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Fisiologa respiratoria
Los rganos respiratorios pueden dividirse en vas respiratorias superiores, vas respiratorias inferiores y pulmones. La misin primordial del sistema respiratorio consiste en proporcionar al cuerpo oxigeno y en eliminar el dixido de carbono. La misin mas importante de los pulmones es el intercambio de gases.
Fisiologa respiratoria
La faringe puede considerarse como una va de transporte del aire. VIAS AEREAS INFERIORES
Las vas areas inferiores comprenden la laringe, la traquea y el rbol bronquial. El rbol bronquial se ramifica hasta alcanzar los pulmones, los cuales se dividen en lbulos. En la caja torcica la trquea se divide en dos bronquios principales, uno se dirige al pulmn derecho y otro al izquierdo. Los bronquios primarios se dividen a su vez en bronquios cada vez mas pequeos ( bronquios lobulares, bronquios segmentales, bronquiolos ) hasta que despus de 20 -30 ramificaciones terminan en los alveolos. Cuando el aire llega a los alveolos, cede su oxigeno a los glbulos rojos de la sangre y al mismo tiempo recoge el dixido de carbono.
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Fisiologa respiratoria
LA RESPIRACION ESPONTANEA La inspiracin es un comportamiento activo, lo que se traduce en que ha de vencerse la elasticidad de los pulmones y de la pared torcica. El msculo mas importante es el diafragma, que constituye una lmina fina y curva de msculo adosada a las costillas inferiores. La espiracin es normalmente un movimiento pasivo por el que el aire es expulsado de los pulmones por la elasticidad de los pulmones y de la caja torcica cuando estos vuelven a su posicin primitiva despus de la inspiracin. ( En algunos casos los msculos intercostales y abdominales internos ayudan a expulsar el aire ). El trabajo respiratorio en estado de reposo normalmente es muy pequeo, pero en ocasiones puede requerir una parte considerable de las necesidades de oxigeno del cuerpo .
Fisiologa respiratoria
Se entiende por respiracin la captacin por el cuerpo de oxigeno y la eliminacin de dixido de carbono. La respiracin puede dividirse en : VENTILACION Transporte de aire a los alveolos y desde los mismos : conveccin y difusin. CIRCULACION Y PERFUSION ( Flujo de lquido a travs de vasos sanguineos) Transporte de O2 desde los capilares pulmonares a loss tejidos del cuerpo. RESPIRACION CELULAR Transporte de O2 a la clula individual y de CO2 desde sta ( difusin de gas en el tejido). *Conveccin, movimiento de masas de gas.
VT Volumen tidal o volumen corriente es el volumen que entra y sale del pulmn
en cada ciclo respiratorio este debe ser algo menos de 10 ml de gas por Kg . De peso.
PEEP Presin positiva espiratoria final. VM Volumen minuto es el producto del VT por la frecuencia.
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P1 V
P2
R=
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P1 - P2 V
( mbar / L / s )
C =
VT P
> Elasticidad pulmonar < Presin para introducir el VT < Elasticidad pulmonar > Presin para introducir el VT
( ml / mbar )
C
Compliance ComplianceDinmica Dinmica((Cd Cd)) ::Representa Representaunicamente unicamentelas lascaractersticas caractersticas elsticas elsticasdel delpulmn. pulmn. Compliance ComplianceEsttica Esttica((Ce Ce)) ::Representa Representala laCompliance Compliancetotal totaldel delsistema sistema respiratorio, que incluye la distensibilidad respiratorio, que incluye la distensibilidad del delpulmn pulmny yla lacaja cajatorcica torcica:: Ctot Ctot= =Cpulmonar Cpulmonar+ +Ccaja Ccajatorcica torcica
Llenado
El Elllenado llenadoy/o y/ovaciado vaciadodel delpulmn pulmn sigue sigueuna unafuncin funcinexponencial exponencial que queest esten enrelacin relacindirecta directacon con su suCompliance Compliancey yResistencia. Resistencia.
Vaciado
Tiempo
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Paw
Inspiracin
Presin subatmosfrica
Presin atmosfrica
EVITA
E vita 2 dura
SIM V+ A SB
Pm b ar 40
Erw .
!!! P aw hoch
total M V
V T
L /m in 14.5 10.2 m ba r 45 M a n v er 25 P pla t
A larm e
L
O 2 Vol.%
P A S B ber P E EP
1 00 % O2
20 0 2 V l/m in 4 ts
12.8
pea k P
M e w e rte
T in sp
s
Pinsp
mbar
R am p e
s
Ala rm R e set
Insp . hold
E xsp . hold
60 30 0 30 60
38
P m ea n
f
b pm
P EE P
mbar
Trig ge r
L/m in
26
I :E 2 4 ts
29
FiO 2
S e ns or e n
1:2
35
K o nfig .
F low
L /m in
Kurv en
S top
M o nitor 1 2
Au sdruck
IP PV
S IM V
B IPAP
M en M od e
DR G ER
Esfuerzos Esfuerzos espontneos espontneos generan generan presiones presiones negativas negativas
Emboladas Emboladas mecnicas mecnicas generan generan presiones presiones positivas positivas
Sin embargo, no debe pensarse que estos parmetros constituyen criterios nicos. Si bien son tiles, no deben nunca considerarse al margen del contexto clnico que presente el paciente y de su situacin evolutiva.
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Inspiracin
Espiracin Tiempo
Presin atmosfrica
RESPIRACION ESPONTANEA
Paw Espiracin Inspiracin
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2
Tiempo
Inspiracin
Flujo Inspiratorio
La Inspiracin se divide en dos fases : Fase de Insuflacin + Pausa Inspiratoria. Fase de Insuflacin ( 1 ) : se produce la entrega de gas a los pulmones. La Presin Pico resultante depender de la Resistencia y Compliance del paciente, as como de los ajustes de VT y flujo realizados en el respirador. La curva de flujo representa un patrn de flujo constante, en el que se mantiene durante toda la la insuflacin un valor estable de flujo con igual comienzo y fin a pesar de las posibles variaciones en las caractersticas mecnicas del paciente. Fase de Pausa o Plateau Inspiratorio ( 2 ) : Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene en los pulmones el volumen entregado durante la insuflacin. La presin en la va area desciende y se mantiene esttica, como una meseta, mientras transcurre la Fase de Plateau.
Espiracin
Tiempo
V Flujo Espiratorio
Tiempo
En La Espiracin, el volumen de gas previamente insuflado sale libremente al exterior a travs de la va area del paciente y la tubuladura espiratoria del respirador. El vaciado pulmonar se produce de una forma pasiva, no interviniendo activamente el ventilador en esta fase. El flujo durante la fase espiratoria est originado por la retraccin del pulmn y caja torcica, que expelen el gas hacia el exterior, siendo la combinacin de la resistencia de la va area del paciente y la del ventilador los determinantes del flujo espiratorio. La presin en la va area se va aproximando a la presin atmosfrica hasta que desaparece el gradiente entre ambas. En ocasiones, el flujo al final de la espiracin puede no llegar a cero, debido a una PEEP intrnseca originada por una patologa pulmonar previa.
VOLUMETRICO - PRESIOMETRICOS PLV PLV + PEEP PLV / Asistida PLV + PEEP / Asistida
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50 %
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Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica Ajuste Ajustedel delFlujo FlujoInspiratorio Inspiratorio
Con un Flujo Inspiratorio alto, nos aseguramos que todo el Volumen Tidal se entregue dentro del Tiempo Inspiratorio fijado, se alargar el Tiempo de Plateau y disminuir el Tiempo de Insuflacin. El Riesgo de trabajar con flujos altos es que aumenta la Presin Pico. Por consiguiente, aumentara el riesgo de barotrauma y del fenmeno fsico del Pendelluf.
Flujo Inspiratorio L/ m 100
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica Ajuste Ajustedel delFlujo FlujoInspiratorio Inspiratorio
Con un Flujo Inspiratorio bajo, evitamos altas presiones pico, pero tambin acortamos el Tiempo de Plateau. Practicamente todo el Tiempo Inspiratorio es Tiempo de Insuflacin. El Riesgo de utilizar flujos inspiratorios bajos es que en algn momento debido a los cambios en la mecnica pulmonar del paciente podamos hipoventilarle.
Flujo Inspiratorio L/ m 20
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica IPPV IPPV--Ventilacin Ventilacincon conpresin presinpositiva positivaintermitente intermitente
En IPPV el respirador entrega el Volumen Tidal prefijado durante el tiempo inspiratorio definido siguiendo un patrn de flujo constante. La Presin Pico resultante depender de la Compliance pulmonar y de la Resistencia, as como de otros factores, pero el Volumen Tidal permanecer constante.
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica IPPV IPPV--Ventilacin Ventilacincon conPresin PresinPositiva PositivaIntermitente Intermitente
Ajustes de Parmetros : Vt, Flujo inspiratorio, F, I:E , Pmax, PEEP. Mediante los mandos de F y I:E ajustamos elTiempo Inspiratorio y Espiratorio. Con el Flujo definimos el Tiempo de Insuflacin, determinando as la fase de Plateau.
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica IPPV IPPV//ASISTIDA ASISTIDA--Ventilacin Ventilacinmecnica mecnicaasistida asistida
Con Objeto de evitar la lucha del paciente con el respirador, se ajusta un Trigger, que reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente y le enva una embolada mecnica. Por eso podemos apreciar en el grfico como la frecuencia monitorizada es superior a la ajustada, lo que nos indica que el paciente ha disparado unas emboladas mecnicas. El riesgo de la IPPV / Asistida es la hiperventilacin, producida si el paciente dispara el trigger en exceso.
Trigger
L/min
ASB Einstellwert
10
OFF/
-0,2
-1
t [s]
1 2
-5
V [L/min]
20
15
Spontaner Spitzenflow
10
8 6 4 2
12
t [s]
25 ml Volumen
El Trigger esta permanentemente disponible para el paciente y el esfuerzo es indicado en el display (sw 2.05 Pat. Symbol) Una presin inicial de 0.2 mbar - gota de agua - activa el suministro del flujo al paciente para una respuesta rpida
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica PCV PCV--Ventilacin Ventilacincontrolada controladapor porpresin presin
En PCV el respirador entregar las emboladas mecnicas a una presin inspiratoria constante, con un patrn de flujo decelerante y a la frecuencia seleccionada. El Volumen Tidal en PCV ser el resultado de multiplicar la Compliance del paciente por el diferencial de presin entre la Presin inspiratoria y la PEEP. Las variaciones de Compliance pulmonar originarn cambios en el Volumen Tidal, pero la Presin inspiratoria siempre se mantendr constante.
BIPAP
PCV
Respiracin Espontanea
BIPAP
Fase Mandatoria
Fase Espontnea
(f,I:E)
( f IM V )
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En esta grfica observamos como el paciente respira espontaneamente y el respirador enva unas emboladas mecnicas volumtricas segn la f IMV ajustada. La gran ventaja de la SIMV es que mantiene constante la frecuencia de emboladas mandatorias ajustadas y las sincroniza con la inspiracin del paciente.
En esta grfica podemos observar como cada espontnea que realiza el paciente se recompensa con una Presin de Soporte previamente ajustada por el usuario. En caso que las espontneas del paciente sean dbiles, las podremos apoyar con una Presin de Soporte ( ASB ).
Igual que en IPPV, podemos ajustar un nivel de Pmax, por medio del mando de Pmax, que nos permita limitar la Presin inspiratoria mxima manteniendo el volumen constante dentro de la fase mandatoria de la SIMV. Para la fase de Espontnea podemos ajustar un nivel de Presin de Soporte y un nivel de CPAP.
Durante la Fase Mandataria podemos ajustar una embolada mecnica que se comporte como una PCV con el mando de la Pmax, mientras que en la Fase de Espontnea podemos ajustar un nivel de Presin de Soporte para favorecer las espontneas del paciente, as como un nivel de CPAP.
50 %
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Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica BIPAP BIPAP--Ventilacin VentilacinRegulada Reguladapor porPresin Presin
Ajustes de Parmetros. Ajuste de los niveles de presin : con los mandos de Presin inspiratoria y CPAP. Ajuste de los tiempos : con los mandos de Frecuencia y relacin I:E. Regulacin del Flujo inspiratorio alpasar de CPAP a P inspiratoria : con el mando de Rampa de Presin ( ).
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica BIPAP BIPAP--Ventilacin VentilacinRegulada Reguladapor porPresin Presin
La BIPAP es una combinacin de Ventilacin controlada por presin ( PCV ) y de respiracin espontnea del paciente. La respiracin espontnea se permite a cualquier nivel de presin en cada fase del ciclo respiratorio. Al igual que en la PCV, el paciente no recibe un Volumen Tidal prefijado, ste depender principalmente del diferencial de presin entre la Presin inspiratoria y la PEEP. A mayor diferencial de presin mayor VT.
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica BIPAP BIPAP-- ASB ASB::BIPAP BIPAPcon conPresin Presinde deSoporte Soporte
La respiracin espontnea del paciente es posible, al igual que en BIPAP, en los dos niveles de presin, permitindonos adems aplicar una Presin de Soporte en el nivel de CPAP. La duracin del ciclo viene dada por la Fimv, mientras que el tiempo inspiratorio se ajusta con los mandos de F y I:E. El mando de Tiempo de Alcance de Presin tiene dos funciones : Incremento de la CPAP hasta la Presin inspiratoria en la mandatoria e incremento de la CPAP hasta la Presin de Soporte cada vez que el paciente dispara sta.
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Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica APRV APRV:( :(BIPAP) BIPAP)con conLiberacin Liberacinde dePresin Presin
Se ha observado que determinados pacientes que se encuentran en CPAP retienen CO2, lo que hace que el nivel de PaCO2 aumente. En estos caso se ha reportado en la literatura mdica que la posibilidad de liberar la presin de CPAP y pasar a una CPAP menor durante un corto espacio de tiempo permite lavar CO2 ( espiracin forzada), disminuyendo la PaCO2. Esta es la razn de la APRV .
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica CPAPCPAP-Respiracin RespiracinEspontnea Espontneacon conPresin PresinPositiva PositivaContinua Continua
Modalidad ventilatoria donde el paciente puede respirar espontaneamente durante todo el ciclo. El ajuste de una presin positiva continua en la va area mejora las espontneas del paciente y aumenta su Capacidad Residual Funcional.
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica CPAPCPAP-ASB ASB::CPAP CPAPcon conPresin Presinde deSoporte Soporte
Mediante la aplicacin de un nivel de Presin de Soporte ( ASB ), se consigue optimizar las espontneas del paciente. En el Evita-2 podemos regular la entrega del gas inspiratorio por medio del mando de retardo. Cuando posicionamos el mando en 0 desde el momento en que el paciente dispara la presin de soporte hasta que se alcanza el nivel ajustado se tarda 0 sg. Para conseguir esto el flujo inspiratorio es el flujo pico mximo.
Curso Cursode deVentilacin VentilacinMecnica Mecnica CPAPCPAP-ASB ASB::CPAP CPAPcon conPresin Presinde deSoporte Soporte
En este caso el ajuste del mando de retardo es de 1 sg, lo que significa que se tarda 1 sg en alcanzar el nivel de presin de soporte ajustado una vez que el paciente inicia la inspiracin. Para conseguir esto el flujo inspiratorio se regula y podemos observar como el pico de flujo es menor que en la grfica anterior. Podemos adaptar el nivel de presin soporte a cada tipo de paciente regulando el flujo inspiratorio.