Taller sobre Anlisis Funcional y Diagramas Analtico Funcionales del Caso Clnico

Stephen N. Haynes
Universidad de Mlaga Universidad of Hawa

III Jornadas Contextos Anlisis de Conducta Actual Marzo, 2009 Mlaga, Espana

Temas del Taller

Pasos para construir la Formulacin del Caso Clnico FACCD: Diagramas Analtico Funcionales del Caso Clnico Errores en el Anlisis Funcional y la Formulacin del Caso Clnico

Breve revisin del Anlisis Funcional y FACCD: 1. Objetivo principal: ayudar en las decisiones sobre el tratamiento, dnde centrar el foco del tratamiento 2. Estimar las relaciones causales 3. Estimar la magnitud del efecto del tratamiento (variables causales) 4. Problemas de conducta mltiples, interactuando, idiogrficos, que difieren en su importancia
3

5. Relaciones causales mltiples, interactuando, idiogrficas en los problemas de conducta, que difieren en su modificabilidad y la fuerza del efecto 6. Trastornos de conducta compuestos de diferentes combinaciones de conductas problemticas 7. Importancia de las formas, dimensiones, contextos, situaciones de los problemas de conducta

8. Otras variables importantes: moderadoras,

mediadoras, hipotetizadas 9. Foco de atencin sobre variables prximas 10.Variables distales / de sistema 11. Importancia de una buena evaluacin conductual 12. Importancia de entender la literatura cientfica 13. Utilidad clnica del Anlisis Funcional y FACCD
supervisin clnica casos difciles de resolver casos complejos

17 Pasos para la construccin de un Anlisis Funcional y el uso de Diagramas Analtico Funcionales del Caso Clnico (FACCD)

Pasos para ilustrar los Diagramas Analtico Funcionales del Caso Clnico: diagramas causales utilizados para ilustrar el anlisis funcional No siempre se hacen en la misma secuencia de pasos
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Paso 1: Al inicio de la evaluacin Conseguir el consentimiento informado Recomendar otra consulta o consulta mdica si resulta apropiada Evaluar el riesgo de posibles perjuicios Mantener siempre una relacin positiva:
Comprensin, apoyo, empata, claridad, reflexin, respeto

 Paso 2: Identificar y especificar los problemas de conducta del paciente y los objetivos de tratamiento Puede ser muy difcil A veces slo hay informes vagos Pueden cambiar a lo largo del tiempo A menudo los pacientes no los expresan, no saben Deben ser especficos para que ayuden a tomar decisiones sobre el tratamiento y los resultados Proporcionar mltiples ejemplos Buscar esa claridad desde el paciente Descripciones exactas de conductas
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DEPRESSIVE DISORDER

MOTOR BEHAVIORS

SOMATIC COMPONENTS

COGNITIVE COMPONENTS

INTERPERSONAL PROBLEMS

EATING PROBLEMS

SLEEP PROBLEMS

DELAYED SLEEP ONSET

NOCTURNAL AWAKENINGS

EARLY MORNING AWAKENINGS

TIME-COURSE

TIME AWAKE

FREQUENCY

PHYSIOLOGICAL AROUSAL

THOUGHTS WHILE AWAKE

MOTOR BEHAVIOR WHILE AWAKE

10

 Paso 2: Recordar que probablemente hay mltiples problemas de conducta Buscar pruebas Indagar Reflexionar

11

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Mltiples Problemas de Conducta !

Frecuentes cortes en los brazos!

Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Epidodios de bebida compulsiva!

12

 Paso 3: Especificar las dimensiones de un problema de conducta

Dimensiones aspectos cuantificables tales como: tasa, duracin, intensidad/gravedad Conseguir medidas de eas dimensiones importantes (cunto ocurre y durante cunto tiempo) Por qu ? Implicaciones causales para diferentes dimensiones Para medir los efectos del tratamiento
13

 Paso 4: Especficar las formas ms importantes de un problema de conducta

Importacia de algunos problemas de conducta (estado de humor, problemas de ansiedad) Formas: pensamientos, acciones, emociones, respuestas fisiolgicas
14

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Mltiples Problemas de Conducta !

Frecuentes cortes en los brazos!

Epidodios de bebida compulsiva!

15

 Pasos 1 a 4: Mtodos de Evaluacin

(no constituyen el centro de esta presentacin)

Generalmente se utilizan durante la entrevista inicial Generalmente preguntas abiertas y cerradas, indicaciones para especificar, clarificar, ejemplos A veces, la observacin Pueden ayudar los cuestionarios, escalas de puntuacin Auto-registros
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Paso 5: Estimar la importancia relativa de los problemas de conducta y los objetivos teraputicos

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 Paso 5 Importante para estimar la magnitud del efecto de un tratamiento. Puede reflejar:
Tasa Gravedad Intensidad Riesgo de efectos adversos Nivel de malestar, importancia personal Impacto en la calidad de vida o los objetivos vitales Importancia para el tratamiento (cambios de tratamiento)
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 Paso 5 Puede reflejar los juicios del clnico Puede reflejar los jucios de otro
(cuidador, maestro)

Pueden ayudar las valoraciones del paciente (tales como puntuaciones sobre su importancia)

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Importancia relativa de los problemas de conducta

Y1!
Ms Importante!

Y2 !

Menos Importante!

Y3!
20

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Importancia de los! problemas de conducta!

Frecuentes cortes en los brazos!

Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Epidodios de bebida compulsiva!

21

Paso 6. Identificar los efectos de los problemas de conducta y de los objetivos de tratamiento
Impacto del uso de alcohol en los recursos econmicos Impacto de la conducta agresiva en las relaciones con los compaeros Impacto de los problemas de atencin sobre los resultados escolares Impacto sobre la salud de una mala dieta en diabetes Impacto del nimo depresivo sobre el trabajo Impacto de problemas de sueo sobre el dolor 22

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Efectos de los! problemas de conducta!

Frecuentes cortes en los brazos!

Problemas de autolesiones ! y salud!

Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Epidodios de bebida compulsiva!

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Paso 7. Determinar el tipo de relaciones funcionales entre los problemas de conducta

Ayudar a identificar cadenas causales Ayudar a estimar la magnitud del efecto del foco central del tratamiento

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 Paso 7 Tipos de relaciones funcionales: Causas Unidirecionales Causas Bidireccionales Correlacionales, no causales Relaciones No funcionales

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Tipos de Relaciones Funcionales entre problemas de conducta

Correlacionales No causales

Unidireccionales Causales! !

Bidireccionales! Causales!

26

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Tipos de relaciones funcionales!

Frecuentes cortes en los brazos! Problemas de autolesiones ! y salud!

Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Epidodios de bebida compulsiva!

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Algunas notas sobre las Relaciones Causales Bidireccionales

Tambin se denominan: determinismo recproco, causalidad circular Pueden diferir en su fuerza Ofrecen las pautas para el tratamiento

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C! A ! Problema de Conducta B!

B!

Problema de Conducta A !

Problema de Conducta C!

D!

Ejemplos de conexiones causales bidireccionales! Ntese las mltiples conexiones entre todos los problemas de conducta!

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DETERMINISMO RECPROCO EN LAS TEORAS DE APRENDIZAJE SOCIAL QUE ILUSTRAN TAMBIN LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES
Acciones!

Acciones!

Ambiente!

Ambiente!

Procesos ! Internos!

Procesos ! Internos!

Persona A!

Persona B!

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DETERMINISMO RECPROCO EN LAS INTERACCIONES MADRE-HIJO

Conductas negativas ! de la madre ! hacia el hijo!

Conductas negativas ! del hijo ! hacia la madre!

Problemas de ! conducta ! del hijo!

Padres desadaptativos: negativos, crticos, poco constructivos! Caracterstias del nio: conductas negativa, crticas hacia los padres ! Nios desadaptativos: trastornos internalizanter y externalizantes!

31

 Paso 7: Determinar la fuerza de las relaciones funcionales entre los problemas de conducta

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Fuerza de las relaciones funcionales/causales entre las variables causales y los problemas de conducta
Y1! Fuerte! Y2 ! Dbil!

Y3!
33

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Fuerza de las relaciones funcionales!

Frecuentes cortes en los brazos! Problemas de autolesiones ! y salud!

Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Epidodios de bebida compulsiva!

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 Ntese el efecto de las decisiones sobre el tratamiento sobre algunos elementos del FACCD ! Si la forma o la direccin es importante, el foco de atencin indicara la magnitud mxima a conseguir en los efectos para este cliente Enfatiza la importancia de buscar relaciones funcionales, no slo describir los problemas de conducta A menudo, el diagnstico es insuficiente para tomar las mejores decisiones sobre el tratamiento
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Paso 8: Identificar las variables causales para los problemas de conducta del paciente !!
Mltiples variables causales para cada problema Diferencias individuales en las variables causales para un mismo problema Buscar factores causales ambientales antecedentes y consecuentes, eventos contiguos, factores sociales, e interacciones conducta-ambiente
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 Eventos antecedentes y consecuentes pueden incluir:

Emociones (miedo, ira) Pensamientos (negativos sobre s mismo) Contextos (situaciones sociales inusuales) Algunos pueden no ser verbalizados por el paciente

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 Las variables causales deberan ser especficas y mensurables Nmero/intensidad de las migraas en un mes Nmero/duracin de los episodios de pnico en un mes Nmero de noches/semanas con dificultades para dormir Duracin y frecuencia de episodios manacos Cantidad de alcohol ingerido por semana Nmero de caloras por da
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Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Mltiples variables causales!

Pensamientos ! sobre el futuro!

Frecuentes cortes en los brazos! Problemas de autolesiones ! y salud!

Auto-crticas! Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo ! Conictos ! con la pareja!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida compulsiva!

39

Pasos 9 y 10: Estimar el tipo y fuerzas de las relaciones funcionales entre variables causales y problemas de conducta
Importancia de las estimaciones de la magnitud de los efectos Las relaciones bidireccionales son importantes para las decisiones sobre el tratamiento A menudo, hay relaciones funcionales especficas para dimensiones especficas
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Tipos de Relaciones Funcionales

Correlacionales No causales

Unidireccionales Causales! !

Bidireccionales! Causales!

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Fuerza de las relaciones funcionales/causales entre variables causales y problemas de conducta

Fuerte!

Dbil!

42

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Fuerza de las relaciones funcionales!

Pensamientos ! sobre el futuro!

Frecuentes cortes en los brazos! Problemas de autolesiones ! y salud!

Auto-crticas! Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo ! Conictos ! con la pareja!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida compulsiva!

43

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Fuerza de las relaciones funcionales!

Pensamientos ! sobre el futuro!

Frecuentes cortes en los brazos! Problemas de autolesiones ! y salud!

Auto-crticas! Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo ! Conictos ! con la pareja!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida compulsiva!

44

Paso 11. Estimar la modificabilidad de las variables causales

Ayuda a estimar la magnitud del efecto y el coste-beneficio del foco central del tratamiento - Algunas variables fuertemente relacionadas no pueden modificarse fcilmente:
- Trauma craneal - Primeras experiencias traumticas - Vulnerabilidad gentica - Algunas experiencias tempranas

- Pero podemos utilizar variables moderadoras

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Indices de modificabilidad en FACCD

! !

Ms modicable !

Menos modicable !

Inmodicable !

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Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Modicabilidad ! de las relaciones causales!

Pensamientos ! sobre el futuro! Prdida de ! trabajo! Problemas ! econmicos!

Frecuentes cortes en los brazos!

Auto-crticas! Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Alcoholismo! de la pareja!

Conictos ! con la pareja!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida compulsiva!

47

Pasos 12-16: Variables causales adicionales y clases de relaciones:

Variables moderadoras Variables mediadoras Variables causales hipotticas Cadenas causales Relaciones causales interactivas (Muchas otras taxonomas: prxima/distal, antecedente/consecuente, forma de respuesta)
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Variables moderadoras (afectan a la fuerza de las relaciones entre dos variables, pueden ser acumuladas, protectoras, etc.)

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Apoyo social = Variable moderadora !

Tambien, miedo al rechazo, pensamientos negativos, dcits de habilidades interpersonales, etc.!

Apoyo ! Social!

Divorcio!

Animo ! deprimido!

50

Variables mediadoras: Explican o dan cuenta de las relaciones entre otras dos variables
(p.ej., cmo o porqu X1 ! Y ?)

X1! X3! X2! Y!

51

Variables causales y relaciones hipotticas (no medidas, inferidas, deben medirse, indicadas por la investigacin nomottica)

Variable causal hipottica!

Relacin causal hipottica!

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Cadenas causales (distales/prximas) Pueden ser tambin variables/relaciones mediadas (las que explican una relacin causal)

53

Paso 17: Relaciones funcionales pueden ser Positivas o Negativas (-)

- = el incremento en una variable est asociada con la disminucin en la otra variable

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X1! (! X2 = "Y1)!

X6! Y1!

X4!

-!
X2! X5!

Z1! Y2 !

X7! X3! Y3!

55

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Cadenas causales, ! Mltiples conexiones de los efectos !

Pensamientos ! sobre el futuro! Prdida de ! trabajo! Problemas ! econmicos!

Frecuentes cortes ! en los brazos! Reforzamiento ! de la pareja!

Auto-crticas! Frecuentes episodios cortos ! de tipo depresivo !

Alcoholismo! de la pareja!

Conictos ! con la pareja!

Apoyo Social! de los amigos!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida ! compulsiva!

56

Paso 18: Atender a las relaciones temporales entre variables

El flujo de tiempo va de izquierda a derecha Los diagramas causales a menudo presentan las variables en su relacin temporal. En nuestro diagrama causal, el orden temporal va de izquierda a derecha, situando los eventos tempranos a la izquierda y los ltimos a la derecha. As, en la prxima figura la variable X7 ocure antes que la variable X3 Ntese tambin que las relaciones temporales entre las dos conductas problemas (y el fallo en la
inferencia causal que podra dar lugar)
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Ntese que Y3 puede parecer la causa de Y2

(correlacionada con ella y precedindola)

X7! X3! Y3!

Y2!

58

Paso 19: Identificar las condiciones/ contexto del Ansis Funcional

Ejemplos de condiciones: hogar vs escuela; unidad psiquitrica vs casa; con o sin medicacin; bajo o alto nivel de estrs laboral

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Paso 20: Considerar como variables causales los sistemas sociales

Variables que afectan a las causas contiguas
Problemas econmicos con la madre del nio Conflictos matrimoniales que afectan a la forma en que los padres tratan a los nios Estresores laborales que afectan a los conflictos matrimoniales Malos administradores que afectan a los maestros Hacinamiento en las clases Deficiente entrenamiento de profesionales y maestros
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 Paso 21:
Recordar que el Anlisis Funcional siempre es hipottico, la mejor posibilidad en un momento dado Puede reflejar los sesgos y errores del clnico El Anlisis Funcional cambiar a lo largo del tiempo Continua recogiendo datos Estar abierto a datos que entren en conflicto con las hiptesis anteriores

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La validez se incrementa por:

Buenas habilidades de entrevista Informacin de mltiples fuentes Medidas validadas con personas similares Mltiples mtodos de evaluacin
(observacin anloga, auto-registros, cuestionarios)

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ILUSTRACION DE UN ANALISIS FUNCIONAL POR MEDIO DE UN MODELO ANALITICO FUNCIONAL CAUSAL IMPORTANCIA/MODIFICABILIDAD DE LAS VARIABLES (UTILIZANDO LA AMPLITUD DEL LIMITE Y COEFICIENTES DE LA VARIABLE)

ELEVADA IMPORTANCIA/ MODIFICABILIDAD ================================================================== X1 0,2 X1 0,8

POCA IMPORTANCIA/ MODIFICABILIDAD

TIPO Y DIRECCION DE LA RELACION ENTRE VARIABLES

NO CAUSAL, CORRELACIONAL

CAUSAL UNIDIRECCIONAL

CAUSAL BIDIRECCIONAL

===================================================================

SIMBOLOS

VARIABLE ORIGINAL, INMODIFICABLE, CAUSAL

VARIABLE CAUSAL, VARIABLE MODERADO AMENTE

Y,Z

PROBLEMA CONDUCTUAL; EFECTO DEL PROBLEMA CONDUCTUAL

===================================================================

POTENCIA DE LA RELACION ENTRE VARIABLES INDICADA POR EL GROSOR DE LA FLECHA; DE FORMA MAS PRECISA POR LOS COEFICIENTES 0,4 0,2 DEBIL MODERADA POTENTE 0,8

RELACION MODERACION

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RECENT

IMMIGRANT AND

FROM

NICARAGUA

WITH

PANIC,

DEPRESSION

AGORAPHOBIA

DEFICIENT SELF-HELP SKILLS .8 ABANDONED BY HUSBAND 0

REINFORCEMENT FOR DEPRESSED BEHAVIORS .8

DEPRESSED MOOD 80 .2

WAR/REFUGEE EXPERIENCES 0

INSUFFICIENT SOCIAL SUPPORT .8

PANIC EPISODES/ AGORAPHOBIA 20

QUIT WORK & SCHOOL

FINANCIAL/ CULTURAL STRESSORS .2

STATE ANXIETY .8

DYSFUNCTI ONAL THOUGHTS .8

UNKNOWN TRIGGERS

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Errores comunes en el Anlisis Funcional

Errores que reducen su utilidad clnica Errores que producen menores beneficios que los deseados para los clientes Errores que llevan a anlisis funcionales o formulaciones del caso clnico no vlidos
(Basados on experiencias de 100 casos de FACCDs)
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Error 1: Enfasis excesivo en las variables causales de origen, en vez de las variables de mantenimiento
Por qu se deprime una persona 2 aos despus de un divorcio ? Por qu una persona tiene pesadillas 1 ao despus de un intento de violacin ? Por qu se aisla socialmente una persona despus de una experiencia negativa o de rechazo ? Por qu se vuelve malhumorada o reservada una pareja despus de un conflicto ?
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 Causas de origen (disparadoras)

Pueden ser importantes cuando el foco central del tratamiento es la tasa de recadas y la prevencin, por lo que los eventos disparadores podran ocurrir de nuevo probablemente

A menudo las causas originales son distantes e inmodificables

Accidente con dao cerebral Maltrato, abuso, trauma en la infacia Divorcio/separacin/prdida Muerte de un miembro familiar Enfermedad/intervencin mdica Otras experiencias traumticas

El foco central, entonces, est en las variables moderadoras

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Apoyo social = Variable moderadora !

Tambien, miedo al rechazo, pensamientos negativos, dcits de habilidades interpersonales, etc.!

Apoyo ! Social!

Divorcio!

Animo ! deprimido!

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Error 2: No identificar variables mediadoras o explicativas entre las relaciones causales

FACCD generalmente refleja una relacin funcional importante, pero a menudo Omite los mecanismos de accin (que a menudo son los objetivos de la intervencin) Disminuye la utilidad clnica del Anlisis Funcional La relacin causal debera ser comprensible
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Ntese mi error: X6 ---> Y2 ??? ! No hay variable explicativa o moderadora!

COMPULSIVE WORRY X5 .8 .4 LOSS OF PARENTS X1 0 .4 .4 .4 .4 DIVORCE X6 0 2. .2 .4 .4 MAJOR DEPRESSION Y4 (8) .4 SOCIAL ISOLATION X7 (.8) .2 .2 LOSS OF JOB Z2 (4) .8 SLEEP-ONSET INSOMNIA Y1 (4) .4 .8 EXCESSIVE ALCOHOL USE Y2 (8) .2 .2 .4 .2 WORK ABSENCE Z1 (2) CHURCH ABSENCE Z3 (2) .8

.4

FEAR OF LOSING LOVED ONES X2 (.8) .2

JEALOUS, DEPENDENT BEHAVIORS X3 (.4) .2

REFUSAL TO LET WIFE HAVE FRIENDS X4 (.4)

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Error 3: Incluir demasiadas variables, especialmente variables poco importantes en el FACCD

Ntese el bajo grado de utilidad clnica de la siguiente diapositiva (recuerde, el objetivo es ayudar al clnico a decidir dnde centrar el foco del tratamiento)
71

72

Errores 1-3: Violar el principio de parsimonia Parsimonia: Incluir todas las variables causales importantes y modificables, y ninguna ms Precaucin sobre la validez aparente del FACCD para los miembros del equipo: omitir las variables causales iniciales puede llevar a disminuir la credibilidad de los miembros del equipo
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Error 4: Fallos para especificar las dimensiones ms importantes de un problema de conducta Dimensiones: Atributos cuantificables
Ejemplos: episodios depresivos, dolor de cabeza, episodios manacos, conflictos de pareja, episodios de pnico Las dimensiones ms importantes suelen ser la frecuencia (probabilidad de ocurrencia), duracin, intensidad/magnitud
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 Importantes implicaciones causales: Diferentes dimensiones pueden tener diferentes causas En la mayora de los casos, estamos interesados en la duracin, gravedad de un problema de conducta
75

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Magnitud de los diferentes efectos! a travs de dimensiones de los ! diversos problemas de conducta!

Pensamientos ! sobre el futuro!

Frecuentes cortes en los brazos!

Auto-crticas! Conjunto de ! episodios depresivos! Conictos ! con la pareja!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida compulsiva!

76

Mujer de 36 aos edad ! con una historia de auto-lesiones!

Diferentes magnitudes del efecto!

Pensamientos ! sobre el futuro!

Frecuentes cortes en los brazos!

Auto-crticas! Episodios depresivos ! persistentes ! Conictos ! con la pareja!

Vulnerabilidad ! gentica!

Epidodios de bebida compulsiva!

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Error 5: Fallo para identificar las clases de respuesta funcionales

Clases funcionales de respuesta: Un conjunto de conductas que se ven afectadas por los mismos estmulos antecedentes, consecuentes y contextuales; se ven afectadas por las mismas variables causales Pueden considerarse con un problema nico dentro de un anlisis funcional Simplifica el anlisis funcional y el diseo del tratamiento Promueve la parsimonia
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Mujer de 22 aos, cliente externa de un hospital de salud mental!

Ejemplo 1 de clase funcional de respuestas!

Intentos de suicidio! Bloqueos! Frecuentes visitas ! al psiclogo! Frequentes quejas sobre ! problemas de salud! Temas de conversacin! centrados en sus problemas ! Bsqueda de atencin ! mdica desde hace 3 aos!

Atencin de ! los profesionales, ! y del marido!

(una de muchas ! variables causales) !

79

Chica de 8 aos, con mltiples conductas agresivas y auto-lesivas!

Ejemplo 2 de clase funcional de respuestas!

Exigencias de! tareas escolares !

Araarse la cara! Golpearse la cabeza ! contra la silla ! Pellizcar a otros! Chillar ! Pegar patadas!

Sujeccin fsica,! Elimina la tarea,! Atencin social!

80

Disminucin de la conducta depresiva de Michael Incremento de interacciones positivas entre el padre y Alvin Mejoras de las habilidades sociales de Alvin Incremento de apoyo social para la madre

Disminucin de conductas agresivas

Recompensas tangibles e incremento de la atencin a conductas positivas

Disminucin de conductas disruptivas y oposicionales

Disminucin de la atencin hacia conductas negativas

Mejoras de las habilidades de los padres hacia los nios oposicionales

Mejoras del estado depresivo de la madre

Disminucin de la evitacin de las exigencias de la tarea

Recuerdo frecuente de los avances, cambios, y nuevas experiencias

Mejoras de la comunicacin entre los padres

Note:

Ejemplo de problemas de conducta que no forman una clase funcional de respuestas!

1.!Los cuadros ms gruesos indican una mayor importancia de los objetivos de intervencin 2.!Los crculos ms gruesos indican una alta modificabilidad de las variables causales 3.!Las lneas ms gruesas indican una mayor correlacion entre las variables 4.! Las conductas agresivas incluyen pegar, golpear y gritar a los miembros de la familia 5.! Las conductas disruptivas y oposicionales incluyen negarse a salir de casa, rengarse a ir a la escuela, cafetera o las clases, y dejar la bandeja de comida bajo su cama 6.! Las habilidades de los padres pueden incluir ignorar la conducta negativa, atender la conducta positiva, aplicar consecuencias de manera consistente, etc.

Agresin + Autolesivas = Clase Funcional de Respuestas; ! Sin conductas desaantes!

82

Error 6: Insuficientes variables especficas (heterogneas)

Ejemplos de insuficientes variables especficas:
Depresin Estrs Frustracin Activacin Pobre autoestima Miedo Prdida de control Insuficiente vinculacin Emocin expresada Factores culturales Tensin Negacin Limitaciones de los tests Sobreimplicacin Medicacin
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 Esto lleva a las siguientes cuestiones:

Qu aspecto o componente de es importante?

Los trminos tienen diferentes connotaciones y denotaciones en diferentes clnicos y diferentes clientes Muchos componentes no covaran

84

Error 7: No utilizar diferentes niveles de especificidad en el FACCD

Se requieren diferentes niveles de especificidad para diferentes juicios clnicos: Foco inicial del tratamiento Variables causales dentro de un foco particular en el tratamiento (p.ej., esquemas cognitivos particulares,
problemas especficos de comunicacin, contingencias de respuesta)

Un FACCD de primer-nivel, seguido de un FACCD de segundo-nivel para ciertos problemas individuales

85

H&W EMOTIONALLY LABILE W OBSESSIVE

PROBLEM DISCUSSION DEFICITS

UNRESOLVED PROBLEMS & IRRITANTS

DICK AND JANE; HIGHER LEVEL, LESS SPECIFIC FORMULATION; FACCM; Higher Level, Less Specific

H DEPRESSION (60) CONFLICT NEGATIVE HYPERVIGILANCE & COMMENTS ! MARITAL DISTRESS (90)

W JEALOUSY SUSPICIOUSNESS W EXPERIENCE WITH INFIDELITY

NEGATIVE EMOTIONAL FACTORS

W DEPRESSION (40)

ATTENTION/ CONCENTRATION PROBLEMS

IMPAIRED TEACHING ABILITIES

MID 30S; MARRIED 5 YEARS; HS TEACHERS; NO CHILDREN; 5 YEAR HISTORY OF DISTRESS H=HUSBAND; W=WIFE

CONFLICT: FREQUENT, INTENSE, EMOTIONAL, LONG-DURATION VERBAL FIGHTS; ESCALATING IN INTENSITY; IRRITANTS AND PROBLEMS: WORK SCHEDULE, SOCIAL RELATIONS, HOUSEHOLD ORGANIZATION, SLEEPING SCHEDULE, MOVEMENTS AND TALKING DURING TV, HANDLING EXTENDED FAMILY CONFLICTS, H TRAVEL, H WINE DRINKING, W SHOPPING, .........ETC EMOTIONAL FACTORS: ABANDONMENT, FEELING UNAPPRECIATED, UNIMPORTANT, FEAR OF REJECTION AND

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LOWER LEVEL, MORE SPECIFIC FORMULATION (FACCM) OF DICK AND JANE'S COMMUNICATION PROBLEMS
H & W IMMEDIATE COUNTER DISAGREEMENT H&W NONVERBAL NEGATIVE BEHAVIORS

H INTERRUPTIONS PROBLEM SOLVING DEFICITS H FREQUENT CRITICAL COMMENTS

INCREASING NUMBER OF UNRESOLVED PROBLEMS

IRRITANT, DISAGREEMENT

INCREASINGLY NEGATIVE TONES; ESCALATION

NEGATIVE FEELINGS AND DISTRESS; HYPERSENSITIVITY

W PERSONALITY, DISPOSITION,

H & W NEGATIVE EMOTIONAL AROUSAL

W PREMATURE TERMINATION OF DISCUSSION

H& W LACK OF + DISCUSSION SKILLS

POSITIVE DISCUSSION SKILLS: STAYING ON TOPIC, ACKNOWLEDGING OTHER'S FEELINGS AND SUGGESTIONS, AGREEMENTS, SUMMARIES/PARAPHRASING, COMPLIMENTS, OFFERING SUGGESTIONS,

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Error 8: Fallo para reconocer la extensin/ lmites/fronteras de las relaciones causales

Los anlisis funcionales a veces son condicionados Las relaciones causales pueden variar a lo largo de situaciones, estado del cliente, contextos, momentos (siempre son condicionados) Indicar la extensin para todos los FACCDS, cuando son relevantes
88

Hombre de 44 aos, hospitalizado con delirios! Interrupcin ! del programa !

-!
Toma de medicacin !

-!

-!
Cambios ! del equipo !

Delirios de persecusin !

FACCD mientras est en el hospital !

Conictos ! con la familia!

-!

Toma de medicacin !

-!

Delirios de persecusin!

-!
Uso de alcohol!

FACCD mientras vive en la casa!

89

Error 9: Considerar los diagnsticos y las etiquetas de personalidad como variables causales
Depresin ---> Dificultades para dormir Introversin ---> Ansiedad social Esquizofrenia ---> Delirios Autismo ---> Dficits de comunicacin Personalidad lmite ---> Conductas auto-lesivas

90

 A menudo es circular: El efecto es un elemento del diagnstico o etiqueta Demasiado heterogneao

(Ha sido discutido en cientos de captulos y artculos)

91

Otros errores:
Un Anlisis Funcional prematuro Foco prematuro en un problema de conducta Fallo para ilustrar la relacin temporal en el FACCD Atencin insuficiente a las relaciones bidireccionales Confundir los problemas de conducta con las variables causales Una evaluacin conductual insuficiente para realizar el Anlisis Funcional No atender a las relaciones cliente-terapeuta cuando se construye el Anlisis Funcional
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Otros errores:

Pseudo-precisin (olvidar muchas limitaciones y errores inherentes a las hiptesis, subjetivas, estimaciones tentativas) Los Anlisi Funcionales reflejan los sesgos del clnico ms que los propios datos Integracin insuficiente con la investigacin nomottica

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Mujer de 36 aos, ! con dolores de cabeza, ! sin implicacin neurolgica!

NEUROLOGICAL DYSFUNCTION 0 ATTENTION & HELP FROM HUSBAND .8

NONCOMPLIANT DAUGHTER .8

FREQUENT MOTHERDAUGHTER CONFICT .8

CONSTANT HEADACHE 80

POOR PARENTING SKILLS .8

ANXIETY; PHYSIOLOGICAL HYPERREACTIVITY .4

INTERMITTENT SLEEP MAINTENANCE PROBLEMS 40 IMPAIRED CONCENTRA TION 20

HUSBAND'S ALCOHOL USE .2

ESCALATING MARITAL CONFLICT .8

EXCESSIVE WEIGHT GAIN 2

DYSFUNCTIONAL MARITAL PROBLEM SOLVING .8

PREGNA NCY 0

POOR HEALTH BEHAVIORS .8

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Referencias y fuentes
Lecturas adicionales en:

sneil@hawaii.edu
Web con definiciones de evaluacin conductual, ejemplos de casos clnicos de FACCD, artculos originales, etc.

http: //www2.hawaii.edu/~sneil/ba/
Login: behavioral; Password: assessment Web sobre anlisis grficos visuales, software de diagramas y grficos:

http://vue.tufts.edu/
95

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Ver tambin loslibros sobre formulacin de casos clnicos y anlisis funcional de Sturmey, Umbreit et al, Ells, McDougal, Cipani & Schock, Repp & Horner, Nezu & Nezu, Tarrier.
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IMPORTANCE/MODIFIABILITY OF VARIABLES (using width of variable boundary and coefficients)

X1 .2 LOW IMPORTANCE /MODIFIABILITY X1 .8 HIGH IMPORTANCE/ MODIFIABILITY

TYPE AND DIRECTION OF RELATIONSHIP BETWEEN VARIABLES

NONCAUSAL, CORRELATIONAL UNIDIRECTIONAL CAUSAL BIDIRECTIONAL CAUSAL

===================================================================

SYMB OL S
ORIGINAL, UNMODIFIABLE CAUSAL VARIABLE CAUSAL VARIABLE; MEDIATING VARIABLE BEHAVIOR PROBLEM; EFFECT OF BEHAVIOR PROBLEM

Y,Z

100

STRENGTH OF RELATIONSHIP BETWEEN VARIABLES

INDICATED BY ARROW THICKNESS; MORE PRECISELY BY COEFFICIENTS .2 WEAK .4 MODERATE .8 STRONG

MODERATING RELATIONSHIP

101

X1!

Y1!

X2!

Y2!

Y3! X3!

102