NORMATIVA LEGAL VIGENTE EN COLOMBIA PARA NOTAS DE ENFERMERIA

MARIA FERNANDA RUIZ NORIEGA

CENTRO INCA LTDA AUXILIAR DE ENFERMERIA MODULO: SALUD PREVENTIVA CODIGO 630 BARRANQUILLA 2013

NORMATIVA LEGAL VIGENTE EN COLOMBIA PARA NOTAS DE ENFERMERIA

MARIA FERNANDA RUIZ NORIEGA

Trabajo presentado como formacin tcnica

Orientadora MARIA ESTELA DAZA

CENTRO INCA LTDA AUXILIAR DE ENFERMERIA MODULO: SALUD PREVENTIVA CODIGO 630 BARRANQUILLA 2013

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN 1. OBJETIVO GENERAL 1.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS 2. MARCO TEORICO 2.1. LEY 911 DE 2004 2.2. IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA 2.3. LOS BENEFICIOS DE UN BUEN REGISTRO 2.4. NORMATIVA PARA REGISTRO Y NOTAS DE ENFERMERIA 3. CONCLUSIN BIBLIOGRAFA

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INTRODUCCIN

La nota de enfermera es el resultado de las necesidades manifestadas por el mismo personal, en el rea existencial, administrativa y docente, tiene como finalidad integrar en un solo documento el mayor nmero de datos del paciente para realizar una valoracin completa y de esta manera establecer medidas teraputicas y cuidados especficos para el mismo de forma oportuna y eficaz; por otra parte tambin permite disminuir el tiempo que la enfermera dedica a las actividades administrativas y este tiempo le dedica a la atencin directa y cuidado integral del paciente en las reas fsico-emocional, social y espiritual y no slo a la enfermedad. Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar algunas actividades a las auxiliares de enfermera, por la imposibilidad de dar cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instruccin al personal sobre la forma idnea y responsable del diligenciamiento de los registros de enfermera. De todos modos el Profesional de Enfermera debe supervisar y orientar al personal auxiliar para que hagan notas de enfermera correctas. Como auxiliares de enfermera, profundizaremos en este tema

1. OBJETIVO GENERAL

Conocer la normativa legal vigente en Colombia que se aplica para la realizacin de notas de enfermera.

1.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS Resaltar la importancia de la correcta realizacin de las notas de enfermera. Analizar los beneficios y ventajas que aporta un buen registro. Enumerar las indicaciones generales que se deben seguir en el manejo de las notas de enfermera.

2. MARCO TEORICO

2.1. LEY 911 DE 2004 Captulo V. Responsabilidad del profesional de enfermera con los registros de enfermera Artculo 35. Entindase por registro de enfermera los documentos especficos que hacen parte de la historia clnica, en los cuales se describe cronolgicamente la situacin, evolucin y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad. Artculo 36. La historia clnica es un documento privado, sometido a reserva, por lo tanto slo puede ser conocido por el propio paciente o usuario por el equipo humano de salud vinculado a la situacin en particular, por terceros previa autorizacin del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de tica. Pargrafo: Para fines de investigacin cientfica, el profesional de enfermera podr utilizar la historia clnica, siempre y cuando se mantenga la reserva sobre la identidad del sujeto de cuidado. Articulo 37. El profesional de enfermera exigir o adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se prestan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad, sin perjuicio del cumplimiento de las normas provenientes de las directivas institucionales o de autoridades competentes. Artculo 38. El profesional de enfermera diligenciar los registros de enfermera de la historia clnica en forma veraz, secuencial, coherente, legible, clara, sin tachaduras, enmendaduras, intercalaciones o espacios en blanco y sin utilizar siglas, distintas a las internacionalmente aprobadas. Las correcciones a que haya

lugar, se podrn hacer a continuacin del texto que las amerite, haciendo la salvedad respectiva y guardando la debida secuencia. Cada anotacin debe llevar la fecha y la hora de realizacin, el nombre completo, la firma y el registro profesional del responsable. 2.2. IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA El papel que se le reconoce a los registros, es el de servir como: Instrumento de apoyo a la gestin, pues permite calcular cargas de trabajo, nmero de personal requerido, hacer control de calidad del cuidado y conocer resultados de la atencin. Instrumento jurdico, utilizado como evidencia entre usuario y prestador de servicio de salud, se constituyen en testimonio documental de los actos del profesional a requerimientos de los tribunales (responsabilidad legal). Instrumento para dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, y prueba de los lineamientos humanos, ticos y cientfico desarrollados en las intervenciones(responsabilidad tica). Instrumento para facilitar evaluar, reorientar y aprender de la propia prctica como tambin para el desarrollo de un lenguaje comn entre las enfermeras a fin de disminuir la variabilidad en la prctica (responsabilidad profesional).

2.3. LOS BENEFICIOS DE UN BUEN REGISTRO Evalan todo el proceso de atencin de forma continuada y permanente. Sirven de posible fuente para la puesta en marcha de proyectos y estudios de la calidad, costo-eficacia, efectividad y resultado de los cuidados en personas hospitalizadas. Permiten la medicin del costo de los servicios brindados por los enfermeros Facilitan el desarrollo de un lenguaje para comunicar las funciones singulares de enfermera. Permiten la articulacin con los sistemas de clasificacin de otros profesionales de salud.

Apoyan la planificacin y organizacin adecuada de los recursos, el tiempo y los servicios profesionales en general. Favorecen la continuidad de la atencin dentro de la misma profesin. Se constituyen en fuente de informacin para la elaboracin de los planes de formacin continuada y reciclaje profesional. Suministran informacin para la evaluacin de protocolos de actuacin

2.4. NORMATIVA PARA REGISTRO Y NOTAS DE ENFERMERIA La Historia Clnica: "Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley 1". Notas de Enfermera: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin. Las notas de enfermera deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento. En la Historia clnica se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuacin: 1. Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. El carcter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario pblico en ejercicio de sus funciones, ni por notario.

2. Es obligatorio. Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, tcnicos y auxiliares que en razn de su profesin u oficio estn vinculados con el caso clnico en particular debern registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas. 3. La Historia Clnica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clnico guardar reserva de lo que se haya visto, odo y comprendido por razn del ejercicio profesional. 4. La Historia Clnica pertenece al paciente y slo puede ser conocida por terceros, previa la autorizacin del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley. Las notas de enfermera encierran los mismos elementos de la Historia Clnica y se deber diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones: Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento. Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma. Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero. Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una lnea sobre la anotacin y escribiendo al lado de esta "anotacin incorrecta" o "no vlida" y firmar a continuacin.

Los borrones pueden ser interpretados como falsificacin de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal. En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripcin mdica verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del mdico, medio de comunicacin y la prescripcin. No olvidar hacerla registrar por el mdico. Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente. Las notas de enfermera deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado.

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3. CONCLUSIN

Al finalizar podemos concluir que las notas de enfermera son un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin. Cabe resaltar que las notas de enfermera deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento. Como futuros profesionales del campo de la salud, es importante que seamos conscientes que las notas de enfermera deben fomentar la unin y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado.

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BIBLIOGRAFA

Ley 911 de 1994. http://www.elabedul.net/Documentos/Leyes/2004/Ley_911.pdf http://es.scribd.com/doc/72888732/Notas-de-Enfermeria http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/fcs/2006/junio/REGISTRO%20DE%20E NFERMER%C3%8DA.pdf http://aulaweb.unicesar.edu.co/informacion/Cuidados_Basicos/Contenidos/Unidad _5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf

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