Psicoterapia Global o Tratamiento Psicologico Especifico

Por: Lic. Jos Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic.
Ariel Minici

Psicoterapia global o tratamiento psicolgico especfico?
Revista de Terapia Cognitivo Conductual n 11 | Julio 2006
http://revista.cognitivoconductual.org/

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Psicoterapia global o tratamiento psicolgico
especfico?
Debate y comparacin de dos modelos de intervencin en
clnica psicolgica
A diferencia de las primeras dcadas del siglo XX, asistimos hoy a una tendencia
hacia la especializacin de los tratamientos psicolgicos enfocados a trastornos
concretos. Las grandes escuelas psicolgicas como la Gestalt, el Psicoanlisis o el
Existencialismo, propuestas como abordajes explicativos globales del psiquismo, se
ponen en tela de juicio a partir del desarrollo de tratamientos especficos en funcin
de cada desorden en particular.
Desde esta perspectiva, las grandes teoras psicolgicas ya no deberan aplicarse
como formas de psicoterapias globales todo-terreno pues, las investigaciones
sobre eficacia apoyan el uso de tcnicas puntuales para problemas determinados.
Diversos autores han sealado la enorme cantidad de tipos de psicoterapias
existentes. Por ejemplo, en 1980 Henrik identific ms de 250 tipos de psicoterapia;
en 1986 tanto Karasu como Kazdin citan aproximadamente 400 modalidades.
Lamentablemente, la eficacia de la mayora de estas terapias no se ha testeado en
ensayos cientficos controlados. Los estudios de eficacia procuran discernir el
potencial teraputico de tcnicas particulares para problemas determinados. As, por
ejemplo, la desensibilizacin sistemtica se revela como el tratamiento ms efectivo
para las fobias especficas; la exposicin y prevencin de la respuesta es la tcnica
teraputica con mayor apoyo emprico para el trastorno obsesivo compulsivo.

Por: Lic. Jos Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici


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Vale decir, el debate actual no gira ya en torno a qu orientacin terica tiene la
razn, sino cul tratamiento puntual recibe mayor aval emprico para cierto trastorno.
Se trata de una tendencia anloga a la de la medicina, en la que existen tcnicas
puntuales y diferenciales para diversas patologas.
En vista de que la Terapia Cognitivo Conductual se nutre de la investigacin
cientfica, tambin se acompasa al ritmo de los estudios comparativos sobre eficacia.
Actualmente, queda claro que ninguna corriente en psicologa en su totalidad puede
aplicarse de modo global, para solucionar todos los problemas de todos los
pacientes. El avance de la psicologa como ciencia desde 1950 hasta la fecha ha
propiciado el desarrollo de tratamientos efectivos, breves y especficos.
Diferencia entre Escuela de Psicoterapia y Tratamiento
Psicolgico
Frecuentemente, los psiclogos aplican el procedimiento teraputico global que
surge de la corriente psicolgica a la que adhieren. De modo amplio, emplean el
mismo modelo para los diversos trastornos, ya se trate de los desrdenes
psicolgicos menores como problemas de ansiedad, depresin, disfunciones
sexuales o de cuadros psicopatolgicos ms complejos, como los de la personalidad
o incluso, las psicosis.
Todos los pacientes se abordan desde la misma perspectiva, independientemente
de los estudios que identifican cules son los procedimientos ms exitosos. En el
presente articulo, usamos la expresin psicoterapia global para referirnos a una tal
modalidad de intervencin, ms basada en escuelas o corrientes amplias, por
oposicin a tratamientos psicolgicos especficos para trastornos determinados.



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Seguramente, el presente debate conlleva una arista crtica desde un punto de vista
tico. La adherencia del psiclogo a un marco terico particular debera constituir un
tema de su esfera personal, de sus creencias y filosofa de vida. No obstante, s
resulta cuestionable que a raz de una posicin terica cualquiera, desestime el uso
de mtodos demostrados eficaces, especialmente cuando se halla frente a un
paciente que desea dejar de sufrir.
Definitivamente, los pacientes no suelen preocuparse demasiado por el debate entre
escuelas psicolgicas; por el contrario, lo que piden es curarse. El mximo grado de
conflicto surge con las escuelas psicolgicas que persisten en aplicar una teora o
enfoque general para todos los trastornos psicolgicos pero que adems, no se
hallan abiertas a los estudios de validacin cientfica de sus procedimientos.
Por supuesto, y contrariamente a un enfoque de teoras generales, la Terapia
Cognitivo Conductual compatibiliza completamente con las nociones de los
tratamientos especficos. En virtud de su compromiso con la psicologa cientfica y
experimental, los procedimientos se contrastan en investigaciones empricas
controladas. Ms an, esta tendencia ya ha alcanzado una expresin formal en las
guas de tratamientos psicolgicos eficaces. Ellas constituyen largos listados que
resumen los procedimientos que se han evidenciado eficaces para los distintos
desrdenes. Presentamos a continuacin, slo con fines ilustrativos, un pequeo
extracto de las mismas.



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Trastorno/Diagnstico Tratamiento Psicolgico eficaz
Trastorno obsesivo-
compulsivo
Exposicin con prevencin de la respuesta
Fobias especficas Desensibilizacin Sistemtica
Agorafobia Exposicin in vivo
Fobia social
Entrenamiento en habilidades sociales + terapia de
exposicin
Depresin
Modificacin de triada cognitiva y supuestos
depresgenos
Trastorno de angustia
(pnico)
Tcnicas cognitivas: anlisis de evidencia,
decatastrofizacin. + Terapia del control del Pnico
Consumo de cocana Programa de reforzamiento comunitario
Esquizofrenia Entrenamiento en habilidades sociales
Eyaculacin precoz Compresin basilar
Caractersticas de los tratamientos psicolgicos especficos
A continuacin, describiremos brevemente algunas diferencias crticas entre los dos
enfoques teraputicos planteados. Como se preve con facilidad, la Terapia
Cognitivo Conductual se asimila a una terapia psicolgica especfica y no a una
psicoterapia global.



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Intervenciones especificas con objetivos precisos y mensurables
Este punto conduce inexorablemente a la necesidad de precisin diagnstica y una
adecuada evaluacin conductual de la problemtica del paciente. En lugar de utilizar
categoras diagnsticas globales como Neurosis, se apuntara a una delimitacin
ms exacta como Trastorno de angustia sin agorafobia. La seleccin de tcnicas
se hallara luego sujeta al diagnstico y al comportamiento-problema del paciente y
guiada por los objetivos concretos que se persiguen. As, por ejemplo, para un
paciente con fobia social a quien se le aplica entrenamiento en habilidades sociales,
la meta ser iniciar conversaciones en reuniones con personas desconocidas.
A los fines de conducir tal tratamiento, el psiclogo deber respetar determinadas
fases, verificando la consecucin del objetivo formulado, el cual a su vez, habr de
poder cuantificarse. Es decir, el psiclogo no se basa nicamente en el informe
verbal y subjetivo del paciente; contrariamente, las mejoras tienen que reflejarse en
cambios concretos, en conductas. Alcanzado el objetivo, concluye el tratamiento.
En la psicoterapia global, normalmente transcurren meses e incluso aos sin que se
formulen de modo explcito objetivos. La direccin del abordaje apunta a horizontes
amplios tales como autoconocimiento personal, sentirse mejor, sentir alivio,
aceptarse, develar conflictos intrapsquicos o descubrir aspectos de mi
personalidad; todos estos, trminos vagos e imprecisos, independientemente de la
teora en la cual se alberguen.
Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual se caracteriza por expresar las metas
de modo claro y preciso. El tratamiento escogido intenta no slo que el paciente se
sienta aliviado, sino que piense y se comporte ms saludablemente.



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Tratamiento Manualizado
El tratamiento psicolgico consta de pasos definidos que el terapeuta debe conocer
y respetar. Por ejemplo, la desensibilizacin sistemtica se compone de los
siguientes:
1. psicoeducacin
2. entrenamiento en relajacin muscular profunda
3. construccin de jerarquas de estmulos
4. aplicacin de los estmulos en imaginacin
Adems, cada uno de estos pasos se desgrana en otras actividades puntuales que
el terapeuta ensea al paciente. En la psicoterapia global, la intervencin del
terapeuta es generalmente ms libre, dependiendo el curso de la sesin de lo que
surge en el discurso del paciente.
En la Terapia Cognitivo Conductual, los tratamientos se encuentran manualizados,
vale decir, se ajustan a un protocolo de procedimientos previamente establecido y
validado en ensayos experimentales. De esta manera, sus pasos son precisos y
focalizados; diferencindose de los abordajes que semana tras semana varan en
funcin de lo que el paciente relate.
Tratamiento planificado:
La terapia psicolgica especfica se distingue por la planificacin que el terapeuta
efecta entre sesiones. Opuestamente, la psicoterapia global se caracteriza ms por
la eleccin de una intervencin en el mismo momento de la consulta y en estrecha
conexin con lo que el paciente espontneamente plantee.



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En Terapia Cognitivo Conductual, el psiclogo intenta prever qu intervenciones
realizar en las sucesivas sesiones. Se pretende que las terapias no giren en torno a
relatos libres del paciente e intervenciones espontneas del terapeuta sino que se
ordenen de acuerdo al plan de objetivos previamente consensuado. En caso que el
paciente desee modificar tal plan, el psiclogo deber reajustar el diseo de
tratamiento a las nuevas metas.
La planificacin evitar que el psiclogo vaya probando e improvisando tcnicas sin
una pormenorizada evaluacin previa del trastorno en cuestin.
Instrucciones puntuales y asignacin de tareas
El tratamiento psicolgico focalizado incluye instrucciones y tareas puntuales. A los
fines de potenciar la eficacia del tratamiento, se le solicita al paciente que ejecute
actividades entre sesiones. Por ejemplo, a un paciente con disfuncin erctil se le
indica expresamente que evite la penetracin durante cierta cantidad de das y que
slo se concentre en el contacto fsico con su pareja y en la estimulacin mutua
durante la relacin sexual.
Tal instruccin se basa en la terapia sexual diseada por Masters y Johnson para
revertir la falta de ereccin. La tcnica tiene pasos claramente detallados y figura en
las guas de tratamientos eficaces de las disfunciones sexuales. En la psicoterapia
global, las intervenciones suelen consistir en comentarios verbales limitados al
contexto de la sesin. En efecto, en la mayora de los casos se carece de criterios a
partir de los cuales indicar al paciente qu hacer a los fines de solucionar problemas
concretos.
En la Terapia Cognitivo Conductual, la asignacin de tareas constituye un
ingrediente tan esencial que debemos revisar los ejercicios asignados consulta tras



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consulta. Ello no slo aporta eficacia a las intervenciones sino que adems, nos
permite un seguimiento de la evolucin del paciente entre sesiones.
Delimitacin de la duracin
El tratamiento psicolgico, a diferencia de la psicoterapia global, posee un tiempo
estimativo de duracin. Por ejemplo, el entrenamiento en relajacin muscular
profunda consta de 4 5 sesiones; la terapia cognitiva, entre 15 y 20. Los manuales
especifican no slo la cantidad de encuentros aconsejados y la duracin de los
mismos, sino tambin las actividades a llevar a cabo en cada uno de ello. Una tal
manualizacin evita dispersiones innecesarias, no focalizadas en los objetivos
teraputicos.
En suma, la Terapia Cognitivo Conductual se inclina por tratamientos psicolgicos
puntuales ms que por la implementacin de modelos globales de psicoterapia. En
la siguiente tabla, resumimos las diferencias ms crticas entre los tratamientos
psicolgicos especficos y la psicoterapia global.
Psicoterapia global, no directiva Tratamiento psicolgico puntual, focalizado
Estudios de
eficacia
Menor eficacia demostrada.
Mayor eficacia demostrada.
Especificidad Orientada a mltiples trastornos.
Orientado a trastornos especificados.
Objetivos y
evaluacin
Generalmente globales: no
operacionalizados explcitamente.
No habita medir los cambios.
Poca importancia a categoras
diagnsticas precisas.
Concretos: expresamente
operacionalizados. El cambio debe ser
observable y mensurable.
Importancia de categoras
diagnosticas precisas.



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Pasos de la
aplicacin
Frecuentemente amplios y
"espontneos".
Manualizado, con pasos puntuales y
precisos.
Planificacin Menos frecuente. Escasa.
Previa y necesaria para la aplicacin
de la tcnica.
Duracin
Sin duracin estimada;
habitualmente, aos.
Cantidad de sesiones estimadas
previamente.
Modelos tericos
Disciplinas en las
que se basa la
intervencin
teraputica
Psicoanlisis freudo-lacaniano.
Psicoanlisis kleiniano.
Psicologa social no experimental
(psicodrama, terapias grupales
dinmicas)
Existencialismo.
Estructuralismo.
En general, corrientes que no se apuntalan
en investigaciones cientficas de eficacia.
Predominantemente:
Cognitivismo.
Conductismo.
Neurociencias Psicobiologa.
Psicologa experimental.
Psicologa Social experimental.
En general, corrientes con apertura a la
investigacin cientfica. (terapia sistmica,
constructivismo, terapia interpersonal,
psicologa gestltica)
Es de esperar que en el futuro los tratamientos especficos tengan prioridad sobre
los enfoques globales. En palabras breves y concretas, sera conveniente que la
eleccin de determinado procedimiento teraputico se realice no en funcin del
marco terico que cobija al psiclogo de turno, sino a partir de los estudios de
eficacia teraputica. Las discusiones tericas entre corrientes no deberan cobrar un
tal protagonismo que impidan la aplicacin de tratamientos eficaces. El ocaso de las
escuelas de psicoterapia dara lugar definitivo a la unificacin de la psicologa
clnica bajo el ala del mtodo cientfico.



10
Bibliografa:
Mustaca, A. (2000): El ocaso de las escuelas de psicoterapia.
Gavino, A. (2004): Tratamientos psicolgicos y trastornos clnicos.
Alvarez y cols. (2003): Gua de tratamientos eficaces: Vol 1.

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