ACTUALIZACIN

Tratamiento mdico de la colitis ulcerosa

P. Nosa y F. Gomollnb
Servicio de Medicina Digestiva. aHospital La Fe. Valencia. b Hospital Clnico Universitario. Zaragoza.

PUNTOS CLAVE Diagnstico, ndice de gravedad y extensin. El punto clave para el tratamiento de la colitis ulcerosa es la definicin exacta de: el diagnstico (excluyendo las enfermedades infecciosas), la gravedad de la enfermedad y la extensin de la enfermedad. Tratamiento mdico. Se dispone de diversos medios teraputicos, farmacolgicos, de apoyo (por ejemplo nutricionales) y quirrgicos Asimismo, parte de los tratamientos pueden aplicarse por va oral o por va tpica (rectal) La va tpica es esencial en la colitis distal y complementaria en la colitis extensa. La colitis ulcerosa es una enfermedad crnica, por lo que hay que planificar una estrategia de tratamiento completa que incluya el brote activo y el tratamiento de mantenimiento posterior. Dosificacin teraputica. El error ms comn en el tratamiento consiste en el uso de dosis insuficientes As, es comn que en el brote moderado o grave se utilicen dosis inadecuadas de corticoides y que en el tratamiento de mantenimiento se utilicen dosis muy bajas de salicilatos. Interaccin mdico-paciente. En la gran mayora de las situaciones (ms del 90% de los casos) el tratamiento es extrahospitalario Un paciente bien informado sobre la enfermedad y sobre los medios teraputicos puede colaborar en el control de su afeccin, lo que contribuye a mejorar su calidad de vida.

Medidas generales
Es importante, antes de decidir el tratamiento a instaurar, realizar una valoracin general del paciente que incluya una revisin clnica con una adecuada anamnesis acerca de la sintomatologa y una exploracin completa1,2. En caso de actividad inflamatoria se realizarn las exploraciones pertinentes detalladas en los captulos anteriores. Es pertinente recordar la importancia de las siguientes medidas generales:

Aporte nutricional y suplementacin con minerales y oligoelementos

Durante los perodos de exacerbacin de la enfermedad, existe un aumento del catabolismo y de los requerimientos energticos del paciente, por lo que es imperativo valorar adecuadamente la instauracin de un soporte nutricional. Segn la situacin clnica, y de forma individualizada, podemos optar por una dieta oral convencional, nutricional enteral o nutricin parenteral. La decisin del tipo de nutricin estar en relacin con la gravedad del brote, la tolerancia digestiva y las caractersticas del paciente. La necesidad de suplementos con minerales u oligoelementos depende de la situacin concreta del paciente; as, es frecuente la hipopotasemia en los brotes graves, es necesaria la administracin de folatos en caso de tratamientos a largo plazo con salazopirina o metotrexato y debe administrarse calcio y vitamina D en todo paciente que requiera corticoides sistmicos para minimizar la prdida de masa sea. De igual forma, es importante prestar atencin a la posible ferropenia que requerir tratamiento oral o intravenoso segn las circunstancias.

Se utilizan nuevas heparinas de bajo peso molecular (bemiparina, dalterapina, enoxaparina, nadroparina) puesto que ejercen menor efecto sobre las plaquetas y tienen una semivida biolgica mayor, por lo que pueden administrarse una vez al da. En la tabla 1 se sugieren los criterios de ingreso a considerar en un paciente con colitis ulcerosa (CU).

Prevencin antitrombtica
Est indicada en los brotes graves y en los brotes leves moderados asociados a otros factores de riesgo tales como inmovilizacin, patologa venosa profunda, obesidad, etc.

Tratamiento farmacolgico
Los frmacos que con ms frecuencia se utilizan en el tratamiento de la enfermedad son los que se detallan en la tabla 2.
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TABLA 1

Criterios de ingreso en colitis ulcerosa

Brote grave Brote moderado en determinadas situaciones especiales Corticodependencia Corticorrefractariedad Complicaciones nutricionales Inicio de tratamiento inmunosupresor en pacientes de elevado riesgo En cualquier situacin en la que se requiera uso de medicacin intravenosa (se incluyen las situaciones especiales en las que se decida tratamiento inmunosupresor intravenoso con ciclosporina o azatioprina) Presencia de determinadas complicaciones de la enfermedad Hemorragia grave Fiebre no controlada Sospecha de abscesificacin Sospecha de oclusin

bles en este contexto. Pueden utilizarse por va oral, intravenosa o tpica. En el brote moderado, la prednisona oral presenta dosis-respuesta entre 20 y 60 mg/da, aunque 60 mg/da es ligeramente ms eficaz que 40 mg, a expensas de aumentar sus efectos adversos6. Los corticoides no son tiles como tratamiento de mantenimiento7. Se suele citar como referencia la prednisona pero, si se utilizan dosis equivalentes, existe tambin considerable experiencia clnica con hidrocortisona, metilprednisolona, betametasona y dexametasona. La dosis de inicio de referencia en brotes moderados o graves es de 1 mg/kg de peso/da de prednisona.

Inmunomoduladores
Los inmunomoduladores son agentes utilizados desde hace aos en la CU y su efectividad est plenamente probada en situaciones clnicas concretas, frecuentes en la prctica clnica. Los inmunosupresores tiopurnicos, la azatioprina y la mercaptopurina son tiles en las situaciones de corticodependencia y presentan un nivel de evidencia 1c en el mantenimiento de la remisin de la enfermedad8, la ciclosporina es til en el tratamiento de la corticorrefractariedad9. Otros inmunomoduladores ensayados han sido el tacrlimus, posiblemente til en la CU refractaria y el metotrexato, con el que no hay resultados concluyentes.

Salicilatos
Los salicilatos contienen en su estructura la molcula del 5aminosaliclico (5-ASA, mesalazina, mesalamina en EE. UU.). La sulfasalazina o salazopirina fue el primer compuesto de este grupo utilizado. El tratamiento con sulfasalazina es eficaz para inducir la remisin en los brotes leves o moderados de CU3, con nivel de evidencia 1a. Sus efectos secundarios (nuseas, vmitos, cefaleas, oligoespermia) aunque no suelen ser graves, s limitan el tratamiento en muchos pacientes. Los nuevos salicilatos son mejor tolerados y con similar eficacia (nivel de evidencia 1a)4,5. Existen varias formulaciones segn su preparacin galnica, incluyendo formas de liberacin pH-dependientes, sostenida tiempo-dependiente y el empleo de nuevos transportadores de 5-ASA. La dosis utilizada parece ser el factor ms determinante de su eficacia, independientemente del preparado utilizado.

Antibiticos
Los antibiticos no han demostrado tener eficacia en la enfermedad, excepto en situaciones especiales, como en la reservoritis aguda. Su uso en los brotes de actividad se limita, ante la sospecha de cuadro infeccioso sobreaadido, a los brotes graves o fulminantes en los que puede haber bacteriemia asociada. En esta situacin, deben aadirse al tratamiento especfico y la cobertura antibitica debe abarcar grmenes grampositivos y anaerobios; las opciones ms recomendables, segn los patrones de resistencia locales, son cefotaxima o ciprofloxacina ms metronidazol.

Corticoides
Los corticoides se han utilizado desde los aos cincuenta en los brotes graves de actividad y siguen siendo imprescindi-

TABLA 2

Frmacos en la colitis ulcerosa

Frmaco Salicilatos (Salazopirina, mesalazina) Corticoides Tiopurnicos Azatioprina Mercaptopurina Ciclosporina Infliximab Afresis Corticorrefractariedad Corticorrefractariedad Brote. Mantenimiento Corticodependencia 2 mg/kg/da iv 5 mg/kg/da oral 5 mg/kg/da semanas 0, 2 y 6 5 sesiones Control niveles del frmaco Control funcin renal Control previo VHB, screening TBC Vas de acceso adecuadas Indicacin Brote leve Mantenimiento Control sntomas rectales Brote moderado-grave Corticodependencia Mantenimiento post ciclosporina Dosis y va 2 g/da (oral) 1 g/da (oral) 500-1 g/da (tpica) Observaciones Monitorizacin anual funcin renal Suplementar con folatos*

Anti factor de necrosis tumoral

El infliximab, frmaco que bloquea selectivamente la citocina inflamatoria factor de necrosis tumoral (TNF), es eficaz en la induccin de la remisin y en el mantenimiento de la misma con nivel de evidencia 1b10. Dos son las indicaciones fundamentales del frmaco: el brote moderado corticorrefractario y la corticodependencia. En esta ltima situacin puede usarse como terapia puente a la espera del beneficio de los inmunosupresores tiopur-

40-60 mg/da prednisona oral Suplementar con calcio + vit D o equivalente 2-2,5 mg/kg/da (aza) 1-1,5 mg/kg/da (mp) Controles analticos con hemograma Valoracin actividad TPMT

*Para salazopirina. iv: intravenoso; TBC: tuberculosis; TPMT: tiopurinmetiltransferasa; VHB: virus de la hepatitis B.

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nicos. De momento se dispone de pocos datos al respecto de otros frmacos biolgicos o de otros anti-TNF (adalimumab, certolizumab) en la CU, aunque es posible que estos ltimos tengan una eficacia similar a la del infliximab.

Afresis
Diferentes estudios han mostrado que diversos tipos de afresis, particularmente la granulocitoafresis, pueden ser tiles en algunas situaciones concretas como el brote leve moderado refractario o como la terapia puente hacia inmunosupresores en la corticodependencia. A la espera de nuevos datos, el consenso del grupo espaol de trabajo en Crohn y colitis ha sugerido las indicaciones y forma de manejo de la granulocitoafresis en la enfermedad inflamatoria intestinal11.

Tratamiento segn gravedad-extensin

Aunque existen varios ndices de actividad para cuantificar el grado de intensidad de la inflamacin intestinal y de su repercusin en el paciente1, la clasificacin clnica ms prctica se detalla en la tabla 32. Tanto el tratamiento especfico de los brotes de actividad de la CU como el tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva deben tener en cuenta la extensin de las lesiones en el colon y la gravedad del brote. La extensin de la enfermedad es importante porque influye en la decisin de la va de administracin de los frmacos. Como norma general, los brotes leves se tratan con aminosalicilatos, los brotes moderados con corticoides orales y los brotes graves con corticoides administrados por va parenteral.

La eleccin del preparado a administrar (supositorio, enema o espuma) depende, sobre todo, de la extensin de la afeccin. Los supositorios alcanzan no ms de los primeros 20 cm desde el margen anal y los enemas pueden alcanzar hasta el ngulo esplnico (fig. 1). La remisin clnica suele alcanzarse en el 70-80% de los casos a las 4-6 semanas14. Se ha sugerido una cierta ventaja para la combinacin de corticoides ms mesalazina15. No existe una evidencia formal de si existen ventajas al aadir al tratamiento con aminosalicilatos tpicos un tratamiento con los mismos compuestos por va oral. Si se opta por la administracin de mesalazina oral, por intolerancia a la administracin rectal, deben utilizarse dosis superiores a los 2 g al da, puesto que dosis inferiores no han demostrado ser ms eficaces que el placebo. La induccin de la remisin clnica y la resolucin completa de los sntomas se alcanza en el 40-80% de los pacientes16. Las distintas formulaciones de 5-ASA utilizadas en el tratamiento de la CU tienen un perfil farmacocintico comparable, en lo que se refiere a su absorcin sistmica y su excrecin urinaria y fecal17. Colitis ulcerosa extensa En los brotes leves o moderados de la CU extensa (que afecta ms all del ngulo esplnico) se deben administrar aminosalicilatos por va oral. Su eficacia es mayor que placebo (con un NNT igual a 6) en la induccin de la remisin y es similar a la sulfasalazina4. Existe una tendencia a favor de un beneficio marginal para los nuevos preparados de 5-ASA frente a sulfasalazina, tanto en la induccin de la remisin clnica como de la endoscpica, con menores efectos adversos, aunque estas diferencias no son estadsticamente significativas. Se ha sugerido una eficacia similar en los brotes leves y moderados de CU del tratamiento con 4 g de mesalazina oral frente a 2 g de mesalazina oral ms 2 g de mesalazina en enema18. Aunque en los estudios realizados suelen incluirse tanto brotes leves como moderados, en la prctica clnica los brotes moderados, independientemente de la extensin de la afeccin, se tratan con corticoides orales en dosis plenas (1 mg/kg peso/da). La respuesta a los corticoides, cuando se utilicen, debe evaluarse en 1-2 semanas o

Tratamiento del brote leve-moderado

Colitis ulcerosa distal En el tratamiento de los brotes leves y moderados en la CU distal la eficacia de la mesalazina tpica (supositorios en las proctitis y espuma y enemas en formas de proctosigmoiditis y colitis izquierda) es superior a la de los corticoides tpicos12 y a la de la mesalazina oral, y esta eficacia parece ser dosis independiente13. La dosis adecuada es la de 1 g al da.

TABLA 3

Actividad en la colitis ulcerosa

Enemas
Brote leve Discreto aumento del nmero de deposiciones con o sin presencia de sangre en ellas Ausencia de afeccin sistmica Valores de velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva normales Brote moderado 4-6 deposiciones al da con sangrado y con discreta afeccin sistmica Brote grave Ms de seis deposiciones al da con sangrado y con evidencia de afeccin sistmica: fiebre, taquicardia, anemia o hipoalbuminemia

Espuma Supositorios

Fig. 1. Localizacin de la accin de los frmacos en el tratamiento de la colitis ulcerosa distal.

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antes si el paciente empeora. La respuesta a los aminosaliciBrote leve de colitis ulcerosa latos debe evaluarse aproximadamente a las dos semanas de trata5-ASA miento, aunque el seguimiento debe estar individualizado. En caso Extensa Distal de empeoramiento clnico, o cuando el tratamiento no consigue in5-ASA oral tpico 5-ASA tpico oral ducir la remisin, debe iniciarse un tratamiento con corticoides sist2 semanas micos en dosis de 60 mg/da de Colitis Proctitis izquierda prednisona, pudindose administrar por va oral o endovenosa de5-ASA tpico Respuesta No respuesta slo (1 sup./ 5-ASA tpico pendiendo del estado del paciente. 12 horas) + oral En las figuras 2 y 3 se represen4 semanas Continuar tratamiento agudo 6-8 semanas ta el esquema de tratamiento en los 2 semanas brotes leves y moderados de CU. Tratamiento Los estudios ACT para valoraTratamiento como de mantenimiento Respuesta No respuesta cin del tratamiento con infliximab brote moderado en la CU moderada y grave han apoyado su utilidad en esta situaFig. 2. Tratamiento del brote leve de colitis ulcerosa. 5-ASA: cido 5-aminosaliclico; sup.: supositorio. cin (nivel de evidencia 1b)10. Las indicaciones del frmaco en la induccin de la respuesta y de la remisin, as como en el mantenimiento de respuesta tras lograr las mismas estn ya aceptadas por consenso19. La dosis a Brote moderado de colitis ulcerosa administrar es de 5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6 y con eficacia para el mantenimiento de la remisin. Recientemente se ha Corticoides orales (1 mg/kg) tratamiento tpico publicado un subanlisis del estudio que valora la mejora de la calidad de vida de los pacientes tratados20. 1-2 semanas

Tratamiento del brote grave

Los brotes de actividad grave requieren ingreso hospitalario y tratamiento con corticoides sistmicos por va endovenosa, en dosis de 60 mg de prednisolona al da (o 300 mg de hidrocortisona al da). Si la respuesta clnica es adecuada, se puede iniciar el descenso de corticoides tras alcanzar la remisin del orden de 5-10 mg cada semana, pasando a la va de administracin oral. En los pacientes que respondan ms lentamente o que tengan antecedentes de recidiva precoz en la retirada puede pautarse una pauta de descenso ms lenta21 (fig. 4).

Respuesta Descenso progresivo de corticoides Tratamiento de mantenimiento

No respuesta Ingreso hospitalario Tratamiento como brote grave: corticoides intravenosos

Fig. 3. Tratamiento del brote moderado de colitis ulcerosa.

Brote grave de colitis ulcerosa Corticoterapia intravenosa + Medidas de soporte 3-7 das

Concepto y tratamiento de la enfermedad refractaria

Se entiende como enfermedad refractaria aqulla que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de corticoides. Esta situacin puede llegar a acontecer en la cuarta parte de los casos tratados22. En el brote grave de colitis ulcerosa supone la no remisin tras 5-7 das de tratamiento con 1-1,5 mg/kg/da de prednisona intravenosa y es indicacin de ciclosporina intravenosa o ciruga. En las formas distales, aunque no existe un consenso definitivo, se entiende como refractariedad la persistencia de actividad tras tratamiento con mesalazina oral ms tpica en dosis plenas,
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Respuesta Descenso progresivo de corticoides

No respuesta Infliximab

Ciruga

Ciclosporina

Tratamiento de mantenimiento

Respuesta

Fig. 4. Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa.

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asociada a 1 mg/kg/da de prednisona oral durante cuatro semanas. En el tratamiento de la colitis grave refractaria es importante descartar, como causa de no respuesta al tratamiento, la sobreinfeccin clica por citomegalovirus mediante la toma de biopsias rectales (estudio con hematoxilina-eosina para detectar cuerpos de inclusin e inmunohistoqumica)23. Ante la positividad para citomegalovirus se pueden mantener los corticoesteroides sistmicos y aadir ganciclovir durante un mnimo de 2-3 semanas. Si se confirma la situacin de refractariedad, las opciones posibles son la reseccin quirrgica, la administracin de ciclosporina intravenosa o la administracin de infliximab y debe tomarse la decisin consensuada con el paciente que debe conocer las alternativas teraputicas. La ciclosporina intravenosa en dosis de 4 mg/kg de peso al da ha demostrado ser eficaz en la induccin de la remisin clnica, evitando la ciruga urgente en el 60% de los pacientes tratados (nivel de evidencia Ib), aunque a los 8 meses del tratamiento el 44% ha precisado colectoma por recidiva9. Recientemente se ha sugerido una eficacia similar para la dosis de 2 mg/kg de peso al da, con menos efectos adversos24. Durante el tratamiento deben controlarse estrictamente las cifras de tensin arterial y la funcin renal y deben determinarse los niveles plasmticos del frmaco cada 2-3 das. Estos niveles deben mantenerse entre 150 y 300 ng/ml evaluados mediante cromatografa lquida de alta resolucin. La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das y deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos iniciando su descenso si el paciente mejora. En caso de falta de respuesta debe indicarse la colectoma, estando en debate si procede un rescate con antiTNF. Tras la induccin de la remisin con ciclosporina, el tratamiento de mantenimiento ms adecuado es la azatioprina (2-3 mg/kg peso/da) o la mercaptopurina (1,5 mg/kg/peso) probablemente sin necesidad de ciclosporina oral25, aunque este ltimo aspecto no est totalmente consensuado. El infliximab (anti-TNF) ha mostrado su eficacia (nivel de evidencia 1b) en la situacin de corticorrefractariedad en brote grave26. En la prctica clnica diaria, y puesto que est aprobado en ficha tcnica en nuestro pas, y la ciclosporina requiere su utilizacin por uso compasivo, ha pasado a ser una alternativa al uso de la ciclosporina. La dosis a administrar es la de 5 mg/kg de peso al da en perfusin intravenosa, con las recomendaciones de seguridad adecuadas27. En las formas distales de CU entendemos como refractariedad la persistencia de actividad tras tratamiento con mesalazina oral ms tpica en dosis plenas asociada con 40-60 mg de prednisona oral durante un mes. En esta situacin est indicado el tratamiento con inmunosupresores: azatioprina o mercaptopurina, aunque se ha sugerido que podra ser menos eficaz que en las formas extensas14.

forma que no se consiga su retirada prolongada y/o el paciente presente ms de dos brotes al ao que obliguen a pautar corticoterapia oral o intravenosa. Esta eventualidad acontece en la cuarta parte de los pacientes22. La alternativa teraputica ms eficaz en esta situacin es la administracin de azatioprina oral (2-2,5 mg/kg de peso al da) o de mercaptopurina (1-1,5 mg/kg de peso al da), logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados28,29. Es importante recordar que el frmaco es de accin lenta y se aconseja mantener el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso teraputico. Si la situacin clnica lo precisa, puede utilizarse infliximab como ahorrador de corticoides19. Como alternativa, y en algunas situaciones especiales, tambin puede plantearse la afresis en esta indicacin.

Tratamiento de mantenimiento
Una vez inducida la remisin clnica mediante aminosalicilatos o esteroides, es aconsejable seguir con el tratamiento para mantener la remisin, de primera instancia con 5-ASA o sulfasalazina oral5. En pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por un tratamiento tpico en forma de supositorios, enemas o espuma de mesalazina30. En los casos de corticodependencia, tras conseguir la retirada de los corticoides con azatioprina o mercaptopurina, stos deben mantenerse para mantener la remisin sin que est tampoco establecida cul debe ser la duracin del tratamiento8.

Indicaciones quirrgicas
Se estima que la cuarta parte o ms de los pacientes afectos de CU requerirn ciruga durante su evolucin. En la tabla 4 se esquematizan las indicaciones quirrgicas urgentes y electivas que deben consensuarse entre gastroenterlogo y cirujano con la participacin activa del paciente informado. La indicacin es indudable y adems urgente, en el caso de com-

TABLA 4

Indicaciones quirrgicas en la colitis ulcerosa

Urgentes Brote grave refractario a tratamiento mdico Megacolon txico Perforacin libre Hemorragia masiva. Se entiende como tal la necesidad de transfundir ms de 6 U de concentrado de hemates en 24-48 horas Electivas

Corticodependencia
Se entiende como tal la recidiva dentro de los 30 das siguientes a la suspensin del tratamiento con corticoides o durante la fase de reduccin de la dosis de los mismos, de

Enfermedad refractaria (incluido tratamiento con inmunosupresores y/o frmacos biolgicos (infliximab) Brotes agudos graves repetidos (al menos 2) Displasia Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tratamiento mdico (incluido tratamiento inmunosupresor y tratamiento con frmacos biolgicos: infliximab) Retraso del crecimiento en nios

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plicaciones que ponen en peligro la vida del paciente como la hemorragia masiva o la perforacin. En las situaciones electivas es cuando ms se requiere el consenso con el paciente. La tcnica de eleccin es la proctocolectoma restauradora mediante reservorio leo-anal, recientemente se han comunicado buenos resultados utilizando la va laparoscpica, que debe siempre ser realizada por equipos quirrgicos experimentados31. La anastomosis mecnica sin mucosectoma es el procedimiento de eleccin para la realizacin del reservorio ileal, pues presenta mejores resultados funcionales32.

6. Baron JH, Connell AM, Kanaghinis TG, Lennard-Jnes JE, Jones AF. Out-patient treatment of ulcerative colitis. Comparison between three 7. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Cor ticosteroids for maintenance of remission in Crohns disease. Cochrane 8. 9. 10. 11. Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000301. DOI: 10.1002/14651858.CD000301 Fraser AG, Orchard TR, Jewell DP. The efficacy of azathioprine for the treatment of inflammatory bowel disease: a 30 year review. Gut. 2002; 50:485-9. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med. 1994;330:1841-5. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-76. Cabriada JL, Domenech E, Gomollon F, Gonzlez-Carro P, GonzlezLara V, Hinojosa J, et al. Documento de consenso sobre el uso de granulocitoafresis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol. 2006;29:85-92. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut. 1997;40:77581. Cohen RD, Woseth DM, Thisted RA, Hanauer SB. A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol. 2000;95:1263-76. Falasco G, Zinicola R, Forbes A. Review article: Immunosuppressants in distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:181-7. Mulder CJ, Fockens P, Meijer JW, van der Heide H, Wiltink EH, Tytgat GN. Beclomethasone dipropionate (3 mg) versus 5-aminosalicylic acid (2 g) versus the combination of both (3 mg/2 g) as retention enemas in active ulcerative proctitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8:549-53. Vecchi M, Saibeni S, Devani M, Rondonotti E, de Franchis R. Review article: diagnosis, monitoring and treatment of distal colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17 Suppl 2:2-6 Sandborn WJ, Hanauer SB. Systematic review: the pharmacokinetic profiles of oral mesalazine formulations and mesalazine pro-drugs used in the management of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17:29-42. Vecchi M, Meucci G, Gionchetti P, Beltrami M, Di Maurizio P, Beretta L, et al. Oral versus combination mesalazine therapy in active ulcerative colitis: a double-blind, double-dummy, randomized multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:251-6. Clark M, Colombel JF, Feagan BC, Fedorak RN, Hanauer SB, Kamm MA, et al. American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease, june 21-23, 2006. Gastroenterology. 2007;133:312-39. Feagan BG, Reinisch W, Rutgeerts P, Sandborn WJ, Yan S, Eisenberg D, et al. The effects of infliximab therapy on health-related quality of life in ulcerative colitis patients. Am J Gastroenterol. 2007;102(4):794-802. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2007;102(6):1338. Rizzello F, Gionchetti P, Venturi A, Campieri M. Medical treatment of severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17 Suppl 2:7-10. Faubion WA Jr, Loftus EV Jr, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology. 2001;121: 255-60. Vega R, Bertran X, Menacho M, Domenech E, Moreno de Vega V, Hombrados M, et al. Cytomegalovirus infection in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1999;94:1053-6. Van Assche G, DHaens G, Noman M, Vermeire S, Hiele M, Asnong K, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2003;125:1025-31. Domenech E, Garca-Planella E, Bernal I, Rosinach M, Cabre E, Fluvia L, et al. Azathioprine without oral ciclosporin in the long-term maintenance of remission induced by intravenous ciclosporin in severe, steroidrefractory ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:2061-5. Jarnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Karlen P, Granno C, et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2005;128:1805-11. Domenech E, Esteve M, Gomollon F, Hinojosa J, Panes J, Obrador A, et al. GETECCU-2005 recommendations for the use of infliximab (Remicade) in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol. 2005;28: 126-34. Sood A, Kaushal V, Midha V, Bhatia KL, Sood N, Malhotra V. The beneficial effect of azathioprine on maintenance of remission in severe ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2002;37:270-4. Hawthorne AB, Logan RF, Hawkey CJ, Foster PN, Axon AT, Swarbrick ET, et al. Randomised controlled trial of azathioprine withdrawal in ulcerative colitis. BMJ. 1992;305:20-2. Kamm MA. Review article: maintenance of remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16 Suppl 4:21-4. doses of oral prednisone. Br Med J. 1962;2:441-3.

Manejo extrahospitalario
Los pacientes en situacin estable deben acudir a los controles peridicos indicados, la frecuencia de estos y las exploraciones a realizar en cada control dependern de cada situacin concreta. As, los pacientes bajo tratamiento con salicilatos y estables slo requerirn controles anuales analticos de valoracin de funcin renal. Los pacientes bajo tratamiento inmunomodulador o con biolgicos requerirn un seguimiento ms exhaustivo con valoracin de posibles efectos adversos, adecuacin de dosis y prevencin de toxicidad33. Recientemente se estn valorando e implementando nuevas modalidades de consulta distintas a las tradicionales y con mayor participacin del paciente34. Entre ellas, la posibilidad de: acceso abierto a las unidades de manejo de enfermedad infamatoria intestinal, consultas telefnicas, acceso telemtico, consultas de enfermera, etc. abren un nuevo abanico de posibilidades al cuidado extrahospitario de estos pacientes en unidades especializadas, lo que optimiza el manejo de su enfermedad y mejora su calidad de vida35,36.

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20. 21. 22. 23.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1. DHaens G, Sandborn WJ, Feagan BG, Geboes K, Hanauer SB, Irvine EJ, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical 2. 3. trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology. 2007;132:763-86. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis. Diagnosis and management. BMJ. 2006;333:340-3. Gisbert JP, Gisbert JP, Gomollon F, Mate J, Pajares JM. Role of 5-aminosalicylic acid (5-ASA) in treatment of inflammatory bowel disease: a systematic review. Dig Dis Sci. 2002;47:471-88. Sutherland L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000543. DOI: 10.1002/14651858.CD000543. pub2. Sutherland L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000544. DOI: 10.1002/14651858.CD 000544.pub2.
Medicine. 2008;10(5):291-7

24. 25.

26. 27. 28. 29. 30.

4. 5.

296

TRATAMIENTO MDICO DE LA COLITIS ULCEROSA

31. Boller AM, Larson DW. Laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. J Gastrointest Surg. 2007;11:3-7. 32. Chambers WM, McC Mortensen NJ. Should ileal pouch-anal anastomo sis include mucosectomy? Colorectal Dis. 2007;9:384-92. 33. Gisbert JP, Gomolln F, Mat J, Pajares JM. Preguntas y respuestas so bre el tratamiento con azatioprina o mercaptopurina de las enfermedades 34. Van Dullemen HM, Kleibeuker JH. Novel approaches in the outpatient care of patients with chronic inflammatory bowel disease. Scand J Gasinflamatorias intestinales. Gastroenterol Hepatol. 2002;25:401-15. importance of specialist clinics. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18: 249-53. 36. Robinson A, Thompson DG, Wilkin D, Roberts C; Northwest Gastrointestinal Research Group. Guided self-management and patient-directed follow-up of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet. 2001; 358:976-81.

troenterol Suppl. 2006;243:55-8. 35. Mawdsley JE, Irving PM, Makins RJ, Rampton DS. Optimizing quality of outpatient care for patients with inflammatory bowel disease: the

Pginas web www.geteccu.org www.ccfa.org www.accuesp.com

Medicine. 2008;10(5):291-7

297