INTERRELACION PROTESISPERIODONCIA

El rol de la mucosa queratinizada (enca insertada) en prtesis parcial fija

Domingo Santos Pantalen
Profesor del Departamento de Odontologa de la Universidad

Autnomade SantoDomingo (UASD)

Post-gra"o en la Facultad de Odontologa de Bauru de la Universidad de Sao Paulo (FOB-USP), Brasil

Las restauractones dentales deben ser colocadas en un medtoambienteperlodontalsaludablequepostbtltte supermanencta a largo plazo, Lacomprestnsobre anatmtca,btstologa yfistologa de la mucosa querattntzada es tmportante en el manejo del
dtagnsttco y tratamtento de losproblemas tnjlamatOrlos gtngtvales asoctados a trabajos protstcos. La canttdad y caltdad de mucosa querattntzada es tmportante en el mantentmtento de la salud gtngtval, espectalmente cuando restauractones de cobertura total estarn en contacto con la vulnerable pared del epttelto del surco gtngtval,

Introduccin
Las estructuras dentarias que recibirn restauraciones, especialmente aquellos dientes que servirn como pilares, sea para sostener una corona aislada o sea como retenedor de prtesis parcial fija, deben tener caractersticas biofisiolgicas que posibiliten resultados favorables en la ejecucin de los procedimientos restauradores y principalmente en la preservacin del periodonto a largo plazo. Entre los factores de relevancia que el clnico debe tomar muy en cuenta, estn los siguentes: a) Proporcin corona-raz favorable, b) Configuracin de la raz, c) Area de superficie periodontal, d) Caractersticas del soporte seo respecto a la cantidad (nivel seo) y calidad (densidad sea, nmero y distribucin del trabeculado seo) de tal manera que ocurra una favorable transmisin y neutralizacin de lasfuerzas que se generan en el acto de la masticacin y, e) Una rea suficiente de mucosa queratinizada,
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firmemente adherida a la superficie radicular y!.ejido seo que acte efectivamente como una barrera de defensa frente a las agresiones provenintes no solamente de los microorganismos presentes en la cavidad bucal, sino tambin de las agresiones traumticas que suceden en las diferentes fases de

los procedimientos restauradores.

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Se ha afirmado que un rea adecuada de mucosa queratinizada es necesaria para la salud gingival. Observaciones clnicas han demostrado que las reas donde existe suficiente mucosa queratinizada resisten mejor los esfuerzos y traumas transcurridos u ocurridos en el acto de la masticacin. FRIEDMAN,3 afirma que un rea suficiente de mucosa queratinizada disipa las fuerzas de traccin muscular. Por otra parte, LANG& LOE7demostraron que en los lugares donde estn presentes cantidades mnimas de mucosa queratinizada se produce un aumento de la movilidad del margen gingival y consecuentemente se facilita el depsito de placa 9

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subgingival. Lascaractersticas de un periodonto saludable pueden ser alterdas por aberraciones de la formacin normal. Estas anormalidades estn asociadas a fallas estructurales de origen congnito o enfermedad, o ambas 15. Comnmente las reas con insuficiencia de mucosa queratinizada agredidas por agentes irritativos presentan recesin del tejido marginal. La

El propsito de este artculo es describir la necesidad de un rea adecuada de mucosa queratinizada y su influencia en la integridad del periodonto marginal, especialmente cuando se involucran los procedimientos restauradores. Porque debemos de examinar la calidad y cantidad de mucosa queratinizada antes de la confeccin de la prtesis fija.

Mucosa Alveolar
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Lmite Muco-Gingival Enca Insertada

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E~ci;~~~~n~I~~~~_ s~~~-Marginal===---------Surco Gingival

Figura 1. Relaciones anatmicas y clnicas del periodonto de proteccin. Adaptado de Mondelli y Col. Dentstica Restauradora Tratamentos clnicos integrados. Quintessence Publishing Co., Inc., Livrar~a. Editora Santos, 1984.

superficie radicular expuesta es asociada frecuentemente a hipersensibilidad y retencin de placa. Un proceso carioso y de erosin puede surgir cuando la recesin es de larga duracin. Laesttica puede ser comprometida. Si esto ocurre en un diente virgen, probablemente los riesgos sern mayores en la presencia de una restauracin de cobertura total con sus mrgenes localizados subgingivalmente en contacto ntimo con la vulnerable rea del epitelio del surco gingiva!13. Una variedad de procedimientos qu irrgicos fueron desarrollados para mantener o establecer un rea de mucosa queratinizada o para aumentar la cantidad y calidad como parte del tratamiento. Entre las principales tcnicas quirrgicas periodontales, al alcance del clnico general, estn: injerto autgeno gingivallibre e injertos pediculados.
10

periodonto de proteccin Consideraciones anatmicas e histolgicas

Dos tipos de mucosa revisten el proceso alveolar y la porcin cervical de los dientes: la enca y la mucosa alveolar. Tradicionalmente la enca ha sido dividida en enca marginal libre y enca insertada. Una lnea bien definida denominada lmite muco-gingival divide la enca de la mucosa alveolar. La enca se extiende, en direccin apical, desde la regin cervical de los dientes hasta el lmite muco-gingival y por debajo de esta lnea contina la mucosa alveolar, sin ninguna demarcacin, con los carrillos, labios y piso de boca. Figura 1. Entre el margen gingivallibre y la superficie dentaria se localiza una hendidura poco profunda, es el orificio de entrada del surco gingival. La
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profundidad del surco gingival cInicamente sano vara de 1 a 2.5 mm. Esta profundidad del surco gingival corresponde cuando se utiliza la sonda periodontal como instrumento de medicin que normalmente utiliza el operador. LISTGARTEN8 demostr que cuando el surco gingival se mide en muestras histolgicas bien preservadas vara

LOE y LISTGARTEN9 propusieron, hace ya algunos aos, descontinuar el uso de los trminos "enca marginal libre" y "enca insertada" como parte de la subdivisin del periodonto de proteccin y en sustitucin emplear el trmino mucosa queratinizada. Es racional porque estructural mente la mucosa queratinizada engloba a ambas reas. Pero la razn

Margen gingival

,,

Epitelio delsurco LImitehistolgico delfondodelsurco Unin entreelepitelio del surcoy elepiteliodeunin

Epitelio deunin
Unin dento-epitelial Esmalte Cuello (unincemento-esmalte) Surcomuco-gingival Cemento

..

...

FJgura 2. Esquema que ilustra las relaciones histolgicas del periodonto de proteccin (adaptacin de Loe & Listgarten 9)

considerablemente de la profundiad del surco gingival clnico. Los hallazgos del estudio histolgico revelaron una medicin promedio del surco gingival correspondiente a 0.5 mm de profundidad (surco histolgico). La explicacin de esta diferencia de profundidades parece estar relacionada cuando el operador introduce la sonda periodontal dentro del surco gingival. La sonda provoca una ruptura entre las clulas del epitelio de unin. Estas mediciones son entidades distintas y en modo alguno se pueden correlacionar. (Figura 2)
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que destacan los autores anteriomente citados, es que la profundidad del surco histolgico (0.5 mm) es una fraccin que no se corresponde en proporcin con la cantidad total de mucosa queratinizada. Caractersticas bien definidas diferencian la enca de la mucosa alveolar. El epitelio que reviste la enca es de tipo pavimentoso, estratificado, queratinizado. Eltejido conjuntivo es denso, situado encima de la cresta sea alveolar. Est constituido fundamentalmente de clulas, fibras y vasos sanguneos, incluyendo una sustancia fundamental 11

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A B Figura 3. A. Corte histolgico que muestra el tejido conjuntivo de la enca y el epitelio queratinizado. B. En este corte histolgico se observa parte de las fibras conjuntivas supracrestales. (Cedidos gentilmente por el profesor Dr. Dagoberto Sottovia Filho, del departamento de histologa de la Facultad de Odontologa de Bauru-USP, Brasil)

amorfa. El componente ms numeroso del tejido conjuntivo gingiva! son las fibras colgenas que estn distribuidas en haces gruesos que exiben una orientacin definida. A los haces de fibras han sido dado nombres de acuerdo con su direccin y apariencia. Entre ellas estn: fibras circulares, dentogingivales y dento-periostales9. (Figura 3A,B) El color de la enca sana es rosado coral, presentando variaciones de normalidad que pueden modificar su coloracin, principalmente debido al espesor y grado de queratinizacin del epitelio, presencia de pigmentacin en personas de piel oscura, y por el flujo sanguneo a travs de los tejidos. Su superficie es irregular y puntillada dando el aspecto de cscara de naranja. Est firmemente adherida a los tejidos subyacentes caracterizando su inmovilidad. (Figura 1) La mucosa alveolar presenta un epitelio no queratinizado y un tejido conjuntivo laxo el cual contiene abundante fibras elsticas, flojamente insertado al periostio, siendo, por lo tanto, bastante mvil. Su superficie es lisa y visiblemente ms roja que la enca insertada por la gran cantidad de vasos sanguneos. (Figura 1)

Funcin

de la mucosa queratinizada

Comnmentese emplean lostm1inoszona, rea o anchura para referirse a la medicin de mu12

cosa queratinizada. Esta medida se relaciona a un aspecto vertical, o sea, el rea que se extiende desde el margen gingivallibre hasta la lnea muco-gingival. Esto establece la cantidad de mucosa queratinizada. Otro aspecto es el espesor, que tiene un gran significado porque se relaciona con la calidad de la mucosa queratinizada. Si el tejido es grueso refleja que posee un gran contenido o captacin de fibras colgenas, pero si es fino probablemente contiene pocas fibras colgenas. Esto es muy importante en el desempeo de la funcin. Laenca es firme y resistente por causa de la firme insercin de las fibras del tejido conjuntivo supra-alveolar y de la lmina propia al cemento y hues09. Esto hace que la enca se mantenga firmemente adherida a la superficie dentaria, estableciendo un cierre biolgicamente hermtico y constituyendo una barrera de defensa que protege a los tejidos subyacentes en contra de residuos y microorganismos de la cavidad bucal. Por su naturaleza, la mucosa queratinizada est muy bien concebida para soportar estrs. Especialmente su contenido de fibras colgenas-calidad- le confiere adecuado soporte y resistencia frente a los efectos de la placa bacteriana, cepillado, fuerzas de retraccin muscular y de las intervenciones de la restauracin dental. 10,11,13 Lamucosa alveolar no est en condiciones ni biolgica ni fsicamente de soportar estrs. Su constitucin de tejido conjuntivo laxo con abu~dantes fibras elsticas le proporcinan una gran movilidad; por lo tanto, no consigue mantener un margen gingival estable. Esmuy vulnerable a la inflamacin, a la retraccin y formacin de bolsas.1OLasreas con insuficiencia o ausencia de mucosa queratinizada no pueden resistir las fuerzas irritativas mecnicas y masticatorias o al estrs de la retraccin muscular. El cierre del tejido conjuntivo es roto y la enfermedad periodontal progresa. Figura 4A. Lahemostsea del periodonto marginal es el resultado de la suma de varios factores en equilibrio. Lacantidad y calidad de mucosa queratinizada es de gran influencia en el equilibrio hemosttico.14 Las densas fibras colgenas firmemente adheridas a la superficie radiculary tejido seo actan como soporte y mantienen en yuxtaposicin el epitelio de unin a la superficie dentaria. El epitelio de unin es la
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Figura 4. A. Recesin del tejido marginal producto de maniobras restauradoras imprudentes. Cuando la prtesis fija en el canino superior izquierdo fue cementada,sus mrgenes estaban localizados subgingivalmente; tiempo despus ocurri la recesin del tejido marginal.

B. Se construy otra prtesis fija de metal-cermica. Antes de su confeccin se realiz un injerto autgeno gingivallibre. Notar el rea aumentada de mucosa queratinizada.

estructura responsable en la unin dento-gingival de producir el cierre biolgico, es decir, separar el medio externo sptico del medio interno asptico. Como resultado de esta interrelacin se origina la existencia de un surco gingival poco profundo. Un nmero reducido de microorganismos est presente en el rea del surco gingival. Si uno de los factores que aumentan el potencial de la placa bacteriana depende del nmero de bacterias, entonces lamnima profundidad del surco gingival es razonable en el control de la placa.4

la extensin de la mucosa queratinizada. Esla base para el diagnstico. Sedebe tener a mano un medio confiabley seguro para identificarel rea de mucosa queratinizadapresente en la denticin. En muchas ocasionespuede resultardifcilvisualmentelocalizar la lneamuco-gingival,especialmente en individuos jvenes porque el puntillado de sus encas es fino y muchas veces la enca es poco queratinizada. Segn lo reportado en la literatura, existen varios mtodos que se utilizan para identificar la mucosa queratinizada. Estos mtodos han sido agrupadosen: histoqumico,anatmicoy funcional1. Todos procuran hacer la diferenciacin entre mucosa queratinizaday mucosa alveolar. MA YNARD& WILSONlO, describen una tcnica de fcil manejo y accesible para el clnico. Consiste en la colocacin de la parte lateral de la sonda periodontal contra el tejido. Inicialmente la sonda se coloca en posicinhorizontal en el rea de la mucosa alveolar y se desliza suavemente en direccin pico-coronal. Por su caracterstica de movilidad,la mucosa alveolarse enrolla delante del instrumento rombo y, cuando la enca insertada es alcanzadaellase estaciona. Eneste punto se localiza el lmitemuco-gingival(Figura 5). Otramanerade identificacines laaplicacin inyectadade solucinanestsica. Cuandose inyecta la anestesiaen la zona de mucosa alveolarse forma una bola con caractersticas fluct1;Jantes, principalmentedebidoalcontenidode fibraselsticas que facilitan que el contenido de la solucin anestsica se desplace como un baln y cuando llegaal borde de la enca insertada se detiene. Sila solucin anestsica se inyecta en la mucosa queratinizadainmediatamentese observaun aspecto blanquecino, es decir, se produjo isquemia al tejido de toda la zona de enca insertada hasta la lnea muco-gingival.Evidentementeno se recomienda el uso de esta tcnica por el dolor e incomodidad que
pueda causar. lO Elmtodo ms confiable es el histoqumico.1 Comnmente para realizarlo se emplea solucin de Schiller (yodo metaloide 5 a 10 g, iodeto de potasio 20 g, agua destilada 500 m!)t. Es de fcil aplicacin. El rea en cuestin es aislada utilizndose rollos de algodn y en toda la zona del tejido se aplican suaves chorros de aire para secar su superficie.

Identificacin queratinizada

de

la

mucosa

Esesencial para el clnico saber con precisin

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anatmicas son ms o menos crticas para la salud periodontal. Entre los factores ms comunes que ejercen influencias estn: Frenillos: Los frenillos son estructuras elsticas que adems contienen un componente fibrtico. Se relacionan directamente con las inserciones musculares. Cuando se localizan muy prximo del margen gingival causan una disminucin de la zona de mucosa queratinizada y lo que a su vez genera movimientos de tensin sobre el margen gingival tomndolo bastante mvil y retractil y como consecuencia mayores son las probabilidades de formacin y acumulacin de placa bacteriana.3 (Figura 6) Posicin del diente en el arco: Si un diente permanente erupciona a travs del centro del proceso alveolary del "cojn" gingival suprayacente, la enca circundante ser suficiente sobre todas las superficies. Sicuando el diente erupciona es desviado para el vestbulo por la presin ejercida por la lengua o debido a la presencia de un espacio intercanino insuficiente, habr una cantidad mnima o insuficiente de enca y de hueso en el lado vestibular. El lado lingual de este diente mostrar hueso y enca anormalmente espesos.

Figura 5 Mtodo para localizar la unin muco-gingival.

Inmediatamente, con la pinza clnica portando una torunda de algodn mojado en solucin de Schiller se aplica en pinceladas extendiendose desde el fondo del vestbulo hasta el margen gingival, con una duracin de 3 minutos. Ahora, dos reas contrastantes son evidenciadas; la mucosa alveolar es coloreada intensamente de marrn. Estoes debido al mayor contenido de glicgeno presente en la mucosa alveolar denominndose rea de Schiller positiva. En la regin correspondiente a la mucosa queratinizada se observa una coloracin amarillo plido o su color rosa normal. Este hecho es principalmente relacionado con el poco contenido de glicgeno que es muy bajo del valor lmite para su evidenciadn histoqumica. Este es el rea de Schiller negativa. La lnea divisoria entre estas reas contrastante corresponde al lmite muco-gingival. Cuando la enca se toma inflamada, las marcas desaparecen. Clnicamente la cantidad de tejido queratinizado (margen libre para la unin muco-gingival) aumenta, siempre que este tejido se toma alterado, como en la gingivitis inicial. En esta situacin, el estado de queratinizacin es mejor determinado histolgicamente, pero esto no es admisible para la prctica clnica. En tal virtud, el raspado y alisado radicular como tratamiento para la resolucin del proceso inflamatorio es una forma sensata antes de evaluar la mucosa queratinizada.

Factores que influyen en la cantidad y calidad de mucosa queratinizada

Desafortunadamente se dan condiciones que inciden desfavorablemente en la integridad del periodonto de proteccin. En efecto, el periodonto existe en un medio en el cual ciertas condiciones 14

Figura 6 La proximidad del frenillo al margen gingival reduce la zona de mucosa queratinizada. Adems, produce tensin y movilidad en el margen gingival aumentando la posibilidad de mayor depsito y acumulacin de placa bacteriana. Julio/Diciembre 1993

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Cuanta mucosa queratinizada es suficiente en los procedimientos restauradores.

Eltratamiento periodontal debe ser realizado sobre una base predecible. La terapia correctiva debe conseguir un resultado que permita la manutencin con un margen de xito a largo tiempo. La literatura periodontal contempornea ha establecido como racional, tener una rea adecuada de mucosa queratinizada y evitar la prdida del periodonto marginal. Numerosos procedimientos quirrgicos visualizan la creacin o aumento de una zona suficiente de manera a revertir la prdida del periodonto de proteccin. Por otro lado, investigadores han declarado que 'esos procedimientos son innecesarios porque han observado salud periodontal en reas con insuficiencia de mucosa queratinizada. 2,6 En dcadas han sido introducidos estudios que contraindican la necesidad de procedimientos quirrgicos que aumenten la zona de mucosa queratinizada. Muchos de estos trabajos han concluido que una dimensin mnima de mucosa queratinizada es suficiente en un medio ambiente libre de placa bacteriana (un grupo de ellos evita la colocacin del margen de la preparacin dentro del surco gingival). Debemos notar que esos estudios no interpretan la real necesidad de nuestros pacientes. 13 Algu~os estudios realizados en la denticin natural han llegado a conclusiones parecidas. MIY ASOTO,CRIGGERy EGELBERG 12enun trabajo de 25 das de duracin, concluyeron que la salud gingival no est directamente influenciada por la dimensin de la mucosa queratinizada. HANGOR SKY y BISSADA 6interpretaron que no hay diferencias en un periodonto saludable con o sin una rea adecuada de mucosa queratinizada. Su estudio se considera poco consistente porque los hallazgos clnicos solamente fueron evidenciados con fotografas y apenas en un tiempo menos de dos aos. TREYy BERNIMOULIN 2limitaron sus estudios atres meses y 12sujetos. Ellos concl uyeron que sera aceptable aumentar la zona de mucosa queratinizada si la inflamacin y/o recesin persisten despus de la terpia de raspado y alisado y un perodo de
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observacin. Esta es una postura arriesgada cuando evaluamos y tratamos el periodonto para aceptar procedimientos restauradores. Estos estudios hacen nfasis en un medio ambiente libre de placa y no mencionan los procedimientos dentales restauradores. Est bien demostrado el incremento de la flora bacteriana asociada a restauraciones con sus imgenes localizados subgingivalmente. 17.Eslgico y racional que en las reas donde se confeccionan restauraciones es necesario la existencia de una zona adecuada de mucosa queratinizada. En los lugares que presenten cantidades mnimas o insuficientes de tejido queratinizado insertado, probablemente no resistirn las maniobras operatorias tales como: preparacin dentaria, toma de impresin, prueba de la infraestructura cementacin metlica, etc. A pesar del clnico actuar con delicadeza y habilidad manual, estos actos operatorios provocan pequeos traumas a las estructuras periodontales. Sino existe una zona suficiente de mucosa queratinizada difcilmente el periodonto tolera las maniobras operatorias mencionadas anteriormente. Por el contrario, manifestaciones de recesin gingival, prdida de insercin, inflamacin gingival en su estado crnico, exposicin radicular y comprometimiento de la esttica, son los resultados. 10,11,13.14 (Fig. 4A y 4B). Parece ser que todava no est muy esclarecido qu cantidad de mucosa queratjnizada es suficiente para mantener la salud del periodonto. Matemticamente es difcilde precisar este fenmeno biolgico. Entretanto, las opiniones varan al respecto. LANGy LOE7en sus estudios clnicos afirman que 2 mm. de mucosa queratinizada es suficiente para mantenimiento de la salud gingival. MAYNARD Y WILSON 11afirman categricamente: "Si el clnico planea procedimientos restauradores que estaran localizados dentro del surco gingival aproximadamente 5 mm. de tejido queratinizado, compuesto de 2mm. de enca libre y 3mm. de enca insertada, es necesario para satisfacer los objetivos restauradores. Ocasionalmente restauraciones pueden ser colocadas con xito con menos que esto, pero el xito es mucho ms predecible con las dimensiones citadas arriba." Vale resaltar, que en cada situacin clnica, el operador debe evaluar muy en particular desde que 15

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Figura 7.Injerto autgeno gingival Ubre

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A. Vista vestiqularpre-operatoria del diente pilar 2do Ipremolar inferior derecho. Notar la nnima cantidad de mucosa queratinizada y el margen gingival inflamado.

B. Preparacindel lecho receptor dejando una cobertura fibroperisticasobre el tejidoseo.

c. Colocacin del injeno que est constituido de tejido conjuntivo y epitelio proveniente de la mucosa palatina. (Acto quirrgico realizado por el prof. Dr. Paulo Manns Ferreira, depanamento de prtesis FOB-USP, Brasil)

D.60dasdespusdelaciruga se observa un rea aumentada de mucosa queratinizada. Un mun metlico fundido fue confeccionado en el diente pilar.

E. Prtesis metal-cermica cementada en un medio ambiente periodontal adecuado.

los factores topogrficos, inflamatorios, traumticos y de edad son encontrados en variadas combinaciones. Se debe, por lo tanto, cuando el clnico lo juzgue oportuno, crear una zona ms amplia de mucosa queratinizada que proporcione un margen de seguridad mayor. La super construccin del periodonto marginal para aumentar sus defensas fsicas(barrera de mucosa queratinizada) se admite como una teraputica sensata, principalmente cuando es asociada a procedimientos restauradores.

enfermo de modo a establecer una relacin de todo el complejo muco-gingival saludable. Entre las tcnicas comnmente utilizadas para crear o aumentar un rea de mucosa queratinizada, estn disponibles el injerto autgeno gingival libre y los injertos pediculados.

Injerto autgeno gingivallibre

Es considerado el procedimineto ms utilizado para induccin de una nueva enca. Fue desarrollado en 1968 por SULLIVAN y ATKINS16. Los estudios de estos autores posibilitaron su aplicacin efectiva en periodoncia. Este procedimiento quirrgico consiste en transplantar-rea donadora-tejido queratinizado en la regin-lecho receptor-donde se va a crear o
ful;.o/D;.c;.embre 1993

Procedimientos

quirrgicos

Lasconductas quirrgicas peridontales tienen por finalidad restaurar el periodonto destruido o 16

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aumentar mucosa queratinizada. Generalmente el tejido a trasplantar es tomado del paladar duro que es revestido completamente de tejido queratinizado. La figura 7,A,B,C,D,E, muestra en el 2do. premolar inferior derecho (diente pilar), la realizacin de un injerto autgeno gingivallibre para crear una zona adecuada de mucosa queratinizada antes de la construccin de la prtesis metal-cermica.

SANTOS PANTALEON

Se diferencian del injerto autgeno gingival libre principalmente por estar el rea donadora bastante prxima al lecho receptor. El tamao del injerto pediculado se torna viable cuando la enca es obtenida exactamente a la que est adyacente a la que requiere el injerto; en otras palabras, el lado receptor y el lado donador estn lado a lado. Varias son las tcnicas quirrgicas que engloban los injertos pediculados en la tentativa de Injertos pediculados procurar resolver el problema de reas con disminucin o ausencia de mucosa queratinizada. Los injertos pediculados son ampliamente Las figuras 8,A,B,C,D,E,F muestran la tcnica de utilizados en la ciruga mucogingival reconstructiva. injerto pediculado posicionado lateralmente. Figura 8. Injerto posicionado lateralmente.

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A. Aspecto pre-operatorio. El canino superior izquierdo con una prtesis provisional de resina acrlica autocurable muestra una recesin del tejido gingival que compromete la esttica. Tambin se puede observar una m1ima cantidad de mucosa queratinzada. B. Larestuaracin provisional es removida para facilitar las maniobras quirrgicas. Se realiza una incisin en forma de V dentro del tejido blando adyacente a la recesin.

c. Regin donadora. Una incisin obliqua e incisin marginal recortada son unidas. La extensin del injerto debe tener una vez y media el tamao del defecto.

D. Injerto posicionado lateralmente. La sutura del lado distal del canino evita que el injerto se desplace apicalmente ..

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E. Reparacin de la recesin. Ahora el diente pilar presenta una zona suficiente de mucosa queratinizada.
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F. Prtesis metal-cermica en posicin.

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