auxilios. Adems, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que hayan sido diagnosticadas por un mdico o un profesional licenciado en el cuidado de la salud . Tambin, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que cumplan con cualesquiera de los criterios de registro especficos establecidos en 2 OSH 1904.6 al 1904.10. Sintase en libertad de usar dos lneas para un solo caso, si necesita hacerlo. Debe completar un Informe de Incidencia de Lesin y Enfermedad (Forma OSHO 301), o forma equivalente para cada lesin o enfermedad registrada en esta hoja. Si no est seguro de si un caso es registrable, llame a su oficina local de PR OSHA para asistencia.
Identifique la Persona
(A) Nm. De Caso (B) Nombre del Empleado (C) Ocupacin (ej.: soldador) (D) Fecha de la Lesin o Comienzo de la Enfermedad (E) Dnde ocurri el Evento? (ej.: rea norte del almacn)
Describe el Caso
(F) Describa la lesin o enfermedad, partes del cuerpo afectadas y objeto/substancia que lesionara o enfermara directamente a la persona (ej.: quemaduras de segundo grado en el antebrazo derecho, debido a un soplete de acetileno) Usando estas cuatro categoras, marque SLO El resultado ms serio para cada caso:
Das Fuera del Trabajo
Clasifique el Caso
Entrar el nmero de das que el empleado estuvo lesionado o enfermo: Nmero total De Das fuera Del Trabajo Nmero total De Das de Transferencia o Restriccin De Trabajo Lesin (M) Marque la columna de Lesin o seleccione un tipo de enfermedad
Muerte
Permaneci en el Trabajo
(G) ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da ______/___ mes /da __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Totales de la Pgina
(H)
(I)
(J)
(K) ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das
(L) ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das ________das
(1)
(2)
Condicin Respiratoria
(3)
(4)