Presente 3 sistemas de fijacin cervical por va anterior con su instrumental y dispositivos:

SYNTHES: DENS ACCESS - PLACA CSLP - PLACA VECTRA. CAJETINES: CERVIOS - ZEROP. LA INSTRUMENTADORA: ADD PLUS - PLACA OSMIUM.

VECTRA (SYNTHES)
INDICACIONES o o o o o o o Enfermedad degenerativa del disco Espondilolistesis Estenosis espinal Tumores (primarios y metastticos) Fusiones anteriores fallidos Pseudoartrosis Deformidad (es decir cifosis, lordosis o Escoliosis)

TORNILLOS: o ANGULO VARIABLE Tornillo monocortical de 12 a 18 mm autoperforantes y autorroscantes

ANGULO FIJO Tornillo bicorticales de 18 26 mm autorroscantes de corteza

PLACAS: o Medidas: o o Ancho: 19 mm Grosor: 2,5 mm

Mecanismo de bloqueo integrad Ranura longitudinal romboidal de gran tamao para visualizar el injerto seo

o Placa de aleacin de titanio (TAN) o Presillas integradas de Elgilo para bloquear los tornillos a la placa

INSTRUMENTAL

CAJETINES (SYNTHES)
INDICACIONES: o o o o Rotura y herniacin de discos Enfermedades e inestabilidades degenerativas de los discos intervertebrales Pseudoartrosis o espondilolistesis fallida Para las fusiones multisegmentarias se recomienda la estabilizacin adicional con una placa

CONTRAINDICACIONES: o Osteoporosis o Inestabilidades o Fracturas vertebrales o Tumores vertebrales o Infecciones vertebrales CERVIOS o o Marcadores radiolgicos para visualizar el cajetn Los dientes afilados en la superficie del implante aseguran la estabilidad primaria e impiden el desplazamiento del cajetn

La superficie rugosa favorece la integracin y el crecimiento de tejido seo, incluso dentro de los dientes del cajetn, para conseguir una buena estabilidad secundaria Diseos convexo y cuneiforme para contener las variaciones de la forma del platillo vertebral

CERVIOS PRECARGADOS CON CHRONOS o o o Cmodo para el paciente, reduce el tiempo operatorio Baja morbilidad de los pacientes porque no hay necesidad de ciruga secundaria para extraer el tejido seo autologo El tiempo operatorio es menor

INSTRUMENTAL

PLACA AUTOESTABLE DE ANGULO VARIABLE CSLP (SYNTHES)

EL SISTEMA CONSTA DE:

Placas autoajustables para columna cervical con ngulo variable, precurvadas Tornillos con cabeza de expansin, autoperforantes Tornillos bicorticales con cabeza de expansin, autorroscantes (optativos) Tornillo cnico de bloqueo

INDICACIONES
Las placas CSLP con ngulo variable se utilizan para la osteosntesis anterior de la columna cervical (C2-D2) en las inestabilidades debidas a: Fracturas Espondilopatas degenerativas Tumores Espondilectoma parcial o total

CONTRAINDICACIONES
Osteoporosis grave e indicaciones no enumeradas en la lista precedente Cualquier indicacin que no precise de fusin vertebral

IMPLANTES:
PLACA DE ANGULO VARIABLE PARA COLUMNA CERVICAL

Titanio puro Color: verde Agujeros: 2, 3, 4 y 5 Longitud: 14, 16, 18 100

TORNILLO DE 4.0 MM CON CABEZA DE EXPANSIN PARA COLUMNA CERVICAL

Autoperforante, dimetro del ncleo 3.05 mm, titanio puro

TORNILLO DE B 4.5 MM CON CABEZA DE EXPANSIN PARA COLUMNA CERVICAL

Autoperforante, dimetro del ncleo 3.05 mm, titanio puro

TORNILLO CONICO DE BLOQUEO 1.8 MM

INSTRUMENTAL PARA LA PLACA CSLP

MANGO DE ANCLAJE RAPIDO

PIEZA Y LEZNA PARA TORNILLOS PARA COLUMNA CERVICAL

ALICATES PARA DOBLAR PLACAS

PIEZA DE SUJECIN DE PLACAS AUTOESTABLES

MEDIDOR DE PROFUNDIDAD PARA TORNILLOS DE EXPANSION

CLAVIJAS DE FIJACION DE USO TEMPORAL

BROCA DE 3 MM

GUIA DE BROCA DE 3 MM

ADD - ADD PLUS

CORPORECTOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL Y TORXICA ALTA EXPANDIBLE IN SITU TORNILLOS CORTICALES PARA HUESO DE BUENA CALIDAD TORNILLOS EXPANDIBLES PARA PACIENTES CON MALA CALIDAD SEA

CORPORECTOMIA TORXICA ALTA

DE

LA

COLUMNA

VERTEBRAL

CERVICAL

EXPANDIBLE IN SITU, CON FIJACIN ANTERIOR INTEGRADA TORNILLOS CORTICALES PARA HUESO DE BUENA CALIDAD

TORNILLOS EXPANDIBLES PARA PACIENTES CON MALA CALIDAD SEA Ventajas CORRIGE DEFECTOS EN LA COLUMNA CERVICAL ANTERIOR ESTABILIZA ANTERIOR REDUCE EL RIESGO DE MIGRACIN DEL IMPLANTE RESTAURA LA LORDOSIS CERVICAL PERMITE UN AMPLIO ESPACIO PARA LA FUSIN SEA REDUCE EL NMERO DE IMPLANTES MEJORA LA ESTABILIDAD ANTERIOR DE LA COLUMNA CERVICAL COMBINANDO SOPORTE AXIAL CON FIJACIN ANTERIOR
ALTURAS 13-18mm 17-26mm 25-41mm 40-65mm

LA

COLUMNA

CERVICAL

ICARO (MEDIIMPLANTES)
Placa cervical anterior verstil, con mecanismo de bloqueo. Ofrece tornillos poliaxiales que permiten solucionar la carga dinmica y evita el estrs del sistema. Ofrece un alto nivel de estabilidad
INDICACIONES: Tumores Trauma o o o Casos degenerativos del disco cervical

TORNILLOS: o MORADOS o o o o o o Dimetro: 4.0 mm Longitud: 12, 14, 16 mm Dimetro: 4.5 mm Longitud: 12, 14, 16 mm

VERDES (emergencia)

PLACAS: 26, 28,30 mm 33,36,39,39 mm 42,45,48 mm 52,56,60 mm 64,70,76,86 mm PUNTAS DE FIJACIN TEMPORAL: 10 mm 14 mm PINES DE ESTABILIZACIN PARA DISTRACCIN: 14 mm 16 mm INSTRUMENTAL: o Mango de anclaje rpido

o o o o o

Broca 2.7 mm Gua de broca Punzn iniciador cervical Atornillador Sujetador de puntas de fijacin

PRESENTACIN o EMPAQUE PRIMARIO: Organizadores tipo gradilla los cuales protegen los implantes de daos mecnicos que se pueden llegar a producir en el traslado de material a otros lugares. o EMPAQUE SECUNDARIO: o Cajas en aluminio con mecanismo de seguridad que contienen todo el instrumental de forma organizada. EMPAQUE TERCIARIO: Recubrimiento en pelculas de polietileno y sellos con cinta de seguridad con el logo de la compaa que evita el ingreso de partculas al material

PRESENTE 3 SISTEMAS DE FIJACIN CERVICAL POR VA POSTERIOR, DE LA CASA

SYNTHES: CERVIFIX ISO: VERTEX

SYNAPSE (SYNTHES)
Sistema de implantes de carga superior para estabilizar la columna cervical posterior. Consta de:
Tornillos de carga superior Ganchos de carga superior Conectores transversales Barras de 3.5 mm

Compatible con el sistema de fusin occipitocervical, que consta de placas occipitales, rtulas y barras precurvadas.
INDICACIONES o o o o o o Artritis reumatoide Anomalas congnitas Lesiones postraumticas Tumores Infecciones Inestabilidades iatrogenias secundarias a Laminectoma

TORNILLOS POLIAXIALES o o o Colocacin de tornillos pediculares Fijacin c1-c2 Autorroscados de insercin rpida IMPLANTES ADAPTABLES o o o Tornillos de vstagos Ganchos de carga superior Conectores transversales

FIJACIN OCCIPITAL

o BARRAS PRECURVADAS
o Angulacin de 110 Tensin aliviada para mantener la resistencia 4.5 mm 5.0 mm EMERGENCIA

TORNILLOS OCCIPITALES

INFINITY (MEDIIMPLANTES)
INDICACIONES o o o o o Malformaciones Inestabilidad postraumticas Tumores Afecciones degenerativas Fusiones anteriores que necesiten adicional posterior estabilizacin CARACTERISTICAS DEL SISTEMA

o o

Sistema de mini tornillos poliaxiales de fijacin simple y rosca tipo cuadrada. Presenta varios tipos de tornillos, en cuanto a poliaxialidad, dimetros y longitudes para favorecer las diferentes configuraciones anatmicas de la columna cervical

o o

Para niveles c3-c7 el diseo del tornillo permite angulacin craneal de 35 y 25 en sentido lateral. Para fijacin occipito-cervical el sistema presenta una barra-placa moldeable que se fija en la parte inferior con los tornillos poliaxiales y termina fijndose en el hueso occipital mediante tornillos un corticales.

VERTEX (ISO)
INDICACIONES o o o o o o o Cuando se necesita fusionar segmentos entre c1 y t3 En casos de enfermedad discal degenerativa Listesis cervical Estenosis raqudea Fractura o fracturas y/o luxaciones cervicales o torcicas superiores Fusin anterior fallida Tumores

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA o o o o o Tornillos en aleacin de titanio con cabezas poliaxiales de esponjosa de 3.5 y 4.0 mm Tornillos corticales de 4 mm de dimetro con longitudes de 26 a 52 mm Ganchos de 4.5 y 6.0 mm de dimetro para occipital Las placas y barras en titanio de 3.2 mm de dimetro en longitudes de 120 y 240 mm. Conectores de 3.2mm de dimetro y 10 mm de largo que se conectan directamente a la barra

CERVIFIX
Sistema modular fijacin posterior de la regin occipitocervical, y la columna dorsal superior para la columna cervical la baja

CARACTERISTICAS Y VENTAJAS CONSISTE BSICAMENTE EN UNA SERIE DE RTULAS QUE SE FIJAN SOBRE UNA BARRA CON TORNILLOS. LOS TORNILLOS SE PUEDEN PONER EN CUALQUIER DIRECCIN Y A CUALQUIER NIVEL.

INDICACIONES Artritis reumatoide

Malformaciones Inestabilidades postraumticas Tumores Infecciones

Tornillos de cortical 3.5 mm Aleacin de titanio (TAN) Cabeza esfrica Dimetro del ncleo 2.4 mm Autorroscante Longuitud de 10 50

INSTRUMENTAL

PROCESO QUIRRGICO PARA LA FIJACIN DE COLUMNA CERVICAL POR VA ANTERIOR Y POSTERIOR, ABORDAJE QUIRRGICO, APLICANDO UNO DE ESTOS SISTEMAS, FOTOS DEL INSTRUMENTAL ESPECIFICO DE LA CASA.

PROCESO QUIRRGICO PARA LA FIJACIN DE COLUMNA CERVICAL POR VA ANTERIOR SISTEMA ZERO-P VA

Caso clnico:
Paciente de 53 aos sexo femenino quien ingresa a la sala neurociruga, porque est programada para una artrodesis anterior de columna cervical. Trae placas de TAC y RM que muestran claramente hernia discal entre c5 y c6. El cirujano decide fijar esa fractura con el SISTEMA ZERO-P.

Objetivo quirrgico:
Realizar una osteosntesis para corregir la fractura y posicionar de nuevo la continuidad de las vrtebras cervicales y en general de la columna utilizando un sistema de fijacin llamado

Indicaciones
Trauma por accidente de trnsito Hernias discales Tumores Mielopata cervical comprensiva secundaria a estenosis anterior y posterior del canal cervical Degeneracin sea

Cuidados preoperatorios
Exmenes diagnsticos de rayos X y de laboratorio Ayuno mnimo por 8 horas Sonda vesical UCI

Lista de Chequeo
EQUIPOS MIDAS MICROSCOPIO INTENSIFICADOR DE IMGENES INSTRUMENTAL Equipo de Laminectoma Separador de Cloward Equipo vascular perifrico Pinzas Kerrinson y Olligatore Equipo de Microneuro Cable y pinza bipolar Instrumental casa comercial e implantes El sistema Zero-P VA DISPOSITIVOS MDICO QUIRRGICOS Paquete de ropa Cotonoides micro y mediano Caucho de succin 2 Kit de neuro Apsitos Coca plstica Electrobistur Compresas Vessel loops Marcador estril Funda Microscopio Funda Intensificador Dispositivos de Almacn Hoja de bistur 20 y 15 Jeringa de 20 cc gasas Brnula de 18 guantes cera sea Hemovac 1/8 Steri-drape Hemostticos Surgicel fibrilar-laminar Sustitutos duramadre Duragen Sustitutos seos Putty 3CC cc Suturas Seda 2/0 SC-26: Fijar campos Vicryl 2/0 o 3/ 0 SH: msculo y fascia Seda 2/0 y 3/0 sin aguja para ligaduras Prolene 4/0 PS 2 para piel FRMACOS Y SOLUCIONES Bupinest a l 0.5% con epinefrina Suero fisiolgico Azul de Metileno (Opcional)

Posicin del paciente: Decbito supino (cabeza con rotacin hacia la izquierda)

SOPORTE CEFALICO B: ROSCON Y ROLLO BAJO LOS HOMBROS C: BOLSA SUERO O ROLLO EN NUCA D: ROLLO INTERESCAPULAR E: TOTALMENTE LIBRE TRACCION DE HOMBROS CON ESPARADRAPO VENDAJE EN MUECAS PARA TRACCION POSICION INTENSIFICADOR VISTA AP Y LATERAL

Mesa de Mayo:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Mango de Bistur 20 Mango de Bistur 3 Mango de Bistur 7 Tijeras de Mayo Tijeras de Metzembaum Disector de Cottle Disector de Freer Gancho de Nervio Barretn de Coob Cureta Angulada Separadores de Farabeut Pinzas Kelly curvas Pinzas de Allix Pinza diseccin Bayoneta sin garra Pinza diseccin Rusa Pinza diseccin con garra Pinza Adson con garra

Mesa de Reserva

1
Eq. Laminectoma

14 6

4 5 7 13
16 17

15

3 8
10

9
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

11

12

Equipos Tabla Cotonoides (jeringa Brnula-diseccin bayoneta Cnulas de Frazier 12 y 10mm Compresa: suturas-cera sea+ Portagujas Paquete de Ropa Caucho succin Rionera: Sep. Gelpy Sep. Beckman Adson Kerrinson y Olligatore Gubias Separador de Cloward y sus valvas Separador caspar, martillo, broca, pines largos, atornillador

14. Coca s/n salina 15. Bipolar + cables Electrobistur 16. Fresas del Midax
17.

Lap

SISTEMA ZERO-P VA

Proceso Quirrgico ETAPA INSTRUMENTAL DISPOSITIVOS MEDICOQUIRURGICOS Marcador indeleble FARMACOS Y SOLUCIONES

1.

Demarcacin

de

la

incisin 2. Se viste al paciente y Portaagujas de mayo se realiza Conteo de Diseccin con garra gasas, compresas Tijeras de Mayo Cotonoides y torundas.

Seda 2/0 sc-26 Gasa

3. Se realiza incisin en el Mango de Bistur 3 cuello, puede ser en lnea Cnula de Frazier media o lateral (Cervicotoma) 4. Se toman los bordes de Pinza Allix la piel y se traicionan 5. Se disecan los msculos Tijera y se realiza hemostasia Metzembaum Pinza diseccin garra 6. Exposicin del campo Separadores operatorio Farabeuf 7. Se realiza hemostasia y Tijeras de Mayo se van ligando vasos Pinza Kelly Curva accesorios Bipolar 8. se visualiza la arteria Pinza cstico cartida externa y se Tijera de mayo repara Pinza Kelly curva

Hoja de Bistur 15 Lapicero del Electrobistur Caucho de succin

de Lapicero del Electrobistur sin de Seda 3/0 Seda 2/0 Seda 3/0 precortada

precortada precortada

9. se visualiza el esfago Valva de Cloward y se separa al lado izquierdo 10. Se visualiza el campo Valvas manuales operatorio Cloward 11. Se ubica separador de Cloward para poder observar el cuerpo de la vrtebra, se realiza diseccin de tejidos adyacentes. de

Valvas con dientes(largas o cortas) Separador de Cloward

12. Se ubica el Microscopio microscopio 13. Se realiza Disectoma Mb 7 Pinza Olligatore 1 y 2 mm, Arriba y Abajo Gancho de nervio Cnula de Frazier Cureta fina 14. Se observa bien la Intensificador de ubicacin de la Disectoma imgenes por medio de rayos x 15. Se determina con exactitud el implante correcto y se observa por medio de rayos x

Funda del microscopio Hoja B: 15 Solucin salina Compresa hmeda Caucho de succin

Fundas del intensificador

Implante de prueba Fundas del zero-p intensificador Martillo Intensificador de imgenes

16. Eleccin del implante Pieza de asiento Zero-P y rellenos del Impactador mismo con injerto seo de esponjosa hueso esponjoso.

de

Implante Zero-P

17. Introduccin del implante. Alinee los agujero del implante quedando firmemente sujeto e introduzca cuidadosamente en el segmento distendido.

Porta implantes Implante Zero-P Martillo Impactador plano Impactador con tope esfrico

18. Insercin tornillos

de

los

19. Perforacin del primer agujero piloto a travs del agujero para la boca y el tornillo del a gua.

Gua de broca Broca de 2.0mm con perforacion de 12, 14, 16mm

Mango rpido

de

anclaje

20.Introduccion tornillos

de

los Atornillador stardrive T8 Mango de anclaje rpido Vaina de sujecin

1 tornillos de bloqueo (12. 14,16 mm) Implante zero-p

21.Perforacion de los Gua de broca agujeros pilotos restantes Broca de 2.0mm con perforacin de 12, 14, 16mm Mango de anclaje rpido 22.Insercion de los Atornillador stardrive tornillos restantes T8 Mango de anclaje rpido Vaina de sujecin 23.Visualizacion dela Intensificador de posicin del implante imgenes Zero-P con sus 4 tornillos 24. Se coloca sustituto Coca seo y de duramadre Diseccin Rusa Diseccin en Bayoneta 25.Se revisa hemostasia Bipolar Cnula de Frazier

3 tornillos de bloqueo (12. 14,16 mm) Implante zero-p Funda intensificador Putty de 5cc Duragen 5x5mm de

de Solucin salina

Cotonoides Caucho de succin Jeringa de 20cc Brnula 18

26. Recuento de gasas, torundas y Cotonoides.

27. Sutura de msculos y Portaagujas de Mayo Vicryl 3/0 SH TCS Tijeras de Mayo Diseccin Adson con garra 28. Cierre de piel y Portaagujas de Mayo Prolene 4/0 ps2 curacin con vendaje Tijeras de Mayo Apsito compresivo Diseccin Adson con garra

Accidentes Intraquirrgicos
Cada de instrumental especifico del implante Zero-P Mala insercin de los tornillos del Zero P Movimientos brusco y lesionara rganos adyacentes(arteria cartida externa y esfago) Prdida de Cotonoides o gasas

Cuidados postoperatorios
Se realiza valoracin neurolgica El paciente es movilizados progresivamente Administracin de analgsicos Terapias de rehabilitacin

FIJACIN OCCIPITOCERVICAL

PROCESO QUIRRGICO
Etapa Instrumental Dispositivos MdicoQuirrgicos
Jeringa de 20 cc Agua hipodrmica de 23

Frmacos y/o Slns

Marcana al 0,5 con epinefrina

Infiltracin operatoria

del

rea

Conteo de gasa , mechas y compresas Incisin mediana longitudinal Mango de bistur 4 de piel por encima de las apfisis espinosas (depende de los niveles involucrados) Se incide TCS hasta la Separadores de fascia y se expone el rea Gelpy operatoria, succin continua. Frazier 8 Los msculos semiespinosos se disecan del ligamento interespinoso de caudal a craneal. La insercin tendinosa se secciona del borde inferior y superficie lateral de la apfisis espinosa Se diseca la musculatura lateralmente sobre los dos arcos vertebrales. Se realiza hemostasia Se separa la musculatura para espinal rechazndola lateralmente ambos lados sobre las articulaciones vertebrales Se realiza una ventana en la lamina Mango de bistur 4

Hoja de bistur 20

Caucho de succin Electrobistur Hoja de bistur 20

Disector de Cobb

Mechas ginecolgicas o de columna Pinza del bipolar

Separador de Beckman Adson

Fresa de 3mm Attachment azul Kerrinson 1,2,3mm Cnula de Frazier

Jeringa de 20 cc Brnula #16 Caucho de succin.

Solucin salina

Diseca el ligamento amarillo Disector de Cottle en el borde inferior del arco Diseccin en protegiendo la duramadre bayoneta Kerrinson 2mm Mango de bistur #7 Cuidadosamente se diseca Gancho de Dandy duramadre del ligamento amarillo Se reseca el resto del arco Pinza Kerrinson vertebral Cnula de Frazier 8 La descompresin se ampla Pinza Kerrinson hasta donde sea necesario

Cotonoide micro Hoja de bistur #15

Caucho de succin

ACCESO: Exposicin subperistica del occipucio, el arco posterior del atlas, los elementos posteriores del axis, las apfisis espinosas, los arcos vertebrales y las carillas articulares de las vrtebras cervicales que se pretende incluir en la fusin. MOLDEO DE LA BARRA: Doblando la plantilla de tal modo que la barra pase por encima del borde lateral de las apfisis articulares de C2 Y C3

PREPARACIN DE C1YC2:
Mango en T de anclaje rpido Broca de 2.5mm Mango para gua de broca Inserto para gua de broca de 2.7

PREPARACIN DE LA VERTEBRA MAS CAUDAL

Mango en T de anclaje rpido Broca de 2.5 Mango para guas de broca

 Inserto para gua de broca 2.7 Macho para tornillo de cortical de 3.5mm

MONTAJE RTULAS

PROVISIONAL

DE

LAS

Destornillador hexagonal pequeo, autosujetante Pinza de sujecin Cervifix para barras de 3.5mm

INSERCIN DEL TORNILLO EN C1 Y C2

Medidor de profundidad Macho para tornillos de cortical de 3.5 Mango en T de anclaje rpido Destornillador hexagonal autosujetante pequeo.

INSERCIN DE LOS TORNILLOS OCCIPITALES

Mango en T de anclaje rpido Broca de 2.5mm Mango para guas de broca Inserto para gua de broca de 2.7 Medidor de profundidad para tornillos Macho para tornillos de cortical de 3.5 Destornillador hexagonal pequeo autosujetante.

INSERCIN DEL TORNILLO MS CAUDAL

Medidor de profundidad para tornillos Mango en T de anclaje rpido Destornillador hexagonal pequeo autosujetante.

INSERCIN DE LOS TORNILLOS INTERMEDIOS

Mango en T de anclaje rpido Broca de 2.5mm Mango para gua de broca Inserto para gua de broca 2.7 Medidor de profundidad para tornillos Macho para tornillos de cortical de 3.5 Destornillados hexagonal pequeo, autosujetante. INJERTO SEO: Injerto de esponjosa, entre el occipucio y la apfisis espinosa del axis se coloca un injerto corticoesponjoso que ejerce funciones de sostn.

Se lava el rea y se Cnula de succin realiza hemostasia Cnula de Frazier cuidadosamente y recuento Cierre por planos y Portaagujas curacin Diseccin con garra Diseccin Adson con garra Tijera de Mayo

Caucho de succin Pinza bipolar

Solucin salina

Vicryl 0 ct1 Vicryl 2/0 CT-1 Nylon 2/0 SC- 26 Apsito y micropore

Bibliografa
1. http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2001/or016a.pdf 2. http://www.revistaneurocirugia.com/es/evolucion-artrodesis-cervicalpostdiscectomia-injerto/articulo/90138702/ 3. http://gabrielvargasneurocirugia.blogspot.com/2009/11/tecnica-quirurgicaabordaje-anterior.html 4. http://www.revistaneurocirugia.com/es/discectomia-cervical-artrodesisintersomatica-mediante/articulo-resumen/90133032/ 5. http://www.synthes.com/sites/intl/IntlContent/Files/046.001.228.pdf 6. http://www.definicion-de.es/tecnica-de-cloward/