Ficha de Anamnese

Nome:___________________________________________________Nasc:______________
Endereo:___________________________________________________________________
Bairro:_____________________Cep:______________E-mail:________________________
Dados da Massagem:
( ) Esttica______________________________ ( ) Relaxante_______________________
( ) Desportiva___________________________ ( ) Idosos__________________________
Produto Utilizado? ( ) Sim ( ) No Qual?_____________________________________
J realizou massagem anteriormente? ( ) Sim ( ) No Qual?________________________
Contra- indicaes:
(
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) Gravidez? Quantos meses? _________________________________________________

) Caso de cncer na famlia? Quem?____________ Qto tempo? _____________________
) Algum parafuso ou plaqueta implantados? Onde?________________________________
) Realizou alguma cirurgia? Onde?________________Qto tempo?___________________
) Hipertenso ou Hipotenso? PA: _____________________________________________
) Menstruao com fluxo alto? Qto tempo? ______________________________________
) Mioma?
) Usa DIU?
) Cisto no ovrio ou em alguma outra rea?______________________________________
) Algum tipo de hrnia? Qual? ________________________________________________
) Marca passo?
) Alguma fratura recente? Onde?______________________________________________
) Algum corte ou machucado? Onde? __________________________________________
) Algum processo de degenerao ssea ou muscular? Qual? ________________________
) Faz uso de medicamento? Qual? ____________________ Pq?______________________
) Realizando algum tipo de tratamento? Qual?____________________________________

Hbitos:
(
(
(
(

) Fuma? ( ) Bebe? ________________________________________________________

) Bebe gua diariamente? Qtos copos em mdia? _________________________________
) Faz exerccios fsicos? Qual periodicidade? ____________________________________
) Trabalha? Em que? _______________________Estuda? O que?____________________

Informaes Adicionais:
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Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha so
expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento que ser realizado.
Local______________________ Dta: ___/____/_____
Ass: do cliente: ______________________________________________________________

PERIMETRIA
Data

Peso
Brao D
Brao E
Busto
Cintura alta
Cintura umbigo
Cintura baixa
Coxa alta D
Coxa alta E
Coxa baixa D
Coxa baixa E
Panturrilha
Ass. do cliente

Observaes:________________________________________________________________
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