Tratamiento preventivo de la migraa

(D. Ezpeleta.Unidad de Neurologa. Hospital Universitario Quirn Madrid. Tlf. 90 !"! 0!#$

La migraa es una enfermedad crnica cuyo curso suele ser fluctuante. Un migraoso puede tener periodos con muchas crisis y es entonces cuando cobra una mayor importancia el tratamiento preventivo o profilctico de la migraa. Como normas generales proponemos este declogo: (1 !eben de considerarse medidas farmacolgicas y no farmacolgicas" (# $l tratamiento preventivo debe ser una propuesta %ue el m&dico hace a su paciente y %ue &ste tiene %ue aceptar (algunos pacientes con muchas crisis %ue disponen de un efica' tratamiento sintomtico prefieren no tomar medicacin profilctica a diario " (( )ay %ue e*plicar a los pacientes las diferencias entre tratamiento sintomtico y preventivo+ y %ue &ste ,ltimo no es curativo sino paliativo" (- Cuando se empiece una terapia preventiva hay %ue instruir al paciente para %ue anote datos sobre sus crisis en un diario de migraa (es la me.or forma de evaluar la eficacia en los pacientes ambulatorios " (/ )ay %ue tener muy en cuenta el perfil de efectos secundarios de los frmacos preventivos (v.g. broncoespasmo o impotencia por betablo%ueantes o disminucin de la libido por inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina " (0 )ay %ue considerar la comorbilidad del paciente y elegir la medicacin preventiva de un modo inteligente (v.g. un betablo%ueante en una migraosa hipertensa " (1 2ncluso en los pacientes ms crnicos+ no conviene mantener un mismo tratamiento ms de seis meses (pueden hacerse unas vacaciones de medicacin o un cambio de frmaco " (3 4o hay %ue olvidar una valoracin del sueo del paciente (el tratamiento profilctico antimigraoso de ciertos pacientes puede comen'ar por el tratamiento de su insomnio " (5 $s de capital importancia valorar los factores psicopatolgicos del paciente (el tratamiento profilctico antimigraoso de ciertos pacientes puede comen'ar por el tratamiento de su depresin o su ansiedad " (16 $l m&dico debe saber cundo un paciente es refractario al tratamiento profilctico e intuir cundo un paciente no va a me.orar ms+ para no prolongar terapias o asociar frmacos innecesariamente. Medidas no farmacolgicas 7i e*istiese un claro factor desencadenante de las crisis de migraa habr %ue evitarlo. Los ms habituales son los cambios en el ritmo de sueo debidos al traba.o a turnos y la reduccin o aumento de las horas de sueo t8picas de los fines de semana. La simple higiene del sueo puede reducir de forma significativa el n,mero de crisis y hacer %ue el tratamiento farmacolgico sea innecesario. 2ncluimos ba.o este ep8grafe la retirada de analg&sicos+ ergticos o anticonceptivos orales+ cuando su uso o abuso se relacione con un aumento de las crisis de migraa. 4ing,n tipo de medicina alternativa (v.g. t&cnicas de rela.acin+ acupuntura ha demostrado su utilidad en la profila*is antimigraosa+ as8 %ue no podemos recomendar tratamientos no farmacolgicos de esta 8ndole. 7lo se recomendar retirar alg,n alimento de la dieta (ciertos alimentos y salsas ricos en tiramina o glutamato+ por e.emplo a los pacientes con un claro desencadenante diet&tico de sus crisis. 4o e*iste ninguna dieta antimigraosa gen&rica y no se puede recomendar a un migraoso sin desencadenantes diet&ticos %ue siga infundadas dietas restrictivas. Generalidades de la prevencin farmacolgica $l principal factor %ue se valora para decidir un tratamiento profilctico es el n,mero de crisis. 9or regla general+ se recomienda tratamiento preventivo en caso de tres o ms crisis al mes aun%ue puede haber e*cepciones. :lgunos pacientes preferirn no tomar medicacin diaria si disponen de un efica' tratamiento sintomtico+ mientras %ue otros+ con slo una o dos crisis al mes+ necesitarn profila*is debido a la especial intensidad de sus crisis o a la ineficacia o intolerancia de los frmacos sintomticos. $n caso de migraa e*clusivamente menstrual el tratamiento profilctico slo se administrar de forma perimenstrual+ por e.emplo un :24$ o un betablo%ueante desde unos d8as antes hasta unos d8as despu&s del periodo menstrual. 4o conviene asociar antimigraosos profilcticos de forma preco' y es preferible ir cambiando de familia farmacolgica cuando se decida %ue cierto frmaco no es efica' tras dos o tres meses de terapia. ;eneralmente+ cuando un paciente no tiene me.or8a con una dosis antimigraosa estndar

(v.g. 36 mg de nadolol no la tendr por mucho %ue aumentemos la dosis. $l momento del d8a en %ue se administra el frmaco es importante. :s8+ pautaremos flunari'ina <%ue puede producir somnolencia< por la noche y betablo%ueantes <%ue pueden producir insomnio y pesadillas< de vida media larga como atenolol y sobre todo nadolol por la maana. :un%ue pret&ritamente se ha recomendado una dosis diaria de flunari'ina de 16 mg y as8 se sigue indicando en la ficha t&cnica del producto+ es igual de efica' la dosis de / mg (y aun de #+/ mg con muchos menos efectos secundarios. $s imprescindible avisar al paciente %ue el frmaco %ue le estamos recetando tiene otras indicaciones (%ue seguramente leer en el prospecto distintas a la migraa (hipertensin+ temblor+ epilepsia o depresin . 9or e.emplo+ en caso de usar un antidepresivo como antimigraoso (el ms t8pico es amitriptilina tenemos %ue de.ar bien claro %ue no lo hacemos por%ue creamos %ue el paciente est deprimido+ pues+ de lo contrario+ pensar %ue le estamos diagnosticando de depresin de forma taimada+ desconfiar de nosotros y+ posiblemente+ decida no tomar la medicacin. :s8 mismo+ si e*iste comorbilidad (v.g. migraa y depresin avisaremos al paciente %ue con el mismo frmaco antidepresivo <en caso de estar indicado< le trataremos sus dos enfermedades. $n caso de comorbilidad el m&dico debe actuar de forma inteligente+ procurando tratar dos enfermedades con un mismo frmaco. $l frmaco de eleccin depender de las e*periencias del paciente (es poco aconse.able usar un frmaco %ue en su d8a no fue efica' y del m&dico (es preferible usar frmacos con los %ue se tenga destre'a as8 como de la comorbilidad del paciente (migraa y epilepsia: cido valproico" migraa e hipertensin arterial: betablo%ueantes y ciertos calcioantagonistas" migraa y temblor esencial: betablo%ueantes" migraa e hipertiroidismo: betablo%ueantes" migraa y depresin: amitriptilina y otros antidepresivos" migraa y cefalea tensional: amitriptilina y otros antidepresivos" migraa menstrual y dismenorrea: napro*eno . Los antecedentes patolgicos del paciente pueden contraindicar de forma absoluta o relativa el uso de ciertos frmacos+ como los betablo%ueantes (asma bron%uial+ diabetes+ disfuncin er&ctil+ insuficiencia cardiaca+ blo%ueo auriculoventricular+ vagoton8a+ depresin + flunari'ina (sobrepeso+ obesidad+ depresin+ par=insonismo + valproato (hepatoto*icidad + antidepresivos tric8clicos (*erostom8a+ glaucoma+ prostatismo + inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (disminucin de la libido o :24$ (ulcus gastroduodenal . $s recomendable %ue el m&dico se familiarice con slo uno o dos frmacos de cada familia con potencial profilctico antimigraoso. 9or e.emplo+ el m&dico ad%uirir mucha ms e*periencia con los betablo%ueantes si ,nicamente usa nadolol o atenolol %ue si usa cuatro o cinco de estos frmacos. $l cumplimiento terap&utico ser mayor para a%uellos frmacos %ue se administren cada #- %ue para los %ue precisen de tres tomas diarias. 9or tanto+ se recomienda utili'ar nadolol o atenolol %ue tienen mayor vida media %ue propranolol+ o valproato sdico retard en dosis ,nica nocturna en ve' de las tres dosis diarias de valproato estndar. 9or otro lado+ e independientemente de los factores farmacocin&ticos+ flunari'ina y amitriptilina son eficaces cuando se administran en dosis ,nica nocturna. La mayor8a de los pacientes %ue responden a un determinado frmaco lo hacen a una dosis bastante parecida. Cuarenta miligramos de nadolol+ #/ mg de amitriptilina o / mg de flunari'ina suelen ser suficientes en muchos respondedores. 4o hay %ue ser cicatero con la dosis de comien'o+ y+ en este sentido+ empe'ar un tratamiento profilctico antimigraoso con 16 mg de propranolol dos veces al d8a puede hacernos perder un par de meses de tiempo hasta lograr la dosis efica'. :l rev&s sucede con amitriptilina+ %ue puede ser efica' con slo #/ mg en toma ,nica nocturna y %ue+ con frecuencia+ se receta a dosis bastante mayor %ue generalmente es mal tolerada. La migraa es una enfermedad de curso fluctuante y muchos pacientes slo necesitarn profila*is durante determinados periodos. $l tratamiento profilctico no se debe mantener de forma crnica sin hacer descansos o cambios de frmacos para evitar la ta%uifila*ia y reducir la probabilidad de efectos secundarios. 4o se aconse.an periodos mayores a los 0 meses para los betablo%ueantes y de ( meses para flunari'ina. $n caso de tratamiento de dos enfermedades con un solo frmaco en los pacientes comrbidos el factor %ue decidir el mantenimiento crnico o la retirada+ suspensin temporal o cambio de tratamiento ser la enfermedad principal (v.g. epilepsia o hipertensin arterial . Frmacos antimigraosos preventivos

$*isten varias familias de frmacos con potencial profilctico antimigraoso. Llama la atencin la disparidad farmacolgica de estos tratamientos+ refle.o indudable de las comple.idades fisiopatolgicas de la migraa como s8ndrome. 7e distinguen los siguientes grupos principales de frmacos: betablo%ueantes+ calcioantagonistas+ antidepresivos+ antiepil&pticos+ :24$ y otros.

>etablo%ueantes. $stn indicados en pacientes .venes con hipertensin arterial+ temblor esencial+ ansiedad e hipertiroidismo. $stn contraindicados en caso de asma bron%uial+ s8ndrome de ?aynaud+ insuficiencia cardiaca y blo%ueo auriculoventricular. Conviene evitarlos en pacientes diab&ticos y en caso de depresin. 7i es preciso se pueden usar en nios y en embara'adas (no durante el primer trimestre . 9ueden provocar disfuncin er&ctil en el varn+ hecho %ue se debe valorar con especial cautela. :lguno de ellos+ como metoprolol+ puede provocar insomnio y pesadillas. Calcioantagonistas. :un%ue estos frmacos se engloban dentro de la misma categor8a+ estructuralmente son bien distintos y su mecanismo de accin tambi&n. $l ms usado es flunari'ina+ %ue e.erce su accin por un mecanismo de antagonismo serotonin&rgico como dotari'ina+ otro derivado pipera'8nico. Como ya se ha dicho+ la dosis diaria efica' de flunari'ina es de #+/</ mg (una toma por la noche y no est indicada en caso de depresin u obesidad. !osis mayores pueden producir aumento de peso y e*cesiva somnolencia diurna. $l consumo crnico de flunari'ina se relaciona con par=insonismo y temblor yatrgenos. Las dihidropiridinas nicardipino y nimodipino as8 como verapamilo+ ms usado en $stados Unidos+ son calcioantagonistas antimigraosos de segunda l8nea. @erapamilo est contraindicado en caso de insuficiencia cardiaca i'%uierda+ hipotensin arterial y blo%ueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Atro frmaco de este grupo en estudio es ciclandelato+ %ue no parece ser ms efica' %ue propranolol.

:ntidepresivos. :mitriptilina es un antidepresivo tric8clico clsico %ue puede presumir de ser uno de los frmacos ms usados en neurolog8a+ y no slo en cefalea. :dems de su t8pica indicacin en cefalea tensional y en los diferentes tipos de cefalea crnica diaria+ su utilidad est fuera de toda duda+ incluso en migraa aislada. La indicacin ms t8pica de amitriptilina ser8a a%uel paciente %ue sufre migraa y cefalea tensional+ cefalea mi*ta o migraa y depresin. Conviene comen'ar con dosis de 16 mg por la noche e ir ascendiendo hasta llegar a #/<1/ mg en dosis ,nica nocturna. $n caso de depresin asociada pueden ser necesarias dosis mayores. : su efecto antimigraoso y antidepresivo se une su accin inductora del sueo. B por si fuera poco+ dado %ue disminuye el porcenta.e de sueo ?$C+ es de utilidad en caso de migraa y otras cefaleas primarias desencadenadas durante el sueo o al despertar. :mitriptilina est contraindicada en caso de glaucoma o prostatismo debido a su efecto anticolin&rgico. 7us principales efectos adversos (somnolencia+ aumento de peso+ *erostom8a+ estreimiento pueden ser muy leves o ine*istentes si se hace una progresiva escalada de dosis hasta la dosis m8nima efica' y si se administra slo al acostarse. 2mipramina tiene un perfil terap&utico parecido a amitriptilina. Un nuevo antidepresivo %ue puede ser ,til en migraa y con pocos efectos secundarios es mirta'apina+ %ue tambi&n ayuda a conciliar el sueo. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluvo*amina+ fluo*etina+ paro*etina+ sertralina+ citalopram no parecen comportarse como antimigraosos primarios. 7u efecto+ de haberlo+ estar8a ms en relacin con su accin coadyuvante como antidepresivos %ue con un efecto antimigraoso real. :ntiepil&pticos. $l cido valproico a dosis de -66 mg a 1666 mg diarios reduce efica'mente la frecuencia de ata%ues de migraa. 7e le considera un frmaco de primera eleccin en la migraa con aura <sobre todo si el aura es prolongada< y de segunda l8nea en la migraa sin aura %ue no responde a betablo%ueantes o flunari'ina. Dambi&n es ,til en los pacientes %ue combinan ata%ues de migraa y de cefalea tensional. Cuando se usa cido valproico hay %ue vigilar especialmente la funcin heptica y la ganancia de peso. Los buenos resultados del cido valproico despertaron la investigacin de otros antiepil&pticos en migraa. Ba se dispone de varios estudios con carbamacepina+ lamotrigina+ gabapentina+ vigabatrina y topiramato. !e todos estos+ el ms efica' con diferencia es topiramato+ un frmaco %ue est llamado a ser un preventivo de la migraa de primera l8nea. :24$. :dems de su utilidad como tratamiento sintomtico no espec8fico de los ata%ues de migraa y como tratamiento de soporte en las primeras semanas de retirada de los analg&sicos o ergticos en caso de cefalea crnica diaria con abuso de estos frmacos+ los :24$ <principalmente napro*eno y aspirina< estn indicados en la profila*is perimenstrual de los ata%ues de migraa relacionados con el periodo. Atros. ?iboflavina (vitamina ># es un cofactor de los comple.os 2 y 22 del ciclo de Erebs. 7e supuso %ue riboflavina podr8a ser ,til en la profila*is migraosa seg,n una teor8a %ue postula %ue la migraa puede tratarse de un trastorno mitocondrial. Los pocos estudios %ue hasta la fecha se han reali'ado nos indican %ue esta vitamina puede convertirse en un efica' antimigraoso. La to*ina botul8nica inyectada en la 'ona glabelar+ frontal y temporal es el ,ltimo frmaco %ue se ha aadido a la lista de antimigraosos y est por demostrar un beneficio espec8fico independiente del simple alivio sintomtico producido al rela.ar la musculatura pericraneal <con frecuencia contra8da< de los pacientes migraosos. 9or ,ltimo+ ciertos frmacos clsicos %ue act,an en los receptores serotonin&rgicos (metisergida+ pi'otifeno y ciproheptadina apenas se usan en la actualidad+ si bien es cierto %ue e*isten pacientes %ue se puede beneficiar de alguno de ellos.

Tratamiento preventivo en situaciones especiales Cigraa menstrual. Las crisis menstruales responden de igual forma %ue las crisis no menstruales a los mismos tratamientos sintomticos (:24$ y triptanes . 7in embargo+ el tratamiento preventivo de las crisis catameniales es ms problemtico y el 8ndice de fracasos es mayor. Las estrategias terap&uticas ms habituales se fundamentan en el uso perimenstrual de aspirina+ napro*eno u otros

:24$. Dambi&n se pueden usar frmacos profilcticos antimigraosos clsicos como betablo%ueantes o flunari'ina de forma perimenstrual en caso de migraa estrictamente menstrual. Las crisis menstruales se relacionan etiolgicamente con la ca8da estrog&nica %ue se produce al final del ciclo. $n ocasiones+ puede ser necesaria la terapia hormonal con estradiol perimenstrual a dosis ba.a. :lguno de los autores ha probado con cierto &*ito un ciclo corto perimenstrual con prednisona. $l efecto profilctico perimenstrual de algunos triptanes est en estudio. $mbara'o y puerperio. $l uso de frmacos en las migraosas embara'adas tiene muchas restricciones. $s preferible evitar todo tipo de frmacos durante el primer trimestre. $l tratamiento profilctico se reserva slo en caso de estricta necesidad. $n las embara'adas ms %ue en el resto de pacientes se recomienda usar los frmacos profilcticos teniendo en cuenta sus otras enfermedades (v.g. propranolol si es hipertensa o amitriptilina o fluo*etina si adems padece depresin . :penas se tiene e*periencia con otros frmacos distintos a propranolol o amitriptilina. $l betablo%ueante se retirar al final del tercer trimestre para no interferir con el parto. Cigraa infantil. Clsicamente+ en los nios se han usado dos frmacos antiserotonin&rgicos+ pi'otifeno y ciproheptadina. 7in embargo+ en nuestra opinin+ es preferible usar frmacos de adultos (betablo%ueantes+ amitriptilina e incluso cido valproico con las dosis a.ustadas al peso del nio. :ta%ues de migraa nocturnos. Ciertos pacientes con migraa tienden a sufrir ata%ues nocturnos o al poco tiempo de despertar. $n estos casos se puede usar amitriptilina o verapamilo en el momento de acostarse. )ay %ue distinguir este tipo de ata%ues de la cefalea h8pnica primaria de ?as=in y de otras cefaleas primarias con ata%ues nocturnos (cefalea en ac,mulos y hemicrnea paro*8stica + pues estos procesos tienen terapias ms espec8ficas.