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BASES FISIOLOGICAS DEL CICLO MENSTRUAL

Objetivos Pedaggicos: Ofrecer al estudiante una fuente de consulta sobre los principales eventos que rodean el proceso de desarrollo y ruptura folicular. Orientar al estudiante sobre los puntos relevantes del ciclo ovrico. Facilitar la revisin pormenorizada del tema por medio de un documento ordenado y concreto. Aclarar conceptos sobre el proceso normal de menstruacin.

INTRODUCCION El diagnstico y manejo de la funcin menstrual anormal, deben estar basados en un claro conocimiento de los mecanismos fisiolgicos involucrados en la regulacin del ciclo normal. Hay una relacin dinmica entre las hormonas hipofisiarias y gonadales, la cual permite la ciclicidad del proceso reproductivo; los cambios hormonales se correlacionan con cambios morfolgicos en el ovario. Para que se inicie el proceso endocrino normal se necesita la madurez del hipotlamo la cual slo se alcanza en la pubertad; de la respuesta hipotalmica a la accin de diversos factores se deriva la produccin y liberacin pulstil de GNRH (Hormona Liberadora de Gonadotrofinas) generando a su vez la produccin hipofisiaria de FSH y LH. Instaurado el funcionamiento endocrino normal con su respuesta ovrica, es determinante el patrn de produccin de estradiol para la secrecin cclica de gonadotrofinas.

CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual, entendido como el perodo comprendido entre el da de inicio del sangrado menstrual y el primer da del prximo episodio de sangrado normal, tiene en promedio una duracin de 28 das (1) con rango de 24 a 30 (2), hasta 34 (3); sin embargo existen reportes de lmite inferior 21 das (4). La duracin normal del sangrado flucta entre 3 y 5 das con valores extremos reportados de 1 a 8 das (2); la cantidad total del flujo sanguneo menstrual se ha calculado en 40 ml como promedio, teniendo un tope de 80 ml como lmite mximo para considerar un sangrado excesivo (2,3). Las alteraciones del ciclo las caractersticas del sangrado generan trminos empleados en el vocabulario ginecolgico como (2,3): Polimenorrea: ciclos mayores de 20 y menores de 24 das. Oligomenorrea: ciclos mayores de 35 y menores de 90 das. Amenorrea: atraso menstrual que supera los 90 das el equivalente a tres ciclos previos de la paciente . Hipermenorrea: sangrado ciclico excesivo, abundante en cantidad y/o duracin; llamado tambien menorragia en los casos de abundante sangrado con duracin normal en dias. Hipomenorrea: menstruaciones con escaso sangrado en cantidad y/o duracin. Metrorragia: sangrado genital que no guarda relacin alguna con el ciclo menstrual (se presenta antes de 20 dias del inico del ciclo precedente y no tiene periodicidad regular). Menometrorragia: sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duracin de episodios, y de cantidad exagerada. El ciclo menstrual puede ser descrito dividindolo en tres fases: Fase Folicular, Ovulacin y Fase Ltea:

FASE FOLICULAR En el momento del nacimiento el ovario contiene aproximadamente 2.000.000 de folculos primordiales, sin embargo durante la infancia la

gran mayora llegan al estado de atresia y as, en la menarca slo existen alrededor de 400.000, de los cuales el 99% sufrirn atresia durante la vida reproductiva (5,6). El inicio del desarrollo folicular a partir del folculo primordial y hasta la fase preantral es independiente del estmulo de las gonadotrofinas, por el contrario, la diferenciacin celular y el crecimiento folicular progresivo son dependientes de las hormonas gonadotrficas y de la esteroidognesis ovrica; una vez iniciado el proceso es irreversible hasta lograr la madurez la atresia folicular (1,6). Factores reguladores del desarrollo folicular: Es claro que el ciclo menstrual obedece a los cambios que se efectan en el ovario y ms exactamente en el folculo ovrico; se ha determinado una serie de factores que contribuyen al desarrollo folicular y por ende a la consecucin de un ciclo menstrual normal (5): Gonadotrofinas Hipofisiarias : FSH (Hormona Folculo Estimulante): Considerada el principal factor estimulante del crecimiento y desarrollo folicular, su efecto primordial es favorecer la aromatizacin de andrgenos hacia estrgenos, la cual se realiza en las clulas de la capa granulosa; tambin es su funcin estimular la sntesis de receptores para FSH y para LH (Hormona Luteinizante). Estimula igualmente la produccin de Inhibina , Activina y Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (IGF ) 1, los cuales tiene funciones inhibidoras y estimulantes en el proceso de crecimiento folicular . Existe tambien evidencia que la FSH estimula la divisin de las clulas de la granulosa. LH (Hormona Luteinizante): Estimula la produccin de andrgenos en la teca (principalmente Androstenediona), la cual atraviesa la membrana de las clulas granulosas y es aromatizada a Estradiol; el aumento brusco de las concentraciones de LH en la mitad del ciclo ("Surge"), es responsable de la ovulacin y adems del remodelamiento de las clulas granulosas en el proceso de luteinizacin . Prolactina: Se le atribuye el papel de aumentar y mantener el nmero de receptores para LH en el cuerpo lteo. Los niveles bajos de prolactina en el folculo preovulatorio pueden tener un papel en el proceso ovulatorio por inhibicin del activador del plasmingeno. Esteroides Sexuales :

Progesterona: Esteroide de 21 carbonos, derivado de la pregnenolona y sta a su vez del colesterol, caracterizada por su doble enlace en el carbono 4 (delta 4) y sus dos radicales cetona (carbonos 3 y 20), precursora de todos los esteroides delta 4 , tanto sexuales como mineralo y glucocorticoides. Su produccin es principalmente ovrica y se incrementa bruscamente en el periodo ovulatorio; prcticamente comanda la fase post ovulatoria . Tiene efectos en el proceso de ruptura folicular y en la maduracin del endometrio en la segunda fase; su efecto en el organismo necesita el estmulo previo de los estrgenos en el rgano blanco. A nivel endometrial: ejerce su efecto principal llevando el endometrio proliferado por los estrgenos a secretor, generando cambios glandulares en la primera semana de la fase lutenica como: vacuolizacin del citoplasma, dilatacin de los conductos glandulares, disminucin de la altura del epitelio y alineamiento de los ncleos cerca de la base; en la segunda semana: cambios estromales con edema, reaccin predecidual, desarrollo del aparato vascular y aparicin de granulocitos. Otros efectos son: aumento de la produccin de glucgeno por las glndulas acumulndose en vacuolas, aumento de la anhidrasa carbnica y depsito de fosfatasa alcalina en el endotelio vascular que luego es vaciada en los epitelios glandulares. Estrgenos: Esteroides de 18 carbonos. Debido a su capacidad para inhibir la liberacin de gonadotrofinas a nivel hipofisiario, juegan un importante papel en el desarrollo folicular. Desde el punto de vista clnico el estrgeno principal es el Estradiol, por su mayor afinidad con los receptores; los niveles en ascenso de estradiol en la fase media folicular resultan en disminucin de los niveles de FSH y a su vez, la cada de la FSH es uno de los factores que propician la seleccin de un folculo dominante. Otras funciones de los estrgenos son las siguientes: incrementar el nmero de receptores para FSH en las clulas de la granulosa, estimular la proliferacin de dichas clulas (al parecer mediado por el IGF) y aumentar la reaccin de aromatizacin de andrgenos a estrgenos. Andrgenos : Producidos en la teca por estmulo de la LH, siendo de mayor produccin la Androstenediona, la cual es convertida a Estradiol

en las clulas granulosas por efecto de la FSH. En caso de no haber suficiente FSH para la aromatizacin de todos los andrgenos producidos, el exceso de Androstenediona es convertido a Dihidrotestosterona, potente andrgeno que puede inhibir el proceso de crecimiento folicular y llevar a la atresia . Pptidos Ovricos : Recientemente ha sido descrito el papel que desempean algunas sustancias peptdicas producidas en el ovario, las cuales pueden tener efectos auto y paracrinos como hormonas. Inhibina : Considerada un potente inhibidor de la liberacin de FSH en la fase folicular, en forma reciente se ha demostrado que no hay aumento progresivo de ella como de estradiol en sta fase y que su papel es complementario del estradiol en dicha inhibicin. Durante la fase ltea existe secrecin de inhibina por el cuerpo lteo y sus niveles se incrementan , siendo evidentemente sumatoria al estradiol en la inhibicin de la liberacin de FSH y LH durante sta fase; como consecuencia, en la fase ltea media cuando los niveles de inhibina y estradiol aumentan y los de FSH disminuyen, se inhibe el desarrollo folicular. Luego en la fase ltea tarda al declinar el cuerpo lteo y disminuir la producin de inhibina y estradiol, el cese de la inhibicin permite aumento gradual de los niveles de FSH, el cual es estmulo para la seleccin del folculo para el prximo ciclo. Activina : Antagonista funcional de la inhibina, estimula la secrecin de FSH. Su efecto in vivo no es claro, dado que puede inhibir ms que estimular, la secrecin de FSH en la fase preovulatoria. Adems de su efecto a nivel pituitario como hormonas, la activina y la inhibina ejercen un efecto local en forma autocrina y paracrina en las clulas de la granulosa y la teca. Se considera que la inhibina es un inhibidor de la aromatizacin, sin embargo su verdadero efecto como regulador autocrino es controversial. La activina como regulador autocrino tiene un efecto positivo en la aromatizacin y promueve la mitognesis de las clulas de la granulosa, tambin se ha demostrado que disminuye la produccin de andrgenos estimulada por la LH en la teca. De otra parte la activina estimula la secrecin de progesterona e induce la produccin de receptores para FSH y LH en las clulas de la granulosa no diferenciadas, mientras en las clulas granulosas del

folculo preovulatorio inhibe la produccin de progesterona y previene la luteinizacin espontnea. Folistatina : Pptido de estructura similar a inhibina y activina, con funcin bsicamente antagonista de la activina; en la actualidad la informacin sobre su actividad proviene de estudios en animales; es producida en las clulas de la granulosa y su secrecin es regulada por la FSH. Actuando como hormona la folistatina inhibe la liberacin de FSH en la pituitaria de ratas. En su efecto autocrino reduce la sntesis de receptores para FSH mediada por la activina; tambin hay evidencia que la folistatina puede ser una proteina que se une y transporta a la activina. Factores de Crecimiento Similares a la Insulina ( IGF ): Son reguladores importantes del crecimiento folicular, descritos inicialmente como polipptidos relacionados con iniciacin y mantenimiento del crecimiento de tejido mesenquimatoso en todo el cuerpo. Los estudios relacionados con su papel en el crecimiento folicular se han centrado en el IGF 1, el cual se produce en las clulas de la granulosa; su secrecin puede ser fomentada por la FSH y a su vez ejerce un efecto autocrino en las clulas de la granulosa estimulando la aromatizacin de androstenediona mediada por FSH y promoviendo la mitognesis de dichas clulas. En la fase folicular tarda IGF 1 aumenta la capacidad de la FSH para inducir receptores de LH, como tambien la secrecin de progesterona por las clulas de la granulosa; finalmente su efecto paracrino le permite sinergizar con la LH en la produccin de Androstenediona . Existen slidas evidencias del papel que IGF I-II ejercen en la diferenciacin y divisin de las clulas ovricas (7); los receptores para stos factores de crecimiento son intercambiables con la Insulina, lo cual permite una aproximacin fisiopatolgica a alteraciones del ciclo folicular en las cuales existe aumento de los niveles de insulina resistencia perifrica a sta, como en ciertos estados hiperandrognicos. Desarrollo Folicular Cuando se produce el aumento de FSH en la fase inicial del ciclo menstrual existe una cohorte de folculos en perodo preantral y antral temprano entre 2 y 5 mm; la cohorte folicular sufre un proceso de "reclutamiento" hasta la "seleccin" del folculo "dominante", siendo ste ltimo responsable de los aumentos de estradiol y proliferacin endometrial (5,8).

Se distinguen los siguientes estados en el desarrollo folicular: Folculo Primordial: Una capa simple de clulas cuboidales rodea el oocito, son los ms abundantes en el ovario fetal, constituyen el pool a partir del cual se desarrollarn continuamente folculos hacia el estado ms avanzado de crecimiento. El oocito se encuentra en el estado de diplotene, en la profase de la primera divisin meitica. Folculo Primario: Representa el primer paso en el proceso de diferenciacin y crecimiento, existen una dos capas de clulas granulosas rodeando el oocito y algunas clulas de la teca por fuera de aquellas, sin constituir una capa definida; el oocito crece durante ste perodo. Folculo Preantral: Se forma cuando hay por lo menos dos capas de clulas granulosas alrededor del oocito, las cuales se dividen hasta alcanzar ocho ms capas de clulas, tambin la teca contina su desarrollo hasta alcanzar, en las etapas finales de la fase preantral, una verdadera capa de clulas. El oocito crece rodeado de una membrana llamada zona pelcida. Las clulas de la granulosa pueden sintetizar tres clases de esteroides sexuales: Andrgenos y Progestgenos en poca cantidad, Estrgenos en mayor proporcin. El sistema enzimtico de las aromatasas convierte andrgenos a estrgenos, proceso inducido por la FSH, cuyos receptores especficos estn en las clulas granulosas, y la produccin de estrgenos es limitada por el contenido de receptores para FSH. Los aumentos de la FSH se acompaan de incremento en los receptores para s misma en las clulas granulosas, y se atribuye al estradiol la principal accin mitognica sobre stas. La produccin de estradiol obedece a la aromatizacin de los andrgenos provenientes de la teca interna, donde se sintetizan por efecto de la LH, logrando acceso a la granulosa por las comunicaciones intercelulares. Folculo Antral: Se caracteriza por una produccin de fluido en su centro que se expande rpidamente en forma de lagos intercelulares, los cuales luego coalescen y forman una cavidad llamada antro; el lquido folicular permite la nutricin del oocito y las clulas granulosas por un medio endocrino exclusivo para cada folculo. Hay mayor desarrollo de la capa de la teca.

Se hace evidente en sta fase la interaccin entre las gonadotrofinas hipofisiarias: la LH estimula la produccin de andrgenos en la teca y la FSH su conversin a estrgenos en la granulosa; los estrgenos ejercen su accin inhibidora central sobre ambas gonadotrofinas, mientras facilitan la sntesis de receptores para FSH en el folculo. En los folculos menos desarrollados la retroaccin negativa de estrgenos sobre FSH es suficiente para disminuir la accin de aromatasas en ellos y derivar la esteroidognesis a una menor produccin estrognica, interrumpiendo as la proliferacin de las clulas granulosas y generando un medio andrognico dentro del folculo que lo lleva a la atresia. Un folculo en cada ciclo normal es escogido para llegar a la madurez (folculo dominante), por un mecanismo an desconocido de sensibilidad a la FSH; su produccin de estrgenos e inhibina en grandes cantidades, contribuye a disminuir los niveles circulantes de FSH, lo que a su vez lleva a la atrofia a los dems folculos. Otro factor que contribuye a ste desbalance, es el aumento del aporte sanguneo al folculo dominante, mediado por el factor de crecimiento vascular endotelial, permitiendo un aporte adecuado de FSH a pesar de niveles circulantes de sta hormona en descenso. Estos cambios se efectan a los 5 - 7 das de iniciado el ciclo, detectndose una asimetra en la produccin estrognica (medida en las venas ovricas), correspondiente a la cada en los niveles de FSH observada en la fase media folicular. Para el da 9o la vascularizacin del folculo dominante es el doble en relacin a la de otros folculos antrales. La FSH promueve la aparicin de receptores para LH en las clulas de la granulosa del folculo antral mayor y ste fenmeno se incrementa con la exposicin al estradiol; es en ste momento cuando la produccin acelerada de estradiol logra niveles elevados (200 picogramos/ml por ms de 48 horas) que tienen un efecto paradjico central, estimulando la produccin de LH y ocasionando el pico de sta, mientras sostienen su efecto inhibitorio sobre la FSH (6).

Folculo Preovulatorio: Similar al folculo antral pero con rpido crecimiento. Es el estado de mximo desarrollo; puede haber ms de 50.000.000 de clulas de la granulosa, algunas de ellas se unen al oocito y lo rodean conformando la corona radiada y otras lo unen a la pared del folculo constituyendo el cmulus ooforus. En ste perodo la produccin de estradiol es mxima, existiendo altos niveles de andrgenos, progesterona, y estradiol en el lquido folicular; la LH estimula la luteinizacin de las clulas granulosas y la produccin de progesterona, la cual aumenta significativamente el da del pico de LH unas 12 a 24 horas antes de la ovulacin .

Endometrio: Por efecto de los elevados niveles estrognicos en la primera fase del ciclo, en el endometrio se realiza un proceso de reparacin y crecimiento con notable respuesta glandular. Inicialmente las glndulas son delgadas y tubulares cubiertas de un epitelio bajo de clulas columnares; se observa pseudoestratificacin y prominentes mitosis que dan como resultado extensin del epitelio glandular, unin de los segmentos vecinos y formacin de un epitelio continuo sobre la superficie endometrial. El estroma evoluciona desde su estado celular denso en la fase menstrual hasta un estado sincitial; los vasos espirales a travs del estroma llegan sin ramificaciones hasta debajo de la membrana de unin epitelial, formando a se nivel una fina red capilar. Durante la fase de proliferacin , el endometrio progresa de un grosor de 0,5 mms hasta 5 mm (6) (de hecho en la fase preovulatoria es comun observar por valoracin ecogrfica transvaginal, un grosor total del endometrio-incluyendo sus dos capas en aposicin- de 10 12 mm). La restauracin tisular se obtiene por crecimiento debido a los estrgenos y acmulo de iones, agua y aminocidos; la sustancia estromal se reexpande de su colapso menstrual . El principal elemento de crecimiento del grosor endometrial es, ms que el desarrollo tisular, un "hinchamiento" del estroma (9).

OVULACION:

Es el proceso de expulsin del oocito. Se produce 10 - 12 horas despus del pico mximo de LH (5). Son requeridas modificaciones en el folculo, el cual ha alcanzado un dimetro que oscila entre 17 y 25 mm(10), generalmente en el dia 14 del ciclo normal. La elevacin brusca de gonadotrofinas origina todos los cambios mencionados y en condiciones normales, se acompaa de ruptura folicular y expulsin del oocito; sin embargo no es un proceso abrupto. El pico de LH genera la reasuncin de la meiosis por parte del oocito aproximadamente veinte horas despus de iniciada su elevacin (completando la primera divisin a las 25 - 30 horas); ocasiona tambien luteinizacin de las clulas de la granulosa y sntesis de prostaglandinas, necesarias para la ruptura del folculo (posiblemente debido al liberacin de enzimas de los lisosomas y contraccin de las fibras musculares que pudieran encontrarse en la teca externa). Coincidiendo con el pico de la LH decrecen los niveles de estrgenos . El aumento del AMPc por la LH puede ser el mediador de la maduracin del oocito y la luteinizacin de las clulas de la granulosa; a su vez ste efecto podra corresponder a un bloqueo de la accin inhibitoria de: IMO (Inhibidor de la Maduracin del Oocito) e IL (Inhibidor de la Luteinizacin), factores locales de regulacin no esteroides . Existira un factor Estimulante de la Luteinizacin (EL) que se opondra al IL, manteniendo un equilibrio de acuerdo a la fase del desarrollo(6). Tambin se ha sostenido que la LH, por intermedio del AMPc la produccin de progesterona, podra mejorar la actividad de las enzimas proteolticas , facilitando la digestin del colgeno de la pared folicular y aumentando su distensibilidad (6,7). En ste proceso se comprometen las prostaglandinas F y E (la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas puede impedir la ruptura folicular). Existe un pico de FSH menos pronunciado que el de la LH, probablemente dependiente de la progesterona en aumento, y posiblemente un efecto no demostrado del estrgeno, a nivel de los gonadotropos hipofisiarios. El aumento de FSH se ha relacionado con la activacin del plasmingeno hacia plasmina (proteoltica), tambin se ha asociado con la incorporacin de cido hialurnico en el cmulus, expandindolo y separando el oocito de la pared folicular, y como inductor de receptores para LH en las clulas de la granulosa .

En resumen, hay dos factores claramente establecidos como primordiales en el proceso de ruptura folicular (7): Aumento del flujo sanguneo ovrico y folicular , con hiperhemia y edema del folculo, posiblemente mediados por Histamina, Bradiquinina, Radicales Libres y Leucocitos . Debilitamiento de la pared folicular hasta la ruptura, por efecto combinado de la degradacin proteoltica del colgeno por la colagenasa intersticial y el activador del plasmingeno. No se le atribuye gran relevancia al aumento de la presin intrafolicular, debido a que se ha observado aumento a su vez de la distensibilidad y elasticidad de la membrana del folculo. Todo lo anterior como respuesta al estmulo de la LH, FSH, Prostaglandinas y la Progesterona. FASE LUTEA Cuerpo Lteo: Una vez se produce la ovulacin, el antro folicular se llena de sangre y linfa, se agrandan las clulas de la granulosa acumulando lpidos y pigmentos lutenicos (amarillos), adquiriendo la apariencia vacuolada caracterstica; se conforma as el cuerpo lteo (C.L.) cuerpo amarillo, y se inicia la segunda fase del ciclo (Fase Ltea) (1,6). Se ha reconocido al cuerpo amarillo, como una estructura de complejas y mltiples funciones, por su capacidad para sintetizar no slo hormonas esteroides, sino tambin pptidos endocrinos, citocinas, y factores de crecimiento (11). La adecuada formacin y funcin del cuerpo lteo exigen una ptima fase folicular. La produccin de progesterona depende de las lipoproteinas de baja densidad (LDL)(1,6,7); la falta de vascularidad de la granulosa en la fase folicular se correlaciona con la baja produccin de progesterona en sta fase. Desde las clulas de la teca se desarrolla una fina red de capilares que penetra a la capa granulosa , la cual permaneca avascular en la fase folicular ; la vascularidad aumentada a nivel de la granulosa permite en el cuerpo lteo que las LDL alcancen las clulas luteinizadas y produzcan

progesterona (6,7), cuyos valores aumentan en forma aguda despus de la ovulacin y continan en aumento hasta los ocho dias post ovulatorios , alcanzando un pico en conjunto con el estradiol , despus de lo cual , empiezan a disminuir gradualmente. El cuerpo lteo es la principal fuente de progesterona, debido a lo cual la cuantificacin de sta mide indirectamente la funcin de aquel. El nivel srico de progesterona es muy variable debido a su secrecin pulstil, sin embargo se acepta que valores mayores de 3 ng /ml indican ovulacin y mayores de 10 ng /ml en fase ltea media (da 7 - 8 post ovulatorio), sugieren una adecuada fase secretora. Es de anotar que no hay directa correlacin entre el nivel de progesterona y el grado de madurez endometrial, porque se ha observado endometrio secretor con valores de progesterona tan bajos como 2,3 ng / ml y desarrollo endometrial adecuado con valores de 6,6 ng / ml (12). La duracin promedio normal de la fase ltea es de 14 dias (1,7,11), contando desde el pico de LH hasta el inicio del sangrado menstrual, considerndose rangos de 12 a 16 das; an en casos de aplicacin de LH exgena en forma persistente, no es posible sostener indefinidamente la funcin del cuerpo lteo, lo cual sugiere un factor luteoltico (desconocido), como limitante de su actividad. El cuerpo lteo declina rpidamente despus del 9o dia post ovulatorio y aunque existe considerable evidencia a favor que el estradiol juega importante papel en su declinacin , no se ha definido el factor regulador (1). En caso de embarazo, la supervivencia del C.L se garantiza por el estmulo de la Gonadotrofina Corinica Humana (H.C.G), la cual es producida por el trofoblasto desde los dias 9 a 13 post ovulatorios, manteniendo su funcin hasta aproximadamente la semana 10 de gestacin , cuando la placenta asume su papel esteroidognico. En sta situacin (gestacin), el cuerpo lteo duplica su tamao en las primeras seis semanas (1). Endometrio : El endometrio muestra una reaccin combinada al estmulo de estrgenos y progesterona ; el crecimiento endometrial en altura se detiene al nivel alcanzado en la fase preovulatoria , an a pesar de niveles adecuados de estrgenos (sto parece ser inducido por la progesterona); dicho crecimiento genera glndulas tortuosas y arrollamiento de los vasos espirales. La secrecin glandular, que

progresa de intracelular en vacuolas a intraluminal , se presenta en el da 7o post ovulatorio; al finalizar ste proceso, las glndulas muestran tortuosidad luminal, superficie celular fragmentada, estroma edematoso, los vasos espirales prominentes y muy ensortijados (9). Menstruacin : La disminucin en los niveles de estrgenos y progesterona en la fase ltea tarda, propicia los eventos que llevarn a la cada del endometrio previamente estimulado por sta (6), sin embargo, no es claro si la cada de la progesterona per se es la causante de los cambios endometriales, existen agentes mediadores. La disminucin en el grosor del endometrio se acompaa a su vez, de disminucin del flujo sanguneo en las arteriolas espirales, disminucin del flujo venoso y vasodilatacin, seguidas de contracciones rtmicas de las arteriolas espirales con fase de contraccin cada vez ms prolongada, llevando a isquemia del endometrio, la cual se evidencia en las 24 horas previas al sangrado menstrual (1,8). Se produce migracin de clulas blancas por la pared capilar que se extienden al estroma; tambin escapan clulas rojas al intersticio durante los cambios vasomotores arteriolares, con aparicin de complejos trombina-plaqueta en vasos superficiales. Existe hemorragia intersticial por ruptura de capilares y arteriolas, con salida de sangre a la cavidad endometrial por ruptura de la membrana de unin. Al progresar la desorganizacin tisular, el endometrio se reduce y se genera necrosis celular por isquemia. El plano de clivaje entre la capa basal y la esponjosa se abre, permitiendo la descamacin y el colapso; sto ltimo origina que el endometrio menstrual sea denso y adelgazado. Durante la menstruacin se pierde un 60 % del endometrio funcional. El sangrado menstrual se detiene por vasoconstriccin prolongada, colapso tisular, estasis vascular y "reparacin" inducida por estrgenos. La recuperacin del endometrio se realiza a partir de la esponjosa.

AUTO EVALUACION

A) De acuerdo a la presente revisin, y a consultas efectuadas en las lecturas recomendadas, desarrolle el cuestionario siguiente: Los principales cambios del endometrio durante la primera fase del ciclo menstrual son: Los eventos ms relevantes del perodo ovulatorio son: La principal caracterstica endometrial de la fase post ovulatoria del ciclo es: Los estrgenos son importantes en el proceso de foliculognesis y maduracin endometrial, describa brevemente sus efectosa se nivel: Los efectos ms destacados de la progesterona en el ciclo menstrual son: Cmo se explica el sangrado menstrual cclico (menstruacin) ? Defina los siguientes trminos referentes al alteraciones del ciclo menstrual: Amenorrea Polimenorrea Hipermenorrea Oligomenorrea Metrorragia Hipomenorrea B) Los siguientes casos clnicos nos exigen un claro conocimiento del ciclo menstrual normal y sus alteraciones, intente ofrecer una explicacin razonable: 1) Mujer de 45 aos quien presenta sangrado "menstrual" cada 22 das acompaado de manchado escaso premenstrual que se prolonga dos

tres das post menstrual. Tena ciclos normales de 28 x 4 das seis meses antes. 2) Mujer de 30 aos, quien siempre ha presentado ciclos menstruales de 40-45 x 8 das, no ha logrado embarazos en dos aos de vida marital sin uso de planificacin familiar . La biopsia endometrial tomada el da 26 del ciclo informa endometrio proliferativo. 3) Mujer de 25 aos, con ciclos menstruales previos regulares normales de 28 - 30 x 5 das. Presenta atraso menstrual de 15 das, tiene test negativo de embarazo y refiere haber recibido un medicamento inyectable, que contiene hormona gonadotropina corinica en la fase post ovulatoria del ciclo anterior .

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