MISE AU POINT

Antibiothrapie par voie gnrale dans les infections respiratoires basses de ladulte Pneumonie aigu communautaire Exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive

Messages-cls
LAfssaps et la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF), en collaboration avec la Socit Franaise de Pneumologie (SPLF) ont harmonis leurs messages concernant la prise en charge antibiotique des infections respiratoires basses de ladulte. Le principal agent pathogne impliqu dans les pneumonies aigus communautaires (PAC) est le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae). La gravit des PAC lies cette tiologie justifie de dbuter en urgence une antibiothrapie efficace sur S. pneumoniae : amoxicilline 1 g x 3 par jour pendant 7 14 jours. En cas de pneumonie aigu communautaire survenant dans un contexte grippal, il est recommand de prescrire lassociation amoxicilline-acide clavulanique (pendant 7 14 jours), les bactries prendre en compte tant S.pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A. Les bactries atypiques semblent ne jouer aucun rle dans ce contexte. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique inflammatoire des bronches, lentement progressive, caractrise par une diminution non compltement rversible des dbits ariens. Seules certaines exacerbations de BPCO sont dorigine bactrienne, et justifient alors une antibiothrapie pendant 7 14 jours sur les critres suivants : - dyspne deffort en dehors de toute exacerbation et expectoration franchement purulente verdtre (amoxicilline ou cfuroxime-axtil ou cefpodoxime-proxtil ou cfotiam-hextil ou macrolide ou pristinamycine ou tlithromycine) ; - dyspne au moindre effort ou dyspne de repos en dehors de toute exacerbation (amoxicilline-acide clavulanique ou cphalosporine de 3me gnration intraveineuse ou lvofloxacine).

1. Introduction
Cette Mise au Point a pour but de rsumer la prise en charge des pneumonies communautaires et des exacerbations de bronchopneumopathies chroniques obstructives chez ladulte. Elle constitue une harmonisation synthtique des recommandations pralables de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Recommandations de Bonne Pratique : Prise en charge des Infections respiratoires basses) et de la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (Confrence de consensus : Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte non immunodprim, et Prise en charge de la grippe en situation non pandmique) dans ce domaine. Le contexte pidmiologique a conduit identifier lantibiothrapie des PAC post-grippales. Pour plus de dtails, les lecteurs sont invits consulter les textes princeps de lAfssaps et de la SPILF cits en rfrence.
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2. Pneumonie aigu communautaire de ladulte

La pneumonie aigu, dfinie comme une infection du parenchyme pulmonaire dvolution aigu, est dite communautaire si elle est acquise en milieu extra-hospitalier ou si, lhpital, elle survient avant la 48me heure suivant ladmission. Il sagit dune affection potentiellement grave pouvant engager le pronostic vital. Devant une pneumonie aigu communautaire, la distinction des patients hospitaliser demble de ceux pouvant tre traits en ambulatoire repose sur la recherche et lanalyse de signes de gravit et de facteurs de risque de mortalit.

2.1 Orientation des patients prsentant une pneumonie aigu communautaire (PAC)
La figure 1 prcise les choix dune prise en charge ambulatoire ou hospitalire des PAC chez ladulte. Le bon sens clinique du praticien tient compte de la nature des facteurs de risque et doit tre dterminant, notamment en cas dimmunodpression. Le score CRB 65, plus simple, ne prenant en compte que 4 critres de gravit, reprsente un outil facilement utilisable en ville (Tableau 1). Figure 1 : Prise en charge en ambulatoire ou lhpital des pneumonies communautaires
Pneumonie communautaire Recherche de signes de gravit : - atteinte des fonctions suprieures (altration de la conscience), - atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mmHg, frquence cardiaque > 120 /min, frquence respiratoire > 30 / min - temprature < 35C ou 40C - noplasie associe (cancer actif ou diagnostiqu dans lanne, autre que basocellulaire), - pneumonie d'inhalation ou sur obstacle tracho-bronchique connu ou suspect. ou de situations particulires : - complication de la pneumonie (notamment suspicion dpanchement pleural ou dabcdation) - conditions socio-conomiques dfavorables - inobservance thrapeutique prvisible - isolement social, notamment chez les personnes ges

Oui

Hospitalisation recommande

Non

Recherche de facteurs de risque de mortalit : - ge > 65 ans - insuffisance cardiaque congestive, - maladie crbro-vasculaire (antcdents daccident vasculaire crbral ou ischmique transitoire), - maladie rnale (insuffisance rnale chronique ou lvation de la cratininmie), - maladie hpatique (cirrhose hpatique ou autre hpatopathie chronique), - BPCO, - immunodpression (corticothrapie par voie gnrale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splnectomie, chimiothrapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie ...), - drpanocytose homozygote, - antcdent de pneumonie bactrienne, - hospitalisation dans lanne, - vie en institution.
- ge 65 ans sans ou avec un seul facteur de risque

ou - ge > 65 ans sans facteur de risque

- ge 65 ans et deux facteurs de risque ou - ge > 65 ans et au moins un facteur de risque

Prise en charge gnralement ambulatoire

Hospitalisation recommande

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Tableau 1 : Score CRB 65

Critres du score CRB 65 C : Confusion R : Frquence respiratoire 30 / mn B : Pression artrielle systolique < 90 mmHg ou Pression artrielle diastolique 60 mmHg 65 : Age* 65 ans Conduite tenir 0 critre : traitement ambulatoire possible 1 critre : valuation lhpital

C pour confusion, R pour respiratoire, B pour blood pressure et 65 pour 65 ans.

* Plus que lge civil, lge physiologique - notamment chez les patients sans co-morbidit - est prendre en compte

2.2 Antibiothrapie des PAC de ladulte

2.2.1 Principes Lantibiothrapie des PAC est probabiliste ; elle tient compte des pathognes les plus frquemment impliqus et de la gravit qui peut leur tre associe. 2.2.1.1 Situation gnrale Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est lagent pathogne le plus frquemment isol (30 47% des cas). Les bactries atypiques dveloppement intracellulaire ou associ aux cellules (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila) constituent les autres pathognes frquemment rencontrs. Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila sont deux pathognes obligatoirement en compte en raison de la mortalit importante qui leur est associe. prendre

2.2.1.2 Particularit des PAC au dcours dune grippe (pidmie ou pandmie) En cas de PAC post-grippale, les bactries prendre en compte sont Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A. Les bactries atypiques ne semblent pas jouer de rle dans ce contexte. En cas de PAC post-grippale gravissime ncessitant une hospitalisation en ranimation (expectoration hmoptoque, tat de choc, pneumonie ncrosante), et en cas de forte prsomption de souches de Staphylococcus aureus scrtrices de la toxine de Panton Valentine (PVL) et rsistantes la mticilline (SARM), il convient de prendre en compte pour lantibiothrapie probabiliste, mme en labsence de donnes cliniques, les antibiotiques exerant in vitro un effet inhibiteur sur lexpression des gnes de virulence et sur la production de toxine (clindamycine, rifampicine, linzolide). 2.2.2 Difficults diagnostiques Aucun signe clinique, radiologique ou biologique, na de valeur discriminante suffisante pour identifier le micro-organisme en cause. Il existe cependant des lments dorientation.

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Tableau 2 : Elments dorientation diagnostique des Pneumonies Aigus Communautaires

Elments en faveur du pneumocoque - agent tiologique le plus frquent chez le sujet 40 ans et/ou avec co-morbidit(s) associe(s) ; - dbut brutal ; - fivre leve ds le premier jour ; - malaise gnral ; - point douloureux thoracique ; - opacit alvolaire systmatise ; - hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Elments en faveur des bactries atypiques - contexte pidmique (notamment pour Mycoplasma pneumoniae) ; - dbut progressif en 2 3 jours. Elments en faveur dune lgionellose - contexte pidmique ou situation risque (voyage, thermes, exposition de leau en arosol contamine) ; - co-morbidit(s) frquente(s) ; - tableau clinique vocateur (1/3 des cas) avec pneumonie dallure svre, dbut progressif, sans signe ORL, pouls dissoci, atteinte souvent bilatrale ; - prsence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhe), neurologiques (troubles de la conscience, cphales, myalgies) ; - chec des Bta-lactamines actives sur le pneumocoque.

2.2.3 Principes de lantibiothrapie Le traitement antibiotique doit tre instaur ds le diagnostic port, idalement dans les 4 heures. Son efficacit doit tre value imprativement aprs 48-72 heures de traitement. La voie orale doit tre privilgie quand elle est possible. En tout tat de cause, Streptococcus pneumoniae doit systmatiquement et prioritairement tre pris en compte du fait de la frquence et de la gravit potentielle de linfection pneumococcique (Tableaux 3, 4, 5). S.pneumoniae est fortement suspect en cas de prsence de cocci Gram positif lexamen direct de lexamen cytobactriologique des crachats (ECBC) et/ou de lantignurie du pneumocoque positive et de lantignurie de Legionella ngative. En cas de pneumonie communautaire post-grippale, S.pneumoniae reste la cible prdominante, suivie par S. aureus, H. influenzae et les streptocoques du groupe A (Tableau 6). Pour les PAC survenant dans un contexte grippal admises en ranimation, S.pneumoniae demeure le premier agent prendre en compte. Compte tenu de la gravit des patients, lassociation dun antibiotique actif sur les pathognes intracellulaires est admise. Ce nest quen cas de forme gravissime de pneumonie hospitalise en ranimation (crachats hmoptoques, pneumonie ncrosante, syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA)) dans un contexte grippal quune antibiothrapie lourde active sur le SARM et comportant des antibiotiques avec activit anti-toxinique pourra tre propose : une dsescalade est alors imprative sur documentation microbiologique lorsque cette dernire peut tre disponible (Tableaux 7a et 7b).

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Tableau 3 : Antibiothrapie probabiliste des Pneumonies Aigus Communautaires de ladulte en ambulatoire, sans signe de gravit
Premier choix privilgier le traitement efficace sur S.pneumoniae Sujet prsum sain, sans signe de gravit Suspicion de pneumocoque (dbut brutal) Echec 48 h

Amoxicilline

Macrolide 1 ou FQAP (lvofloxacine) ou pristinamycine ou tlithromycine 2 Hospitalisation si deuxime chec FQAP (lvofloxacine)1 ou pristinamycine ou tlithromycine 2 Hospitalisation si deuxime chec Hospitalisation/rvaluation diagnostique et thrapeutique** Amoxicilline ou FQAP (lvofloxacine)1 ou pristinamycine ou tlithromycine 2 Hospitalisation si deuxime chec Hospitalisation

Doute entre pneumocoque et bactries atypiques 3

Amoxicilline

ou pristinamycine ou tlithromycine 2 Suspicion de bactries atypiques 3 Macrolide

Sujet avec co-morbidit(s) ou sujet g ambulatoire (hors institution) sans signe de gravit [sujet g en institution cf .Tableau 4]

Amoxicilline / acide clavulanique 1 ou FQAP (lvofloxacine) ou ceftriaxone*

* IV, IM ou SC, si voie orale impossible ** Hospitalisation : la pristinamycine et la tlithromycine tant actives sur le pneumocoque et les bactries atypiques, leur chec doit conduire une rvaluation diagnostique et thrapeutique

Tableau 4 : Antibiothrapie probabiliste des Pneumonies Aigus Communautaires non graves, hospitalises (service durgence ou de mdecine), situation gnrale
Premier choix Echec 48 h

Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspect ou document) 4 Amoxicilline Rvaluation Sujet jeune, sujet g ou sujet avec co-morbidit(s) Pas dargument en faveur du pneumocoque Premier choix Amoxicilline Sujet jeune ou pristinamycine ou tlithromycine 2 Sujet g Sujet avec co-morbidit(s)
y compris en institution

Echec des Bta-lactamines 48 h Association un macrolide 1 ou substitution par FQAP (lvofloxacine) Rvaluation Association un macrolide ou substitution par FQAP (lvofloxacine)1 Rvaluation

Amoxicilline/acide clavulanique ou cfotaxime ou ceftriaxone ou FQAP (lvofloxacine)1

Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas tre prescrites si le malade a reu une fluoroquinolone, quelle quen soit lindication, dans les 3 derniers mois. Il est recommand de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches rsistantes) et chez les sujets gs sous corticothrapie par voie gnrale (risque accru de tendinopathie). La lvofloxacine a fait la preuve de son efficacit clinique dans les PAC svres de ranimation et la lgionellose, et est ce titre, la fluoroquinolone respiratoire utiliser prfrentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est rserve au traitement des pneumonies communautaires lorsquaucun autre antibiotique ne peut tre utilis. 2 En comparaison aux autres antibiotiques, la tlithromycine est associe un risque plus lev de survenue deffets indsirables graves. Elle est utilisable si lamoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent tre prescrite. 3 Suspicion de bactries atypiques (Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella) si sujet jeune < 40 ans, dbut progressif, fivre modre, contexte pidmiologique, manifestations extra-respiratoires associes. 4 Prsence de cocci Gram positif lexamen direct de lECBC et/ou antignurie du pneumocoque positive et antignurie de Legionella ngative.

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Tableau 5 : Antibiothrapie probabiliste des Pneumonies Aigus Communautaires graves (Unit de Soins Intensifs ou ranimation)
Sujet jeune, sujet g, sujet avec co-morbidit(s) Facteurs de risques de Pseudomonas : bronchectasies, mucoviscidose, antcdents dexacerbations de BPCO dues P. aeruginosa C3G (cfotaxime IV ou ceftriaxone IV) 1 + macrolide IV ou FQAP (lvofloxacine)
2 Bta-lactamine anti-Pseudomonas : - pipracilline/tazobactam - ou cfpime 3 - imipnme/cilastatine - ou carbapnme : - ou mropnme - ou doripnme + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + antibiotique actif sur les bactries intracellulaires : macrolide IV ou FQAP IV 1 (lvofloxacine)

Tableau 6 : Antibiothrapie probabiliste des Pneumonies Aigus Communautaires, contexte grippal hors ranimation
Premier choix Pas dorientation Patient ambulatoire Hospitalisation Sujet jeune Hospitalisation Sujet g Co-morbidit(s) Dans tous les cas, si S. pneumoniae 5 fortement suspect ou document
me

Second choix Pristinamycine ou tlithromycine

4

Amoxicilline / acide clavulanique Amoxicilline / acide clavulanique Amoxicilline / acide clavulanique ou C3G* (cfotaxime, ceftriaxone) Amoxicilline**

Pristinamycine ou tlithromycine 8 FQAP (lvofloxacine)

1

* C3G (cphalosporines de 3 gnration) : le cfotaxime est utiliser prfrentiellement en raison dune meilleure activit intrinsque sur Staphylococcus ** Si allergie vraie contre indiquant les Bta-lactamines : Sujet jeune : pristinamycine ou tlithromycine Co-morbidit(s), forme grave, sujet g : FQAP

Tableau 7a : Antibiothrapie probabiliste des pneumonies de ranimation, contexte grippal

Premier choix Cas gnral C3G* (cfotaxime) macrolide IV ou FQAP 1 (lvofloxacine) C3G* (cfotaxime) + glycopeptide et clindamycine ou rifampicine ou C3G* (cfotaxime) + linzolide Dsescalade selon documentation, lorsque disponible (cf Tableau 7b) Second choix

Pneumonie gravissime Pneumonie ncrosante, Forte prsomption de SARM PVL+

C3G (cphalosporines de 3 gnration) : la ceftriaxone nest pas recommande en raison dune activit intrinsque insuffisante sur Staphylococcus SARM PVL+ : Staphylococcus aureus rsistant la mticilline scrteur de la toxine de Panton Valentine

me

Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas tre prescrites si le malade a reu une fluoroquinolone, quelle quen soit lindication, dans les 3 derniers mois. Il est recommand de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches rsistantes) et chez les sujets gs sous corticothrapie par voie gnrale (risque accru de tendinopathie). La lvofloxacine a fait la preuve de son efficacit clinique dans les PAC svres de ranimation et la lgionellose, et est ce titre, la fluoroquinolone respiratoire utiliser prfrentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est rserve au traitement des pneumonies communautaires lorsquaucun autre antibiotique ne peut tre utilis. 2 La ceftazidime nest pas recommande en raison dune activit intrinsque insuffisante sur S. pneumoniae. 3 Lertapnme nest pas recommand en raison dune activit intrinsque insuffisante sur P. aeruginosa. 4 En comparaison aux autres antibiotiques, la tlithromycine est associe un risque plus lev de survenue deffets indsirables graves. Elle est utilisable si lamoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent tre prescrites 5 Prsence de cocci Gram positif lexamen direct de lECBC et/ou antignurie du pneumocoque positive et antignurie de Legionella ngative.

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Tableau 7b : Dsescalade de lantibiothrapie probabiliste des pneumonies gravissimes de ranimation, contexte grippal
Dsescalade aprs documentation S.pneumoniae Bacille Gram ngatif S.aureus S.aureus mti-S, PVL S.aureus mti-S, PVL + S.aureus mti-R, PVL Arrt antibiotiques anti-staphylococciques Arrt antibiotiques anti-staphylococciques Arrt C3G Pnicillines M Pnicillines M + clindamycine ou rifampicine Glycopeptide ou linzolide Glycopeptide + clindamycine ou glycopeptide + rifampicine ou linzolide
me

S.aureus mti-R, PVL +

C3G : cphalosporines de 3 gnration S. aureus mti S : Staphylococcus aureus sensible la mticilline S. aureus mti R : Staphylococcus aureus rsistant la mticilline S. aureus PVL + : Staphylococcus aureus scrteur de la toxine de Panton Valentine S. aureus PVL - : Staphylococcus aureus non scrteur de la toxine de Panton Valentine antibiotiques anti-staphylococciques : glycopeptide, rifampicine, clindamycine, linzolide

3. Exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive de ladulte

3.1 Diagnostic et valuation de la bronchopneumopathie chronique obstructive
Le diagnostic de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) repose sur les preuves fonctionnelles respiratoires (spiromtrie) effectues en dehors de tout pisode dexacerbation, chez des sujets risque de BPCO (tabac) et/ou devant une symptomatologie chronique (toux, expectoration, dyspne) et/ou devant des pisodes de bronchite aigu rptition. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent de mesurer deux paramtres importants: - le rapport volume expiratoire maximal en une seconde sur capacit vitale (VEMS/CV), qui permet daffirmer le trouble ventilatoire obstructif ; - le VEMS, qui permet dvaluer la svrit de cette obstruction. Les exacerbations sont dsormais identifies comme un facteur aggravant le cours volutif de la BPCO. Tableau 8 : Stades de la BPCO daprs GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Stades Stade I : BPCO lgre Stade II : BPCO modre Stade III : BPCO svre Stade IV : BPCO trs svre Caractristiques VEMS/CV < 70% VEMS 80% des valeurs prdites VEMS/CV < 70% 50% VEMS < 80% des valeurs prdites VEMS/CV < 70% 30% VEMS < 50% des valeurs prdites VEMS/CV < 70% VEMS < 30% des valeurs prdites ou VEMS < 50% des valeurs prdites en prsence dinsuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmHg) ou de signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite Equivalence clinique* Absence de dyspne Dyspne deffort inconstante Dyspne deffort Dyspne au moindre effort ou dyspne de repos

* En association aux symptmes chroniques (toux et expectoration). La proposition dune quivalence clinique ne dispense pas dune confirmation fonctionnelle par EFR en dehors des pousses

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3.2 Antibiothrapie des exacerbations de BPCO

Sagissant dune pathologie inflammatoire des bronches dont lorigine nest pas toujours infectieuse (et notamment bactrienne), il convient de ne pas traiter toute exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive par des antibiotiques. Largument clinique prpondrant en faveur de ltiologie bactrienne dune exacerbation de BPCO est la mise en vidence dune purulence verdtre franche des crachats. Lindication dune antibiothrapie repose galement sur le stade de la BPCO apprci, en labsence de rsultats dEFR, sur lexistence et limportance dune dyspne, toujours value en dehors de toute exacerbation. Tableau 9 : Exacerbations de BPCO : Indications et choix de lantibiothrapie
Stade clinique de gravit de la BPCO valu en dehors de toute exacerbation En absence dEFR connus Absence de dyspne Dyspne deffort Rsultats EFR connus VEMS > 50% VEMS < 50% Indications lantibiothrapie Choix de lantibiothrapie

Pas dantibiotique Antibiothrapie seulement si expectoration franchement purulente verdtre Amoxicilline ou cfuroxime-axtil ou cefpodoxime-proxtil* ou cfotiam-hextil* ou macrolide ou pristinamycine 1 ou tlithromycine Amoxicilline/acide clavulanique ou C3G injectable (cfotaxime ou ceftriaxone) ou FQAP (lvofloxacine)2

Dyspne au moindre effort ou dyspne de repos

VEMS < 30%

Antibiothrapie systmatique + recherche des autres causes dexacerbation de la dyspne

* Lmergence de souches scrtrices de btalactamase dans la communaut devrait faire limiter leur utilisation Remarque : compte tenu des tudes, aucune hirarchisation des molcules na pu tre tablie au sein de chaque groupe.

La survenue dun chec thrapeutique dune antibiothrapie bien conduite impose dliminer une infection parenchymateuse par la radiographie de thorax, et de rechercher une infection due P. aeruginosa chez les patients prsentant une BPCO volue. Outre lantibiothrapie, la prise en charge de la BPCO est base sur dautres mesures associes : arrt du tabac, bronchodilatateur en arosol-doseur, courte corticothrapie par voie gnrale en cas de bronchospasme, kinsithrapie respiratoire, contre-indication des antitussifs, vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique (cf. Recommandations pour la prise en charge de la BPCO de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise SPLF).
Rfrences relatives aux textes princeps des recommandations cites dans cette mise au point : - Recommandations de bonne pratique - Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de ladulte et lenfant octobre 2005 - Afssaps -: www.afssaps.fr - 15me Confrence de consensus en pratique thrapeutique anti-infectieuse Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocomptent 15 mars 2006 SPILF : www.infectiologie.com - Prise en charge de la grippe en dehors dune situation de pandmie en 2005 SPILF : http://infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/grippe-long-2005.pdf - SPLF. Actualisation des recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. : http://www.splf.org/s/IMG/pdf/RMR2003_20_294.pdf
En comparaison aux autres antibiotiques, la tlithromycine est associe un risque plus lev de survenue deffets indsirables graves. Elle est utilisable si les autres antibiotiques proposs ne peuvent tre prescrits. 2 Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas tre prescrites si le malade a reu une fluoroquinolone, quelle quen soit lindication, dans les 3 derniers mois. Il est recommand de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches rsistantes) et chez les sujets gs sous corticothrapie par voie gnrale (risque accru de tendinopathie). La moxifloxacine par voie orale est rserve au traitement des exacerbations aigus de BPCO lorsquaucun autre antibiotique ne peut tre utilis. La moxifloxacine intraveineuse na pas dAMM pour lEBPCO.
1

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ANNEXE
Schmas dadministration prconiss pour les antibiotiques recommands dans la prise en charge des pneumonies aigus communautaires et des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive
(Posologies quotidiennes tablies pour un adulte la fonction rnale normale)

Pneumonies Aigus Communautaires

Pnicillines A

Amoxicilline PO/IV: 1 g x 3/j Amoxicilline/acide clavulanique PO (rapport 8/1) / IV : 1 g x 3/j (dose exprime en amoxicilline) Oxacilline ou cloxacilline IV : 8 12 g/j en 4 6 administrations par jour. Ceftriaxone IV/IM/SC : 1 2 g x 1 /j Cfotaxime IV : 1 2 g x 3 /j Pipracilline/tazobactam IV : 4 g / 500 mg x 3/j Cfpime IV : 2 g x 2/j Imipnme/cilastatine IV : 1 g / 1 g x 3/j Mropnme IV : 1 2 g / 8 h Doripnme IV : 500 mg / 8 h Erythromycine IV : 1 g x 3 4 / jour ; PO : 1 g x 3/j Clarithromycine PO (standard) : 500 mg x 2/j Josamycine PO : 1 g x 2/j Roxithromycine PO : 150 mg x 2/j Spiramycine IV : 3 MUI x 3/j ; PO : 9 MUI /j en 2 ou 3 prises Pristinamycine PO : 3 g /j en 2 ou 3 prises; prendre au moment des repas Tlithromycine PO : 800 mg x 1/j Lvofloxacine PO/IV : 500 mg x 1 2/j Moxifloxacine PO/IV : 400 mg x 1/j Linzolide PO/IV : 600 mg / 12 h Vancomycine : soit : 30 40 mg/kg/j en 2 4 administrations par jour. soit : perfusion continue de 30 40 mg/kg/j, aprs administration dune dose de charge initiale de 15 mg/kg Teicoplanine IV : 6 12 mg/kg/12 h pendant les 24-48 premires heures, puis 6 12 mg/kg/j en une injection Rifampicine IV : 20 30 mg/kg/j en 2 perfusions Clindamycine IV : 1800 2400 mg/j en 3 4 administrations Amikacine IV, 15 20 mg/kg/j en dose unique journalire, pouvant tre porte 25 30 mg/kg/j, pour les patients les plus svres ou pour les bactries dont les CMI sont leves, au maximum 5 jours. Tobramycine IV, 3 5 mg/kg/j, en dose unique journalire, pouvant tre porte 7 8 mg/kg/j pour les patients les plus svres ou pour les bactries dont les CMI sont leves, au maximum 5 jours

Pnicillines M Cphalosporines de troisime gnration Bta-lactamines anti-Pseudomonas

Macrolides

Synergistine Ktolide Fluoroquinolone anti-pneumococcique Oxazolidinone Glycopeptides

Rifamycine Lincosamides Aminosides

PO : per os (voie orale) ; IM : intra-musculaire ; IV : intraveineux : SC : sous-cutan La spiramycine est moins efficace in vitro sur les lgionelles que lrythromycine. Les choix de lantibiotique et de la voie dadministration dpendent de la gravit de la maladie et du terrain (Cf. tableaux des choix antibiotiques mentionns dans cette mise au point). La dure du traitement antibiotique des PAC est classiquement de 7 14 jours (10 jours en moyenne).

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Exacerbations des Bronchopneumopathies Chroniques Obstructives Pnicillines A Amoxicilline PO : 1 g x 3/j Amoxicilline/acide clavulanique PO (rapport 8/1) : 1 g x 3/j (dose exprime en amoxicilline) Cfuroxime-axtil PO : 250 mg x 2/j Cefpodoxime-proxtil PO : 200 mg x 2/j Cfotiam-hextil PO : 400 mg x 2/j Ceftriaxone IV/IM/SC : 1 2 g x 1/j - Dure de traitement : 5 jours. Cfotaxime IV : 1 2 g x 3/j Pristinamycine PO : 1 g x 3 / j; prendre au moment des repas Dure de traitement : 4 jours Tlithromycine PO : 800 mg x 1/j Dure de traitement : 5 jours Azithromycine PO : 500 mg le premier jour, puis 250 mg les 4 jours suivants. Dure de traitement : 5 jours. Erythromycine : IV : 1 g x 3 4 / j ; PO : 1 g x 3 / j Clarithromycine PO (standard) : 500 mg x 2/j Clarithromycine PO (cp libration prolonge) : 1 g x 1 / j. Dure de traitement : 5 jours Josamycine PO : 1 g x 2/j Roxithromycine PO : 150 mg x 2/j Spiramycine : IV : 1.5 MUI x 3/j ; PO : 6 9 MUI/j en 2 ou 3 prises Lvofloxacine PO : 500 mg x 1/j Moxifloxacine PO : 400 mg x 1/j

Cphalosporine de deuxime gnration orale Cphalosporines de troisime gnration orales Cphalosporines de troisime gnration injectables Synergistine Ktolide Macrolides

Fluoroquinolone anti-pneumococcique

PO : per os (voie orale) ; IM : intra-musculaire ; IV : intraveineux : SC : sous-cutan Le cfixime nest pas conseill compte tenu de son manque defficacit sur le pneumocoque

Les choix de lantibiotique et de la voie dadministration dpendent de la gravit de la maladie et du terrain (Cf. tableaux des choix antibiotiques mentionns dans cette mise au point). Hors dure prcise dans le tableau ci-dessus, la dure du traitement antibiotique des exacerbations de BPCO est classiquement de 7 14 jours (10 jours en moyenne).
NB : Dans la mesure o linformation contenue dans les Autorisations de Mise sur le March des spcialits recommandes est susceptible dvoluer, il convient de sassurer, au moment de la prescription de lantibiotique, du respect des contre-indications, mises en garde et prcautions demploi, en ayant un regard sur les interactions mdicamenteuses. Se rfrer aux recommandations et linformation en vigueur relatives la scurit demploi de ces spcialits, disponibles sur les sites Internet de : - lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) : www.afssaps.fr - lAgence europenne des mdicaments (EMA) : www.ema.europa.eu Groupe de travail LAfssaps et la SPILF ont labor cette Mise au point partir des valuations dun groupe multidisciplinaire dexperts prsid par C.Chidiac, infectiologue (Lyon) et compos de : JD. Cavallo, microbiologiste (Paris), N. Dumarcet (Afssaps), T. Galprine, infectiologue (Paris), F. Goebel (Afssaps), C. Mayaud, pneumologue (Paris), I. Pellanne (Afssaps), C. Perronne, infectiologue (Garches), P. Petitpretz, pneumologue (Le Chesnay), M. Reidiboym (Afssaps), I. Robine (Afssaps), E. Varon, microbiologiste (Paris). Ce document a t prsent au Groupe de Travail des Mdicaments Anti-Infectieux du 4 novembre et 7 dcembre 2009 prsid par R.Cohen. Il a t valid par la commission dAMM du 3 juin 2010 prside par D.Vittecoq. Nous remercions les Assistants - Chefs de clinique et Internes des hpitaux qui ont contribu par leur relecture attentive lamlioration du texte : R Asencio, A Basch, T Baudry, L Bertoletti, C Caralp, J Clottes, M Coudurier, S Couraud, T Ferry, M Fontaine, N Girard, A Grouet, C Guichon, P Heudel, V Jahandiez, S Poutrel, S Quetant Cette mise au point est disponible sur le site internet de lAfssaps: www.afssaps.fr et de la SPILF : www.infectiologie.com

Reproduction partielle interdite. Cette mise au point doit tre reproduite dans son intgralit, sans ajout ni retrait.
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant 1Juillet 2010

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