TRASTORNOS HEMODINMICAS

INTRODUCCIN Balance hdrico normal

Integridad de la pared vascular

Presin intravascular Osmolaridad

- Si alguna de las anteriores se altera se produce un EDEMA

- Sangre liquida - En las lesiones precisa de la formacin de cogulos

- En lugares especficos: trombosis
Obstruye el flujo de sangre hacia un los tejidos

Cogulos

- Los que migran: Embolia

Infarto

Incapacidad de formar un cogulo en una lesin

hemorragia

Sangrado local tejido regional

puede alterar la perfusin del

Hemorragia extensa

Hipotensin

Shock
Muerte

Edema
Aumento del liquido en el espacio intersticial o en las cavidades del organismo
Hidrotrax -Hidropericardio -Hidroperitoneo (ascitis)
-

Edema

Localizado (secundario a una obstruccin venosa o

linftica aislada )

Puede ser
Sistmico ( insuficiencia cardiaca)

Categoras fisiolgicas del edema

No inflamatorio: Trasudados pobres en protenas

Inflamatorio: Exudados ricos en protenas

Causas no inflamatorias

Aumento de la presin hidrosttica

Fuerza la salida del liquido de los vasos

Ejemplo: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (causa mas comn de
edema sistmico)
-

La presin hidrosttica venosa gasto cardiaco con hipoperfusin renal y retencin de agua y sodio

Causas no inflamatorias

La presin osmtica (hipoproteinemia)

Reduce el movimiento del liquido al intersticio del vaso por perdida de albumina (causa ms comn de sx
nefrtico)
Este edema se exacerba por retencin de liquido y sodio

Causas no inflamatorias

Obstruccin linftica

Bloquea la eliminacin del liquido intersticial

La obstruccin suele ser localizada.

Causas no inflamatorias

Retencin primara de sodio

Por disfuncin renal (Insuficiencia renal aguda o Glomerulonefritis)

La presin osmtica

La presin hidrosttica venosa

Morfologa
Se observa con facilidad macroscpicamente Clasificacin del edema en grados segn su magnitud

Grado1 Leve depresin sin distorsin visible del contorno y desaparicin casi instantnea Depresin de hasta 4 mm y desaparicin en15 segundos Grado

Grado 3

Depresin de hasta 6 mm y recuperacin dela forma en 1 minuto

Depresin profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos

Grado 4

Microscpicamente: hinchazn de las clulas y separacin de la matriz extracelular

Morfologa
EDEMA SUBCUTANEO

Puede ser
-

Difuso Producirse donde son mximas las presiones hidrostticas (edema dependiente influido por la gravedad)

Morfologa
-

Edema resultante de hipoproteinemia Extenso Se manifiesta en TC laxo, como en parpados (edema periorbitario)

Morfologa

Edema en rganos slidos

Aumento de tamao y peso Histolgicamente solo hay una separacin de elementos parenquimatosos

Morfologa

Edema pulmonar Caracterstico de insuficiencia ventricular izquierda o de insuficiencia renal Pulmn Aumenta 2 a 3 veces su peso normal Corte: muestra de los pulmones teido con sangre (aires + lquido de edema y hemates extravasados)

Morfologa

Edema cerebral

Localizado Generalizado

sitio de lesin absceso o neoplasia

encefalitis o crisis hipertensiva

Cerebro esta macroscpicamente hinchado Surcos estrechados Circunvoluciones aplanadas contra la pared craneal

Hiperemia y congestin
Aumento del volumen de sangre en un tejido determinado

Hiperemia

Proceso activo

Aumento de flujo de entrada de sangre dilatacin arteriolar

Ejemplo: musculo durante ejercicio o en lugares de inflamacin

Congestin

Proceso pasivo

Obstruccin del flujo de salida Tejidos color azul-rojo (cianosis) sobretodo cuando la congestin lleva a una acumulacin de desoxihemoglobina

Morfologa

Congestin aguda
Vasos distendidos
rganos hiperemicos

Morfologa

Congestin crnica
la

Ruptura capilar
Puede causar

Hemorragia focal
En donde hay

Degradacin de hemates
Dando lugar a

Macrfagos cargados de hemosiderina -Los rganos se ven * Color pardo, contrados y fibroticos

Morfologa

Pulmones Afectado en insuficiencia ventricular izquierda Forma aguda: Congestin capilar Edema intersticial Trasudados en los espacios areos

Forma crnica Macrfagos cargados de hemosiderina Las celular con insuficiencia cardiaca con tabiques edematosos o fibrticos

Morfologa

Hgado

Insuficiencia cardiaca derecha

Aguda: - Distensin de la vena central y los sinusoides - Degeneracin heptica central

Morfologa

Crnica Macroscpica: regin central de los lbulos hepticos con color rojo pardo y ligeramente deprimidos Microscpica: necrosis centrolobulillar Perdida de hepatocitos Hemorragia Macrfagos cargados de hemosiderina

- En congestin intensa de larga duracin puede haber fibrosis heptica.

Hemorragia
Extravasacin de la sangre despus de la rotura de vasos -Traumatismos -Ateroesclerosis -Neoplasia de vasos -Erosin inflamatoria

Hemorragia

Distis hemorrgica: hemorragia por una lesin insignificantica

Hematoma: Hemorragia que puede ser externa

Hemorragia: clasificacin de acuerdo al tamao

Petequias - 1-2 mm dimetro - Piel, membranas, mucosas, superficie serosas - Producidas por Aumento de la presin intravascular Trombositopenia Funcin defectuosa de las plaquetas Deficiencia de los factores de la coagulacin

Purpuras

> 3 mm Aumento de la presin intravascular Trombositopenia Funcin defectuosa de las plaquetas Deficiencia de los factores de la coagulacin Traumatismo local Inflamacin vascular local Aumento de la fragilidad vascular

Equimosis

Hematoma subcutaneo

> 1-2 cm traumatismos

Hemotorax Hemoperitoneo

- Acumulacin de sangre en cavidades orgnicas

Hemates en las lesiones hemorrgicas son degradados por los macrfagos hemoglobina (rojo-azul)

Bilirrubina y biliverdina (azul- verde) hemosiderina (pardo)

Significado de la perdida de sangre depende de Volumen Rapidez de la perdida Localizacin

Perdida rpida de 20% de escaso impacto Perdida mayor da shock hipovolmico

Hemostasia y trombosis
Dependen de: -Endotelio -Plaquetas -Cascada de la coagulacin

Hemostasia

Proceso fisiolgico normal

Mantiene la sangre en estado liquido sin coagularse

Induce la formacin de un tapn hemosttico vascular

Trombosis

Estado patolgico

Actividad inapropiada de los mecanismos hemostticos

En un vaso no lesionado Oclusin trombtica de una lesin menor.

Hemostasia normal

Hemostasia normal
Vasoconstriccin inicial: Lesin inicial mecanismos neurogenos + factores locales (endotelina). Efecto transitorio.

 Hemostasia primaria: Adherencia plaquetaria + MEC grnulos de secrecin Agregacin tapn Hemosttico

 Hemostasia Secundaria: tapn plaquetario inicial + endotelio Factor tisular (factor III o tromboplastina) glicoprotena ligada a membrana pro coagulante + Factor VII inicio de la cascada de coagulacin trombina trama de fibrina + reclutamiento y activacin de plaquetas adicionales

 Fibrina polimerizada + tapn plaquetario tapn permanente activador tisular de plasminogeno (limita el tapn hemosttico)

Endotelio
Es un elemento clave en la regulacin pues tiene propiedades antiagregantes, anticoagulantes y fibrinoliticas. Se puede activas por traumatismo, agentes infecciones, fuerzas hemodinmicas, mediadores plasmticos y citosinas

Propiedades antitromboticas
Efectos antiagregantes: El endotelio impide que las plaquetas y otros factores se unan a la MEC Prostaciclina (PGI2) y oxido ntrico: evitan la adherencia de las plaquetas, son potentes vasodilatadores y se activan por factores durante la coagulacin Adenosina difosfatasa: degrada ADP impidiendo la agregacin

Efectos anticoagulantes Molculas parecidas a la heparina: actan de forma indirecta Cofactores que fomentan la inactivacin de la trombina y otros factores por la protombina III Trombomodulina: se liga a trombina y la convierte a una va anticoagulante activa protena C inhibe la coagulacin por inactivacin de factores V y VIII Protena S: cofactor de protena C e inhibidor de la va del factor tisular (TFPI) (inhibe de forma directa el factor tisular-factor VIIIa y el factor Xa

Efectos fibrinoliticos Clulas endoteliales activador de plasminogeno de tipo tisular (t-PA) proteasa que degrada plasmingeno forma plasmina libera fibrina degrada trombos

Propiedades protromboticas
Traumatismos e inflamacin de clulas endoteliales inducen estado protrombotico Efectos plaquetarios Lesiones permiten a las plaquetas contactar con la MEC adherencias posteriores se producen por interaccin con el factor de von Willebrand (vWF) vWF es producto de las clulas endoteliales normales y cofactor esencial para la unin de plaquetas a la MEC

Efectos procoagulantes TNF, IL1 o endotoxina bacteriana Clulas endoteliales sintetizan factor tisular (principal activador de la cascada extrnseca) y aumentan funcin cataltica de los factores de la coagulacin IXa y Xa Efectos antifibrinolticos Clulas endoteliales secretan inhibidores del activador de plasmingeno (PAI) que limita la fibrinlisis y tienden a favorecer la trombosis

Plaquetas
Fragmentos celulares anucleados en forma de disco que se separan de los megacariocitos en la medula sea Forman un tapn hemosttico que sella los defectos vasculares y aportan una superficie sobre la cual se concentran los factores de coagulacin Dependen de varios receptores de tipo glicoprotena, citoesqueleto contrctil y dos tipos de grnulos Granulos : P-selectina, fibringeno, fibronectina, factores V y VIII, factor plauetario 4 (quelante de heparina), Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento transformante (TGF-) Granulos densos ( o ): ADP, ATP, Calcio inico, histamina, serotonina y adrenalina Tras una lesin las plaquetas entras en contacto con la MEC (colgeno y vWF)

Adhesin plaquetaria: Principalmente por interaccin entre el vWF y receptores de la superficie plaquetaria al GpIB ( glicoprotena Ib) Superan las fuerzas de cizallamiento de la sangre en flujo

Secrecin (reaccin de liberacin) Liberacin de los dos tipos de grnulos a los pocos minutos Diversos agonistas pueden iniciar la fosforilacion en cascada de las protenas intracelulares que culmina en la des granulacin Liberacin de los cuerpos densos importante. Liberacin de calcio en la cascada de coagulacin ADP: es un activador de la agregacin plaquetaria e induce mas liberacin de ADP (amplificacin) Aparicin de fosfolpidos de carga negativa (fosfatidilserina) se unen al calcio y actan como lugares para la nucleacin para la formacin de complejos que contienen diversos factores de la coagulacin

Agregacin plaquetaria ADP y tromboxano A2 (TxA2) (vasoconstrictor) amplificacin y formacin del tapn hemosttico primario (reversible) Activacin de la cascada de coagulacin trombina (estabiliza al tapn) Trombina: se liga a un receptor activado por proteasas (PAR) en la membrana plaquetaria + ADP y TxA2 induce la agregacin de plaquetas.

 Contraccin plaquetaria participa citoesqueleto plaquetas fusionadas (irreversible) tapn secundario definitivo Trombina convierto fibringeno en fibrina alrededor del tapn Fibringeno no degradado es importante para la agregacin plaquetaria La activacin por ADP estimula un cambio en el receptor GpIIb-IIIa formando puentes entre plaquetas y fomentando la agregacin

 Tambin se encuentran eritrocitos y leucocitos Leucocitos se agregan a travs de la P-selectina y al endotelio por receptores de adhesin contribuyen a la inflamacin asociada a trombosis. La trombina estimula la adhesin de neutrfilos y monocitos y la generacin de productos de degradacin de la fibrina quimiotcticos.

Interaccin entre plaquetas y clulas endoteliales Influye en la formacin del coagulo La prostanglandina endotelial PGI2 (prostaciclina inhibe la agregacin plaquetaria y es un vasodilatador Prostaglandina TxA2 activa la agregacin plaquetaria y es un vasoconstrictor Se debe tener un equilibrio entre los dos Actan otros factores externos e internos (acido acetil saliclico inhibidor de la COX o el oxido ntrico)

Cascada de coagulacin
Series de conversiones enzimticas que se amplifican protelisis de una proenzima inactiva para dar una enzima activaformacin de trombina (participa en varias etapas) Cada reaccin esta formada por una enzima (factor de la coagulacin activado), un sustrato (proenzima del factor de coagulacin) y un cofactor (acelerador de la reaccin) La unicion de factores II, XII, IX y X al calcio depende de la adicin de grupos -carboxilo a residuos de acido glutmico adems emplea vitamina K como cofactor

 Se ensamblan sobre fosfolpidos y se mantiene unidos por iones calcio garantiza que la coagulacin se presente en la superficie de plaquetas o endotelio Trombina convierte fibringeno en fibrina que rodea a las plaquetas y crea el tapn secundario

 La divida en va extrnseca e intrnseca que convergen en la activacin del factor X Extrnseca: necesita un estimulo exgeno La mas importante a nivel fisiolgico que permite la coagulacin en lesiones vasculares por activacin del factor tisular Se mide con el TP (tiempo de protrombina): VII, X, II, V y fibringeno Intrnseca: necesita exposicin al factor XII Se mide con TTP (tiempo de tromboplastina parcial): XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fibringeno

Efectos proinflamatorios de la trombina

Mediados por la activacin de receptores activados por proteasa (PAR). Familia se siete receptores transmembranas acoplados a protena G Endotelio, monocitos, clulas dendrticas, linfocitos T y otras clulas La activacin se inicia mediante la separacin del extremo extracelular del PAR pptido mellado que se une al receptor con forma de clip e induce un cambio que culmina con la transmisin de seales

Anticoagulacin
Evita la coagulacin por diseminacin de todo el rbol vascular Limita a los focos de exposicin de fosfolpidos

1) Antitrombinas Inhiben la actividad de las trombinas y otras proteasas serina (Ixa, Xa, Xia y XIIa) La antitrombina III se activa mediante molculas parecidas a la heparina en clulas endoteliales 2)Protenas C y S Dependen de la vitamina K Inactivan mediante protelisis factores Va y VIIIa 3) TFPI (endotelio): inactiva los complejos factor tisular-factor VIIa

Cascada fibrinolitica
Cascada de coagulacin activa cascada fibrinolitica que modera el tamao del coagulo Se consigue a travs de la plasmina degrada fibrina y su polimerizacin Productos de degradacin de la fibrina (PDF): funcionan como anticoagulantes dbiles Dmeros D se usan en diagnostico de estados tromboticos anormales, coagulacin extravascular diseminada, trombosis venosa o embolia pulmonar

 La plasmina se genera por el catabolismo del plasminogeno por una va dependiente del factor XII o por los activadores del plasminogeno tPA se sintetiza en el endotelio y es mas activo si se liga a la fibrina y limita la actividad fibrinolitica de trombosis recientes

uPA activa la plasmina en fase liquida Clulas endoteliales: se encargan tambin del ajuste del equilibrio coagulacin/anticoagulacin mediante la liberacin del inhibidor del activador del plasminogeno (PAI) bloquea la fibrinlisis inhibiendo la unin de t-PA a la fibrina y realiza un efecto pro coagulante global