LOS MENTALMENTE ANORMALES

Algunas perspectivas histricas La enfermedad mental como la vea el hombre antiguo Ideas del pasado acerca de las cansas de las enfermedades mentales y su tratamiento La psicologa durante la Edad Media El Renacimiento Del siglo XVII hasta principios de la era moderna , El hospital mental en los primeros tiempos Tendencias durante el siglo XIII El pensamiento a principios del siglo xix La psiquiatra a fines del siglo xix

Hace algunos aos, un arquelogo que exploraba una cueva descubri diversos crneos que mostraban unos grandes agujeros. Qu significaban esos orificios redondos en la superficie de los crneos? Se trataba obviamente de perforaciones intencionales efectuadas por un procedimiento quirrgico que actualmente designamos como trepanacin. Un autor ha sugerido que los habitantes de las cavernas que utilizaban esta prctica trataban de combatir un mal que conocemos actualmente como epilepsia traumtica y se caracteriza por sntomas como confusin, cefalalgia, melancola y ataques. Discurre en el sentido de que el estado fuera atribuido probablemente a la presencia de malos espritus dentro del crneo, de modo que la trepanacin permita al demonio escapar y "aliviaba incidentalmente la presin mecnica sobre el cerebro". Puesto que se han encontrado muchos crneos trepanados con signos de curacin alrededor de la abertura, por lo menos algunos de los primitivos hubieron de sobrevivir al tratamiento. Resulta til estudiar diversos puntos de vista histricos de la anormalidad mental por el estilo de la trepanacin porque esto - pone al descubierto las races de las ideas actuales. - Y porque, lo que es ms importante, observar el desarrollo tortuoso de las ideas y percibir los obstculos que impiden la adquisicin de cualquier clase de conocimiento (especialmente de la naturaleza psicolgica humana) - favorece la comprensin de las dificultades de realizar progresos en nuestro propio tiempo. - Estas observaciones histricas podrn inclusive sugerir cuan difcil es apreciar el progreso mismo.

LA ENFERMEDAD MENTAL COMO LA VEA EL HOMBRE MISMO

Ya en la historia ms temprana de la humanidad, los individuos interesados en la anormalidad de la conducta crearon nosologas (disciplina mdica cuyo objetivo es realizar una descripcin exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre s y clasificarlas se encarga de sistematizar las patologas de acuerdo a la informacin que existe sobre ellas. Dichos datos, por su parte, estn basados en las teoras existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologas.) y describieron "casos". Siempre que esto ha tenido lugar, el examen del individuo behavioralmente aberrante no es ms, en dicho periodo, que una simple especie de informe. Con mayor frecuencia, en cambio, se hace necesario inferir a partir de los hechos que un determinado fenmeno behavioral constituy motivo de preocupacin en un momento dado. En ocasiones, las pruebas de esto son indirectas, en tanto que en otros casos no lo son tanto y resultan de descripciones de lo que se consideraba como "locura" en alguna figura mitolgica, histrica o de ficcin. Las referencias a anomalas de conducta y los escritos religiosos tempranos describen aquello que se consideraba como trastorno mental en dichos tiempos y requiere menos especulacin por parte del intrprete moderno. Los Vedas de los hindes primitivos consideraban a los alcohlicos, a los que pretendan ser Dios y los que exhiban mucho orgullo y un temperamento vehemente, como afectados de trastorno mental. Otros casos de trastorno mental comprendan, para aquella gente, al individuo que se adornaba con dijes y cantaba y bailaba, a los individuos inmundos y a los glotones, as como al individuo de poca memoria que andaba de un lado para otro en forma difcil y se negaba a llevar ropa. Los hindes primitivos, al igual que muchos otros pueblos antiguos, describieron varias clases de ataques. Un ejemplo de trastorno mental descrito en el Antiguo Testamento lo tenemos en la depresin del Rey Sal, quien trat de persuadir a un criado que lo matara y acab cometiendo suicidio. Algunas otras descripciones bblicas de lo que parece constituir excitacin catatnica (conducta destructora incon trolada) y ataques epilpticos se encuentran tambin. A Nabucodonosor se le describi como afectado de la psicosis poco corriente de licantropa (la idea delirante de que se es un lobo). Los escritos mitolgicos de los griegos constituyen una fuente rica de descripciones de lo que era considerado como trastorno mental en tiempos muy tempranos. Hornero describe a Ulises unciendo juntos un toro y un caballo, arando la arena, en lugar de los campos, y sembrando sal en lugar de grano, en un momento en que estaba fingiendo trastorno. Ajax, que estaba loco, mataba ovejas confundindolas con sus enemigos y, cuando recobr el sentido, el remordimiento lo condujo a lanzarse sobre su espada. Orestes

padeca alucinaciones y vea furias que su hermana no poda ver. Las hijas de Proteo, rey de Argos, condenadas a locura por poderes divinos, crean que eran vacas y queran dejar su hogar real para correr por el bosque, mugiendo como fieras. A Hrcules se le describi como padeciendo epilepsia, y este trastorno se ha venido designando a travs de los tiempos como "la enfermedad de Hrcules". Adems, mucha conducta que se atribuira a trastorno mental actualmente no era vista como tal, segn lo han sealado Zilboorg y Henry (1941), en las obras de Hornero. Por ejemplo, las pitias del orculo de Delfos se comportaban, segn la descripcin, en formas raras que sugieren grave trastorno mental. La poca clsica de la historia griega produjo adelantos en el conocimiento humanos en muchas reas, incluida la de la conducta. Hipcrates (460-377 A. C.), "el padre de la medicina", contribuy a la comprensin de la conducta humana con su descripcin de los trastornos mentales. Describi estados tales como la "locura puerperal'', conocida ms adelante como psicosis post partun (una depresin, por regla general, que sigue al parto); los estados delirantes que se encuentran en la tuberculosis y el paludismo; trastornos de la memoria en un paciente afectado de disentera, y confusin mental aguda resultante de hemorragia. Adems, registr las observaciones ms tempranas de lo que nosotros designamos como una fobia, esto es, un trastorno psiconeurtico especfico, en el que determinados objetos o determinadas situaciones han de evitarse, pues de lo contrario se produce una ansiedad considerable. Hipcrates desarroll una de las primeras clasificaciones de los trastornos mentales, que comprenda la epilepsia, la mana (excitacin e hiperactividad), la melancola (depresin), y la paranoia. Este ltimo estado implicaba, para l, una deterioracin mental extrema, lo que no es el caso del estado descrito actualmente como paranoia, que se caracteriza por ideas delirantes sistemticas de persecucin o grandeza, o de ambas. Hipcrates identific tambin un trastorno conocido como histeria. No lo consider como un trastorno mental, creyendo que se trataba de un achaque propio de las mujeres. Su explicacin terica deca que era causada por el movimiento del tero, que era considerado como un rgano susceptible de cambiar de posicin dentro del cuerpo si se desprenda de su amarraje en la cavidad plvica. Adems describi un delirio alcohlico en el que el paciente vea serpientes y otros animales luchando con duendes, encontrndose l mismo en el medio de la lucha. El sueo del paciente era turbado por un combate con terribles fuerzas invisibles. Otros autores de la era griega. Platn y Aristteles, mencionaron trastornos tales como la mana, .la melancola, el estupor o demencia y la imbecilidad.

Ms de tres siglos despus un romano, clasific los trastornos mentales en dos grandes categoras: agudas y crnicas. Las primeras comprendan el delirio inducido por enfermedades febriles (las que implican las fiebres altas). Los trastornos crnicos eran considerados por Celso como verdadera locura, y comprendan estados designados hasta all como melancola y los que implicaban alucinaciones. Estas ltimas se describieron con gran detalle. Otro mdico romano, Arateo (aproximadamente de los aos 30 a 90 A.C.), observ que los estados maniaco y depresivo se producan a menudo en el mismo individuo y que, entre periodos de trastorno, el paciente estaba lcido. Observ el progreso y los resultados de trastornos mentales y trat de diferenciarlos sobre una base. Antes de su tiempo, se utilizaba el trmino de "mana" para una diversidad de trastornos. Arateo observ que algunas personas designadas en esta forma parecan "estpidas, ausentes y meditabundas" y que estos rasgos se parecan poco a otro tipo de mana, esto es, "una estupefaccin del sentido de la razn y otras facultades de la mente". Esta ltima "mana" se parece ms de cerca al trastorno que ms adelante lleg a conocerse como esquizofrenia (caracterizado por desorden mental y trastorno afectivo). Arateo observ tambin que en la segunda clase de trastorno produca algunas veces deterioro mental o, en sus propios trminos: "No es raro ver su sensibilidad e inteligencia caer en un estado tal de degradacin que, sumergidos en una insensatez absoluta, se olvidan de s mismos, pasan el resto de sus vidas como bestias brutas, y los hbitos de sus cuerpos pierden toda dignidad humana.'' Este estado se parece al que se ve en los esquizofrnicos deteriorados (por regla general individuos que han exhibido una conducta esquizofrnica durante periodos prolongados).

La abundancia de pensamiento y observacin acerca de problemas de la anormalidad que caracteriz las civilizaciones griega y romana disminuy durante la Edad Media por razones sobre las que se insiste en la seccin siguiente. No obstante, est claro que las numerosas aberraciones mentales identificadas primero durante la era greco-romana subsistieron durante el periodo prolongado de decadencia cientfica que caracteriz a la Edad Media. Adems, se identificaron nuevos estados peculiares de esta poca. Uno de ellos fue la licantropa (mencionada por primera vez en la Biblia). Las personas afectadas de esta enfermedad tenan la idea delirante de que eran lobos, y vagaban de noche por lugares desiertos (con frecuencia en cementerios) aullando. El cuadro clnico de este trastorno fue descrito completamente ya en el siglo III, por Marcelo. En la misma poca, algunos mdicos rabes describieron una psicosis persecutoria parecida a la que actualmente designamos como paranoia, as como un trastorno degenerativo asociado al periodo involutivo de la vida (el tiempo en

que las mujeres experimentan la menopausia y los hombres el climaterio Finalmente, durante la Edad Media aparecieron tres tipos de reacciones mentales "peculiares", dos de los cuales, al menos, parecen ser exclusivos de dicho tiempo. La primera fue un fenmeno de grupo en el que la gente se reuna en largas procesiones, se desplazaba por el campo haciendo penitencia pblica por sus pecados y crea que se acercaba el fin de! mundo. Conocidos como flagelantes, aquella gente llevaba pendones, cruces y candelas. Su ropa negra estaba marcada con una cruz roja, y llevaban gruesos ltigos de cuero, con punta de metal a menudo, con los que se azotaban a s mismos hasta que manaba sangre. Grupos de esta clase existieron en Rusia hasta el siglo XVII todava. El segundo estado era conocido como "mana de la danza .En ella, los individuos se sentan impelidos a rer, danzar, cantar y hacer ruido hasta quedar agotados. Una conducta similar ha vuelto a aparecer en diversos momentos de la historia de la humanidad, y los maratones de danza que se han popularizado en Estados Unidos en tiempos recientes pudieron haber sido una forma benigna de ello. El tercer estado se conoca como "posesin por el demonio". Se supona que la vctima era empujada, tirada y lanzada de un lugar para otro por un demonio interno a tal punto, que se pona excitada, posiblemente violenta, y echaba espuma por la boca. Se necesitaba alguien con poder espiritual para exorcizar al demonio y, si esto se llevaba a cabo eficazmente, aquel saltaba afuera con una sacudida repentina. Este breve catlogo se ha esbozado con objeto de identificar los problemas a los que aquellos que se ocupaban de las aberraciones mentales en la historia temprana de la humanidad se enfrentaban. Por supuesto, el "trastorno mental" implicaba casi siempre una conducta espectacular o extrema. Estas desviaciones extremas se parecen a muchas cosas que vemos en los tiempos modernos. Aquello que designamos ahora como psicosis maniacodepresiva estuvo bien descrito por los observadores de la antigedad, y Arateo se anticip a Kraepelin en muchos siglos en cuanto a reconocer que la mana y la melancola formaban parte de un mismo trastorno. Sin duda, se observaron tambin algunos trastornos menos extremos que las psicosis actuales. Entre stos, uno de los identificados ms tempranamente y con mayor frecuencia a travs de las edades ha sido la histeria considerada ahora como un trastorno psiconeurtico. Se traa de un estado caracterizado por una sintomatologa fsica que es a menudo muy espectacular y llamativa (como las parlisis y las anestesias, ceguera y la sordera). Estos sntomas dejaban a menudo ya sea de respetar los hechos fisiolgicos o de conformarse a las estructuras anatmicas. As pues, pese a que los trastornos histricos se consideren ahora como ms " benignos'' que las psicosis, se les presentaban, con todo, a los aspirantes a curadores como una desviacin extrema. Otros trastornos, ms sutiles que las psicosis, se observaron tambin algunas veces en los tiempos antiguos, pero no parece habrseles prestado mucha

atencin, con todo, hasta recientemente. Por ejemplo, Cicern, hablaba, a mediados del siglo I, de lo que nosotros llamaramos una "conducta psicoptica ) (actos burdamente antisociales ejecutados sin pruebas de culpa), como lo hizo tambin Najab, mdico rabe del siglo xv. Najab describi asimismo un trastorno caracterizado por rumiaciones, ansiedad y duda, que se parece a lo que ahora designamos como neurosis obsesiva compulsiva. Caelius Aureliano, que vivi alrededor del ao 400, consideraba determinadas perversiones sexuales entonces corrientes como trastornos mentales. Sin embargo, estos puntos de vista permanecieron aislados en gran parte. Fundamentalmente, cuando el hombre de pocas pasadas se ocupaba de la conducta pensaba en aquello que vemos actualmente como psicosis extremas o histerias espectaculares. Considerando la resistencia general del individuo para la introspeccin y la especulacin relativa a su conducta, no resulta difcil observar que inicialmente abord esta tarea cautelosamente y slo miraba donde tena que hacerlo. Por supuesto, el carcter extremo (y, por consiguiente, amenazante) de las psicosis exiga la atencin de los curadores del momento. Adems, es posible que se consiguiera alguna seguridad especial especulando acerca del individuo peculiarmente trastornado en cuanto opuesto al que lo estaba de modo ms sutil puesto que caba asumir una discontinuidad entre la conducta del observador y la del individuo burdamente aberrante

IDEAS DEL PASADO ACERCA DE LAS CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES Y SU TRATAMIENTO El hombre primitivo En un examen de las ideas del hombre acerca de la causa y de la cura de las enfermedades mentales, hay que tener en cuenta inevitablemente fuerzas sociales, polticas, religiosas y econmicas. El progreso cientfico, especialmente en las ciencias sociales, tiene lugar en forma de arranques que estn fuertemente influidos por las actitudes del momento. Las ideas acerca de la conducta humana estn sujetas particularmente a fuerzas ambientales, puesto que no son de la competencia exclusiva del cientfico. En efecto, las autoridades legales y los telogos, tienen un inters considerable en este dominio, y ambos grupos propenden tanto como los cientficos a exponer teoras e instituir prcticas para formar o controlar la conducta humana. En los momentos en que uno u otro de los grupos ha afirmado sus puntos de vista enrgicamente en este dominio, el cientfico ha tendido a retraerse. Adems, Tampoco el cientfico est libre de las influencias sociales del momento, incluidas las de la iglesia y de la ley, de modo que con frecuencia, su

abdicacin es totalmente voluntaria. Ya mencionamos la creencia del hombre primitivo de que los espritus causaban el trastorno mental. No resulta difcil comprender cmo semejante punto de vista pudo producirse. En efecto, el hombre primitivo se serva de una diversidad de medios intuitivos, en gran parte concretos, para conservar su ecuanimidad fsica. Las lesiones o las fiebres se refrescaban con agua o saliva. La materia extraa se quitaba de la piel; las mordeduras de serpientes se chupaban para extraer el veneno, etc. Y en forma anloga, las primeras teoras que explicaron las enfermedades mentales eran simples y directas. Cuando la causa del trastorno mental no era obvia, el hombre trataba de explicarla sobre la base de alguna influencia que otro ser humano o, tal vez un espritu, ejerca sobre l. La influencia del primero poda combatirse potencialmente mediante el ejercicio de una influencia contraria a travs de la magia. Se recurra a fuerzas sobrehumanas mediante el desarrollo de prcticas mgico-religiosas. Es probable que se supusiera la existencia de fuerzas sobrenaturales despus del reconocimiento de determinadas sucesiones temporales, tales como la llegada del da al salir el sol. Se supona que el sol haca aparecer la luz. El hombre reconoca tambin que l mismo era capaz de hacer aparecer luz por medio del fuego. Por consiguiente, del mismo modo que el hombre poda controlar los fenmenos tales como la presencia de luz porque era su intencin hacerlo, as tambin otro ser, ms poderoso y desconocido, haca salir el sol porque se propona hacerlo. En esta forma se desarroll la creencia que los dioses eran responsables de todos los fenmenos naturales, punto de vista que result de una extensin de la casualidad motivacional de los actos propios del hombre a la naturaleza entera. Cuando las enfermedades implicaban sntomas externamente observables, el hombre no necesitaba ir ms all de sus remedios intuitivos para buscar una curacin. En cambio, cuando el trastorno era interno, afectando rganos que no podan verse, o cuando sus causas no eran muy aparentes, el hombre primitivo aplicaba ideas acerca de sus propias motivaciones a poderes invisibles. Se supona que estos poderes invadan el ser del individuo afectado y se apoderaban de l. La idea de que los espritus causaban los trastornos mentales se mantuvo en la historia del hombre durante periodos ms largos que cualquier otra; en efecto, en el curso de los siglos, puntos de vista ms evolucionados volvan a ceder el paso, una y otra vez, a la misma conviccin bsica.
LOS PENSAMIENTOS GRIEGO Y ROMANO CLSICOS

Los cambios ms antiguos registrados en las ideas del hombre acerca de los

trastornos fsicos y de la conducta se produjeron en la era clsica griega, en que un mtodo cientfico se aplic a la comprensin de todos los fenmenos naturales. Los centros tempranos de curacin de los griegos haban sido los templos de Esculapio, en los que unos sacerdotes de los que se supona que haban heredado los secretos de la curacin ejecutaban ceremonias religiosas para curar las enfermedades. Los pacientes dorman cerca del templo y se les invitaba a soar en un dios que iba a aliviar su afliccin. Se administraban hierbas segn el carcter de los sueos. Muchos de los individuos que en la actualidad se consideraran tal vez como mentalmente trastornados no lo eran en aquel entonces, y se los elega a menudo para interpretar a otros individuos afligidos y ayudar en su tratamiento. Pocas cuestiones acerca de la naturaleza del trastorno mental se plantearon en aquellos templos, sumidos como estaban en el super-naturalismo de la poca. El genio griego rompi la trabazn de este animismo. Al parecer, cierto grado de seguridad y la libertad con respecto a problemas ms inmediatos de la existencia permiti a los griegos poseedores de esclavos, en la poca clsica, desarrollar curiosidad acerca de las funciones fsicas y psicolgicas del hombre y aplicar racionamiento a lo que observaban. Ya en el siglo VI A. C., un mdico griego disect un cuerpo humano, enucle un globo ocular y fue probablemente el primero que percibi una conexin entre los sentidos y el cerebro. Otro expuso una teora primitiva de psicopatologa, sosteniendo que cada individuo era psicolgicamente nico en algunos aspectos y haba de ser comprendido sobre esta base. Empdocles (490-430 A. C.) sugiri la teora humoral, basada en lo que consideraba corno los cuatro elementos (fuego, tierra, agua y aire). Estos se caracterizaban por cuatro cualidades, a saber: calor, sequedad, humedad y fro. Para cada elemento se postul un humor orgnico correspondiente: sangre (en el corazn), flegma (en el cerebro), bilis amarilla (en el hgado) y bilis negra (en el bazo). Se deca que la enfermedad era causada por el desequilibrio entre estos humores y que la cura requera la administracin de drogas de calidades opuestas al calor, a la sequedad, la humedad o el fro, segn fuera el que se consideraba estar fuera de equilibrio. Hipcrates (460-377 A. C.) vivi en una poca nica en la historia de la humanidad. Figuraban entre sus contemporneos Pericles, Anaxgoras, Teofrasto, Tucdides, Fidias, Sfocles, Eurpides, Aristfanes y Scrates. Fue esta una poca de ilustracin helnica, en que una curiosidad impaciente alcanz nuevas alturas en reas tan distintas como la ciencia poltica, el drama, la filosofa, la escultura y la arquitectura. Se comprende, pues, que se realizaran progresos importantes tambin en medicina. Hipcrates era un observador excelente (lo demuestran sus descripciones de los trastornos mentales mencionados en la seccin precedente) que aplic las especulaciones de filsofos anteriores a lo que vea. De sus numerosas contribuciones, tal vez la mayor fue su insistencia en que todas las enfermedades o trastornos mentales haban de explicarse sobre la base de

causas naturales. Refutaba despectivamente a aquellos que consideraban la epilepsia como una enfermedad "sagrada". En uno de sus tratados mdicos escribi: "Si abrimos la cabeza, encontramos el cerebro hmedo, lleno de sudor y mal oliente. Y en esta forma podemos ver que no es un dios quien afecta el cuerpo, sino la enfermedad." Fue esta actitud inquebrantable de indagacin y la insistencia en bases naturales, comprensibles para todos los trastornos, lo que condujo a que se le considerara como "el padre de la medicina". Las especulaciones tericas de Hipcrates fueron pocas y en gran parte tradicionales. Sus tcnicas de tratamiento, se basaban en la teora humoral de Empdocles. Dentro de este marco se pensaba que el temperamento era o colrico, o flemtico, o sanguneo, o melanclico, segn el predominio de uno u otro de los cuatro humores del cuerpo. Pese a su aceptacin de la teora humoral, Hipcrates era eclctico en su punto de vista de las causas del trastorno mental. Por ejemplo, segn se indic anteriormente, consideraba que el locus de la epilepsia se encontraba en el cerebro y crea que la "locura" era debida a un exceso de bilis. En un testimonio presentado ante un tribunal, expres la opinin de que un estado emocional profundo en una mujer embarazada poda afectar el color de la piel del beb que llevaba en ella. Finalmente, adhiri ocasionalmente a una teora endocrinolgica, al sostener que determinados jugos corporales podan causar locura. En cuanto clnico activo y no investigador, era accesible a muchas clases de explicacin natural. La versin de la teora humoral de Hipcrates, que ejerci una fuerte influencia sobre su obra, sostena que el aire (la respiracin) era el origen de la inteligencia y del sentimiento; que llegaba al cerebro por la boca y era distribuido luego por el cuerpo entero. Su psicopatologa era en gran parte fisiologa. Por ejemplo, los sueos desagradables y la ansiedad eran vistos como producidos por una corriente repentina de bilis hacia el cerebro; de la melancola se pensaba que era producida por un exceso de bilis negra, y se consideraba que un predominio de calor y humedad en el cerebro conduca a un sentimiento de exaltacin. Puede decirse que Hipcrates escribi la primera pgina de la historia mdica y que lo hizo con pocos hechos cientficos disponibles. Aunque ejerci una influencia relativamente pequea sobre sus contemporneos, sigui siendo durante muchos siglos la autoridad mdica suprema. Otros pensadores griegos influyeron fuertemente sobre observadores posteriores de la anormalidad behavioral. Dos de los que destacan al respecto fueron Platn (427-347 A. C.) y su alumno Aristteles (384-322 A. C.). Zilboorg y Henry (1941) consideraban que Platn ejerci una influencia retrgrada sobre la psicologa, debido en gran parte a que volvi a introducir un -elemento mstico en la explicacin de la conducta. Vea al hombre compuesto de dos partes, mente y materia. La mente, esto es, la verdadera realidad, situada en el cerebro, la conceba como aquello a que cada cosa debe su forma; se

consideraba representar el principio de ley y orden en el universo. La materia/incluido el cuerpo, era rebajada por Platn como la parte inferior, que reciba, la impronta de la mente y era su servidor recalcitrante. Las ideas eran aceptadas como la nica realidad verdadera, y cuando una sensacin conduca a una idea se la vea ms bien como un recuerdo del pasado que como una nueva nocin, puesto que todo conocimiento era tratado como preexistente. En su teora de la psicopatologa, Platn conceba dos almas, una racional y la otra irracional. El alma racional resida en el cerebro, era inmortal y presida por sobre del alma irracional mortal, que era el origen de las emociones humanas. Estas emociones estaban situadas en diversas partes del cuerpo: el enojo y la audacia en el corazn, el hambre y la pasin entre el ombligo y el diafragma. As pues, el afecto era relegado a un plano animal inferior, y no exista inters alguno en la funcin de las emociones en la conducta del organismo. Un historiador ha descrito la psicologa de Platn como una "especie de frenologa (teora que afirmaba la posible determinacin del carcter y los rasgos de la personalidad, as como las tendencias criminales, basndose en la forma del crneo, cabeza y facciones) en gran escala". En este esquema, se produca trastorno mental cuando el alma irracional rompa su conexin con la racional, lo que se traduca en excesos de felicidad, de tristeza, de busca del placer o evitacin del dolor. Para Platn las razones de este abandono de la razn estaban explicadas satisfactoriamente por la teora humoral de Hipcrates. Adems, Platn distingua entre dos clases de locura. Una de ellas resultaba de la enfermedad, y la otra era de inspiracin divina y, como tal, no se relacionaba con el alma irracional y dotaba a su poseedor de poderes profetices. La nocin de una locura de inspiracin divina recuerda los puntos de vista animsticos del hombre primitivo y ejemplifica el misticismo platnico, que dilua el punto de vista mdico ms naturalista de Hipcrates. Muchos siglos despus, durante la parte primera de la era cristiana, este mismo misticismo platnico ejerci mucha influencia sobre el pensamiento relativo a la etiologa de la conducta desordenada.

Aristteles, aunque alumno de Platn, no fue su discpulo. En efecto, para l el mundo estaba lleno de fenmenos interesantes y excitantes que merecan estudio; el conocimiento no era "reminiscente" como lo haba sido para Platn. Aunque, al igual que Platn, Aristteles dividiera el alma en dos partes, una racional, origen de la sabidura y la memoria, y la otra irracional, origen de la templanza y el valor, estas dos no podan separarse, como en el sistema de Platn, sino que se supona que funcionaban como una unidad, y todas las reacciones psicolgicas se vean como totales. De las emociones se pensaba que s relacionaban con el hecho de que una sensacin soportara o impidiera la actividad de una funcin corporal. De las primeras se deca que eran

agradables, en tanto que las segundas se consideraban como desagradables. A la razn humana, que en el punto de vista de Aristteles era inmaterial, se le otorgaba la condicin de inmortalidad e inmunidad con respecto a las enfermedades. Por otra parte, la enfermedad poda atacar el aspecto material del individuo. Esta orientacin condujo, en Aristteles, a la conclusin de que todas las enfermedades, mentales u otras, tenan sus races en la estructura fsica del individuo. Esta concepcin significativa estaba destinada a desempear un papel importante en la historia de la psicologa mdica. La teora de Aristteles acerca de cmo funcionaba el cuerpo consideraba que el alma era en parte material y en parte inmaterial, y que necesitaba calor para poder funcionar. No estaba totalmente de acuerdo con la teora de la bilis de Hipcrates. Aun aceptando el punto de vista de que un exceso de bilis negra poda causar enfermedad, no crea que la enfermedad resultara inherentemente de la bilis, sino ms bien que esta bilis llevaba calor o fro. Aristteles crea que la bilis muy fra haca aparecer al hombre como cobarde y estpido; que una bilis moderadamente fra causaba vrtigo o aprensin; que la bilis caliente era el origen de la alegra, y que una bilis muy caliente produca sentimientos amorosos y locuacidad. El cerebro no era dejado totalmente de lado en el sistema de Aristteles. Se vea como fro y sirviendo a la .funcin de condensar los vapores clidos que emanaban del corazn; se supona que el roco que resultaba refrescaba el corazn, hacindolo as ms templado. Esta es la primera sugerencia en el sentido de que los trastornos nerviosos eran debidos a vapores, nocin que haba de revivir una y otra vez, inclusive en el siglo XVII, todava. El periodo helenstico que sigui a la poca de Hipcrates, Platn y Aristteles uni a Grecia con Alejandra, en Egipto, que se convirti a continuacin de las victorias macedonias en el centro del saber. Finalmente, Roma se convirti en una potencia mediterrnea importante y, a travs de las Guerras Pnicas (264-146 A. C.), lleg a dominar una gran parte del mundo civilizado. Pueblo de sentido prctico y orientacin poltica, los romanos produjeron pocos mdicos notables propios. En lugar de esto importaban mdicos griegos para que sirvieran en sus fuerzas militares. Alrededor del ao 300 A. C., el culto de Esculapio floreca en Roma y, durante las Guerras Pnicas, mdicos griegos fueron utilizados, para tratar a los soldados romanos heridos, a lo largo de las carreteras que conducan a Roma (este fue probablemente el primer sistema de hospitales militares de campaa). Finalmente, mdicos griegos que al principio no Haban sido recibidos calurosamente por los ciudadanos romanos, empezaron a practicar en ja propia Roma. Muchos de los progresos del pensamiento romano acerca del trastorno mental provinieron, por consiguiente, de individuos formados en la tradicin griega. Asclepiades (no se conocen las fechas exactas) fue uno de estos individuos y present una teora opuesta a la teora humoral de Hipcrates. En efecto, siguiendo a Demcrito, que conceba el tomo como la estructura bsica de

la materia, Asclepiades razonaba que el cuerpo estaba compuesto de tomos, con espacio entre ellos, que se atraan y rechazaban mutuamente. En ocasiones los espacios resultaban bloqueados, impidiendo as el movimiento normal de los tomos. El tratamiento consista en adoptar medidas para devolver a los tomos su motilidad propia. Las tcnicas especficas se parecan as a aquello que consideraramos actualmente como una simple fisioterapia. Esto haba de gustarles a los romanos, quienes apreciaban experiencias como la de estar el individuo sumergido en un bao caliente sorbiendo al propio tiempo un vino delicado. Se atribuye a Asclepiades la invencin de cierto nmero de dispositivos para estudiar a los pacientes, tales como una cama que estaba suspendida y se meca, para producir un efecto sedante, e innumerables clases de baos. Consideraba tambin que la "armona musical y un concierto de voces" constituan un instrumento teraputico til. Observador excelente, Asclepiad.es fue el primero en distinguir entre las ideas delirantes y las alucinaciones, y consideraba los desrdenes mentales como parientes de trastornos emocionales o, en sus propios trminos, como "pasiones de sensaciones". La popularidad de los remedios de Asclepiades contribuy mucho a granjearles a los mdicos griegos el favor de los ciudadanos romanos, y el ao 46 A. C. Julio Csar les concedi la ciudadana plena. Desde nuestro punto de vista, tal vez los progresos ms significativos del pensamiento romano acerca de las enfermedades mentales se deben no a un curador, sino al filsofo Cicern (106-43 A. C.). En efecto al rechazar la teora de la bilis de Hipcrates, Cicern expresaba la opinin de que podan los factores emocionales causar enfermedades fsicas. "Aquello que nosotros llamamos ira, ellos lo llaman melancola, como si la razn estuviera afectada nicamente por una bilis negra, y no trastornada, como ' ocurre con frecuencia, por una clera violenta, o por miedo o pesar." Consideraba que la diferencia fundamental entre la enfermedad fsica y el trastorno mental consista en que la primera puede afectar al individuo como resultado de factores puramente externos, en tanto que "las perturbaciones de la mente provienen de una negligencia de la razn". Por consiguiente, los animales caen enfermos, pero puesto que carecen de razn, no estn sujetos a aberracin mental. Invit asimismo a sus semejantes a participar en su propia curacin mediante la "filosofa". Pngase en lugar la palabra "psicoterapia" y a Cicern no se le podra distinguir de los practicantes modernos. Otro romano cuyas ideas proyectaron un punto de vista ms moderno fue Arateo (aproximadamente de 30 a 90 de nuestra era). Al igual que alguno de sus predecesores, era un observador clnico penetrante. Crea que el locus del trastorno mental podra encontrarse ya sea en la cabeza o en el abdomen, pero que, cualquiera que fuera afectado en primer lugar, el otro poda hacerlo secundariamente. Este punto de vista se-apartaba de la idea tradicional de que cada enfermedad estaba alojada en su propio lugar y se vea afectada

nicamente por dicha porcin de la anatoma; apuntaba a la conclusin de que el individuo funciona como un sistema unitario. Las especulaciones de Arateo acerca de las personalidades premrbidas de sus pacientes constituyeron otra de sus contribuciones importantes. Los individuos que se hacan maniacos eran caractersticamente de naturaleza lbil, fcilmente irritables, airados o felices. Los que desarrollaban melancola tendan a la depresin en su estado premrbido. Semejantes observaciones sugeran que los trastornos emocionales eran meras- extensiones o exageraciones de rasgos de personalidad normales, lo que constituye, por su poca, una idea realmente avanzada. La insistencia de Arateo en la observacin detallada le llev a tomar especial nota tanto de las ideas concretas que los pacientes expresaban como del curso y el resultado del trastorno, mtodo de estudio clnico que haba de recordarse y utilizarse muchos siglos ms tarde. Otros mdicos romanos, pese a que no aportaran mucha novedad al pensamiento acerca del carcter de las enfermedades mentales, fueron avanzados, con todo, en su actitud humanitaria en cuanto a los procedimientos del tratamiento. Ellos, concedan gran importancia al bienestar individual de la persona trastornada y fueron de los primeros en considerar los factores culturales en el tratamiento de los trastornos de la conducta. Ellos prescriban lecturas para los pacientes convalecientes y recomendaban que a un labriego, por ejemplo, se le invitara a una conversacin sobre el cultivo de los campos, en tanto que con un marinero haba que hablar de navegacin. El periodo de florecimiento del Imperio Romano culmin en la obra de Galeno (130-200), quien ejerci una influencia enorme por espacio de siglos sobre el pensamiento mdico. Los siete siglos que van de Hipcrates a Galeno presenciaron cambios culturales sutiles en el mundo grecorromano. El racionalismo griego se vio gradualmente penetrado de una corriente de misticismo oriental, y, en tiempos de Galeno, la decadencia de la cultura clsica haba progresado ya mucho y una gran parte del racionalismo que la haba caracterizado haba sido reemplazada ya por una especulacin carente de fundamento. As, el cientfico del da, que respetaba todava la tradicin griega, trataba de entresacar todo lo que era til tanto del mundo contemporneo como del antiguo y de combinarlo en un sistema nico. Este eclecticismo concordaba con el temperamento de Galeno, quien se convirti en el exponente mdico dirigente de semejante enfoque. En ocasiones, Galeno llegaba a los lmites extremos del empirismo: "No vayas a los dioses a indagar y tratar de descubrir as mediante adivinacin, el carcter del alma directora... o el principio de accin de los nervios, sino anda ms bien y toma instruccin, al respecto, de un anatomista." Sin embargo, tena mucho tambin de un telelogo quien, no satisfecho con la sola observacin, trataba de explicar por qu .un rgano determinado estaba construido como lo estaba. Segua al pie de la letra el principio de Aristteles en

el sentido de que hay un propsito en todo aquello que hace la naturaleza, y atribua la forma de las estructuras anatmicas a la sabidura de Dios. Una de las ideas ms importantes de Galeno se aproximaba mucho a la creencia de Arateo en el sentido de que los sntomas no siempre indican un rgano o parte de un rgano enfermos. Consideraba posible que, aunque una parte pudiera estar afectada en primer trmino, otras partes esencialmente separadas podran presentar tambin sntomas por consensus. Como veremos, esta idea constitua un elemento central de su teora del trastorno mental. El cerebro era concebido como el centro de las funciones psquicas por Galeno, quien divida el alma racional en partes que controlaban las funciones internas y externas. Las primeras comprenden la imaginacin, el juicio, la memoria, la apercepcin y el movimiento, en tanto que las funciones externas constan de los cinco sentidos. Galeno consideraba que haba dos almas irracionales (al parecer, "irr acional significaba para l emocional), situadas en el corazn y el hgado. En el concepto de Galeno de la funcin corporal, el alimento pasaba del estmago al hgado, donde era transformado en quilo, siendo penetrado por espritus naturales, innatos en toda substancia viva. Este material era llevado luego al corazn a travs de las venas. Mientras tanto, el aire, que llevaba el principio vital, entraba por los pulmones y se combinaba con los espritus naturales, produciendo as los espritus vitales. Estos suban al cerebro en donde se convertan en espritus animales. As pues, la enfermedad mental, o trastorno de los espritus animales, se produca ya sea porque el cerebro mismo estaba afectado o porque estaba afectado, por consensus, por un trastorno en otro rgano. Concretamente, Galeno crea, que: la amencia o imbecilidad era causada por una disminucin de los espritus animales o por la frialdad y la humedad del cerebro; la mana y la melancola resultaban de la enfermedad directa del cerebro; la borrachera se produca cuando el vino llenaba el cuerpo entero con vapores clidos, rompiendo la funcin de las dos almas irracionales (el corazn y el hgado), y afectando, por consensus, el juicio (el cerebro). Slo pocas de las ideas descriptivas o de los puntos de vista de Galeno acerca de la teraputica eran originales, pero su sistema proporcionaba un resumen del periodo grecorromano en materia de medicina. El efecto de este resumen es caracterstico, en parte al menos, debido al contraste entre el periodo de historia mdica que l representaba y aquel que estaba a punto de empezar. LA PSICOLOGA DURANTE LA EDAD MEDIA

La comprensin del desarrollo del pensamiento relativo al funcionamiento psicolgico del individuo requiere, segn se ha indicado repetidamente, una idea del contenido de los tiempos. En ningn otro lugar se demuestra este principio tan claramente como en la descripcin del diagnstico y el tratamiento de los trastornos mentales en la Edad Media. En su momento de auge, la civilizacin griega se caracteriz por su empeo en adquirir nuevos conocimientos en diversos campos. Los romanos se beneficiaron de esta herencia y aadieron a ella su genio para la organizacin, tanto social, como militar, legal y tecnolgica. El resultado fue una sociedad relativamente estable en la que las ideas se desarrollaban libremente. La cada del Imperio Romano ha sido discutida y seguir indudablemente sindolo por los historiadores. Las presiones de los brbaros provenientes del Norte y del Este contribuyeron manifiestamente a ella. Las seis epidemias de peste entre los siglos I y IV de nuestra era, que causaron la muerte de centenares de miles de personas, desempearon tambin su parte. En tiempos de Confucio, la gente busc desesperadamente seguridad, y una gran parte de ella la encuentra en explicaciones sobrenaturales de los fenmenos que son aflictivos y resultan difciles de comprender racionalmente. En el periodo de la decadencia de Roma, este movimiento hacia la seguridad del misticismo haba empezado en el momento de la muerte de Galeno. Cristaliz alrededor de la secta religiosa, el cristianismo, que haba pasado en forma relativamente rpida de la condicin de una minora perseguida a la religin oficial en el siglo iv. Resulta difcil sobreestimar la funcin constructiva que la Iglesia cristiana desempe en cuanto a llevar consuelo a las masas confundidas y desmoralizadas. Algunos historiadores creen que nicamente esta influencia asegur la continuidad de la civilizacin y que, en este sentido, evit una regresin ms grave todava. El precio que la humanidad pag por esta medida de seguridad fue la abdicacin de la actitud cientfica. En efecto, la Iglesia de principios de la Edad Media exiga una fe que no toleraba la competencia del racionalismo, indispensable para la ciencia. Adems, el estado mundano del individuo era tenido en menos. Su existencia misma era atribuida a debilidad moral, y su preocupacin principal se convirti no en la vida sobre la tierra, sino en la del otro mundo. Por estas razones, en parte, el inters en las artes curativas, en particular, declin. Otra razn de esta decadencia fue el hecho de que la doctrina cristiana de los primeros tiempos destacaba los poderes curativos de smbolos religiosos. Jesucristo era adorado como curador del cuerpo, y varios santos eran considerados como protectores contra las enfermedades. Sin embargo, la tendencia hacia el establecimiento de santos como dioses menores no fue estimulada por los primeros telogos cristianos. En efecto, para ellos, en cuanto monotestas estrictos, no haba ms que un solo mediador entre el hombre y Dios: Jesucristo. La proliferacin de

mediadores iba contra los principios bsicos de la Iglesia. Una invasin gradual de politesmo tuvo lugar durante los tres primeros siglos despus de la muerte de Jesucristo. Este proceso representaba un retroceso hacia las ideas muy primitivas de los primeros hombres. Es el caso, sin embargo, que la nocin de muchos dioses encontraba eco en la gente de la poca y se abri virtualmente paso en la teologa cristiana. El cristianismo oficial trat de combatir el desarrollo de la supersticin y la prctica de la magia que siguieron. Su eficacia en esta accin se vio limitada porque su oposicin se basaba en el temor de que la magia representaba ms bien una impureza en la religin que la negacin de la existencia de seres sobrenaturales. En otros trminos, la posicin de la Iglesia oficial era de creencia en lo sobrenatural. As pues, se efectuaron reiteradas proclamas condenando las prcticas ocultas, pero en vano. Finalmente, un concilio de la Iglesia estigmatiz, en el ao 343, la prctica de la magia como prueba de comunin con el demonio. "As pues (segn lo sealan Zilboorgy Henry, 1941,pg. 103) bajo capa de combatir la ignorancia de las masas, se lleg finalmente al reconocimiento oficial deja eficacia de la magia. Pareca implicar comunin Con lo desconocido y poderoso, pero se trataba de una comunin mala con un poder malo." Era slo una cuestin de tiempo el que se efectuara la distincin, primero por las autoridades religiosas y finalmente por las legales, entre el contacto con los buenos espritus y los malos. En el ao 429, la magia fue prohibida oficialmente por el Codex Tlieodosianus y estigmatizada formalmente como criminal. Poco despus, un practicante de magia fue ejecutado por primera vez en Espaa. La ejecucin de brujas se haba de convertir en una prctica aceptada de la poca. El racionalismo primitivo, que haba conducido al progreso cientfico, decay. El saber de los griegos y sus sucesores romanos se conserv nicamente en las bibliotecas monsticas, que se convirtieron en el nico refugio para aquellos que deseaban adquirir conocimientos. Estos individuos se retiraron de la vida, en los monasterios, donde lean las obras griegas primitivas y escriban a menudo compilaciones de las mismas, pero aadiendo muy poco, con todo, que fuera original. Alexander y Selesnick (1966) mencionan pruebas en favor del punto de vista de que reinaba una visin ms racional de las enfermedades mentales entre los profanos que entre las personas que se ocupaban en la Edad Media del trastorno mental. Cierto fundamento para esta interpretacin se encuentra en las obras literarias que se remontan al siglo xii en Francia, en que apareci la idea de que las crisis emocionales deben desembocar en trastorno emocional grave. El fenmeno del trastorno mental desconcertaba las primeras autoridades cristianas. En efecto, no siempre podan achacarse las aberraciones behaviorales al demonio, puesto que el contenido de muchos de los trastornos pareca tener significado religioso. Y porque resultaba difcil para la autoridad eclesistica decidir si se hallaba en presencia de un santo o un agente de

Satans los autores de la poca examinaban estos problemas y especulaban a su respecto. A principios del siglo vii empez a cristalizar una posicin acerca de la cuestin. En este momento, el demonio fue aceptado como el culpable en todos los casos de conducta desviada, y el estudio de sus caminos predomin. Se buscaron curaciones de carcter celestial en esta lucha con el demonio. Se aplicaban reliquias sagradas a los individuos afligidos, y conjuros y exorcismos se convirtieron en instrumentos principales de los curadores, tanto para las enfermedades fsicas como para el trastorno mental. La demonologa se convirti en la "psiquiatra" del da. Se emprendieron estudios para descubrir signos de la influencia del demonio, lo que condujo inevitablemente a un inters por la sintomatologa y, finalmente, a su clasificacin. Una de las tcnicas para identificar a los que estaban corrompidos por el demonio consista en buscar una seal que se supona que el demonio impona a sus agentes para identificarlos l mismo. Una iglesia describi estas seales como manchas pigmentadas o reas de anestesia. Estos signos se designaron entonces comostigmata diaboli; y ms adelante, en el siglo xix, Charcot los vio como parte del cuadro clnico de la histeria. En la Edad Media, en cambio, los cazadores de los "posedos" tenan ayudantes cuya tarea consista en pinchar a las personas sospechosas con alfileres en diversas partes del cuerpo, para localizar el punto insensible. As, pues, pese a que la teologa de la poca dotara al hombre de libre albedro, ste se perda, con todo, en cuanto individuo que no tena delante de s ms que una lucha entre sus propias tentaciones y las rigurosas exigencias de su Iglesia. Las obras de San Agustn (nacido el ao 354) revelaron este conflicto entre la tentacin humana y la restriccin religiosa; sirvieron tambin como documento psicolgico valioso al revelar la forma en que actan las fuerzas psquicas. Estas obras fueron un ejemplo, raro, durante aquel tiempo, de un individuo que se atreva a observar un fenmeno de cerca y a pensar racionalmente al respecto. Y si consideramos que el fenmeno observado por San Agustn fue su propia psique, sus obras resultan tanto ms notables todava. En sus Confesiones neg la inocencia de los nios y reconoci su egosmo exigente. Especulaba sobre los medios por cuya virtud se adquiere el habla. Examinaba ingenuamente sus reacciones como muchacho a las demandas que le eran hechas. Su examen del robo como joven revela una penetracin aguda de lo que ':. puede causar semejante conducta. Identific tambin la psicologa de la pandilla, que reforzaba la conducta prohibida. La transformacin religiosa de los beduinos, habitantes seminmadas del desierto arbigo, por su profeta Mohammed, a fines del siglo vi, desempe un papel importante en la historia de las ideas cientficas durante la Edad Media. Mohammed indujo a sus seguidores a hacer proslitos ( converso, convertirse).

Antes de 100 aos despus de su muerte, los rabes haban conquistado Babilonia, Persia, Egipto y Siria y haban penetrado en Europa hasta Espaa; fueron detenidos, finalmente en Tours, por Charles Martel. Puesto que no estaban interesados en cambiar los hbitos culturales de sus vctimas (mientras podan recaudar impuestos) y toleraban a los monotestas como los judos y los cristianos, los rabes proporcionaban un oasis intelectual para los filsofos y los herejes perseguidos. Fue aqu donde la tradicin griega en materia de medicina se mantuvo viva. Hacia mediados del siglo viii, un grupo de mdicos nestorianos (de una secta religiosa dirigida por el sirio Nstor) que se haban visto obligados a huir de su patria, se establecieron en Bagdad y no tardaron en convertirse en curadores eminentes. Un descendiente de este grupo tradujo las obras de Hipcrates, Galeno y Aristteles al sirio, lo que permiti a los rabes continuar la tradicin de la medicina griega. En el transcurso de unos pocos siglos, la medicina alcanz niveles, entre los rabes, que no haban existido desde los tiempos helnicos. La tradicin hipocrtica, renaci, en oposicin a una supersticin mdica muy extendida. Rhazes (860-930), un gran mdico rabe, estableci una seccin para los trastornados mentales en su hospital. Sin embargo, poca labor original surgi de este nuevo despertar de la tradicin mdica griega, porque se consideraba el Corn como la autoridad en todos los conocimientos. As pues, no poda haber centros de enseanza superior, excepto aquellos que enseaban el Corn. Por consiguiente, las teoras psicopatolgicas de Hipcrates y Galeno dominaron, y teraputicas como la administracin de purgantes fueron tradicionales. Una medida psicoteraputica principal implicaba una discusin con el paciente, que se consideraba como "el atizar la lumbre para que vuelva a arder". La reaparicin de la medicina griega, incluido el inters por el bienestar emocional en el mundo arbigo de los siglos viii y ix, no fue ms que el destello de un nuevo amanecer. Ejerci poco efecto sobre Europa Occidental, en donde la medicina estaba limitada a las enfermedades corporales y donde los mentalmente trastornados eran dejados a los curas. En lugar de esto, se discutan problemas como el del significado del trmino "transubstanciacin" (El
concilio de Trento llama transubstanciacin (del latn transubstantiatio, cambio de substancia) al cambio o conversin de la substancia del pan en la substancia del cuerpo de Cristo, y de la substancia del vino en la substancia de la sangre de Cristo (DS 1642). Se trata de una conversin singular (es decir, nica) y

en los casos en que era un animal, y no un humano, el que come la hostia consagrada. Semejantes preocupaciones no requieren ms instrumento que la imaginacin. La observacin y la investigacin de los fenmenos psicolgicos se dejaron sencillamente de lado. El estudio de determinadas ciencias naturales no pertenecientes al dominio de la Iglesia avanz durante dicho tiempo, porque los intelectuales que deseaban evitar acusaciones de hereja
admirable (o sea, misteriosa); por eso se la califica como el misterio de la fe por excelencia) ,

se refugiaban en ocupaciones no sujetas a controversia. En forma sorprendente, pese a las supersticiones dominantes acerca de la posesin por el demonio y las enfermedades mentales, las vctimas de stas no eran tratadas con rudeza. Se apelaba a los santos y los rituales exorcsticos, y muchas pinturas religiosas de los siglos xi y xii reproducan santas figuras eclesisticas en el proceso de expulsar a los demonios. La tortura y ejecucin de la "hechicera" y la "bruja" florecieron ms tarde, al parecer como respuesta de la ortodoxia a los signos de un nuevo despertar intelectual.

EL RENACIMIENTO

La aparicin de la caza de brujas coincidi con los inicios del espritu del Renacimiento en Europa. Durante esta poca (los siglos xvi, xiv y xv), el sistema feudal se vio amenazado por el descubrimiento de la plvora; la peste mat a la mitad de la poblacin de Europa; se invent la imprenta, haciendo que resultara posible la autoeducacin, y la Iglesia se vio sometida a ataques por sus abusos lo que constituye un heraldo de la reforma. Otro impulso a la preocupacin acerca de las brujas provino de la amenaza, en el seno mismo de la Iglesia, creada por un problema especial. En efecto, los votos de celibato impuestos a los frailes y las brujas no bastaban para inhibir impulsos erticos. Algunos monasterios estaban unidos por pasajes subterrneos con conventos de monjas y, adems, medidas especiales haban de adoptarse a menudo para proteger a las muchachas de poblaciones situadas cerca de los monasterios. Semejantes amenazas del status quo requeran una causa a cuyo alrededor las fuerzas de la ortodoxia pudieran agrupar su grey, y esta causa fue la caza de brujas. Puesto que era la mujer la que estimulaba el libertinaje del hombre, era "lgico" poner a su cuenta el reproche de la conducta ertica pecadora. En la terminologa desarrollada por Freud mucho ms tarde, los impulsos ofensivos del hombre fueron proyectados sobre la mujer Puesto que las mujeres tentaban al hombre con pecado, se supona que eran agentes del demonio. (De hecho un apoyo en favor de este punto de vista se derivaba del relato bblico del Jardn del Edn.) En estas condiciones y con esta atmsfera, las mujeres psicticas que manifestaban abiertamente fantasas erticas blasfemaban contra la Iglesia haban de convertirse forzosamente en blanco fcil.

Al conferir estado legal a la persecucin de las brujas, la Iglesia aument la ansiedad general acerca de los mentalmente trastornados. Se desarrollaron

durante los siglos xiii y xiv epidemias de conducta de tipo psictico e inclusive a la Iglesia le cost trabajo dominarlas. Fue en este momento que hicieron su aparicin los flagelantes anteriormente mencionados. Era tal la fuerza de esta organizacin, que amenazaba quitarle a la Iglesia la prerrogativa hasta all exclusiva suya de perdonar a los pecadores. Finalmente, los grupos formales de esta clase fueron prohibidos por el Emperador Carlos IV y el Papa Clemente. Esto no impidi, con todo, la aparicin de fenmenos de grupos menos organizados, tales como las manas de la danza, en las que la auto humillacin pareca aliviar el sentimiento de culpa por deseos carnales pecaminosos. Para fines del siglo xv los problemas "psicolgicos" se haban combinado con tantos aspectos teolgicos ilegales abstractos, que apenas resultaba posible considerarlos aisladamente. El demonio era la causa de todos los males. Se rechaz inclusive la teora humoral de Galeno. El trastorno mental estaba equiparado al pecado, y se consideraba que la preocupacin principal del demonio era el sexo. Segn lo observan Zilboorg y Henry (1941), "la acusacin de pansexualismo que se formul contra Freud. . . pudo haberse formulado con buen fundamento contra aquellos del siglo xv que suponan que los demonios, incithi ysncciibi, se dedicaban a la seduccin perenne de hombres y mujeres respectivamente". Un hombre de saber muy respetado en aquellos das, escribi lo que sigue:
No hay parte alguna en nuestro cuerpo que las brujas no puedan atacar. La mayor parte del tiempo hace que los seres humanos estn posedos, con lo que estn entregados a los demonios para ser torturados con dolores inauditos. Entran inclusive en relaciones carnales con ellos. Desafortunadamente, el nmero de estas brujas es muy grande en cada regin y, lo que es ms, no hay localidad alguna, por pequea que sea, en la que no se encuentre una bruja. En cambio, los inquisidores y jueces capaces de vengar estas ofensas manifiestas contra Dios y la Naturaleza son pocos y estn muy esparcidos. Mueren hombres y bestias como resultado del mal de estas mujeres, y nadie piensa en el hecho de que estas cosas son perpetradas por brujas. Muchos padecen constantemente enfermedades ms graves y ni siquiera se dan cuenta de que estn embrujados.

La preocupacin acerca de la ineficacia de los Inquisidores es la bsqueda de brujas estaba compartida por dos frailes dominicanos en Alemania, esto es, por Johann Sprenger y Heinrick Kraerner, quienes fundaron un movimiento para la exterminacin de aquellas. Escribieron un libro con el ttulo de Malleus Mateficarum, esto es, "El martillo de las malficas", que se convirti en el texto de autoridad en materia de brujas. Escrito en tres partes, el libro presentaba primero la demostracin de que las brujas existen realmente. De aquellos que lo negaban se deca que o bien estaban sinceramente equivocados o eran herejes. La segunda parte presentaba historias de casos de brujas y mtodos tiles para identificarlas. Y la seccin final se ocupaba de las tcnicas legales para examinar a una bruja y pronunciar la sentencia. El libro no era un tratado legal, sino ms bien una polmica demostrativa, amenazadora e intransigente. Sostena que all donde los mdicos no podan encontrar la causa de una

enfermedad y el paciente no responda al tratamiento tradicional, la enfermedad era causada por el demonio. Sealaba tambin que "toda la brujera proviene de! apetito carnal, en el que las mujeres son insaciables" y, ms adelante, que "tres vicios generales parecen ejercer esto es, la infidelidad, la ambicin y la lujuria. Por consiguiente, propenden ms que otros a la brujera aquellos que ms que otros estn entregados a dichos vicios". Estaban incluidas muchas descripciones de ncubos, esto es, demonios masculinos que seducen a las mujeres, y sucubos, demonios femeninos que capturan a varones y los violan sexualmente, y el libro estaba lleno de ejemplos grficos de orgas que se suponan haber tenido lugar entre demonios y sus huspedes humanos. Sprenger y Kraemer recomendaban que se desnudara a la bruja, antes de presentarla a los jueces, con el pelo pbico afeitado, para que el demonio no tuviera lugar alguno donde ocultarse en el rea pbica. Esta obra se convirti en una "biblia del cazador" dirigida contra los herejes. Con ella, utilizada como gua, literalmente cientos de miles de mujeres y nios fueron condenados como brujas y tratados tal como el Malleiis recomendaba, esto es, fueron quemados en la hoguera. Sprenger y Kraemer fueron autorizados por una bula papal de Inocencio VIII, en 1484, para emprender su Inquisicin y, en los aos que siguieron, su misin consigui el apoyo tanto de Maximiliano I, Emperador del Sacro Imperio Romano, como de la facultad teolgica de la Universidad de Colonia. Con semejante respaldo prestigioso, las recomendaciones del libro fueron seguidas con entusiasmo. El Malleus fue objeto de 10 ediciones antes de 1669, y de otras nueve en el siglo siguiente. Bajo este clima, por supuesto, todo pensamiento naturalista acerca de la aberracin mental se vio ahogado. La fuerza del movimiento promovido por el Malleiis provena de la reaccin de una estructura de poder temerosa ante signos de inquietud creciente. Constituye un ejemplo entre muchos de la forma en que la autoridad ha reaccionado a la inquietud intelectual. En la medida en que nuevas ideas impelen al hombre hacia dominios hasta all desconocidos, la respuesta a la amenaza de lo nuevo adopta la forma, de modo casi reflejo, de reafirmacin extrema de la ortodoxia. El siglo xv se caracteriz por la decadencia del valor del individuo, que se reafirm, sin embargo, en el siglo xvi. La puesta en entredicho del orden establecido, que haba conducido a la regresin representada por la cacera de brujas, adquiri impulso en el mismo siglo. Esto era debido, en parte, a la reintroduccin del saber helnico a travs de los rabes. Surgi un movimiento humanista que veneraba las obras de los antiguos. Este movimiento ejemplifica la forma en que la gente sometida durante mucho tiempo a la autoridad religiosa substituy el dogma de la Iglesia por la sabidura y la autoridad de la antigedad. La importancia de este desarrollo se debi en parte al hecho de que los filsofos antiguos estaban en desacuerdo uno con otro, con lo que el individuo se vea estimulado a sopesarlos uno frente a otro

y, lo que es ms importante, repensar, y confiar, finalmente en su propia experiencia En el siglo xvi, Maquiavelo (1469-1527) describi el mundo de la realidad poltica, Coprnico defini la realidad de la geofsica, y los pintores del Renacimiento pintaron el cuerpo humano en toda su concrecin. Individuos como Calvino, Knox y Lulero se atrevieron inclusive a examinar de cerca la institucin de la Iglesia, a criticarla y a desafiar su autoridad. Finalmente, las obras de los filsofos griegos, que para algunos haban suplantado la autoridad de la Iglesia, fueron atacadas y rechazadas. Leonardo da Vinci (1452-1519) poda afirmar: "aquellos que estudian los autores antiguos y no las obras de la Naturaleza son hijastros y no hijos de ella, que es la madre de todos los buenos autores". La confianza vuelta a encontrar en la observacin directa produjo su efecto sobre los mdicos del siglo xvi, quienes empezaron a examinar a los pacientes de cerca y a registrar lo que vean. En el campo de las enfermedades mentales, empezaron a aparecer descripciones de casos y el desarrollo de proyectos de clasificacin. Montaigne (1533-1592) y Maquiavelo fueron personajes particularmente importantes en este movimiento. Montaigne era un realista psicolgico que se interesaba en el carcter, la conducta y la riqueza de los sentimientos humanos. Aunque no fuera un terico sistemtico, sus escritos trataron de comprender la conducta humana en trminos casi "psicodinmicos". Maquiavelo, por su parte, era un estudiante prctico de las relaciones interpersonales. Sus obras acerca de la manera de conquistar y conservar el poder provena de su comprensin intuitiva ci las interacciones humanas. Los dos se concentraron en la forma en que los individuos se comportan realmente, sin evaluar la conducta. Distingua entre conducta y moral, y en esta distincin reside su contribucin ms importante al desarrollo de las ideas acerca de la conducta humana. Seria errneo sugerir que estos progresos tuvieron lugar en un clima totalmente favorable. En efecto, el siglo xvi presenci tambin el aumento de popularidad de la astrologa y de la creencia, de ella derivada, de que los cuerpos celestes controlaban los acontecimientos de la tierra. Otros rituales mgicos, tales como los de inspeccionar la arena o la harina y de leer hojas de t, se hicieron populares. La lectura de la palma de la mano (que se remonta a la Antigua China) y el estudio fisonmico gozaban tambin de una aceptacin muy generalizada en aquel tiempo. De hecho, cierto nmero de dichas prcticas eran utilizadas por los especialistas del da para describir y predecir configuraciones de personalidad. Algunos precursores de esta actitud haban hecho ya su aparicin en el siglo xiii. En dicho momento, por ejemplo, algunos consideraban que el hombre era particularmente susceptible a angustia emocional cuando estaba solo en la noche, y se observ adems que un

cuerpo celeste eminente, la luna, estaba tambin presente entonces. De esta asociacin provena el trmino de "luntico", que significa alguien que es afectado por la presencia del cuerpo lunar. Esto constituye un ejemplo bsico de una tendencia a aferrarse al animismo en un momento en que una nueva libertad intelectual aborda algunas cuestiones objetivamente, pero suscita inevitablemente otras, molestas, y descubre nuevas incgnitas. A ttulo de ilustracin de este contraste, un cientfico a quien debemos el desarrollo de tres leyes relativas al movimiento de los planetas, dibujaba ocasionalmente horscopos. Aunque la astrologa estaba condenada oficialmente por la Iglesia, se sabe, con todo, que los papas consultaban a astrlogos. Durante el Renacimiento se crea tambin que "el toque del rey" contena poderes curativos, fciles de entenderse de los reyes, que eran pocos y no estaban interesados a menudo en la prctica de la medicina, a otros que ostentaban cualidades de jefes. Una de estas personas "de inspiracin divina" fue Valentine Greatrakes (1628-1666), ex soldado del ejrcito de Cromwell. Estableci un "consultorio" y sus pacientes acabaron contndose por millares. Todas las formas de la humanidad doliente se alojaban en sus graneros y otras dependencias de la casa. Esta fue una de las primeras extensiones a un lego de un poder curativo reservados hasta all a la clase gobernante. Desde entonces han hecho su aparicin muchos otros individuos que han pretendido poseer poderes curativos parecidos a los de Greatrakes. Adems de los personajes del cazador de brujas, de Maquiavelo, Montaigne, el astrlogo, Leonardo da Vinci y Greatrakes, del Renacimiento, algunos otros son tambin dignos de mencionarse. Aunque estos ltimos ejercieran un efecto menor sobre su poca, representan, con todo, individuos ilustrados cuya insistencia en el retorno a la razn, a la observacin atenta y al rechazo de lo oculto acab contribuyendo positivamente a los progresos que haban de producirse a continuacin de ellos. El primero de stos fue el humanista Juan Luis Vives (1492-1540), filsofo social cuyo inters iba de la educacin a la enfermedad mental, pasando por la asistencia social. Abogaba en favor del establecimiento de hospitales para el tratamiento de los enfermos mentales e insista en que "los enfermos mentales son, en primera y en ltima instancia, individuos, seres humanos, gente a la que hay que salvar y tratar con la mayor humanidad". Expuso una teora psicolgica basada en los principios de la asociacin mediante contigidad, similaridad y oposicin, anticipndose as a la escuela asociacionista que haba de florecer un siglo ms tarde en Inglaterra. Describi asimismo un proceso mediante el cual los acontecimientos se registran en nuestra mente fuera de nuestra percepcin consciente, e indic de qu manera el recuerdo posterior se produca a travs de una cadena de asociaciones. Semejante pensamiento avanzado prefiguraba ya la idea del inconsciente. Y en forma anloga observ que el individuo poda verse afectado ms gravemente por una herida psicolgica que por una herida fsica. En una forma que recuerda a San Agustn, Vives describi tambin los

impulsos y las emociones del individuo. Reconoci que las emociones eran a menudo mezclas de una clase de sentimiento y de su opuesto, con lo que anticip la formulacin de la "ambivalencia" de Freud y Bleuler. El mdico tal vez ms eminente de los tiempos del Renacimiento fue Johan Weyer (15 15-1588). Su carrera profesional se vio reforzada por el hecho de que era el mdico privado de William, Duque de leves. El duque era un depresivo crnico, con muchos parientes que padecan de enfermedades mentales. As pues, reconociendo que su conducta se pareca a la de muchos que eran quemados por brujera, el duque apoy el rechazo por parte de Weyer de la doctrina de sta y lo protegi contra aquellos que consideraban sus ideas como herticas. Weyer llev a cabo una investigacin cuidadosa de los casos sealados de brujera y presentaba explicaciones naturalistas de los mismos. Proporcion descripciones excelentes de trastornos mentales. Su importancia principal reside, en la historia de la psicopatologa, en el restablecimiento y el fomento de la tradicin hipocrtica. La poca final del renacimiento volvi a orientar al hombre hacia la realidad. Sin duda, prevaleca todava la supersticin, pero una marea opuesta empezaba a surgir en dicha poca y acab por superar la preocupacin con lo sobrenatural, conduciendo al desarrollo de nuevas ideas fecundas para la comprensin de la conducta humana. DEL SIGLO XVII HASTA PRINCIPIOS DE LA ERA MODERNA Este periodo de la historia de las ideas del hombre se ha designado como "la Era de la Razn y la Observacin" por Alexander y Selesnick (1966), quienes ven en ella el establecimiento de los fundamentos de la civilizacin moderna. Fue un tiempo caracterizado por una expansin general y literal de los horizontes humanos. Grandes navegantes como Francis Drake y Walter Raleigh descubrieron nuevas tierras y estimularon, a travs de los informes de sus experiencias, nuevas ideas acerca del orden social. El hombre sala del Renacimiento con un nuevo respeto por Ia fuerza, sin ayuda, de su propia mente. En aquel momento la Reforma haba ya desafiado con xito la autoridad del Papa. La herencia recibida del siglo xvi por el individuo era un sentido de liberacin, y con este espritu empez aqul a adquirir confianza en s mismo para observar directamente los fenmenos a su alrededor y tratar de comprenderlos sobre una base naturalista. Su nueva fe era la de un orden subyacente a todos los fenmenos naturales y susceptibles de descubrimiento. Se desarrollaron durante este periodo, por filsofos y literatos, muchas ideas importantes relativas al funcionamiento mental. Los mdicos de la poca indagaban activamente en el terreno de la fisiologa, en un esfuerzo por comprender el trastorno mental. Durante el siglo vxii un grupo de filsofos ingleses desarroll la psicologa

asociacional. Fundamentalmente consideraban las percepciones de los sentidos como la nica fuente de la vida psquica, y se crea que estas percepciones se asociaban una con otra a causa de su relacin temporal. John Locke lleg inclusive a conceptualizar la mente del individuo como una tabula rasa, esto es, una pgina en blanco, en el momento del nacimiento. En su opinin, la constitucin de la percepcin mediante asociaciones llenaba la pgina y se traduca en una personalidad nica. Se trataba, en esto, de un enfoque mecanicista heredado de los griegos de las escuelas de Cirene y Estoica, que ponan los sentidos del individuo en un plano de primera importancia. Otros individuos del mismo periodo estudiaron de cerca las emociones y reconocieron sus efectos sobre los rganos fsicos y, en particular, sobre el corazn. El filsofo Spinoza( 1632-1677) escribi de modo sistemtico sobre un tema similar, adoptando los principios de que la mente y el cuerpo son inseparables, y de hecho idnticos, y de que los procesos fsicos se experimentan psicolgicamente como emociones, pensamientos y deseos. Para l, la fisiologa y la psicologa eran sencillamente dos aspectos de una misma cosa, esto es, del organismo vivo. Spinoza expuso tambin el punto de vista de que los acontecimientos psicolgicos tenan causas, del mismo modo que las tenan los acontecimientos fsicos. Esto condujo al rechazo de la idea tradicional de que el hombre posea un libre albedro absoluto y constituy, en sus implicaciones, el comienzo de un enfoque verdaderamente psicodinmico. \ Spinoza consideraba la autoconservacin como la fuerza que se encontraba detrs de todos los procesos psquicos. Crea que el individuo retena conscientemente aquellas partes de la experiencia que reforzaban sus facultades corporales y evitaba el reconocimiento de todo aquello susceptible de reducirlas. En esta nocin se anticip a la idea de la represin, de Freud. Spinoza desarroll un anlisis detallado de las emociones, llegando a la conclusin de que "queremos" todo lo que refuerza nuestra supervivencia y "odiamos" todo aquello que la amenaza. Reconoci plenamente la mezcla compleja de emociones que el individuo puede experimentar. El efecto de la obra de Spinoza consisti en elevar los fenmenos psicolgicos a la misma condicin que los procesos materiales. Dos figuras literarias eminentes del siglo xii contribuyeron tambin, aunque no sistemticamente, al anlisis y la comprensin de los procesos psicolgicos. Fueron William Shakespeare (1564-1616) y Miguel de Cervantes (1547-1616). Shakespeare produjo descripciones magistrales de los conflictos inconscientes en el hombre. A Hamlet se lo considera actualmente como un ejemplo literario clsico del neurtico compulsivo. Falstaff, en Enrique IV, es una caracterizacin penetrante de una personalidad psicoptica; la raz de su problema -una profunda resistencia al desarrollose sugiere en el personaje contrastante de Prince Hal, que tena un padre con quien identificarse. En el Rey Lear, Shakespeare reconoci los vnculos

profundos que se forman a menudo entre padre e hija, y en Otelo revel una percepcin profunda de la psicologa de los celos. La intuicin de Cervantes, por su parte, se revela en su obra monumental de Don Quijote, en la que pint el deseo de todos los individuos de encontrar exaltacin en la vida y de escapar a una realidad montona mediante el retorno a un pasado lleno de colorido. Sus hroes, Don Quijote y Sancho Panza, personifican dos aspectos de la misma personalidad: fantasear ilusorio y raciocinio estabilizador. Uno de los significados profundos de esta obra reside en su descubrimiento de un proceso que caracteriza a todos los individuos, sanos o enfermos, con lo que sugiere que no hay necesidad de invocar psicologa especial alguna para entender a los mentalmente trastornados. En efecto, estos ltimos pueden considerarse como ms vulnerables o menos capaces de dominar los procesos que nos tipifican a todos. Las contribuciones importantes durante los siglos XVIII y principios del xix consistieron ms bien en el tratamiento de la anormalidad behavioral que en teoras de sus causas. Fue aquella una poca de proliferacin pronunciada de sistemas de diagnstico, proceso que aparece y reaparece durante todo el curso de la historia. Esto constituye un reflejo del hecho de que la forma que adopta el trastorno behavioral es un producto de la estructura social y cultural de su tiempo. A diferencia de la planta, que permanece relativamente estable en su estructura bsica a travs de los aos, los mentalmente trastornados y aquellos que los observan no lo hacen. Los cuadros de los sntomas cambian, al menos superficialmente, de acuerdo con los cambios culturales, y aquello que se considera como anormal podr tambin cambiar acaso al modificarse los valores de la sociedad. Se produce, pues, una necesidad peridica de toma de inventario, y el final del siglo xviii y el principio del xix fueron un periodo demostrativo de esta clase. Durante el mismo, los mdicos se vieron obstaculizados para desarrollar esquemas de clasificacin por su falta de datos bsicos de observacin. Por consiguiente, muchos personajes eminentes de la poca se pusieron a trabajar observando y describiendo. La conducta neurtica fue descrita tal como la conocemos actualmente y se insisti en que no haba nada de vergonzoso en trastornos de esta clase. Las neurosis se dividieron en histeria, hipocondrasis y agotamiento nervioso, estados que ms adelante se conocieron como "neurastenia". Otros mdicos del siglo xvii se convirtieron en personajes importantes en la historia de las enfermedades mentales debido a sus esfuerzos humanitarios en conexin con la atencin hospitalaria de los enfermos mentales.

EL HOSPITAL MENTAL EN LOS PRIMEROS TIEMPOS

En cuanto institucin, el hospital mental ha suscitado durante muchos aos lo que se comprende perfectamente- controversia y escritos considerables. Hizo su aparicin en los primeros tiempos de la Edad Media y alcanz relieve en Europa en los siglos xvi y xvii. Foucault (1965) relaciona tanto la aparicin de los hospitales mentales como las actitudes de aquellos que colocaban all pacientes con las medidas de "sanidad pblica" adoptadas para combatir la lepra durante la Edad Media. La lepra estaba extendida por toda Europa durante aquella poca, y sus vctimas se vean obligadas a dejar sus hogares para su confinamiento en leproseras aisladas. Estas leproseras se hicieron muy numerosas, y durante el siglo xiii se calcul que slo en Francia haba unas 22 000 de ellas, 43 al menos de las cuales estaban en Pars. Una vez confinado en una leprosera, las probabilidades eran grandes de que el paciente no saliera de ella nunca ms. La exclusin fsica de la lepra condujo, finalmente, a la eliminacin de la enfermedad en Europa, mediante un control estricto de los focos de infeccin. La tesis convincente de Foucault es que, aunque la leprosera desapareciera y la lepra disminuyera, la idea de separar a Los enfermos o indeseables excluyndolos simplemente de la sociedad organizada se transport a los mentalmente trastornados. Zilboorg y Henry (1941) sealan que durante el periodo de la Inquisicin la gente echaba simplemente de la casa a os miembros de la familia que presentaban sntomas de trastorno mental. Muchos, incapaces de cuidarse a s mismos, vagaban por los campos como animales y perdan, finalmente, todos los vestigios de aspecto humano. Otra prctica citada por Foucault consista en entregar los locos a marineros que los transportaban a algn lugar remoto, exactamente como se hara con un animal del que deseamos desprendernos. En el siglo xix, aparecieron en Europa lugares de confinamiento (los precursores de lo que designamos como hospitales). Semejantes establecimientos eran en ocasiones muy grandes; por ejemplo, uno de cada ocho parisienses estaba confinado en el Hospital General en 1656, poco despus de su fundacin. Este establecimiento no se cre inicial mente para tratar las enfermedades, sino que era ms bien un lugar a donde el juez poda enviar a cualquiera que resultara molesto para la colectividad. Una red de hospitales como el Hospital General se desarroll en Europa durante el siglo xvii. En estos lugares estaban confinados toda clase de individuos indeseables: los criminales, las "ovejas negras" de las familias, el vago, el loco. El confinamiento se utilizaba asimismo extensamente cuando las restricciones econmicas dejaban a la gente sin trabajo y aumentaba la mendicidad. Ms adelante, a los confinados se les oblig a trabajar, contribuyendo as, mientras estaban institucionalizados, a la prosperidad general de la comunidad. Los mentalmente trastornados, que representaban aproximadamente el 10 por 100 de los confinados en el Hospital General de Pars, cumplan una

funcin especial. En efecto, menos tiles que los criminales o los vagabundos como trabajadores, los locos eran exhibidos corrientemente al pblico, que pagaba unos derechos mdicos para verlos. Esta forma de "entretenimiento" adopt un carcter de institucin en Pars y Londres. En 1815 todava se inform la Casa de Los Comunes, en Inglaterra, que el Hospital de Bethlehem haba obtenido 400 libras esterlinas el ao anterior exhibiendo a los enfermos mentales. A la tarifa normal de un penique por visita, esto representa 96 000 visitas, que para aquella poca constituye un total aterrador. Por lo visto, las visitas al hospital mental se hacan con el mismo espritu con que se va a ver a los animales en el zoolgico. Se vea a los locos como gente distinta. En efecto, no se vean como ejemplos desdichados de estados en los que todo el mundo poda incurrir, sino como animales, y se les trataba como tales. Las condiciones en La Bictre, uno de los hospitales de Pars, se describieron a fines del siglo xviii (Foucault, 1965, pgs. 70-71): "El desdichado, cuyo mobiliario completo consista en su jergn de paja, no poda dormir, tendido con la cabeza, los pies y el cuerpo apretados contra la pared, sin quedar empapado por el agua que goteaba de aquella masa de piedra." Otro hospital mental de Pars, La Salpetrire, tena sus celdas al nivel de las cloacas que se desbordaban en invierno al crecer el Sena. En dichos momentos, aquellas celdas . . . se hacan no slo ms insalubres todava, sino, lo que es peor, se convertan en refugio de enjambres de grandes ratas, que durante la noche atacaban a los infelices all confinados y los mordan siempre que lograban alcanzarlos; se ha encontrado a mujeres locas, con los pies, las manos y la cara desgarrados por mordeduras, que son a menudo peligrosas y de las que algunas han muerto (Foucault, 1965, pg. 71). Cuanto ms peligroso era el paciente, tanto ms estrictamente era confinado, atado, por regla general, con cadenas a una pared o una cama. Semejantes ejemplos de la forma en que los mentalmente trastornados eran tratados refuerzan la interpretacin de que no eran considerados como personas enfermas, sino como animales. Se supona que, en cuanto animales eran insensibles al dolor o la temperatura; que posean la proteccin especial que poseen los animales contra los elementos, y que eran menos vulnerables a las enfermedades que los dems. Inclusive un mdico y gran espritu humanitario como Pinel admiraba "la constancia y la facilidad con que algunos de los locos de ambos sexos soportan el fro ms riguroso y prolongado". La aberracin mental no estaba firmemente relacionada con la medicina, en aquella poca, ni siquiera con las medidas correctivas aplicadas a los criminales. Fue, pues, a situaciones de esta clase a las que Pinel en Francia, Chiarugi y Pisani en Italia, y Tuke en Inglaterra aportaron reformas. El clima intelectual de su poca se caracterizaba por campaas de crtica acerca de las condiciones inhumanas de los hospitales mentales. Pinel y Chiarugi eran

mdicos y, en cuanto administradores de hospitales mentales, se oponan a las restricciones irracionales impuestas a los pacientes. La obra de Pinel es probablemente la que se conoce mejor, porque muchas personalidades conocidas siguieron ms adelante sus prcticas. La mayor libertad introducida en los hospitales mentales encontraba la oposicin, en dicha poca, de un pblico temeroso, que se senta desconcertado (y se siente todava) en presencia del trastorno mental. Mucha gente se preguntaba si a los anormales se les poda y deba otorgar mucha libertad. Sin embargo, no todo el mundo pensaba as, y William Tuke, un lego cuquero, estableci en 1792 el York Retreat, basado en el pensamiento humanitario de Pinel. Cre una atmsfera amable para sus pacientes y estuvo en condiciones de demostrar que semejante enfoque humanitario era eficaz. Su hijo y su nieto prosiguieron su labor, en York, durante el siglo xix. El captulo final sobre los hospitales mentales como centros de tratamiento no se ha escrito todava; examinaremos esto con mayor detalle al describir el tratamiento moderno de los trastornos mentales graves. Baste decir, por el momento, que exista una fuerte tendencia, en periodos anteriores del hospital mental, aun despus de haberse introducido reformas, en el sentido de volverse a convertir ms bien que en centros de tratamiento en instituciones 1 de custodia, donde los inadaptados sociales eran tratados ms como animales que como personas enfermas. Tal vez las condiciones nunca volvieron a ser lo que haban sido antes de los tiempos de Pinel y otros reformadores contemporneos, pero seguan siendo tales, con todo, que haban de volver a despertar el celo de nuevos reformadores una y otra vez. La obra de Dorotea Lynde Dix (1802-1887), en Estados Unidos, Canad y Escocia estimul la construccin o la reestructuracin de 32 hospitales mentales en el mundo. Como resultado de sus esfuerzos pioneros, las condiciones mejoraron en muchos de los establecimientos mentales. Por ejemplo, el Hospital de St. Elizabeth fue construido en Washington, D. C. por el gobierno de Estados Unidos como un modelo que haban de seguir los estados de dicho pas. Aproximadamente a principios del siglo xx Clifford Beers, un ex paciente mental, escribi un libro basado en sus propias experiencias como inquilino de un hospital estatal, que criticaba las condiciones de los hospitales mentales de la poca. Estimul reformas hospitalarias y el establecimiento del movimiento en favor de la higiene mental, que fue respaldado por figuras tan destacadas como Adolph Meyer y William James. En 1955, la Comisin Conjunta para las Enfermedades y la Salud Mentales observ que las actitudes de rechazo de los enfermos mentales, que se traducen en un tratamiento inhumano o en condiciones de vida infrahumanas, siguen en vigor todava. De hecho, la Comisin ha sealado el problema de enfrentarse a las enfermedades mentales principales como el problema nmero uno de las profesiones que se ocupan actualmente de la salud mental. Los reformadores del hospital de fines del siglo xviii y principios del xix no

eran individuos geniales, sino ms bien personas humanitarias, convencidas y valerosas. Proporcionaron pocas ideas nuevas que vinieran a enriquecer nuestra comprensin de las enfermedades mentales. Otros de su poca desarrollaron ideas de esta clase, algunas de las cuales no eran ms que un regreso a nociones prometedoras, pero latentes, de pocas pasadas. TENDENCIAS DURANTE EL SIGLO XVIII

Fue muy significativa en la historia del pensamiento relativo a las enfermedades mentales la obra de Franz Joseph Gall (1758-1828) y de Antn Mesmer (1734-1815). Gall, cientfico que efectu muchas aportaciones al pensamiento mdico, estaba muy influido en su manera de pensar acerca de la funcin del cerebro por la creencia de que determinadas reas del cerebro controlaban determinadas funciones corporales. Fue ms all de las funciones fsicas, con todo, y razonaba en el sentido de que los rasgos de "carcter" se relacionaban con la estructura de determinadas reas localizadas en el cerebro. Estableci una lista de 37 rasgos de carcter (por ejemplo, agresividad, cautela, benevolencia, firmeza), que consideraba como localizados en 37 estructuras distintas del cerebro. Otro supuestos de Gall, sumamente discutible era que la forma del crneo y, particularmente, sus protuberancias reflejaban exactamente la forma del cerebro y, con ella, el sobre desarrollo o el subdesarrollo de determinados rasgos de carcter. En esta forma se origin un mtodo directo para leer el carcter, esto es, la "frenologa". Las conferencias de Gall sobre el tema atrajeron a un discpulo, Johann Casper Spurzheim (1776-1832), quien aadi la idea de que una influencia moral apropiada poda cambiar las caractersticas mentales puestas al descubierto por la frenologa. El pensamiento de Spurzheim atrajo la atencin y el inters de muchas personas eminentes de su poca, incluidos los precursores de los psiquiatras modernos. La obra de Mesmer, no mejor fundada tericamente que la de Gall, atrajo considerable atencin y estimul los trabajos sobre el fenmeno de la hipnosis. Porque es el caso que, algn tiempo antes de Mesmer, la atencin de los observadores haba sido atrada hacia los imanes y las fuerzas de atraccin y repulsin entre ellos. Semejantes fenmenos eran ejemplos vivos, en efecto, de fuerzas invisibles que operaban entre objetos. Cientficos reputados de los siglos xvi y xvii haban expresado la creencia de que haba poderes magnticos en el hombre, lo mismo que en los "objetos naturales; sostenan la existencia de un "ruido universal" como causa de la influencia del hombre sobre la materia y del hombre sobre el hombre. Mesmer ampli estos puntos de vista y los articul en diversas proposiciones. En el centro de stas figuraba la idea de que el individuo posea la capacidad potencial de influir sobre otros individuos por medio

de fuerzas parecidas a las magnticas. Llam a estas fuerzas "magnetismo animal" y las consideraba como una propiedad que poda intensificarse por medio de espejos y almacenarse, concentrarse y transportarse. Crea adems que el magnetismo animal poda utilizarse para curar tanto trastornos mentales como otros trastornos, pudiendo inclusive aplicarse para prevenir la aberracin mental. Al principio, Mesmer se serva de imanes al trabajar con sus pacientes, pero ms adelante los descart y confi ms bien en una fuerza magntica "personal" transmitida, al parecer, a travs de sus manos. Los mdicos conservadores de Viena, la ciudad donde Mesmer viva, le obligaron a trasladar su consulta a otra parte, de modo que se fue a Pars, por invitacin de Luis XIV, donde se hizo enormemente popular durante los cinco aos de su prctica en aquella ciudad. Atrajo un gran nmero de pacientes femeninas que padecan histeria y las trat con mucha teatralidad. Alexander y Selesnick (1966, pg. 128) describieron una de las sesiones de tratamiento de Mesmer como sigue: "los pacientes entraban en un cuarto provisto de una gruesa alfombra, obscuramente iluminado, rodeado de espejos que reflejaban todas las sombras; se oan dulces melodas y flotaba en el aire la fragancia de flores de azahar. Los pacientes se daban las manos formando un crculo alrededor del cubo, esto es, de una baera llena de agua ' magnetizada'. Haca su aparicin en este escenario el curador, envuelto en un manto lila y con una varita amarilla en la mano." En estas sesiones, la tensin suba, y Mesmer trataba de producir una "crisis", esto es, un momento espectacular en que uno de los pacientes chillaba de repente, se cubra de un sudor fro o entraba en convulsiones. Los efectos sugestivos de masa de este paciente conducan, al parecer, a reacciones similares por parte de los otros, quienes respondan favorablemente al relajamiento sbito de la tensin. Fueron pocos los profesionales contemporneos que reaccionaron favorablemente al mtodo de Mesmer y, finalmente, una comisin distinguida fue nombrada por Luis XIV con objeto de estudiar el magnetismo animal. Una parte de su conclusin dice como sigue:
habiendo demostrado finalmente mediante experiencia decisiva que la imaginacin sin magnetismo produce convulsiones, y que el magnetismo sin la imaginacin no produce nada (ios miembros del comit) han llegado unnimemente a la conclusin, en cuanto a la cuestin de la existencia y la utilidad del fluido magntico animal, que semejante fluido no existe y, por consiguiente, no puede ser til, y que los efectos violentos observados en tratamientos pblicos resultan del tacto (de los pacientes), de la imaginacin que es puesta en accin y de la mquina de la excitacin que, debemos admitirlo contra nuestro propio deseo, es la nica cosa que nos ha impresionado. (Zilboorg y Henry, 1941, pg. 345.)

A continuacin de este revs, Mesmer cay en el olvido. Sin embargo, algunos aspectos de su obra atrajeron la atencin de los profesionales mdicos. Finalmente, el mesmerismo, que es como lleg a designarse el proceso, fue utilizado como una forma de anestesia quirrgica. A mediados del siglo xix, Esdaile utiliz el mesmerismo anestsicamente en la prctica de ms de 250 operaciones. En 1843, James Baird, cirujano de Manchester, sugiri que los

estados de trance experimentados en el mesmerismo no eran mgicos, sino que resultaban del agotamiento fsico a continuacin de periodos de concentracin intensa en los que los msculos se fatigaban. Cambi el nombre del fenmeno por el de hipnosis, de la palabra griega que significa sueo. Se confiri as un nuevo aire de respetabilidad al fenmeno, y las tcnicas hipnticas no tardaron en convertirse en parte de la prctica mdica, en la que fueron utilizadas por cientficos responsables para tratar la histeria. EL PENSAMIENTO A PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX Los fines del siglo XV III y principios del xix fueron periodos, en Europa, de mucho conflicto poltico. Se produjeron guerras, revoluciones y una agitacin continua provocada por estas convulsiones sociales. Despus de la cada de Napolen, las potencias europeas emprendieron pasos para restablecer el orden. Las clases gobernantes, sacudidas por las amenazas provenientes de sus propios pueblos soliviantados, tenan ms inters en restablecer el control sobre las masas que en la aventura internacional. La represin estaba a la orden del da; haba confidentes y agentes secretos por todas partes. En semejante clima sociopoltico, el individuo se retrajo y la participacin en amplios movimientos sociales se vio reemplazada por la preocupacin relativa al destino personal. Las relaciones interpersonales adquirieron una importancia exagerada, y el pensamiento del da, encabezado por algunos mdicos y literatos, se orient hacia la vida interior del individuo. Entre los que se dedicaban al tratamiento de los mentalmente enfermos, las contribuciones de Reil, Esquirol, Moreau y Heinroth fueron particularmente notables. Reil era un personaje humanitario dedicado a la reforma hospitalaria. Pero, lo que es ms importante, estaba convencido de que el trastorno mental provena de factores psicolgicos y que se lo poda tratar por mtodos psicolgicos. En 1803 public lo que fue probablemente el primer discurso dedicado por completo a la teraputica psicolgica. Sus nociones no se relacionaban con teora sistemtica de la personalidad alguna y sus tcnicas eran infantiles. Por ejemplo, recomendaba colocar al paciente excitado en un cuarto obscuro, sin ruido, o bien sacudir al paciente silencioso con ruidos fuertes. Hablaba tambin de la eficacia potencial de los mtodos psicolgicos para aliviar inclusive enfermedades fsicas. Esto reflejaba una perfeccin de la accin recproca entre los fenmenos psicolgicos y fisiolgicos. Reil fue pionero en materia de mtodos teraputicos que se conocen actualmente como teraputica ocupacional, teraputica musical y teraputica del drama. Esquirol fue un alumno de Pinel y, al igual que su maestro, public descripciones clnicas de sndromes. Sin embargo, Esquirol fue un paso ms all al observar los acontecimientos que precipitaban el trastorno emocional de centenares de sus pacientes en la Bictre y utilizando la estadstica para resumir

sus hallazgos. Describi la idiotez con precisin y advirti que este estado no deba suponerse automticamente en todos los casos de defecto intelectual, puesto que la preocupacin excesiva con sus propios pensamientos y sentimientos puede producir en el individuo un cuadro clnico similar. Distingui entre alucinaciones (impresiones sensorias falsas) e ilusiones (interpretaciones errneas de impresiones sensorias exactas) por primera vez. Esquirol apreci la fuerza de los factores emocionales en la vida del individuo. Seal que una conducta extrema como la de un criminal puede resultar de factores emocionales, en cuyo caso lo que se requera era tratamiento y no castigo. J. Moreau de Tours, discpulo de Esquirol, fue un individuo de una gran originalidad. El y sus adeptos no se contentaron, como lo haban hecho Pinel y Esquirol, con detenerse en la mera clasificacin de los trastornos mentales, sino que deseaban ms bien, comprender al individuo como una totalidad en funcin. Para Moreau, la comprensin psicolgica poda obtenerse mediante introspeccin. Para conocer una emocin, uno mismo ha de sentirla. Los sueos se consideraron como similares a las alucinaciones y se vieron, por consiguiente, como el eslabn de enlace entre las personas sana y loca. As pues, para Moreau, el sueo era una forma transitoria de psicopatologa. Moreau sostena adems que el hombre existe en dos reinos, a saber, uno que resulta de su comunin con el mundo externo, y el otro del contacto con sus fuentes internas. El sueo representaba un puente entre estos dos reinos. Por consiguiente, el loco soaba mientras estaba despierto, como si el mundo interno se hubiera superpuesto al externo. Los sueos se producan normalmente cuando los estmulos externos quedaban eliminados y los movimientos internos tenan una oportunidad de ascender a la conciencia. En la persona demente, en cambio, se daba una preocupacin excesiva con el mundo interno, y una enajenacin con respecto a los asuntos externos. Este resumen de los puntos de vista de Moreau se parece sorprendentemente a los que ms adelante haba de formular Freud. La insistencia dinmica de Moreau en las psicosis como manifestacin de la personalidad total se reflej en las ideas de Johann Christian Heinroth. Este crea, sin embargo, que el pecado era el factor causal de la enfermedad mental. Al hablar del pecado, no se refera a actos pecaminosos en el sentido social, sino ms bien al hecho de que los pensamientos de un individuo podan ofender su sentido moral. Se refera as al conflicto interno entre impulsos inaceptables y la conciencia.

Heinroth desarroll una teora de los procesos psicolgicos destacando tres niveles de funcionamiento. El ms bajo de stos era el de las fuerzas instintivas que buscan el placer. El segundo era llamado ich (ego), cuyos propsitos estaban en proporcionar la seguridad en el mundo externo y en reforzar el goce de la vida. El tercer nivel, Heinroth lo llam Gewissen, esto es, la conciencia. El ich se desarrollaba desde el nivel inferior de la organizacin psicolgica mediante reconocimiento de las diferencias entre el yo y el mundo a su alrededor. En tanto que la conciencia, que se considera provenir del ego, se experimenta primero como una fuerza ajena que se opone a los impulsos del ego centrados en s mismo. Una forma ms altamente articulada del Gewissen que Heinroth lleg a designar como el super-uns (super nos), produca conflicto dentro del ego. El desarrollo del super uns estaba restringido, en el pensamiento de Heinroth, a unos individuos avanzados relativamente poco numerosos; se supona, en efecto, que la mayor parte de la gente no tena gran-" cosa en materia de conciencia. Cuando el desarrollo de la conciencia tena lugar en el individuo ste se converta en un altruista que viva para servir a los dems. La salud mental era inherente a una plena asimilacin de la conciencia en el ego, y la enfermedad resultaba de conflicto con la conciencia propia de uno. Los puntos de vista de Heinroth acerca de la personalidad, formulados tempranamente en el siglo xix anuncian la primera teora verdaderamente completa de la personalidad y la psicoterapia, esto es, la de Freud. A mediados del siglo xix, los tericos del trastorno mental se orientaron hacia intentos de comprender las enfermedades mentales en gran parte sobre una base orgnica, y las ideas pioneras que acabamos de describir se vieron eclipsadas. Cuando a fines del siglo las teoras de Freud irrumpieron en el escenario, se las consider como totalmente nuevas. No se sabe exactamente cunto contacto directo o indirecto tuvo Freud con las obras de Moreau y Heinroth. Es lo cierto, con todo, que estuvo expuesto a la influencia del pensamiento de los genios literarios del siglo xix, incluidos Stendahl, Flaubert Ibsen, Dostoievsky y Maupassant, cada uno de los cuales se sumerga, en sus escritos, en la actividad psicolgica del individuo, tal como lo haban hecho Shakespeare y Cervantes antes que ellos. Escriban acerca de gente de cada da, cuyos impulsos y motivaciones analizaban detenidamente. En conjunto, su obra sugera que la conducta podra comprenderse sobre la base de procesos psicolgicos e ilustraba adems algunos de estos procesos, aunque en forma no sistemtica.

LA PSIQUIATRA A FINES DEL SIGLO XIX: DEMENCIA PRECOZ Y PSICOSIS MANIACODEPRESIVA

Hemos visto ya que desplazamientos geogrficos en el centro del pensamiento productivo relativo al trastorno behavioral han caracterizado diversos periodos. Durante una gran parte del siglo xix, el pensamiento ms avanzado en relacin con el trastorno mental tuvo lugar en Alemania, como lo atestigua la, obra de Heinroth, cuyas teoras tempranas se anticiparon directamente a Freud. Sin embargo, durante la segunda mitad del siglo xix, la psiquiatra asumi una importancia distinta, que obscureci a Heinroth y sus contemporneos, quienes se vieron descartados como romnticos y filsofos. Fue esta una poca en que se realiz un progreso considerable en la comprensin de las enfermedades mdicas. La atmsfera era la de una "sensibilidad" cientfica fomentada por los xitos de Darwin, Wundt, Helmholtz y Fechner. La qumica y la fsica se iban incorporando a la investigacin mdica; Pasteur estableci una teora de la enfermedad basada en los grmenes. Se estaban produciendo adelantos en materia de embriologa, en la comprensin de las enfermedades infecciosas y de las enfermedades de rganos especficos, tales como las enfermedades de Bright, Addison y Hodgkin. Ms cerca de la psiquiatra, la funcin del cerebro se iba comprendiendo mejor y se haban emprendido esfuerzos para comprender la paresia general sobre una base orgnica. Para los que se interesaban en el trastorno de la conducta, el clima estaba maduro para establecer la psiquiatra, esto es, la principal profesin mdica mental del da, como una especialidad mdica cientficamente respetable. Los trastornos de la conducta haban de liberarse de una vez para todas de la intromisin de filsofos y telogos. La tarea ms urgente a la que se enfrentaban aquellos interesados en los trastornos de la conducta era la de resolver el enigma inmemorial de la psicosis sobre la base de los progresos cientficos de la poca. Heinroth, con sus nociones clnicas intuitivas formuladas en una terminologa ms bien vaga y anticientfica fue descartado y, con l desapareci la insistencia en los factores humanos en el trastorno psquico. La psiquiatra de esta poca haba de pasarse por completo de la psicologa. Todo el inters se centraba en los intentos de comprender los procesos cerebrales. Esta fue la era del puro somatsta. El individuo que ejemplific el espritu de esta poca fue el psiquiatra alemn William Griesinger (1S17-1868). Su libro de texto, publicado cuando slo contaba 25 aos, proclamaba que las enfermedades mentales eran enfermedades somticas, que los diagnsticos slo eran apropiados cuando especificaban causas fisiolgicas, y que las llamadas reacciones psicolgicas no eran ms que acciones reflejas del cerebro, anticipndose en esta forma a Pavlov. Griesinger no haca distincin alguna entre psiquiatra y neurologa. Griesinger reaccion tambin contra la proliferacin de nomenclatura que caracterizaba la psiquiatra de su tiempo. Sostena que, debido a que los trastornos mentales adoptaban muchos matices, el terico pusilnime inventaba sencillamente nuevos nombres para cada una, lo que se traduca en

esquemas enormes e innecesariamente complicados de diagnstico. La clasificacin, sostena Griesinger, se haba hecho tan importante ante todo porque haba poca cosa ms que condujera a una comprensin mejor del fenmeno. Era como si el profesional de la poca se sintiera mejor por haber al menos puesto el nombre a un fenmeno que era incapaz de explicar o comprender. Para Griesinger, no haba necesidad de clasificaciones. Crea que no haba ms que una enfermedad behavioral -la demencia- y que su causa haba de encontrarse en el cerebro. Su posicin resultaba atrayente para sus contemporneos en psiquiatra. As, en efecto, los tericos de orientacin psicolgica no haban desarrollado puntos de vista o hiptesis que ayudaran en forma prctica y no haban hecho ms que enturbiar ms todava unas aguas que eran turbias ya de por s, presentando una sucesin de proyectos efmeros de clasificacin. Las ciencias naturales parecan mostrar el camino hacia una comprensin ms fundamental de los procesos behaviorales. Se haban acreditado en la medicina general y era de esperar que lo hicieran tambin en psiquiatra. Y efectivamente, el mtodo somtico condujo a progresos reales en determinadas reas, tales como, por ejemplo, el desarrollo del conocimiento que examinaremos en el prximo captulo- acerca de los trastornos orgnicos del cerebro. La paresia general (enfermedad progresiva que conduca a la parlisis completa y finalmente a la muerte) fue estudiada desde el punto de vista energtico; los efectos del alcohol sobre el funcionamiento del cerebro se comprendieron mejor; a relacin entre las psicosis seniles y los cambios vasculares (de los vasos sanguneos) en el cerebro qued establecida, y se llevaron a cabo estudios extensos de los estados febriles agotadores. Desafortunadamente, sin embargo, la insistencia en los procesos patolgicos, en el cerebro y la mdula espinal, tan bsicos para el enfoque somato-gnico, produjo el efecto de relegara la obscuridad a la mayor parte de los individuos que haban impulsado esta actividad en primer lugar. Debido a que el psiquiatra del da se concentraba en el sistema nervioso de! paciente y sus vicisitudes, dejaba de verlo a l como persona. Constitua esto un mtodo que provena de los que eran ante todo investigadores y se adaptaba del mejor modo a su temperamento y sus funciones. Muchos psiquiatras de orientacin clnica no tardaron en experimentarla necesidad urgente de desarrollar mtodos ms apropiados a su inters y su predileccin. Se produjo as un aumento de inters en el curso de los trastornos mentales. En cierto sentido, el profesional orientado en el laboratorio destacaba un aspecto de la tradicin hipocrtica, esto es, el establecimiento de la base orgnica de las enfermedades mentales, en tanto que el clnico, con su inters en el curso y el resultado de la enfermedad, destacaba un aspecto distinto. Para el clnico, en efecto, no haba alternativa productiva alguna, pese al hecho de que este mtodo hiciera suposicin similar a la de sus predecesores de orientacin psicolgica, en la parte temprana del siglo, que efectuaban simplemente

observaciones y multiplicaban las clasificaciones. Dos de los clnicos de dicha poca, Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) y Edward Hecker (1843-1909), efectuaron contribuciones de efectos duraderos. En efecto, Kahlbaum emprendi la observacin de formas tomadas de conductas anormales (evitaba llamarlas enfermedades). Observ, en comn con varios otros, muchos casos de trastorno en los que un proceso gradual de deteriorizacin culminaba en demencia general. Algunos casos seguan un curso semejante, manifestado por sntomas "peculiares" complementarios, tales como espasmos musculares, posturas extraas y, en ocasiones, estados estuporosos. Estos los describi con cierto detalle y los design como "catatona". Hecker, su alumno, describi otro grupo de pacientes que decaa rpidamente despus de haber sido afectado por psicosis durante la pubertad. Este trastorno se design como "hebefrenia". Kahlbaum escribi tambin acerca de una "demencia cclica", caracterizada por la alternancia del estado de nimo entre una depresin moderada y una euforia moderada, y la design como "ciclotimia". Estos sndromes, juntamente con la paranoia -trastorno que implica ideas sistematizadas de persecucin sin deterioracin mental- llegaron a reconocerse como "complejos de sntomas" estndar. Estas contribuciones descriptivas fueron seguidas de un periodo de calma relativa, en la psiquiatra alemana, hasta la aparicin de Emil Kraepelin (1855-1926), figura principal en la psiquiatra de sus das. La obra de Kraepelin empez en los ltimos 20 aos del siglo xix. Era un seguidor convencido de la tradicin fomentada por Griesnger y estaba dedicado al establecimiento de relaciones entre las causas fsicas y el trastorno mental. En consecuencia, su atencin se dirigi tempranamente hacia los efectos de las fiebres, de las drogas txicas, de las lesiones, etc. sobre el funcionamiento mental. Al mismo tiempo estaba interesado en una diversidad de trastornos mentales no bien comprendidos todava por los somatistas. Haba, en aquel momento, muchos esquemas de clasificacin para los trastornos menta- les, y Kraepelin se impuso la tarea de estudiar los fenmenos clnicos y de llegar a generalizaciones significativas acerca de lo que vea, al servicio de-una clasificacin mejor. Zilboorg y Henry (1941) sealan que, como era tpico de la psiquiatra de la poca, Kraepelin perdi de vista al individuo. Estaba mucho menos interesado en los problemas nicos de un individuo que en aquello que la persona tena en comn con otros individuos mentalmente trastornados. Se reunieron estudios de casos detallados, incluida informacin extensa tanto actual como histrica acerca del paciente, y los casos se estudiaban intensamente. Comparando masas de datos de numerosos pacientes, Kraepelin buscaba rasgos comunes y generalizaciones, y no prestaba atencin particular alguna a las peculiaridades de los casos individuales. Tal vez esta orientacin resultara ms aceptable por el hecho de que Kraepelin viva en una poca y un lugar en donde semejante enfoque era cosa corriente. En efecto, la tecnologa alemana avanzaba rpidamente y su

espritu dominante de unidad nacionalizada slo consideraba importante al individuo en trminos de aquello en que contribua al bienestar general del estado. Las gentes eran "elementos estadsticos" en un conjunto de importancia capital. La labor de los que se dedicaban a los trastornos mentales reflejaba esta actitud. Kraepelin estaba convencido de que las causas del trastorno mental haban de comprenderse con fundamento en razones puramente orgnicas. Al principio, se opona fuertemente a considerar los factores hereditarios como causantes del trastorno mental, pero ms adelante empez a creer en la importancia de los procesos y los factores metablicos. Sin embargo, independientemente de los determinantes orgnicos del trastorno, Kraepelin adhiri a su orientacin primera seleccionando de entre el conjunto complicado de fenmenos behaviorales manifestados por los mentalmente enfermos una serie de trastornos mentales discretos. Los prolongados esfuerzos de Kraepelin en compilar, organizar, estudiar y comparar datos sobre literalmente miles de individuos mentalmente trastornados condujo a un par relativamente sencillo de observaciones formaron la base para sus clasificaciones, a saber: 1) algunos individuos se hacen psicticos (gravemente desorganizados desde el punto de vista de la conducta), pero se recuperan, y 2) otros se hacen psicticos y van deteriorando hasta que alcanzan un estado demencia! y no se recuperan. El pronstico era, pues, el principio a cuyo alrededor proceda organizar la clasificacin. Vea el trastorno susceptible de curacin como causado por condiciones externas, en tanto que el incurable era debido a condiciones constitucionales internas. En realidad, hablar de susceptibles de curacin e incurables es inapropiado, en el sistema de Kraepelin, porque, de hecho, su actitud de predeterminacin fatalista era de que algunos individuos mejoran y otros simplemente empeoran. El libro de texto de Kraepelin fue objeto de varias revisiones para adaptarlo al desarrollo de sus teoras. Su sistema qued expresado de la manera ms completa en las ediciones quinta y sexta que aparecieron en 1896 y 1899 respectivamente. En estas postulaba dos grupos principales de trastornos mentales, esto es la psicosis maniacodepresiva y la demencia precoz. La primera era el trastorno identificado por vez primera en tiempos de Hipcrates e investigado y descrito ms adelante por los mdicos romanos. Segua un curso cclico de ataques intermitentes de exaltacin y depresin, con intervalos normales interpuestos. El pronstico para la recuperacin del ataque individual era bueno y no se produca deterioro mental. El trmino de demencia precoz (dmence prcoce) fue tomado de Morel, quien lo utilizaba en 1860 para designar un proceso de deterioracin que empezaba tempranamente en la vida del paciente, por regla general al tiempo de la pubertad, y progresaba hasta la demencia. Para Kraepelin este trmino comprenda la esencia de los pacientes incurables que l haba estudiado. Finalmente incluy bajo este ttulo

el tipo catatnico descrito por Kahlbaum, el tipo hebefrnico de Hecker, y el tipo paranoide que haba sido designado anteriormente como paranoia hallucinatoris y se haba considerado como una enfermedad distinta. Estas tres formas de dementia praecox (llamadas ms adelante esquizofrenia) se consideran, aun actualmente, como las formas bsicas del trastorno, juntamente con el tipo sencillo que Kraepelin les aadi ms adelante. Se formularon muchas objeciones contra el sistema de Kraepelin, especialmente en relacin con la demencia precoz. Segn seal Jung en 1905, este estado no siempre se hace manifiesto tempranamente en la vida ni progresan tampoco todos los casos hasta la demencia. En efecto, cierto porcentaje de casos, que no se distinguen de otro en el diagnstico, se recuperan sin experimentar deterioracin. Estas objeciones condujeron a una nueva formulacin, por Kraepelin, quien admiti que la demencia no era inevitable. Objeciones similares condujeron ms adelante a Eugen Bleuler a reconsiderar el trastorno totalmente e inclusive a darle otro nombre. La concepcin de Kraepelin de la psicosis maniacodepresiva fue objeto asimismo de objecin. En efecto, algunos sealaban que las oscilaciones en el estado de nimo se observan tambin en la paranoia y la catatona. Kraepelin haba designado tambin las melancolas que tienen lugar durante la menopausia y el climaterio como enfermedades distintas (melancola involutiva), y algunos de sus colegas consideraban que estos sndromes deban haberse incluido en la psicosis maniacodepresiva. Pese a estas crticas, los puntos de vista de Kraepelin ejercieron una influencia enorme en aquellos interesados en los trastornos mentales graves. De hecho, muchas de sus participaciones forman parte integral de la nomenclatura psiquitrica de nuestros das. La obra de Kraepelin sobre las psicosis form el puente entre la era catica, en que no haba forma universalmente aceptada alguna de agrupamiento de los fenmenos psicopatolgicos, y una era en que se estableci una forma (para bien o para mal) de codificacin de estos fenmenos. Una vez conseguido un acuerdo acerca de cmo haba que cortar el pastel behavioral (a continuacin de las contribuciones de Bleuler), los esfuerzos de la investigacin pudieron centrarse ms eficazmente. Las fallas de la obra de Kraepelin limitaron inevitablemente su utilidad general. Hemos sealado ya su falla en cuanto a no ocuparse del individuo. En efecto, mientras Kraepelin tena mucho qu decir acerca de comunidades de sntomas, tena considerablemente menos comprensin, en cambio, de la psicologa de una persona determinada que la que tenan algunas personalidades literarias sensibles de su poca, incluidos Ibsen y Dostoievsky. En segundo lugar, su insistencia en distinciones de pronstico produjo el efecto de consignar al paciente con demencia precoz a un futuro sin esperanza y de sugerir que la tarea primera de los profesionales consista en mejorar las condiciones hospitalarias, de modo que el paciente sufriera la menor molestia posible. Finalmente, el enfoque de Kraepelin estimul ms todava la inclinacin a

largo plazo, de la gente, de separar a los mentalmente trastornados de las personas normales. En efecto, se estaba enfermo o no se estaba; se tena una constitucin intacta o una constitucin deficiente. Segn se sugiri ya anteriormente, semejantes puntos de vista preocuparan acaso slo a las masas, pero convertan inevitablemente la suerte del mentalmente trastornado en difcil, y fracasaron, por lo dems, en conducir a cualesquiera pasos positivos hacia la solucin de los problemas de los trastornos mentales. La teora de Kraepelin de la base somtica del trastorno mental no se vio corroborada por su obra. Finalmente, dicha teora encontr un mejor foco en la esquizofrenia y, al examinar este tema, los esfuerzos de los somatistas actuales volvern a considerarse. COMCLUSION Durante virtualmente el periodo entero que abarca este resumen del estudio por el hombre del trastorno de la conducta, solamente desviaciones espectaculares extremas se consideraron como manifestaciones de enfermedad mental. Los observadores ocasionales describieron como problemas una conducta que no corresponda por completo a aquello que actualmente se considera como psictico, pero estos trastornos de la conducta menos dramticos no fueron identificados como problemas de la salud mental, de modo general, hasta el siglo xx. Pese al hecho de que tan pocos cambios tuvieran lugar en la concepcin del carcter del trastorno mental, se expusieron, con todo, una diversidad de ideas para explicar el desarrollo de las enfermedades mentales, as como una diversidad igual de mtodos de tratamiento. La creencia primitiva del hombre en el significado de las fuerzas espirituales como causa del trastorno mental convirti al cura en la persona apropiada para tratar estas enfermedades. Las eras helnica y romana presenciaron un cambio hacia una creencia en causas orgnicas naturales de las enfermedades mentales. Esto se tradujo en el desarrollo de una profesin, separada del clero, que se dedicaba a curar. El mdico de aquellos das se concentraba, de acuerdo con las teoras actuales de la causacin, en teraputicas fsicas, esto es, administracin de pruebas, aplicacin de pociones, hidroterapia, etctera. La Edad Media vio un regreso a la creencia primitiva en los espritus o demonios. Los poderes curativos revertieron, una vez ms, a la Iglesia. Hasta el advenimiento de la preocupacin por la brujera, la mayor parte de los tratamientos consistan en exorcismos o esfuerzos realizados para convertir el cuerpo en un hbitat incmodo para el demonio. Cuando la demonologa se hizo ortodoxa, la bruja, con frecuencia alguien que estaba mentalmente enfermo, era quemada en la hoguera. Toda pretensin de tratamiento fue abandonada, y la preocupacin por la proteccin de aquellos que no haban sido vctimas todava del demonio figuraba en primer plano.

El Renacimiento inici un retorno al racionalismo y al punto de vista cientfico del trastorno mental, punto de vista que progres durante los siglos xvii, xviii y xix. Una vez ms, se produjo un retorno a las causas naturales como explicacin del trastorno mental. La profesin mdica adquiri prestigio y sus miembros aprendieron ms acerca de las funciones del cerebro y del cuerpo en su conjunto, conocimientos que se aplicaron tambin a la comprensin de las enfermedades mentales. Los mtodos de tratamiento volvieron a hacerse una vez ms fsicos en gran parte y, adems, se establecieron hospitales para los mentalmente trastornados. El carcter de estos establecimientos era tal, que parecan atender mejor a los "normales" no hospitalizados que a sus pacientes y, en este sentido, tenan algo en comn con la prctica de la quema de brujas y el aislamiento de los leprosos. Durante toda esta exposicin hemos mencionado estudios ocasionales del significado de los factores emocionales y de experiencia en el desarrollo de la conducta desviada. Estos casos representan las intuiciones de literatos sensibles, tales como Shakespeare o Cervantes; la introspeccin penetrante de un San Agustn; la preocupacin simpatizante de individuos humanitarios tales como Vives, o las ideas "romnticas" de un mdico como Heinroth. Las causas emocionales del trastorno mental no fueron tomadas en serio por los profesionales de la salud mental hasta la era moderna. Esperamos que, adems de una multitud de hechos, el lector obtendr de este captulo una idea de lo que el hombre ha aprendido en sus estudios de la conducta anormal y en sus esfuerzos por llegar al interior de s mismo. Esta lucha ha tenido manifiestamente lugar con su propia naturaleza irracional, con la estructura y las limitaciones que le eran impuestas por su medio cultural, y con su propia ignorancia. Estos obstculos se aprecian ms fcilmente y se juzgan ms desapasionadamente cuando se contemplan desde cierta distancia y con la perspectiva que brinda un resumen general histrico. Es el caso, sin embargo, que para beneficiarnos de las experiencias de los dems, necesitamos estar dispuestos a aplicar las lecciones del pasado a las situaciones presentes.

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