SCHERICHU COLI ENTEROTOXIGENA Y CAMPYLOBACTER JEJUNI EN EL SINDROME DIARREICO AGUDO EN LACTANTES CHILENOS

Werh Prado Jimnez, 2 StephanzeBrawz Jones,2 Mark Teresa Siri Arce,2 Ehha Marambio Leiva3 y Lzcczit ReyesMarthez2

En Chile, al igual que en otros pases en desarrollo, la diarrea aguda constituye una causafrecuente de morbilidad que afecta principalmente a los nios menores de un ao, representa 20% de las consultas en servicios ambulatorios y tiene un marcado perodo estacional en la poca de primavera y verano, en que es la primera causade hospitalizacin en lactantes (1). La mortalidad por diarrea ha bajado en el pas; las ltimas cifras oficiaJesindican una tasa de 0,9 por 1 000 nacidos vivos en 1984 (2), lo que refleja mayor eficiencia de los servicios de salud en el manejo de este cuadro. Sin embargo, contina representando un elevado costo en medicamentos, soluciones hidratantes y das cama. Adems, la diarrea ocasiona complicaciones que

Este estudio fue financiado por el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la OPS (Referencia 107 CHI 2), y por el Consejo Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica (Conicyt). Chile (Proyecto 236182). * Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Divisin Ciencias Mdicas Oriente, Unidad de Microbiologa. Direccin postal: Casilla 16117. Santiago, Chile. 3 Instituto de Salud Pblica de Chile.

implican otros daos para la salud, agrava la desnutricin y dificulta la recuperacin de los nios desnutridos (3). En estudios anteriores se ha demostrado que es posible identificar un agente infeccioso en casi la mitad de los lactantes que padecen diarrea aguda, con amplio predominio de bacterias enteropatgenas (4). Este cuadro epidemiolgico difiere del observado en pases industrializados, en los cuales la diarrea aguda en nios tiene una incidencia global inferior y el nmero de casos aumenta en invierno, en que se asocia a una etiologa fundamentalmente vil-al (5, G). En el ltimo decenio se han logrado grandes avances en el reconocimiento de nuevas bacterias enteropatgenas como Escherikhia coi enterotoxgena, E. coli enteroinvasora, E. coli enterohemorrgica, Campydobacter @juni, Aeromonas hydrophda, Phiomonas y Yersinia enterocoltica. Por lo tanto, si se cuenta con los recursos de laboratorio adecuados, actualmente debera ser posible identificar un agente causal en alrededor de 80% de los casosde diarrea aguda y reafirmar as la creencia de que esta afeccin infantil es una patologa fundamentalmente infecciosa (7).

E. ~0~~ enterotoxgena (ECET) aparece como uno de los agentes asociados con mayor frecuencia a la diarrea aguda en estudios realizados en pasesen desarrollo de Asia (8) y de Amrica Latina (9, 10). En Chile, la informacin al respecto es limitada debido a la complejidad de las tcnicas actualmente disponibles para identificar las cepas toxgenas, que incluyen cultivos celulares y ensayosbiolgicos en animales. En un estudio anterior realizado en nios hospitalizados por diarrea aguda, se observ una frecuencia de aislamiento de ECET de 23 % , y esta bacteria ocup el segundo lugar despus de E. coZi enteropatgena
(E~EP) (11).

Y METODOS

ATERIALES

En otro estudio preliminar C. +juni se aisl en 1.4% de nios con diarrea aguda (12); sin embargo, es necesario reunir ms antecedentes para poder evaluar la participacin de estos dos nuevos agentes en las infecciones entricas en Chile. En este artculo se determinan la frecuencia de aislamiento y las variaciones estacionales de ECET y C. J+WZZ en comparacin con otras bacterias patgenas en lactantes con diarrea aguda, considerando tanto los cuadros graves que requirieron hospitalizacin como los casoscon deshidratacin leve que se trataron ambulatoriamente. Se evala tambin la tcnica inmunitaria simple descrita por Honda (13, 14) o prueba de Biken para la identificacin de cepas de ECET productoras de toxina lbil.

52

Se consider como diarrea aguda un cuadro de comienzo brusco caracterizado por tres o ms evacuaciones diarias con mayor contenido acuoso de lo normal, con 0 sin elementos patolgicos como moco, pus 0 sangre, que tuviera un perodo de evolucin menor de siete das. Entre el 1 de noviembre de 1982 y el 30 de octubre de 1983, es decir, durante un perodo de invierno y otro de verano se estudi a un total de 144 nios menores de dos aos de estrato econmico bajo y medio bajo que acudieron a un hospital y un consultorio de Santiago por diarrea aguda. La muestra se seleccion en forma aleatoria en un nmero equivalente de pacientes para cada uno de los mesesde estudio. No se incluyeron los lactantes que haban recibido antimicrobianos en los siete das previos a la consulta 0 ingreso. Durante el perodo de verano se estudi a 102 pacientes, de los cuales 58 haban ingresado en el Hospital Luis Calvo Mackenna y 44 haban acudido al Consultorio La Faena, dependiente de la misma rea de salud. Se eligi un grupo testigo de 45 nios de edad y condiciones socioeconmicas similares, aparentemente sanos, que se haban sometido a una revisin peridica de salud en este mismo consultorio. En los mesesde invierno se estudiaron otros 42 nios hospitalizados en el mismo centro asistencial y 2 1 nios sin diarrea que cumplan los requisitos del grupo testigo. Se tomaron muestras de las heces de todos los pacientes y testigos, directamente del panal o por medio de una sonda rectal o un hisopo. Estas muestras se colocaron en medio de CaryBlair y se sembraron entre las cuatro y las

seis horas siguientes en medios de agar SS, agar MacConkey, caldo selenito, agar selectivo para Campyobacter y amortiguador fosfato salino (PH 7,2).

Identificacin

de enteropatgenos

La identificacin de Salinonelia y SbigeLase efectu de acuerdo con los criterios establecidos por Edwards y Ewing (15); para Yersinia enterocoltica se siguieron las pautas establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (16), y para el cultivo de C. jejani se utiliz el medio de agar selectivo para Campyobacter (BmceZZa agar base con 5 % de sangre de cordero y los siguientes antibiticos como inhibidores de la flora agregada: vancomicina, trimetoprima, polimixina B, amfotericina y cefalotina).. La muestra se incub en frasco Gas Pak (BBL Laboratories, Cockeysville, MD, EUA) sin catalizador durante 48 horas a 42 C. Se estudiaron las caractersticas morfolgicas de las colonias resultantes por la coloracin de Gram, la produccin de oxidasa y catalasa. Posteriormente se observ el crecimiento a temperaturas de 42 a 25 C para diferenciar C. jejzn; y C. co1i y se efectu la prueba de TIC de acuerdo con las recomendaciones de la OMS (16). La produccin de /3-lactamasa en las cepasde C. jejan; se determin por medio de la tcnica de la cefalosporina cromgena: nitrocefina (17). La tipificacin de ECEP sigui la siguiente secuencia: a) los serogrupos comunes de E. codi se identificaron serolgicamente con antisueros OK (Difco, Detroit, MI, EUA) 018, 020, 025, 026, 055, 0111, 0119, 0125, 0127, 0128 y 0 142, mediante reaccin de aglutinacin en lamina, y posteriormente el serogrupo fue confimado por el Instituto de Salud Pblica (ISP) de Chile por medio de titulacin del antgeno somtico 0; b) se identific E. coZ.ienteroinvasora (ECEI) a partir de cepas con biotipos compatibles,

incapaces de descarboxilar la lisina e inmviles, a las cuales se aplic la prueba de Serny (18), y luego se procedi a la serotipificacin con antisueros correspondientes a los serogrupos invasores 028, 029, 032, 042, 044, 0112, 0124, 0136, 0143,0144,0152 y 0164, y c) en todas las cepas de E. coli que no pertenecan a las dos categoras anteriores se determin la capacidad de producir enterotoxinas por los siguiente mtodos: La deteccin de toxina lbil se efectu aplicando la tcnica de inmunoprecipitacin de Biken, descrita por Honda (13, 14), que consiste bsicamente en cultivar las colonias de E. coli en un medio slido (agar Biken) con lincomicina a una concentracin de 90 pg/ml y enfrentarlas a un suero antitoxina lbil; se emple un suero anticlera inoculando conejos albinos con toxoide de clera. En cada placa siempre se incluyeron como cepastestigo E. coZi4OT productora de toxina lbil y E. coZi K12 negativa para la toxina lbil. Mediante este mtodo se estudiaron 709 cepas de E. coZi. Como tcnica de referencia se utilizaron lneas celulares Vero (clulas del rin de Cercopitheczcs sa6aezl.s)y CH0 (Chinme hamster ovary ceh) en las cuales la toxina lbil produce alteraciones morfolgicas caractersticas (19, 21). Para inocular las diferentes lneas celulares, se cultiv una mezcla de distintas cepas de cada nio en medio de Evans (22) ( una a siete cepas por individuo), en agitacin continua durante 18 horas a 37 C, que posteriormente se centrifug a 3 500 rpm durante 30 minutos. Se obtuvieron de este modo 172 sobrenadantes de E. coZi, correspondientes a igual nmero de lactantes, que

Toxina lbil.

53

se mantuvieron a - 30 C hasta su uso; en los restantes sujetos no se aislaron cepas de E. coli diferentes a ECEP comunes 0 invasoras. En microplacas plsticas LIMBRO (Titerek Flow Laboratories, McLean, VA, EUA), en las cuales previamente se haba logrado obtener monocapas de clulas Vero y CH0 (aproximadamente 2 x lo* clulas por cada pocillo), se inocularon 25 ~1 de sobrenadame de cultivo de E. coZi. Los efectos sobre las clulas se observaron con un microscopio invertido a las 6 y 18 horas; se consider como positiva la presencia de alteraciones morfolgicas en un porcentaje igual o superior a 75 % de las clulas. En 58 conjuntos de cepas la observacin no fue concluyente, por lo que fue necesario preparar sobrenadantes por separado con cada una de las cepas incluidas; en total se prepararon 297 nuevos sobrenadantes con las cepas correspondientes.

Toxina estable.

Se detect mediante inoculacin intragstrica en ratn lactante, de acuerdo con la tcnica descrita originalmente por Dean (23), pero en el presente estudio se inocul igualmente sobrenadante de un complejo de cepas de cada paciente (una a siete cepas) (24).

, 2 Y
8 B a, .*;: ti s

ESULTADOS

Se identificaron bacterias enteropatgenas en 64,7 % de los pacientes con diarrea en el perodo de verano y en 45,2 % durante el invierno. Para el grupo testigo las cifras de aislamiento fueron significativamente inferiores: 37,8 y 23,8%, respectivamente (p < 0,Ol).

En la distribucin de bacterias enteropatgenas aisladas en el grupo con diarrea (cuadro l), ECEP fue la ms frecuente durante todo el perodo de estudio (37,3% en verano y 19,O% en invierno); ECET apareci en segundo lugar en verano e igual a ECEP durante el perodo invernal; ShigeZZa estuvo en el tercer lugar en verano y en el cuarto en invierno, con una frecuencia de 12,7 y 4,8%, respectivamente; C. jejzni constituy un hallazgo frecuente: ocup el cuarto lugar en verano y el tercero en invierno, con una frecuencia de aislamiento similar tanto en el perodo caluroso como en el fro (7,8 y 9,5%), y SaZmoneZZa y ECEI se encontraron en porcentajes bajos. No se aisl ninguna cepa de Yersinia. En el grupo testigo se aislaron tres tipos de bacterias: ECEP comunes y ECET durante todo el ao, y C. jejtini solo en verano; los tres tipos se encontraron en proporciones inferiores a las del grupo de pacientes y con diferencias estadsticamente significativas solo en el caso de ECEP y C. jejmi. La frecuencia de aislamiento de ECET fue similar en nios con o sin diarrea. En cuanto al patrn toxicgeno de E. coli, en la mayora de los casos de diarrea se aisl ECET que produca nicamente toxina estable (23 / 30); un nmero inferior de casos se asoci a cepas que secretaban ambas toxinas (4130) y solo en 3 130 se identificaron cepas con produccin de toxina lbil en forma exclusiva. En el grupo testigo se aislaron principalmente cepas que secretaban toxina estable (ll / 13); un nmero escaso de cepas positivas para la toxina lbil (2 / 13) y en ningn nio se aislaron cepas productoras de ambas toxinas. Con respecto al rendimiento de la prueba de Biken en relacin con las pruebas con cultivos celulares, la inmunoprecipitacin solo detect 55,s %

54

CUADRO 1. Frecuenciade bacteriasenteropatgenas en lactantescon y sin diarrea. Chile, 1982-1963 Verano Lactantes con diarrea (n=102) Bacterias Escherichiacdi enteropatgen$ Escherichiacoti enterotoxgenab Toxinaestable Toxinalbil Ambas toxinas Eschetichiaco/i enteroinvasora Shigella Campylobacter jejuni Satmonella YersMa Total aP= < 0,05.
P, = no significatwo. wlr productorasde toxina estable, toxina Ibll y ambas toxinas. Se Incluyenlas cepas de Eschedchm

Invierno Grupo testigo (n=45) No. 10 % 22,0 Lactantes con diarrea (n=42) No. 8 8 8 0 0 1 2 4 i 23 % 19,o 19,o Grupo testigo (n=21) No. 2 3 2 1 0 0 0 0 0 0 5 % 9,5 14,3

No. 38 22 15 3 4 2 13 8 4 0 87

% 37.3 21,6

10 22,2 9 1 0 0 0 1 0 0 21

1,9 12.7 ;:i

2,2

234 4,8 9,5

de cepas de E. coi productoras de toxina lbil. ECEI,.%igelzay Sahzoneka se aislaron nicamente en lactante con diarrea. Se identificaron tres ce& de ECEI pertenecientes a los serogrupos 0143,029 y 028 ac; 15 cepas de ShZgeZZa, ocho de ellas Sh. j9eexneriy siete Sh. sonnei, y cuatro cepas de SaZmoneZZa: dos S. enkritidjs serotipo typhimz4k41m1una S. enteritidis serotipo agona y una S. typhi. Los serogrupos de ECEP asociados con diarrea o con infeccin asintomtica se detallan en el cuadro 2. En el grupo con diarrea se observ una frecuencia ms elevada (p I o,o~) de los serogrupos 055, 0111 y 0119. Al analizar por separado los pacientes ambulatorios y los hospitalizados con diarrea aguda en el perodo de verano, se constat un mayor porcentaje de aislamiento de bacterias enteropat-

CUADRO 2. Distribucinde serogruposde Eschenchia coli entempatgena comnen lactantescon y sin diarrea. Chile, 1982-1983 Lactantes con diarrea (No.1 0 0 lOa 5 15a 1 11a 2 3 0 47 Grupo testigo (No.1 1 1 2 1 3 0 2 0 0 2 12

Serogrupo 020 026 055 086 0111 0114 0119 0125 0126 0127 Total
a p 5 0.05.

genas en los segundos, 75,8% (44158) que en los primeros, 50% (22/44). Esta diferencia significativa estuvo determinada principalmente por la frecuencia de aislamiento de ECEP comn (48,3 y 22,7 %, respectivamente) y ShZge.!a (19 y 4,4%, respectivamente). En 45,1/o de los pacientes en los que se aislaron bacterias enteropatgenas en el verano se encontr un solo agente bacteriano, mientras que en el invierno esto ocurri en 35,7 % . Asimismo, durante el perodo estival se observaron asociaciones bacterianas en l9,6% de los pacientes, y durante los meses fros en 9,5 % (cuadro 3).

ISCUSION

Es interesante sealar que, mientras en verano se aislaron bacterias enteropatgenas en 75,8% de los nios hospitalizados con diarrea, durante el perodo fro esta cifra disminuy a 45,2 % . Tambin esdestacable la existencia de 19,6 % de infecciones bacterianas mixtas en poca estival y 9,5 % en invierno, hecho observado tambin por otros investigadores en pasesen desarrollo con saneamiento deficiente (21). En este estudio no se investig de manera sistemtica la presencia de enteroparsitos ni de rotavirus. No obstante, en estudios anteriores (41 se han detectado parsitos en 7,~ % de los lactantes con diarrea y una cifra similar en nios asintomticos, y en otras investigaciones (4, 26, 27) se han encontrado rotavirus asociados a cuadros de diarrea en 9,l a 14,3% de los casosen la poca de verano y entre 18,9 y 37,5% en invierno,

CUADRO 3. Disbibucinde bacteriasenteropatgenas en lactantescon diarreaaguda. Chile, 1982-1993 Verano No. Asociaciones bacterianas ECEPa/Shigella ECEP/ECETb ECEPICampy/obacfef ECEP/ECEP ECETIShigella ECETICampylabacter ECETLSalmonella ECEWShige//a ECEP/ECET/Campy/obacter/Shige//a Una sola bacteria No hubo aislamiento Total
a EschenchiaWI enteropatbgena. b Eschenchiacoll enterotoxgena. c Eschench!a colrenteroinvasora.

Invierno % 19,6 No. 4 0 % 93

20 4 I: 1 0 1 1 1 1

2
ii 1 0 0 0 0 15 23 42

46
36 102

45,l
35,3 100,o

35,7 54,8 100,o

en una poblacin infantil de caractersticas similares a las de este estudio. Estos antecedentes indican que en algunos casosde diarrea no es posible identificar un agente enteropatgeno, lo cual podra explicarse porque las tcnicas utilizadas no alcanzan una sensibilidad ptima o bien porque todava no se conoce totalmente el espectro completo de los agentes que intervienen en el sndrome diarreico agudo. En el grupo de nios asintomticos estudiados se aislaron tambin tres tipos de enteropatgenos: ECEP, ECET y C. ie$wzi, aunque la frecuencia de ECEP y C. ie+i fue significativamente inferior (p < O,O5). El hecho de detectar infecciones asintomticas por bacterias reconocidamente enteropatgenas no es difcil de entender en nios de un estrato socioeconmico bajo que viven sometidos a una elevada contaminacin ambiental de origen fecal y estn expuestos a infecciones enterales repetidas, con la consiguiente adquisicin de inmunidad. Sera de gran inters conocer el estado inmunitario de estas poblaciones frente a tales patgenos, para lo cual debera plantearse un estudio de seguimiento longitudinal. En lo que se refiere a la frecuencia de aislamiento de C. $+wzi en la diarrea infantil en Chile, se observ que este enteropatgeno ocupa un lugar importante, con una frecuencia de 7,8% en verano y de 9,5 % en invierno. De acuerdo con estas observaciones, la frecuencia de C. &+wzi no tendra variaciones estacionales importantes y se mantendra prcticamente constante durante todo el ao. En el grupo testigo solamente se aisl en el perodo de verano, con una frecuencia inferior a la del grupo de nios con diarrea (p < O,OS). Dado que C. jejwzi tiene una frecuencia superior a Sahnonelda y semejante a ShigeZZa, sera necesario estudiarla en forma rutinaria.

En cuanto al papel patognico de esta bacteria en los cuadros diarreicos de los nios estudiados, se necesita reunir ms antecedentes tanto de la epidemiologa como de los mecanismos de virulencia de las cepas chilenas para sacar conclusiones valederas. Los datos obtenidos hasta ahora muestran que con frecuencia C. j+zni se presenta asociado a otros enteropatgenos (bacterianos o parasitarios); en verano esto ocurri en siete de los ocho pacientes con diarrea en los cuales se aisl, y en invierno se observ asociado en uno de los cuatro patientes en que estaba presente. El cuadro clnico de la diarrea asociada al aislamiento de C. $+wzi se caracteriz por una enfermedad de mediana gravedad; su hallazgo fue ms frecuente en nios que no requeran hospitalizacin, los cuales en la mayora de los casospresentaban deposiciones lquidas y vmitos. Estos sntomas podran estar determinados por el agente de asociacin o por los mecanismos patgenos de las cepas, ya que se ha demostrado la produccin de una enterotoxina en algunas cepas de C. jejuni (28, 29). Con el modelo del asa ligada de rata (30) se ha comprobado la liberacin de enterotoxina en 50% de las cepas de C. ieitini aisladas (31). ECET fue el agente aislado con mayor frecuencia despus de ECEP. Su frecuencia de aislamiento en nios con diarrea result importante (cerca de 20%) lo que corrobora resultados observados anteriormente (II); sin embargo, en el grupo testigo se encontr prcticamente la misma cifra, hecho que concuerda con estudios efectuados en el Brasil, Giwan y Java (9, 32, 33).

2 5 z

z k? 3 s % -2 &
57

$ m 1 i 2 2 1 $ ti c crt
a, 3

Con respecto al perfil toxgeno de las cepasdeECET aisladas, tampoco se observaron diferencias entre el grupo con diarrea y el grupo testigo, y la frecuencia de cepas productoras de toxina lbil o de toxina estable fue similar en ambos grupos, con prevalencia de las cepas positivas para la toxina estable; las cepas productoras de ambas toxinas solo se relacionaron con cuadros de diarrea (cuatro pacientes). Este patrn de las cepas chilenas difiere completamente de lo observado en el Brasil (9, donde en nios asintomticos solo se detectaron cepas positivas para la toxina lbil. La mayora de las cepas de ECET encontradas correspondieron al serotipo 0153 :H45, poco frecuente en otras reas geogrficas, asociado a cepas positivas para la toxina estable y con factor de colonizacin 1 (34). Esto indicara la existencia de una cepa endmica de ECET predominante en Chile que tal vez induce inmunidad parcial por medio de infecciones sucesivas,lo que explicara las infecciones asintomticas en lactantes. La prueba de Biken solo permiti detectar la mitad (55,s % ) de las cepas productoras de toxina lbil, de modo que no fue satisfactoria. Esta escasa sensibilidad podra explicarse por el hecho de haberse utilizado un antisuero anticlera y no antitoxina lbil como en la tcnica original descrita por Honda (13, 14); se sabe que existen algunas diferencias antignicas entre la toxina lbil y la toxina del clera. Las bacterias enteropatgenas aisladas con mayor frecuencia en los nios con diarrea aguda fueron ECEP tanto en el perodo de verano (37,s %) como en el de invierno (19,0%), lo que

58

corrobora resultados obtenidos anteriormente (4) y concuerda con las observaciones de otros investigadores latinoamericanos (33). El aislamiento de ECEP fue ms frecuente en los nios de menor edad, especialmente en los menores de seismeses, en los cuales no se observ proteccin por la lactancia materna. Result interesante el anlisis de los serogrupos aislados en nios con diarrea y testigos; se observ que determinados serogrupos (055, 0111 y 0119) se asociaban con una frecuencia significativamente mayor a cuadros de diarrea acompaada de trastornos hidroelectrolticos graves que requeran hospitalizacin. Esto indicara mayor virulencia de dichos serogrupos, e incluso podra ser un fenmeno circunscrito a determinados serotipos dentro de estos serogrupos, los cuales predominan en pacientes con diarrea de acuerdo con nuestras propias observaciones y las de otros investigadores (33-37). En efecto, al estudiar la capacidad de adhesin de las cepas de ECEP a clulas HeLa se comprob que solo determinados serotipos (0111: H2, 055 : H6 y 0119 : H6) mostraban un patrn caracterstico de adherencia localizada, lo que indica la presencia de una adhesina que les otorgara mayor patogenicidad (38). La frecuencia global de Shigella ( 12,7 % ) fue similar a la encontrada en estudios anteriores (4). Este agente no se aisl en pacientes asintomticos, lo que se relaciona con la elevada virulencia de la bacteria. En cuanto a los serotipos prevalentes, se observ un aumento de Sh. sonnei, que igual en frecuencia a Sh. $eexneri,tradicionalmente la bacteria ms comn aislada, Este fenmeno epidemiolgico tiene proyecciones teraputicas, pues si bien Sh. ji!exneti en Chile se mantiene sensible a todos los antimicrobianos que se utilizan en el tratamiento de la shigelosis, hay algunas ce-

pas de Ski. sonnei resistentes a la ampicilina y al cotrimoxazol (39). Se aisl SalmoneZZacon una frecuencia baja (3 a 4%), lo que concuerda con resultados anteriores, y con predominio de serotipos toonticos, especficamente S. typhimurizlm (4). No se aisl ninguna cepa de Yersinia enterocoltica; estudios anteriores han mostrado una incidencia baja de esta bacteria (1% ) en nios del mismo grupo de edad (40). En el presente estudio se reconocen nuevos agentes bacterianos que pueden producir diarrea aguda. Por consiguiente, este cuadro se va delineando como un problema fundamentalmente infeccioso en el cual cobran gran irnportancia los agentes bacterianos. Aparece claramente definida la necesidad de contar con tcnicas de laboratorio ms sensibles, medios de cultivo de mayor selectividad y mtodos sencillos y especficos para la identificacin de cepas toxgenas. De este modo se podr definir lo ms exactamente posible el papel epidemiolgico de cada uno de los agentes involucrados en la enfermedad, como base fundamental de toda medida teraputica o preventiva para el control adecuado del sndrome diarreico agudo.

ESUMEN

Durante el verano, se aisiaron bacterias enteropatgenas en 64,7 % de los pacientes con diarrea, mientras que en invierno esta cifra se redujo a 45,~ % . En el grupo testigo, estos porcentajes fueron de 37,8 y 23,8%! respectivamente (p < O,OI). E. COZZ enteropatgena fue la bacteria que se aisl con mayor frecuencia de los lactantes enfermos (37,3% en verano y 19,0% en invierno), seguida por E. coZi enterotoxgena (2~6 y 19,O%), varias especiesde SbigeZZa (12,7 y 4,8%), C. jejzvi (7,8 y 9,5%), E. coi enteroinvasora (1,9 y 2,4%) y diversas especies de SaZ?z?onella (3,9 y 0%); no se aislaron cepas de YeTsinia.Seobservaron infecciones causadas por ms de una bacteria enteropatgena en l9,6% de los casosestivales y en 9,5 % de los invernales. Mediante la prueba de Biken se detect 55,5 % de cepasde E. coi productoras de toxina lbil, que se identificaron utilizando cultivos de clulas CH0 y Vero. El porcentaje de aislamiento de E. coZi enterototigena fue similar en el grupo con diarrea y en el testigo, con predominio de cepas productoras de toxina estable en ambos grupos. En cuanto a C. jejwni, se aisl con mayor frecuencia en invierno (9,5 % ) que en verano (7,8%) en los casos de sndrome diarreico agudo, mientras que en el grupo testigo solo se identific en el perodo estival y en un porcentaje significativamente inferior (2,2 % ) .

e z z 3 2 s . a g f 16 8 ;r; s 2 59

Entre los meses de noviembre de 1982 y 1983 se investig la frecuencia de aislamiento de Esc,$ek&a coZienterotoxgena y CampyZobacterjejzmi en comparacin con otras bacterias enteropatgenas en 144 nios menores de dos anos con diarrea aguda y en 66 testigos, todos ellos de esuato socioeconmico bajo, en un hospital y un consultorio en Santiago de Chile. Asimismo, se determinaron las variaciones de frecuencia estacionales que presentaron dichas bacterias.

Dada la importancia que tienen los agentes bacterianos en este proceso infeccioso, cobra especial relieve la necesidad de contar con tcnicas de laboratorio ms sensibles, medios de cultivo de mayor selectividad y mtodos sencillos y especficos para la identifica-

cin de cepas toxgenas, de modo que se pueda definir lo ms exactamente posible el papel epidemiolgico de cada uno de los agentes involucrados en la enq fermedad.

4 Zacaras,J., Spencer, E. 1Prado, V., Henkovic, P. Cohen, J., Tagle, S., Cienfuegos, G. y Araya, M. Recuperacin fecal de rotavirus y otros enteropatgenos en lactantes menores de 1 ao con diarrea aguda. Rev Chil Pediatr 53(2):111-116, 1982. 5 Davidson, G. P., Bishop, R. F., Townley, R. R. W. et al. Importance of a new virus in acute sporadic enteritis in children. Lancet 1(7901):242-246, 1975. 6 Blacklow, N. R. y Cukor, G. Viral gastroenteritis. N EnglJ Mea304:397-406, 1981. 7 Sack, R. B. Bacterial and parasitic agents that cause diarrhea in children. In: Brunell, P A., ed. Dtignosis ana managemeszt of acute diarrhea. Rebort of the Thirteenth Ross Round ta&e on-crihci approaches to common pea% atril broblems. Columbus. Ross Laboratories. 1982: pp. 17-23. 8 Black, R. E., Merson, M. H., Rahman, A. S., Yunus, M., Alim, A. R., Huq, I., Yolken, R. H. y Curlin, G. T. A two year study of bacterial, vira1 and parasitic agents associated with diarrhea in rural Bangladesh. J Infect Dis 142660-664, 1980. 9 Reis, M. H. L., Guth, B. E. C., Somes,T A. T., Murahovscki, J. y Trabulsi, L. R. Frequency of Escherichia coli strains producing heat-labile toxin or heat-stable toxin or both in children with and without diarrhea in Sao Paulo. J Clin Microbio/ 15:1062-1064, 1982. 10 Donta, S. T., Wallace, R. B., Whjop, S. .C. y Olarte. 1. Enterotoxreemc Eschenc za COLZ and diarrhe disease in fiexican children. J hfect Dis 135:482-485, 1977. ll Prado, V., Siri, M. T., Aranda, M., Marambio, E. y Cohen, J. Incidencia de E. coli toxignicos en diarrea aguda en lactantes. Rev Mea Ch3 111(12):1221-1226, 1983. 12 Duffau, G., Lagos, R., Garca, Maldonado, A. Hallazgo de Campylo bhtey fetusj+uni en lactantes con sndrome diarreico agudo. Rev ChilPediatr 53:205-207, 1982. 13 Honda, T., Taga. S., Takeda, Y. y Miwatani, T. Modified Elek Test for detection heat-labile enterotoxin of enterotoxigenic ficherdia cok J Clin Microbioll3: 1-5, 1981. 14 Honda, T., Glass, R., Akhtar, Q. y Kibri a, A. A simple assay to detect Escherihiz co! 1 producing LT enterotoxin: results of a field study of the Biken test in Bangladesh. Lancet 2(8247):609-610, 1981.

GRADECIMIENlO

Los autores expresan su agradecimiento al Dr. Jos Manuel Ojeda y a la Seccin de Virologa del Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Universidad de Chile por su valiosa asesoratcnica en las metodologas con cultivos celulares; a los Dres. Mariana Bercovich y Marcelo Ducheylard, del Hospital Luis Calvo Mackenna, por su colaboracin en la seleccin de pacientes, y al Dr. Luiz Trabulsi, de la Escola Paulista de Medicina de So Paulo, por haberles suministrado los antisueros correspondientes a serogrupos invasores, as como las cepas testigo de Escbenkhia codi 4OT productoras de toxina lbil y E. coli K12 negativas para la toxina lbil.

EFERENCIAS

Chile. Ministerio de Salud, Departamento de Programa de las Personas,Unidad de Salud Infantil. Seminario sobre el control de enfermedades diarreicas. E idemiologa y vigilancia de las enfermedades Diarreicas. 1980. Chile. Ministerio de Salud. Indicadores biodemogrlicos, 1984. Jaramillo, J. A. Programa Centro cerrado de recuperacin nutricional de la Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN), 1981.

15 Fdwards, P. R. y Ewing, W. H. Identifiation of Enterobactetiaceae, 3a. ed. Minneapolis, Burgess Publishing Co., 1972. 16 Organizacin Panamericana de la Salud. 83a Reunin del Comit Eiecutivo. Proerama de Control de Enfermedades Diarre&. Washington, DC, 1980. Documento CE83/2. 17 Lennette, E. H., Bolows. A., Hausler, W. J. y Tiuant, P. J. Man& of dintid mtiobioiogy , 3a. ed. Washington, DC, American Society for Microbiology, 1980, p. 484. 18 Serny, B. Experimental Shigella keratoconjuntivitis: a preliminary report. Acta Microbio/ AcaaSnHwzg 2~293-296, 1955. 19 Konowalchuck, J. y Speirs, J. 1. Response of various ce11 lines to Erchenchia coh toxic producs. Can J Micsobioi 25:335-339, 1979. 20 Speits, J. 1.. Stavrick, S. y Konowalchuck, J. Assay of E.rc~erz%a coii heat-labile enterotoxin with Vero cells. Zfzfect Zmmurz 16:617622, 1977. 21 Guerrant, R. L., Brunton, L. L., Schaitman, T. C., Rebhun, L. 1. y Gilman, A. G. Cyclic Adenosine Monophosphate and alteration of Chinese hamster ovary cell morphology: a rapid, sensitive in vitro assayfor the enterotoxhs of vibrio cholerae and Erc~etichia coli. Infect Immun 10~320-327, 1974. 22 Evans, D. G., Evans, D. J. y Pierce, N. Differences in the response of rabbit small intestine to ET and ST enterotoxins of E. coli. Znfect Immun 7~873, 1973. 23 Dean, A. G., Ching, Y. Ch., Wilbams, R. G. y Harden, L. B. Test for Erc~erichia cokenterotoxin using infant mice: application in study of cliarrhea in children in Honolulu. J Znfect fi 125:407411, 1972. 24 Merson, M. H., Sack, R. B., Kibriya, A. K., Al-Mahmood, A., Adamed. Q. S. y Huq, 1. ools for The use of colony.%. . diagnosis of enterotoxigenic Erchenc za colz diarrhea. J Clin Mi~ObiO 9(4):493-497, 1979. 25 Evans, D. G., Olarte, J., Dupont, H. L., Evans, D. J., Galindo, E., Portnoy, B. L. y Conklin, R. H. Enteropathogens associated with pediatric cliarrhea in Mexico City. J Peah? 91(1):65-68,1977. 26 Caldern, A., Avendtio, L. F., Varas, X. y Vargas, S. Deteccin de rotavirus en lactantes con diarrea aguda, hospitalizados y ambulatorios en Santiago de Chile. Bol Mea Hosp Znfant Mex 39:89-91, 1982.

27 Avendao. L. E, Spencer, E., Caldern, A. y Martnez, A. Infeccin uor rotavirus en lactantes con diarrea acda. Rev Mea Chd 111:240:246, 1983. 28 Ruiz-Palacios, G. M., Torres,J., Torres, N., Escamilla, E., Ruiz-PaIacios, B. y Tamayo, J. Cholera-like enterotoxin produced by Campy/obacter jejmi. Lancet 2(8344):250-252, 1983. 29 Fernndez, H., Fagndez. V., Fernndez, E, De Ahneida, M. y Eabubi, L. R. Culture supematants of Campylobacter jejuni induce a secretory response in jejunal segments of adult rats. Znfect Immun 40:429431, 1983. 30 Klipstein, F. D., Engert, R. E y Clement, 1. D. Arousal of mucosal secretory immunoglobulin A antitoxin in rats immunized with Eschen: chia coh heat-labile enterotoxin. Znfect Immun 37:1086-1092, 1982. 31 Maggi, L. Estudio de diferentes marcadores, serotipo, auxotipo, antibiotipo y factores de patogenicidad en cepas de Campyiobacterje@ni y Campylobacter cok de origen humano y animal aisladas en Santiago de Chile. Santiago, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 1987. Tesis de magistratura. 32 Echeverra, l?, Ho, M. T., Blacklow, N. R., Quinnan, G., Portnoy, B., Olson, J. G., Conklin, R., Dupont, H. L. y Cross,J. H. Relative importance of viruses and bacteria in the etiology of pediatric cliarrhea in Xiwan. J Znfect Dti 136(3):383-390, 1977. 33 Sebodo, T, Soenarto, Y., Rohde, J. E., Ryan, N. J., &ylor, B. J., Luke, R. J. K., Bishop, R. E, Bames, G. L., Holmes, 1. H. y Ruck, B. J. Etiology of diarrhoea in children aged lesstban two years in central Java. Lancet 1(8009):490491, 1977. 34 Aguero, M. E., Reyes, L., Prado, V., Orskov, F. y Cabello, E Enterotoxigenic Eschetichia coli in a population of infants with diarrhea in Chile. J Clin Microbio/ 22:576-581. 1985. 35 Toledo: M. R., M. do Carmo, A., Murahovschr, 1.. Ramos, S. y Trabulsi, L. R. Enteropathogenic E. coli serotypes and endemic diarrhea in infants. infect Immun 39:586-589, 1983. , i3 T 2 2 5 5 . . z z z s ;r % 2 61

1. C. A., Silva, M. L. M. y Trabulsi, 36 Scaletsky,

L. R. Distributive patternsof adherenteof enteropathogenicExhe~&iz coli to HeLa cells. Infect Immun 45:534-536, 1984. Levine, M. M. y Ttabulsi, L. R. Plasmidmediatedfactorsconfering diffuse and localizedadherenceof enteropathogenicEscherichz coli. Infect Immun 48:378-383. 1985.

L., Scaletsky, 1. C. A., Prado, V. y Ba38 Reyes,

1. C. A., Kaper,J. B., 37 Nataro,J. P.. Scaletsky,

bulsi, L. R. Caracterstica de adherenciaa clulas HeLa en cepasde Ercherichh coli enteropatgeno aisladasen lactantes chilenos con diarrea y controles. Rev Mea Chil 114:809814, 1986.

L., Urbina, M. R. y Phillips, 39 Prado,V., Reyes,

chiPediztr55:308-312, 1984.

M. 0. Resistenciade bacterias enteropatgenasa antimicrobianos de uso habitual. Rev

40 Prado, V. y Cohen, J. Yerrinziz enterocoltica:

su rol como agente de diarrea aguda en lactantes. Rev Chil Pediatr 51(1):69-73, 1980.

UMMARY

ENIEROTOXIGENIC
ESCHERICHLA COLI AND CAMPYLOBACl-ER JEJUNI

IN ACUTE DIARRHEAL SYNDROMIE IN CHILEAN INFANTS

An investigation carried out between the months of November 1982 and November 1983 looked at the frequency of isolation of enterotoxigenic Escheri&a coli and Campylobacter jejz& compared with other enteropathogenic bacteria in 144 children under 2 yearsof age who had acute diarrhea and in 66 controls, al1 of them from lower socioeconomic strata, in a hospital and an outpatient Office in Santiago, Chile. In addition, seasonal variations in frequency of the bacteria were determined. During the summer enteropathogenic bacteria were isolated in 64.7% of the patients with diarrhea, while in winter this figure fell to 45.2%. In the control group these proportions were 37.8 and 23.8%, respectively (p < 0.01). Enteropathogenic E. coli was the bacterium that was isolated most frequently from sick infants

(37.3% in summer and 19.0% in winter), followed by enterotoxigenic E. coli (21.6 and 19.0%), several speciesof Shigella (12.7 and 4.8%), C. jej& (7.8 and 9.5%), enteroinvasive E. coli (1.9 and 2.4%), and various species of Salmonelja (3.9 and 0 Oh); no strains of Yersinia were isolated. Infections caused by more than one enteropathogenic bacterium were observed in 19.6% of the summer casesand 9.5 % of the winter ones. Through the Biken test it was determined that 55.5 % of the E. coh strains produced labile toxin, which was identified using CH0 and Vero ce11cultures. The percentage of isolations of enterotoxigenic E. coli was similar in the group with diarrhea and in the control group, with a predominance in both groups of strains producing stable toxin. C. jejuni, in turn, was isolated more frequently in winter (9.5 % ) than in summer (7.8 %) in the caseswith acute diarrheal syndrome, while in the control group it was only identified in the summer, and at a significantly lower percentage (2.2 % ). Given the importance of the bacterial agents in this infectious process, it is especially important to have laboratory techniques that are more sensitive, culture media that are more selective, and simple and specific methods for identifying strains that are toxicogenic, so that the epidemiological role of each of the agents involved in the disease can be characterized as precisely as possible.