Constituyen un grupo heterogneo de enfermedades, tpicamente recurrentes, donde se incluyen el trastorno unipolar (depresivo) y el bipolar (manaco-depresivo).

Consisten en alteraciones del humor con carcter infiltrativo, que se acompaan de disfuncin psicomotriz y sntomas vegetativos. Actualmente, en el diagnstico de los trastornos del estado de nimo hace nfasis en la depresin y la exaltacin como elementos nucleares del humor, pero la ansiedad y la irritabilidad son igualmente frecuentes, lo que explica que siga siendo muy popular la expresin ms amplia de trastornos afectivos, antigua denominacin oficial. La tristeza y la alegra son parte de la vida cotidiana, que conviene diferenciar de la depresin y del jbilo morboso. La tristeza y la depresin normales son respuestas humanas universales ante la frustracin, la decepcin y otras situaciones adversas; dicha respuesta puede ser adaptativa, con un retraimiento que conserva intactos los recursos internos de la persona. La depresin transitoria (el estar depre) puede darse como reaccin frente a ciertos das de fiesta o aniversarios significativos, as como durante las dos primeras semanas despus del parto. Este tipo de reacciones no son anormales, aunque las personas con tendencia a la depresin pueden venirse abajo en esas ocasiones. El duelo normal, prototipo de la depresin reactiva, tiene lugar como respuesta a separaciones y prdidas significativas (p. ej., muerte, separacin matrimonial, desengao amoroso, abandono del entorno familiar, emigracin forzada o situacin de catstrofe). La pena puede manifestarse por sntomas de ansiedad, como insomnio, inquietud e hiperactividad del sistema nervioso autnomo. Igual que otro tipo de situaciones adversas, las separaciones y las prdidas generalmente no producen depresin clnica, salvo en personas predispuestas a padecer trastornos del estado de nimo. La exaltacin, usualmente relacionada con el xito y los logros, a veces se considera una defensa frente a la depresin o una negacin del dolor por una prdida (p. ej., una forma extraa de reaccin de duelo en que la hiperactividad exaltada puede sustituir completamente a la pena que cabra esperar). En personas predispuestas a ello, tales reacciones pueden llevar a un estado de mana. Por el contrario, frente a acontecimientos positivos puede darse una depresin paradjica, quizs debido al aumento de responsabilidades asociadas a la nueva situacin que hay que encarar solo. Se llega al diagnstico de depresin o mana cuando la tristeza o la alegra son notoriamente intensas y van ms all de lo que cabra esperar como efecto de un factor estresante de la vida o cuando una u otra surgen en ausencia de estmulo. Los sntomas y signos a menudo se agrupan en sndromes independientes que tpicamente recurren una y otra vez o, con menor frecuencia, persisten sin remisin. La depresin y la mana clnicas, al revs que las reacciones emocionales normales, causan notable deterioro del funcionalismo fsico, social y laboral.

Epidemiologa

En el 20% de las mujeres y el 12% de los hombres se da a lo largo de la vida algn episodio de trastorno del estado de nimo que puede requerir atencin especializada. Tales cuadros constituyen en su mayora trastornos depresivos mayores y sus variantes. La incidencia de trastorno bipolar en la poblacin general se calculaba antes que era menor del 2%, pero nuevos estudios la sitan entre el 4 y el 5%. El nmero de mujeres afectadas por depresin es el doble que el de hombres, mientras que el trastorno bipolar se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las formas depresivas predominan en las mujeres y las variantes manacas en los hombres. El trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 aos; los trastornos unipolares lo hacen por trmino medio entre los 20 y los 40 aos. Las personas nacidas en las dos dcadas posteriores a la segunda guerra mundial presentan mayores tasas de depresin y suicidio, a menudo asociadas a cifras ms elevadas de consumo abusivo de sustancias, que las nacidas antes de ese perodo. La pertenencia al sexo femenino es el principal riesgo demogrfico para la depresin; factores como la clase social, el nivel cultural y la raza no se han vinculado claramente con la depresin. No obstante, el trastorno bipolar es algo ms frecuente en las clases socioeconmicamente ms altas. Los factores culturales parecen modificar las manifestaciones clnicas de los trastornos del estado de nimo. Por ejemplo, en las clases socioeconmicas ms bajas son ms frecuentes los sntomas fsicos, la preocupacin, la tensin y la irritabilidad; igualmente, la rumiacin culposa y los autorreproches son ms caractersticos de la depresin en las culturas anglosajonas, mientras que la mana tiende a manifestarse de forma ms florida en algunos pases mediterrneos y africanos, as como entre los negros estadounidenses. En varones, se han ligado a mayores tasas de suicidio la presencia de factores econmicos como el paro y los reveses econmicos inesperados. Los trastornos del estado de nimo son las alteraciones psiquitricas de mayor prevalencia, representando el 25% de los pacientes ingresados en instituciones pblicas de salud mental, el 65% de los pacientes ambulatorios y una cifra tan elevada como el 10% de todos los pacientes vistos en la prctica mdica no psiquitrica.

Etiologa Trastornos primarios del estado de nimo. Hay una serie de factores que contribuyen a la aparicin de estos trastornos: la herencia es el factor predisponente ms importante. No se sabe a ciencia cierta la forma en que se heredan, pero puede que algunas formas de trastorno bipolar se deban a genes dominantes (autosmicos o ligados a X). Una hiptesis ms difundida es la herencia polignica como sustrato gentico comn en los trastornos bipolares y los trastornos unipolares recurrentes. Se ignora qu es lo heredado, pero se cree que la va final comn a todos los trastornos afectivos consiste en una alteracin de la funcin limbo-dienceflica, aunque estudios recientes abogan tambin por la implicacin de estructuras extrapiramidales subcorticales y sus conexiones prefrontales. Adems, parece que existe una mala regulacin de los neurotransmisores colinrgicos, catecolaminrgicos (noradrenalina y dopamina) y serotoninrgicos (5-HT). La herencia tambin puede aumentar las probabilidades de depresin por exposicin de los nios a los efectos negativos de los trastornos afectivos de sus padres (p. ej., ruptura de la vinculacin afectiva).

La prdida de uno de los progenitores durante la infancia no aumenta el riesgo de que un individuo desarrolle un trastorno del estado de nimo. Sin embargo, en el caso de que la persona llegue a hacer un cuadro de ese tipo, la depresin tiende ms a aparecer en la juventud y a seguir una evolucin crnica intermitente, dando lugar a un notable trastorno de la personalidad y a intentos de suicidio. Los factores de estrs que pueden inducir episodios de alteracin del estado de nimo son tanto psicolgicos como biolgicos. Los episodios depresivos y manacos suelen ir precedidos de acontecimientos vitales traumticos, sobre todo separaciones; sin embargo, tales sucesos pueden ser en realidad manifestaciones prodrmicas de un trastorno afectivo ms que su causa; as (p. ej., las personas afectivamente enfermas a menudo se alejan de sus seres queridos). El giro de la depresin a la mana suele anunciarse por una reduccin del sueo durante 1 a 3 d, siendo posible inducirlo de forma experimental mediante deprivacin del sueo, sobre todo del correspondiente a los movimientos rpidos de los ojos (REM). Al aplicar tratamiento con frmacos antidepresivos se produce tambin un cambio similar. Igualmente pueden inducir mana el consumo de estimulantes, la abstinencia de frmacos hipntico-sedantes, los viajes transmeridianos y los cambios estacionales de la luz. La depresin puede darse en cualquier tipo de personalidad, pero es ms corriente en individuos con temperamento inclinado a la distimia o la ciclotimia. Es ms probable que surja depresin unipolar en personas introvertidas y con tendencia a la ansiedad, a menudo carentes de la recursos sociales necesarios para adaptarse a las presiones propias de la vida y que tienen dificultades para recuperarse de un episodio depresivo. Por el contrario, las personas con trastornos bipolares suelen ser extrovertidas y ambiciosas, y a menudo combaten la depresin mediante la actividad. El sexo femenino como factor de riesgo para padecer depresin suele explicarse por la presunta naturaleza ms sociable de las mujeres, sus rasgos de dependencia y la indefensin para controlar el propio destino en una sociedad fundamentalmente masculina. No obstante, la vulnerabilidad biolgica tambin tiene importancia. La presencia de dos cromosomas X es importante en los trastornos bipolares cuando hay dominancia ligada a X. En comparacin con los hombres, las mujeres tienen niveles ms altos de monoaminooxidasa (la enzima que metaboliza los neurotransmisores, considerada importante para el estado de nimo). Por otro lado, en mujeres es ms frecuente que se den alteraciones de la funcin tiroidea. Adems, la mujer puede consumir anticonceptivos orales que contienen progesterona, de efecto depresor, e igualmente sufren cambios endocrinos premenstruales y posparto. Es ms probable que las mujeres deprimidas correspondan al tipo de personalidad introvertida, melanclica e inhibida tpica del trastorno unipolar, mientras que los hombres con depresin probablemente tendrn un tipo de personalidad ms extrovertida y tendente a la accin, propia de los trastornos bipolares. Trastornos secundarios del estado de nimo. Con frecuencia, un trastorno del estado de nimo surge asociado a otro trastorno no afectivo, a travs de un mecanismo fisiolgico, psicolgico, o de ambos (v. tabla 189-1). Algunos trastornos, como la depresin por mixedema, se deben a factores fisicoqumicos, por lo que se los considera depresiones sintomticas. Otros cuadros, como la depresin que acompaa a las enfermedades cardiopulmonares debilitantes, suelen explicarse como reacciones depresivas frente a la enfermedad subyacente. A menudo, ambos mecanismos se dan simultneamente (p. ej., en pacientes aquejados de SIDA con disfuncin cerebral y profunda tristeza). El trastorno bipolar rara vez se complica con otro trastorno psiquitrico, de forma que cuando va precedido del consumo de alcohol u otras drogas es ms probable que se trate de un intento del paciente de tratar los prdromos del trastorno.

Los hallazgos anteriores relativos a los trastornos no afectivos y las drogas que producen depresin sugieren que la patogenia de todas las formas de trastornos del nimo constituye un continuum y que la distincin entre trastornos primarios y secundarios resulte arbitraria. Todos los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de trastorno afectivo deben ser tratados, al margen de si coexisten o no otros trastornos y sin importar si la depresin es comprensible a la luz de la enfermedad subyacente.

Riesgo de suicidio El suicidio, la ms grave complicacin en los pacientes con trastornos del estado de nimo, es causa de muerte en el 15 al 25% de los pacientes sin tratamiento; mientras que la depresin no detectada o mal tratada origina del 50 al 70% de los casos de suicidio consumado. El suicidio, que es ms corriente en hombres jvenes y ancianos carentes del adecuado apoyo social, tiende a darse dentro de los 4-5 aos siguientes al primer episodio clnico. Los perodos de mayor riesgo de suicidio son la fase de recuperacin inmediatamente consecutiva a la depresin (cuando la actividad psicomotriz est volviendo a la normalidad, pero el estado de nimo todava est abatido), los estados bipolares mixtos, el perodo premenstrual y los aniversarios con un significado especial para el individuo (v. tambin cap. 190). El consumo concomitante de alcohol u otras drogas tambin aumenta el riesgo de suicidio. Uno de los factores bioqumicos del suicidio parece ser la disfuncin de la serotonina, siendo eficaz para prevenirlo la profilaxis con litio (estabilizador del sistema de la serotonina). Entre los medicamentos prescritos para tratar los trastornos del estado de nimo, los ms utilizados para atentar contra la propia vida son la sobredosis de antidepresivos heterocclicos o de litio (v. tambin tabla 307-3), a menudo mezclados con alcohol. La sobredosis de antidepresivos heterocclicos induce un coma hiperactivo con atropinismo, siendo generalmente la causa de muerte una arritmia cardaca o un estatus epilepticus. El tratamiento se orienta a lograr la estabilizacin cardaca y cerebral; puesto que esos frmacos se unen a protenas, la diuresis forzada y la hemodilisis resultan tiles. En casos de sobredosis de litio puede salvarse la vida mediante diuresis forzada con cloruro de sodio o manitol, alcalinizacin de la orina y hemodilisis. Los inhibidores de la monoaminooxidasa, que cada vez se prescriben menos, rara vez dan lugar a sobredosis. Los antidepresivos ms recientes (p. ej., los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina, venlafaxina, nefazodona, mirtazapina y bupropion) parece que no suelen tener consecuencias fatales en caso de sobredosis, siendo sta una de sus principales ventajas.

Diagnstico El diagnstico se basa en el cuadro sintomtico (v. tabla 189-2), la evolucin, la historia familiar y, a veces, la inequvoca respuesta a la intervencin somtica. Deben excluirse posibles causas secundarias de tipo mdico general o neurolgico, especialmente pasados los 40 aos. No hay hallazgos de laboratorio patognomnicos de los trastornos del estado de nimo. En medios acadmicos a veces se utilizan pruebas de disfuncin lmbico-dienceflica, como la prueba de estimulacin de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la prueba de supresin de dexametasona (PSD) y el EEG durante el sueo para registro de latencia de movimientos rpidos de los ojos (REM). No hay acuerdo al respecto de la sensibilidad y la especificidad diagnstica de estas pruebas, que no son tiles como mtodo de deteccin selectiva. El resultado negativo de una prueba no excluye la presencia de un trastorno depresivo, mientras que un resultado positivo es clnicamente ms significativo. El diagnstico de depresin puede ser difcil cuando la forma de presentacin es fundamentalmente con sntomas de ansiedad (v. tabla 189-3). En trastornos depresivos primarios son corrientes las preocupaciones excesivas, las crisis de angustia y las obsesiones, que desaparecen cuando el episodio depresivo remite. A la inversa, en los trastornos primarios de ansiedad, esos sntomas suelen fluctuar de manera irregular y la remisin del cuadro depresivo no los elimina. Los sntomas de ansiedad llamativa cuya primera presentacin tiene lugar pasados los 40 aos, indican con gran probabilidad un trastorno primario del estado de nimo. Depresin-ansiedad mixta (depresin ansiosa). Se trata de procesos en los que coexisten sntomas leves comunes a los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de nimo. Estos cuadros suelen seguir una evolucin crnica intermitente. Debido a la mayor gravedad de los trastornos depresivos y el riesgo de suicidio asociado, los pacientes deben ser tratados por su depresin. La presencia de obsesiones, angustia y fobias sociales con depresin e hipersomnia apunta hacia un trastorno bipolar II. En los ancianos, la seudodemencia depresiva se asocia a retraso psicomotor, disminucin de la capacidad de concentracin y alteracin de la memoria, por lo que puede confundirse con demencia precoz, que a menudo comienza con cambios de orden afectivo (v. Demencia en cap. 171). En general, cuando no hay seguridad sobre el diagnstico puede intentarse el tratamiento como trastorno depresivo, debido a su mejor pronstico. Algunas caractersticas (v. tabla 189-4) pueden ayudar al diagnstico diferencial. Los trminos depresin enmascarada y equivalentes afectivos se usan frecuentemente para explicar sntomas fsicos llamativos (p. ej., cefalea, fatiga o insomnio) o una alteracin del comportamiento en la que el cambio del estado de nimo es mnimo o no se da. Los equivalentes afectivos incluyen el acting out antisocial (sobre todo en nios y adolescentes), la exposicin a peligros o el juego de forma impulsiva, el dolor crnico, la hipocondra, los estados de ansiedad y los denominados trastornos psicosomticos. Sin un ncleo de sntomas afectivos, el diagnstico de un trastorno del estado de nimo no resulta acertado, salvo que haya habido episodios afectivos anteriores y el historial familiar incluya trastornos del humor. Puesto que el diagnstico puede ser difcil de hacer, a menudo se realizan ensayos teraputicos con antidepresivos y/o estabilizadores del estado de nimo. Es difcil diferenciar los trastornos del estado de nimo crnicos intermitentes, como la ciclotimia y la distimia, de los trastornos inducidos por sustancias. La depresin unipolar es una causa menos frecuente de alcoholismo y consumo de dogas de lo que en principio se pens (v. cap. 195). Tanto los pacientes deprimidos como los manacos pueden

consumir alcohol en un intento de tratar las alteraciones del sueo, mientras que los pacientes manacos quizs consuman drogas (p. ej., cocana) para aumentar su excitacin, habitualmente con consecuencias desastrosas para su enfermedad. Los trastornos por consumo de sustancias pueden ir acompaados de efectos txicos por drogas, sndrome de abstinencia y complicaciones sociales, causantes de depresin transitoria o intermitente. El consumo abusivo y ocasional de drogas, especialmente alcohol (dipsomana) o el comienzo pasados los 30 aos sugieren el diagnstico de trastorno primario del estado de nimo con abuso de sustancias secundario. Cuando el diagnstico es dudoso, puede tener justificacin clnica probar el tratamiento con frmacos antidepresivos o estabilizadores del estado de nimo. La diferenciacin entre psicosis afectiva y esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (v. cap. 193) puede ser difcil ya que muchos rasgos esquizofrnicos (p. ej., delirios o alucinaciones incongruentes con el estado de nimo) se dan en los trastornos del humor. No obstante, es importante llegar a un diagnstico preciso, puesto que el litio puede producir neurotoxicidad en la esquizofrenia, mientras que los neurolpticos pueden causar discinesia tarda en los trastornos del estado de nimo. El diagnstico debe basarse en el cuadro clnico en su conjunto, la historia familiar, la evolucin y los rasgos asociados (v. tabla 189-5). La alucinosis alcohlica, la supresin de frmacos hipntico-sedantes, las psicosis inducidas por agentes psicodlicos y otras alteraciones sistmicas o cerebrales tambin pueden dar lugar a sntomas psicticos. Hasta no haber excluido tales factores de complicacin no debe afirmarse un diagnstico de trastorno esquizoafectivo. Cuando el diagnstico es dudoso est indicado el ensayo teraputico con un frmaco antidepresivo, un estabilizador del estado de nimo o con terapia por electrochoque, debido al mejor pronstico de los trastornos del humor. Tambin resulta difcil el diagnstico diferencial entre los trastornos del estado de nimo y los trastornos de personalidad graves (p. ej., personalidad borderline), especialmente cuando la evolucin de aqullos es de tipo crnico intermitente (p. ej., la distimia, la ciclotimia o el trastorno bipolar II). Una evolucin anterior con manifestaciones afectivas, sobre todo de tipo bifsico, y una historia familiar de trastornos del estado de nimo apoyan el diagnstico de esta ltima entidad. En pacientes con trastorno de personalidad borderline y los que padecen un trastorno del estado de nimo puede haber datos de laboratorio similares (sobre todo latencia de REM y estimulacin de TRH), lo que cabra interpretar como que ambos procesos estn asociados o que esas pruebas de laboratorio no son tiles para el diagnstico diferencial. Algunos expertos opinan que por lo menos algunas formas de trastorno de personalidad borderline representan una variante de trastorno del estado de nimo, pero hay controversia al respecto de este planteamiento. En el caso de pacientes jvenes con una evolucin tempestuosa e impulsiva que puede culminar en un serio intento de suicidio, se recomienda probar un tratamiento con frmacos timolpticos y estabilizadores del estado de nimo, bajo la supervisin de un experto y en un entorno controlado, ya sea un hospital o una clnica de reposo.

DEPRESIN (Trastorno unipolar) En su forma de sndrome integral, la depresin clnica se manifiesta como trastorno depresivo mayor, con una evolucin episdica y grados variables de manifestaciones residuales entre episodios. Sntomas, signos y diagnstico El estado de nimo tpico es deprimido, irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un aspecto pattico, con el ceo fruncido, las comisuras de los labios hacia abajo, postura alicada, evitando mirar a los ojos y hablando con monoslabos o callado. El estado de nimo enfermizo se acompaa de preocupaciones con culpa, ideas de autodenigracin, disminucin de la capacidad para concentrarse, indecisin, prdida de inters por las actividades habituales, retraimiento social, desesperanza, desesperacin y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio; tambin son frecuentes las alteraciones del sueo. En algunos casos, la profundidad del estado de nimo alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para expresar las emociones, incluyendo pena, alegra y placer, adems de un sentimiento de que el mundo se ha vuelto descolorido, desvitalizado y mortecino. Para estos pacientes, ser capaz de volver a llorar representa un signo de mejora. La melancola (antes denominada depresin endgena) constituye un cuadro clnico cualitativamente distinto, caracterizado por una notable lentitud (de pensamiento y actividad) o agitacin psicomotriz (p. ej., inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), prdida de peso, culpabilidad irracional y prdida de la capacidad para experimentar placer. El estado de nimo y la actividad varan a lo largo del da, con su punto ms bajo por la maana. La mayora de los pacientes melanclicos se quejan de que tienen dificultad para conciliar el sueo, se despiertan muchas veces y sufren insomnio a mitad de la noche o por la maana muy temprano. El deseo sexual a menudo falta o est reducido. Puede haber amenorrea. La anorexia y la prdida de peso pueden conducir a emaciacin y alteraciones secundarias del equilibrio hidroelectroltico. Algunos expertos consideran las manifestaciones psicticas, que se dan en el 15% de los pacientes melanclicos, el sello distintivo de un subtipo depresivo psictico o delirante. As, el paciente puede tener el delirio de haber cometido pecados o crmenes imperdonables; voces alucinatorias le acusan de delitos diversos o le condenan a muerte. Las alucinaciones visuales (p. ej., de atades o de familiares fallecidos) se dan, pero son infrecuentes. Los sentimientos de inseguridad e inutilidad pueden llevar a algunos pacientes a creerse observados o perseguidos. En otros casos, el individuo piensa que padece una enfermedad incurable o vergonzante (p. ej., cncer o una enfermedad de transmisin sexual) y que est contaminando a otras personas. Muy raramente, una persona con depresin psictica puede llegar a matar a miembros de su familia, nios incluidos, para salvarles de una futura desgracia, y a continuacin se suicida. Los resultados de la prueba de supresin de dexametasona son claramente positivos en pacientes con depresin psictica. En la depresin atpica los signos vegetativos dominan el cuadro clnico, incluyendo sntomas de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se extiende a lo largo del da e hiperfagia con ganancia de peso. Al revs que los pacientes con melancola, los que presentan depresin atpica muestran un estado de nimo colorista ante posibles acontecimientos positivos, pero a menudo se derrumban ante las menores adversidades, cayendo en una depresin paralizante. La depresin atpica y los trastornos bipolares II se solapan considerablemente.

El diagnstico de depresin clnica acostumbra a ser sencillo, aunque detectar sntomas de poca intensidad puede resultar ms difcil. Por ejemplo, en el trastorno depresivo mayor con recuperacin incompleta, los sntomas depresivos clsicos ceden paso a preocupaciones hipocondracas agudas o crnicas, irritabilidad y mal humor, as como a problemas interpersonales en la vida conyugal. En otro tipo de pacientes, aquejados de depresin enmascarada, sta no se experimenta conscientemente, sino que el individuo se lamenta de estar fsicamente enfermo y se cubre con una mscara defensiva de aparente jovialidad (depresin sonriente). En otros casos, surgen quejas de fatiga, dolores de diverso tipo, miedo a las calamidades y temor de volverse loco. La latencia de REM est acortada en este tipo de pacientes, lo que apoya la naturaleza afectiva de la presentacin clnica. El diagnstico se basa en el conjunto de sntomas y signos antes descritos, que conviene descartar en todos los pacientes, sobre todo en los que dicen no necesitar tratamiento o se niegan a colaborar para realizar pruebas diagnsticas o teraputicas.

Tratamiento Principios generales. La mayora de los pacientes con depresin pueden ser tratados en rgimen ambulatorio. El tratamiento de eleccin para la depresin de moderada a grave es la farmacoterapia, incluida en el contexto de la terapia de apoyo y la psicoeducacin (v. ms adelante); las depresiones ms leves pueden tratarse con psicoterapia. Siempre hay que preguntar al paciente, con delicadeza y tacto, sobre posibles ideaciones, planes o actos suicidas; hay que tomar en serio cualquier comunicacin en ese sentido. Al principio el mdico ve a los pacientes con depresin una vez a la semana o cada quince das, a fin de proporcionarles apoyo e informacin sobre su enfermedad y poder evaluar la evolucin. En la fase inicial del tratamiento puede ser til mantener adems contacto telefnico con el paciente y la familia. Muchas personas se sienten avergonzadas y desmoralizadas por padecer una enfermedad mental, de forma que conviene decir al paciente, a su familia y al jefe del paciente (si es oportuno y siempre con autorizacin de ste) que en la mayora de los casos la depresin es una enfermedad autolimitada y con un buen pronstico. Para algunos pacientes el diagnstico de depresin puede ser inaceptable, de forma que el mdico deber tranquilizarles explicndoles que sta no implica un defecto de carcter, dando alguna explicacin sobre las alteraciones biolgicas propias del cuadro. A los pacientes preocupados por la necesidad de tomar pastillas se les puede tranquilizar dicindoles que los antidepresivos no crean hbito. Avisar que la evolucin puede ser fluctuante hasta llegar a la recuperacin contribuye a disminuir la desmoralizacin del paciente y a garantizar el cumplimiento del tratamiento. La farmacoterapia debe continuarse por lo menos tanto tiempo como la duracin natural de un episodio depresivo (es decir, 6 meses). Puede ser til dar consejos especficos a los pacientes, entre otras cosas sugerir que se mantengan lo ms activos posible, pero sin proponerse objetivos inalcanzables, intentar estar en compaa de otras personas, no culpabilizarse a s mismos por estar deprimidos y recordar que los pensamientos oscuros forman parte de la enfermedad y acabarn por irse solos. A las personas significativas del entorno del paciente conviene decirles que la depresin es una enfermedad seria que requiere tratamiento, aclarar que un paciente deprimido no es un vago y que la prdida de la pareja o del empleo a menudo es el resultado, no la causa, de la depresin; tambin puede ser til explicar que la

religin puede aportar tranquilidad, pero no cura, que el ejercicio no es un tratamiento especficamente indicado para la depresin y que las vacaciones pueden empeorar el cuadro. Antidepresivos. Los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS) incluyen los siguientes frmacos: fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina (v. tabla 189-6). Los principios que a continuacin se exponen ayudan a comprender de qu forma actan los IRSS y otros antidepresivos nuevos sobre el sistema de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). El bloqueo presinptico de la 5HT da lugar a ms 5-HT para estimular muchos receptores postsinpticos. La estimulacin de los receptores 5-HT1 tiene efectos antidepresivos y ansiolticos. La estimulacin de los receptores 5-HT2 produce nerviosismo, insomnio y disfunciones sexuales, mientras que el bloqueo alivia la depresin. La estimulacin de los receptores 5-HT3 da lugar a nuseas y cefalea, pero el bloqueo revierte las nuseas. Al evitar la recaptacin presinptica de 5-HT, los IRSS conducen en ltima instancia a una funcin ms eficaz de la 5-HT a nivel central. Estos frmacos carecen de efectos anticolinrgicos, adrenolticos y sobre la conduccin cardaca. Los IRSS son selectivos del sistema 5-HT, pero inespecficos en sus acciones sobre los diversos tipos de receptores 5-HT. As pues, mientras la estimulacin 5-HT1 produce efectos ansioltico y antidepresivo, la estimulacin 5-HT2 y 5-HT3 da lugar a los efectos secundarios habituales de los IRSS: nuseas, ansiedad, insomnio, cefalea, inquietud y disfuncin sexual. De forma que, paradjicamente, los IRSS son capaces tanto de aliviar como de causar ansiedad. Durante los primeros meses puede producirse anorexia, sobre todo con la fluoxetina, pero la consiguiente prdida de peso puede estar indicada en los pacientes bulmicos o con sobrepeso. La sedacin es mnima o nula, aunque en algunos casos puede darse somnolencia diurna durante las primeras semanas de tratamiento. En el 3 al 4% de los pacientes puede ser necesario interrumpir el tratamiento debido a la agitacin. Raramente se produce acatisia (debido a la dbil actividad dopaminrgica?). Los efectos secundarios ms habituales son sexuales (p. ej., disminucin de la libido y dificultad orgsmica), manifestndose hasta en un tercio de los pacientes; algunas personas los aceptan como el precio a pagar por el alivio de la depresin, pero 1 de cada 10 solicita o necesita cambiar a otro tipo de antidepresivo. Otros posibles efectos secundarios son la diarrea y el dolor de cabeza. Las interacciones medicamentosas con los IRSS son infrecuentes. Estos frmacos son seguros en caso de sobredosis, tienen un amplio margen teraputico y son relativamente fciles de administrar, ya que casi no necesitan ajuste de dosis (salvo en el caso de la fluvoxamina). La eficacia de estos medicamentos ha contribuido a la amplia aceptacin del tratamiento antidepresivo por los pacientes. Los IRSS tambin estn indicados en los trastornos asociados con depresin en que los antidepresivos heterocclicos no resultan tan eficaces, como ocurre en el trastorno distmico, la depresin atpica, la estacional, el trastorno obsesivo-compulsivo, las fobias sociales, la bulimia, el sndrome premenstrual y, posiblemente, el trastorno de personalidad borderline. La nefazodona, que fundamentalmente bloquea los receptores 5-HT2, tambin inhibe la recaptacin de 5-HT y de noradrenalina, produciendo un efecto antidepresivo y ansioltico sin disfuncin sexual; adems las nuseas dejan de ser problema, ya que la nefazodona tambin bloquea los receptores 5-HT3. Al contrario que la mayora de los antidepresivos, la nefazodona no suprime el sueo REM, de forma que induce un descanso reparador. No obstante, en asociacin con terfenadina o astemizol pueden producirse graves arritmias cardacas.

La trazodona, un antidepresivo de la familia de la nefazodona, acta como bloqueante de los receptores 5-HT2, pero no inhibe la recaptacin presinptica de 5-HT. Puede producir priapismo (en 1 de cada 1.000 casos), que no se ha registrado con nefazodona. Al revs que sta, la trazodona es un bloqueante de los receptores noradrenrgicos a1 y produce hipotensin postural. Tiene un efecto sumamente sedante, por lo que su empleo en dosis antidepresivas (>400 mg/d) es limitado; ms a menudo se usa en dosis pequeas (de 50 a 100 mg al acostarse) para combatir el insomnio producido por los IRSS. La mirtazapina bloquea los autorreceptores A2-adrenrgicos, as como los receptores 5-HT2 y 5-HT3. El resultado de ello es una actividad serotoninrgica ms eficaz, sin disfuncin sexual ni nuseas. Carece de efectos secundarios sobre la funcin cardaca, interacta mnimamente con las enzimas hepticas encargadas de metabolizar los medicamentos y suele tolerarse bien, salvo por la sedacin y la ganancia de peso debidas al bloqueo de H1 (histamina). Los antidepresivos heterocclicos, el tratamiento estndar de la depresin hasta 1990, incluyen los antidepresivos tricclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus metabolitos, nortriptilina y desipramina), los tricclicos modificados y los tetracclicos. En administracin aguda estos frmacos aumentan fundamentalmente la disponibilidad de noreadrenalina y, en cierto grado, de 5-HT, al bloquear la recaptacin en la hendidura sinptica. La administracin crnica regula a la baja los receptores B1-adrenrgicos en la membrana postsinptica: una posible va final para explicar su actividad antidepresiva. Al igual que los IRSS, los antidepresivos heterocclicos son eficaces en el 65% de los pacientes con depresin clnica. Algunos expertos opinan que estos frmacos superan ligeramente a los IRSS en el tratamiento de pacientes con melancola y de pacientes hospitalizados por depresin, pero los datos al respecto son equvocos. Los efectos secundarios ms habituales de los antidepresivos heterocclicos derivan de su accin bloqueante de los receptores muscarnicos y de los a1-adrenolticos; en consecuencia, la mayora de estos frmacos estn contraindicados en pacientes con cardiopatas. De hecho, incluso dosis pequeas pueden causar taquicardia y efectos similares a los de la quinidina sobre la conduccin cardaca. La desipramina puede producir graves arritmias en nios. Debido a que los antidepresivos heterocclicos pueden causar hipotensin postural, estn contraindicados en pacientes con osteoporosis, arterioesclerosis cerebral o cardiopata isqumica. Otros posibles efectos secundarios consisten en visin borrosa, xerostoma, taquicardia, estreimiento y tenesmo vesical (menos con los antidepresivos tricclicos de amina secundaria). Dependiendo de la conveniencia o no de inducir y mantener el sueo, la sedacin puede considerarse un efecto secundario o una utilidad; este efecto se debe en gran medida al bloqueo 5-HT2 y H1. En algunos pacientes se produce una excesiva ganancia de peso. Los antidepresivos heterocclicos, salvo la amoxapina, no bloquean de forma apreciable los receptores D2 (dopaminrgicos). En pacientes ancianos con enfermedades orgnicas cerebrales es especialmente probable que estos frmacos induzcan toxicidad con alteracin del comportamiento (excitacin, confusin, alucinaciones o hipersedacin). Todos los antidepresivos heterocclicos, en particular la maprotilina y la clomipramina, hacen que descienda el umbral de las convulsiones. La venlafaxina tiene un mecanismo de accin doble, sobre la 5-HT y la noradrenalina, igual que los antidepresivos tricclicos, pero sus efectos secundarios son ms benignos, aproximndose a los producidos por los IRSS; el problema principal son las nuseas durante las dos primeras semanas. Cuando se aumenta la dosis lentamente (empezando con incrementos de 37,5 mg/d), la venlafaxina se tolera bien, sobre todo si se utiliza en forma de liberacin lenta. Este frmaco en ocasiones puede actuar ms deprisa que otros antidepresivos (en menos de 1 sem). Es recomendable controlar la presin sangunea, ya que la presin arterial diastlica aumenta en el 3 al 5% de los pacientes con dosis

mayores de 225 mg/d. La venlafaxina tiene ciertas ventajas sobre los IRSS: parece ser ms eficaz en pacientes con depresin grave o refractaria y plantea pocos riesgos cuando se administra simultneamente con otros medicamentos, ya que no se une mucho a protenas y prcticamente no interacta con las enzimas hepticas encargadas del metabolismo de los frmacos. El bupropion carece de actividad sobre el sistema 5-HT. Por mecanismos poco aclarados influye favorablemente en la funcin catecolaminrgica, dopaminrgica y noradrenrgica. Es un frmaco relativamente libre de efectos cclicos en la depresin bipolar. Puede ayudar a los pacientes deprimidos que simultneamente presentan trastorno de hiperactividad con dficit de atencin o dependencia de la cocana, as como a quienes estn intentando dejar de fumar. El bupropion no produce efectos sobre el sistema cardiovascular, pero puede inducir convulsiones (en el 0,4% de los pacientes con dosis mayores de 450 mg/d); ese riesgo aumenta en pacientes con bulimia. No produce efectos secundarios de tipo sexual e interacta muy poco con otros medicamentos. Uno de sus efectos adversos ms corrientes es la agitacin, considerablemente atenuada cuando se administra en forma de liberacin lenta, presentacin del frmaco que lo hace ms tolerable. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) inhiben la desaminacin oxidativa de los tres tipos de aminas bigenas (noradrenalina, dopamina y 5-HT) y de otras feniletilaminas. Los IMAO tienen un efecto escaso o nulo sobre el estado de nimo normal y generalmente son seguros ante un posible consumo abusivo, aunque la tranilcipromina tiene algn efecto directo de tipo anfetamnico. El mayor valor de estos frmacos radica en su eficacia cuando otros antidepresivos han fracasado. Tambin estn indicados en la depresin atpica. Los IMAO comercializados actualmente como antidepresivos en Estados Unidos (p. ej., fenelzina, tranilcipromina) son irreversibles y no selectivos (inhiben la MAO-A y la MAO-B). Pueden producir crisis hipertensivas cuando se ingieren simultneamente con frmacos simpaticomimticos o con alimentos que contengan tiramina. Este efecto se denomina reaccin al queso, porque los quesos curados tienen un alto contenido en tiramina. Por esto los IMAO se usan poco actualmente. Los IMAO ms selectivos y reversibles (p. ej., moclobemida y befloxatona, que inhiben la MAO-A), que casi no producen las citadas interacciones, todava no estn disponibles en Estados Unidos. Para prevenir las crisis hipertensivas por IMAO, el paciente debe evitar los frmacos simpaticomimticos (incluyendo la fenilpropanolamina y el dextromorfano, que se encuentran en muchos descongestivos nasales y jarabes para suprimir la tos), la reserpina y la meperidina, as como la cerveza de malta, el vino Chianti, el jerez, los licores y las frutas y otros alimentos maduros, por su contenido en tiramina o dopamina (p. ej., pltanos, habas, extractos de levadura, higos y pasas envasados, yogur, queso, nata agria, salsa de soja, arenque encurtido, caviar, hgado y carnes maceradas). Las crisis hipertensivas, con cifras de presin arterial que pueden llegar a 240/140 mm Hg, se manifiestan por intensas cefaleas pulstiles. Conviene que el paciente lleve consigo pastillas de clorpromazina de 25 mg y tome 1 o 2 por v.o. tan pronto como aparezcan signos de reaccin, a la vez que se dirige al centro de urgencias ms cercano. A veces se receta nifedipino sublingual en dosis de 10 a 20 mg para tratar las crisis hipertensivas, pero la clorpromazina es ms segura y calma al paciente; de hecho, a menudo ya se ha conseguido reducir la presin arterial cuando la persona llega al servicio de urgencias.

Una crisis hipertensiva es peligrosa, pero relativamente infrecuente. Son ms corrientes los problemas de hipotensin postural y de ligero mareo. Los IMAO pueden beneficiar a los pacientes deprimidos que adems presentan hipertensin leve, al actuar tanto sobre el cuadro psquico como sobre la presin arterial. Tambin son tiles en pacientes tratados con litio, en los que generalmente estn contraindicados los diurticos. Entre los efectos secundarios habituales de los IMAO se cuentan: las dificultades de la ereccin (menos frecuentes con tranilcipromina), la ansiedad, las nuseas, los vrtigos, el insomnio, el edema maleolar y la ganancia de peso. El riesgo de cardiotoxicidad y efectos secundarios anticolinrgicos es mnimo. Con los IMAO que actualmente se utilizan es rara la hepatotoxicidad (razn por la que se retir el primer IMAO, iproniazid). Los IMAO no deben usarse en combinacin con otro tipo de antidepresivos y antes de cambiar a otro frmaco deben dejarse pasar por lo menos 2 sem (5 sem en el caso de la fluotexina, que tiene una vida media larga). Los IMAO utilizados conjuntamente con antidepresivos que influyen sobre el sistema de la 5-HT (p. ej., IRSS y nefazodona) pueden producir un sndrome consistente en hipertermia maligna, desfallecimiento muscular, insuficiencia renal, convulsiones y, finalmente, muerte. Los pacientes en tratamiento con IMAO que, por una u otra razn, necesiten antiasmticos, antialrgicos y anestsicos locales o generales deben ser tratados por el psiquiatra y tambin por un internista, dentista o anestesista que tengan experiencia en neuropsicofarmacologa. Los pacientes ancianos con ligera depresin y astenia persistentes consecutivas a ciruga o a una enfermedad infecciosa prolongada pueden mejorar con 5 mg de metilfenidato una o dos veces al da. Pautas del tratamiento antidepresivo en distintos tipos de depresin. La forma en que haya respondido anteriormente el paciente o un miembro de su familia a un determinado antidepresivo, guiar la eleccin del frmaco. Si no hubo experiencia previa, lo mejor es empezar con un IRSS, por ser de administracin fcil y segura. Todos los IRSS son igual de eficaces en la mayor parte de los casos de depresin, pero algunos mdicos utilizan la fluoxetina con pacientes letrgicos y la fluvoxamina y la paroxetina con los ms ansiosos, mientras que la sertralina es eficaz para ambos tipos. El insomnio como efecto secundario corriente de los IRSS se trata reduciendo la dosis o aadiendo una dosis pequea de otro antidepresivo heterocclico sedante. Las nuseas y la diarrea que pueden surgir al principio del tratamiento con IRSS acaban por tolerarse; sin embargo, las cefaleas pulstiles no siempre ceden, lo que puede obligar a interrumpir el tratamiento. Siempre hay que suprimir el tratamiento con IRSS en caso de agitacin (ms frecuente con fluoxetina). Cuando se produce disminucin de la libido, impotencia o anorgasmia, es recomendable reducir la dosis de IRSS o puede ser til dejar pasar un fin de semana sin tratamiento, aunque en muchos casos hace falta cambiar a otro tipo de antidepresivo. La nefazodona es especialmente eficaz en pacientes con ansiedad e insomnio y carece de efectos secundarios de tipo sexual. El bupropion y la mirtazapina tampoco tienen esos efectos. La fluoxetina y el bupropion son mejores en pacientes que tienden a ganar peso durante la depresin, mientras que quienes han tenido una prdida de peso llamativa pueden beneficiarse con la mirtazapina. Si se administra la dosis completa en el momento de irse a la cama los hipnticos suelen ser innecesarios, adems se reducen los efectos secundarios durante el da y se mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente (v. tabla 189-6). Los IRSS deben administrarse por la maana, vista su tendencia a resultar estimulantes en muchos pacientes. En cambio, los IMAO y el bupropion suelen darse en dos dosis diarias (maana y comienzo de la tarde) para evitar una excesiva estimulacin. La nefazodona y la venlafaxina, debido a sus vidas medias cortas, es preferible

administrarlas en dos tomas (por la maana y al acostarse), aunque en muchos pacientes es factible una sola toma al da. Con la mayor parte de los antidepresivos, la respuesta teraputica suele ocurrir en el plazo de 2 a 3 sem (algunas veces tarda tan poco como 4 d o se retrasa tanto como 5 a 8 sem). De 4 a 6 meses despus de la respuesta se reduce la dosis a 2/3 de la dosis teraputica eficaz, luego se va disminuyendo gradualmente a lo largo de 2-3 meses hasta la supresin. Hay que procurar no hacer una interrupcin brusca del tratamiento antidepresivo para evitar un posible rebote colinrgico (con pesadillas, nuseas y clicos) en el caso de los antidepresivos heterocclicos y los sntomas de abstinencia (p. ej., vrtigo, parestesias y sueos vvidos) propios de los IRSS; en cualquier caso, dichos sntomas son menos frecuentes con la fluoxetina. En los cuadros de depresin muy recurrente, grave o crnica, debe seguirse con la dosis aguda como dosis de mantenimiento. Para pacientes ancianos suelen ser preferibles los tipos ms recientes de antidepresivos, ya que los heterocclicos pueden resultar cardiotxicos, agravar el glaucoma de ngulo cerrado y la hipertrofia prosttica y producir confusin. Sin embargo, los efectos anticolinrgicos de las dosis pequeas de antidepresivos heterocclicos a veces pueden ser tiles en pacientes deprimidos con sntomas de colon irritable, sintomatologa dolorosa notable (incluso migraas) o dolor neuroptico debido a diabetes; de hecho, tales antidepresivos permiten disminuir la dosis de analgsicos o incluso prescindir de ellos. No obstante, es mejor evitar en los ancianos los antidepresivos con mayor efecto anticolinrgico (amitriptilina y doxepina). De los anticolinrgicos ms nuevos, la venlafaxina no tiene interacciones negativas con casi ningn otro medicamento y puede utilizarse para aliviar el dolor. Los pacientes deprimidos con ansiedad generalizada (es decir, preocupaciones, tensin, molestias gastrointestinales) responden bien, pero lentamente (pueden pasar hasta ms de 3 meses), a los heterocclicos sedantes (amitriptilina, imipramina y doxepina) y a los antidepresivos ms recientes (nefazodona, paroxetina y mirtazapina); por su parte, la buspirona, en dosis de 10 a 30 mg dos veces al da, parece ir bien solamente en pacientes que nunca antes tomaron benzodiacepinas. Cuando las crisis de angustia son prominentes, la respuesta a los antidepresivos heterocclicos puede ser subptima y quizs convenga aadir una benzodiacepina durante 1 a 3 sem (p. ej., de 1 a 2 mg v.o. de lorazepam 2-3/d). Algunos expertos defienden que el alprazolam, una benzodiacepina con estructura de anillo tricclico, en dosis de 0,5 a 4 mg 2/d v.o., puede ser una monoterapia eficaz para controlar tanto la ansiedad como la depresin. Debido a la potencial dependencia de las benzodiacepinas, los IRSS con menores propiedades estimulantes (p. ej., paroxetina, fluvoxamina y sertralina) son preferibles para los pacientes con angustia y depresin. El IMAO fenelcina (hasta 75 mg/d), administrado con las oportunas precauciones dietticas y medicamentosas, probablemente sea el frmaco ms confiable en pacientes con sntomas de angustia y ansiedad fbica, as como para anular los signos vegetativos. Los pacientes con pronunciados rasgos obsesivo-compulsivos pueden beneficiarse del tratamiento con IRSS o con clomipramina. Depresin refractaria. Cuando un IRSS resulta ineficaz puede sustituirse por otro, pero es probable que sea ms til un antidepresivo de otro tipo farmacolgico (p. ej., venlafaxina o bupropion). La tranilcipromina a dosis altas (de 20 a 30 mg 2/d v.o.) a menudo resulta eficaz en la depresin refractaria a tratamientos con otros antidepresivos; debe administrarla un mdico experimentado en el uso de IMAO. La terapia por electrochoque es el tratamiento ms eficaz en la depresin grave refractaria a los frmacos. En los casos refractarios, el apoyo psicolgico al paciente y a sus familiares reviste especial importancia.

Las estrategias de aumento (combinacin) se usan habitualmente. As, de 25 a 50 g/d de liotironina potencian la respuesta a los antidepresivos tricclicos en mujeres con ndice tiroideo en los lmites (p. ej., nivel basal alto de hormona estimulante del tiroides, aumento de la respuesta de la TSH frente a la TRH), pero este sistema puede no funcionar cuando el trastorno es exclusivamente unipolar. Es ms segura una combinacin de litio con antidepresivos en pacientes deprimidos con temperamento hipertmico (impulsivos, ambiciosos, orientados a un objetivo) o en presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar. Otras estrategias teraputicas posibles son: combinar un frmaco serotoninrgico (p. ej., un IRSS en dosis media) y un antidepresivo con propiedades noradrenrgicas (p. ej., de 50 a 75 mg/d de desipramina); o bien utilizar dosis altas de venlafaxina, que ana ambas propiedades, o combinar un antidepresivo tricclico sedante (p. ej., de 75 a 100 mg de amitriptilina al acostarse) con un IMAO (p. ej., de 30 a 45 mg de fenelzina por la maana) y, por ltimo, combinar un IMAO y un estimulante (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato). Las dos ltimas pautas citadas slo debe aplicarlas un especialista en trastornos del estado de nimo, ya que en manos inexpertas pueden surgir problemas de seguridad y eficacia. Se cree que el pindolol, un bloqueante de los receptores b-adrenrgicos, potencia la accin de los IRSS y de la nefazodona actuando sobre los receptores 5HT1A, pero este paradigma experimental no se ha comprobado fehacientemente. Hospitalizacin. Las ideas suicidas persistentes (sobre todo si falta apoyo familiar), as como la presencia de estupor, depresin agitada-delirante, debilidad fsica y enfermedad cardiovascular grave concomitante, requieren hospitalizacin y, a menudo, terapia por electrochoque. La depresin con carcter suicida grave, agitada o retardada durante el embarazo se trata mejor con terapia por electrochoque. La respuesta a 6-10 sesiones suele ser espectacular y puede llegar a salvar la vida. En la depresin psictica que no llega a una situacin urgente puede administrarse una dosis mxima de venlafaxina o un antidepresivo heterocclico (p. ej., nortriptilina) durante 3 a 6 sem; de ser necesario puede aadirse un antipsictico (p. ej., tiotixeno, hasta 20 mg/d i.m. o v.o. en 2 o 3 dosis). Para disminuir el riesgo de discinesia tarda el mdico debe administrar el antipsictico en la dosis eficaz ms baja e interrumpir el tratamiento tan pronto como sea posible. Los antipsicticos atpicos (p. ej., de 4 a 8 mg/d de risperidona u olanzapina hasta 10 mg/d) parecen carecer de ese efecto secundario y cada vez se usan ms. En pacientes hospitalarios tratados con antidepresivos y terapia por electrochoque, tras el alta suele ser necesario continuar el tratamiento farmacolgico en rgimen ambulatorio durante 6 a 12 meses (hasta 2 aos en pacientes mayores de 50 aos) para prevenir las recadas. Tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de una depresin recurrente es el mismo que en un episodio aislado. Las recidivas se producen en el 80% de los pacientes, que deben recibir tratamiento antidepresivo de larga duracin (posiblemente el resto de su vida). La dosis suele ajustarse segn el estado de nimo y los efectos secundarios; sin embargo, en la mayora de los pacientes, las recidivas se previenen mejor manteniendo la dosis teraputica completa. No hay pruebas definitivas de que los antidepresivos tengan efectos teratgenos. Cuando una mujer embarazada gravemente deprimida requiere tratamiento de mantenimiento puede administrrsele un antidepresivo, pero siempre bajo la cuidadosa vigilancia del obstetra. Los pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar deben ser observados por si surgiera hipomana; en estos pacientes probablemente es eficaz el tratamiento de mantenimiento con carbonato de litio. Incluso con el tratamiento ms riguroso pueden producirse recadas, de modo que hay que hacer el seguimiento del paciente al menos cada 2 a 3 meses.

Psicoterapia. La terapia de apoyo y la informacin psicoeducativa, en forma de psicoterapias especficamente dirigidas a la depresin, suelen bastar para mejorar el tratamiento farmacolgico. En las formas leves de depresin, son eficaces la psicoterapia individual breve (centrada en lo interpersonal) o la terapia cognitivo-conductual (individual o de grupo) sola. Estas terapias son ms tiles una vez que ya se ha logrado controlar los signos de melancola con frmacos antidepresivos; el objetivo es mejorar los recursos para desenvolverse y aumentar la mejora conseguida con la medicacin, mediante el apoyo y la gua, la supresin de distorsiones cognitivas que impiden la adaptacin y alentando al paciente a reanudar gradualmente sus actividades sociales y laborales. La terapia de pareja contribuye a disminuir las tensiones y la falta de armona conyugales. La psicoterapia prolongada es innecesaria, salvo en pacientes con conflictos interpersonales de larga duracin en muchas reas de funcionamiento o que no responden a la terapia breve. TRASTORNO DISTMICO En el trastorno distmico los sntomas depresivos suelen iniciarse de forma insidiosa en la infancia o la adolescencia y siguen una evolucin intermitente o de baja intensidad a lo largo de muchos aos o dcadas; a veces el cuadro se complica con episodios de depresin mayor, dando lugar a una depresin doble. En la distimia pura las manifestaciones depresivas se producen a nivel subumbral y se superponen en gran medida con la expresin de un temperamento depresivo: personas habitualmente tristes, pesimistas, ariscas o incapaces de pasarlo bien, pasivas y letrgicas, introvertidas, escpticas, hipercrticas o quejosas; autocrticas, con reproches y desprecio hacia s mismas, amn de preocupadas por resultar inadecuadas o fracasar y por acontecimientos negativos. Tratamiento El tratamiento de eleccin son los IRSS. Los antidepresivos tricclicos de amina secundaria, especialmente la desipramina, tambin son eficaces pero ms difciles de usar, ya que la dosis debe ser alta y los efectos secundarios comprometen el cumplimiento de la pauta por el paciente. Cuando el individuo tiene antecedentes familiares de trastorno bipolar a menudo es eficaz el litio solo o bien con desipramina o bupropion. Puede merecer la pena hacer un ensayo con tranilcipromina; respecto a la moclobemida, un IMAO reversible no comercializado en Estados Unidos, hay informes que la presentan como eficaz y carente de las problemticas interacciones dietticas y medicamentosas de los IMAO clsicos. El antipsictico amisulprida, un agonista de la dopamina que no se encuentra en Estados Unidos, es eficaz en dosis bajas (de 25 a 50 mg/d); el antipsictico trifluoperazina, en dosis de 1 mg/d, es casi equivalente y puede usarse en casos refractarios de distimia grave, pero solamente si el beneficio esperable compensa el riesgo de discinesia tarda cuando se consume por tiempo prolongado. En estos pacientes es importante el consejo profesional, ya que muchas personas distmicas son especialmente aptas para trabajos que requieren dedicacin y prestar atencin concienzuda a los detalles. La psicoterapia interpersonal y la cognitivo-conductual, que funcionan mejor combinadas con tratamiento farmacolgico, se usan cada vez ms para combatir la inercia y el derrotismo propio de estos pacientes.

TRASTORNOS BIPOLARES En muchas personas con depresin una evaluacin cuidadosa pone de relieve la presencia de rasgos bipolares; de hecho, uno de cada cinco pacientes con trastorno depresivo tambin desarrollan franca hipomana o mana. La mayora de los virajes desde el trastorno unipolar al bipolar se producen en los 5 aos que siguen al comienzo de las manifestaciones depresivas. Los factores que predicen el cambio son el comienzo precoz de la depresin (antes de los 25 aos), la depresin postparto, los episodios frecuentes de depresin, la rpida mejora del estado de nimo con tratamientos somticos (p. ej., frmacos antidepresivos, fototerapia, deprivacin de sueo y terapia por electrochoque) y los antecedentes familiares durante tres generaciones consecutivas. Entre episodios, los pacientes con trastorno bipolar muestran un estado de nimo depresivo y, a veces, actividad con un alto grado de energa; por otro lado, el bloqueo del funcionamiento de la persona a nivel social y de desarrollo es ms corriente que en el trastorno unipolar. En el trastorno bipolar los episodios son ms cortos (de 3 a 6 meses), la edad de comienzo ms temprana, la forma de inicio de los episodios ms abrupta y los ciclos (perodo de tiempo desde el comienzo de un episodio hasta el siguiente) son ms cortos que en el trastorno unipolar. El carcter cclico est especialmente acentuado en las formas de ciclos rpidos del trastorno bipolar (en los que suele haber 4 episodios o ms al ao). En el trastorno bipolar I alternan los episodios manacos floridos con los de depresin mayor. El trastorno suele comenzar con depresin y se caracteriza por la presencia de un perodo manaco o de excitacin a lo largo de la evolucin como mnimo. La fase depresiva puede ser preludio de la mana o seguirle inmediatamente, o bien una y otra fase pueden estar separadas por meses o aos. En el trastorno bipolar II los episodios depresivos alternan con fases de hipomana (perodos no psicticos relativamente leves de aproximadamente 1 sem de duracin). Durante el perodo hipomanaco el estado de nimo se hace ms alegre, disminuye la necesidad de dormir y la actividad psicomotriz se dispara ms all del nivel usual del paciente. Con frecuencia, el giro viene inducido por factores circadianos (p. ej., irse a la cama deprimido y despertarse temprano por la maana en un estado hipomanaco). Son caractersticas la hipersomnia y la ingestin alimentaria excesiva; pueden darse recidivas estacionales (p. ej., en otoo o invierno); durante las fases depresivas hay insomnio y pocas ganas de comer. En algunas personas los perodos hipomanacos son adaptativos, ya que se asocian a gran energa, sentimiento de confianza en s mismo y funcionamiento social por encima de lo habitual. Muchos pacientes experimentan una elevacin placentera de su estado de nimo, generalmente al final de una depresin, pero no informan de ello hasta que se les pregunta concretamente sobre el asunto. Una entrevista hbil puede poner de manifiesto signos morbosos, como gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas y consumo abusivo de drogas estimulantes. Es ms fcil que los familiares, ms que el propio paciente, aporten datos de ese estilo. Los pacientes con episodios de depresin mayor y antecedentes familiares de trastornos bipolares (oficiosamente denominados bipolares III) a menudo muestran tendencias sutilmente hipomanacas; el temperamento de estas personas se denomina hipertmico (es decir, se trata de personas impulsivas, ambiciosas y orientadas hacia el xito).

Sntomas y signos Los sntomas de la fase depresiva son similares a los de la depresin unipolar (v. ms atrs), salvo que son ms caractersticos la lentitud psicomotriz, la hipersomnia y, en casos extremos, el estupor. En la psicosis manaca establecida, el estado de nimo dominante es la exaltacin, pero la irritabilidad y el mal humor con franca hostilidad tampoco son infrecuentes. Tpicamente el paciente manaco se viste de forma extravagante y colorista, muestra una actitud autoritaria y una forma de hablar rpida e irrefrenable, a la vez que tiende a creer que se encuentra en su mejor estado mental. La falta de conciencia y su desordenada capacidad de actividad le pueden conducir a un estado psictico peligrosamente explosivo. Todo ello da lugar a roces personales y pueden generar delirios paranoides de ser tratado injustamente o perseguido. La actividad mental acelerada es vivida por el paciente como una carrera de pensamientos, que el mdico observa como fugas de ideas y, en su forma extrema, es difcil de diferenciar de la prdida asociativa de la esquizofrenia. Los pacientes se distraen con facilidad y saltan constantemente de un tema a otro. El pensamiento y la accin son expansivos y pueden progresar hacia una franca grandiosidad delirante (p. ej., la falsa conviccin de salud personal, poder, inventiva y genio o a la transitoria asuncin de una identidad grandiosa). Algunos pacientes creen que son asistidos por agentes exteriores. A veces hay alucinaciones auditivas y visuales. La necesidad de dormir disminuye. El paciente manaco se involucra de forma incansable, excesiva e impulsiva en actividades diversas sin darse cuenta del riesgo social inherente a las mismas. En casos extremos, la actividad psicomotriz llega a tal frenes que se pierde cualquier relacin comprensible entre estado de nimo y conducta; esta agitacin sin sentido se conoce como mana delirante, que es la contrapartida del estupor depresivo. Este cuadro, que rara vez se observa en la prctica mdica, constituye una urgencia mdica, ya que el paciente puede morir por puro agotamiento fsico. Los estados mixtos consisten en la mezcla de manifestaciones depresivas y manacas (o hipomanacas); se debe diferenciar de los trastornos bipolares y de sus contrapartidas unipolares. El ejemplo ms tpico es el de un cambio momentneo hacia el llanto durante la fase lgida de mana o una aceleracin del pensamiento en un perodo depresivo. Por lo menos en 1/3 de las personas con trastornos bipolares, la crisis completa -o una sucesin de crisistiene lugar como episodio mixto. Una forma habitual de presentacin consiste en un estado de nimo disfricamente excitado, llanto, sueo acortado, pensamientos acelerados, grandiosidad, inquietud psicomotriz, ideas suicidas, delirio persecutorio, alucinaciones auditivas, indecisin y confusin. Esta presentacin se conoce como mana disfrica, es decir, sntomas depresivos prominentes superpuestos en una psicosis manaca. La mana disfrica a menudo se da en mujeres y en personas con temperamento depresivo. El abuso de alcohol y frmacos hipntico-sedantes contribuye al desarrollo o el agravamiento de los estados mixtos. Los estados mixtos depresivos, que no se contemplan especficamente en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin, son ms conocidos como intrusiones de sntomas manacos o de rasgos hipertmicos en un episodio de depresin mayor retardada. Los medicamentos antidepresivos pueden agravar estos cuadros, produciendo un estado depresivo subagudo con irritabilidad que puede durar muchos meses. El cuadro clnico consiste en irritabilidad, apremio al hablar sobre un fondo de retraso, extremo cansancio, rumiaciones culposas, ansiedad flotante, crisis de angustia, insomnio intratable, aumento de la libido, aspecto histrinico junto a genuinas expresiones de sufrimiento depresivo y, en casos extremos, obsesiones e impulsos suicidas. Los pacientes con un estado mixto depresivo y los que padecen mana disfrica presentan alto riesgo de suicidio y requieren tratamiento clnico por expertos.

En pacientes con trastorno bipolar hay un leve aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares, que no se explica por la cardiotoxicidad del litio ni de los antidepresivos tricclicos y que tiende a ocurrir tambin en familiares de primer grado sin episodios afectivos netos. Ese aumento puede asociarse a la existencia conjunta de hipertensin, diabetes o arteriopata coronaria, agravndose con la dependencia de nicotina y alcohol, prevalente en pacientes con trastorno bipolar. Tratamiento Tratamiento agudo. La mana eufrica clsica a menudo se presenta como una emergencia social, siendo preferible tratarla en rgimen de ingreso. El litio es lo mejor en formas no complicadas de mana eufrica. Primero se realizan una serie de pruebas de laboratorio (frmula y recuento, anlisis de orina, tiroxina, TSH, electrlitos en plasma, creatinina y BUN) y luego se administra carbonato de litio, en dosis de 300 mg v.o. 2-3/d; esta dosis se va aumentando a lo largo de 7 a 10 d hasta alcanzar un nivel en sangre de 0,8 a 1,2 mEq/l. Los pacientes con mana aguda tienen una gran tolerancia al litio y suelen retenerlo durante los primeros 10 d mientras que excretan Na+. Se recomienda una dieta regular. Entre los 10 y los 20 aos, edades en las que la funcin glomerular es excelente, se necesitan mayores dosis de litio para conseguir el mismo nivel; al contrario, los ancianos requieren dosis menores. El comienzo de accin del litio tiene una latencia de 4 a 10 d, por lo que a veces tambin hace falta al principio del tratamiento emplear haloperidol (en dosis de 5 a 10 mg, v.o. o i.m.; hasta 30 mg/d) u otro antipsictico, que se administrar hasta haber controlado la fase manaca. En pacientes psicticos muy hiperactivos y con escasa ingestin de comida y lquidos, es preferible administrar un antipsictico por va i.m. junto con medidas de sostn, durante 1 sem antes de iniciar tratamiento con litio. La administracin de 2 a 4 mg de lorazepam o clonazepam 3/d por va i.m. u oral durante el tratamiento agudo potencia el efecto del antipsictico, de forma que puede reducirse la dosis de ste. El litio es un metal alcalino presente en la naturaleza. Su mecanismo de accin se supone que consiste en reducir la movilizacin neuronal de Ca++ mediante la activacin de la membrana fosfoinositdica del sistema de seales, la hiperpolarizacin de la membrana neuronal, el aumento de la desaminacin presinptica de noradrenalina y la disminucin de su liberacin, el bloqueo de receptores b-adrenrgicos estimulados por la adenilato-ciclasa, disminucin del intercambio de dopamina, el aumento de la captacin de triptfano y la consiguiente estabilizacin de la dinmica sinptica de 5-HT, la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas E1 y la disminucin de los ritmos biolgicos. El litio atena los cambios de estado de nimo bipolar, pero carece de efecto sobre el estado de nimo normal. Parece que tambin ejerce una accin antiagresiva, pero no est claro si sta se da tambin en personas sin trastorno bipolar. El litio no produce sedacin directamente ni, por lo general, afectacin cognitiva; si se produce esto ltimo, hay que descartar hipotiroidismo inducido por el litio. Dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al litio. Los factores que predicen una buena respuesta son: un cuadro de mana eufrica como parte de un trastorno del estado de nimo, menos de 2 episodios/ao y antecedentes personales y familiares de respuesta al litio. Este frmaco es menos eficaz en pacientes con estados mixtos, variantes de trastorno bipolar de ciclo rpido, ansiedad concomitante, consumo abusivo de sustancias o trastorno neurolgico. El litio, habitualmente administrado en forma de carbonato, se absorbe rpida y completamente a travs del tracto gastrointestinal y alcanza el nivel mximo en plasma en 90 min; no se biotransforma, el 95% se excreta por va renal, proceso facilitado por una carga de Na+, de forma que el empleo de diurticos o los trastornos que producen prdida de Na+ plantean riesgo de toxicidad. La vida media de eliminacin del litio es de 24 h, con tendencia a aumentar con la

edad. El estado estable se alcanza en 4 a 6 d, produciendo un retraso de la accin antimanaca aguda. Durante un episodio manaco, el paciente retiene litio y excreta Na+, de forma que en el tratamiento agudo la dosis oral y el nivel sanguneo deben ser mayores que en la profilaxis de mantenimiento. El litio tiene un estrecho ndice teraputico, de manera que los niveles plasmticos han de ser controlados estrictamente. Los efectos secundarios ms corrientes del litio, de tipo agudo y leve, son temblor fino, fasciculacin, nuseas, diarrea, poliuria, sed, polidipsia y ganancia de peso (en parte atribuible a la ingestin de bebidas con muchas caloras). Estos efectos son transitorios habitualmente y suelen responder a una ligera disminucin de la dosis, al fraccionamiento de sta (en tres veces al da, por ejemplo) o a la utilizacin de formas de liberacin lenta. Una vez establecida la dosis, se administrar entera despus de la cena. Esta forma de administracin mejora el cumplimiento del tratamiento por el paciente, y adems las depresiones del nivel plasmtico se cree que protegen los riones. El temblor incapacitante puede controlarse con un b-bloqueante, como atenolol en dosis de 25 mg v.o. 2 o 3/d. Los efectos txicos se manifiestan al principio por temblor fino, aumento de los reflejos tendinosos profundos, cefalea persistente, vmitos y confusin mental, pero pueden progresar hacia estupor, convulsiones y arritmias cardacas. Salvo en caso de sobredosis, hay ms probabilidades de toxicidad por litio en ancianos y en pacientes con disminucin del aclaramiento de creatinina o con prdida de Na+, que puede deberse a fiebre, vmitos, diarrea o al empleo de diurticos. Los antiinflamatorios no esteroideos, adems de la aspirina, contribuyen a producir hiperlitemia. Sin embargo, ninguna de dichas situaciones es una contraindicacin absoluta para usar el litio, pero en cualquier caso hay que evaluar la funcin renal basal y controlarla frecuentemente (midiendo cada 24 h el volumen y la concentracin de orina y el aclaramiento de creatinina), al igual que el nivel sanguneo de litio. Es posible que haya que disminuir la dosis y administrar un suplemento diettico de sodio. Tambin hay que controlar la respuesta de TSH a la estimulacin con TRH y otros ndices tiroideos, siempre que se sospeche enfermedad de esta glndula. En pacientes con estado de nimo relativamente estable, debe controlarse trimestralmente el nivel sanguneo de litio y el peso, mientras que el control de creatinina y de TSH se har dos veces al ao. Los efectos secundarios crnicos corrientes del litio consisten en la exacerbacin del acn y la psoriasis, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica (que puede responder a una disminucin de la dosis o a una interrupcin transitoria del litio). Los pacientes con antecedentes de nefropata del parnquima renal pueden correr el riesgo de sufrir lesiones estructurales en el tbulo distal. Cada vez se trata ms la psicosis manaca aguda con antipsicticos atpicos, risperidona (generalmente en dosis de 4 a 8 mg/d v.o.) y olanzapina (entre 5 y 10 mg/d v.o.), por el riesgo mnimo de efectos secundarios extrapiramidales. Los anticonvulsivantes, especialmente el valproato y la carbamazepina, tambin son muy usados. No se sabe bien su modo de accin teraputico en los trastornos bipolares, pero podra incluir mecanismos GABArgicos y, en ltima instancia, tendran que ver con los sistemas de seales de protenas G. Las principales ventajas sobre el litio son su amplio margen teraputico y la ausencia de toxicidad renal. El valproato (especialmente como divalproex, que es bien tolerado a nivel gastrointestinal) est aprobado para la mana aguda. A diferencia de la carbamazepina, el divaloprex no produce supresin de la mdula sea, pero s puede causar lesiones hepticas en nios. El divalproex tambin puede producir aumento de peso, alopecia y temblor en los adultos. Entre los efectos secundarios ms corrientes de la carbamazepina estn la sedacin, el vrtigo, la ataxia, la diplopa y la erupcin cutnea con prurito. Este frmaco induce su propio catabolismo, por lo que hace falta aumentar con frecuencia la dosis en los primeros meses de tratamiento, cosa que no ocurre con el divalproex.

La carbamazepina (aproximadamente hasta 28 mg/kg/d v.o.) es til en pacientes con rasgos psicticos incongruentes con el estado de nimo. Muchos mdicos de Estados Unidos prefieren el divalproex (hasta 60 mg/kg/d v.o.) para el tratamiento agudo como estabilizador del estado de nimo, sobre todo en pacientes manacos irritables y hostiles. Pero con este medicamento puede producirse una escalada de la dosis en pocos das.

Aunque la mana disfrica puede tratarse con un antipsictico, el frmaco de eleccin es el divalproex (hasta 60 mg/kg/d v.o.), especialmente cuando existen rasgos psicticos. El antipsictico atpico clozapina puede ser muy beneficioso para pacientes con trastorno manaco mixto refractario, pero se corre el riesgo de producir agranulocitosis; como alternativa sin ese riesgo puede usarse la olanzapina. La terapia por electrochoque se reserva para los casos ms fulminantes de mana y estados mixtos. En pacientes con trastorno bipolar II, cualquier antidepresivo eficaz puede causar hipomana emergente con el tratamiento, aunque el bupropion y la paroxetina parecen menos proclives a ello. La trancilpromina se reserva para casos refractarios al bupropion o la paroxetina. Estos antidepresivos pueden usarse como monoterapia en pacientes con relativa estabilidad entre episodios y con pocas recadas. En la mayor parte del resto de pacientes con trastorno bipolar II tambin son necesarios los estabilizadores del estado de nimo. El litio tiene un moderado efecto antidepresivo agudo durante la fase depresiva del trastorno bipolar; puede administrarse solo o combinado con un antidepresivo, preferiblemente con uno con menos probabilidades de inducir ciclos. El aumento de dosis de litio oscila entre 600 y 1.200 mg/d. Los antidepresivos tambin pueden aumentarse con divalproex, de 500 a 1.000 mg/d. Algunos pacientes responden a una combinacin de litio y divalproex. Tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de un episodio manaco aislado debe continuarse por lo menos durante 6 meses. La mayora de las manas recidivan, como parte de un trastorno bipolar recurrente. El mantenimiento con litio debe iniciarse despus de dos episodios bipolares clsicos en menos de 3 aos. El nivel sanguneo debe mantenerse entre 0,3 y 0,8 mEq/l, habitualmente administrando de 2 a 5 cpsulas de 300 mg al da. No deben usarse antidepresivos durante la profilaxis, a menos que haya una recada depresiva grave; de usarlos, se administrarn slo de 4 a 12 sem. Cuando sobreviene una aceleracin psicomotriz desestructurante o un estado mixto, se consigue estabilizar al paciente con tioridazina, de 50 a 300 mg/d v.o. en 1 a 4 sem; en estos casos tambin es una alternativa viable la olanzapina en dosis de 5 a 10 mg/d. En casos de pacientes manacos malhumorados y que no cumplen tratamiento, suele administrarse una fenotiazina depot, como decanoato de flufenazina en dosis de 12,5 a 25 mg i.m., cada 3 o 4 sem. En pacientes con trastorno bipolar y rasgos psicticos incongruentes con el estado de nimo que rebasan los lmites habituales de trastorno puro del estado de nimo, a menudo son necesarias tandas intermitentes de antipsicticos depot. Los anticonvulsivantes pueden ser ms fciles de usar que el litio. As, resulta eficaz la carbamazepina, en dosis de 400 a 2.000 mg/d v.o. (nivel sanguneo: de 6 a 12 mg/l). Debido al riesgo de agranulocitosis, es prudente hacer un control clnico y anlisis de sangre peridicamente. El divalproex en dosis de 400 a 2.000 mg/d (nivel sanguneo: de 40 a 140 mg/l) no causa alteraciones hematolgicas, pero no obstante hay que controlar peridicamente la funcin heptica. Este medicamento es a menudo preferible para la profilaxis, ya que existe menos probabilidad de que cause obturacin mental.

El anticonvulsivante lamotrigina (hasta 200 mg/d v.o.) es particularmente til en la fase depresiva del trastorno bipolar y en las tormentas emocionales graves de algunos pacientes con personalidad borderline. El tratamiento debe iniciarse con 25 mg, aumentando gradualmente la dosis para evitar erupcin con prurito, que suele darse en el 5 al 10% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento tan pronto como aparezca una erupcin previene la instauracin del infrecuente, pero grave, sndrome de Stevens-Johnson. La gabapentina parece que tiene pocos efectos secundarios, pero se reserva para casos refractarios como medicamento potenciador. Prevencin de los ciclos rpidos. Los antidepresivos pueden inducir ciclos rpidos en algunos pacientes (p. ej., pacientes con trastorno bipolar II y temperamento ciclotmico), incluso administrando litio simultneamente. La mejor estrategia teraputica consiste en limitar el uso de antidepresivos durante la fase depresiva. En casos de ciclo rpido ya establecido, el mdico debe ir suprimiendo poco a poco los antidepresivos, los estimulantes, la cafena, las benzodiacepinas y el alcohol; en ocasiones puede ser necesaria la hospitalizacin. Junto con el litio (o el divalproex) puede administrarse bupropin. El hipotiroidismo lmite tambin predispone a los ciclos rpidos (sobre todo en mujeres), de forma que puede ser til potenciar los estabilizadores del estado de nimo con hormonas (p. ej., ltiroxina, en dosis de 100 a 200 g/d v.o.); a veces tambin est indicada la carbamazepina. Algunos expertos combinan un anticonvulsivante con litio, manteniendo la dosis de ambos frmacos a la mitad o un tercio de la dosis habitual. El nimodipino (90 mg 2/d), un bloqueante de los canales de calcio, tambin puede ser til en los ciclos ultrarrpidos (es decir, ciclos de muy pocos das), pero todava no se ha establecido la pauta teraputica. Con frecuencia es necesario combinar varios estabilizadores del estado de nimo para conseguir resultados ptimos. Sin embargo, conviene evitar la combinacin de carbamazepina con divalproex y la de ste ltimo con lamotrigina, debido a la sumacin de efectos txicos. La fototerapia es una forma de tratamiento relativamente nueva para pacientes con trastorno estacional o bipolar II (con depresin en otoo-invierno e hipomana en primavera-verano). Probablemente es mayor su eficacia como potenciador. Precauciones durante el embarazo. Las mujeres que quieren tener un nio deben seguir al menos 2 aos de tratamiento de mantenimiento sin episodios antes de darles vacaciones de litio. Este frmaco se deja de administrar en el primer trimestre del embarazo para evitar el riesgo de anomala de Ebstein, una malformacin cardaca. Tambin debe cesarse el tratamiento con carbamazepina y divalproex en el primer trimestre, porque pueden causar anomalas del tubo neural. En caso de recada grave en ese perodo, es ms segura la terapia por electrochoque. De ser absolutamente necesarios, los estabilizadores del estado de nimo pueden usarse durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, pero hay que suprimirlos de 1 a 2 sem antes del parto, retomando el tratamiento a los pocos das de dar a luz. Las madres que estn tomando estabilizadores del estado de nimo no deben amamantar a su beb, ya que estos frmacos pasan la nio a travs de la leche.

Psicoeducacin y psicoterapia. Recabar el apoyo de un miembro de la familia es crucial para prevenir

episodios graves. Conviene ver al paciente y a sus allegados en terapia de grupo, donde se les informa sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el papel central de los frmacos estabilizadores del estado de nimo en el tratamiento. Algunos pacientes, sobre todo los que padecen trastorno bipolar II, pueden no estar conformes con estos medicamentos porque sienten que les tienen hipercontrolados y les hacen estar menos alerta y ser menos creativos. El mdico puede aclarar que la disminucin de la creatividad es relativamente infrecuente, ya que los estabilizadores

del estado de nimo suelen dar la oportunidad de una mejor actividad en las reas interpersonal, acadmica, profesional y artstica. Por supuesto, es necesario ajustar la dosis con precisin, a la vez que el mdico debe ser sensible a la carrera del paciente y tranquilizarle al respecto de que no habr recadas. La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentar mejor los problemas de la vida cotidiana y adaptarse a su nueva situacin. Los pacientes saben inconscientemente que su tendencia a perder peridicamente el control es costosa, pero lamentan sentirse controlados por el mdico. Por ello, cuando sea oportuno, conviene dar respuesta a sus demandas de reducir, aunque sea un poco, la dosis de medicamento; el mayor riesgo de recada se compensa por un mejor cumplimiento del tratamiento y una relacin ms confiada con el mdico. Si hay signos de recada pueden administrarse pequeas dosis de un antipsictico (p. ej., tioridazina, de 50 a 100 mg) algunas noches, y tambin si disminuye la necesidad de dormir. Las crisis interpersonales pueden amortiguarse con una intervencin oportuna con el cnyuge o la familia del paciente. Se aconsejar a ste que evite las drogas estimulantes, el alcohol y dormir poco, y que est atento a los signos precoces de recada. Cuando el paciente tiende a actuar de forma extravagante en los asuntos econmicos, ser aconsejable que un familiar de confianza se ocupe de ellos. Los pacientes con tendencia a los excesos sexuales deben ser informados de las posibles consecuencias matrimoniales (divorcio) y de los riesgos de contraer una enfermedad infecciosa (sobre todo SIDA).

TRASTORNO CICLOTMICO En este trastorno se alternan perodos hipomanacos menos graves y los perodos minidepresivos segn una pauta irregular, con una duracin de pocos das para cada perodo. El trastorno ciclotmico suele ser precursor del trastorno bipolar II, pero tambin puede darse como una forma extrema de humor cambiante sin llegar a complicarse con trastornos mayores del estado de nimo. En esos casos se alternan ciclos breves de depresin retardada, acompaada de poca confianza en s mismo y aumento del tiempo de sueo, con perodos de exaltacin o aumento del entusiasmo y acortamiento del sueo. En otra variedad predominan los rasgos depresivos de baja intensidad; en este caso, la tendencia bipolar se observa sobre todo por la facilidad con que los antidepresivos inducen exaltacin o irritabilidad. En la hipomana crnica, que rara vez se observa en la clnica, predominan los perodos de exaltacin, con la habitual disminucin del sueo a menos de 6 h. Las personas aquejadas por esta variedad del trastorno estn constantemente muy alegres, seguras de s mismas y llenas de energa, tienen numerosos planes y mejoras que realizar, se implican mucho en los asuntos y resultan entrometidas, abordando a la gente en forma impaciente e impulsiva. Una disposicin ciclotmica o de hipomana crnica contribuye al xito de algunas personas en los negocios, los mbitos de direccin, la realizacin de proyectos y la creatividad artstica, pero con mayor frecuencia produce graves perjuicios en las relaciones interpersonales y sociales. Lo ms probable es que la inestabilidad ciclotmica se manifieste en forma de un historial escolar o laboral con altibajos, reiteradas rupturas matrimoniales o de relaciones de pareja y episodios de abuso de drogas o alcohol. Tratamiento El paciente debe aprender a conjugar los polos opuestos de su temperamento, aunque vivir con un trastorno ciclotmico no resulta fcil por las tormentosas relaciones personales a que da lugar. Para estas personas es preferible

un trabajo con horario flexible. A los pacientes con inclinaciones artsticas se les debe alentar a seguir carreras de ese tipo, ya que los excesos y la fragilidad propios de la ciclotimia se toleran mejor en esos crculos. La decisin de utilizar un estabilizador del estado de nimo depende del equilibrio entre la alteracin funcional producida por los imprevisibles cambios de humor y los beneficios en el mbito social o de rendimiento creativo que el paciente puede obtener de los cambios hipomanacos. Se tolera mejor el divalproex, en dosis de 500 a 1.000 mg/d, que dosis equivalentes de litio. Deben evitarse los antidepresivos por el riesgo de producir cambios y ciclos rpidos.