Soporte nutricional en el adulto enfermo

Clase profe Elisabet Monje A 2013

Nutricin: elemento bsico: El crecimiento normal Conservacin y reparacin de tejidos Recuperacin despus de una enfermedad y/o intervencin quirrgica

Necesidades alimentarias del organismo Energa: Funcionamiento de rganos, movimiento corporal, mantencin de T corporal, funciones del crecimiento, sustitucin de tejidos, reparacin de tejidos, actividades de la vida diaria.

Metas del soporte nutricional en el individuo enfermo Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes Conservar la masa corporal Ayudar a los usuarios a tolerar mejor los tratamientos Reducir a un mnimo los efectos secundarios y las complicaciones relacionados con la nutricin Mantener la fortaleza y la energa Proteger la funcin inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infeccin

Objetivos del apoyo nutricional en los individuos con cncer Ayudar en la recuperacin y curacin Mejorar al mximo la calidad de vida Disminuir los efectos secundarios Reducir el riesgo de infeccin Reducir la astenia: capacidad de mantener el tono muscular Mejorar el bienestar

No necesariamente para subir de peso.

Valoracin nutricional Anamnesis Examen fsico ndice de masa corporal (peso x talla al cuadrado) Exmenes bioqumicos (protenas, albminas, globulinas, otras Vitaminas (A y C)

Mtodos de alimentacin artificial Nutricin enteral Nutricin parenteral

Indicaciones de soporte nutricional artificial Individuos que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales: -Impedimento o dificultades en la ingesta

-Alteraciones digestivas anatmicas o funcionales -Indicaciones de ayuno teraputico La tcnica elegida es la va digestiva

Ventajas de la va digestiva en la nutricin artificial Mejorar utilizacin de los nutrientes Mantenimiento de la mucosa intestinal en su funcin de normalidad Mantenimiento de la funcin de inmunidad de la mucosa intestinal Menor costo

Papel del intestino en la nutricin Absorcin de los nutrientes Funcin inmunolgica en el individuo sano, enfermo y crtico Esta funcin favorece en ocasiones: disminuir el estrs ----dsadsad Mejorar las funciones de barrera Prevenir la atrofia del tejido linfoide asociado al intestino

Condiciones para el uso de la va digestiva Presencia de peristaltismo Ausencia de obstculos mecnicos por debajo del yeyuno Mnima capacidad de absorcin

La falta de una de estas condiciones es la nica indicacin de Nutricin Parenteral

Alimentacin parenteral: Por sondas: -nasogstrica, ya no es muy usada porque produce reflujopuede producir neumona por aspiracin. -Duodenal -Yeyunal Por tubos (gastrostoma, yeyunostoma)

Vas de abordaje del sistema digestivo para NE Por sondas colocadas en la nasofaringe Sonda naso gstrica: muy usada anteriormente -Tubo digestivo alto, permeable -Sin riesgo de aspiracin por RGE (Reflujo gastro esofgico) -Alimentacin por cortos periodos Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal: -Problemas de vaciamiento gstrico -Individuos con riesgo de aspiracin -Individuos con Pancreatitis, sin complicaciones. Sondas colocadas por ostomias: Gastrostoma: -Individuos con obstruccin de esfago -Individuos con patologa neurolgicas -Individuos con nutriciones artificiales prolongadas Vas de abordaje: -Quirrgica -Percutnea (con endoscopio)

Yeyunostomia: -Individuos con tracto GI alto alterado -Otras causales de decisin mdica Vas de abordaje: quirrgica

Sondas Salem (tiene doble lumen) y Levin para alimentacin artificial por va NG Sondas de Gastrostoma: tienen caf (globito que hacen que se quede adentro), tiene un tope que se debe limpiar una o dos veces al da, va en contacto de la piel. Sonda naso duodenal/yeyunal (llevan gua metlica) Equipo e insumo para la alimentacin artificial (bomba de administracin continua).

Preparados que se administran por sonda Preparados completos polimricos: (lpidos, protenas, hidratos de carbono, oligoelementos y H2O) Preparados semielementales: (productos completos, degradados parcialmente, que son absorbidos por el yeyuno. Dieta elemental o monomrica: (productos degradados y directamente absorbibles) Dieta modular: (contempla un solo elemento, (protena, lpidos, hidratos de C) Preparados especiales: (nutriente especfico (ej. Para diabticos)

Complicaciones de la NE Desplazamiento de la sonda Obstruccin de la sonda Vmitos Diarrea-Estreimiento Aspiracin traqueo-bronquial Hiperglicemia (sin necesidad que las personas tengan diabetes) Desequilibrio hidroelectroltico (ej: muchos vmitos o diarrea que no se compens con la alimentacin, o si el mdico calcul mal las cantidades, etc.)

Generalidades Se administra por sonda Es una indicacin mdica La sonda debe ser controlada por Rx antes de comenzar la administracin Se administra por bomba de infusin continua Se debe considerar en el balance de ingresos y egresos

Cuidados de Enfermera en pacientes con NE Al inicial la alimentacin: -Verificar la ubicacin y/o el acceso de administracin (control radiolgico) -Mantener informado al paciente acorde sus condiciones -Verificar indicacin mdica en la hoja de evolucin clnica. Verificar rotulacin de frmula: nombre, fechas, sala, cama e identificacin de la unidad Verificar permeabilidad de la va (SNG, SND, SNY, SGT) con a lo menos 20 cc de agua cocida enviada desde la central de alimentacin Homogeneizar la mezcla (agitar el envase suavemente) Rotular hora de instalacin de la unidad Conectar y llenar bajada de infusin rotulando fecha y hora de inicio Colocar y mantener semisentado a 30 y/o 35 al usuario durante la infusin y por lo menos 1 hora despus de finalizada la alimentacin, en especial si el acceso es NG. Programar volumen y velocidad de infusin Lo ideal es comenzar en forma lenta (20 a 30 ml/hr), evaluar tolerancia para aumentar a la dosis indicada, esta podra durar hasta las primeras 24 horas. (100150-200 ml/h) Durante la alimentacin y otras consideraciones generales Cumplir precauciones estndares Mantener sondas con buena fijacin Programar permeabilizacin de la va de acceso a lo menos cada 4 hras con 20 cc de agua cocida Permeabilizar en cada cambio de unidad *tela se despegaaaaaaaaaaaaa* Permeabilizar cada vez que se suspenda momentneamente la frmula

Vigilar en forma constante la velocidad de infusin. No es recomendable aumentar o disminuir para compensar adelantos y/o atrasos Suspender momentneamente la infusin en caso de pesquisar complicaciones, no retirar sonda En casos de suspensin de la frmula por ayuno, exmenes, procedimientos, reiniciar utilizando la misma frmula y velocidad de infusin Durante el perodo de suspensin de la frmula proteger el extremo distal de la bajada, y tomar las precauciones de preservacin de la frmula Mantener frascos de frmulas a T ambiente y/o refrigeradas segn recomendacin del proveedor Realizar cambio de bajada cada 48 hrs. O segn las normas del Servicio Registrar fecha de bajada al inicio y cada vez que sea cambiada Registrar el volumen administrado y el agua de permeabilizacin en los registros de enfermera y en el Balance Hdrico (convertir en lquido todo lo que el paciente ingresa??) Avisar a la unidad que corresponda cualquier cambio observado en frmulas Todo envase abierto, con o sin uso, se debe eliminar o devolver a las 24 hrs. Las modificaciones de velocidad u otra, se deben realizar en lo posible una vez al DA en un horario establecido En gastrostomas y yeyunostomias realizar cuidados de la sonda y de la piel pericircundante En acceso por sondas realizar cuidados de la mucosa oronasal Controlar y evaluar glucosuria en forma diaria y/o prescripcin Controlar HGT segn indicacin Controlar el peso del paciente a lo menos una vez a la semana, o segn indicacin mdica, o protocolo Realizar y evaluar controles laboratorio segn norma (glicemia, albuminemia, electrolitos plasmticos, ferremia, entre otros), a lo menos una vez a la semana, o acorde a las condiciones del paciente e indicacin mdica Registrar en hoja de enfermera, horarios de inicio y termino, velocidad de infusin, modificacin de indicaciones, cambios observados en las condiciones del usuario, en general todo evento que permita evaluar y detectar complicaciones Brindar cuando corresponda apoyo emocional al cliente

NUTRICIN PARENTERAL Se define como la administracin de nutrientes al organismo por va venosa. Es opcin de segunda instancia, Objetivos de la nutricin parenteral Mejorar el estado nutricional alterado por graves injurias Establecer un equilibrio positivo de N Mantener masa muscular Estimular masa muscular Estimular el aumento de peso (no es obligacin, al igual que en Al. Enteral). Favorecer proceso de curacin Mantener el balance hidroelectroltico Evitar deficiencia de ac. Grasos esenciales Disminuir complicaciones quirrgicas, IAAS, y el uso de terapia antibitica Reducir estada hospitalaria Reducir costos hospitalarios

Indicaciones de N. parenteral Ciruga mayor Estrs moderado Fstulas enterocutneas Enfermedad inflamatoria intestinal Hipermesis gravdica Desnutricin moderada en pacientes que requieren ciruga o tratamientos mdicos intensivos Incapacidad para usar la va digestiva por 7 a 10 das Obstruccin del intestino delgado secundaria a lesiones inflamatorias

Inconvenientes de la NP Interrupcin de las funciones intestinales -Atrofia de vellosidades intestinales

-Modificacin de la flora bacteriana - Alteraciones inmunolgicas: -disminucin de las inmunoglobulinas (IgA), alterando el estado inmunolgico Aumento de los costos: La NP es ms cara que la NE

Vas de administracin La va depende: -Duracin de la nutricin -Accesos venosos disponibles -Tipos de NP (NPT, NPP) Recomendacin general: -Hasta 10 dasCVP -De 10 a 15 daCVC -Mayor perodo: CVT (tunelizado), CVc/r (con reservorio) ms para los que habitualmente en pacientes con quimioterapia.

Vas centrales Con acceso central: Femoral, yugular interna, subclavia. indicacin completa y larga en el tiempo Con acceso perifrico: Baslica mediana, ceflica. ms para pacientes que tienen pocos nutrientes

*el catter no se cambia, a no ser que sea necesario* *a no ser que sea necesario sondas se cambian al mnimo tiempo*

Clasificacin de los CVC segn perodo de uso Transitorios o corta duracin: venosos centrales, perifrico/central (CCPI)*, Arteria pulmonar, Hemodialisis Permanentes o larga duracin: Tunelizado, con bolsa?

Catter simple: ms para urgencia, corta duracin, es transitorio Catter tunelizado: es para que tenga una duracin ms larga.

El CVP es el que quizs en algn momento de la vida nosotros podremos poner con experiencia.**

Caractersticas de administracin Caractersticas generales: -Bajo nivel trombognico -inerte -flexible -adaptable no

Clasificacin de los CVC segn la materia prima: Silicona, tefln, poliuretanoson los mejores Segn el nmero de lmenes: Un lumen, dos lumen, ms de dos lmenes Instalacin de CVC por va perifrica: con campo, tcnica*estril o asptica.???

Las sondas con reservorio son de poliuretano***

Clasificacin de la NP segn el aporte de nutrientes Nutricin parenteral total (NPT) Todos los nutrientes, va central Nutricin parenteral perifrica central (NPP) Cubre parcial los requerimientos nutritivos Nutricin parenteral perifrica hipocalrica: .--- Nutricin parenteral continua: El volumen total se infunde en 24 hrs

Nutricin parenteral cclica o intermitente: El volumen se infunde en algunas hrs por da o noche Nutricin parenteral suplementaria: suplementa una nutricin oral o enteral deficiente

Componentes de la NP Hidratos de Carbono (glucosa siempre hipertnica mayor problema de hiperglicemia): El producto ms recomendado y mejor tolerado es la glucosa Lpidos: aporta un alto contenido calrico, en un bajo volumen cidos grasos de cadena larga y mediana Protenas: En forma de aminocidosms difciles de pasar por viscosidad, se prefiere pasar solas. Agua: Medio de transporte del resto de nutrientes Electrolitos: La cantidad depende de las prdidas, para su reposicin Vitaminas: Se agregan a la NP como preparados Campana de flujo laminar: para preparar lquidos estriles, se hace en laboratorio***

Radio opacas**se ocupa en alimentacin parenteral para proteger. Algo

Preparacin de la unidad Los nutrientes se mezclan en una bolsa acorde a las condiciones siguientes: -Manipulacin con estrictas normas de asepsia -Efectuada por profesionales entrenados -INFRAESTRUCTURA FISICA ADECUADA, PROTOCOLOS Y REGISTROS..ASDAS

Complicaciones de la NP Consideraciones generales y factores que influyen: -Va de administracin -Tipo y composicin del catter Mecnicas: -Desplazamiento del catter -Migracin del catter -Embolia gaseosa -Neumotrax

Infecciosas: -Bacteremia -Contaminacin intraluminal -Contaminacin extraluminal -Spsis Metablicas: -Hiperglicemia -Alteraciones electrolticas -Dficit de micro nutrientes

Cuidados de enfermera Generalidades: Se administra con indicacin mdica A travs de un catter venoso Por bomba de infusin continua Antes de comenzar la administracin se debe controlar el catter por Rx Se debe incluir en los ingresos y egresos

Intervencin de Enfermera Colaborar con el mdico en instalar el catter -Preparacin del material a usar -Posicionar al paciente antes y despus del procedimiento -Creacin del campo estril -Fijar el catter al termino de la tcnica -Enviar al usuario al control radiolgico Instalar segn norma y experticia CVCP Fijar catter acorde a la norma y recursos disponibles Programar la bomba de infusin Llenar y sacar el aire de la bajada Informar al usuario de la administracin Verificar la indicacin mdica en la historia clnica Verificar rotulacin de la unidad, nombre, fecha, sala, cama, e identidad de la bolsa Revisar la bolsa para certificar indemnidad y calidad del contenido Rotular bolsa y bajada con fecha y hora Conectar bajada al catter del usuario

Posicionar al usuario en su unidad, en forma cmoda (no es necesario fowler, pero por comodidad podra ser) Vigilar en forma constante velocidad de infusin Valorar en forma permanente al usuario al comienzo y durante el perodo que dure la administracin Cambiar equipo de infusin cada 24 hrs Utilizar rigurosa tcnica asptica para los procedimientos Curar el punto de insercin cada 48/72 hrs Cambiar los obturadores del catter al lo menos dos veces por semana (ms de un lumen) Usar sol. De clorhexidina para curacin Comenzar la administracin en forma lenta Aumentar el volumen-hora, en forma progresiva, acorde a tolerancia del usuario No aumentar ni disminuir los ml/hr sin indicacin ni necesidad Almacenar las unidades (bolsas) acorde a las recomendaciones de Farmacia y/o proveedor Incorporar las unidades administradas a los registros de enfermera y del Balance Hdrico Mantener siempre goteo por el catter Controlar diariamente la glucosa en orina y/o en sangre, (gl. Capilar) segn lo establecido Administrar Insulina segn indicacin No administrar otros fluidos y/o frmacos por el catter, o por el lumen de la NP Controlar signos vitales a lo menos 2 v/da Cuando se utiliza un lumen para tomar muestras para exmenes de sangre, proceder: -Lavar el catter (lumen) con SF (10cc) -Desechar los primeros 3-5 cc de sangre extrada y despus tomar la muestra -Al termino lavar con SF nuevamente -Registrar en el BH el SF utilizado Realizar los controles bacteriolgicos segn necesidad (y norma, hoy en da casi no se usa) Retirar el catter por indicacin mdica Mantener al usuario en las mejores condiciones de higiene (uas, boca, otros) Educar al usuario si corresponde Evaluar cada unidad antes de administrar Proteger las bolsas del calor, humedad, manipulacin

Efectuar los registros correspondientes Pesar al usuario a lo menos una vez/semana, u otra medida. *TODO LO QUE HAGAMOS HAY QUE REGISTRARLO, SEA BUENO O MALO. PESAR Y MEDIR (MEDIDAS ANTROPOMTRICAS) DEBEN SER TOMADAS. ACTUALMENTE DE ESO SE ENCARGA LA NUTRICIONISTA, PERO DEBEMOS ASEGURARNOS QUE SE CUMPLA* Debe ser necesario reemplazar una unidad por otro fluido, este debe ser una solucin de Glucosa hipertnica Cualquier anormalidad dar aviso al mdico tratante y/o equipo de Nutricin y Dietoterapia En forma permanente estar atento/a, detectar complicaciones Despus de retirar el catter curar y evaluar a las 48 hrs. O segn norma