GESTAO GEMELAR

Gestaes duplas representam 1 a 2% de todas as gestaes. Dois teros das gestaes de gmeos so dizigticos e, portanto, sempre dicorinicas (DC). Um tero das gestaes duplas so monozigticos e pode dar origem a gestao monocorinica (MC) ou dicorinica(DC). Dois teros das gestaes monozigticos so MC e 9% -15% tem risco de desenvolver uma sndrome de transfuso feto-fetal (STT). As anastomoses vasculares esto invariavelmente presentes em gmeos MC e extremamente rara em DC. As anastomoses vasculares placentrias so o principal substrato para o desenvolvimento de transfuso feto-fetal, sndrome (STT). Por conseguinte, apenas gmeos MC esto em risco para o desenvolvimento de STT, uma das condies mais letais em medicina perinatal. Vrias formas de STT foram descritos: STT crnica (polidramnio-oligodramnio), STT perimortem agudas, seqncia anemia-policitemia (TAPS), STT perinatais agudos e gmeos com sequencia de perfuso arterial invertida (TRAP). No Brasil pelos dados no MS de 2010 (nascidos vivos) e usando a proporo descri-

ta temos uma prevalncia de 1907 casos por ano. Esses representam 20 a 30 % das internaes na UTI neonatal. O objetivo deste guia informar, alertar e orientar o mdico assistente para o pronto reconhecimento desta alterao com seu posterior encaminhamento para centros de referncia no qual a melhor conduta poder ser aplicada em cada caso.

Patognese:
Na placenta monocorinica sempre encontramos anastomoses vasculares sejam artrio-venosa(AA), veno- arterial(VA), Veno venosa(VV) e arterio-arterial(AA). A origem do problema est no desbalano entre as comunicaes e acredita-se que as comunicaes responsveis sejam as AV e que as AA sejam um fator de proteo para o desenvolvimento de STT. Abaixo uma ilustraes das anastomoses vasculares por colorao.

Diagnstico:
O diagnstico de STT restrito a critrios sonogrcos. A certeza de corionicidade funo e obrigao do exame ultrassonogrco de primeiro trimestre.

O diagnstico da STT crnica est definido pela ocorrncia caracterstica da seqncia oligopolidramnio (TOPS). Oligoidrmnio definido pela presena de bolso vertical menor ou igual a 2 cm no saco amnitico do doador, e polidrmnio como um bolso vertical maior ou igual a 8 cm na bolsa do receptor at 20 semanas de gestao, e 10 centmetros aps 20 semanas de gestao. Um sistema de estadiamento desenvolvido por Quintero et al. amplamente utilizado e estratifica STT crnicas em cinco etapas com base no ultra-som.

Classicao de Quintero :.
Estgio I  Oligodrmnio e polidrmnio, bexiga doador visvel e ausncia de alterao do Doppler. Estgio II Estgio I mas a bexiga do doador no visvel. Estgio III  Estgio II com alteraes no Doppler( distole zero ou negativa na umbilical, onda A nula ou negativa no DV ou veia umbilical com pulsao). Estgio IV derrame pericrdico, pleural, peritoneal ou anasarca. Estgio V morte fetal de um dos gmeos.

Complicaes e mortalidade:
A morbimortalidade na gravidez e no ps nascimento do gemelar superior gestao nica, variando de acordo com a corionicidade. So vrias as complicaes possveis para a me ou para o feto, tais como as transfuses feto-fetais nas suas variadas formas, trabalho de parto pr-termo, a ruptura prematura de membranas, a restrio de crescimento intrauterino (RCIU), a morte fetal, a diabetes gestacional ou a pr-eclmpsia. Nos quadros abaixo apresentamos um resumo destas complicaes:

Devemos tambm atentar para os outros tipos de complicaes dos gmeos monocorinicos diamniticos tais como: - Transfuso Crnica a mais comum desenvolvendo polidramnia no receptor e oligodramnia no doador. - Transfuso aguda perimorte. - Sequncia anemia policitemia do gemelar (TAPS). - Transfuso perinatal aguda. - Perfuso arterial reversa do gemelar, TRAP (acrdico).

Acompanhamento proposto
SEMANAS < 10 12 16 18 20 22 24 28 32 34 36 EXAME ULTRASSONOGRFICO BSICO ESPECIALIZADO N. de embries, corionicidade, amnionicidade, registro panormico Corionicidade, amnionicidade, + Marcadores de aneuploidias N fetos, Vitalidade, CCN, Maior + cordes Bolso, Bexiga Corionicidade, amnionicidade, N fetos, Vitalidade, CCN, Maior + Doppler fetal Bolso, Bexiga + Doppler fetal Biometria fetal, Anatomia fetal detalhada, Maior Bolso, Bexiga, Cordes, Doppler fetal, Medida do colo, Membrana livre Biometria fetal, Maior Bolso, + Doppler fetal Bexiga, Membrana livre Bimetria fetal, Maior Bolso, + Doppler fetal + Medida do Membrana livre Colo Biometria fetal, Maior Bolso, + Doppler fetal + Medida do Bexiga fetal Colo Biometria fetal, Maior Bolso + Doppler fetal Entre 32 e 36 semanas Avaliao semanal do bem-estar fetal Considerar terminar gestao entre 36-37 semanas

*Entre 16 e 24 semanas exames de duas em duas semanas. *Entre 32 e 36 semanas avaliao do bem estar fetal. *Considerar trmino da gestao entre 36 e 37 semanas.

Tratamento:
Resume-se a dois a forma mais eciente de tratamento: - Amniodrenagem. - Fotocoagulao a laser (tratamento de escolha). Abaixo mostramos as diferenas entre os dois procedimentos: LASER
Procedimento nico Tratamento da causa Resultado melhor (aumenta IG do parto, nmero de sobreviventes e resultado neurolgico) Proteo do sobrevivente se o outro morre Mais invasivo Precisa de centro de referncia Tratamento de escolha nos estgios precoces Risco de morte ou leso do gmeo sobrevivente no caso da morte do outro Menos invasivo Tecnicamente simples de realizao

AMNIODRENAGEM
1 procedimento em 80% dos casos Tratamento sintomtico