Educ Med Salud, Vol. 24, No.

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EL ENFOQUE ESTRATEGICO
PARA EL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
Adolfo H. Chorny'

BREVE HISTORIA DE LA PLANIFICACION DE SALUD EN AMERICA LATINA (1960-1980)

El pensamiento estratgico aplicado a la planificacin de la salud apareci, hacia fines de los aos 70, como una forma de reaccin superadora de los problemas inherentes a la formulacin normativa de planes, cuyo paradigma es encarnado en el mtodo CENDES/OPS (1). Resulta esta nueva proposicin, en sus primeras manifestaciones en el mbito de salud, de las reflexiones de Mario Testa, quien fue tambin protagonista fundamental de la elaboracin del mtodo CENDES/OPS. Quizs la presencia protagnica de Testa a lo largo del proceso evolutivo de la planificacin en salud, que va desde lo normativo, pasa por la planificacin estratgica y desemboca en el pensamiento estratgico aplicado a la planificacin, pudiera servir para llamar la atencin sobre el hecho de que el planificador es un ser humano inserto en un contexto social que lo determina y condiciona, y que al cambiar da origen -o debera dar- a alteraciones en el pensamiento (ideologa?) del sujeto determinado/condicionado. La relacin contexto-sujeto es una interrelacin histrica que se da en el tiempo y en la cual ambos se construyen, en distinto grado, conformando una dupla dialgica y dialctica, en la que uno no puede ser entendido sin el otro. El planificador de hoy se confronta con el de ayer; sin embargo, uno no podra existir sin el otro. Para intentar comprender el proceso que conduce desde la planificacin normativa hasta el pensamiento estratgico, es recomendable volver a los orgenes. El mtodo CENDES/OPS se gest entre los
'Profesor Titular de Planificacin de la Salud, DAPS/ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil. 27

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aos 1962 y 1963, y surgi como respuesta a las demandas planteadas en la Reunin de Punta del Este (agosto de 1961) para la formulacin tie planes integrados de desarrollo econmico social, como precondicin para la realizacin de inversiones externas que, dentro de la visin desarrollista, permitiran a los pases subdesarrollados (hoy denominados en desarrollo) recorrer las diversas etapas supuestamente ya transitadas por los pases que haban alcanzado su madurez econmica y social, en ese orden. Si bien es de capital importancia profundizar el contexto donde tiene lugar la propuesta desarrollista, eso supera en mucho los alcances fijados para este artculo, as que nos limitaremos a mencionar algunos episodios y figuras que marcan ese momento inicial de los aos 60. En el mundo se asista a un instante de paz, haba acabado la guerra de Corea y todava no haba alcanzado toda su intensidad el conflicto de Vietnam. Las figuras de Juan XXIII, Kennedy y Krushev surgan como astros de primera magnitud en el escenario mundial, llevando a pensar que la paz era posible; era el comienzo del sueo. En Amrica Latina, los regmenes populistas haban sido sustituidos en su gran mayora por regmenes de cuo desarrollista. La Revolucin Cubaria (1959) puso fin a una de las ms crueles dictaduras contemporneas. Aparecen los hippies, cantan los Beatles. Es la esperanza de un mundo armnico y, para muchos, racional. A partir de octubre de 1957, con el primer Sputnik, pareca que ninguna frontera podra detener a la ciencia en su avance incesante hacia la conquista del universo. Este predominio de la razn cientfica, consecuencia de una particular coyuntura histrica cuyos rasgos ms visibles fueron mencionados en el prrafo anterior, se superpone sobre una estructura socioeconmica indeseada para justificar la aparicin de proposiciones que tienen como finalidad conducir el cambio hacia un mundo mejor. Si la ciencia es el instrumento ms apto, por qu no adoptar su paradigma? As se hizo. El mtodo CENDES/OPS va a incorporar como idea rectora la de la eficiencia en el uso de los recursos. Para conseguir esa eficiencia va a partir de ciertos conceptos bsicos de la ciencia econmica (la identificacin del problema central de maximizar :resultados con recursos fijos, o minimizar recursos con resultados predeterminados) y desarrollar un mtodo que tiene como presupuestos bsicos algunos que son caractersticos de las ciencias fsicas y naturales. El primero, y ms relevante desde el punto de vista de sus consecuencias sobre el enfoque, es que en las ciencias fsicas y naturales existe un sujeto independiente y externo al fenmeno estudiado, por lo menos as lo postulaba la ciencia tradicional.2 En el caso del mtodo
El presupuesto cle independencia entre observador y fenmeno ya haba recibido un fuerte golpe con el enunciado del "principio de indeterminacin" de la mecnica cuntica.

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en cuestin, este presupuesto tcito queda en evidencia cuando se observa que el planificador no guarda relacin alguna ni con el todo social ni con el sistema de salud en particular. Este ltimo es considerado por el planificador como un sistema objeto-controlable, dentro de ciertas limitaciones que se vern ms adelante. El sistema-objeto se caracteriza por seguir comportamientos ms o menos estables y predecibles. Obedece a causalidades que pueden llegar a ser conocidas y enunciadas en leyes que, en el peor de los casos, son probabilsticas. Si existen leyes que relacionan causas y efectos, es posible y necesario realizar un diagnstico que, al describir el estado de las variables y los parmetros, permita determinar en qu medida los valores de las variables independientes estn alejados de los valores ptimos desde el punto de vista de la maximizacin de resultados, o en qu medida los resultados observados se distancian de los ptimos posibles. En ambos casos se encuentran problemas. Como el sistema-objeto es regido por leyes, el diagnstico solo puede ser nico desde el punto de vista de las variables por considerar; estas solo varan a la luz de nuevos conocimientos. Dos o ms observadores (planificadores) no pueden dejar de observar -en un mismo momento- los mismos hechos y los mismos problemas; cualquier discrepancia se explica por la potencia de los instrumentos empleados o por errores propios del observador (planificador). Siendo el conjunto de problemas nico, y obedeciendo a leyes causales, es posible hipotetizar la existencia de un conjunto de soluciones ptimas, en relacin al cual todo otro conjunto de soluciones es peor. Como consecuencia, ya no del paradigma cientfico sino del paradigma econmico seleccionado, el ptimo estar dado por el mejor uso de los recursos disponibles, o sea, asignndolos a aquella actividad donde el producto (medido en dinero) sea mayor que en cualquier otra aplicacin alternativa. Hasta aqu el mtodo funciona como un sistema conceptual cerrado, aunque en uno u otro momento se d lugar a ciertas flexibilidades quizs ms como consecuencia del estado del arte que por presuponerse que el arsenal terico pudiera no ser totalmente adecuado a la realidad. No obstante las afirmaciones realizadas hasta aqu, sera menospreciar la inteligencia de los autores presuponer que no previeron una posibilidad de ajuste de la propuesta "cientfica" a la realidad. Esta adecuacin estaba prevista, si bien no integraba el arsenal metodolgico, y corra por cuenta del poltico, quien en conocimiento de las soluciones propuestas poda intervenir modificando metas, asignaciones o prioridades, segn su peculiar racionalidad "no cientfica". Al planificador le quedaba reservado, como ltimo argumento para defender su po-

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sicin, el mostrar al poltico el nmero de muertes que seran provocadas por el hecho de no haber sido elegida la solucin ptima. Debe quedar claro que lo que fue descrito es solo una lectura ,del mtodo y no un resumen del mismo, de modo tal que son posibles otras lecturas e interpretaciones. De todas maneras, y quizs contra la voluntad de algunos de sus autores, el mtodo CENDES/OPS se constituy en referencia obligatoria para la planificacin en salud a lo largo de casi una dcada. Centenares de planificadores fueron formados con el propsito de aplicarlo. Pero entonces el sueo comenz a desvanecerse. El asesinato de Kennedy, la destitucin de Kruschev, la muerte de Juan XXIII, el bloqueo a Cuba, la revolucin de 1964 en el Brasil, la revolucin de 1966 en la Argentina, eran manifestaciones que preanunciaban la crisis que habra de instalarse como "hermana y sombra"3 en el inundo a partir de la primera mitad de los aos 70. En octubre de 1972, en ocasin de la III Reunin de Ministros Ide Salud en Santiago de Chile, circulaba la versin de un documento cientfico de la OPS que consideraba, en relacin al mtodo CENDES/ OPS, que: "... la planificacin en salud no produca el desarrollo y los resultados que se haban esperado .. .", ". . . la relacin con el nivel de las decisiones polticas no haba sido satisfactoria, principalmente a causa ,de la falta de comunicacin intelectual entre el poltico y el planificador

*." (2).
Hacia fines de los aos 60, el discurso de la planificacin en salud incorpora como consignas la coordinacin de los servicios de salud y la ampliacin de la cobertura, obedeciendo segn URIBE a la existencia de una doble determinacin: por un lado la crisis fiscal que obliga a racionalizar el sector, por el otro, la caracterstica privaticista de las "polticas de estabilizacin en el rea social, lo que introduce el descontrol normativo del sector, afectando la viabilidad de un plan global" (3). El surgimiento de esas consignas acompaa a la ascensin de movimientos progresistas en varios pases cle la Regin (Velazco Alvarado en Per, Allende en Chile, Torres en Bolivia, Cmpora/:Pern en Argentina) lo cual posibilita una mayor expresin de los movimientos sociales que presionan por una participacin ms amplia en los procesos decisorios. Esta situacin se reflej en las discusiones entabladas en la III Reunin de Ministros y se cristaliz, de alguna manera, en el "Plan Decenal de las Amricas" aprobado por los ministros. El Plan Decenal, a la vez que consagra el reconocimiento al

Titulo de una obra de Bernardo Verbitsky, la cual no tiene nada que ver con la crisis ni con la salud (o quizs s?).

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derecho universal a la salud por parte de los pueblos, institucionaliza de una vez la extensin de la cobertura de las acciones de salud a las reas rurales y a las periferias urbanas marginadas. Junto con el nfasis dado a la recomendacin para la integracin o coordinacin de las mltiples instituciones que actan en el sector, se refuerza el papel que le cabejugar al Estado en la formulacin de las polticas sectoriales. Por ltimo, debe mencionarse la aparicin de una propuesta de planificacin participativa, aunque de cuo instrumentalizador, proponiendo la incorporacin de la poblacin a la organizacin y ejecucin de las actividades de salud. La interpretacin de los resultados de la III Reunin de Ministros no se agota en el entendimiento de sus proposiciones como meras formas destinadas a lograr la racionalizacin econmica de los recursos empleados en el sector salud, tal como era demandada por los proyectos de estabilizacin de las economas regionales. El Plan Decenal iba ms all, sealando directrices que abarcaban desde la poltica (la equidad, el papel del Estado) hasta la esfera organizacional (regionalizacin, jerarquizacin, integracin). El Plan es un hito en el camino que va desde la consideracin del sector como un sistema aislado (cerrado) en el sistema social al tratamiento del mismo como un componente ms de lo social y, por lo tanto, no aislable de esa globalidad. Pero poco dura la primavera progresista. En 1973, casi 10 aos despus del movimiento del 64 en el Brasil, se inaugura -con el derrocamiento de Allende en Chile- la implantacin de una serie de regmenes burocrtico-autoritarios (segn la terminologa de Guillermo O'Donnell) que alteran la correlacin de fuerzas en Amrica Latina. En 1974, la crisis internacional provocada por el aumento de los precios del petrleo coloca enjaque toda una concepcin del mundo. Los efectos ampliados de esa crisis son sentidos hasta hoy, principalmente en dos aspectos, por un lado en la revolucin energtica que se da no por sustitucin del combustible sino por el avance tecnolgico que incrementa en varias veces el rendimiento histricamente observado marcando un camino que no pasa por el reemplazo de un combustible por otro (carbn por energa elctrica) sino por el incremento de la productividad a partir de la innovacin. El segundo aspecto se relaciona con los cambios que se operan en el mercado financiero internacional como resultado de la gran afluencia de "petrodlares", una de cuyas consecuencias puede ser dimensionada por el desmedido aumento de la deuda externa de muchos de los pases de la Regin. Es en esta coyuntura que en 1975 el Centro Panamericano de Planificacin de Salud (CPPS/OPS), publica el documento "Formulacin de polticas de salud" (4), que significa un paso fundamental en el sentido de desplazar la discusin de la planificacin sectorial desde

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el mbito de la microeconoma hacia el mbito de lo poltico. Con tal propsito, los autores del documento van a buscar sustento en las ciencias polticas y sociales, aunque no recurren para esto a un nico paradigma, ya que en el documento se reflejan posiciones que van desde un cierto funcionalismo hasta el uso de algunas categoras que evocan una base estructural-histrica. Sin duda el documento va a situar la planificacin en el terreno de la poltica. A pesar de una cierta normatividad y linealidad en sus razonamientos, la propuesta representa un salto cualitativo importante en relacin al mtodo CENDES/OPS-. La secuencia presentada para la formalizacin del plan "diagnstico -imagen-objetivo-, formulacin de proposiciones preliminares -estrategia-., formalizacin del plan", posibilita a los autores la introduccin sistemtica de nuevos conceptos que ayudan a contextualizar el proceso de planificacin como un proceso poltico. Tanto el diagnstico cuanto la construccin de la imagenobjetivo, reconocida como una produccin ideolgica, van a nutrirse del reconocimiento explcito de la existencia de conflictos al interior del sistema social. Estos conflictos, originados en la existencia de necesidades no satisfechas al nivel individual, van a ser procesados ya sea por grupos de presin o por el propio E stado como demandas polticas. La autoridad poltica (Gobierno) les dar respuesta segn un cuadro valorativo que toma en consideracin sus intereses particulares. El planteo realizado, funcionalista, no caracteriza ni el Estado ni sus orgenes y papeles, lo que limita bastante la comprensin del proceso. No obstante la objecin que se presenta, la consideracin de una fase estratgica precedida por un anlisis de la viabilidad poltica de las proposiciones preliminares en el que son identificados adversarios y aliados, introduce un corte o ruptura epistemolgica en relacin con la visin normativa y cientificista (tecnocntrica), en la cual el planifi,cador reinaba absoluto en un mundo cosificado, donde no existan otros actores y, por ende, donde el conflicto era impensable. Al conceptualizar la estrategia, en las palabras de Beaufre, como una "maniobra destinada a ganar libertad de accin", los autores realzan el hecho de que la planificacin tiene lugar en un medio donde .antagonismos y conflictos desempean un papel preponderante. La aceptacin de la existencia de adversarios (enemigos) y aliados con poderes e intereses que se alteran a lo largo del tiempo, permitiendo la configuracin de diferentes alianzas segn la secuencia ,de objetivos propuesta conduce, casi naturalmente, a admitir la existencia de varios cursos de accin posibles o sea, la no unicidad de la solucin. Como apreciacin global de este documento, puede decirse que, a pesar del nfasis dado a la instrumentalizacin del poder de la

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autoridad poltica de turno, cuya legitimidad no discute, as como de la normatividad del enfoque estratgico, se constituye en uno de los elementos que preanuncian la aparicin del enfoque estratgico de la planificacin de salud. Se puede considerar que el documento "Formulacin de polticas" pone fin a un primer gran movimiento de la planificacin de salud en la Amrica Latina, el cual se caracteriza por: * Un retraso en la incorporacin de nociones, conceptos y enfoques originados en otras reas del conocimento (economa, sociologa, ciencias polticas). Este retraso conduce, en general, a la absorcin de paradigmas ya superados en sus mbitos especficos. La progresiva y permanente incorporacin de nuevos espacios para el entendimiento de la determinacin de los problemas de salud, haciendo que se pase de la esfera restringida del sector, a su entorno ms inmediato (intersectorialidad) y, por ltimo, a la sociedad como un todo. El predominio de la lgica formal y del mtodo cientfico tradicional, lo que provoca un tratamiento lineal y prescriptivo de situaciones, problemas y soluciones. El privilegio de una ptica centrada en el espacio del aparato de gobierno, presuponiendo un alto grado de jerarquizacin y concentracin del poder sectorial.

* *

Esta primera fase de la planificacin en salud entrar en crisis en la segunda mitad de la dcada de los 70, cuando el predominio de los regmenes burocrtico-autoritarios colocar en receso o limitar las acciones de las oficinas de planificacin. La persecucin poltica que acompa a la instauracin y consolidacin de tales regmenes tendr, entre otras consecuencias, la de producir un intenso xodo de planificadores que, insertos en otros contextos y otras realidades, van a reelaborar profundamente el pensamiento sobre el proceso de planificacin y sus determinantes.

EL ENFOQUE ESTRATEGICO EN LA PLANIFICACION DE SALUD

En los ltimos aos de la dcada de los 70 y en los primeros de la de los 80, se asisti en el rea de salud al surgimiento de un modo diferente de encarar la planificacin, como resultado -entre otras causas determinantes- de las crticas y fracasos que se acumularon sobre la visin normativa que fuera propugnada hasta entonces.

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La aparicin de un nuevo paradigma 4 en el mbito de la planificacin se da en la coyuntura en que varios regmenes burocrticos-autoritarios son reemplazados por nuevos gobiernos, que tienen aspiraciones y compromisos con la redemocratizacin de sus pases. Esto permite que se abran espacios para la discusin y proposicin de polticas sociales, tanto en las esferas de gobierno cuanto en las de la sociedad c ivil, orientadas en el sentido de procurar disminuir la deuda social que esas sociedades acumulaban con los sectores marginados o postergados. Antes de pasar a detallar los diversos enfoques que se desairrollar actualmente dentro de la corriente estratgica de la planificacin en salud, conviene repasar los elementos comunes que permiten que sean consideradas como parte del nuevo paradigma. Una primera constatacin, que aproxima al entendimiento del paradigma, es que solo tiene sentido hablar de estrategia cuando ]hay un conflicto, virtual o real. Una proposicin estratgica necesita, por lo menos, un oponente cuyo curso de accin, en la que tienen que ver los movimientos del actor-protagonista, admite como mnimo dos opciones, ninguna de las cuales es totalmente determinada por la accin emprendida por el actor-protagonista. Aclarando ms an el concepto, en este tipo de conflicto no existe una ley que determine unvoca o probabilsticamente la reaccin correspondiente a cada accin. El reco,nocimientodel conflicto es un primer punto comn que caracterizael paradigma. Otro elemento que caracteriza el corte epistemolgico existente entre la visin estratgica y la normativa es el modo en que es tratado el planificador. En la planificacin normativa el planificador acta como un agente externo sobre un sistema objeto que supuestamente obedece a leyes del tipo estmulo-respuesta. No existen otros actores, y menos todava conflictos, en el espacio considerado. El enfoque estratgico presupone que quien planifica es un actor social, o sea, en las palabras de Matus, "es una personalidad, una organizacin o una agrupacin humana que en forma estable o transitoria tiene capacidad de acumular fuerza, desarrollar intereses y necesidades produciendo hechos en la situacin" (5). Por otra parte, el actor social (o actor-protagonista) que planifica es considerado como parte del sistema planificado, con el que se interrelaciona mediante determinaciones y condicionamientos. No se
Segn Kuhn, T.S., en su obra La estructura de las revoluciones cientficas, CFE, Mxico (1971), un paradigma se caracteriza por ".. . definir los problemas y mtodos legtimos de un campo de la investigacin para generaciones sucesivas de cientficos". Un paradigma tiene dos caractersticas esenciales. "Su logro carece suficientemente de precedentes como para haber podido atraer a un grupo duradero de partidarios, alejndolos de los aspectos de competencia de la actividad cientfica ... (son) lo bastante incompletos para dejar muchos problemas para ser resueltos por el redelimitado grupo de cientficos".

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trata de un observador externo, sino de alguien que ocupa un lugar determinado en el proceso y en el sistema, de modo tal que sus percepciones, teoras, saberes y, en ltima instancia, ideologa son fuertemente influenciados por su insercin y por su historia. Aceptada la singularidad de la posicin del observador en el sistema, debe admitirse la existencia de una variedad de explicaciones y diagnsticos por lo menos de un orden igual al del nmero de actores que ejercitan la planificacin. La consecuencia trivial de esta observacin es que no existe un nico diagnstico. La identificacin del planificador como un actor social del sistema planificado, al que pertenece y con el cual se interrelaciona y, como consecuencia, la aceptacin de la existencia de ms de una explicacin diagnstica, constituyen un segundo elemento del paradigma estratgico. El sistema sobre y con el cual trabaja el enfoque estratgico es un sistema social lo cual implica que, entre otras caractersticas que deben tenerse en cuenta, posee los atributos de ser histrico, complejo, mal definido e incierto. Los sistemas sociales, en cuanto objetos de la reflexin y del anlisis, son productos de un sistema de ideas o, en sentido amplio, de ideologas que le dan forma y estructura a la realidad en funcin de la cosmovisin propia del actor-protagonista. Este ltimo procura darle un sentido a la realidad que le permita comprenderla y dimensionarla, en concordancia con las concepciones del mundo que conforman su matriz de conocimiento. Segn Morn, "Los sistemas de ideas, o ideologas, permiten ver el mundo y tambin proporcionan visiones del mundo" (6). La posibilidad de generar, ampliar o modificar los conocimientos sobre el mundo real surgen de abordar la realidad a travs de un procedimiento apropiado de conocimiento, una teora, que permita no solo estructurar sino tambin dar coherencia y consistencia al conjunto de informaciones recolectadas. Dado que el mundo real se transforma a lo largo del tiempo (es histrico), las categoras mediante las cuales se piensa lo real, por ser abstracciones de esa realidad, tambin se alteran; luego tambin son histricas. La complejidad de los sistemas sociales surge del nmero elevado de elementos que pueden ser definidos aisladamente en el sistema y tambin por el nmero, mucho mayor, de modos o maneras en que esos elementos se relacionan. Debe destacarse que dada la nocin de sistema social que est siendo utilizada, ese nmero de elementos distintos as como el de las relaciones que deben considerarse dependern de la seleccin que previamente se haya realizado de los mismos. A la complejidad propia de los sistemas sociales se suma la caracterstica de no ser bien definidos, o sea que estos sistemas no solo

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son compuestos por un nmero elevado de elementos sino que adems no son todos conocidos y en los casos de aquellos cuyas relaciones se conocen, estas rara vez son identificadas, y si lo son, esto no ocurre, en la mayora de los casos, con la precisin suficiente para definir la accin. Como corolario de esta situacin, se concluye que los problemas que se manifiestan en los sistemas sociales son preponderantemente del tipo cuasiestructurado. Esta variedad de problemas se caracteriza por estar constituida por aquellos problemas que no pueden ser ni definidos ni explicados con precisin, por lo que no es posible resolverlos, y cuando, en el mejor de los casos, se tiene alguna idea de las opciones posibles para hacerles frente no se cuenta con un criterio que ayude a elegir ,entre cursos de accin alternativos (5). La incertidumbre que caracteriza a los sistemas sociales es, en parte, resultante de las categoras de complejidad y de indefinicin, pero no solo de ellas. Los elementos que componen esos sistemas no tienen comportamientos puramente reactivos, son creativos. As es imposible predecir estados futuros, decidir con la certeza de no equivocarse o calcular las respuestas que se seguirn a determinados cursos de accin.

.EL ENFOQUE ESTRATEGICO PRESUPONE LA EXISTENCIA :DE SISTEMAS SOCIALES HISTORICOS, COMPLEJOS, NO BIEN DEFINIDOS E INCIERTOS

El paradigma estratgico se estructura principalmente en funcin de las premisas enumeradas. A partir del tratamiento particularizado dado a esas mismas premisas surgen, en el rea de salud, tres vertientes bsicas del enfoque estratgico: el pensamiento estratgico de M. Testa, la planificacin de situaciones de C. Matus y el enfoque estratgico de la escuela de Medelln. 5
La planificacin de situaciones

La planificacin estratgica es abordada creativa y originalmente por Carlos Matus, economista chileno que comenz sus trabajos crticos en la CEPAL (1968) mediante la realizacin de un novedoso anlisis de la programacin econmica normativa y proponiendo su
En relacin con las tres propuestas, es necesario, y muy recomendable, que sean ledas en su formulacin original para que el lector pueda sacar sus propias conclusiones, ya que en este artculo se presenta una interpretacin personal, y "no cientfica", de las mismas. Vanse Barrenechea,J. J. y Trujillo, E.; Matus, C., y Testa, M. en la Bibliografa de este articulo.

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reemplazo por la estratgica. Su polmica con los planificadores tradicionales (normativos) de la economa viene desde entonces, pasando por su participacin en el Gobierno de Salvador Allende (1970-1973), su encarcelamiento por Pinochet y sus trabajos realizados, principalmente en el CENDES (Venezuela). Matus se caracteriza por un enfoque altamente novedoso y pragmtico que tiene bases en el marxismo, pero acepta aportes que van desde Weber y von Clausewitz hasta Beer, Ackott y Gadamer. La preocupacin central que orienta el pensamiento de Matus surge de su constatacin de la crisis de gobernabilidad que asola a los gobiernos de la regin. Por lo tanto, su reflexin y consecuente propuesta para la accin se centran en la necesidad de aumentar la capacidad de gobernar de los gobiernos. En este sentido, la planificacin es entendida como un instrumento al servicio de la liberacin de los seres humanos ya que favorece la intencin de someter los acontecimientos y su curso a la voluntad de los hombres, no dejando que estos sean conducidos y procurando que se transformen en conductores. Gobernar exige que se articulen permanentemente tres variables: el proyecto de gobierno, la capacidad de gobierno (de conduccin) y la gobernabilidad del sistema (para el actor-protagonista). El intento de Matus es el de justificar y desarrollar un conjunto de tcnicas, mtodos, destrezas y habilidades que permitan al actor-protagonista en situacin aumentar sus capacidades de direccin, gerencia, administracin y control del sistema social en pauta. Matus identifica los pobres resultados de la planificacin en Amrica Latina con el supuesto bsico de la planificacin normativa ("el actor que planifica est fuera o sobre la realidad planificada y no coexiste en esa realidad con otros actores que tambin planifican") que conduce a una prctica economicista y tecnocrtica aislada del proceso de gobierno y de la razn poltica. Al reemplazar este supuesto por su correspondiente estratgico ("el actor que planifica est dentro de la realidad y all coexiste con otros actores que tambin planifican") Matus formula seis postulados que servirn de base para su propuesta estratgica: el sujeto (planificador) no es distinto del objeto (sistema planificado), hay ms de una explicacin verdadera, los actores sociales crean posibilidades en un sistema social creativo que solo en parte est sujeto a leyes, el poder es escaso y limita la viabilidad del "debe ser", la incertidumbre mal definida domina el sistema social, el plan se refiere a problemas cuasiestructurados. A la luz de estos postulados, Matus formula el "mtodo de planificacin situacional", aplicable a los casos de gobiernos democrticos donde existen diversos actores sociales en situaciones de poder compartido. Matus elabora el mtodo tomando como punto de partida la

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situacin ("realidad explicada por un actor, que vive en ella, en funcin de su accin"). Accin, situacin y actor forman un todo complejo que no puede ser desagregado en sus elementos componentes. Para explicar una situacin es preciso recurrir a tres planos articulados por determinaciones y condicionamientos. El plano donde se producen los hechos (flujos de eventos, flujos de produccin) como resultados de la capacidad de produccin social, que es el plano de la realidad en que los hechos, o flujos de produccin, pueden ser verificados como resultados de las acumulaciones sociales que se procesan en un segundo plano, donde se localizan los actores sociales que producen hechos y los que, a su vez, son socialmente producidos por esos hechos. A estos dos planos o esferas fenomnicas, se suma un tercer plano que es el nivel de ltima instancia de la explicacin, donde tambin por acumulacin social se establecen las reglas bsicas mediante las cuales se determinan las caractersticas de toda la situacin. Para dar cuenta de los desafos que supone la implementacin de los cambios situacionales en un espacio donde se enfrentan fuerzas sociales que se suman, oponen o antagonizan, Matus propone un mtodo de planificacin que se centra en los problemas y en las operaciones que debern desarrollarse para enfrentarlos. Este plan tendr una estructura modular. Se distinguen tres tipos de mdulos: explicativos que permiten asignar descentralizadamente tareas para conocer la realidad e identificar las causas que dan origen a los problemas en los diversos espacios de accin; de accin, que son operaciones y acciones que transforman el plan en una serie de misiones (compromisos) que deben ser cumplidas; y los mdulos O-P, que articulan como "subplanes" las operaciones y los problemas con asignacin de responsabilidades institucionales bien definidas, lo que permite estructurar una organizacin descentralizada para la accin.

El pensamiento estratgico Mario Testa llega a la formulacin del pensamiento estratgico despus de recorrer un largo camino que se inicia, para sealar algn hito, con las elaboraciones que dan origen al mtodo CENDES/ OPS (1962). Desde entonces viene buscando incesantemente la creacin de instrumentos de reflexin-accin que posibiliten la transformacin -de la sociedad, la salud- que es su inters confesado. En esta bsqueda pas por diversas instituciones que incluyen el CENDES (ms de una vez), el Centro Panamericano de Planificacin de Salud y la facultad de Ciencias de la Salud de Buenos Aires, donde desempe las funciones de decano. Sus inquietudes tienen tambin que ver con su pasaje reiterado por la mayora de los pases de Amrica Latina, aportando al

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proceso transformador y recibiendo elementos de la compleja realidad latinoamericana que realimentan sus reflexiones. Para Testa, el centro de la problemtica estratgica es el poder. Pero no cualquier poder sino el que es, o puede ser, ejercido en la "accin conciente del pueblo que lucha por su liberacin". As Testa coincide con Habermas en que el plan debe ser una "estructura comunicativa que devuelva al pueblo las herramientas cientficas necesarias para su liberacin". A partir de esta concepcin bsica que nortea su accin y su reflexin, Testa construye un modo de pensar que parte de reconocer el Estado como la arena donde se establece, y dirime, el conflicto entre fuerzas sociales y entre fracciones de clase que luchan por la hegemona. En las sociedades modernas se encuentran, de este modo, "espacios sociales virtuales que pueden convertirse en espacios reales de lucha poltica". La concretizacin de esta afirmacin se encuentra en la "democracia formal que postulan los pases capitalistas democrticos". Testa define "poltica" como una propuesta de distribucin del poder y "estrategia" como la forma de poner en prctica una poltica, entendiendo que no se trata de una diferenciacin entre fines y medios sino de un mismo proceso en el cual fin y medio se integran en un todo coherente del cual las definiciones dadas destacan solo aspectos operativos de lo que puede denominarse " el manejo de la cosa pblica". Segn Testa, en la etapa de planificacin no debe plantearse el falso problema de construir una imagen-objetivo; lo que se debe procurar es iniciar un proceso, de contenido transformador, en el terreno de la salud (poltica sectorial) y cuyo continente solo puede ser la estrategia global que, abarcando el conjunto de lo social, condiciona y determina lo sectorial. Un segundo elemento sobre el que se apoya Testa para construir su andamiaje conceptual lo constituye su "postulado de coherencia," que establece la existencia de una relacin necesaria entre "propsitos, mtodos para alcanzarlos y organizacin de las instituciones que se encargan de ello". En los pases subdesarrollados, capitalistas y dependientes, el modo en que se da esa relacin necesaria es el siguiente: los propsitos del gobierno determinan los mtodos que este utiliza y estos condicionan a los propsitos, los propsitos tambin determinan y son condicionados por la organizacin, los mtodos determinan la organizacin y son condicionados por esta. Los componentes de primera instancia del postulado: propsitos, mtodo y organizacin, tienen determinaciones que se corresponden con los componentes de segunda instancia que, segn Testa, son: el papel del Estado que determina los propsitos del gobierno, la teora que determina los mtodos y la historia que determina la organizacin. A su vez, y en su plano respectivo, la historia determina la

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teora y el papel del Estado y este determina la teora, completando el crculo. De esta peculiar configuracin se desprende que los componentes ms determinados son, en primer lugar, la organizacin y, en segundo lugar, el mtodo. La consecuencia, extrada por Testa, de las condiciones en que se expresa el postulado de coherencia es que "el mtodo debe contener la capacidad de revisarse crticamente de manera continua ... o lo que es lo mismo, de ser lo menos normativo posible". La organizacin, sea en cuanto institucin sea en cuanto actor social primario, es el lugar social donde se ubica el poder social. Testa distingue dos ejes sobre los cuales el poder debe ser considerado: el de los resultados especficos y el de los tipos de poder. El primer eje relaciona desde el poder cotidiano hasta el poder societal, los cuales se articulan e imbrican a lo largo de los diversos espacios sociales. Ya la dimensin "tipo de poder" est relacionada con el tipo de actividades, es especfica. En el caso de salud se tiene el poder tcnico (informacin), el poder administrativo (recursos) y el poder poltico (grupos sociales). "Poder tcnico es la capacidad de generar, acceder, manejar informacin de distintas caractersticas. Poder administrativo es la capacidad de apropiarse y asignar recursos. Poder poltico es la capacidad de movilizar grupos sociales en demanda o reclamo de sus necesidades o intereses". Los diversos modos en que se combinan los tipos de poder y las formas que asumen sealan el camino que debera ser recorrido para construir un poder de clase, es decir un poder poltico que siendo de un nivel distinto de los otros tiene mayor jerarqua y los subordina. Actualmente Testa evidencia en sus trabajos una mayor preocupacin con los aspectos relacionados con la realizacin de acciones en los servicios o a nivel de la organizacin sectorial, pensadas desde el punto de vista tanto de su viabilidad como de su impacto en la distribucin del poder dentro y fuera del sector. De esta manera se articulan la parte programtica (acciones) y la estratgica (poder) de la propuesta. En este sentido se destaca el esfuerzo, emprendido por Testa, en la explicitacin de los diversos, y diferentes, niveles y planos de clivaje que conforman la estructura sectorial y en la identificacin de conflictos y contradicciones inherentes al propio objeto de trabajo y a la especifidad que en l toman las tensiones entre grupos sociales. El enfoque estratgico Esta vertiente de la planificacin estratgica viene siendo desarrollada, fundamentalmente, por la Facultad Nacional de Salud Pblica de Antioquia, Colombia, con sede en Medelln. Por esta razn y por constituirse en un enfoque consistente de la problemtica de la planificacin de salud, la identificamos como "escuela de Medelln".

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Esta escuela, que tiene en J.J. Barrenechea y E. Trujillo Uribe sus nombres ms destacados, representa la continuidad de un pensamiento al interior del campo de la salud, cuyos orgenes se remontan al comienzo de los aos 60 y que a lo largo de casi 20 aos plasm el accionar del rea de planificacin de la OPS. Fue en esa poca, inicios de la dcada de los 60, cuando la planificacin sectorial se incorpor a la planificacin del desarrollo econmico-social. La planificacin sectorial acompaa las marchas del proceso de planificacin global, aunque no lo hace sincrnicamente. En 1972, la III Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas consagr la extensin de la cobertura con servicios de salud, destacando la necesidad de incrementar el papel de la planificacin, la cual debera vincularse al desarrollo econmico y social, flexibilizando enfoques y mtodos para adaptarse a las circunstancias concretas e incorporando a la poblacin al proceso. Es de esa poca tambin la incorporacin de los conceptos del "Desarrollo Unificado" y de los producidos en el debate sobre el "Nuevo Orden Econmico Internacional". Las proposiciones de la III Reunin de Ministros se consolidaron en la IV Reunin (1977) donde se elaboraron las lneas maestras del pensamiento que guiaran las concepciones y los contenidos de la contribucin de las Amricas a la Reunin de Alma-Ata. Como antecedentes ms inmediatos de la escuela de Medelln, se reconocen las Estrategias y el Plan de Accin para alcanzar la salud para todos en el ao 2000 (SPT/2000) en las Amricas, y las elaboraciones de la administracin estratgica desarrolladas a partir de la crisis econmica del ao 74 para la corporacin privada de gran porte. El enriquecimiento de estos desarrollos con los provenientes del entendimiento de la atencin primaria como la principal estrategia para alcanzar SPT/2000, consolida una reflexin pragmtica orientada a suministrar instrumentos aptos para la accin de los agentes insertos en el nivel central de las instituciones estatales del sistema de salud y que tienen la responsabilidad de planificar y administrar los procesos decisorios y no la mera manipulacin de tcnicas. Reconociendo la especificidad que debe regir el tratamiento de las cuestiones sociales, la escuela de Medelln utiliza como argumento para realizar su reflexin la propuesta de SPT/2000 y las estrategias regionales (7) para su implementacin, destacando que si otro fuera el argumento otras tambin seran las conclusiones a las cuales se arribara. Partiendo de ese argumento, se colocan como objeto del proceso de planificacin los "espacios-poblacin", entendidos no solo como rea geogrfica sino como un espacio complejo, histrico y multidimensional (fsico, geogrfico, demogrfico, epidemiolgico, econmico, social, cultural y poltico) en el que habitan grupos humanos suficien-

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temente homogneos entre s en cuanto a sus condiciones de vida y, en consecuencia, a sus necesidades bsicas, incluyendo entre estas las necesidades de salud. Estos espacios-poblacin estn insertos en un sistema social que se caracteriza por ser histrico, complejo, fragmentado, incierto y en conflicto. Son esas caractersticas de los sistemas sociales, y en particular del sistema de salud, las que justifican la adopcin del enfoque estratgico de la planificacin y de la administracin. En relacin con la propuesta de SPT/2000, el objetivo estratgico es la disminucin de las desigualdades en el acceso al sistema de salud y la estrategia que debe adoptarse es la de atencin primaria, entendida como "una estrategia que afecta y comprende a todo el sistema de salud y a toda la poblacin que ese sistema supone servir" (7). A partir de estos argumentos, se elabora una serie de proposiciones que probllematizan el campo de la prctica de la planificacin. Bsicamente, se consideran los siguientes elementos: * * * * * * * * la planificacin del sistema de salud coherente con el estilo nacional de desarrollo, una vez que se incorpora al interior del aparato de Estado; el reconocimiento de la existencia de fuerzas en pugna y del conflicto como inherentes al sistema social; el plan como argumento de la negociacin intra e intersectorial; la exploracin de escenarios futuros (prospectiva); la construccin de opciones estratgicas y su negociacin, como formas de viabilizar el plan; la necesidad de articular el plan (el "debe ser") con la prctica (el debe ser) lleva a imponer la condicin de la transformacin administrativa, de manera que tambin sea estratgica; la participacin de todos los actores sociales involucrados en todos y cada uno de los momentos del proceso de planificacin-ejecucin; el condicionamiento de los procesos de planificacin y administracin, en cuanto estratgicos a las evaluaciones ex-ante y ex-post,, a la monitoria estratgica, al control de las rutinas y a la investigacin evaluativa; el reconocimiento de la necesidad de formular teoras e hiptesis que den el marco de referencia necesario tanto para una ms acabada interpretacin del proceso salud-enfermedad y sus determinaciones como de los aspectos relacionados con la eficacia social de la intervencin sectorial, y la identificacin de dimensiones dinamizadoras de la trans-

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formacin cuya problemtica deber ser abordada por medio de estrategias de ataque que se diferencian del conjunto de acciones. Hasta aqu hemos hecho una interpretacin muy resumida de las principales vertientes del enfoque estratgico en salud. Pasaremos ahora a detallar la propuesta que, tomando elementos de todos, presidir nuestro abordaje del problema de los recursos humanos para el sistema de salud. Breves comentarios sobre el enfoque estratgico En funcin de las percepciones que fueron presentadas en el inciso anterior surgen, segn nuestro entendimiento, tres aproximaciones estratgicas que se establecen en tres diferentes planos de la realidad. La que denominamos pensamiento estratgico (Testa) aborda el problema en sus aspectos estructurales, de determinacin primera, localizando en las cuestiones relativas al poder el punto de partida de su construccin epistemolgica. En este sentido se conforma en cuanto pensamiento director de un quehacer que reconoce en la liberacin del pueblo su razn de ser. En cuanto pensamiento estratgico, se erige en un modo de ver el mundo que subordina mtodos y organizacin. As el mtodo interesa ms como espacio de intervencin estructurador de la organizacin que como mera instancia metodolgica. El mtodo es problematizado polticamente (ontolgicamente) y no apenas desde el saber epistmico. Ya la planificacin situacional busca su espacio en el mundo de las determinaciones fenomnicas de segunda instancia, en cuanto mediatizadoras de las reglas esenciales y del mundo de los epifenmenos. Se refiere al gobierno, no en cuanto rea de construccin del poder societal sino en cuanto institucin. Su preocupacin ltima es dotar de cientificidad al proceso decisorio, objetivo que conduce a sobrevalorar el papel de la ciencia en el espacio poltico, con el resultado -por lo menos en apariencia- de crear una subordinacin de lo poltico a lo metodolgico. Esto posibilita -por lo menos en teora- una manipulacin si no lineal por lo menos ordinal de la realidad, lo que debilita el nivel innovador y cuestionador de la propuesta. Este hecho se pone de manifiesto sobre todo en el ltimo trabajo de Matus en el que, al dejar de lado la estructuracin ideolgica, la propuesta surge como una coleccin de conceptos operacionales, de mtodos y de tcnicas. La escuela de Medelln ocupa un tercer mbito: el de los fenmenos. En este sentido su preocupacin central est dirigida a los mtodos y tcnicas y no a sus determinaciones, colocndose en una

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perspectiva, situacin dira Matus, institucional sectorial que es connotada por el proceso histrico descripto oportunamente (inciso 2.3). No obstante las limitaciones asumidas, evidencia potencial de desarrollo para suministrar elementos que, al modificar la prctica, pueden alterar las determinaciones de orden institucional. Con todo, el enfoque se resiente de la falta de un marco terico, lo que aconseja que toda apropiacin del mismo debe ser realizada a la luz de una teora ms abarcativa que le d direccionalidad. Estas brevsimas consideraciones pretenden explicitar las virtudes y defectos que cada una de las vertientes evidencia en el momento, y no se constituyen en crticas profundas, lo que nos salva de tener que proponer una alternativa. As, sin que llegue a ser una propuesta acabada, solo nos aventuramos a sugerir que de la articulacin de los tres planos en que se dan las propuestas pueden surgir pistas que permitan elaborar una teora unificadora que facilite el abordaje consistente de los espacios identificados. Lo estratgico en el rea de recursos humanos de salud La tentativa de aproximarse estratgicamente al problema de recursos humanos de salud obliga, mnimamente, a especificar tanto el punto de vista desdle el cual el abordaje es realizado como los escenarios previsibles dentro de los cuales se desarrollar el proceso. Es en este sentido que comenzaremos por establecer cul ser la ptica adoptada y cul el escenario previsto, en lo que tiene de relevante para la situacin final deseada, la que tambin ser bosquejada conjuntamente con nuestro punto de vista. Partimos del supuesto de que estamos analizando la problemtica de recursos de salud desde el interior de una institucin nacional que se propone administrar el conocimiento con el propsito de dar apoyo a los gobiernos de la Regin para que puedan alcanzar sus metas de SPT/2000. En segundo lugar, asumimos que en esta tarea participan las fuerzas sociales que encuentran en la democracia un fin y un medio que permite a los pueblos alcanzar su realizacin. La situacin final que debe alcanzarse es aquella que posibilite, tanto como sea posible, la equidad, la eficiencia y la eficacia de los sistemas de servicios de salud, as como la obtencin de una mayor descentralizacin del poder sectorial, y por ende societal, de modo de aumentar la transparencia del sistema de salud, lo que al favorecer la participacin de la sociedad civil facilitar la insercin de las fuerzas sociales en el control y evaluacin del aparato de Estado. Entendemos que el escenario ms general que condiciona los desarrollos que sern presentados ms adelante est constituido por los siguientes elementos:

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en lo econmico, una permanencia, en lo principal, de los problemas econmicos y financieros originados en el pago de la deuda externa. Debern permanecer y, finalmente, agravarse el proceso de desahorro interno, los niveles mnimos de inversin en los sectores productivos, las polticas recesivas en la esfera de los salarios, el desempleo y el subempleo, los cortes y reducciones del gasto pblico -principalmente en las reas sociales- y las tentativas de "disminuir el tamao del Estado"; en lo poltico y social, continuar la tendencia a la redemocratizacin ya apuntada en la segunda mitad de los aos 80. Esta tendencia se evidenciar en un crecimiento de los movimientos sociales y en la aparicin y fortalecimiento de partidos polticos no tradicionales. Acompaando esta ampliacin del espacio poltico-social, y como consecuencia de los problemas originados en la esfera econmica y la incapacidad relativa de los gobiernos para darles respuesta, aumentarn los movimientos de protesta y reinvindicativos teniendo como blanco el aparato de gobierno desgastado y desacreditado. Las corporaciones (sindicatos y similares) acentuarn su actuacin gremial dejando en segundo plano, y como discurso, las cuestiones nacionales.

En lo que se refiere especficamente al sistema de salud, el escenario ms probable para los primeros aos de la prxima dcada ser: * en lo tecnolgico, un acelerado y constante desarrollo de tecnologas ms sofisticadas con base en los avances de reas tales como biotecnologa, ingeniera gentica, inmunologa y transplantes, y con la incorporacin masiva de recursos del rea de la computacin; en lo financiero, merma o, en el mejor de los casos, leve aumento relativo de las inversiones del sector pblico, y un peso creciente de los gastos de personal y corrientes, con deterioro de la capacidad operativa del sector pblico, lo que obligar a la bsqueda de nuevas formas de financiamiento, especialmente -en la actual coyuntura- de las concepciones que propugnan el pago por el usuario y diversas formas de prepago de los servicios; en lo organizativo, refuerzo en la implementacin de los sistemas locales de salud (SILOS) como tctica operacional tendiente a conseguir la transformacin de los sistemas nacionales de salud con vistas al logro de la meta SPT/2000. Mantenimiento de los sistemas pluri-institucionales; en lo epidemiolgico, se mantendr la coexistencia de problemas

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originados en las precarias condiciones de salud (enfermedades infecciosas, desnutricin), en el envejecimiento poblacional (enfermedades degenerativas) y en el deterioro del medio ambiente (intoxicaciones, accidentes y otras violencias). Es obvio que estos escenarios reflejan solo grandes tendencias que no se corresponden linealmente con realidades sociales determinadas. Las tendencias se expresan de manera especfica en cada realidad dada e inclusive pueden no estar presentes en un pas o regin determinados. Por otra parte, debe quedar claro que tendencias y escenarios no implican determinaciones, y que en su realizacin participan tanto las diferentes fuerzas sociales, que apoyan o se oponen a la previsin, como la incertidumbre inherente a los sistemas sociales, que inviabiliza la determinacin apriorstica de resultados. Los escenarios esbozados tienen como propsitos sealar algunas de las caractersticas que posiblemente podrn estar presentes e influir, en el futuro prximo, en el desarrollo de una propuesta estratgica en el rea de recursos humanos de salud. En lo relativo a esta rea existen todava condicionamientos, productos de un devenir histrico, que acotan y restringen el espacio de intervencin. Algunas de estas condiciones son las siguientes: * el paradigmaflexeriano predominante en el rea de formacin, que impone una visin mecanicista, biologicista e individualista y que direcciona a los formandos y futuros profesionales en el sentido de la especializacin, la tecnificacin y el nfasis en lo curativo; la tecnologizacin (en el sentido de uso de equipos sofisticados) de los servicios de salud y los actos que los integran, que mediatizan la relacin profesional salud-paciente. El resultado de esta prctica es una creciente alienacin del profesional de salud que pasa a utilizar los equipos, e inclusive en cierto sentido los medicamentos, como "cajas negras" y al paciente como entrada, lo que contribuye a deshumanizar la prctica y a descontextualizar los problemas; los cambios en la estructura demogrfica de los recursos humanos de salud. El rejuvenecimiento y la feminizacin crecientes del personal de salud contribuyen a mudar la imagen histrica del sistema de salud y, dadas las condiciones sociales, redefinen una de las bases de la relacin profesional salud-paciente; el creciente asalariamientode los profesionales del sector, que se evidencia como una tendencia invariable, que transforma las bases de la profesin liberal pero que, por ahora, no es acom-

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paada de una paralela transformacin de la conciencia social de los profesionales de salud. Uno de sus efectos ms visibles es la corporativizacin de los diversos segmentos profesionales y tcnicos que desempean actividades en el sistema de salud. Hasta ac hemos caracterizado los principales elementos que forman parte de un anlisis estratgico de los recursos humanos de salud. En el prximo inciso detallaremos los lineamientos de una propuesta de intervencin. Algunas consideraciones sobre un accionar estratgico en recursos humanos de salud Como punto de partida para la formulacin de algunas proposiciones estratgicas que ayuden a repensar sujetos, objetos y mtodos de la planificacin en el rea de recursos humanos de salud, asumimos que de lo que se trata es de suministrar elementos a un agente (unidad de recursos humanos) cuya poltica es guiada por el propsito de apoyar a los pases de la Regin en el proceso de transformacin de sus sistemas de salud con vistas a alcanzar la eficiencia, la eficacia y la equidad, valoradas desde un punto de vista social, en un proceso que en lo inmediato se rige por la propuesta de SPT/2000. La estrategia que debe adoptarse, implcita en la poltica y condicionante de esta, es la de descentralizacin, entendida no como un valor absoluto, sino como un concepto dialctico interrelacionado con su contrario, la centralizacin, de modo tal que el resultado final esperado no sea la autonomizacin de los espacios-poblacin, sino su integracin en un plano diferente, en un espacio general que posibilite que los problemas no sean trivializados a nivel de su manifestacin fenomnica, sino que puedan ser encarados en su nivel de determinacin primera. La tctica operacional, que puede ser deducida de la poltica y de la estrategia postuladas, est conformada por el proceso de implementacin de los sistemas locales de salud (SILOS) tal como estn concebidos en diversos documentos de la OPS. Considerando que el objetivo perseguido es formular una propuesta estratgica, se necesita evaluar cules son los poderes de que dispone el agente-protagnico (la unidad de recursos humanos) y en qu planos y espacios los podra ejercer. En trminos generales, puede suponerse que el agente en cuestin dispone de un poder poltico que, en parte, se origina en su insercin en el aparato de Estado y, tambin en parte, en el tipo e intensidad de los acuerdos y alianzas que sea capaz de realizar con otros actores sociales, particularmente con las institu-

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ciones formadoras y con las corporaciones. Cuenta asimismo con un poder tcnico que emana del manejo (administracin) de los conocimientos e informaciones producidos por la institucin y los pases en sus mbitos acadmicos y (le servicios, y con un poder administrativo basado principalmente en el manejo de parcos recursos financieros que son direccionados en su gran mayora al costeo de cursos, investigaciones, becas, reuniones y seminarios. Tambin forma parte de este ltimo tipo de poder, la capacidad que tiene tericamente la unidad de gestionar financiamiento frente a otros organismos nacionales e internacionales. De lo expuesto surge que el poder de que dispone la unidad es esencialmente tcnico, en tanto que en lo poltico (en lo que se refiere a capacidad de movilizar otros actores) depende del consenso. El poder administrativo, reducido a su expresin financiera, es residual y funciona como catalizador para viabilizar propuestas que se deberan dar en las otras dos esferas de poder. En base a las caractersticas sealadas, deducimos que el plano donde la intervencin del agente logra mejores resultados, es aquel que se corresponde con las organizaciones en su interseccin coii aquellos espacios de determinacin y condicionamiento particulares (grupos de poblacin, espacios-poblacin) y generales (sociedades nacionales). El espacio singular (individuos) fenomnico es solo indicador., desde el punto de vista de la unidad, de problemas que deben atacarse desde la ptica de la organizacin y, en especial, que deben conducir a la reflexin, en el espacio social como un todo, sobre los paradigmas (principios, leyes generales) que determinan y condicionan tanto los procesos de acumulacin como los hechos y fenmenos observados en lo cotidiano. Una vez identificados los poderes y delimitados los espacios y planos de intervencin, veamos ahora cmo traducir esto en una serie de propuestas de intervencin que se correspondan con los ejes sobre los que generalmente se vertebra la accin de las unidades de recursos humanos. Pero anties, vale la pena definir con ms claridad cul es el tipo de actividad que presuponemos debe realizar este tipo de unidades. En primer lugar, les cabra fomentar y crear mbitos que propicien la accin entre instituciones y actores, sirviendo como promotoras de eventos y difusoras de conocimientos. En segundo lugar, pensamos que por su insercin particular en el proceso de acumulacin de conocimientos, las unidades deberan procurar avanzar en el entendimiento de las manifestaciones especficas de los principios, leyes y reglas que determinan y condicionan el ejercicio del saber en salud para, de este modo, favorecer la elaboracin de un paradigma que est en consonancia con la propuesta transformadora de SPT/2000. En su prctica concreta, la unidad debera procurar trabajar las siguientes dimensiones estratgicas.

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La prospectiva y la construccin de escenarios

En esta dimensin habra que hacer hincapi en dos aspectos bsicos: la exploracin anticipatoria de las transformaciones e innovaciones tecnolgicas y su posible impacto en las capacidades, habilidades y destrezas de los recursos humanos sectoriales; el impacto conjunto de la transformacin tecnolgica y del paradigma de conocimiento hegemnico en la estructuracin de los servicios, al nivel de la prctica y de su organizacin, y el modo en que esto condiciona el perfil tanto de la pirmide de recursos humanos como de los perfiles profesionales especficos. Dentro de este campo es preciso fomentar la aplicacin y desarrollo de mtodos apropiados para la problemtica sectorial, que permitan producir un acervo a disposicin de los pases. Es urgente avanzar en la construccin de escenarios probables, que hagan posible contextualizar las propuestas de intervencin, de manera tal que las mismas puedan ser analizadas y evaluadas en relacin con su impacto esperado en cada configuracin alternativa. En este sentido debera profundizarse el trabajo que ya viene siendo realizado por las unidades, incorporando nuevas tcnicas y procedimientos que posibiliten, o faciliten, una reproduccin ampliada del conocimiento ya probado.
La planificacin de recursos humanos

En este aspecto es preciso realizar profundas alteraciones a partir de la focalizacin del problema desde una perpectiva estratgica. Esto significa recolocar el problema de los recursos humanos en los mbitos mayores del sistema de servicios y del sistema de formacin. La planificacin de recursos humanos excede el mero marco de lo cuantitativo, para convertirse en una dimensin estratgica y dinamizadora del cambio, cuando se llega a la plena conviccin de que siendo el sector salud un sector mano de obra intensivo, no hay transformacin posible sin una transformacin de la conciencia de esos actores privilegiados (el personal de salud). Para repensar la planificacin, dentro del campo de los recursos humanos, es necesario elaborar hiptesis, o teoras si fuera posible, que den cuenta de las articulaciones necesarias entre mercado de trabajo, formacin, instituciones sectoriales y corporaciones, as como entre esos componentes y el aparato de Estado, por un lado, y todos ellos con los niveles de salud-enfermedad de los diversos espacios-poblacin. El desarrollo de mtodos y tcnicas integrados y coherentes con la planificacin global del sistema de salud se torna en demanda insoslayable.

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La investigacin

Es este un aspecto substancial en el proceso de desenvolvimiento de una propuesta transformadora, en la medida que se intente explorar la validez de hiptesis y teoras que permitan explicar las determinaciones y condicionamientos que una sociedad y su cultura (en sentido amplio) ejercen sobre la formacin y prctica del personal de salud. Creemos que en la investigacin deben diferenciarse plano, espacio y actores, con la finalidad de definir mejor los problemas que se van a encarar. En donde estn constituidos, los SILOS deben ser una rea privilegiada para estudios y anlisis en el plano fenomnico. En relacin con este sujeto de investigacin, la unidad debera cumplir un papel de apoyo metodolgico. Junto con el apoyo y desarrollo de investigaciones atinentes a su objeto especfico, la unidad debera propiciar la creacin -o apoyarlos en el caso de que ya existan- de cursos de formacin en investigacin sanitaria, con una visin holstica e histrica y apuntando a la creacin de una masa crtica de profesionales que posibiliten la elaboracin del paradigma sectorial.
La formacin

El proceso de formacin es objeto claro e indelegable de la reflexin de una unidad de recursos humanos. Pero para que esta reflexin tenga una dimensin transformadora, es preciso que no se limite al entendimiento puramente procesual. Se hace necesario dislocar el eje tradicional de la discusin sobre curricula (de poco o ningn efecto prctico) para el campo de los determinantes del proceso de formacin, analizando la funcin que desempean en ese proceso elementos tales como el paradigma -deconocimiento hegemnico, el mercado de trabajo, la imagen social e individual de las carreras de salud, las expectativas que estas juegan, el papel del sistema de servicios y el papel de las corporaciones. Es importante sealar que el mbito de la reflexin tiene que ser ampliado con la insercin de reas de conocimiento ajenas en primera instancia al saber de la salud, pero que con l se articulan en la hora en que lo que est en juego no es la simple prctica individual y liberal sino la estructuracin del sistema de servicios, que conforman funciones de produccin particulares y visiones de mundo que contextualizan sus propuestas. Llegado este punto, pensamos haber dado una breve visin, o al menos una sensacin, de lo que pensamos que debe ser el pensamiento estratgico y cmo podra ser empleado para pensar la proble-

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mtica de los recursos humanos de salud. Somos concientes de las fallas y omisiones, as como de las injusticias cometidas, en aras de la sntesis, con Testa, Matus, Barrenechea y Trujillo. No obstante, entendemos que si la lectura de este documento permite despertar inquietudes o generar controversias, nuestro trabajo se justifica plenamente. REFERENCIAS
1 Organizacin Panamericana de la
4 CPPS/OPS. Formulacin de polticas de Salud. Programacin de la salud. Problemas conceptuales y metodolgicos. Was-

salud. Santiago de Chile, 1975.

5 Matus, C. Poltica, planificacin y go-

hington, DC, 1965. Publicacin Cientfica 111. 2 Organizacin Panamericana de la

Salud. Planificacin de salud en Amrica

bierno, (2do. borrador). Caracas, 1987. Documento indito.

6 Morn E. Para salir del siglo XX. Bar-

Latina. Washington, DC, 1973. Publicacin Cientfica 272.

3 Uribe, F.J. O planejamento em sade na Amrica Latina: revisao crtica. Rio deJa-

celona, Kairos, 1982. 7 Organizacin Panamericana de la Salud. Salud para Todos en el Ao 2000. Estrategias. Washington, DC, 1980. Documento Oficial 173.

neiro, ENSP/FIOCRUZ, 1989. Documento mimeografiado.

BIBLIOGRAFIA
Barrenechea, J.J. y Trujillo, E. Salud para todos en el ao 2000. Implicaciones para la planificacin y administracin de los sistemas de salud. Medelln, Universidad de Antioquia, 1986.
Matus, C. Estrategiay plan. Mxico, Siglo en la transformacin de los sistemas nacionales de salud. Washington, DC,

1989. Organizacin Panamericana de la Salud.

Evaluacin de SILOS. Acreditacin de hospitales urbanos en Amrica Latina y el

XXI, 1978.
Matus, C. Planificacin de situaciones. M-

Caribe. Washington, DC, 1989. Programa de Desarrollo de Servicios de Salud No. 68. Testa, M. Estrategia, coherencia y poder en la propuesta de salud. Primera
Parte. In: CESS, Cuadernos Mdico Sociales No. 38. Rosario, 1986. Testa, M. Pensar en salud. 1986. Docu-

xico, FCE, 1983. Matus, C. Poltica, planificacin y gobierno. Caracas, 1987. Documento indito.
OPS/OMS/PNUD. Desconcentraciny Descentralizacin. Marco conceptual bsico aplicable a los SILOS. Proyecto Subre-

mento mimeografiado.
Testa, M. Estrategia, coherencia y poder en las propuestas de salud. Segunda Parte. In: CESS, Cuadernos Mdico Sociales No.

gional de Desarrollo de la Capacidad Gerencial de los Servicios de Salud de Centro Amrica y Panam, No.PSDCA-T4. Washington, DC, 1988. Organizacin Panamericana de la Salud.
Desarrollo y fortalecimiento de los SILOS

39. Rosario, 1987. Testa, M. El pensamiento estratgico y la 16gica de la programacin. 1987. Documento mimeografiado.