QU ES LA DEPRESIN ENMASCARADA

Desde tiempos remotos se ha reconocido la existencia de estados anmicos patolgicos, pudiendo presentarse perodos de tristeza mxima (melancola) y euforia intensa (mana). As en el polo alegre se describen estados hipomanacos, pero es especialmente notable el incremento del inters en relacin al polo triste. Existe una amplia dispersin que, inicindose en la normalidad, pasa por la tristeza patolgica y llega en los extremos de graves depresiones psicticas. Tambin se ha visto que, al lado de las formas clsicamente descritas, existen otras que se caracterizan por sintomatologa de predominio somtico sobre lo psquico. Las descripciones de la enfermedad depresiva han sido realizadas en base a los enfermos que acuden al especialista, vale decir se trata de pacientes muy seleccionados. Los factores ms importantes de esta seleccin son la gravedad de los sntomas, predominio de sufrimiento psquico, el riesgo de suicidio y la necesidad de hospitalizacin. El aumento de las depresiones en los ltimos decenios parece corresponder a las formas que no concuerdan con las descritas en los tratados clsicos. Son formas leves, que consultan de manera ambulatoria y que no llegan al especialista en psiquiatra; este tipo de depresin, que cada da es ms frecuente, ha sido designada como depresin enmascarada y puede ser definida como aquellas manifestaciones de los estados depresivos en que los sntomas somticos se presentan en un primer plano o, lo que es lo mismo, en que los sntomas psquicos estn retirados a un segundo plano, es decir quedan enmascarados por las quejas fsicas. Son estas formas enmascaradas o larvadas las que consultan al mdico no especialista en psiquiatra. Esta es una patologa que el mdico debera reconocer y tratar. Cuestin necesaria, pues ya sabemos que la minora de los pacientes depresivos consultan al psiquiatra; pero an ms importante es que en la actualidad cualquier mdico posee suficientes recursos teraputicos para aliviar la mayor parte de los cuadros depresivos. Psicopatologa y Diagnstico de la Depresin Enmascarada. Estas formas menores de la depresin se caracterizan por: 1 su levedad y que no acuden al mdico y menos al psiquiatra; 2 su mayor duracin y una evolucin que no es claramente fsica o cclica , lo que determina que no aparezca algo caracterstico de los cuadros afectivos, como es su presentacin en episodios definidos, despus de los cuales se recupera el bienestar psquico. En todo caso, es posible reconocer fases ms largas y de menor intensidad; 3 su sintomatologa atpica o enmascarada, con escasas manifestaciones psicopatolgicas evidentes y con predominio de sntomas somticos. Muchos enfermos acuden despus de haber sido atendidos sin xito por diversos mdicos. No existen hallazgos suficientes en el examen clnico ni de laboratorio, sntomas poco precisos o vagos, han fracasado los tratamientos mdicos y quirrgicos, hay una carga angustiosa

importante con preocupaciones y elementos hipocondracos. Esto convierte al paciente en un enfermo problema, que finalmente es derivado al psiquiatra. El diagnstico de las depresiones enmascaradas o larvadas es exclusivamente psicopatolgico y lo primero ser pensar en la posibilidad de que la sintomatologa corresponda a una depresin. Solo as se podr llegar a desenmascarar la enfermedad. Puesto que los sntomas son suaves, es necesario destacarlos comparando el estado del enfermo con el que tena antes de la enfermedad. Mientras se presenta, las tareas cotidianas de la vida ya no pueden realizarse o requieren de un esfuerzo considerable; habitualmente los sntomas se presentan asociados de mltiples maneras. En cambio en las patologas de base orgnica, cuanta mayor base fsica tienen, menos es el nmero e intensidad de las molestias subjetivas. La evolucin si bien es por fases, stas son ms duraderas, menos brusca en su inicio y resolucin y menos diferenciadas en cuanto a la sintomatologa psquica de las pocas de salud de lo que son las fases depresivas tpicas. Las formas graves son ms fciles de diagnosticar, las formas leves son las que toman mscaras ms variadas y en las que la relacin entre la personalidad y biografa es ms estrecha, con un quiebre de la curva vital ms tenue. Las depresiones profundas nunca son enmascaradas y los sntomas son ms uniformes y estereotipados; la estructura de la personalidad y la biografa pierden importancia frente a la magnitud de la enfermedad. Existen ciertos rasgos previos de la personalidad, tipo melanclico caracterizado por: afn por el orden y pulcritud, poca flexibilidad ante el cambio, gran sentido de la responsabilidad en el trabajo y tendencia a los escrpulos (de conciencia, de orden o de limpieza). Sin embargo, estas caractersticas pueden ser difciles de diferenciar de fases depresivas sub-clnicas. En relacin al sexo se pueden encontrar algunas diferencias sintomatolgicas. En los hombres predomina la angustia, hipocondra, fobias, obsesiones, trastornos gastrointestinales y genitourinarios, as como el insomnio; en las mujeres tiende a predominar la tristeza; el dolor precordial, sntomas histricos, cefaleas y parestesias: en relacin a la edad tambin se anotan diferencias. En los jvenes predomina la angustia y en los adultos la tristeza. Como las depresiones son multicausadas y entre los factores involucrados estn los de orden gentico, deben buscarse los antecedentes familiares, recordando que lo que se transmite es una predisposicin y no una sintomatologa. Si bien el sndrome depresivo de esta forma larvada es leve, casi siempre es posible poner de manifiesto una sintomatologa mitigada, la que debe ser investigada activamente, sin esperar que el enfermo la relate espontneamente. Es importante indagar acerca de: tristeza y angustia inmotivadas, inhibicin psquica y motora, pensamientos nihilistas (desamparo, desesperanza, desventura, pesimismo e ideas relacionadas con la muerte, ideas suicidas); incapacidad para disfrutar con lo que provocaba alegra o placer (anhedonia); sntomas somticos (apetito, peso, sexualidad y en especial insomnio y ms an si es de madrugada); alteraciones de los ritmos: circadiano (empeoramiento matutino), menstrual (empeoramiento premenstrual) y estacional (empeoramiento en primavera y otoo). Es muy importante evitar falsas interpretaciones. La primera depende de un exceso de psicologizacin, que tiende a atribuir el o los sntomas a conflictos actuales a un conflictoproblema, sin advertir que tales situaciones pueden no ser especficas o irrelevantes. Tambin

es frecuente que las vivencias de tristeza, angustia y una depresin reconocida sean atribuidas a los sntomas somticos, que son tomados como la manifestacin de una posible enfermedad orgnica; cuanto ms intensos, persistentes y resistentes a la teraputica mdica elegida como la correcta son dichos sntomas, ms justificado estar buscar una depresin. Se llega a decir frente al paciente: como no va a sentirse deprimido si est padeciendo dolormolestia facial intensa; la verdad es a la inversa, primero es la depresin, lo secundario el sntoma somtico y cuando se asocian depresin y dolor, aquella es primera. Un dolor intenso no produce depresin, sino rabia; se dice me duele a rabiar, y no tengo un dolor triste. Las Mscaras de la Depresin. Los sntomas de este sndrome depresivo son leves y de difcil distincin, resultando caracterstico para estas formas de depresin la presencia de mscaras que la ocultan. Estas pueden ser ordenadas en mscaras psquicas y somticas. Sin embargo, son las mscaras somticas las que ms interesan en esta oportunidad. Las formas predilectas son las siguientes: 1. Algias y parestesias. El dolor toma el carcter de un sentimiento ms que de una sensacin con un carcter difuso. Las cefaleas son el sntoma ms frecuente, en especial la del tipo frontal y difuso. Al enfermo le cuesta localizar el dolor, no puede definir sus caractersticas y tiene una transicin gradual hacia los vrtigos e inhibicin del pensamiento. A travs de la descripcin que realiza el enfermo se percibe el estado de nimo subyacente. Se escuchan expresiones como: dolor tonto y lento, es un dolor que me cansa y agota, presin dolorosa; es un dolor que altera el humor y les vuelve amargados y temerosos. Tiende a predominar un tono angustioso y quejumbroso que los hace aparecer como hipocondracos e histricos. Adems de la cefalea se pueden presentar lumbago, lumbocitica, braquialgia, dolores dorsales, coxis, etc. Entre las parestesias destacan opresin-afliccin-ahogo, el dolor o molestia se difunde hacia el trax y entonces adquiere un carcter angustioso como contricin de garganta, as como de ansiedad precordial. En general, los sntomas dolorosos como manifestacin de una depresin predominan en el lado izquierdo del cuerpo. 2. Alteraciones Psicosensoriales. En ocasiones aparecen trastornos de las funciones que llevan a cabo los rganos sensoriales: los vrtigos son poco definidos y se acompaan de ansiedad, inseguridad e inestabilidad, sensacin de vaco interior. Con frecuencia el suelo no gira, sino que oscila, tiene movimientos de vaivn, con sensacin de marcha inestable. Algunas molestias visuales: sensacin de dolor al mirar, pero no es el ojo el que duele; cansancio en la vista, no poder fijar la mirada. Sntomas menos frecuentes es la sensacin de inquietud en las piernas, no poder estar sentado; ruidos en los odos, escuchar como distante, gusto extrao en la boca (metlico).

3. Trastornos Digestivos. Alteraciones del apetito (bulimia y anorexia), meteorismos, aerofagia, molestias abdominales difusas, constipacin, vmitos y diarrea. El temor a padecer algo grave acompaa estas molestias y el paciente aparece angustiado; si se encuentra una lesin orgnica se siente consolado con ese hallazgo, pero al ser ineficaz el tratamiento para una lesin o resultado de un examen irrelevante, las molestias se reanudan. El paciente no se conforma con la opinin de un mdico y consulta a varios y se confunde ms a medida que aumenta el nmero de especialistas visitados y anlisis de laboratorio realizados. La ansiedad lo lleva a consultar una y otra vez. En estos casos, aparte de investigar la molestia o sntomas del paciente, es necesario conocer qu siente y qu significa dicho sntoma para l, pero tambin indagar sobre la existencia de otros sntomas depresivos. En ocasiones, la evolucin de dichos sntomas puede dar la clave: una fase depresiva puede ser precedida por un largo perodo de molestias psicosomticas. Luego, cuando la enfermedad se prolonga y profundiza, las quejas corporales pasan a un segundo plano al constituirse el sndrome depresivo tpico, sin mscara. 4. Trastornos Cardiorespiratorios. En ocasiones, la depresin aparece en un segundo plano en relacin a molestias y sntomas como: parestesias precordiales, palpitaciones, hipertensin arterial, disnea, rinitis, asma. 5. Trastornos Genitourinarios. En las mujeres pueden presentarse molestias hipogstricas que se incrementan los das previos a la menstruacin. Muchas de las quejas que se atribuyen al llamado sndrome premenstrual, como son cefaleas, mareos, lumbago, irritabilidad, tensin y fatigabilidad pueden corresponder a depresiones. En ocasiones es necesario preguntar especficamente sobre elementos del sndrome depresivo, que nos ratificarn nuestra sospecha inicial. Algunos pacientes se pueden quejar de molestias urinarias inespecficas con miccin frecuente. Es conocida la impotencia y frigidez.

Dr. Pedro Retamal C. Profesor Psiquiatra Facultad de Medicina Universidad de Chile