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TRABAJOS DE REVISIN

CIONES BACTERIANAS/prevencin y control.

Hospital Militar Central "Dr. Luis Daz Soto"

A partir de 1928, cuando Fleming descubri la penicilina, comenz la llamada

RESISTENCIA BACTERIANA

poca de los antibiticos y, desde esa fecha, en las dcadas siguientes, se produjo

Tte. Cor. Fernando Fernndez Rivern,1 My. Jorge Lpez Hernndez,2 Dra. Laida Mara Ponce Martnez,3 y Dra. Caridad Machado Betarte2

un incremento de forma exponencial en la creacin de nuevas clases de estos agentes, especialmente en pases desarrollados.1 En los aos recientes la produccin de

RESUMEN

nuevos antibiticos ha disminuido de forma considerable y ha surgido como un pro-

Se realiz una revisin del grave problema de la resistencia bacteriana y la inquietud que por su causa se tiene en muchos pases y en organizaciones internacionales de salud. Se expone el concepto, clasificacin y se describen las modalidades genticas que intervienen en su adquisicin y trasmisin. Se sealan los complejos mecanismos mediante los cuales las bacterias inactivan los agentes antimicrobianos y se puntualizan las medidas actuales que se consideran ms efectivas para la prevencin de estas.

blema de consecuencias impredecibles la

resistencia a estos por la aparicin en las bacterias, virus, hongos y protozoarios de mecanismos defensivos con el fin de evadir la accin destructiva de estas sustancias. La inquietud por este problema lo demuestra el examen que de diversos aspectos del tema se realizan en diferentes pases. El Comit de Ciencia y Tcnica de la Cmara de los Lores del Reino Unido y su

DeCS: RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS; ANTIBIOTICOS; INFEC-

presidente Lord Soulby, eminente veterina-

rio de Cambridge, ha expresado su preocupacin por el uso excesivo e inadecuado de los antibiticos y la prdida de su efectividad frente a mltiples microorganismos.1 Otro signo importante del grave problema de la resistencia a los antimicrobianos, lo constituye la publicacin por la Organizacin Panamericana de la Salud en el ao 2001 del libro de resmenes sobre el tema, obtenidos del Medline y de la base de datos Lilacs, desde 1995 al 2000.2 De acuerdo con Elliot TS, la rapidez con que surgen los microorganismos multirre-sistentes no es igual a la velocidad con que surgen nuevos antibiticos, por tanto, se concibe que pronto no habr nuevos de estos agentes para tratar a pacientes con sepsis graves.3 Se entiende por resistencia, el mecanismo mediante el cual la bacteria puede disminuir la accin de los agentes antimicrobianos.4 Desde el punto de vista clnico se considera que una bacteria es sensible a un antibacteriano cuando la concentracin de este en el lugar de la infeccin es al menos

4 veces superior a la concentracin inhibitoria mnima (CIM). Una concentracin por debajo de la CIM califica a la bacteria de resistente y los valores intermedios como de moderadamente sensibles. Los conceptos de sensibilidad y resistencia son absolutamente relativos y dependen tanto del valor de la localizacin de la infeccin como de la dosis y vas de administracin del antibitico.4

TIPOS DE RESISTENCIA

Natural o intrnseca. Es una propiedad especfica de las bacterias y su aparicin es anterior al uso de los antibiticos, como lo demuestra el aislamiento de bacterias resistentes a los antimicrobianos, de una edad estimada de 2000 aos encontradas en las profundidades de los glaciares de las

regiones rticas de Canad.1 Adems, los microorganismos que producen antibiticos son por definicin resistentes. En el caso de la resistencia natural todas las bacterias de la misma especie son

resistentes a algunas familias de antibiticos y eso les permiten tener ventajas competitivas con respecto a otras cepas y pueden sobrevivir en caso que se emplee ese antibitico.5 Adquirida. Constituye un problema en la clnica, se detectan pruebas de sensibilidad y se pone de manifiesto en los fracasos teraputicos en un paciente infectado con cepas de un microorganismo en otros tiempos sensibles.5 La aparicin de la resistencia en una bacteria se produce a travs de mutaciones (cambios en la secuencia de bases de cromosoma) y por la trasmisin de material gentico extracromosmico procedente de otras bacterias. En el primer caso, la resistencia se trasmite de forma vertical de generacin en generacin. En el segundo, la trasferencia de genes se realiza horizontalmente a travs de plsmidos u otro material gentico movible como integrones y transposones; esto ltimo no solo permite la trasmisin a otras generaciones, sino tambin a otras especies bacterianas.1,6 De esta forma una bac-

teria puede adquirir la resistencia a uno o varios antibiticos sin necesidad de haber estado en contacto con estos.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Las bacterias han desarrollado varios mecanismos para resistir la accin de los antibiticos.1-3,7 El primero de ellos es por la posicin de un sistema de expulsin activa del antimicrobiano, una especie de bomba expulsora que utilizan las bacterias para la excrecin de productos residuales o txicos, con la que puede eliminar adems muchos de estos agentes antibacterianos (fig.,A).

clavulnico, sulbactam y tazobactam), dificulta el uso de estos antibiticos tan utilizados.10 Por ltimo, algunos antibiticos ejercen su accin contra las bacterias unindose a una protena esencial para la supervivencia de estas. La resistencia bacteriana se produce cuando el germen modifica la protena diana, y cambia su funcin o produce enzimas distintas8,9,11 (fig.,D).

PREVENCIN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA El segundo, se realiza mediante la disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana, con la prdida o modificacin de los canales de entrada (porinas) (fig., B). La produccin de enzimas inactivantes de los antibiticos constituye el tercer mecanismo (fig., C). De esta forma son inhibidos los aminoglucsidos,7 el cloranfenicol por la acetil transferasa,7 y el caso ms tpico, el de las beta lactamasas, para el grupo de los beta lactmicos.8,9 En aos recientes la aparicin de beta lactamasas de amplio espectro que incluyen a las antibetalactamasas (cido En la actualidad existen varias estrategias con el fin de minimizar la resistencia de las bacterias a la accin de los antibiticos. A continuacin se enumeran las que aparecen en la literatura revisada.1,2,12,13 Uso racional de los antibiticos mediante la educacin a los mdicos y la poblacin. Incremento en los planes de educacin mdica de pregrado y posgrado del estudio de las enfermedades infecciosas, el uso de los agentes antimicrobianos y su prescripcin basada en la evidencia.

Establecimiento de programas de vigilancia para detectar la aparicin de cepas resistentes, y mejoramiento de la calidad de los mtodos de susceptibilidad para guiar la teraputica emprica contra los patgenos que producen las enfermedades infecciosas ms comunes.

recomienda la urgencia de emplear una estrategia para la utilizacin prudente de estos agentes con este fin, para prevenir la ocurrencia de bacterias patgenas resistentes al fuego como el Campilobacter.15 Rotacin cclica de antibiticos en las instituciones de salud para reducir la resistencia, se considera un concepto no-

Racionalizacin del empleo de los antibiticos en la medicina veterinaria para la produccin de alimento animal. Los efectos del origen de la resistencia bacteriana por medio de esta va ha sido demostrada en los trabajos de Aarestrup FM y otros, al encontrar enterococos resistentes a la vancomicina, tetraciclina y otros antibi-ticos en las heces de cerdos, pollos y seres humanos. En los 3 especmenes se hallaron el mismo gen (V ANA) de resistencia a la vancomicina.14 El mismo autor en otro estudio encontr cepas resistentes de Campilobacter y Escherichia coli en seres humanos, como consecuencia del uso de antibitico en la produccin de alimentos para animales y

vedoso y atractivo ya que el uso de los antibi-ticos constituye un estmulo para la emergencia de la resistencia; sin embargo, la incorporacin de otros factores potencialmente determinantes en la adquisicin de resistencia en la estructura gentica como bacterifagos, plsmidos, transposones y el ms reciente descubrimiento de genticos movibles denominados integrones y cassettes de genes, ha creado cierto grado de escepticismo en el xito de esta estrategia.16 Cumplimiento estricto de las medidas de prevencin y control de la infeccin intrahospitalaria. Empleo cada vez ms de las vacunaciones. En este sentido, en la actualidad se buscan nuevas opciones contra grme-

nes de alta virulencia y multirresistencia, productor de procesos infecciosos graves en los seres humanos como el Neumococo.17

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