Una mirada crtica al turismo reproductivo

Jorge Alberto lvarez Daz*

RESUMEN Este trabajo pretende hacer una crtica a un fenmeno creciente en el mundo contemporneo de la atencin sanitaria: el turismo reproductivo. Se inicia con algunas definiciones de lo que es se entiende por turismo. Posteriormente se analizan algunas interacciones entre turismo y salud, tanto de la salud en el turismo, como del turismo en la salud, por lo que se propone que la terminologa de turismo de salud es adecuada. Se presenta una tipologa del turismo de salud, cuyo tipo 4 correspondera a lo que puede denominarse como turismo mdico. A su vez, se proponen dos tipologas de lo que es el turismo mdico; la primera propone 5 tipos; los tipos 3 y 5 de esta tipologa pueden clasificarse, de acuerdo con la segunda tipologa, en 8 tipos diferentes de turismo mdico. En seguida se aborda el tema del turismo mdico, y se retoman todas las consideraciones previas para apreciar su complejidad. Finalmente, se plantea que el turismo reproductivo en particular y el mdico en general son un resultado directo de la globalizacin del proceso de salud-enfermedad-atencin en un mundo neoliberal que asume que la salud es un servicio que se vende y se compra como cualquier otro. Esto hace que colisionen el cuidado de la salud, el Estado y la tica, siendo esta ltima la condicin necesaria, pero no suficiente, para los otros dos factores en choque.

ABSTraCT This work aims to propose a critique about a growing phenomenon in the contemporary world of health care: reproductive tourism. It starts with some definitions of what is tourism. Later it analyses some interactions between tourism and health, both of health in tourism and tourism in health, so it is proposed that the concept health tourism is appropriate. It presents a typology of health tourism, whose type 4 corresponds to what it knows as medical tourism. In turn, it proposes two typologies of what is medical tourism; the first one proposes 5 types; types 3 and 5 of this typology can be classified, according to the second typology, in 8 different types of medical tourism. Immediately addresses the issue of medical tourism, and the previous considerations are resumed to appreciate their complexity. Finally, it is proposed that reproductive tourism particularly and health tourism in general is a direct result of the globalization of the process of healthdiseasecare in a neoliberal world which assumes that health is just a service that is sold and bought as any other. Because of these considerations, health care, the State and ethics collide. Ethics is a condition necessary, but not enough, to the other two factors in collision.

*Mdico sexlogo clnico. Especialista, maestro y doctor en biotica. Becario posdoctoral, rea Estado y Servicios de Salud, Departamento de Atencin a la Salud, Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco

Fecha de recepcin: 2 de mayo de 2012 Fecha de aprobacin: 12 de junio de 2012

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PaLaBraS CLaVE:Turismo, salud, turismo de salud, turismo mdico, tipologa del turismo de salud, tipologa del turismo mdico, neoliberalismo, inequidad

KEYWOrDS: Tourism, health, health tourism, medical tourism, health tourism typology, medical tourism typology, neoliberalism, inequity

El turismo es un fenmeno que ha acompaado al ser humano a travs de la historia. Sin embargo, su anlisis sistemtico ha sido muy reciente, ya que la turismologa nace apenas en la dcada de los 60s del pasado siglo. La medicina nace probablemente desde que el ser humano es tal, y su relacin con el turismo ha sido poco analizada, o cuando menos, no lo suficientemente analizada. Las relaciones entre turismo y medicina o entre turismo y salud son complejas. Este trabajo no pretende agotarlas, solamente delimitar algunas reas para analizar brevemente una forma de turismo muy reciente: el turismo reproductivo. Qu es el turismo? En sentido lato, el Diccionario de la Real Academia de la Lengua (DRAE) dice que la palabra turismo proviene del ingls tourism, y tiene tres acepciones: Actividad o hecho de viajar por placer, Conjunto de los medios conducentes a facilitar estos viajes y Conjunto de personas que realiza este tipo de viajes. La Organizacin Mundial del Turismo (OMT) se crea en 1925, con el objetivo de promover el turismo. Se vincula formalmente a Naciones Unidad en 1976 a travs del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, formalizando la colaboracin al ao siguiente. En 1991 revisan y actualizan sus conceptos y entienden por turismo Las actividades que realizan las personas durante sus viajes y estancias a lugares diferentes a los de su entorno habitual, por un perodo de tiempo consecutivo inferior a un ao con fines de ocio, por negocios u otros motivos. La OMT es un organismo especializado de Naciones Unidas desde 2003. Algo a destacar desde este momento es que la definicin de turismo de la OMT no contempla que el viaje haya sido necesaria o exclusivamente por placer. Actualmente existen diferentes definiciones, conceptos y descripciones de lo que es el turismo, as como diferentes escuelas y enfoques epistemolgicos para
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el estudio de ese campo. Sin embargo, puede decirse que existen, cuando menos, tres elementos fundamentales para abordar el estudio del turismo: un escenario, unos actores, y unas condiciones de posibilidad. En el escenario se hace referencia a la geografa, ya que se requiere de un origen y un destino; destaca entonces un factor de movimiento (o factor cintico). Los actores son fundamentalmente dos: por un lado, aquellos que posibilitan el viaje, como los medios de transporte, prestadores de servicios, etc., destacando aqu factores socioeconmicos (las relaciones econmicas que se establecen son por medio de relaciones sociales); por otro lado, aquellos que viajan, destacando factores motivacionales (o psicolgicos). Las condiciones de posibilidad hacen referencia a los elementos del grupo social que permiten ese desplazamiento de los actores, como los procesos y procedimientos que se establecen a travs de relaciones sociales. Dentro de las condiciones de posibilidad, un elemento que cobra cada vez mayor importancia es el derecho, reconociendo la posibilidad de un derecho al ocio, de acuerdo con el Artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, que plantea que Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al goce de condiciones de trabajo equitativas y satisfactorias que le aseguren en especial: () d) El descanso, el disfrute del tiempo libre, la limitacin razonable de las horas de trabajo y las vacaciones peridicas pagadas, as como la remuneracin de los das festivos, e incluso, se propone un derecho al turismo, como lo marca el Cdigo de tica de la OMT (Tabla 1). Adems, no suele tomarse en consideracin, pero el viajar para conseguir atencin sanitaria, podra ser una forma de ejercer el derecho a la salud de los turistas (en algunos casos, desgraciadamente, la nica forma). Turismo y salud Es hasta la segunda mitad del siglo XX cuando empieza a volverse evidente que las relaciones entre turismo y

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Tabla 1. Propuesta de elementos fundamentales para abordar el estudio del turismo Elementos Escenario Actores Condiciones de posibilidad
Fuente: elaboracin propia

Involucrados Origen y destino Posibilitadores del viaje Viajantes Relaciones sociales

Factores de anlisis Factor cintico (o desplazamiento geogrfico) Factor socioeconmico (relaciones sociales y econmicas) Factor psicolgico (o motivacional) Factor sociolgico (incluyendo el derecho)

salud son relevantes. Si se revisa PubMed (motor de bsqueda de la National Library of Medicine, referente obligado cuando se explora la hemerografa especializada en materia de salud), introducindose como palabras de bsqueda turismo y salud, la primera referencia que las rene data de 1953. Las primeras citas que relacionan ambas palabras se encuentran en otras lenguas distintas de la hegemnica inglesa en la literatura biomdica: alemn, italiano, espaol, etc. En lengua espaola, el primer trabajo dentro de la base de datos citada data de 1973 y hace nfasis especial en la atencin de la salud como un factor importante si se trata de desarrollar la actividad turstica (Contreras Poza, 1973); el siguiente es de 1980 y tal vez se trata de la primera serie de reflexiones que buscan una cierta sistematizacin, respecto a las relaciones entre turismo y salud, al menos en lengua espaola (Arce Avi, 1980). Nada de esto es casual. Si se revisan los anuarios estadsticos de la OMT, puede apreciarse que el movimiento de turistas se increment 17 veces en un periodo de unas cuatro dcadas (entre 1950 y 1989). Est claro en el mundo contemporneo que el cuidado de la salud de los turistas puede incluir aspectos de prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad. El ejemplo tpico de la prevencin correspondera a las vacunas necesarias (exigidas en algunos casos para el trmite del visado correspondiente) para viajar a zonas endmicas para algunas enfermedades infecciosas, fundamentalmente virales. Para el diagnstico y el tratamiento habra que considerar otras enfermedades infecciosas (bacterianas, parasitarias, helmnticas);

esto es as porque un cuadro clnico de estas entidades puede ser totalmente atpico cuando aparece en el lugar de origen del turista que viaj a una zona endmica para algunos padecimientos (pinsese, por ejemplo, en un nrdico con leishmaniasis, chagas, malaria, etc.). Adems, tambin se ha registrado que la salud del turista puede modificarse por conductas que tiene en el sitio de destino y que no son habituales en el lugar de origen, tales como ingesta de alcohol (e incluso de las llamadas drogas recreativas), o por prcticas sexuales con mayor riesgo (como puede ser el coito sin condn). Esta visin puede ser la ms tpica, la que reduce la salud a la mera relacin con la enfermedad (entendiendo aqulla a partir de la ausencia de sta). Sin embargo, en una nocin ms amplia, la que tiene que ver con la nocin de bienestar (como en la definicin de la OMS), existen otros factores a considerar. Los medios de comunicacin posibilitan que los seres humanos se desplacen a una velocidad tal que en pocas horas pueden estar en un punto geogrfico con varios husos horarios de diferencia respecto al lugar de origen, ocasionando el jet lag (literalmente retraso debido al avin; el retraso se refiere, evidentemente, al ritmo circadiano). Actualmente existen una serie de recomendaciones para disminuir el malestar que puede ocurrir por esta condicin (Sack, 2010). Esta serie de consideraciones pueden realizarse desde la perspectiva de la salud. Desde la perspectiva del turismo puede pensarse que el cuidado de la salud de
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los turistas puede ser un atractivo ms, e incluso una necesidad en algunos entornos. Un ejemplo puede la prctica de deportes con mayor riesgo (alpinismo, senderismo, etc.), donde las empresas tursticas suelen incluir programas de tratamiento en caso de accidentes y/o lesiones. Ha llegado a ser tan estrecha la relacin entre el turismo y la salud, que en este momento se considera que un tipo especfico de turismo es el turismo de salud. Esto es porque existen muchas clasificaciones de los tipos de turismo, basadas ya sea en los elementos, los involucrados o los factores de anlisis. Si se consideran las motivaciones de quienes viajan, una de ellas puede ser el cuidado de la salud. Turismo de salud Ya desde el tiempo de los hipocrticos se saba de la importancia del medio ambiente para la salud de los seres humanos; est amplia y exquisitamente descrito en el texto Sobre las aguas, aires y lugares (Hipcrates, 2000). Se supone que desde entonces pudo existir alguna forma de turismo de salud: el mdico de la poca prescriba viajar a lugares con un clima ms adecuado de acuerdo con la condicin del paciente. Fue hasta el periodo de la Ilustracin que ocurren algunos acontecimientos para que el estudio del entorno de los seres humanos se retome con peculiar fuerza (Casco Sols, 2001). El primer suceso fue la teora de Sydenham sobre el aspecto meteorolgico del ao, que no es otra cosa que una reformulacin del concepto hipocrtico de constitucin epidmica. Resulta importante destacar que en algunos lugares empez a contemplarse no solamente el entorno meramente biolgico, sino tambin el entorno social de las enfermedades, como en la obra de Johann Peter Frank La miseria del pueblo, madre de enfermedades de 1790 (Sigeris, 2006). El segundo suceso sera la nueva forma de afrontar las epidemias, intentado encargarse de ellas un sistema organizado, laico y burocrtico. El tercer suceso corresponde al rasgo ms caracterstico de la Ilustracin: el naturalismo teraputico, dejando atrs el complejo sistema de tratamiento barroco y sustituyndolo por la confianza en la fuerza curativa de la naturaleza. No es casual que tras el descubrimiento y la conquista, Diego Cisneros haya escrito Sitio, naturaleza y propiedades
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de la ciudad de Mxico en 1618, y que haya sido un texto fundamental de la prctica mdica novohispana. El desarrollo de ctedras de topografa mdica hasta bien entrado el siglo XIX es ejemplo de la influencia de este pensamiento, as como estudios como la especializacin en hidrologa mdica que hasta hace muy poco tiempo an exista en Espaa. Incluso, esto se generaliz tanto que Thomas Mann en su monumental obra La Montaa Mgica plasma el ejemplo de la cura climtica para la tuberculosis (Montiel Llorente, 2006). A pesar de esta larga historia, la tradicin respecto al anlisis terico del turismo realizado con fines de salud es muy reciente (Kevan, 1993). Estos antecedentes son esenciales para comprender al menos cmo se ha entendido el turismo de salud. Una tipologa basada en el escenario del turismo, fundamentalmente en caractersticas del destino (aunque incluye otros factores; la clasificacin es, como todas, con fines explicativos), incluye al menos cuatro formas posibles de turismo de salud (Crack, 2002): a) Turismo de salud basado en bienes fsicos de origen natural. Consiste en el aprovechamiento de lugares naturales con propiedades que se consideran benficas para la salud, como pueden ser aguas termales o minerales. As se entiende que se consideren pioneros del turismo de salud quienes aprovecharon estos espacios con el fin de atraer visitantes y turistas (Zupanic-Slavec y Toplak, 1998). b) Turismo de salud basado en bienes fsicos elaborados por el ser humano. Consiste en lugares creados por el ser humano, como balnearios y centros de retiro. La diferencia del balneario con el tipo anterior es que puede estar totalmente creado por el ser humano, y no depende tanto de la presencia de espacios naturales, sino de la oferta de tratamientos considerados holsticos, con aquellos denominados como terapias complementarias, terapias alternativas o tratamientos mdicos no validados. c) Turismo de salud basado en bienes de conocimiento. En este grupo los turistas se veran atrados no por el espacio natural o el creado por el ser humano, sino

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por el conocimiento depositado en algunos individuos. El ejemplo tpico suele ser el de los sanadores tradicionales (shamanes, brujos, etc.), teniendo como ejemplo paradigmtico a Maria Sabina (Krippner y Winkelman, 1983). d) Turismo de salud basado en costes. Este cuarto y ltimo grupo comprendera los tipos de turismo que se dan cuando quien viaja lo hace bajo la motivacin de realizar erogaciones ms bajas que aquellas que realizara en su lugar de origen. Aunque est centrado en un aspecto meramente econmico, ms adelante se comprueba que esto es mucho ms complejo y que no siempre se presenta de esta forma. Toda vez que se asocia con profesionales sanitarios altamente especializados, con procesos diagnsticos y teraputicos con un componente tecnolgico importante, suele asimilarse este tipo de turismo con el llamado turismo mdico. Turismo mdico Bajo el nombre de turismo mdico se defini la actividad clnica que realizan algunos mdicos procedentes de pases desarrollados, quienes se desplazan para brindar atencin en pases menos desarrollados a pacientes cuya situacin (geogrfica, socioeconmica, etc.) les impedira acceder a este tipo de tratamientos, generalmente de alta especializacin tcnica, como procedimientos quirrgicos (Bezruchka, 2000). Esta conceptualizacin entiende que el turista es el profesional sanitario. Actualmente turismo mdico hace referencia a una prctica creciente que consiste justamente en lo contrario: quien se desplaza fuera de su lugar de residencia

habitual (a otra ciudad y an a otro pas) es el paciente, con el fin de conseguir un tratamiento y/o asistencia sanitaria ms econmica y/o considerada como mejor que aquella que recibira en su lugar de residencia. Quin es un turista mdico? Para poder hacer un acercamiento a este complejo fenmeno, hay que remarcar que toda tipologa es reduccionista y en tanto que esquemtica sirve solamente para organizar la realidad con fines didcticos y/o de investigacin, pero que las fronteras que se delimitan conceptualmente son mucho ms borrosas en la realidad. Una primera tipologa considera el tipo de servicios que utilizar el turista (Cohen, 2008). De acuerdo con esta propuesta, se tratara de un continuo en donde en un extremo se encontrara el exclusivamente turista, aquel turista que no acude con el objetivo de consumir ningn servicio de salud y que adems no lo necesita durante su estancia en el lugar de destino (corresponde a la mayora de los casos de turismo; todava). Seguira la categora del turista medicado, aquel turista que acude a su destino en principio con motivaciones diversas (placer, recreacin, etc.), pero que por alguna circunstancia tuvo que recurrir a algn servicio sanitario. Enseguida aparecera el turista mdico propiamente dicho, quien viaja por disfrutar algn atractivo turstico y lo combina con la bsqueda de algn servicio mdico. Posteriormente vendra el paciente de vacaciones, alguien quien en principio ya es portador de alguna enfermedad que podra hacerlo requerir en algn momento de algn tipo de servicio de salud durante un periodo vacacional. Finalmente, en el otro extremo del continuo estara el exclusivamente paciente, quien viaja teniendo como motivacin exclusiva la bsqueda de atencin mdica (Figura 1).

Figura 1. Tipologa del turista mdico basada en el consumo de servicios tursticos y de salud

1. Exclusivamente 2. Turista 3. Turista mdico 4. Paciente de 5. Exclusivamente turista medicado propiamente dicho vacaciones paciente

Fuente: Traducida y modificada de Cohen, 2008

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Tanto en el caso del turista propiamente dicho como en el exclusivamente paciente existe alguna motivacin (o varias) para buscar atencin mdica fuera del lugar de origen. Adems, este tratamiento puede contar con algn tipo de financiamiento (o no). Estos son otros dos criterios que han servido para proponer otra tipologa que engloba las situaciones descritas hasta la fecha en la literatura disponible, teniendo algunas formas mayor o menor grado de evidencia emprica en el mundo real (Glinos, Baeten, Helble, y Maarse, 2010). Esto no resta riqueza a este esquema que es, hasta el momento, el ms completo, ya que refleja de mejor modo la complejidad del problema. Es fundamental tomar en cuenta el criterio de la motivacin para la bsqueda de un tratamiento en un lugar distinto a la residencia habitual, ya que se sabe que los pacientes prefieren recibir atencin lo ms cerca posible de su hogar, ser tratados en su propia lengua, rodeados por conocidos, y en un sistema que les sea familiar. Las distancias muy largas tienden a desalentar el uso de los servicios (Luft, et. al., 1990), e incluso se ha propuesto la hiptesis de la decadencia distancia-dependiente (Burns y Wholey ,1992). Por ello, atendiendo a los tipos de motivacin para la bsqueda de tratamiento fuera del lugar de origen, estaran cuatro posibilidades principales: disponibilidad, asequibilidad, familiaridad y calidad percibida de los servicios en el lugar de destino. Una motivacin fundamental correspondera a que los servicios de salud que se busquen no estn disponibles en el lugar de origen del turista. Esta disponibilidad puede ser en trminos cuantitativos y cualitativos. En trminos cuantitativos suele referirse al tiempo de espera: el desplazamiento significara una reduccin importante de este rubro para recibir atencin (como en las listas de espera para transplantes, las mujeres cercanas a la senescencia ovrica en busca de reproduccin asistida, etc.). En trminos cualitativos pueden encontrarse situaciones geogrficas (algunos pacientes en frontera pueden recibir la atencin necesaria en una distancia ms corta si cruzan la frontera en lugar de realizar desplazamientos dentro del propio pas), financieras (algunos tratamientos estn disponibles solamente en grandes ciudades, por lo que el desplaUna mirada crtica al turismo reproductivo

zamiento es obligado; en otras ocasiones los propios sistemas de salud pueden considerar que es ms conveniente referir el tratamiento de enfermedades poco prevalentes en la poblacin a otros centros, en lugar de ocuparse de ellas; incluso en pases donde el sistema de salud funciona mal, la gente puede verse obliga a la bsqueda de atencin primaria fuera del lugar de origen o del propio pas), legales (como sucede con intervenciones sobre la salud sexual, como en los casos del tratamiento para adecuacin sexual de transgneros y transexuales; la salud reproductiva, como en la interrupcin voluntaria del embarazo o la reproduccin humana asistida; asistencia para finalizar con la propia vida; etc.), etctera. Otra de las motivaciones es que el tratamiento sea asequible en el lugar de destino. Los seres humanos al verse forzados a buscar un tratamiento cuando pueden contar con algn tipo de seguro de salud, pero la intervencin necesaria podra no estar cubierta por el mismo, o bien estar sujeta a un sistema de co-pago. Otro escenario posible es que no cuenten con ningn tipo de seguro sanitario y los costes de la intervencin en el lugar de origen vuelvan prohibitivo el acceso a la intervencin necesaria (pudiendo ser desde cirugas vitales mayores, tratamientos dentales, ciruga plstica, etctera). Otra motivacin importante es la familiaridad, que puede ser en general relacionada con dos factores fundamentales: geogrficos o culturales. Geogrficamente, los inmigrantes en algn pas pueden buscar tratamientos en el pas que consideran como su hogar y no en el pas donde habitan. Culturalmente pueden buscar la afinidad en temas como la lengua, la religin, etctera. Una motivacin ms es la calidad percibida. El rubro no se define por algn elemento objetivo de la calidad (la certificacin de los mdicos especialistas, la certificacin del propio hospital, el equipamiento tecnolgico, evaluaciones especficas de la calidad, etc.), sino por la forma como puede percibirse la calidad: acudir a lugares donde existen los pioneros o los expertos reconocidos en algn rea de especializacin, etctera. Estas cuatro motivaciones fundamentales se combinan con otro factor que no puede desatenderse, que es la

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fuente de financiacin. Aqu existiran dos grandes grupos: sin cobertura y con ella. Se entiende que no se cuenta con cobertura para la intervencin que se va a buscar cuando la erogacin total de los gastos emana del bolsillo del turista mdico. Por otra parte, se contara con la cobertura para la intervencin en los casos en que existan organismos en el lugar de destino (gubernamentales o no) que cubran los costes de las intervenciones (existira un escenario hipottico en donde se otorgara algn tipo de cobertura por parte del pas de origen para llevarse a cabo el tratamiento en el pas de destino, pero esto generalmente no ocurre). Combinando los tipos de motivaciones con los tipos de financiacin, se tienen ocho diferentes tipologas para el turismo mdico (Tabla 2). La aproximacin al turismo mdico resulta mucho ms compleja que lo expuesto en la clasificacin del turismo de salud, donde solamente se considera que la gente se desplaza para recibir un tratamiento por la mera consideracin de los costes. Habra que decir que influye, qu duda cabe, pero no es el nico rubro a tomarse en cuenta. Pinsese, por ejemplo, los estamentos sociales altos de pases menos desarrollados (como los latinoamericanos) que acuden a pases desarrollados

(EEUU, pases europeos) en bsqueda de tratamientos que en ocasiones estn disponibles en los pases de origen, y que resultaran menos costosos. Sobre esto se profundiza un poco ms adelante. Turismo reproductivo El primer problema que se enfrenta el tratar el tema del turismo reproductivo es la falta de unificacin terminolgica: lo mismo puede encontrarse los trminos de turismo de fertilidad, turismo procreativo, exilio reproductivo y atencin reproductiva transfronteriza. La expresin turismo de fertilidad (Bergmann, 2011) parece tener un enfoque centrado en lo periodstico, y puede entenderse en sentidos ms amplios: si se busca regular la fertilidad cabra el turismo que tiene por objetivo interrumpir voluntariamente un embarazo en un destino con un contexto legal, cuando este tipo de intervenciones resultan ilegales en el lugar de origen. Sin embargo, el trmino suele entenderse solamente en el contexto de la bsqueda de tratamientos de fertilidad. No tiene mucho tiempo dentro de la literatura especializada.

Tabla 2. Tipologa del turismo mdico (combinando motivaciones y fuentes de financiacin) Tipos de motivacin Sin cobertura Disponibilidad Cuantitativa Cualitativa Tipo 3 Tipo 5 Tipo 7 Tipo 4 Tipo 6 Tipo 8 Tipo 1 Tipos de financiacin Con cobertura Tipo 2

Asequibilidad Familiaridad Calidad percibida

Fuente: Traducido y modificado de Glinos, Baeten, Helble, y Maarse, 2010.

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El trmino turismo procreativo (Knoppers y LeBris, 1991), aunque originado en lengua inglesa, ha gozado de mayor difusin y aceptacin en lengua francesa. Parece ser que es el primero que se acua para intentar describir el fenmeno que se comenta en este trabajo. Probablemente la dificultad semntica en lengua espaola sea que procrear es un verbo que significa engendrar, multiplicar la especie. Esto puede llevar a entender que el turismo lleva a reproducirse, y la bsqueda es solamente de los medios para lograrlo, no la reproduccin misma (evidentemente, los tratamientos pueden ser exitosos o no). La locucin turismo reproductivo parece ser la que ms se ha trabajado, ya sea a favor o en contra de utilizarla. Hace referencia a que el objetivo de este tipo particular de turismo mdico consiste en la bsqueda de una tcnica de reproduccin humana asistida (TRHA), ya sea simple (como la inseminacin intrauterina, IUI) o compleja (como la fecundacin in vitro, FIV, etc.). Con las consideraciones previas, resulta claro que tal tipo de turismo cabe dentro de la definicin de la OMT. La siguiente expresin resulta una crtica contra el trmino de turismo reproductivo. La crtica se ha fundamentado en la definicin de turismo en lengua espaola, es decir, la referencia a un viaje que se realiza por placer; esa crtica, realizada por un mdico dedicado a la clnica, se hizo sin consideraciones turismolgicas como las vertidas antes. En su lugar, se propuso el trmino de exilio reproductivo (Matorras, 2005a; Matorras, 2005b), ya que exilio se refiere en el DRAE a un abandono forzoso del propio lugar de residencia (generalmente por motivos polticos). Esto es lo que parecera suceder con quien requiere de una TRHA y no se le brinda en su propio pas: las polticas pblicas de salud hacen que algunos tratamientos se brinden y otros se nieguen (y en otros contextos definitivamente no existan). En realidad, el trmino ha tenido poco xito en la literatura, a pesar de que se ha dicho en su favor que hace nfasis en la autonoma individual y la defensa de los derechos reproductivos (Inhorn y Patrizio, 2009). Una propuesta alternativa al trmino de exilio reproductivo ha sido el de atencin reproductiva transfronteriza. Supondra que si turismo puede ser un
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trmino inadecuado e incorrecto por las motivaciones aparentemente ms reales o evidentes del viaje de este grupo de la poblacin (la autonoma moral y el ejercicio de los derechos reproductivos), el trmino exilio enfatizara la contraparte (una especie de castigo por el poder pblico y las posibilidades del Estado). El trmino de atencin reproductiva transfronteriza parecera ser ms descriptivo y menos estimativo (Pennings, 2005). La European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) lo ha adoptado para hacer algunos planteamientos sobre la tica de este tipo de atencin sanitaria (Pennings et. al., 2008; Sheffield et. al., 2011). Con esta serie de consideraciones se propone que el turismo reproductivo constituye un tipo especial de turismo mdico. Por ello se ha adoptado esa terminologa en este trabajo (y en muchos otros sobre el rubro). Pinsese en la primera tipologa mencionada antes; resulta claro que pueden existir dos tipos de turistas reproductivos: el turista reproductivo propiamente dicho (que combinara actividades tursticas de placer con una TRHA), y el exclusivamente paciente (quien nicamente acudira por la TRHA). Si se piensa, a modo de ejemplo, que: en una bsqueda por internet (datos al 11 de junio de 2012) es posible identificar en la ciudad de Panam casi una decena de establecimientos profesionales que ofrecen TRHA; la capital panamea es una ciudad de un milln y medio de habitantes, aproximadamente; Panam cuenta con una poblacin de unos tres millones de habitantes; ser una necesidad de atencin de la salud en ese ejemplo concreto el tener ese elevado nmero de clnicas que ofrecen TRHA? Al menos para la poblacin panamea parece ser que no. Si a esto se agrega que hay sitios web especializados para contactar pacientes con centros que ofrecen TRHA (vase por ejemplo http:// es.visitandcare.com/fiv/panama/ciudad-de-panama/ fiv-panama), no queda lugar a dudas que la combinacin entre reproduccin humana asistida y turismo (con la posibilidad de conocer el famoso y esplndido Canal de Panam) suena, cuando menos, atractiva. El fenmeno del turismo reproductivo ha ido creciendo en los ltimos aos. Las primeras observaciones al respecto hicieron ver que los contextos que tenan regulaciones restrictivas podan llevar a que la pobla-

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cin se movilizara a otros destinos para conseguir el tratamiento negado en sus lugares de origen (Sauer, 1997). Se sabe que poblacin francesa acude a centros belgas sobre todo por espermodonacin e inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide al ovocito (ICSI) (Pennings et. al, 2009); adems, la demanda de ovodonacin tampoco satisface a la poblacin que la solicita, de modo que tambin salen a buscarla (Merlet y Snmaud, 2010). En Norteamrica hay algunas tendencias (Hughes y Dejean, 2010). En Canad la poblacin sale buscando FIV con ovodonacin annima; la poblacin que llega a este pas busca servicios de FIV. En los EEUU, la investigacin muestra que de la poblacin atendida de fuera de ese pas, un 25% corresponde a europeos y un 39% a latinoamericanos; la poblacin que sale buscado tratamientos de fertilidad lo hace fundamentalmente a Asia, particularmente en la India. Otra investigacin realizada en seis pases europeos (Blgica, Repblica Checa, Dinamarca, Eslovenia, Espaa y Suiza) muestra resultados interesantes (Shenfield et. al., 2010). Entre estos pases se encontr que los pacientes pertenecan a 49 naciones diferentes, con casi dos tercios provenientes de cuatro pases (31.8% de Italia, 14.4% de Alemania, 12.1 de Holanda, y 8.7% de Francia; las legislaciones europeas ms restrictivas son, precisamente, la italiana y la alemana). El 69.9% estn casados, y un 90% son heterosexuales. Cuando se busca la opinin de usuarios de este tipo de tratamientos y en estas condiciones, la experiencia suele ser muy positiva (Blyth, 2010), a pesar de que la informacin an es poca (Hudson et. al., 2011). Algunos pases cuentan con ms investigacin al respecto. El caso del Reino Unido destaca, en parte por razones histricas: el ahora premio Nbel Robert Geoffrey Edwards (junto al finado Patrick Christopher Steptoe) consigue el primer nacimiento por FIV en el mundo (1978). A partir de ese evento, se ha sucedido una seria de recomendaciones tcnicas y regulaciones ticas. El Reino Unido cuenta con un sistema de salud que provee los servicios de TRHA. Si esto es as, por qu se sale a buscar tratamiento fuera? Las razones son complejas: el deseo de un tratamiento asequible y sin demoras excesivas es una causa comn, pero existen otras, tales como el contar con un ambiente menos es-

tresante que el vivido en el lugar de origen. Los pases hacia donde se dirigen ms son Espaa y la Repblica Checa (Culley et. al., 2011). Casi la quinta parte cursa con embarazos mltiples lo que no pasa desapercibido para el Sistema Nacional de Salud britnico, ya que debe cubrir la atencin del desenlace (para el caso de embarazos mltiples, cesrea y prematurez) y las posibles complicaciones (McKelvey et. al., 2009) Algunos de los motivos que tericamente se han propuesto para que ocurra el turismo reproductivo son los siguientes (Ferraretti et. al., 2010): a) Algn tipo de tratamiento est prohibido por la ley en el pas de origen, o resulta inaccesible para quien la solicita debido a sus caractersticas sociales o demogrficas. b) Los centros que ofrecen TRHA en el lugar de destino muestran mejores tasas de xito comparadas con las del pas de origen. c) Algn tipo de tratamiento puede no estar disponible en el lugar de origen debido a poca experiencia o a que el tratamiento es considerado experimental o insuficientemente seguro. d) Quien solicitara la TRHA cuenta con un acceso limitado en su pas de origen debido a listas de espera muy largas o costes muy altos. Las investigaciones empricas muestran que en realidad siempre es una confluencia de varias motivaciones, pero se han encontrado fundamentalmente dos (Nygren et. al., 2009): que el tratamiento sea realizado bajo el ms estricto anonimato (ya que en muchos lugares est incluso legislado que los donantes de gametos no pueden ser annimos, como es el caso del Reino Unido), y cuestiones legales que combinan legislaciones restrictivas en el lugar de origen con otras ms permisivas (e incluso la ausencia de las mismas) en el lugar de destino. Las soluciones tericas que se han planteado para el fenmeno del turismo reproductivo, enfocado como un problema, son:

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a) El pluralismo moral interno (Pennings, 2002), es decir, que el pas legisle de una forma tal que permita la presencia de distintas posturas morales respecto de las TRHA, evitando la emigracin por estos motivos; esto se vuelve ms complicado en Estados federales, donde la migracin puede ser dentro del propio pas, como en el caso de los EEUU (Spar, 2005). b) La conformidad forzada, que sera un escenario donde las TRHA seran brindadas solamente a los ciudadanos residentes en el pas, que existiera restriccin a libertad de movimiento si es con fines reproductivos, y con el control y la criminalizacin de la prctica del turismo reproductivo. Podra parecer descabellado, pero a la fecha Turqua es el primer Estado que penaliza no solamente la participacin de terceras partes en su territorio (desde la legislacin vigente de 1987), sino que desde 2010 tambin penaliza el turismo reproductivo si se hace con la finalidad de buscar una ovodonadora o un espermodonador (Grtin, 2011); por otra parte, algunos estados de Australia estudian la posibilidad de penalizar la gestacin subrogada comercial fuera de su territorio, ya que dentro est prohibida (Van Hoof y Pennings, 2011). c) La armonizacin legislativa internacional (Pennings, 2004), donde destaca el ejemplo de la Unin Europea, no porque se haya dado, sino por lo contrario: resulta cuando menos sorprendente que tantas naciones puedan ponerse de acuerdo en tantos temas, pero no en el terreno de las TRHA. En caso de lograrlo, las propuestas no van en el sentido de una legislacin amplia comn, sino en una legislacin comn mnima, ya que hasta la fecha este tipo de migraciones en bsqueda de atencin profesional con TRHA es la nica solucin para mucha gente (Cohen, 2006). Destacan casos particulares, como Italia, donde se rene una legislacin muy rgida con una cierta forma de persecucin por parte del catolicismo (Zanini, 2011). Todos estos aspectos llevan a pensar que existen varios elementos importantes de orden jurdico en el complejo mundo del turismo reproductivo (Storrow, 2011). El primero, a la base, corresponde a los marcos legales distintos en los diversos pases que ofrecen este tipo de tratamientos, y que cuentan con algn tipo de regulacin (para permitir, prohibir o limitar el acceso a
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determinados tratamientos). Esto puede ser el origen del viaje realizado por poblacin infrtil en busca de tratamiento, o bien el desplazamiento de profesionales de la salud que pueden ofrecer algn tipo de tratamientos en unos lugares, y otro tipo en otros. El segundo elemento seran las regulaciones que criminalicen alguna participacin dentro del tratamiento, ya sea que se penalice a quienes buscan la TRHA (como en el caso turco), a quienes participen como terceras partes (donantes de gametos, gestantes subrogadas), o a quienes sean los proveedores de las tcnicas (el equipo de profesionales sanitarios involucrado en el proceso). El tercer elemento correspondera a los marcos legales que regulan la etapa final, que a fin de cuentas consiste en la filiacin. Estas regulaciones podran prohibirlo, limitarlo, o bien permitirlo. En este ltimo sentido se encuentra un ejemplo en Espaa: la gestacin subrogada est prohibida por ley; sin embargo, es sabido que en California, EEUU, existen clnicas especializadas donde ofrecen el servicio de la gestacin subrogada (con contratos vlidos legalmente). Existe el antecedente de una resolucin del ao 2009 en la cual la Direccin General de los Registros y del Notariado estima un recurso que interpuso una pareja de dos hombres para registrar en el Consulado de Espaa en Los ngeles a unos mellizos logrados por medio de una gestante subrogada. La resolucin fall a favor de los hombres y pudieron registrar a los mellizos (Farns Amors, 2010). En cuarto lugar, an no est discutido el tema de la mala prctica o de las responsabilidades civiles en el contexto del turismo reproductivo. No suele ser un procedimiento con demasiado riesgo, pero lo tiene. Una parte fundamental de muchas TRHA sigue siendo la hiperestimulacin ovrica controlada, pero con el riesgo de presentar un sndrome de hiperestimulacin ovrica, que lleva a la muerte en 1/50000-450000 pacientes (Duarte Mote et. al., 2007) Y cul es el problema con el turismo reproductivo? Con toda la informacin vertida, cul es el problema fundamental? O an antes, existe algn problema fundamental? Se trata de promover el dilogo entre pases

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con legislaciones restrictivas y aquellos con otras tantas permisivas (Crockin, 2011)? En realidad, no. Hay que pensar algunas cosas para plantear un problema fundamental en toda su dimensin; para ello, hay que recordar ahora la segunda tipologa que se cit en este trabajo acerca del turismo mdico. Dnde estaran los casos de turismo reproductivo? Desde luego en varios tipos. Si se piensa en una motivacin debida a la disponibilidad cuantitativa (en trminos de tiempo), se tiene el caso de algunos pases europeos quienes cuentan con sistemas pblicos y universales de atencin de la salud, como el caso del National Health Service del Reino Unido, pero con listas de espera que pueden hacer que quien requiere una TRHA espere hasta siete aos, lo cual en tiempos de vida reproductiva lo vuelve inviable para mucha gente. Adems, siguiendo con el caso del Reino Unido, desde el ao 2005 la donacin de gametos no es annima, de modo que mucha gente prefiere salir hacia otro pas en busca del anonimato en estas cuestiones, las cuales fundamentan aspectos tan profundos en lo psicolgico y en lo cultural, como las formas de entender el parentesco y la familia. Uno de los sitios favoritos de los britnicos es Espaa, donde la legislacin exige, entre otras cosas, el anonimato de donantes de gametos. En Espaa tambin existe un sistema de salud pblico y universal, que hace que los tratamientos brindados para quienes salen del Reino Unido no les resulten en costes que eroguen ellos mismos: los absorbe el Estado espaol a travs del sistema pblico de salud. Sin embargo, tambin existen centros afamados mundialmente, de tipo privado, dentro del territorio espaol. Uno puede ser el Instituto Dexeus, en Barcelona, lugar en donde se consigue en 1984 el primer nacimiento de una beb producto de una FIV. Otro lugar puede ser la extensa cadena de clnicas del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI), con destacados clnicos e investigadores, quienes incluso han establecido clnicas allende el Atlntico en varios pases latinoamericanos (Mxico entre ellos). As pues, las tipologas que aplicaran en estos casos seran la 1 o la 2, segn el tipo de financiacin. Para ir centrando el tema en una realidad ms cercana hay que pensar en el tipo 1 de turistas mdicos: salen por una motivacin de disponibilidad en trminos cuantitativos o cualitativos, pero no cuentan con cobertura para el tratamiento buscado. Puede ser el caso

de los ciudadanos de los EEUU que buscan tratamiento en centros que ofrecen TRHA en Latinoamrica. Este tipo de tratamientos no suelen estar bajo cobertura de ningn seguro privado de salud (forma tpica en los EEUU). De este modo, en muchas ocasiones el tratamiento completo (viaje incluido) puede resultar en grandes ahorros para los turistas reproductivos. Pero no solamente sera este caso. Existe una amplia poblacin latina en ese pas, que puede salir no solamente por los costes elevados de los tratamientos en los centros norteamericanos, sino tambin por cuestiones de familiaridad: la lengua, el trato, y hasta reencuentros con familiares en los pases de origen. Pero como ya se dieron tambin ejemplos, existe una poblacin considerable de latinoamericanos que llegan a centros que ofrecen TRHA en los EEUU (y en Europa), por otro factor que desde luego no es disminuir costes (en estos casos los costes son mayores en el destino), ni disminuir tiempos de espera, toda vez que en los pases latinoamericanos la regla general es que no hay sistemas pblicos de salud que financien TRHA para la poblacin. Existen algunos casos en que se ofrecen TRHA en instituciones pblicas, en muy pocos centros, pero son ms la excepcin que la norma; ejemplos podran ser el Instituto De Investigaciones Materno Infantiles (IDIMI) de la facultad de Medicina de la Universidad de Chile, o el caso del Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) de los Sistemas Nacionales de Salud de Mxico. No hay espacio para analizar porqu en estos lugares es posible este tipo de servicios, por lo que solamente se exponen como casos que muestran esa excepcin a la norma. Pero, si la poblacin infrtil latinoamericana no sale por cuestin de costes, ni por tener un sistema de seguro de salud que no le cubra el procedimiento o que la cobertura sea solamente parcial, por qu salen de su lugar de origen? La respuesta es otra de las motivaciones sealadas, que puede ser la calidad percibida de los centros a los cuales se acude. La FIV gracias a la cual naci en 1978 la famosa primera beb producto de esta TRHA se consigui en Oldham, Reino Unido, donde hasta la fecha existe una clnica que ofrece este tipo de tratamientos. Ya se mencionaron casos en Espaa. En los EEUU puede incluso dividirse a los centros de renombre en aquellos que se encuentran en la costa oeste (como muchos californianos, citados a
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propsito de la gestacin subrogada), la costa este, e incluso la regin central. La bien ganada fama de muchos centros (y la muy publicitada de otros) contribuye a que latinoamericanos (y de otras latitudes) acudan por tratamientos que en muchas ocasiones estn disponibles en sus pases de origen, pero prefieren tener el tratamiento en un centro afamado por esa calidad percibida. De acuerdo con la segunda tipologa citada, se agrega el tipo 7 de turismo mdico. Si se buscan aspectos legales, tambin pueden extraerse del contexto latinoamericano. En 1996 se iniciaron los tratamientos con FIV en Costa Rica, pero el ao 2000 el procedimiento se declar anticonstitucional y se prohibi, constituyendo al Estado costarricense en el nico pas no islmico del mundo en prohibir las TRHA. Los mdicos empezaron a iniciar tratamientos en el pas, pero continundolos en el vecino pas del sureste: Panam. Varias afectadas se reunieron, demandaron al Estado costarricense por daos irreparables (el paso del tiempo haca que definitivamente no pudieran tener hijos con gametos propios, o bien el estigma de la infertilidad presente en pases como los latinoamericanos), as como por violacin de sus derechos sexuales y reproductivos afectados por la decisin. La Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) fall en contra de Costa Rica en 2010, y el plazo que se le dio de un ao para modificar la ley y promover una que respetara los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres (entre otros) ha vencido ya en 2011. An no hay sanciones de la CIDH. En este caso en particular, resulta evidente que quienes salan a buscar TRHA (a Panam, Colombia, Venezuela, EEUU, etc.) la cuestin de la ilegalidad en el propio territorio era un tema importante. Con este amplio marco ya es posible hacer otro tipo de consideraciones. Desde la perspectiva de las naciones desarrolladas, y sobre todo aquellas con sistemas pblicos de salud, suele referirse que al existir estndares de calidad diferentes entre naciones no es recomendable ir a aquellas menos desarrolladas por TRHA (como pases latinoamericanos). Lo enfatizan sobre todo por casos de responsabilidad legal (impericia, mala praxis, etc.), ya que las consecuencias de una iatrogenia seran tratadas, habitualmente, en el pas de origen. Por otra parte, las consecuencias propias de estos tratamienUna mirada crtica al turismo reproductivo

tos, como los embarazos mltiples (ms costosos y con ms riesgo que las gestaciones nicas, ya que la morbimortalidad maternofetal es mayor), tambin se trataran en el pas de origen. Con este escenario de fondo es posible agregar ya el factor econmico: los pobres de pases ricos acuden a tratamientos fuera de sus lugares de origen, y los ricos de pases pobres se movilizan en sentido contrario. Esta movilizacin bidireccional es la que indica el problema fundamental: el turismo mdico (y todas sus posibles manifestaciones, como el turismo reproductivo) es un resultado directo de la globalizacin del proceso de salud-enfermedad-atencin en un mundo neoliberal que asume que la salud no es ms que un servicio que se vende y se compra como cualquier otro. Esto vuelve evidente las multicitadas desigualdades e inequidades norte/sur (Turner, 2007), pero tambin las que podran denominarse norte/norte (en tanto que no todos los pases desarrollados ofrecen las mismas TRHA, en este caso, ni bajo las mismas condiciones), y otras que seran sur/sur (ya que no todos los pases menos desarrollados tienen la capacidad en cuanto a recursos humanos y tecnolgicos de ofrecer TRHA, por seguir con el ejemplo de este trabajo). Como bien se ha hecho notar, el turismo mdico es un lugar comn donde chocan el cuidado de la salud, el Estado y la tica (Borman, 2004). Desde luego, esto admite muchas miradas, dos cuando menos: la de los pases centrales y las de los pases perifricos. Para los pases centrales pueden verse como ventajas del turismo mdico en general (Boyd, McGrath, y Maa, 2011): ofrecer ahorros en los costes para pacientes de los EEUU (tomndolo como modelo, ya que el trabajo citado es escrito en ese pas), estimular una competencia sana con un posible resultado de la mejora en la atencin de la asistencia sanitaria dentro de los EEUU (para resultar ms atractivos a los propios), proveer atencin a ciudadanos que dentro del pas no la tendran (una de las diferencias ms abismales citadas en el trabajo indica que para el reemplazo de una vlvula cardiaca, en India se pagaran unos 9500 US dlls., y en los EEUU algo ms de 230000 US dlls.), mejorar la competitividad de las empresas de los EEUU que luchan contra los altos costes por asegurar a sus empleados, as como proporcionar servicios de lujo y cuidado postoperatorio en entornos atractivos

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en tanto que turistas. Si esto se piensa para el turismo reproductivo, se veran como ventajas que los ciclos de tratamiento por TRHA son ms econmicos en pases latinoamericanos (por continuar con este grupo como ejemplo cercano), la competencia sana entre los centros de los EEUU y los latinoamericanos que se refleja de algn modo en la mejora del xito del tratamiento (elevacin de las tasas de embarazo, de las tasas de recin nacido, etc.), proveer este tipo de tratamientos a ciudadanos que no podran costearlos en los EEUU, y los servicios de lujo proporcionados en entornos atractivos y hasta exticos para los turistas. Se ve tan positivo desde esa perspectiva neoliberal globalizadora de una visin de la atencin de la salud, que se sugieren intervenciones educativas para promover el viaje a pases menos desarrollados con fines de obtener tratamiento mdico (Reddy, York, y Brannon, 2010), ya que se ha observado en grupos de estudiantes que no estn interesados en el tema (al menos, mientras son estudiantes; no hay investigaciones que hayan buscado si cambian su opinin posteriormente y si lo hacen, qu factores intervienen). El trabajo citado (Boyd, McGrath, y Maa, 2011) no solamente muestra ventajas, tambin enuncia algunas desventajas del turismo mdico para los ciudadanos de los EEUU, que seran (en lo que concierne al turismo reproductivo): la interrupcin en la continuidad de la atencin (por ejemplo, tener los antecedentes del diagnstico de infertilidad en EEUU, la TRHA en algn pas latinoamericano, y el parto o cesrea nuevamente en EEUU); plantea problemas ticos acerca de algunas actividades (el trabajo menciona el caso de los transplantes, pero grandes temas pendientes en reproduccin son los donantes de gametos y las compensaciones econmicas que reciben, as como la existencia de gestantes subrogadas, desarrolladas de forma exuberante en India, pero que en algunos contextos latinoamericanos tambin es posible, como en Per, donde puede considerarse madre a quien aporta el ovocito, no a quien pare); plantea problemas acerca de la calidad, seguridad y adecuada certificacin de los profesionales y de los centros (que varan de pas a pas en relacin con las TRHA); implica el estrs propio del viaje (factor ya de por s negativo en el caso de la reproduccin humana); representa una prdida de ingresos para hospitales y clnicas de los EEUU; fomenta

una posible propagacin de enfermedades y agentes infecciosos, como todo tipo de turismo a regiones endmicas, ya mencionado, por lo que aqu se refiere sobre todo a la aparicin de resistencias a antibiticos en bacterias hospitalarias (Green, 2008); y otras ms. Evidentemente, no se hace una crtica ni al sistema de salud de los EEUU, ni a las inequidades que llevan a que su poblacin pobre salga del pas, ni a las inequidades que se presentan en los pases de destino entre la poblacin del territorio nacional y la poblacin que llega como turista, etc. Se trata de una visin miope que asume el sistema tal cual es. El trabajo citado tambin menciona ventajas y desventajas para los pases en desarrollo (donde estaran los latinoamericanos). Dado que esto es de mayor relevancia para el tema del turismo reproductivo en el entorno prximo (latinoamericano, y ms especficamente mexicano), se discute un poco ms. La primera de las ventajas propuesta sera la generacin de ingresos con el capital extranjero. Esto resulta cierto parcialmente. Se sabe que en toda forma de turismo, sobre todo los planes de todo incluido, esa derrama de capital extranjero no llega a toda la poblacin, sino a unas pocas manos: las manos de quienes detentan el poder econmico (prestadores de servicios tursticos, grandes empresas hoteleras transnacionales, etc.). Los estudios de caso muestran eso con claridad: este ingreso de capital extranjero lo que hace es reproducir los principios del capital propios del capitalismo, por lo que la poblacin general no alcanza beneficios de ello (Ibarra Cofr, 2007; Prez-Campuzano, 2010). La segunda ventaja propuesta es la estimulacin para el desarrollo de infraestructura para el cuidado de la salud de forneos. Esto es cierto: de los forneos. Sobre todo en el caso del turismo reproductivo, la inmensa mayora de los centros que ofrecen TRHA en Latinoamrica son privados. De esta manera, el desarrollo que pueden tener estos centros privados impacta en la calidad de la atencin de los forneos, y de los nacionales que pueden costear los tratamientos (que siguen siendo muy caros para muchos estamentos sociales).

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La tercera ventaja propuesta tendra que ver con la promocin de retener graduados mdicos internacionales en sus pases de origen. Esto tambin es cierto slo en parte. Si bien retendra a esos profesionales, para el caso del truismo reproductivo, su retencin no se reflejara en una mayor o mejor calidad de la atencin de la poblacin general, que no puede tener acceso a ese tipo de tratamientos por lo prohibitivo de los costes. Ya no se trata de la clsica fuga de cerebros, se trata de una fuga de atencin, una atencin que se sigue focalizando en los estratos privilegiados econmicamente en los pases de origen, y a los turistas que los requieren y pueden costear. La cuarta ventaja indica que alienta el desarrollo de la biotecnologa y la industria a nivel internacional. Pero lo cierto es que ese desarrollo biotecnolgico e industrial sigue estando centrado en pases desarrollados. Por seguir con los ejemplos de la reproduccin humana asistida: las incubadoras para los embriones, los tanques para criopreservar, los equipos para vitrificar, etc., siguen fabricndose en pases desarrollados. Los menos desarrollados se limitan a comprarlos. El trabajo citado intenta hacer un balance, como el propuesto para los ciudadanos de los EEUU. As que propone tambin una serie de desventajas para los pases menos desarrollados (latinoamericanos para este caso). La primera sera la desviacin de recursos para atender la poblacin turista y no la local. En el caso del turismo reproductivo sera parcialmente cierto, pero el problema ya era anterior en pases latinoamericanos, ya que los recursos de atencin de este tipo de tratamientos no estn disponibles para toda la poblacin. Esto acenta las inequidades norte/sur y sur/sur. Puede interpretarse, incluso, como un subsidio para ricos (Godwin, 2004), ya que las condiciones socioeconmicas de los turistas originarios de pases desarrollados siguen siendo superiores a aquellas de los originarios de los lugares de destino: los pobres de pases ricos son ms ricos que los pobres de pases pobres. Esto acenta la divisin entre quienes tienen y quienes no tienen, dentro de los pases y entre los pases de este mundo cada vez ms globalizado. La segunda desventaja la proponen respecto a los problemas ticos que plantea la comercializacin de
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los rganos para transplante. Tambin podra darse una comercializacin de gametos, embriones o de gestantes subrogadas (al menos en el terreno terico). Y esto est sin desarrollar. No solamente en el caso de turistas de los EEUU que requieran de gametos, embriones o teros subrogados; tambin en el caso de las inequidades entre pases latinoamericanos. Pinsese en dos casos. Tanto Panam como Ecuador son dos economas dolarizadas en la regin. De este modo, las compensaciones que dan a donantes de gametos son en esa moneda. Resultara atractivo para la gente de pases cercanos (Costa Rica, Colombia, Per) acudir como donantes de gametos? Qu duda cabe que s. Pero no hay datos ni est explorado el fenmeno (que ocurre en la realidad). La tercera desventaja es que atraera a los profesionales sanitarios de los lugares de destino a dejar sus labores en instalaciones pblicas para centrarse en centros privados que atiendan a los turistas mdicos que pueden costearse los tratamientos. El sueo de ms de un gineclogo es dejar de atender partos y cesreas, y focalizar su atencin solamente en la reproduccin asistida: una vez conseguido el embarazo, la paciente quedara bajo la atencin del gineclogo y/o el especialista en medicina materno-fetal. No est alejado de la realidad de lo que puede ocurrir en pases latinoamericanos; Mxico entre ellos. La cuarta desventaja es que tambin resultara en una posible exposicin a enfermedades nuevas (o resistencias antimicrobianas nuevas). Todo esto deja ver una mirada desde pases centrales, sin considerar los comentarios vertidos en cada punto a lo largo de este trabajo. Los comentarios vinieron para ejemplificar cmo colisiona uno de los tres grandes factores mencionados: el cuidado de la salud. Pero queda pendiente an el Estado y la tica. No cabe duda que el papel del Estado es crucial en estos temas. El Estado es responsable de la creacin de perfiles distintos del proceso de salud-enfermedad-atencin, para distintos grupos sociales. Tambin es responsable de las actividades tursticas en el sentido ms amplio. Reconocido como un derecho humano, la salud debe ser promovida por los Estados. Pero llega el momento

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en que se establece otro choque entre las polticas de salud y las polticas comerciales. El turismo mdico es un ejemplo de esta colisin, en donde por un lado existe la obligacin de la promocin del derecho a la salud, y por otro, la promocin de las polticas ligadas con el turismo y su visin ms econmica. Tanto es as, que en un documento de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE, o bien OECD por sus siglas en ingls), al abordar el tema del turismo mdico, realizan fundamentalmente un nfasis en las cuestiones econmicas, ms que en aquellas relacionadas con el derecho a la salud (Luna et. al., 2011). El trabajo de la OCDE marca como fondo comn la globalizacin. No puede entenderse el turismo mdico en general, y el reproductivo en particular, ms que en el contexto de la globalizacin del neoliberalismo econmico, ya sea desde la perspectiva de los proveedores de servicios tursticos, de servicios de salud, de los turistas mdicos, etc. En el mundo neoliberal actual se globaliza todo: globaliza el cuerpo (Bennet, 2006), globaliza el turismo reproductivo (Martin, 2009). Lejos est una verdadera globalizacin de los derechos humanos, como el derecho a la salud (en sentido amplio) y/o el derecho a la proteccin de la salud (en un sentido ms acotado). Y aunque sea una tendencia, se aprecia como algo remoto, ya que el verdadero problema es cmo se interpreta esa globalizacin de los derechos. En el multicitado caso de India, se ha entendido una globalizacin del derecho a la salud en trminos de acceso econmico (Qadeer y Chakravarthi, 2009), lo que ha facilitado el desarrollo de polticas neoliberales en salud y un desarrollo exuberante del turismo mdico en lo general, y del reproductivo en lo particular. India es ahora un lugar de los ms abismales contrastes en atencin sanitaria: por un lado, los sistemas pblicos en la precariedad absoluta; por otro lado, parasos para acudir por transplantes, cirugas varias, ovodonadoras, gestantes subrogadas, etc. Despus de este fondo comn, el documento de la OCDE analiza el mercado del turismo mdico, la industria del turismo mdico, los procesos de tratamiento, las implicaciones para el pas de origen y para el pas de destino (en trminos econmicos), finalizando con algunos aspectos legales y ticos (stos, en un par de pginas, citados, ms que siquiera esbozados).

Si el Estado debe promover el derecho a la salud y las polticas econmicas, cmo hacerlo? Una propuesta marca cinco condiciones necesarias, pero no suficientes, para asegurar de algn modo que las polticas comerciales internacionales puedan llegar a ser coherentes con las polticas de salud nacionales: 1) un espacio para el dilogo y la investigacin conjunta, 2) el liderazgo de los ministerios de salud, 3) mecanismos institucionales de coordinacin, 4) participacin significativa con los interesados directos, y 5) una base de evidencias slidas (Blouin, 2007). Faltara por agregar una verdadera deliberacin supranacional, ya que en el caso del turismo reproductivo es evidente que no basta la coherencia con polticas de salud nacionales, sino que la esfera internacional, global, ya alcanz este terreno. Adems del cuidado de la salud y el Estado, exista un tercer factor que haca colisin en el caso del turismo reproductivo: la tica. Puede hablarse de ese tema? Puede y debe hacerse. A los filsofos les encanta trabajar con el lenguaje (su herramienta fundamental de trabajo para su metodologa propia, fundamentalmente argumentativa). As pues, lo ms importante no sera tratar el tema de la tica del turismo reproductivo ni de la tica en el turismo reproductivo, sino plantear qu tipo de tica es deseable para el turismo reproductivo. Dado que se trata de un tema amplio y complejo, solo se da un esbozo de puntos por desarrollar en un trabajo posterior. En primer lugar, queda claro que en un mundo ideal no debera existir siquiera el turismo reproductivo. Pero como los seres humanos no se encuentran en ese mundo, sino en el real que les ha tocado vivir, hay que hacer nfasis en que, ya que existe, lo que resta es buscar qu debe hacerse (la pregunta tica por antonomasia). Sobre este punto hay que aclarar que la tica se ha entendido por mucho tiempo como mera deontologa, como una elaboracin de una serie de normas que habra que cumplir. En ese sentido, as se ha entendido la tica en el turismo, como se menciona ms adelante. Sin embargo, la tica es una disciplina filosfica que se refiere a la reflexin sobre la moral, a la reflexin sobre los actos morales. El surgimiento de las ticas aplicadas ha sido fundamental en las ltimas dcadas; a principios de los aos 70s del pasado siglo XX surge
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la biotica como un prototipo de tica aplicada. La biotica es, adems, una tica de la responsabilidad. Esto significa, a grandes rasgos, que esa reflexin que se realiza sobre los actos morales se realiza antes de ejecutar los actos; en otras palabras, los seres humanos no solamente son responsables de acatar una norma, sino que tambin son responsables de elaborar las normas (y no solamente acatar el cumplimiento, generalmente de forma acrtica, de un cdigo deontolgico). As las cosas, en el intento de buscar una base tica para el turismo en general, se propuso un cdigo deontolgico. Cuando la OMT emiti su Cdigo de tica, lleg a preguntarse si se trataba de una realidad o una alucinacin (Fleckenstein y Huebsch, 1999). Desarrollos tericos posteriores han propuesto la introduccin de la tica de los negocios en el turismo, pero esto sigue dejando de lado la cuestin de la salud (Holjevac, 2008). Cuando se habla de esto y del pentgono mgico del turismo sostenible (economa saludable, bienestar de los locales, satisfaccin de los invitados, proteccin de los recursos y cultura saludable; Donyadide, 2010), resultan visiones claramente neoliberales e insuficientes para el turismo mdico en general y el reproductivo en lo particular. Se tratara, entonces, de una tica en el turismo, pero nada ms (y entendida, al estilo antiguo y como ya se dijo, de una forma meramente deontolgica). Sigue existiendo entonces la necesidad de una tica acorde con el momento histrico para el turismo mdico en lo general y el turismo reproductivo en lo particular. Puede hablarse, como en otros esquemas, de una tica de mnimos y una tica de mximos. Una tica de mnimos para el turismo reproductivo en particular debe incluir las discusiones sobre derechos

humanos y tratamiento de la infertilidad (Deech, 2003), as como aquellas sobre derechos humanos y TRHA (Nisand, 2007). Recordando que en el turismo mdico hacen colisin el cuidado de la salud, el Estado, y la tica, podra quedar como una conclusin general de este trabajo que la ltima es fundamental para los otros dos factores que colisionan. Una tica sin derecho se vuelve inoperante, pero un derecho sin tica se vuelve ciego. Este problema es tan vasto que habr que analizarlo con cierto detalle en un momento posterior, con los aportes que ha hecho la biotica en tanto que tica aplicada y tica de la responsabilidad. Conclusiones El turismo reproductivo es un hecho que debe abordarse, como todo fenmeno complejo actual, desde una perspectiva que vaya ms all de la multidisciplinariedad y la interdisciplinariedad: debera alcanzar la transdisciplinariedad. No puede entenderse la complejidad del fenmeno del turismo mdico desde conceptos puramente biomdicos o asistenciales; es necesario hacer consideraciones turismolgicas, como por ejemplo un anlisis profundo de lo que es el turismo de salud y el turismo mdico. Adems, son necesarias las consideraciones socioeconmicas, ya que sin los horizontes del neoliberalismo y la globalizacin no es posible aproximarse adecuadamente al fenmeno citado. Sin embargo, entendiendo que en el fenmeno del turismo reproductivo colisionan la atencin sanitaria, el Estado y la tica, hay que hacer anlisis que correspondan a todo nivel. La tica es fundamental para los anlisis que corresponden a los otros dos factores en colisin, siendo fundamentales sus contribuciones al alcanzar el terreno operativo del derecho.

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