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Artifacts and Pitfalls in Contrast-Enhanced Ultrasound of the Liver

Authors Affiliations

C. F. Dietrich1, A. Ignee1, C. Greis2, X. W. Cui1, D. G. Schreiber-Dietrich1, M. Hocke3

1 2 3

Medical Department, Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim Ultrasound Department, Bracco Imaging Deutschland, Konstanz Medical Department, Klinikum Meiningen

Abstract
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received accepted 28.5.2013 3.9.2013

Bibliography DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1355872 Published online: 2014 Ultraschall in Med Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN 0172-4614 Correspondence Prof. Christoph F. Dietrich Innere Medizin 2, CaritasKrankenhaus Bad Mergentheim Uhlandstr. 7 97980 Bad Mergentheim Tel.: ++ 49/79 31/58 22 01 Fax: ++ 49/79 31/58 22 90 Christoph.Dietrich@ckbm.de

Ultrasound technology is always connected to possible artefacts. Since introduction of ultrasound technology the knowledge of those artefacts is eminent to avoid misinterpretations. It is important to know that with the introduction of new ultrasound technology the possibility of artefacts are rising. Whereas artefacts initially were limited to B-mode sonography, every technological step (colour Doppler sonography, contrast enhanced sonography) comes with a range of new artefacts. This article is written to explain the technological basics of ultrasound artefacts and provide the reader with examples in daily practice and how to avoid them.

Learning objectives
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1. To learn that knowledge of the basic principles of the contrast agent technique represents an opportunity to optimize examination success. 2. To learn that knowledge of artifact formation is necessary to minimize the probability of misdiagnoses. 3. To learn that artifacts can be used for diagnostic purposes.

ced ultrasound imaging is susceptible to multiple artifacts (imaging errors, artifacts) since the parameters assumed to be constant values, such as penetration, sound velocity, straight-line sound propagation, acoustic field characteristics (the narrower the acoustic field, the better the prevention of side lobes not corresponding to physiological echoes), acoustic attenuation, and damping (due to reflection, absorption, refraction, scatter, and interference), and other influencing factors, often deviate from the actual parameters [1]. In contrast-enhanced ultrasound, the visualization of the contrast agent signals is based on an interaction between the emitted ultrasound wave and the microbubbles of the contrast agent which depends on the equipment settings (acoustic power, image rate, focal zone, etc.). Insufficient equipment settings are often the reason for contrast agent artifacts [1, 6, 7] that can result in uncertain diagnoses or even misdiagnoses in extreme cases. Knowledge of such artifacts helps to avoid uncertain diagnoses and misdiagnoses. Some of the artifacts described in the following can even be used diagnostically with appropriate experience and can provide additional information about tissue properties [7]. Artifacts that can occur during contrast agent application are described in the following. Solutions for minimizing or preventing these artifacts are described.

Introduction
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Contrast agent ultrasound phases

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Knowledge of the basic physical and technical principles of ultrasound is needed to understand sonographic images and findings and to be able to evaluate the possibilities and limitations of the method. B-mode artifacts have already been described in detail [1 5]. Like conventional and contrast-enhanced computed tomography (CT) and in particular conventional and contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI), conventional and contrast-enhan-

Contrast agent phases

Contrast-enhanced ultrasound allows continuous recording and evaluation of the complete wash-in and wash-out of the contrast agent over several minutes. When examining the liver, this allows dynamic visualization of the different perfusion phases. Due to the special supply of blood to the liver (dual supply via the hepatic artery and the portal vein with shared downstream liver sinusoids and

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Artefakte und Fallgruben der Kontrastmittelsonografie der Leber

Zusammenfassung
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Seit Einfhrung der Ultraschalltechnologie ist die Kenntnis der mglichen Artefakte fr jeden Anwender wichtig zur Vermeidung von diagnostischen Fehlern. Dabei steigt die Anzahl mglicher Artefakte mit der Weiterentwicklung der Ultraschalltechnologie, d.h. neue Ultraschalltechnologien knnen neue Artefakte produzieren. Waren Artefakte frher nur auf die B-Bild Sonografie begrenzt, muss man sich heute mit Artefakten insbesondere im Bereich der Dopplersonografie bzw. der kontrastgesttzten Sonografie beschftigen. Dieser Artikel soll dem Leser eine bersicht ber die mglichen Artefakte vermitteln und dabei sowohl die technischen Grundlagen erlutern als auch anhand von Beispielen diese bildlich darstellen.

Lernziele
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1. Erkennen, dass die Kenntnis von Grundlagen der Kontrastmitteltechnik eine Mglichkeit zur Optimierung des eigenen Untersuchungserfolges darstellt. 2. Erkennen, dass die Kenntnis der Artefaktentstehung notwendig ist, um die Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen zu minimieren. 3. Erkennen, dass Artefakte im positiven Sinne zur Diagnostik beitragen knnen.

Einleitung
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Die Kenntnis der physikalischen und technischen Grundlagen ist Voraussetzung, um sonografische Bilder und Befunde zu verstehen sowie die Mglichkeiten und Grenzen der Methode beurteilen zu knnen [1]. B-Bild-Artefakte wurden im Detail beschrieben [1 5].

Die konventionelle und kontrastverstrkte Ultraschallbildgebung ist wie die konventionelle und kontrastverstrkte Computertomografie (CT) und insbesondere die konventionelle und kontrastverstrkte Magnetresonanztomografie (MRT) mit mehreren Artefakten (Bildfehlern, Kunstprodukt) behaftet, da die als konstante Gren angenommenen Parameter, wie Tiefeneindringung, Schallgeschwindigkeit, geradlinige Schallausbreitung, Schallfeldcharakteristik (je schmaler das Schallfeld umso besser werden Nebenkeulen vermieden, die nicht physiologischen Echos entsprechen), Schallabschwchung und Dmpfung (durch Reflexion, Absorption, Brechung, Streuung und Interferenz) und andere Einflussgren hufig von den tatschlichen Parametern abweichen [1]. Bei der Kontrastmittelsonografie beruht die Darstellung der Kontrastmittelsignale auf einer Interaktion der ausgesandten Ultraschallwelle mit den Mikroblschen des Kontrastmittels, welche von der Gerteeinstellung (Sendeleistung, Bildrate, Fokuszone, etc.) abhngig ist. Unzureichende Gerteeinstellungen sind oftmals die Ursache fr Kontrastmittelartefakte [1, 6, 7], die im Extremfall zu einer unsicheren oder sogar falschen Diagnose fhren knnen. Die Kenntnis solcher Artefakte hilft, unsichere oder falsche Diagnosen zu vermeiden. Einige der nachfolgend beschriebenen Artefakte sind bei entsprechender Erfahrung sogar diagnostisch nutzbar und knnen zustzliche Informationen ber Gewebeeigenschaften liefern [7]. Im Folgenden werden Artefakte beschrieben, die im Rahmen der Kontrastmittelapplikation auftreten knnen. Es werden Lsungsanstze vermittelt, diese Artefakte zu minimieren beziehungsweise zu vermeiden.

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Contrast agents in other imaging methods

In general, the wash-in and wash-out of contrast agent during CT (iodine chelate) and MRI (gadolinium chelate) have phases that are comparable to those of contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Nevertheless, several important differences must be taken into consideration. Firstly, the contrast agent distribution is only examined in a static manner at a few previously defined time points during CT and MRI. The first scan (arterial phase) occurs > 20 seconds after injection. Therefore, the very early contrast wash-in phase is missed. Secondly, CT and MRI contrast agents exit the vascular bed immediately after wash-in (extravasation) and are distributed in the entire extracellular fluid space (equilibrium phase). This can result in discordant results compared to CEUS, e. g. in the case of varying degrees of steatosis of the lesion or the surrounding tissue [16]. Particularly, the detection of small lesions in the late phase can be significantly complicated by the diffusion of the contrast agent into the lesion since washing-out of the contrast agent can be obscured.

Microbubble destruction
An excessively high acoustic pressure in combination with a long (excessively long) scanning time leads to a destruction of the contrast agent microbubbles. Bubble destruction particularly in the near field is observed for most ultrasound units " Fig. 1). It is also important to note that the (

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outflow via the hepatic vein), three different pha" Fig. 1): the arterial phase, ses can be defined ( the portal venous phase, and the late (sinusoidal) phase [8, 9]. Certain contrast agent preparations (e. g. Levovist, Sonazoid, BR14, BR38) are absorbed by phagocytic cells (e. g. Kupffer cells) during the late phase and thus exit the vascular distribution volume. These preparations can thus persist significantly longer in the liver parenchyma so that another phase (post-vascular phase) can be defined. It is important to understand that increased microbubble destruction occurs in the case of continuous examination in all phases even at optimal equipment settings resulting in time and depthdependent artifacts, which can imitate phasespecific changes (e. g. wash-out in the late phase). For this reason, it is highly recommended to limit scan times and to only record characteristic sequences from the different phases with intermediate interruptions in scanning (image freeze). The main diagnostic parameters are (1) vascular architecture (evaluation in the early wash-in phase), (2) contrast enhancement of the lesion compared to the surrounding liver tissue (hypo-enhanced, isoenhanced, or hyper-enhanced) in the various phases and (3) time course of wash-in and wash-out. The combined evaluation of these parameters makes it possible to characterize liver tumors. The low accumulation in the portal venous phase is typical for malignant infiltrations [10 15]. Therefore, it is important to avoid bubble destruction artifacts in the lesion due to excessively long scanning times.

Artifacts and prevention strategies

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Acoustic power and mechanical index (MI)

The mechanical index is a measure of the acoustic pressure in tissue and depends on the acoustic power. The mechanical index (MI) of an ultrasound system is an estimate of the maximum acoustic pressure in the tissue, which represents a measure of the transmitted energy. To put it simply, a higher MI tends to be accompanied by higher acoustic pressure emissions and consequently by faster destruction of the microbubbles. Physically speaking, the MI is defined as:

MI =

PN P Fc

PNP is the negative value of the maximum pressure of the ultrasound wave (in MPa and calculated to account for a model-based decrease). Fc is the center frequency of the ultrasound wave in MHz [9, 17]. A correction factor for attenuation must be taken into consideration, e. g. [0.3 dB/cm/MHz]. The mechanical index relates to the highest value in the acoustic field. The mechanical index in the focus (MIF) provides this value for the focal zone. The mechanical index is only an approximate value for the actual acoustic pressure in the tissue since the calculation thereof is based on multiple theoretical assumptions that can differ greatly in reality. The calculation algorithms are not uniform among different manufacturers. For example, a mechanical index of 0.2 for unit A can correspond to a value of 0.05 for unit B. As a result, settings cannot be simply transferred from one unit to another and from one manufacturer to another. A reasonable default setting (preset) provides a diagnostically sufficient image in most cases. However, individual adaptation should be performed to optimize this setting in the case of difficult imaging conditions or to obtain perfect image quality. For example with the Siemens Acuson Sequoia unit often used by us for CEUS, CPS and a 4C1 transducer result in a standard value of 0.13 for a good balance between bubble destruction and penetration. The value is adjusted to 0.07 for superficial lesions, 0.18 for deep lesions, and 0.21 for difficult imaging conditions (e. g. liver cirrhosis, fatty liver imaging, adiposity, etc.). The correct acoustic power setting is therefore decisive for contrast-enhanced ultrasound. This is relevant for: Microbubble destruction, Penetration Signal separation for tissue and contrast agent.

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Abb. 1 Bei der Kontrastmittelsonografie mit SonoVue werden drei Phasen unterschieden. Die arterielle Phase a, portalvense Phase b und spte(re) Phase c [29 31]. Dargestellt ist eine Metastase (M) im Vergleich zur umgebenden Leberarterie (A) und Pfortader (P). In der arteriellen Phase ist die Pfortader noch nicht kontrastiert a wogegen in der portalvensen Phase die Pfortader mit Kontrastmittel gefllt ist und die Metastase sich ausspart b. In der spteren Phase ist dieser Effekt noch deutlicher zu sehen c. Fig. 1 There are 3 phases of contrast-enhanced ultrasound with SonoVue: a arterial phase, b portal venous phase, c late portal venous phase [29 31]. Displayed in the figure is a metastasis (M) next to the hepatic artery (A) and a branch of the portal vein (P). The portal vein is not filled with contrast agent in the arterial phase a whereas in the portal venous phase b there is clear enhancement in the vein and the metastasis shows a less enhancing effect in relation to the surrounding liver. This effect is even more pronounced in the late phase c.

Kontrastmittelphasen
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Kontrastmittelphasen
Die Kontrastmittelsonografie erlaubt die kontinuierliche Erfassung und Beurteilung der kompletten An- und Abflutung des Kontrastmittels ber mehrere Minuten hinweg. Bei der Untersuchung der Leber ermglicht dies die dynamische Darstellung der verschiedenen Perfusionsphasen. Aufgrund der speziellen Blutversorgung der Leber (duale Versorgung ber A. hepatica und V. porta mit gemeinsamen nachgeschalteten Lebersinusoiden und Abstrom ber die V. hepatica) lassen sich drei verschiedene Phasen unterscheiden " Abb. 1): die arterielle Phase, die portalvense ( Phase und die spte (sinusoidale) Phase [8, 9]. Bestimmte Kontrastmittelprparate (beispielsweise Levovist, Sonazoid, BR14, BR38) werden im Verlauf der Sptphase von phagozytierenden Zellen (beispielsweise Kupfferzellen) aufgenommen und verlassen somit den vaskulren Verteilungsraum. Diese Prparate knnen somit deutlich lnger im Leberparenchym persistieren, sodass sich eine weitere Phase (postvaskulre Phase) abgrenzen lsst. Es ist wichtig zu verstehen, dass bei kontinuierlicher Untersuchung aller Phasen selbst bei optimaler Gerteeinstellung eine zunehmende Zerstrung der Mikroblschen auftritt, welche zeit- und tiefenabhngige Artefakte erzeugt und so phasenspezifische Vernderungen (beispielsweise Auswaschen in der Sptphase) vortuschen knnen. Aus diesem Grund wird dringend empfohlen, die Scanzeiten streng zu begrenzen und nur charakteristische Sequenzen aus den verschiedenen Phasen aufzuzeichnen, mit Unterbrechung der Beschallung (Bild freezen) dazwischen. Die wesentlichen diagnostischen Parameter sind (1) die Gefarchitektur (Beurteilung in der frhen Einstromphase), (2) die Kontrastierung der Lsion im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe (hypo-, iso- oder hyperkontrastiert) in den verschiedenen Phasen sowie (3) der Zeitverlauf der An- und Abflutung. Die kombinierte Beurtei-

lung dieser Parameter erlaubt die Charakterisierung von Lebertumoren. Die Minderanreicherung in der portalvensen Phase ist typisch fr maligne Infiltrationen [10 15]. Deshalb ist es wichtig, einen Zerstrungsartefakt in der Lsion durch zu langes Beschallen zu vermeiden.

Kontrastmittel bei anderen bildgebenden Verfahren

Generell ist die An- und Abflutung der Kontrastmittel bei der CT (Jod-Chelate) und der MRT (Gadolinium-Chelate) hnlich wie beim Kontrastmittelultraschall (CEUS), mit einer vergleichbaren Phaseneinteilung. Dennoch sind einige bedeutende Unterschiede zu beachten. Zum einen erfolgt bei der CT und MRT eine Untersuchung der Kontrastmittelverteilung nur statisch, zu wenigen vorher definierten Zeitpunkten. Der erste Scan (arterielle Phase) erfolgt dabei erst nach > 20 Sekunden nach Injektion, wodurch die sehr frhe Anflutung des Kontrastmittels verpasst wird. Zum zweiten treten CT- und MRT-Kontrastmittel unmittelbar nach dem Einstrom aus dem Gefbett aus (Extravasation) und verteilen sich im kompletten extrazellulren Flssigkeitsraum (quilibriumsphase). Dadurch knnen diskordante Ergebnisse im Vergleich zum CEUS entstehen, beispielsweise bei unterschiedlichen Verfettungsgraden der Lsion oder des umgebenden Gewebes [16]. Besonders die Detektion kleiner Lsionen in der Sptphase kann durch die Diffusion des Kontrastmittels in die Lsion hinein deutlich erschwert werden, da ein Auswaschen des Kontrastmittels auf diese Weise verschleiert werden kann.

Die Artefakte und Strategien zur Vermeidung derselbigen

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Sendeleistung und mechanischer Index (MI)

Der mechanische Index ist ein Ma fr den Schalldruck im Gewebe und ist abhngig von der Sendeleistung (acoustic power). Der mechanische Index

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degree of microbubble destruction can differ from " Fig. 3). region to region and depends on the focus ( This is due to the fact that destroyed microbubbles are replaced relatively quick in the case of a comparably high blood flow velocity while the bubble destruction is clearly visible in lesions with a very slow blood flow velocity (see below) and can thus simulate early contrast wash-out. Prevention strategy and optimization Mechanical index At a certain MI value, the acoustic pressure in the tissue is typically strongest in the near field of the transducer while it decreases as the depth increases due to attenuation. Visible destruction of the microbubbles therefore occurs first in the near field. In the case of clear contrast agent destruction in the near field, the mechanical index " Fig. 2). should be decreased ( Focus The focus should be positioned just under the target area for most (but not all) ultrasound units. Multiple foci can result in a more uniform image in the case of individual manufacturers. However, general recommendations cannot be made since the equipment technologies differ greatly. Special situation: Slow blood flow, e. g. in hemangiomas Bubble destruction is greater when the microbubbles remain on the acoustic plane longer, i. e., in regions with very slow blood flow, e. g. in hemangiomas [18, 19]. In addition, the inflow of new microbubbles is also significantly lower. Even in the case of an appropriate mechanical index setting, significant destruction can occur in regions with a very slow flow rate, thus imitating wash-out in the late phase. This is important, for example, in the differential diagnosis of hemangioendothelioma or angiosarcomas [20]. The problem can be resolved by clearly defined intermittent examination periods in the arterial phase, portal venous phase, and late phase. All phases must be examined at least representatively (e. g. over several seconds). The periods at which a lesion should be evaluated can differ from lesion to lesion. The WFUMB and EFSUMB guidelines provide some guidance in this regard [8, 9]. Intentional bubble destruction Microbubbles can also be destroyed intentionally, e. g. for selective visualization of vascular structures (CEUS angiography). The destruction of the contrast enhancement in the micro-vascular system allows the vascular structures in the tissue to be clearly visible which can be helpful for visualizing vascularization patterns, identifying/ ruling out thrombi, and in other situations.

Penetration
As described above, an excessively high mechanical index results in visible destruction of microbubbles, particularly in the near field. However, lowering the MI value results in reduced penetration and signal intensity so that the contrast effect cannot be sufficiently demonstrated in deeper re" Fig. 4). Therefore, a balance between degions ( struction near the transducer and weak signals in the depth must be selected. The penetration can also be improved by a lower transmission frequency without the disadvantage of increased bubble destruction. Of course, this is achieved at the expense of slightly reduced spatial resolution. For example, a transmission frequency of 2.5 MHz can be lowered to 1.5 MHz. Prevention strategy and optimization Particularly deep lesions require a slightly higher mechanical index to ensure sufficient contrast enhancement at a depth. However, this can result in visible destruction of the microbubbles, which can imitate wash-out in the late phase in deep hemangiomas, for example (see above). Therefore, a balance between bubble destruction and penetration is very difficult. An optimized transducer position as close to the lesion as possible can help to avoid this problem and allow reliable tumor detection and characterization. This is particularly true for the right hepatic lobe that can be examined subcostally and intercostally. The importance of the focus is indicated above " Fig. 2). ( Difficult imaging conditions In the case of difficult imaging conditions (liver cirrhosis, fatty liver, adiposity, etc.), the attenuation is often significantly increased, which greatly exacerbates the penetration problem. To compensate, a slightly higher mechanical index should be used to allow sufficient visualization. A similar acoustic pressure as in a normal liver at a lower MI is thus achieved in the lesion.
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Signal separation for tissue and contrast agent

A noise-free background prior to injection of the contrast agent must be ensured. Equipment manufacturers offer different solutions for preventing pseudoenhancement. The TEQ mode of the Acuson Sequoia is helpful in this respect " Fig. 5). Similar modes are offered by other but ( not all equipment manufacturers. In the contrast agent-specific mode, the equipment software separates the signals of tissue and contrast agent microbubbles, the tissue signals being completely suppressed on the contrast image. However, in the case of a high mechanical index, nonlinear signals (so-called tissue harmonics) also occur in the tissue so that the contrast signals and tissue signals can no longer be fully separated. In this

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(MI) eines Ultraschallsystems ist eine Abschtzung des maximalen Schalldruckes im Gewebe, welcher ein Ma fr die bertragene Energie darstellt. Sehr vereinfacht ausgedrckt geht ein hherer MI tendenziell mit hheren Schalldruckemissionen und in der Folge mit einer schnelleren Zerstrung der Mikroblschen einher. Physikalisch ausgedrckt ist der MI definiert als:

MI =

PN P Fc

Dabei ist PNP der negative Wert des Maximaldrucks der Ultraschallwelle (in MPa und heruntergerechnet fr eine modellhafte Abschwchung). Fc ist die Mittenfrequenz der Ultraschallwelle in MHz [9, 17]. Ein Korrekturfaktor fr die Schallabschwchung (Attenuation) muss bercksichtigt werden, beispielsweise (0,3 dB/cm/MHz). Der mechanische Index bezieht sich auf den hchsten Wert im Schallfeld. Der mechanische Index im Fokus (MIF) gibt diesen Wert fr die Fokuszone an. Der mechanische Index ist nur ein ungefhrer Wert fr den tatschlichen akustischen Schalldruck im Gewebe, da seine Berechnung auf mehreren theoretischen Annahmen beruht, die in der Realitt aber deutlich abweichen knnen. Die Berechnungsalgorithmen sind bei verschiedenen Herstellern nicht einheitlich. Beispielsweise kann ein mechanischer Index von 0,2 beim Gert A einem Wert von 0,05 beim Gert B entsprechen. Hieraus resultiert, dass die Voreinstellungen (settings) nicht einfach von einem Gert auf das andere und von einem Hersteller auf den anderen projiziert werden knnen. Eine vernnftige Standardeinstellung (preset) fhrt in den meisten Situationen zu einem diagnostisch ausreichenden Bild. Die individuelle Anpassung sollte aber vorgenommen werden, um bei schwierigen Schallbedingungen diese zu optimieren oder eine perfekte Bildqualitt herauszuarbeiten. Fr die hufig zum CEUS verwendete Siemens Acuson Sequoia ergibt sich mittels CPS und einem 4C1 Schallkopf beispielsweise ein Standardwert fr eine gute Balance zwischen Blschenzerstrung und Penetration von 0,13. Der Wert liegt beispielsweise bei 0,07 fr oberflchlich gelegene Lsionen, 0,18 fr tief gelegene Lsionen und 0,21 fr schwierige Schallbedingungen (beispielsweise Leberzirrhose, Fettleberbild, Adipositas und Andere). Die korrekte Einstellung der Sendeleistung hat somit fr die Kontrastsonografie eine entscheidende Bedeutung. Dies gilt fr die Zerstrung der Mikroblschen, Eindringtiefe (Penetration), sowie Signaltrennung von Geweben und Kontrastmittel.

einer Zerstrung der Kontrastmittelmikroblschen. Eine Blschenzerstrung insbesondere im Nahfeld wird bei den meisten Ultraschallgerten " Abb. 1). Es ist auch von Bedeutung, beobachtet ( dass die Mikroblschenzerstrung regional unterschiedlich ausgeprgt sein kann und vom Fokus " Abb. 3). Dies kommt dadurch zu Stanabhngt ( de, dass bei vergleichsweise hoher Blutflussgeschwindigkeit zerstrte Mikroblschen relativ schnell wieder ersetzt werden, whrend in Lsionen mit sehr langsamer Blutflussgeschwindigkeit (siehe unten) die Blschenzerstrung deutlich sichtbar wird und somit ein vorzeitiges Auswaschen des Kontrastmittels vortuschen kann. Vermeidungsstrategie und Optimierung Mechanischer Index Bei einem bestimmten MI-Wert ist der Schalldruck im Gewebe in der Regel schallkopfnah am strksten, whrend er mit der Tiefe aufgrund der Schallabschwchung abnimmt. Eine sichtbare Zerstrung der Mikroblschen tritt deshalb zunchst im Nahfeld auf. Bei offensichtlicher Kontrastmittelzerstrung im Nahfeld sollte der me" Abb. 2). chanische Index verringert werden ( Fokus Der Fokus sollte bei den meisten (aber nicht bei allen) Ultraschallgerten knapp unterhalb des Zielgebietes positioniert werden. Mehrere Foci knnen bei einzelnen Gerteherstellern zu einem gleichmigeren Bild fhren. Generelle Empfehlungen knnen allerdings nicht gegeben werden, da sich die Gertetechniken erheblich unterscheiden. Besonderheit: Langsamer Blutfluss, beispielsweise in Hmangiomen Die Blschenzerstrung ist strker, wenn die Mikroblschen sich lnger in der Schallebene aufhalten, das heit in Gebieten mit sehr langsamen Blutfluss, beispielsweise in Hmangiomen [18, 19]. Zudem ist dort der Neueinstrom frischer Mikroblschen auch noch deutlich geringer. Selbst bei gut eingestelltem mechanischen Index kann in Regionen mit sehr langsamer Flussgeschwindigkeit eine signifikante Zerstrung auftreten, welche ein Auswaschen in der Sptphase vortuscht. Dies ist beispielsweise bei der Differenzialdiagnose zum Hmangioendotheliom bzw. zu Angiosarkomen von Bedeutung [20]. Das Problem kann durch klar festgelegte intermittierende Untersuchungszeitrume in der arteriellen Phase, portalvens und in spteren Phasen gelst werden. Es gilt zumindest alle Phasen reprsentativ (beispielsweise ber wenige Sekunden) zu untersuchen. Das Festlegen der Zeitrume, zu denen eine Lsion evaluiert werden sollte, kann von Lsion zu Lsion unterschiedlich sein. Eine Hilfe gibt hier die WFUMB- und EFSUMB-Leitlinie [8, 9].

Zerstrung der Mikroblschen

Ein zu hoher Schalldruck in Kombination mit einer lngeren (zu langen) Beschallungsdauer fhrt zu

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Abb. 2 Ein zu hoher Schalldruck (MI), insbesondere in Kombination mit einer lngeren Beschallungsdauer, erhht die Zerstrung der Kontrastmittelmikroblschen a. Insofern dies im Nahfeld beobachtet wird, sollte der mechanische Index vermindert werden b. Des Weiteren sollte nicht ununterbrochen ber die ganze Kontrastierungsdauer hinweg untersucht werden. Fig. 2 If the mechanical index (MI) is set too high or scanning is performed for too long in the same position, the contrast bubbles will be destroyed a. If this phenomenon occurs in the near field next to the transducer, the mechanical index has to be reduced b. It is important to know that scanning should not be constantly performed in one place during the whole contrast study.

Abb. 3 Die Fokussetzung ist fr die Eindringtiefe von entscheidender Bedeutung. Bei zu schallkopfnah gesetztem Fokus ist die Eindringtiefe nicht ausreichend a. Bei Fokussetzung im Fernfeld lassen sich die schallkopffernen Anteile besser darstellen b. Seitlich kommt es zur Schattenbildung aufgrund von Rippenberlagerung. Fig. 3 Correct focus setting is important for optimizing results. If the focus is placed in the near field next to the transducer, the deeper areas cannot be sufficiently displayed due to lack of penetration a. If the focus is set away from the transducer, the deeper areas can be better visualized b. In this study there is also a shadowing effect of the ribs on either side of the picture.

case a structure-dependent signal (stronger in highly echogenic regions) can be observed even before wash-in of the contrast agent (pseudoenhancement) which can imitate contrast enhance" Fig. 6). These artifacts can be tested by ment ( emitting a flash (brief scanning with high MI). This will not affect pseudoenhancement.

the area of interest is recommended to ensure sufficient visualization of the contrast agent dynamics with an acceptable level of bubble destruction.

Gain
The gain corresponds to the (post)amplification of the received signal during postprocessing. A gain setting that is too high results in image noise, i. e., the recording of nonspecific noise signals that are uniformly distributed over the entire image field and are already visible prior to contrast wash-in. This can appear as pseudoenhancement in the tissue. Thus, a gain setting that is too high is not a good correction for a contrast agent signal that is too weak.

Transducer movement
A rest position over a lesion results in bubble destruction in the field of examination despite a low mechanical index. Although fast transducer movement over the lesion greatly minimizes bubble destruction, it may result in insufficient evaluation of the lesion. Slow but constant movement through

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Abb. 4 Bei zu niedrigem Schalldruck (MI) ist die Eindringtiefe (Penetration) ungengend a. Die Erhhung des MI erlaubt eine bessere Tiefeneindringung b. Erzielt werden sollte eine Balance mit Vermeiden schallkopfnaher Blschenzerstrung und zu schwachem Signal in der Tiefe. Bei zu hohem mechanischen Index kommt es zur sichtbaren Zerstrung der Mikroblschen, insbesondere im Nahfeld. Bei sehr tief liegenden Lsionen wird ein etwas hherer MI fr eine ausreichende Kontrastierung bentigt. Weitere mgliche Lsungswege: Andere Schallkopfposition. Fig. 4 If the mechanical index is too low, the penetration of the ultrasound is not sufficient a. Increasing the mechanical index allows the ultrasound to penetrate better b. There has to be a compromise between destroying bubbles near the transducer and losing signals at a depth. If the mechanical index is too high, there will be a destructive effect near to the transducer, whereas there is the need of a higher mechanical index to display areas at a depth. Another possibility would be to target the lesion from another position.

Beabsichtigte Blschenzerstrung Eine Zerstrung der Mikroblschen kann auch bewusst eingesetzt werden, beispielsweise zur selektiven Darstellung von Gefstrukturen (CEUSAngiografie). Die Auslschung der Kontrastierung in der Mikrostrombahn lsst die Gefstrukturen im Gewebe deutlich hervortreten, was zur Darstellung von Vaskularisationsmustern, Nachweis bzw. Ausschluss von Thromben und auch in anderen Situationen hilfreich sein kann.

werden. Die Penetration kann auch durch eine niedrigere Sendefrequenz verbessert werden, ohne den Nachteil einer erhhten Blschenzerstrung. Naturgem geht dies auf Kosten einer etwas verringerten rumlichen Auflsung. Beispielsweise kann die Sendefrequenz von 2,5 MHz auf 1,5 MHz verringert werden. Vermeidungsstrategie und Optimierung Sehr tief liegende Lsionen bentigen einen etwas hheren mechanischen Index fr eine ausreichende Kontrastierung in der Tiefe. Dieser kann aber eventuell zu einer sichtbaren Zerstrung der Mikroblschen fhren, was beispielsweise in tief gelegenen Hmangiomen ein Auswaschen in der Sptphase vortuschen kann (s. o.). Eine Balance zwischen Blschenzerstrung und Penetration wird somit sehr schwierig. Eine optimierte Schallkopfposition mit einer mglichst schallkopfnahen Positionierung der Lsion kann helfen dieses Problem zu vermeiden und eine sichere Tumordetektion und Charakteri-

Eindringtiefe (Penetration)
Wie weiter oben erlutert kommt es bei einem zu hohen mechanischen Index zu einer sichtbaren Zerstrung von Mikroblschen, insbesondere im Nahfeld. Eine Verringerung des MI-Wertes fhrt aber auch zu einer geringeren Eindringtiefe (Penetration) und Signalintensitt, sodass der Kontrasteffekt nicht ausreichend in tieferen Regionen " Abb. 4). Somit nachgewiesen werden kann ( muss eine Balance zwischen schallkopfnaher Zerstrung und schwachen Signalen der Tiefe gewhlt

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Abb. 5 Hintergrundsrauschen a. Auf einen rauschfreien Hintergrund vor Injektion des Kontrastmittels ist zu achten b. Gertehersteller bieten verschiedene Lsungen um ein Pseudoenhancement zu vermeiden. Bei der Acuson Sequoia hilft der TEQ-Modus. In manchen Fllen knnen durch das Hintergrundrauschen verwirrende Bilder entstehen c. Zu hohe Gainsettings sind keine gute Kompensation fr ein schlechtes Kontrastmittelsignal. Fig. 5 Background noise a. The background should be without noise signals before contrast agent injection b. There are different solutions from different ultrasound companies to reduce background noise. Using the Acuson Sequoia, there is the possibility of using the TEQ-mode. Sometimes background noise can produce confusing effects c. Turning the gain up does not compensate for an insufficient contrast-enhancing signal.

Background signal (noise)

A background signal in the contrast-enhanced image can thus have two different causes: (1) an MI value that is too high with insufficient suppression of the tissue signals or (2) a gain setting that is too high with visualization of diffuse noise signals. Both types of background signals can already be seen prior to contrast wash-in and cannot be eliminated (destroyed) by a flash with a high MI. Gain-dependent background signals are distributed diffusely over the entire image field (possibly parallel to the depth-gain setting), while MI-dependent background signals are particularly concentrated in regions with high tissue echogenicity (i. e., reflect a tissue structure). Background signals complicate the differentiation between contrast-enhanced and non-contrastenhanced (non-vital) regions. This is particularly important for the evaluation of the treatment effect of antiangiogenic substances [17, 21]. Prevention strategy and optimization Automatic gain compensation (TEQ, tissue equalization) can be used in some equipment to avoid background noise. This must be performed manually in the case of other units. The correct gain setting is characterized by a homogeneously black background prior to contrast wash-in with highly echogenic structures, such as the acoustic impedance jump between the abdominal cavity or diaphragm and lower lung edge, still being just visible.

grees of perfusion can no longer be discriminated in a specific dynamic area. During the posttreatment evaluation after local ablative procedures, air echoes in an infected necrotic cavity and acoustic shadowing artifacts due to gas formation must be taken into consideration. Pseudoenhancement can occur [22]. Prevention strategy and optimization The following examples show a correct gain setting (amplification). Overenhancement is prevented at the lowest possible gain setting and a contrast agent dose that is adequate and not too high. The gain should be initially increased until the B-mode image becomes visible. The gain is then reduced until the B-mode image structures almost disappear in the window (similar to the procedure for setting color Doppler at the limit to the generation of noise artifacts). The split-screen technique in which the individual ultrasound units are capable of producing a B-mode image with slightly reduced quality from the underlying information is suitable for better spatial orientation. If the suppression of the tissue signal is incomplete, the mechanical index is too high and there is insufficient separation between contrast signals and tissue signals. Static pseudoenhancement occurs in regions with strong tissue signals. No microbubble movement is visible here and the structures move along with the transducer movement. 8Noise is not completely suppressed when the gain setting is too high. The background noise is amplified to such an extent that it can no longer be suppressed by noise filters. This results in diffuse pseudoenhancement over the entire image field. This can be visualized as a gradient when the TGC (time gain control) setting is partially too high (dynamic gain).

Overenhancement
If the contrast agent dose is too high, regions with significant contrast enhancement are glared resulting in shadowing of the structures in the background [7]. Moreover, degrees of contrast enhancement in the overenhanced image can barely be differentiated. The latter is also the case for a gain setting that is too high. Moderately perfused areas are already visualized with maximum brightness (upper end of the color bar) in an overenhanced image so that regions with varying de-

Frame rate
The frame rate is decisive for the adequate recording of quick wash-in patterns and thus for characterizing focal liver lesions (FLL). The contrast

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sierung ermglichen; dies gilt insbesondere fr den rechten Leberlappen, der von sub- und interkostal untersucht werden kann. Auf die Bedeutung des Fokus wird weiter oben " Abb. 2). hingewiesen ( Schwierige Schallbedingungen Bei schwierigen Schallbedingungen (Leberzirrhose, Fettleber, Adipositas und Anderen) ist die Schallabschwchung oft deutlich erhht, was das Problem mit der Eindringtiefe wesentlich verschrft. Zur Kompensation sollte ein etwas erhhter mechanischer Index verwendet werden um eine ausreichende Darstellung zu ermglichen. In der Lsion wird damit wieder ein hnlicher Schalldruck erreicht, wie bei mit einem geringeren MI bei einer normalen Leber.

Ein zu hoher Gain fhrt zum Bildrauschen, das heit, der Darstellung unspezifischer Rauschsignale, die gleichfrmig ber das ganze Bildfeld verteilt und bereits vor der Kontrastmittelanflutung zu sehen sind. Dies kann als Pseudoanreicherung im Gewebe erscheinen. Somit ist ein zu hoher Gain keine gute Korrektur fr ein zu schwaches Kontrastmittelsignal.

Hintergrundsignal (Rauschen)
Ein Hintergrundsignal im Kontrastmittelbild kann somit zwei unterschiedliche Ursachen haben: (1) einen zu hohen MI-Wert mit einer ungengenden Unterdrckung der Gewebesignale oder (2) eine zu hohe Gaineinstellung mit einer Darstellung diffuser Rauschsignale. Beide Arten von Hintergrundsignalen sind bereits vor Kontrastmittelanflutung zu sehen und lassen sich nicht durch einen Flash mit hohem MI beseitigen (zerstren). Gainabhngige Hintergrundsignale sind diffus bers ganze Bildfeld verteilt (ggf. parallel zur Tiefengaineinstellung), whrend MI-abhngige Hintergrundsignale in Bereichen mit hoher Gewebeechogenitt besonders intensiv sind (also eine Gewebestruktur wiederspiegeln). Hintergrundsignale erschweren die Unterscheidung kontrastierter und nicht kontrastierter (avitaler) Regionen. Dies ist insbesondere bei der Beurteilung des Therapieeffektes antiangiogenetischer Substanzen von Bedeutung [17, 21]. Vermeidungsstrategie und Optimierung Bei manchen Gerten kann ein automatischer Gainausgleich (TEQ, Tissue Equalization) eingesetzt werden, um Hintergrundrauschen zu vermeiden. Bei anderen Gerten muss dies hndisch (manuell) erfolgen. Die richtige Gaineinstellung ist durch einen homogenen schwarzen Hintergrund vor Kontrastmittelanflutung charakterisiert, wobei sehr stark echogene Strukturen, beispielsweise der akustische Impedanzsprung zwischen Bauchraum beziehungsweise Zwerchfell und Lungenunterrand, gerade noch sichtbar sind.

Signaltrennung von Geweben und Kontrastmittel

Primr ist auf einen rauschfreien Hintergrund vor Injektion des Kontrastmittels zu achten. Gertehersteller bieten verschiedene Lsungen um ein Pseudoenhancement zu vermeiden. Bei der Acu" Abb. 5); hnson Sequoia hilft der TEQ-Modus ( liche Modi werden von manchen anderen aber nicht von allen Gerteherstellern angeboten. Im kontrastmittelspezifischen Modus trennt die Gertesoftware die Signale von Gewebe und Kontrastmittelmikroblschen, wobei im Kontrastbild die Gewebesignale vollstndig unterdrckt werden. Bei hohem mechanischen Index treten aber auch im Gewebe nicht lineare Signalanteile (sog. Tissue-Harmonics) auf, sodass keine vollstndige Trennung der Kontrast- und Gewebesignale mehr mglich ist. In diesem Falle ist bereits vor Anflutung des Kontrastmittels schon ein strukturabhngiges Signal (strker in stark echogenen Regionen) zu beobachten (Pseudoenhancement), welches eine Kontrastierung vortuschen kann " Abb. 6). Diese Artefakte knnen getestet wer( den, in dem ein Flash (kurzzeitiges Beschallen mit hohem MI) gegeben wird wobei sich dieses Pseudoenhancement nicht zerstren lsst.

berstrahlung Schallkopfbewegung
Eine Ruheposition ber einer Lsion fhrt trotz niedrigem mechanischen Index zu einer Blschenzerstrung im Untersuchungsfeld. Eine zu schnelle Schallkopfbewegung ber die Lsion ermglicht zwar die Blschenzerstrung sehr stark zu minimieren, fhrt jedoch dazu, dass Lsionen gegebenenfalls nicht ausreichend beurteilt werden knnen. Empfohlen ist eine langsame jedoch stetige Bewegung durch das interessierende Areal, um eine ausreichende Darstellung der Kontrastmitteldynamik bei vertretbarer Blschenzerstrung zu gewhrleisten. Ist die Kontrastmitteldosis zu hoch gewhlt werden Regionen mit starker Kontrastierung berstrahlt und die dahinter liegenden Strukturen abgeschattet [7]. Auerdem lassen sich Abstufungen in der Kontrastierung im berstrahlten Bild kaum mehr unterscheiden. Letzteres ist auch bei zu hoch eingestelltem Gain der Fall. Im berstrahlten Bild werden bereits mittelgradig perfundierte Areale mit maximaler Helligkeit (oberes Ende des Farbbalkens) dargestellt, wodurch bei einem vorgegebenen dynamischen Bereich Regionen mit verschieden starker Perfusion nicht mehr diskriminiert werden knnen. Bei der Erfolgskontrolle nach lokal ablativen Verfahren sind Luftechos in einer infizierten Nekrosehhle sowie Schallabschattungsartefakte durch

Gain (Verstrkung)
Der Gain entspricht der (Nach-)Verstrkung des Empfangsignales im Rahmen des Postprocessing.

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Abb. 6 Pseudoenhancement (PE). Whrend der frhen Phasen kommt es zu einem Pseudoenhancement in einem Hmangiom. In der ersten Abbildung ist das echoreiche Hmangiom gerade so abzugrenzen. In der frhen arteriellen Phase ist die Kontrastmittelanreicherung ohne Artefakte zu sehen. Spter zeigt sich ein Pseudoenhancement in den zentralen Hmangiomanteilen (PE). Die Gallenblase in direkter Nachbarschaft weist dieses Artefakt nicht auf. Fig. 6 Pseudoenhancement (PE). During the early phase there is a pseudoenhancement effect within a hemangioma. The first picture displays a just visible hemangioma. In the very early phase the contrast-enhancing effect is visible without artifacts. Later on there is pseudoenhancement in the center of the hemangioma (PE). The gallbladder next to the hemangioma does not display such artifacts.

wash-in can only be visualized for a fraction of a second in some cases in highly vascularized lesions. A frame rate of significantly more than 10 images/second is necessary to be able to adequately visualize the flow direction and vascular architecture. Moreover, the frame rate is also significant during sweeps of the liver to detect lesions.

Prevention strategy and optimization An image reconstruction rate of at least 12 15 images/second should be achieved to ensure adequate temporal resolution. A higher frame rate can be achieved by reducing the size of the examination window even if most modern ultrasound units guarantee a sufficient image reconstruction rate.

Exemplary calculation
The scanning of the liver to detect focal lesions is performed systematically with so-called sweeps. These are usually performed in intervals of a few seconds. A sweep of 6 10 seconds and a relatively high frame rate of 20 images/second correspond to approx. 120 200 image planes. 150 image planes over a distance of 20 cm of liver tissue make it possible to detect lesions > 2 mm. In the case of an insufficient frame rate of 6 images/second, for example, only 45 image planes are recorded so that lesions < 5 mm can fall in the gap between 2 image planes and can thus be overlooked.

Contrast agent dose

A contrast agent dose that is too high results in artifacts in particular in the early phase. Resulting artifacts are shadowing at a depth, overenhancement of small structures, and signal saturation which is also important for quantification [21]. On the other hand, a contrast agent dose that is too low is primarily noticeable in the late phase. In the case of very low doses, diagnostic contrast enhancement may be able to be achieved in the arterial phase but evaluation of the lesion after 4 6 minutes (e. g. for the evaluation of wash-out in HCCs or hypervascularized metastases) is no longer possible. In

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Gasbildung zu beachten. Eine Pseudoanreicherung kann vorgetuscht werden [22]. Vermeidungsstrategie und Optimierung An folgenden Beispielen wird eine richtige Gaineinstellung (Verstrkung) erlutert. Die Vermeidung der berstrahlung gelingt durch eine mglichst geringe Gaineinstellung und adquaten und nicht zu hoch gewhlten Kontrastmitteldosierung. Hierbei sollte der Gain initial soweit erhht werden, dass das B-Bild ersichtlich wird. Nachfolgend reduziert man den Gain soweit, dass im Sichtfenster nahezu keine B-Bildstrukturen mehr erkennbar sind (hnlich der Einstellung des Farbdopplers an die Grenze der Entstehung von Rauschartefakten). Zur besseren rumlichen Orientierung ist die Doppelbildtechnik (Split-Screen) geeignet, in der die einzelnen Ultraschallgerte in der Lage sind, ein etwas qualittsreduziertes B-Bild aus den zugrunde liegenden Informationen herauszurechnen. Schlgt das Gewebesignal durch, ist der mechanische Index zu hoch gewhlt und es kommt zu einer ungengenden Trennung von Kontrast- und Gewebesignalen. Es kommt zum statischen Pseudoenhancement in Regionen mit starken Gewebesignalen. Hier ist keine Bewegung von Mikroblschen sichtbar und die Strukturen bewegen sich beim Schwenken mit. Rauschen schlgt durch, wenn der Gain zu hoch gewhlt ist. Das Hintergrundrauschen wird so stark verstrkt, dass es von Rauschfiltern nicht mehr unterdrckt werden kann. Es kommt somit zum diffusen Pseudoenhancement ber das gesamte Bildfeld. Als Gradient kann dies dargestellt werden, wenn der TGC (Time Gain Control) partiell zu hoch gewhlt wird (dynamischer Gain).

Abb. 7 Unterschied von Luft- und Gasblschen. Markiert ist Aerobilie in der Gallenblase durch einen Gallengangstent und Kontrastanreicherung in der Leber, den Lebergefen und der Niere. Fig. 7 Difference between air and contrast bubbles. The difference is visible in the picture because there are air bubbles in the gallbladder (after bile duct stenting) next to the contrast bubbles within the liver, the liver vessels and the kidney.

Abb. 8 Artefakte durch Aerobilie (echte Luftblschen) sind zu beachten. Fig. 8 Artifacts caused by air bubbles within the bile ducts should be differentiated from the contrast agent bubbles.

spielsweise 6 Bildern/Sekunde werden nur 45 Bildebenen erfasst, sodass Lsionen < 5 mm in die Lcke zwischen 2 Bildebenen fallen knnen und dann bersehen werden knnen. Vermeidungsstrategie und Optimierung Eine Bildaufbaurate von zumindest 12 15 Bildern/Sekunde sollte erreicht werden, um eine adquate Zeitauflsung zu gewhrleisten. Eine hhere Bildrate ist durch Verkleinerung des Untersuchungsfensters mglich, auch wenn die meisten modernen Ultraschallgerte eine ausreichende Bildaufbaurate gewhrleisten.

Bildrate
Die Bildrate ist entscheidend fr die adquate Erfassung schneller Anflutungsmuster und somit zur Charakterisierung von fokalen Leberlsionen (FLL). Die Kontrastanflutung ist in stark vaskularisierten Lsionen teilweise nur fr einen Bruchteil einer Sekunde darstellbar. Eine Bildrate von deutlich ber 10 Bildern/Sekunde ist notwendig, um die Flussrichtung und Gefarchitektur adquat erfassen zu knnen. Auerdem ist die Bildrate auch noch beim Durchschwenken der Leber zur Detektion von Lsionen von Bedeutung.

Kontrastmitteldosis
Eine zu hoch gewhlte Kontrastmitteldosis fhrt insbesondere zu Artefakten in der Frhphase. Relevante Artefakte sind die Abschattung in der Tiefe, berstrahlung kleiner Strukturen, sowie Erreichen einer Signalsttigung, was auch fr die Quantifizierung von Bedeutung ist [21]. Eine zu geringe Kontrastmitteldosis macht sich dagegen vor allem in der Sptphase bemerkbar. Bei sehr geringen Dosierungen ist ggf. in der arteriellen Phase noch eine aussagefhige Kontrastierung erreichbar, aber eine Beurteilung der Lsion nach 4 6 Minuten (beispielsweise zur Beurteilung des Auswaschens bei HCCs oder hypervaskularisierten Metastasen)

Beispielsrechnung
Das Durchmustern der Leber zur Detektion fokaler Lsionen erfolgt systematisch in so genannten Sweeps. Diese werden blicherweise in Intervallen von wenigen Sekunden durchgefhrt. Bei einem Sweep von 6 10 Sekunden und einer relativ hohen Bildrate von 20 Bildern/Sekunde entspricht dies zirka 120 200 Bildebenen. 150 Bildebenen ber eine Distanz von 20 cm Lebergewebe erlauben somit die Detektion von Lsionen > 2 mm. Bei einer zu niedrigen Bildrate von bei-

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Abb. 9 Fig. 9

Steinmaterial bei Cholezystolithiasis stellt sich in unterschiedlichen Phasen im Vergleich zur Umgebung auch unterschiedlich dar ac. Bile stones in a case of cholecystolithiasis. Depending on the contrast enhancement phase, the stones are visualized differently ac.

Abb. 10 Fig. 10

Artefakte durch Metall (beispielsweise Punktionsnadeln) fhren zu verwirrenden Wiederholungsechos und Schichtdickenartefakten. Artifacts caused by metal can lead to confusing artifacts like repeating echoes and slice thickness artifacts.

the case of an unclear finding, a second (higher) dose may be administered with temporally limited (or with no) sound sequences in the early phases.

Prevention of dose-related artifacts

The relationship between contrast agent dose and mechanical index is obvious since the optimum contrast agent dose depends on the mechanical index being used. A higher mechanical index results in a stronger signal and better penetration but also increased destruction of the microbubbles. A higher contrast agent dose used as compensation leads to a greater shadowing and less penetration which then requires an increase in the MI with the problem of undetected bubble destruction.

on (attenuation) than in the surrounding tissue. Upon exiting a cyst, for example, almost the same amount of ultrasound energy as at entry is therefore still available. The tissue area distal to the cyst therefore appears brighter than the surrounding area [1]. In contrast-enhanced examinations this effect can also be observed behind regions of minimal contrast enhancement, comparable to dorsal acoustic enhancement in B-mode sonography.

Edge shadowing
Edge shadowing is often attributed to refraction and diffraction effects. The ultrasound beams that strike the lateral edge areas of round, often fluid-filled spaces in a largely parallel manner are deflected into the surrounding tissue. This is also an explanation for edge structures that are not well defined, e. g. in contrast agent application. In contrast-enhanced imaging sequences, this artifact can be expected depending on the extent of the (linear) image background information.

Slice thickness artifacts

Structures with high contrast enhancement can also be visualized on adjacent image planes due to their high signal intensity (glare). This can result in pseudoenhancement particularly in regions with weak or no contrast enhancement (e. g., cysts) when tissue with high contrast enhancement on adjacent image planes projects onto the visualized plane (slice thickness artifact).

Resolution, main lobe artifact and side lobe artifact

Resolution is the minimum distance between two structures at which they can still be displayed as separate objects on the screen. Resolution is expressed in millimeters. A differentiation is made between axial resolution in the direction of the acoustic lobe, lateral resolution on the image plane perpendicular to the acoustic lobe, and

Distal acoustic amplification

In the case of an optimal time gain control (TGC) setting, the acoustic amplification phenomenon can be observed behind areas of weak attenuation. In fluid-filled cavities, the ultrasound beam is subjected to fewer reflections and less absorpti-

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ist dann nicht mehr mglich. Bei unklarem Befund kann ggf. eine zweite (hhere) Dosis gegeben werden, mit zeitlich limitierten (oder ggf. ganz ohne) Schallsequenzen in den frhen Phasen.

Auflsungsvermgen, Haupt- und Nebenkeulenartefakt

Als Auflsungsvermgen wird der Mindestabstand zwischen zwei Strukturen verstanden, bei dem sie noch als getrennte Objekte auf dem Bildschirm dargestellt werden knnen. Das Auflsungsvermgen wird in Millimetern angegeben. Es wird zwischen axialer Auflsung in Richtung zur Schallkeule und der lateralen Auflsung in der Bildebene senkrecht zur Schallkeule sowie das Auflsungsvermgen in Elevationsrichtung unterschieden. Die axiale Auflsung ist durch die Lnge des Ultraschallimpulses bestimmt und betrgt i. d. R. eine oder mehrere Wellenlnge(n). Die laterale Auflsung wird durch die Dicke der Schallkeule bestimmt. Das reale Schallfeld entspricht nicht unseren vereinfachten Modellvorstellungen eines dnnen, gebndelten Ultraschallstrahls. Vielmehr bilden sich im Nahfeld sog. Nebenkeulen, die englischsprachig auch als Sidelobes bezeichnet werden. Trifft nun eine Nebenkeule einen starken Reflektor, sendet dieser Echos in Richtung der Nebenkeulen zurck. Da empfangene Echos aber immer als senkrecht auf den Schallkopf zulaufend interpretiert werden, kommt es zu einer fehlerhaften Darstellung. In modernen Ultraschallsystemen kann ein Teil der Nebenkeulenartefakte durch aufwendige Laufzeitberechnungen und Unterdrckung seitlich einfallender Echos reduziert werden. Bei Kontrastmittelabbildungssequenzen findet sich dieser Artefakt beispielsweise in direkter Nachbarschaft von kontrastmittelanreichernden Tumoren (beispielsweise Fokal Nodulre Hyperplasie) oder in Abhngigkeit von dem Ausma der (linearen) Bildhintergrundinformation in Nachbarschaft von stark echogenen Tumoren (beispielsweise Hmangiom) oder Verkalkungen. Der analoge aber gegenteilige Effekt wird in Nachbarschaft echofreier Gebilde beobachtet, beispielsweise vorgetuschte Schichtdickenartefakte in der Gallenblase.

Vermeidung von dosisbedingten Artefakten

Die Beziehung von Kontrastmitteldosis und mechanischem Index ist offensichtlich, da die optimale Kontrastmitteldosierung vom verwendeten mechanischen Index abhngt. Bei einem hheren mechanischen Index kommt es zu einem strkeren Signal und besserer Penetration aber auch zu einer vermehrten Zerstrung der Mikroblschen. Die kompensatorisch eingesetzte hhere Kontrastmitteldosierung fhrt zur strkeren Abschattung und geringeren Penetration, was wiederum zu einer Erhhung des MI verleitet, mit dem Problem der nicht erkannten Blschenzerstrung.

Schichtdickenartefakte
Stark kontrastierende Strukturen knnen aufgrund ihrer hohen Signalintensitt auch in benachbarten Bildebenen zur Darstellung kommen (berstrahlen). Dies kann besonders in Regionen mit schwacher oder fehlender Kontrastierung (beispielsweise Zysten) zu einem Pseudoenhancement fhren, wenn stark kontrastierendes Gewebe in benachbarten Bildebenen in die dargestellte Ebene hineinstrahlt (Schichtdickenartefakt).

Distale Schallverstrkung
Bei optimal eingestelltem Tiefenausgleich (Time Gain Control, TGC) ist hinter schwach dmpfenden Arealen das Phnomen der sogenannten Schallverstrkung zu beobachten. In flssigkeitsgefllten Hohlrumen unterliegt der Ultraschall weniger Reflexionen und einer geringeren Absorption (Dmpfung) als im umliegenden Gewebe. Nach dem Austritt beispielsweise aus einer Zyste steht so noch nahezu dieselbe Ultraschallenergie zur Verfgung wie beim Eintritt. Das distal der Zyste gelegene Gewebeareal erscheint deshalb heller als die Umgebung [1]. Bei Kontrastmitteluntersuchungen ist dieser Effekt hinter gering kontrastierten Regionen ebenfalls zu beobachten, vergleichbar der dorsalen Schallverstrkung in der B-Bild Sonografie.

Geometrische Verzeichnung
Beim Generieren eines Ultraschallbildes aus den empfangenen Echos wird von einer gewebeunabhngigen konstanten Ultraschallgeschwindigkeit sowie einer geradlinigen Ausbreitung der Schallwellen ausgegangen. Tatschlich weist der Ultraschall in unterschiedlichen Geweben aber verschiedene Geschwindigkeiten auf. Der Schallstrahl wird auf seinem Weg durch das Gewebe auch durch Brechung und Beugung abgelenkt. Diese Abweichungen werden im Ultraschallsystem beim Bildaufbau nicht bercksichtigt. Dadurch kann es zu geringen geometrischen Fehlern bei der Darstellung kommen; dies gilt in analoger Weise auch fr den kontrastverstrkten Ultraschall.

Randschatten
Das Auftreten von Randschatten wird hufig auf Brechungs- und Beugungseffekte zurckgefhrt. Die weitgehend parallel an den lateralen Randbereichen runder, hufig flssigkeitsgefllter Rume auftreffenden Ultraschallstrahlen werden in das umgebende Gewebe abgelenkt. Dies ist auch eine Erklrung fr nicht durchgezeichnete Randstrukturen, beispielsweise bei Kontrastmittelapplikation. Bei Kontrastmittelabbildungssequenzen ist in Abhngigkeit von dem Ausma der (linearen) Bildhintergrundinformation mit diesem Artefakt zu rechnen.

Schallschatten
Einer der am hufigsten auftretenden Artefakte ist die Ausbildung von Schallschatten durch Reflexion, Absorption und Brechung. An starken

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Abb. 11 Gewollte Blschenzerstrung zur selektiven Darstellung von Gefstrukturen. Fig. 11 Intentional bubble destruction can be used for selective visualization of vascular structures.

resolution in the elevation direction. The axial resolution is determined by the length of the ultrasound pulse and is usually one or more wavelengths. The lateral resolution is determined by the thickness of the acoustic lobe. The real acoustic field does not correspond to our simplified model concepts of a 2 dimensional flat plane with a thickness of zero. Instead, side lobes form in the near field. If a side lobe strikes a strong reflector, echoes are reflected back in the direction of the side lobes. However, since received echoes are always interpreted as running perpendicular to the transducer, the display is false. In modern ultrasound systems some side lobe artifacts can be reduced by complicated travel time calculations and suppression of lateral echoes. In contrast-enhanced imaging, this artifact is for example directly adjacent to contrast-enhanced tumors (e. g. focal nodular hyperplasia) or is in the vicinity of highly echogenic tumors (e. g. hemangioma) or calcifications depending on the extent of the (linear) image background information. The analogous but converse effect is observed in the vicinity of anechoic structures, e. g. simulated slice thickness artifacts in the gallbladder.

absorption, and refraction. The majority of the ultrasound energy is reflected by strong reflectors, i. e., structures with a sound wave resistance that differs greatly from the surrounding tissue (e. g. gas-containing contrast agent, air) or is absorbed by structures with high attenuation, such as bones and stones. This applies accordingly for diffuse (e. g. hepatic vascular bed) or circumscribed (e. g. abscess imaging) accumulations of contrast agent. Significantly less energy is available after such a strong reflector than in the surrounding tissue. This results in acoustic shadows.

Long-lasting contrast agent accumulation

After repeated injections, the application of large quantities of ultrasound contrast agent can result in cloudy accumulations in the parenchyma in young underweight women in particular. These transient changes are completely reversible. Similar changes are observed in necrotic enterocolitis and other gangrenous changes in the abdomen. A separate article is dedicated to this phenomenon and its differential diagnoses [26].

Gas echoes Geometric distortion

When generating an ultrasound image from received echoes, a tissue-independent, constant ultrasound velocity and a straight-line propagation of the sound waves are assumed. However, the ultrasound beam actually moves through different tissues at different velocities. The sound beam is deflected along its path by tissue as well as by refraction and diffraction. These deviations are not taken into consideration in the ultrasound system during image reconstruction. Consequently, minor geometric errors in the display can occur. This also applies in an analogous manner to contrast-enhanced ultrasound. The intravascular appearance of gas echoes in the portal venous circulation area is surprisingly similar to changes due to the administration of ultra" Fig. 7, 8). However, thesound contrast agents ( re is no uniform (homogeneous) accumulation in the liver but rather cloud-like clusters of gas bubbles. Inhomogeneous size distribution of the gas bubbles with larger bubble diameters is assumed. Larger bubbles are caught in the liver sinusoids and do not reach the pulmonary circulation. Gas in the portal circulation area can usually only be caused by an infection with a gas-producing pathogen in the corresponding supply area. This primarily includes necrotizing appendicitis, mesenteric infarction, and cholecystitis. In these cases the chance of survival is usually very low due to the advanced primary disease and immediate action is required.

Acoustic shadowing
One of the most common artifacts is the formation of acoustic shadows due to reflection,

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Reflektoren, d. h. an Strukturen mit gegenber dem umgebenden Gewebe stark abweichendem Schallwellenwiderstand (beispielsweise gashaltige Kontrastmittel, Luft) oder an Strukturen mit hoher Dmpfung wie u. a. Knochen und Steine, wird der grte Teil der Ultraschallenergie zurckgeworfen bzw. absorbiert; dies gilt entsprechend fr diffuse (beispielsweise Lebergefbett) oder umschriebene (beispielsweise Abszessdarstellung) Ansammlungen von Kontrastmittel. Nach einem solchen starken Reflektor steht deutlich weniger Energie als im umliegenden Gewebe zur Verfgung. Es bildet sich ein sog. Schallschatten.

Zusammenfassung (Conclusio)
!

Lang anhaltende Kontrastmittelanreicherung

Die Applikation grerer Mengen von Ultraschallkontrastmittel kann insbesondere bei jungen untergewichtigen Frauen nach wiederholten Injektionen zu wolkigen Anreicherungen im Parenchym fhren [23 26]. Diese passageren Vernderungen sind vollstndig reversibel. hnliche Vernderungen beobachtet man bei nekrotisierenden Enterokolitiden und anderen gangrnsen Vernderungen im Abdomen. Diesem Phnomen und seiner Differenzialdiagnosen ist ein eigener Artikel gewidmet [26].

Kernaussagen
!

Luftechos
Luftechos im portalvensen Stromgebiet erscheinen intravasal erstaunlich hnlich den Vernderungen, die durch Zugabe von Ultraschallkontrast" Abb. 7, 8). In der Leber mitteln erzielt werden ( selber zeigt sich hierbei jedoch keine gleichmige (homogene) Anreicherung, sondern es finden sich wolkig angeordnete Cluster von Luftblschen. Eine inhomogene Grenverteilung der Luftblschen mit greren Blschendurchmessern wird angenommen. Die greren Blschen werden in den Lebersinusoiden aufgefangen und erreichen nicht die Lungenstrombahn. Luft im portalen Stromgebiet kann in der Regel nur durch eine Infektion mit einem gasbildenden Erreger im entsprechenden Versorgungsgebiet entstehen. Hierbei sind in aller erster Linie an nekrotisierende Appendizitiden, Mesenterialinfarkte oder Cholecystitiden zu denken. In diesen Fllen besteht in der Regel aufgrund der fortgeschrittenen Grunderkrankung nur eine geringe berlebenschance und sofortiges Handeln ist notwendig.

" Abb. 9) und Metalle ( " Abb. 10) Steinmateral ( fhren zu verwirrenden Reveberations- und Schichtdickenartefakten, die zu beachten sind.

Steinmateral und Metalle

Artefakte zur gewollten Bildmanipulation

Eine gewollte Blschenzerstrung kann beispielsweise zur selektiven Darstellung von Gefstruk" Abb. 11). turen eingesetzt werden (

1. Die Kenntnis der physikalischen und technischen Grundlagen ist Voraussetzung, um sonografische Bilder, Befunde und Artefakte zu verstehen und sie zu vermeiden. 2. Die Kenntnis von Artefakten hilft, unsichere oder falsche Diagnosen zu vermeiden. Die Kenntnis von Artefakten ist sogar diagnostisch nutzbar und kann zustzliche Informationen ber Gewebeeigenschaften liefern. 3. Die Kontrastmittelsonografie erlaubt die kontinuierliche Erfassung und Beurteilung der kompletten An- und Abflutung des Kontrastmittels ber mehrere Minuten hinweg. 4. Bei kontinuierlicher Untersuchung aller Phasen tritt selbst bei optimaler Gerteeinstellung eine zunehmende Zerstrung der Mikroblschen auf, welche zeit- und tiefenabhngige Artefakte erzeugt und so phasenspezifische Vernderungen (beispielsweise Auswaschen in der Sptphase) vortuschen kann. 5. Die wesentlichen diagnostischen Parameter sind (1) die Gefarchitektur (Beurteilung in der frhen Einstromphase), (2) die Kontrastierung der Lsion im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe (hypo-, iso- oder hyperkontrastiert) in den verschiedenen Phasen sowie (3) der Zeitverlauf der An- und Abflutung. 6. Kontrastmittel bei anderen bildgebenden Verfahren unterscheiden sich von Ultraschallkontrastmitteln in ihren physikalischen Eigenschaften und Verteilungsrumen. 7. Die korrekte Einstellung der Sendeleistung hat fr die Kontrastsonografie eine entscheidende Bedeutung. Dies gilt hnlicherweise fr die Zerstrung der Mikroblschen, Eindringtiefe

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Der Teufelskreis (Circle of Disaster) ist durch die Kriterien: Mikroblschenzerstrung Erhhung der Kontrastmitteldosis Abschattung hherer mechanischer Index weitere Mikroblschen" Abb. 12). Das Gezerstrung charakterisiert ( heimnis einer guten Kontrastmittelsonografie besteht darin, eine gute Balance zwischen Kontrastmitteldosierung und gertespezifischen Einstellungen zu finden. Der mechanische Index spielt hierbei eine besondere Rolle. Er balanciert Signalintensitt und Eindringtiefe auf der einen Seite und Stabilitt der Mikroblschen auf der anderen Seite aus. Die Kontrastmitteldosis balanciert Intensitt der Kontrastierung in der frhen Phase (Vermeidung der berstrahlung von Strukturen) und Dauer der Kontrastierung (gengende Kontrastmittelkonzentration in der Sptphase) aus. Weitere Einflussfaktoren sind Gain, dynamischer Bereich, Bildrate, Sendefrequenz und die verwendete Gertesoftware.

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concentration in the late phase). Additional influencing factors are gain, dynamic range, image rate, transmission frequency, and equipment software.

Key points
!

Abb. 12 Zusammenhang zwischen Sendeleistung (mechanischer Index), Mikroblschenzerstrung, Kontrastmitteldosis und Eindringtiefe (Abschattung). Eine erhhte Sendeleistung (MI) fhrt zu einer verstrkten Zerstrung von Kontrastmittelmikroblschen. Dies kann durch eine Erhhung der KM-Dosis teilweise kompensiert werden, was aber eine erhhte Abschattung in der Tiefe (verringerte Penetration) zur Folge hat. Dadurch wird wiederum eine Erhhung der Sendeleistung erforderlich. Der Circle of Disaster schliet sich. Eine gute Kontrastmitteluntersuchung erfordert deshalb eine ausgewogene Balance dieser Parameter. Fig. 12 Graphic of the interaction between mechanical index, bubble destruction, contrast agent dose and penetration. Increase of the mechanical index leads to significant bubble destruction. The effect can be compensated by using higher contrast agent doses with the problem of increasing the shadowing effect in deeper areas (decrease of penetration). This may lead to an increase of the mechanical index, thus completing the vicious circle. A high quality contrast study requires an optimal balance of the mentioned parameters.

" Fig. 9) and metal ( " Fig. 10) reStone material ( sult in confusing reverberation and slice thickness artifacts that must be taken into consideration.

Stone material and metal

Artifacts for intentional image manipulation

Intentional bubble destruction can be used for example for selective visualization of vascular " Fig. 11). structures (

Conclusion
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The vicious circle is characterized by the following criteria: microbubble destruction increase in contrast agent dose shadowing higher mechanical index additional microbubble destruction " Fig. 12). The secret to effective contrast-enhan( ced ultrasound is finding a good balance between the contrast agent dose and the equipment-specific settings. The mechanical index plays an important role here. It balances the signal intensity and penetration on the one hand and the stability of the microbubbles on the other hand. The contrast agent dose balances the contrast enhancement intensity in the early phase (prevention of the overenhancement of structures) and the contrast enhancement duration (sufficient contrast agent

1. Knowledge of the basic physical and technical principles of ultrasound is necessary to understand sonographic images, findings and artifacts and to prevent artifacts. 2. Knowledge of artifacts helps to avoid uncertain diagnoses or misdiagnoses. Knowledge of artifacts can even be used for diagnostic purposes and can provide additional information about tissue properties. 3. Contrast-enhanced ultrasound allows continuous recording and evaluation of the complete wash-in and wash-out of the contrast agent over several minutes. 4. Increased microbubble destruction occurs in the case of continuous examination in all phases even at optimal equipment settings resulting in time and depth-dependent artifacts, which can imitate phase-specific changes (e. g. wash-out in the late phase). 5. The main diagnostic parameters are (1) vascular architecture (evaluation in the early wash-in phase), (2) contrast enhancement of the lesion compared to the surrounding liver tissue (hypo-enhanced, iso-enhanced, or hyper-enhanced) in the various phases and (3) time course of wash-in and wash-out. 6. Contrast agents in other imaging methods differ from ultrasound contrast agents with respect to their physical properties and dissemination volume. 7. The correct acoustic power setting is decisive for contrast-enhanced ultrasound. This applies similarly to microbubble destruction, penetration, and signal separation for tissue and contrast agent. 8. Microbubbles can also be destroyed intentionally, e. g. for selective visualization of vascular structures (CEUS angiography). 9. An excessively high mechanical index results in visible destruction of microbubbles, particularly in the near field. Lowering of the MI value results in less penetration and lower signal intensity. Therefore, a balance between destruction near the transducer and weak signals at a depth must be selected. 10. If the contrast agent dose is too high, regions with significant contrast enhancement are overenhanced resulting in shadowing of the structures in the background. Overenhancement is prevented by using the lowest possible gain setting and an adequate contrast agent dose. 11. The vicious circle is characterized by the following criteria: microbubble destruction increase in contrast agent dose shadowing higher mechanical index additional microbubble destruction.

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(Penetration), sowie Signaltrennung von Geweben und Kontrastmittel. Eine Zerstrung der Mikroblschen kann auch bewusst eingesetzt werden, beispielsweise zur selektiven Darstellung von Gefstrukturen (CEUS-Angiografie). Bei einem zu hohen mechanischen Index kommt es zu einer sichtbaren Zerstrung von Mikroblschen, insbesondere im Nahfeld. Eine Verringerung des MI-Wertes fhrt aber auch zu einer geringeren Eindringtiefe (Penetration) und Signalintensitt. Somit muss eine Balance zwischen schallkopfnaher Zerstrung und schwachen Signalen der Tiefe gewhlt werden. Ist die Kontrastmitteldosis zu hoch gewhlt, werden Regionen mit starker Kontrastierung berstrahlt und die dahinterliegenden Strukturen abgeschattet. Die Vermeidung der berstrahlung gelingt durch eine mglichst geringe Einstellung der Empfangsverstrkung und adquaten Dosierung des Kontrastmittels. Der Teufelskreis (Circle of Disaster) ist durch die Kriterien: Mikroblschenzerstrung Erhhung der Kontrastmitteldosis Abschattung hherer mechanischer Index weitere Mikroblschenzerstrung charakterisiert.

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