17/2/2014

CIRUGIA GENERAL

Resumen de articulo Ciruga de control de daos: alternativa quirrgica eficaz para el trauma heptico grave

TOVAR RODRIGUEZ ERIKA | FES-IZTACALA

Resumen de articulo Ciruga de control de daos: alternativa quirrgica eficaz para el trauma heptico grave
Histricamente, el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la ciruga del control de daos y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908. Esta tcnica fue modificada posteriormente por Halsted, quien en 1913 recomend coloca material no adhesivo entre el hgado y las compresas.3 En 1955, Madding demuestra que los taponamientos temporales son eficaces para detener la hemorragia y que los taponamientos deban retirarse antes de concluir la ciruga. En 1979 Calne y cols. publicaron resultados favorables de tratamiento a base de taponamientos y reoperacin planificada. El concepto de control de daos fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab, quienes en 1993 disearon un abordaje quirrgico en tres tiempos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. Estos tiempos consistieron en: Control de la hemorragia y la contaminacin por medio de tcnicas de empaquetamiento, seguido por cierre abdominal temporal; Restauracin de la temperatura, coagulacin, perfusin y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos y Retirada de empaquetamiento, tcnica quirrgica definitiva y cierre abdominal. El dao fisiolgico que los pacientes politraumatizados graves presentan consiste en la trada de coagulopata, hipotermia y acidosis metablica. Las etapas para el control de daos abdominal son: 1. Laparotoma inicial. 2. Reanimacin en UCI. 3. Reoperacin programada. Seleccin de pacientes Es importante seleccionar con antelacin a los pacientes que pueden recibir una ciruga de control de daos, y ello depende bsicamente del antecedente traumtico y de la presentacin del cuadro clnico Los antecedentes que nos llevan a escoger esta tcnica son: 1. Trauma abdominal penetrante con hipotensin arterial sistlica menor de 90 mmHg. 2. Politraumatismo grave por accidente de trnsito y aplastamiento. 3. Fractura plvica compleja con lesin intraabdominal. 4. Mltiples vctimas que requieren tratamiento quirrgico y limitacin extrema de recursos. 5. Transfusiones mayores de 4 000 mL de concentrado eritrocitario o ms de 5 000 mL si se utiliz la combinacin de concentrado de eritrocitos y sangre total. 6. Parmetros de laboratorio: a) pH de 7,2; b) hipotermia de 34 C; c) TPT (tiempo parcial de tromboplastina) + de 60 s y base exceso > - 8. 7. Parmetros clnicos como la inestabilidad hemodinmica.

Laparotoma inicial Los objetivos de esta primera etapa son el control de la hemorragia, el control de la contaminacin y el cierre temporal del abdomen. El control de la hemorragia se logra mediante: ligaduras; rafias vasculares de acuerdo a la capacidad tcnica del cirujano; la insercin de derivaciones (shunts) vasculares temporales irrigadas con heparina, las cuales pueden mantenerse hasta 7 das sin que se formen cogulos; procedimientos como esplenectoma y nefrectoma rpidas, las cuales se pueden realizar sin intento de preservacin de los rganos pinzamiento vascular del mesenterio (est descrito que la mayora de las lesiones venosas pueden ser ligadas sin mayores complicaciones) el empaquetamiento o packing abdominal de estructuras sangrantes como el hgado, retroperitoneo o pelvis, el cual se realiza con compresas aplicadas sobre las reas sangrantes, valindose de estructuras contiguas para aplicar presin sobre las primeras. Diversas tcnicas hemostticas han sido descritas para el control del sangrado heptico. Entre estas se incluyen:
La

compresin de los bordes de la herida para lograr la hemostasia. No obstante, ante la presencia de sangrado importante se realiza la maniobra de Pringle, que ocluye la triada portal con una pinza vascular atraumtica. El tiempo total de la tolerancia heptica a la isquemia es controversial. Diversos autores opinan que el tiempo de isquemia del rgano no deber exceder los 30 min o que se debe adoptar un procedimiento intermitente si la reparacin de la lesin excede este lapso.
Balones

de taponamiento, como la sonda Foley o los balones de SengstakenBlakemore, los cuales deben ser retirados a las 72 h. Este ltimo se coloca insuflando el baln esofgico en el sitio del sangrado
Ligadura selectiva de la arteria heptica. La eficacia de la embolizacin transarterial

(ETA) se demuestra en el estudio de Hagiwara y cols., quienes indicaron que la angiografa debe ser realizada cuando la tomografa TC reporte extravasacin del contraste en las lesiones hepticas graves de grados IV y V, pero no es efectiva en lesiones de grandes vasos venosos.
Empaquetamiento

heptico. Se realiza en 5 % de las lesiones hepticas, puesto que la mayora de las lesiones se tratan con los mtodos antes citados. Asensio identific que las lesiones cardacas, de grandes vasos y del hgado, son las principales causantes de exanguinacin. Este procedimiento es utilizado en las heridas de grados IV y V, en presencia de inestabilidad hemodinmica y coagulopata. Se aplican compresas directamente en las zonas de sangrado con interposicin de una lmina plstica, que minimizara la posibilidad de resangrado durante la extraccin.

Reanimacin en UCI

La reanimacin tiene como objetivo proveer oxgeno en cantidad suficiente. Ello se logra recuperando el gasto cardaco con volumen y capacidad de transporte de oxgeno, con transfusiones hasta un valor de hematcrito de 23-30 %. Para ello, aparte de los lquidos administrados en la primera etapa, se continuar con sangre, plaquetas y plasma fresco congelado para evitar sobrecargas de lquidos, intensificar la provisin de oxgeno y corregir la coagulopata. En resumen, la reanimacin en UCI persigue el recalentamiento central del paciente, proporcionar apoyo ventilatorio y corregir la coagulopata.
Reoperacin programada

Para realizar la reoperacin, el paciente debe encontrarse con los parmetros hemodinmicos estables: temperatura + 36 C, no coaguloptico y el dficit de base corregido menor de - 5. El procedimiento se aplica entre las 48-72 h. Sin embargo, se puede realizar una reintervencin de urgencia no planeada en dos circunstancias: a) paciente normotrmico con hemorragia mayor de 2 unidades por hora y en el sndrome de compartimento abdominal con prdida sangunea profusa. Los objetivos de la tercera fase son la retirada de los empaquetamientos intraabdominales, la reparacin de las lesiones (rafias o anastomosis intestinales, colostomas, etc.) y el cierre de la pared. En algunas ocasiones el abdomen deber dejarse abierto, con Bolsa de Bogot,para un posterior cierre definitivo