Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-LEON Facultad de Ciencias Mdicas

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUGIA GENERAL

Tema: Abordaje quirrgico de pacientes con diagnstico de carcinoma bien diferenciado de tiroides ingresados en el Departamento de ciruga del Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosalesen el perodo de febrero 2008 a febrero 2012.

Autor:

Dr. Alejandro Jos Rosales

Tutor:

Dr. Oscar Fonseca Poveda Especialista en Ciruga general y Ciruga Oncolgica Msc. en Educacion Superior en Salud

Len 19 de marzo del 2012

INDICE

NDICE..1 INTRODUCCIN....2 ANTECEDENTES..3 JUSTIFICACIN.....4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.....5 OBJETIVOS.6 MARCO TERICO..7 MATERIAL Y MTODO... 26 RESULTADOS......28 DISCUSIN...32 CONCLUSIONES....35 RECOMENDACIONES...36 REFERENCIAS....37 ANEXOS....41

INTRODUCCIN

El cncer de tiroides no es una entidad frecuente, ni una causa de mortalidad estadsticamente importante, pero es la neoplasia ms comn del sistema endocrino. Un nmero significativo de ciruga de tiroides se realiza por carcinoma diferenciado (papilar o folicular) los cuales son tratables y potencialmente curables.(nic)

En la ltima dcada se ha observado un incremento de la incidencia de esta enfermedad, siendo ms frecuente en el sexo femenino en edades comprendidas entre los 25 y 65 aos de edad.

En la actualidad se cuenta con medios auxiliares de diagnstico que son de gran ayuda en el abordaje clnico, clasificacin y estado de los pacientes. En las ltimas dos dcadas la clasificacin as como el abordaje quirrgico ha cambiado, generando controversias relacionadas al manejo quirrgico y extensin de la ciruga.

Hace 26 aos se realiz el primer estudio en el Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales (HEODRA) acerca del abordaje quirrgico en los pacientes con cncer de tiroides, en donde los carcinomas diferenciados constituyeron ms del 90% de las neoplasias malignas del tiroides (1), sera til conocer los abordajes quirrgicos que seestn ofreciendo a los pacientes que acuden a esta institucin ya sea con lesiones neoplsicas ya diagnosticadas por Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina como el carcinoma papilar de tiroides o una lesin de malignidad indeterminada como una neoplasia folicular e incluso como hallazgo patolgico en pacientes sometidos a ciruga por bocio multinodular con sntomas compresivos.

ANTECEDENTES

En 1985, se llevo a cabo un estudio en el Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales (HEODRA) sobre cncer de tiroides en donde se encontr que todos los casos de carcinomas bien diferenciados fueron mujeres y el abordaje quirrgico efectuado fue tiroidectoma casi total en la mayora de los casos.

No se encontraron otros estudios relacionados al tema.

JUSTIFICACIN

La utilizacin de medios diagnsticos auxiliares como biopsia congelada permite un mejor abordaje teraputico del paciente con carcinoma de tiroides.

Sin embargo, las limitaciones de nuestro medio no permiten la utilizacin de dicha modalidad diagnstica por lo que consideramos de importancia la revisin del abordaje quirrgico de los pacientes con carcinoma bien diferenciado de tiroides en los cuales se hace necesario recurrir a un tratamiento quirrgico en dos tiempos ( obtencin de diagnstico definitivo y tratamiento adecuado).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es el abordaje quirrgico que reciben los pacientes con Cncer bien diferenciado de Tiroides ingresados al Departamento de Ciruga del Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Argello en el perodo de febrero 2008 a febrero 2012?

OBJETIVOS

Objetivo General:

1. Describir el abordaje quirrgico de los pacientes con Cncer bien diferenciado de Tiroides ingresados al Departamento de Ciruga del Hospital Dr. Oscar Danilo Rosales Argello en el periodo de febrero 2008 a febrero 2012.

Objetivos Especficos:

1. Caracterizar a los pacientes con Carcinoma bien diferenciado de Tiroides segn edad, sexo y procedencia.

2. Clasificar segn TNM el Carcinoma bien diferenciado de Tiroides.

3. Describir el tratamiento quirrgico de pacientes diagnosticados con Carcinoma bien diferenciado de Tiroides.

MARCO TERICO

El carcinoma tiroideo es un cncer poco comn pero es la neoplasia maligna ms comn del sistema endocrino.[2] Los tumores diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y, generalmente, curables. Los tumores poco diferenciados (medular o anaplsico) son mucho menos comunes, y de rpida evolucin, hacen metstasis temprano y tienen un pronstico mucho ms precario. El cncer tiroideo afecta a la mujer con mayor frecuencia que al hombre y suele presentarse entre las personas de 25 a 65 aos de edad.

La incidencia de esta enfermedad ha ido aumentando durante el ltimo decenio. El cncer tiroideo se presenta por lo general como un ndulo fro. La incidencia global de cncer en un ndulo fro es de 12% a 15%, pero es ms alta en las personas menores de 40 aos y en aquellas personas que presentan calcificaciones en la ultrasonografa preoperatoria.[3,4]

El carcinoma del tiroides es tres veces ms comn en las mujeres que en los hombres. Tiene un clmax de ocurrencia en la sexta dcada, pero puede presentarse a cualquier edad. Sin embargo, la muerte por cncer del tiroides muestra una distribucin muy diferente.

La mortalidad es baja en el joven, pero subsecuentemente el pronstico empeora constantemente con la edad. Esta diferencia entre las tasas de mortalidad y de

incidencia se correlaciona con el hecho de que la mayora de los carcinomas tiroideos en los individuos ms jvenes son bien diferenciados mientras que en el anciano predomina el carcinoma tiroideo anaplsico, con su mortalidad mayor.

El carcinoma tiroideo anaplsico que es muy maligno, ocurre rara vez antes de la edad de 40 aos, pero despus de los 40, tanto la mortalidad como la ocurrencia de metstasis del carcinoma tiroideo aumenta bruscamente.

Carcinoma papilar El tumor es tres veces ms comn en las mujeres que en los hombres y representa la gran mayora de los cnceres del tiroides en la niez. Aunque es ms comn, el carcinoma papilar tiene un pronstico mejor en las mujeres y nios en comparacin con los hombres. No obstante, el pronstico en conjunto es generalmente bueno, y 80% o ms de los pacientes est vivo a los 10 aos.

Histolgicamente, las clulas epiteliales del tumor tienen un definido patrn papilar. Aunque en el tumor se pueden encontrar frecuentemente los patrones foliculares con vesculas llenas de coloide, aparentemente el componente folicular no altera el comportamiento del tumor, que se clasifica todava como papilar. Aproximadamente 40% de los casos de carcinoma papilar contiene esferillas laminadas calcificadas.,a las que se llama cuerpos de psamorna.

Estos cuerpos de psamoma pueden a veces identificarse corno calcificaciones finamente punteadas en un estudio adecuado del cuello con rayos X. Puede ser

particularmente til la xerografa, pero no es necesaria. El tumor es de crecimiento lento. Y casi siempre de baja malignidad, lo que significa que se necesitan largos perodos de seguimiento. La extensin ocurre en forma caracterstica haca los

ndulos linfticos cervicales, y de hecho los pacientes pueden presentarse con los ndulos cervicales crecidos, ms que con una masa en el tiroides.

La presencia de metstasis a los ndulos cervicales, segn parece, tiene pocos efectos perjudiciales sobre la mortalidad o recurrencia. Las metstasis a los huesos y pulmones son mucho menos comunes. No son raras las metstasis intraglandulares tanto en el mismo lbulo del tumor primario como en el lbulo opuesto. Los carcinomas papilares pueden permanecer indolentes por largos perodos, an con metstasis ampliamente extendidas, o pueden asumir propiedades ms agresivas. En este ltimo caso, la

progresin se asocia a menudo con un cambio a un tipo ms maligno de cncer del tiroides.

Etiologa y patogenia El carcinoma papilar de la tiroides es un carcinoma que se origina del epitelio folicular de la glndula tiroides. Se desconoce la causa para la mayor parte de los casos de carcinoma tiroideo, aunque se ha encontrado una relacin en la incidencia con ciertos factores como radiaciones previas del timo, amgdalas, cuerocabelludo y piel.

En la mayor parte de las series, el carcinoma tiroideo de estructura predominantemente papilar es el ms frecuente, comprendiendo la mitad de todos los carcinomas tiroideos. Puede aparecer a cualquier edad aunque se da con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes que los otros tipos de malignidad tiroidea; casi la mitad de los casos ocurren antes de los 40 aos de edad.

Las mujeres son ms afectadas 2 o 3 veces en relacin a los hombres. Los pacientes jvenes cuentan a veces con una historia de radioterapia previa en la infancia a causa de linfadenitis cervical, o de hiperplasia tmica, lo que sugiere que la radiacin de la vecindad de la tiroides puede jugar un papel importante en la patogenia.

Nios y adultos expuestos a la radiacin producida por la explosin de la bomba atmica de Hiroshima presentaron alta frecuencia de cncer tiroideo aumentando 30 aos despus de la radiacin.

El carcinoma papilar de la tiroides tiende a ser ms maligno a edades avanzadas e incluso se ha sugerido que los carcinomas anaplsicos altamente malignos , no aparecen de novo, sino que se desarrollan a partir de carcinomas papilares o foliculares de bajo grado preexistentes. Lo que determina el pronstico del carcinoma papilar es la edad del paciente, mucho ms que otros factores y rara vez es mortal en adultos jvenes.

Patologa

En general el carcinoma papilar de la tiroides es de crecimiento muy lento, permaneciendo localizado en la glndula durante muchos aos. Tiende a diseminarse por va linftica desde su lugar inicial a otras parte del tiroides y a los ganglios linfticos pericapsulares y regionales, donde puede permanecer localizado durante aos. A veces las metstasis a ganglios linfticos eclipsan tanto la lesin primaria que esta pasa desapercibida.

En el pasado se pensaba que estas lesiones provenan de la cuarta bolsa farngea y fueron denominadas tiroides laterales aberrantes. Es poco frecuente la diseminacin hematgena a lugares distales, como el pulmn. Se piensa que el crecimiento del carcinoma papilar depende parcialmente de la estimulacin de la TSH, lo cual proviene de la administracin de dosis supresoras de hormona tiroidea a veces producen la regresin de metstasis de lesiones primarias de tipo preferentemente papilar. Debe sealarse sin embargo que la mayor parte de elementos foliculares y que las los carcinomas papilares contienen pueden estar compuestas

metstasis

predominantemente de ellos.

Macroscpicamente el tumor es de tamao variable y por lo general no est encapsulado. En el examen histopatolgico, est compuesto de epitelio columnar que forma pliegues y proyecciones papilares con tallos de tejido conjuntivo. En ocasiones se observa un patrn de mezcla papilar con folicular, aunque predomina el primero.

A veces existen focos de clulas grandes, plidas, con ncleos bien definidos y citoplasma acidfilo (clulas de Hurthle). Con frecuencia se observan capas concntricas de calcio (cuerpos psomomatosos). Puede haber focos macro o microscpicos de carcinoma en otras partes de la glndula, como consecuencia de diseminacin linftica intraglandular.

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Factores de riesgo

Los pacientes que han recibido radiacin durante la lactancia y la niez para tratar afecciones benignas de la cabeza y el cuello, como dilatacin del timo, acn o dilatacin amigdalina o adenoidea, corren un riesgo ms elevado de sufrir de cncer y otras anomalas tiroideas. En este grupo de pacientes las neoplasias malignas tiroideas comienzan a aparecer tan pronto como 5 aos despus de la radiacin o pueden surgirhasta 20 aos o ms despus de esta.[ 5] La exposicin a la radiacin como consecuencia de precipitacin radiactiva tambin se ha relacionado con un riesgo elevado de contraer cncer tiroideo, especialmente en los nios.[ 6-8] Otros factores de riesgo en la evolucin del cncer tiroideo son el tener antecedentes de bocio, historia familiar de enfermedad tiroidea, gnero femenino y ser de raza asitica.[ 9]

Factores de pronstico

El pronstico para el carcinoma diferenciado es mejor en los pacientes menores de 40 aos sin extensin extracapsular o invasin vascular. La edad parece ser el factor de pronstico ms importante.

La importancia pronstica del estado ganglionar linftico es algo polmica. Una serie quirrgica retrospectiva con 931 pacientes de cncer tiroideo diferenciado no tratados previamente, encontr que el gnero femenino, la multifocalidad y la complicacin de los ganglios regionales son factores pronsticos favorables. Entre los factores adversos figuran edad mayor de 45 aos, histologa folicular, tumor primario mayor de 4 cm (T2T3), diseminacin fuera de la tiroides (T4) y metstasis distante. Sin embargo, otros estudios han mostrado que la complicacin de los ganglios linfticos regionales no tiene ningn efecto en la supervivencia o hasta tiene un efecto adverso.

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Lainmunotincin difusa e intensa del factor de crecimiento endotelial vascular en pacientes con cncer papilar se ha relacionado con un alto porcentaje de recidiva local y metstasis distante. La concentracin elevada de tiroglobulina srica tiene una alta correlacin con la recidiva del tumor cuando se encuentra en los pacientes con cncer tiroideo diferenciado durante las evaluaciones postoperatorias. Los ndices de tiroglobulina son ms sensibles cuando los pacientes tienen hipotiroidismo y concentracin srica elevada de la hormona estimulante de la tiroides. La expresin del gen de supresin tumoral p53, tambin se ha relacionado con un pronstico adverso en los pacientes con cncer tiroideo.

Los pacientes que corren poco riesgo segn los criterios de riesgo de edad, metstasis, diseminacin y tamao (AMES, por sus siglas en ingls) son las mujeres menores de 50 aos de edad y los hombres menores de 40 aos de edad sin prueba de metstasis distante. Tambin comprende este grupo de bajo riesgo a los pacientes mayores con tumores primarios menores de 5 cm y cncer papilar sin prueba de invasin masiva extratiroidea o con cncer folicular sin invasin capsular de importancia ni invasin de los vasos sanguneos.[11] Un estudio retrospectivo de 1.019 pacientes que us este criterio, mostr que la tasa de supervivencia a los 20 aos es de 98% en los pacientes de bajo riesgo y de 50% en los de alto riesgo.[11] La tasa de supervivencia relativa general de los pacientes en Estados Unidos a 10 aos es de 93% para el cncer papilar, 85% para el cncer folicular, 75% para el cncer medular, y 14% para el cncer no diferenciado anaplsico.[2]

Ocasionalmente, puede haber otros tumores tiroideos primarios como los sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides y teratomas, as como metstasis de otros cnceres, especialmente del pulmn, la mama y el rin.

CLASIFICACIN DE TNM T: Tumor primario: T0: Tumor no palpable T1: Tumor < 1cm T2: Tumor 1- 4 cm

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T3: Tumor >4 cm T4: Invasin local extratiroidea

N: Adenopatas:

N0: No adenopatas N1a: Adenopatas ipsilaterales N1b: Adenopatas bilaterales

M: Metstasis a distancia: M0: No metstasis M1: Presencia de metstasis

CLASIFICACION CLINICA EN BASE A LA CLASIFICACION TNM

Estado clnico 1: Intratiroideo II: Adenopatas cervicales III: Invasin local IV: Metstasis a distancia M1

Clasificacin TNM T1-3; N0; M0 T1-3; N 1a-1b;M0 T4; cualquier N; M0

CLASIFICACION PARA ASIGNACION DE GRUPOS DE RIESGO

Despus del diagnstico de carcinoma diferenciado de tiroides, diversos sistemas de valoracin pronstico y aproximacin teraputica han sido utilizados basndose en la clasificacin histolgica, tamao del tumor, extensin de la enfermedad en elmomento del diagnstico y la edad (TNM, AMES,AGES,MACIS,OSU,SKMMC).La ms utilizada es la clasificacin TNM, que describimos a continuacin y la que aconsejamos para la valoracin pronstica y seguimiento teraputico:

Estadio I II

< 45 aos

> 45 aos

cualquier T y N,M0 T1,N0,M0 cualquier T y N,M1 T2,N0,M0 T3,N0,M0

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III

T4,N0,M0 Cualquier T,N1,M0

IV Tratamiento coadyuvante Yodo radioactivo

Cualquier T, Cualquier N, M1

La terapia con Iodo 131 postoperatoria tiene como objetivo: Destruir los restos tiroideos postquirrgicos. Destruir carcinoma microscpico oculto dentro del resto tiroideo. Tratamiento de metstasis funcionales. Facilita el seguimiento posterior mediante rastreos corporales con el istopo. Facilita el seguimiento mediante monitorizacin con Tiroglobulina. Posiblemente para el tratamiento con niveles de tiroglobulina elevados y rastreo corporal total con yodo radiactivo negativo.

Tras la realizacin de tiroidectoma total o casi total, se le deber administrar al paciente T3 hasta 15 das antes de realizar el rastreo corporal total con yodo

radiactivo, que generalmente se realizar 4- 6 semanas despus de la ciruga.

Cuando sea imposible la administracin de yodo radiactivo en el tiempo planeado, se administrar L-T4, hasta 6 semanas antes de la fecha en que se pueda llevar a cabo el rastreo corporal total, siendo sustituida por T3 a dosis de 25 ug dos veces al da en personas mayores y de 25 ug tres veces al da en pacientes jvenes, suspendindose dos semanas antes del rastreo.

El rastreo se realizar con 6 mCi de Y-131. Dosis superiores pueden provocar stunned o adormecimiento del tejido tiroideo con una menor eficacia en la terapia posterior con Y-131.

Los niveles de TSH sern superiores a 30 uU/ml con el fin de asegurar una correcta captacin por el tejido tiroideo residual o clulas malignas.

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Es conveniente indicar una dieta pobre en yodo al menos desde una semana antes.

Dosis de I-131 No tejido tiroideo residual despus de la ciruga: No yodo- 131 Tejido tiroideo residual: 30- 100 mCi; Dosis media 75 mCI Adenopatas cervicales: 150- 175 mCi Metstasis pulmonares: 175- 200 mCi Metstasis seas: 200 mCi

Complicaciones del yodo-131 Agudas Tiroiditis cuando existe abundante tejido tiroideo postquirrgico <1%. Sialoadenitis <10%. Parotiditis y Prdida del gusto 50%. Sntomas gastrointestinales(nuseas y vmitos) < 1%. Pancitopenia transitoria que puede manifestarse a las 6 semanas despus del tratamiento y que se recupera espontneamente. Neumontis por radiacin y fibrosis pulmonar. Gastritis, cistitis. Crisis tirotxica en pacientes con metstasis de carcinoma folicular.

Tardas Supresin de la mdula sea (dosis >500 mCi). Fibrosis pulmonar (dosis acumulada 750 mCI). Leucemia mielomonocitica aguda (dosis >1000 mCi). Carcinoma hepatocelular, cncer de mama y de vejiga (dosis > 1000 mCi). Fallo gonadal (insuficiencia ovrica, oligoespermia con FSH elevada,

generalmente reversibles).

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Manifestaciones clnicas

Clnicamente el carcinoma papilar aparece como un ndulo asintomtico en un tiroides normal, o como una adenopata regional, a veces sin ndulo tiroideo palpable. La fijacin de la glndula, las manifestaciones producidas por la lesin en los elementos anatmicos vecinos y las metstasis a distancia pueden ser alteraciones tardas. Una radiografa del cuello puede mostrar descamaciones de calcio que sugieren cuerpos de psamomoma. El yodo radioactivo demuestra la falta de captacin de yodo.

Diagnstico

Para el diagnstico completo de un cncer papilar de la tiroides es necesario efectuar varias pruebas luego de que clnicamente se agoten las posibilidades que puedan dar un diagnstico parecido a este cncer. Al tener un cuadro clnico tan pobre tanto como una inflamacin glandular por alguna infeccin como por otra causa idioptica, se hace difcil y muchas veces tarde su diagnstico en el sentido que muchas veces (50%) ya existe metstasis.

Estos tumores al ser muchas veces tan pequeos pasan por desapercibidos y luego de que se sospecha de l, en la mayora de los casos como ya se ha mencionado, ya ha ocurrido metstasis especialmente en ganglios linfticos lo que da el cuadro de sintomatologa que nos hace abundar ms clnicamente y encontrarnos con dicho tumor. Tpicamente este cncer se presenta como un ndulo solitario dominante que el paciente puede sentir e inclusivo algunas veces se nota un masa en el cuello. Existen un sin nmero de pruebas que se hacen a estos pacientes primero para determinar su posible malignidad, muchas de stas son tiles sin embargo otras no. Un buen

cirujano, con vasta experiencia en este tipo de cncer es capaz de diagnosticarlo.

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Normalmente se sigue un orden en relacin a la elaboracin de los estudios: Clnicamente- se evala tal crecimiento nodular, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres y ms bien entre la cuarta-quinta dcada de vida aunque siempre existen las excepciones. Examen de sangre- no hay un examen que realmente lo diagnostique pero nos ayuda el ver los niveles de la hormona tiroidea que muchas veces contribuyen al diagnstico de tiroiditis crnica, la enfermedad que a veces causa masas que imitan muy bien a los tumores. Los niveles de sta aparecen normales en la presencia tanto de tumores benignos como malignos, al contrario de la tiroglobulina que es un factor marcador de tumores que ms bien ayuda para detectar las recidivas postoperatorias, pero no diferencia entre tumores malignos o benignos para diagnstico preventivo. Gammagrafa- este es un estudio nuclear en el que se inyecta un tipo de yodo radioactivo para ver el metabolismo in-vivo de la glndula. Esto funciona mediante la absorcin normal de yodo I-131 con perclorato que simula el metabolismo verdadero en cuestin de absorcin del yodo para la sntesis de su hormona. En caso de haber un tumor maligno, ste no absorber el yodo y por esto es que se le llama un tumor frio o no funcional. Su borde se marca radioactivamente y esto nos ayuda para este diagnstico aunque hasta aqu no es suficiente para decir que es cncer. Ultra sonido- nos dice la consistenciade el tumor, si es slido, hueco o lleno de lquido. Esta prueba es til debido a que los tumores benignos rara vez son slidos. Muchas veces los cirujanos manualmente pueden detectar lo mismo sin la necesidad de la prueba. CAT Scan o resonancia magnticason solo utilizados en casos mayormente

complicados por lo tanto es rara su utilizacin. Se ven los cortes transversales que nos informan de la estructura de la masa de una manera ms detallada y por secciones parecidas a cortes macros transversales. Biopsia de aguja o aspirada- es algo controversial para otros cnceres ya que muchas veces arroja unos resultados incorrectos como espcimen no reconocido pero es bueno para diagnosticar cncer papilar en un 90%.

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De todas maneras muchas veces se recomienda la ciruga previamente al la biopsia con los estudios ya previamente mencionados.

Diagnstico diferencial Cncer folicular:Segundo ms comn en Amrica y Africa del sur. Mayor incidencia en mujeres mayores de 50 aos macroscpicamente presenta una masa granular y microscpicamente presenta glndulas en grupos de pequeos folculos. Es mucho ms maligno que el cncer papilar, el folicular tiende a extenderse a travs del flujo sanguneo difundiendo clulas cancerosas a varias partes del cuerpo (metstasis).

Cncer Anaplsico:Representa menos del 10% de las formas de cncer del tiroides e inciden por lo general en mujeres ancianas. Crecen muy rpidamente causando un tumor en el cuello. El 80% de los pacientes mueren durante el primer ao.

Cncer Medular:En este tipo de cncer se presenta como una tumoracin bilateral grande de color gris o blanco, tambin produce un exceso de calcitonina, produce sntomas inusuales, adems tiene tendencia a difundirse (metstasis) por el sistema linftico a los ganglios linfticos y a travs de la sangre, al hgado, los pulmones y los huesos. Este cncer se desarrolla junto con otros tipos de cncer endocrino en lo que constituye el denominado sndrome de neoplasia endocrina mltiple. Los pacientes tienen un margen de vida de 10 aos a partir del diagnstico. Tiene incidencia familiar.

El diagnstico diferencial ms importante es el carcinoma folicular, ya que tiene un cuadro clnico patolgico semejante al carcinoma papilar de la tiroides.

Variantes del Carcinoma Papilar de la Tiroides Las variantes son: Variante Microcarcinoma Papilar, Variante Encapsulada, Variante Folicular, Variante Slida Trabecular, Variante Esclerosis Difusa y Variante de Clulas Altas y Variantes de Clulas Columnares.

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Estas Variantes pueden diferenciarse una de otras en la diferencia que tienen en la incidencia, edad, sexo, tamao, metstasis, recurrencia extratiroidea y en pruebas histolgicas (9).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son dejar al paciente sin enfermedad y prevenir las recidivas. As, el principal propsito es erradicar todo el tejido tumoral residual que persiste luego de la ciruga. Un segundo objetivo es facilitar la vigilancia mediante la tiroglobulina srica y rastreo corporal con I-131.

Quirrgico: Tiroidectoma total o casi total para la mayora de los pacientes independientemente de la edad o la histologa del tumor.Alrededor del 40% de los adultos y entre el 60-90% de los nios con carcinoma papilar de tiroides presentan afectacin ganglionar local en el momento de la ciruga inicial. En estos casos en el procedimiento quirrgico inicial se aconseja realizar una diseccin de los ganglios linfticos del compartimento central del cuello, del rea supraclavicular ipsilateral y del tercio inferior de la cadena yugulocarotdea.

Si se detectan metstasis linfticas palpables es recomendable realizar una diseccin radical modificada. No existe indicacin de realizar resecciones ganglionares radicales que puedan llevar a prdida de funcin ni tampoco de hacer resecciones profilcticas.

Los microcarcinomas de hallazgo casual en el curso de una intervencin quirrgica tiroidea realizada por enfermedad tiroidea benigna, no requiere ningn tratamiento adicional no siendo necesario completar la tiroidectoma.

En el carcinoma folicular de tiroides, el estudio citolgico no permite el diagnstico diferencial entre carcinoma y adenoma por lo que requiere su corroboracin histolgica.

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Ante la sospecha de tumor folicular deber realizarse inicialmente lobectoma, para una vez confirmado el diagnstico de carcinoma folicular terminar realizando una tiroidectoma total o casi total. Se recomienda realizar sta, si es posible, en el plazo de 5 das luego de la primera intervencin.

Si la lesin por la que se va a operar es un carcinoma papilar mnimo, menor de 1 cm, el procedimiento de eleccin seria una lobectoma del tiroides del lado afectado y la remocin del istmo. Aun cuando hay todava una controversia significativa acerca del tratamiento apropiado de las lesiones mas grandes, la evidencia favorece una tiroidectoma casi total, dejando solamente glndula suficiente para preservar el nervio larngeo recurrente y las glndulas paratiroideas.

Existe una correlacin inversa significativa entre la extensin de la ciruga y la mortalidad y recurrencia del tumor. El tumor recurre con una frecuencia dos veces mayor despus de la tiroidectoma subtotal que con la tiroidectoma casi total, y esto causa una mayor proporcin de muertes por cncer del tiroides. En contraste, parece ser que la extensin de la ciruga de los ndulos linfticos no influye sobre la recurrencia o las tasas de sobrevivencia (4).

El argumento principal en contra de la tiroidectoma total es el aumento del riesgo de hipoparatiroidismo y de compresin del nervio larngeo recurrente. En alrededor del 15% de los pacientes a los que se les hizo una tiroidectoma total ocurri el hipoparatiroidismo y estuvo relacionado claramente con la extensin de la ciruga. La parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre en el 2% de los pacientes y tambinest relacionada con la extensin de la ciruga. No hay evidencia de que la diseccin

extensa del cuello, adems de la tiroidectoma total, haya mejorado la supervivencia o disminuido la recurrencia y las mayores complicaciones postoperatorias ocurren en un casi 50% de los pacientes que son tratados de esta manera. En contraste, en 15% de los pacientes hay complicaciones mayores con tiroidectoma total combinada con escisin selectiva de los ndulos linfticos regionales (4,5).

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La terapia mdica tambien influye significativamente en la sobrevivencia y la recurrencia. La tasa de recurrencia seguida a la terapia con hormona tiroidea es significativamente menor que cuando no se uso la terapia, pero es significativamente mayor que cuando se emplea la terapia con hormona tiroidea mas I (yodo). El yodo radioactivo no se da solo, pero ninguno de los pacientes a los que se les administra I desarrolla mas tarde metstasis tiroideas distantes. Con esto se sugiere que se debe de dar dosis de ablacin de yodo radioactivo despus de la operacin a los pacientes con carcinoma papilar cuyas lesiones son mltiples, localmente invasivas o mayores de 2,5 cm; esto da como resultado la disminucin de la recurrencia y de la tasa de mortalidad. Esto tambien puede usarse en pacientes con metstasis locales o

distantes siempre que se pueda demostrar una absorcin adecuada de I.

Pronstico

Los siguientes factores son considerados de importancia para el pronstico de los carcinomas como el tipo histolgico, edad del paciente, extensin del tumor primario, metstasis distantes, tamao del tiroides, invasin de los vasos sanguneos, focos mltiples y por ultimo sexo.

Cncer Papilar: El cncer diferenciado papilar de tiroides es uno de los mas crnicos de todos los cnceres; pero a pesar de esto, el pronstico para carcinoma papilar es generalmente excelente, particularmente para adultos menores de 45 aos. Muchos pacientes con cncer diferenciado papilar de tiroides tienen una supervivencia de 20 aos o ms a pesar de ganglios linfticos metastsicos e incluso, alguna vez, de metstasis a distancia. La tasa de supervivencia a los 5 aos es del 100% (9).

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Pronstico para cncer papilar tiroideo.

Etapa Etapa I Caractersticas Menores de 45 aos Tumor primario menor de 1 cm Sin invadir ganglios Sin metstasis Menores de 45 aos Cualquier clasificacin de tumor Con o sin afectar ganglios Con o sin metstasis Mayores de 45 aos Tumor mayor a 1 cm, limitado a tiroides Sin invadir ganglios Sin metstasis Mayores de 45 aos Tumor traspasando cpsula tiroidea Sin invadir ganglios Sin metstasis Cualquiera clasificacin de tumor Ganglios regionales invadidos No metstasis Mayores de 45 aos Cualquiera clasificacin de tumor Con o sin ganglios invadidos Metstasis local en cuello o distante A 5 aos A 10 aos

100%

98%

Etapa II

99%

85%

Etapa III

95%

70%

Etapa IV

80%

61%

El pronstico para una supervivencia a 10 aos del carcinoma papilar comparado con otros tipos de carcinomas de tiroides es 98% para el cncer papilar, 92% para pacientes con cncer folicular, 87% para el medular, y solo un 13% para pacientes con carcinomas anaplsicos.

Carcinoma folicular: el carcinoma folicular es el segundo tipo ms comn de cncer de tiroides. Algunas veces tambin se le llama cncer folicular o adenocarcinoma folicular. El cncer folicular es mucho menos comn que el cncer papilar de tiroides, representando alrededor de uno de cada 10 cnceres de tiroides.

ste es ms comn en los pases donde las personas no reciben suficiente yodo en la alimentacin. Por lo general, los cnceres permanecen en la glndula tiroides. Contrario al carcinoma papilar, los carcinomas foliculares por lo general no se propagan a los ganglios linfticos, aunque algunos se pueden propagar a otras partes del cuerpo, tal como los pulmones o los huesos.

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Probablemente, el pronstico para el carcinoma folicular no es tan favorable como el del carcinoma papilar, aunque sigue siendo muy favorable en la mayora de los casos.

Se cree que el carcinoma de clulas de Hrthle, tambin conocido como carcinoma de clulas oxfilas, es en realidad una clase de carcinoma folicular. Conforma aproximadamente 3% de los casos de cncer de tiroides. Puede que el pronstico no sea tan favorable como para el carcinoma folicular tpico debido a que este tipo es ms difcil encontrar y tratar. Esto se debe a que es menos probable que absorba el yodo radioactivo, el cual se usa tanto para el tratamiento como para determinar si hay propagacin de cncer de tiroides diferenciado.

Cncer papilar y folicular de la tiroides en estadios I y II: La ciruga es el tratamiento preferido en todas las lesiones primarias. Las opciones quirrgicas son la tiroidectoma total y la lobectoma. La seleccin del tratamiento depende principalmente de la edad del paciente y del tamao del ndulo. La supervivencia puede ser similar en ambas opciones; la diferencia entre ellas reside en la tasa de complicaciones quirrgicas y de recidivas locales.( 5,6,7,14). Opciones de tratamiento estndar: 1. Tiroidectoma total: esta operacin se recomienda a causa de la elevada incidencia de complicaciones multifocales de ambos lbulos glandulares y de la posibilidad de que no se diferencie cualquier tumor residual del tipo de clulas anaplsicas. La operacin est relacionada con una mayor incidencia de hipoparatiroidismo, pero esta complicacin se puede reducir cuando queda una pequea porcin de tejido en el lado contralateral. Este enfoque facilita la exploracin de seguimiento tiroideo.I131: Algunos estudios han mostrado que un curso postoperatorio de dosis teraputicas (ablativas) de I 131 reduce la tasa de recidiva entre los pacientes de alto riesgo con carcinomas papilares y foliculares.

23

Puede administrarse adems de la hormona tiroidea exgena pero no se considera tratamiento rutinario.Los pacientes que se presentan con

microcarcinoma papilar de la tiroides (tumores <10 mm) tienen un pronstico excelente cuando reciben tratamiento quirrgico y no se prev que el tratamiento adicional con I131 mejore este pronstico. 2. Lobectoma: esta operacin se relaciona con una menor incidencia de complicaciones, pero aproximadamente entre 5 y 10% de los pacientes presentan recidiva en la tiroides despus de la lobectoma. Los pacientes menores de 45 aos de edad tienen el perodo de seguimiento ms largo y la mayor oportunidad de padecer recidivas. El cncer folicular de la tiroides por lo general hace metstasis a los pulmones y los huesos; cuando hay un lbulo residual, se compromete el uso de I 131como tratamiento ablativo. Debe realizarse la biopsia de los ganglios linfticos regionales anormales al momento de la ciruga. El compromiso ganglionar evidente debe eliminarse durante la operacin inicial, pero se puede realizar una extirpacin selectiva de los ganglios, por lo general, sin necesidad de efectuar la diseccin radical del cuello. Despus del procedimiento quirrgico, los pacientes deben recibir tratamiento postoperatorio con hormona exgena tiroidea en dosis suficientes para suprimir la hormona estimulante tiroidea (TSH); algunos estudios han mostrado reduccin de la frecuencia de las recidivas cuando se suprime la TSH.I131: Algunos estudios han mostrado que un curso postoperatorio de dosis teraputicas (ablativas) con I131 reduce la tasa de recidiva entre los pacientes de alto riesgo con carcinomas papilares y foliculares. Puede administrarse adems de la hormona tiroidea exgena, pero no se considera tratamiento rutinario.[ Los pacientes que se presentan con microcarcinoma papilar de la tiroides (tumores <10 mm) tienen un pronstico excelente cuando reciben tratamiento quirrgico, y no se prev que el tratamiento adicional con I131 mejore el pronstico ( 15,16,17).

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Cncer papilar y folicular de la tiroides en estadio III Opciones de tratamiento estndar: 1. Tiroidectoma total ms extirpacin de ganglios linfticos afectados o de otros sitios de enfermedad extratiroidea. 2. Ablacin con I131 despus de la tiroidectoma total si el tumor muestra absorcin de este istopo. 3. Radioterapia con haz externo si la absorcin de I131 es mnima. Cncer papilar y folicular de la tiroides en estadio IV Los sitios ms comunes de metstasis son los ganglios linfticos, pulmones y huesos. A menudo, el tratamiento de la metstasis sola a los ganglios linfticos es curativo. El tratamiento de la metstasis a distancia no es curativo por lo general, pero puede producir paliacin significativa (15,16, 17, 18). Opciones de tratamiento estndar: 1. I131: La metstasis que muestra absorcin de este istopo puede ser extirpada con dosis teraputicas de I131. 2. Radioterapia de haz externo para los pacientes con lesiones localizadas que no responden al I131. 3. La reseccin de las metstasis limitadas, especialmente las metstasis sintomticas, debe tomarse en consideracin cuando el tumor no absorbe el I 131. 4. La supresin de la hormona estimulante de la tiroidea con tiroxina tambin es eficaz en muchas de las lesiones que no son sensibles al I131. Los pacientes que no responden al I131 deben considerarse idneos para participar en ensayos clnicos que ponen a prueba nuevos enfoques para el tratamiento de esta enfermedad (17, 18, 20, 21).

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MATERIAL Y METODO

Tipo de estudio: Corte Transversal.

rea de estudio: Departamento de Ciruga del Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Argello (HEODRA) ubicado en el municipio de Len.

Perodo de estudio: Febrero del 2008 a febrero del 2012.

Poblacin de estudio: Todos los pacientes ingresados por cncer de tiroides en el Departamento de Ciruga del HEODRA en el perodo de estudio, incluidos en el estudio segn los siguientes criterios: - Criterios de inclusin: Se incluyeron los expedientes de los pacientes que ingresaron con diagnstico de Carcinoma diferenciado de tiroides, es decir con Carcinoma papilar( a travs de una Biopsia por Aspiracion por Aguja Fina ) o con cncer folicular diagnosticado posterior a lobectoma por una neoplasia folicular y a los que se les encontr como hallazgo posterior a lobectoma por hiperplasia multinodular u otra causa benigna del tiroides ingresados en el Departamento de Ciruga del HEODRA. - Criterios de exclusin: Se excluyeron los expedientes de los pacientes que ingresaron con cualquier otro diagnstico que no sea carcinoma bien diferenciado de tiroides.

Fuente de informacin y recoleccin de datos:La fuente de informacin fue secundaria, a travs de los expedientes de los pacientes que ingresaron con diagnstico de Carcinoma diferenciado de tiroides y que se les realiz el procedimiento quirrgico en el Departamento de Ciruga del HEODRA durante el perodo de estudio.

Se utiliz una ficha de recoleccin de datos, la cual fue llenada a travs del expediente y obtener la informacin para este estudio. (Anexo 1).

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Procesamiento y anlisis de los datos: Se llevo a cabo a travs del programa de estadstica SPSS Versin 16.0. Posteriormente se obtuvo distribucin de frecuencias. Los resultados se presentaron en tablas y grficos.

Variables: Las variables que se tomaron en cuenta fueron: - Edad - Sexo - Procedencia - Carcinoma Papilar - Carcinoma Folicular - Neoplasia Folicular - Hallazgo Incidental - Mullticentricidad - Clasificacion TNM - Estadio - Tiroidectomia total - Lobectomia-Istmectomia - Diseccion Radical modificada de cuello - Otros procedimientos - Tratamiento con Iodo radioactivo Se realiz operacionalizacin de las variables. (Anexo 2).

Consideraciones ticas: El estudio se someti a la aprobacin del Comit de ticapara Investigaciones Biomdicas (CEIB) de la Facultad de Ciencias Mdicas UNAN- Len el cual proporcion su aprobacin.

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Resultados La poblacin de estudio estuvo constituida por 40 pacientes con el diagnstico de Cncer de tiroides bien diferenciado que ingresaron al Departamento de Ciruga del HEODRA. La mayora del sexo femenino, en edades comprendidas entre 30-50 aos y de procedencia urbana. (Cuadro 1).

Cuadro 1.

Caracterizacin de pacientes con cncer de tiroides bien diferenciadosegn edad, sexo y procedencia. HEODRA. Len, Nicaragua. Febrero 2008-Febrero 2012 Variable Nmero n= 40 Porcentaje (%)

Sexo Femenino Masculino Edad ( aos) Menor 15 16-35 36-50 51-65 Mayor 66 Procedencia Rural Urbana
Fuente: Expediente, HEODRA.

32 8

80 20

2 13 16 8 1

5 32.5 40 20 2.5

16 24

40 60

Al clasificar el Carcinoma de Tiroides segn el TNM, en relacin al tamao la mayora (92.5%) se ubic en la categora T2;el 37.5% de los pacientes present diseminacin linftica (N1a y N1b). No se encontraron casos con metstasis en los pacientes

incluidos en el estudio. (Cuadro 2).

28

Cuadro 2.

Clasificacin del Carcinoma bien diferenciado de Tiroides segn TNM de pacientes ingresados en el Departamento de Ciruga, HEODRA. Len, Febrero 2008-febrero 2012. Nmero (n=40) Porcentaje (%)

Clasificacin

Tamao T2 T3 T4 Ganglios N0 N1a N1b Metstasis M0

Fuente: Expediente, HEODRA.

37 1 2

92.5 2.5 5

25 12 3

62.5 30 7.5

40

Ms del 60% de los pacientesfueron clasificados como Estadio II.

Al 20 % se le encontr como hallazgo postquirrgico, cncer de tiroides, despus de una ciruga de tiroides por otras causas.

El cncer papilar de tiroides fue el ms frecuente (72.5%), seguido de la neoplasia folicular (25%). Captndose tres casos de cncer papilar por cada neoplasia folicular (3:1). (Grafico 1).

El nico caso de cncer folicular captado fue un hallazgo postquirrgico e incidental representando el 2.5 %. (Grfico 1)

29

Grafico 1.

Frecuencia de captacin de pacientes segn su diagnstico mediante BAAF, previo a la ciruga, excepto el cncer folicular incidental.Departamento de Ciruga, HEODRA. Len, Febrero 2008-febrero 2012.

2.5% 25% Cncer Folicular

Cncer Papilar
72.5% Neoplasia folicular

Fuente: Expediente, HEODRA.

En relacin al resultado histopatolgico definitivo de los casos con neoplasia folicular posterior a la ciruga en su totalidad fueron canceres foliculares, lo que refleja que este tipo de cncer representa el 27.5% en frecuencia.

Grfico 2.

Multicentricidad del cncer de tiroides en pacientes ingresados en el Departamento de Ciruga, HEODRA. Len, Febrero 2008-febrero 2012.

Si 32%

No 68%

30

Fuente: Expediente, HEODRA.

En la mayora de los casos (68%) no se encontr multicentricidad del cncer en la tiroides. (Grfico 2).

Cuadro 3.

Frecuencia del abordaje quirrgico que se les dio a los pacientes antes y despus del diagnstico quirrgico definitivo. Departamento de Ciruga, HEODRA. Len, Febrero 2008-febrero 2012. Nmero (n=40) Porcentaje (%)

Procedimiento

Tiroidectoma Total Lobectoma-Istmectoma Se complet la Tiroidectoma Se realizDiseccin Radical Modificada del cuello Otros procedimientos
Fuente: Expediente, HEODRA.

22 14 13 10 4

55 35 32.5 25 10

En relacin al abordaje quirrgico, al 55% de los pacientes se les realiz Tiroidectoma total. En los pacientes a los que se les efectu Lobectoma-Istmectoma todos excepto uno requiri completar la Tiroidectoma.

Diez pacientes requirieron diseccin radical modificada del cuello por diseminacin linftica.

En el 10 % de los pacientes se realizaron otros procedimientos alternativos como exploracin cervical con toma de biopsia, derecha y toma de biopsia. (Cuadro 3). istmectoma, linfadenectoma cervical

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DISCUSIN

El cncer de tiroides se est convirtiendo en una entidad cada vez ms frecuente, desde solo la comparacin, con el estudio de cncer de tiroides en este mismo hospital en 1985 por el Dr. Escorcia, en donde en 5 aos de estudio, solo encontr 12 pacientes con cncer de tiroides incluyendo anaplsicos y medulares, en cambio en este estudio, de 4 aos, se encontramos 40 pacientes con cncer bien diferenciados de tiroides (1). De los cuales el 72.5% fueron cncer papilar de tiroides, cercano a la literatura norteamericana y el cncer folicular fueron 27.5% , un poco ms alto en relacin a los estudios de la John Hopkins, sin embargo, hay que mencionar que este es un porcentaje relativo de los canceres de tiroides, ya que solo se trata de los cncer bien diferenciados de tiroides, sin incluir el medular, ni el anaplsico, ni el linfoma(5). . En 1996 en otro estudio pero de neoplasias en general, en 6 aos de estudio, de lo doctores Delgadillo y Midence, encontraron tambin 40 neoplasia malignas del

tiroides, lo que nos refuerza nuestros hallazgos de un aumento con el tiempo de cncer de tiroides en nuestra sociedad(2). Encontramos que la relacin respecto a la frecuencia por sexo en el cncer de tiroides, fue de 4 mujeres por cada hombre, esto no vara del estudio del Dr. Escorcia, en donde el sexo femenino fueron el 80% del total de pacientes (1).

El rango de edad de los pacientes con cncer bien diferenciados de tiroides con ms del 60%, fueron los mayores de 36 aos, el cual coincide con el estudio del Dr. Escorcia, en el que el 50% fueron mayores de 40 aos. Las amas de casa fueron casi el 60% de nuestra casustica(1).

La procedencia urbana sigue siendo la mayora de los casos, no variando del estudio de Dr. Oviedo y Esquivel en 1985 en la procedencia urbana fue de 70%(3).

32

Hasta en un 20%(8)de los pacientes se encontr cncer bien diferenciado de tiroides posterior a las cirugas; los estudios previos de esta universidad, no muestran el porcentaje d hallazgos incidentales. De los cuales 7 fueron cncer papilar de tiroides(1,2,3).

Aunque en la literatura norteamericana de la John Hopkins, reporta multicentricidad alta pero no mayor del 80%, en nuestro estudio, con los reportes de patologa solo se encontr multicentricidad de un 30%.Los estudios previos no muestran si se encontr multicentricidad(1,2,3,5).

La gran mayora de los cncer de tiroides estuvieron en el rango de tamao del tumor en T2.En este estudio se revela que el cncer bien diferenciado de tiroides, en particular el cncer papilar presento diseminacin linftica 51.7%, lo cual concuerda con la literatura norteamericana que muestra micrometstasis de hasta 80% en sus series. Aunque no se encontr metstasis a distancia en este estudio, solo a un paciente se le realizo tamizaje con yodo radioactivo (Gammagrafa) para valorar metstasis a distancia(5).

A un poco ms del 60%, de los pacientes se encontraron en estado temprano, sin embargo, no se les realiza una clasificacin rutinaria para valorar el estadiaje, por lo cual tampoco se cuenta con esta informacin en los estudios previos para realizar una comparacin(1,2,3). Solo un paciente recibi tratamiento con yodo radioactivo.

En este estudio a casi el 90% se les realizo una tiroidectoma total, incluyendo a los pacientes que inicialmente, se les haba realizado una lobectoma mas istmectoma, pero que se completaron la tiroidectoma; no as en el estudio del Dr. Escorcia, en el cual, el procedimiento ms realizado fue la tiroidectoma casi total con 36%(1). Se realizaron a 10 pacientes disecciones radicales modificadas de cuello, es decir a un 25% de los pacientes, bastante cercano al compararlo con el estudio antes mencionado(1).

33

Se realizaron 4 procedimientos, que se adecuaron al hallazgo transquirrgico individualizado a cada paciente, solo se tomo biopsia a 2 pacientes que se les encontr irresecable al momento de la ciruga.

Limitaciones poblacin de estudio (40)

34

CONCLUSIONES

La mayora de los pacientes fueron del sexo femenino, en edades comprendidas entre 30-50 aos procedentes de la zona urbana.

En relacin al TNM, fue ms frecuente la clasificacin en T2, N0 (ausencia de ganglios linfticos) y no se encontraron pacientes con metstasis a distancia (M0).

El tratamiento quirrgico realizado en su mayora fue Tiroidectoma total, diez de los pacientes requirieron diseccin radical modificada de cuello.

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RECOMENDACIONES

Facilitar la utilizacin de medios que optimicen el manejo de los pacientes con Cncer de Tiroides mediante la modernizacin del Departamento de patologa, como Biopsia por seccin congelada que favorecera el abordaje quirrgico del paciente, ofrecindole mejores herramientas en pro de su tratamiento.

Estandarizar un protocolo en el Departamento de Ciruga para el abordaje del Cncer bien diferenciado de Tiroides.

Realizar siempre la clasificacin por estadio a todos los pacientes con cncer bien diferenciado de tiroides, as como un llenado adecuado de la ficha de patologa.

Mejorar el control epidemiolgico del Hospital Escuela Doctor Oscar Danilo Rosales con el fin de dar seguimiento al aumento de cncer bien diferenciado de tiroides.

Fomentar la realizacin de investigaciones locales y nacionales que aborden diferentes aspectos (como incidencia, seguimiento, mortalidad, etc.) generando informacin sobre el comportamiento de esta patologa que permita optimizar la conducta teraputica y a la vez mostrando la necesidad de un centro para estudio y tratamiento con Iodo radioactivo.

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REFERENCIAS

1. Escorcia Flores, Freddy. Cncer de tiroides en el Hospital Escuela Doctor Oscar Danilo Rosales en el perodo 1980-1985.UNAN-LEON. 1985. 2. Midence, Sergio Antonio. Frecuencia de Neoplasias malignas del tiroides en el Hospital Escuela Doctor Oscar Danilo Rosales en el perodo 1990-1996.UNAN LEON.1996. 3. Oviedo Moreira, Mauricio Javier. Frecuencia de Cncer de Tiroides en Patologa Nodular en Regin II en el perodo de Enero de 1981 a Diciembre de 1985.UNAN- LEON. 1985. 4. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. 5. Cameron, John L.Current Surgical Therapy.9th edit.Elsevier.2008. 6. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al.: A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995 [see comments] Cancer 83 (12): 2638-48, 1998. 7. Tennvall J, Birklund A, Mller T, et al.: Is the EORTC prognostic index of thyroid cancer valid in differentiated thyroid carcinoma? Retrospective multivariate analysis of differentiated thyroid carcinoma with long follow-up. Cancer 57 (7): 1405-14, 1986.

37

8. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al.: Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck 24 (7): 651-5, 2002. 9. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams &Wilkins, 2005, pp 1502-19. 10. Pacini F, Vorontsova T, Molinaro E, et al.: Prevalence of thyroid autoantibodies in children and adolescents from Belarus exposed to the Chernobyl radioactive fallout. Lancet 352 (9130): 763-6, 1998. 11. Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V, et al.: Risk of thyroid cancer after exposure to 131I in childhood. J Natl Cancer Inst 97 (10): 724-32, 2005. 12. Tronko MD, Howe GR, Bogdanova TI, et al.: A cohort study of thyroid cancer and other thyroid diseases after the chornobyl accident: thyroid cancer in Ukraine detected during first screening. J Natl Cancer Inst 98 (13): 897-903, 2006. 13. Iribarren C, Haselkorn T, Tekawa IS, et al.: Cohort study of thyroid cancer in a San FranciscoBay area population. Int J Cancer 93 (5): 745-50, 2001. 14. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: is extent of surgical resection important? Surgery 104 (6): 954-62, 1988. 15. Sanders LE, Cady B: Differentiated thyroid cancer: reexamination of risk groups and outcome of treatment. Arch Surg 133 (4): 419-25, 1998.

38

16. Mazzaferri EL: Treating differentiated thyroid carcinoma: where do we draw the line? Mayo ClinProc 66 (1): 105-11, 1991. 17. StauntonMD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. Eur J SurgOncol 20 (6): 613-21, 1994. 18. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994. 19. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al.: Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland. Am J Surg 164 (6): 658-61, 1992 20. AndersenPE, Kinsella J, Loree TR, et al.: Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension. Am J Surg 170 (5): 467-70, 1995. 21. Coburn MC, Wanebo HJ: Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg 164 (6): 671-6, 1992. 22. VoutilainenPE, Multanen MM, LeppniemiAK, et al.: Prognosis after lymph node recurrence in papillary thyroid carcinoma depends on age. Thyroid 11 (10): 9537, 2001. 23. Sellers M, Beenken S, Blankenship A, et al.: Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg 164 (6): 57881, 1992.

39

24. Lennard CM, Patel A, Wilson J, et al.: Intensity of vascular endothelial growth factor expression is associated with increased risk of recurrence and decreased disease-free survival in papillary thyroid cancer. Surgery 129 (5): 552-8, 2001. 25. vanHerle AJ, van Herle KA: Thyroglobulin in benign and malignant thyroid disease. In: Falk SA: Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997, pp 601618. 26. Ruiz-Garcia J, Ruiz de Almodvar JM, Olea N, et al.: Thyroglobulin level as a predictive factor of tumoral recurrence in differentiated thyroid cancer. J NuclMed 32 (3): 395-8, 1991. 27. Duren M, Siperstein AE, Shen W, et al.: Value of stimulated serum thyroglobulin levels for detecting persistent or recurrent differentiated thyroid cancer in highand low-risk patients. Surgery 126 (1): 13-9, 1999. 28. Godballe C, Asschenfeldt P, Jrgensen KE, et al.: Prognostic factors in papillary and follicular thyroid carcinomas: p53 expression is a significant indicator of prognosis. Laryngoscope 108 (2): 243-9, 1998.

40

ANEXOS

41

Anexo 1. Ficha de Recoleccin de datos I-Datos generales: N Expediente:_______ Edad: _______ Sexo: _______ Procedencia: Urbana_______ II-Tipo de carcinoma bien diferenciado: Ca papilar____ Ca folicular____ No____ No____ Neoplasia folicular____ Rural_______

III-Hallazgo incidental: Si____ IV-Multicentricidad: V- Clasificacin TNM: Si____

____T0 No evidencia de tumor primario ____T1 Tumor 1cm ____T2 Tumor >1cm pero < 4cm ____T3 Tumor >4 cm ____T4 Tumor de cualquier tamao ms all de la cpsula tiroidea. ____N0 No metstasis regional linftica ____N1 Metstasis linftica regional ____N1a Metstasis regional de ganglios linfticos cervicales ipsilaterales. ____N1b Metstasis regional de ganglios linfticos cervicales contralaterales, lnea media, o bilaterales. ____M0 No metstasis a distancia ____M1 Metstasis a distancia

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VI- Estadio: I _____ II _____ III_____ IV____ VII- Abordaje quirrgico empleado: Tiroidectoma total _____ Lobectoma Ismectoma______ Se complet la Tiroidectoma______ Se realizDiseccin Radical Modificada del cuello_____ Otros procedimientos_______ Se utiliz Iodo 131________

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Anexo 2. Operacionalizacin de Variables Nombre de Variable

Edad

Definicin
Aos del paciente desde que naci hasta el estudio

Indicador
Expediente clnico

Escala
Menor 15 16-35 36-50 51-65 Mayor de 66 Masculino femenino Urbano rural S no S no Si No

Sexo Procedencia Ca papilar Ca folicular Neoplasia folicular

Genero fenotpico del paciente Lugar de origen de donde acude el paciente. Carcinoma papilar Carcinoma folicular Neoplasia de malignidad indeterminada ante la imposibilidad de demostrar invasin de la capsula tiroidea o invasin vascular. Hallazgo de cncer papilar o folicular, posterior a ciruga del tiroides de causa benigna Carcinoma presente en ambos lbulos Categorizacin para el tumor, ganglios y metstasis Etapas segn el carcinoma y el TNM Exresis total de tiroides Exresis del lbulo afectado por neoplasia folicular . Diseccin ganglionar de los niveles II, III, IV, V y VI, sin la reseccin del msculo esternocleidomastoideo, ni la vena yugular interna o el nervio accesorio. Procedimientos alternativos de acuerdo a los hallazgos transoperatorios Yodo radioactivo

Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico

Hallazgo incidental

Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico Expediente clnico

Si No S no T: Tumor N:Ganglio M: Metstasis I, II, III, IV S no S no Si No

Multicentricidad Clasificacin TNM

Estado Tiroidectoma total Lobectoma- Ismectoma Diseccin radical modificada del cuello

Otros procedimientos

Expediente clnico Expediente clnico

Otros

Tratamiento Iodo 131

S no

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