Eastern Mediterranean Health Journal, Vol. 15, No.

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Cas clinique

Pancratite aigu secondaire la L-asparaginase ( propos dun cas)

I. Tazi,1 M. Rachid,1 A. Quessar,1 M. Harif1 et S. Benchekroun1

Introduction
La premire observation de pancratite secondaire un traitement par lasparaginase (ASP) a t rapporte par Haskell et al en 1969 [1]. Laction toxique de lASP sur le pancras a une frquence dapparition situe entre 0 et 25 % des traitements [2]. Cette toxicit peut tre lorigine dune hyperglycmie transitoire, dune pancratite oedmateuse ou dune pancratite aigu qui met en jeu le pronostic vital [1,3,4]. Les lsions pancratiques ne dpendent pas des doses dASP administres [5], et peuvent se manifester jusqu 10 semaines aprs la fin du traitement [6]. Il peut tre difficile dapprcier la gravit de latteinte pancratique car il ny a pas de paralllisme anatomo-clinique et des formes latentes de pancratite aigu ont t observes[6,7]. Ces difficults diagnostiques peuvent avoir des consquences graves car elles risquent de faire arrter un traitement efficace par ailleurs ou de prolonger un traitement toxique pour le pancras. Nous rapportons une observation dun enfant g de 16 ans ayant prsent une pancratite aigu la suite dune injection dASP.

Observation
Un enfant de 16 ans, sans antcdent particulier, a t trait par polychimiothrapie pour une
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leucmie aigu lymphoblastique de type1 phnotype B rvle deux mois avant son hospitalisation par un syndrome dinsuffisance mdullaire complet associ un syndrome tumoral sans syndrome infiltratif. Le traitement a dbut en dcembre 2004 par une cure dinduction associant la vincristine, la daunorubicine, la prednisolone et lasparaginase avec injection intrarachidienne de mthotrexate. Cinq jours aprs la premire injection dASP, le patient rapporte des douleurs abdominales vagues et modres de lpigastre et de lhypochondre gauche avec un examen clinique normal. La symptomatologie a volu favorablement sous traitement antalgique. Le troisime jour suivant la deuxime injection intramusculaire dASP, le malade fut hospitalis durgence pour aggravation des douleurs pigastriques, vomissements bilieux sans arrt des matires et des gaz. Lexamen clinique rvlait une douleur provoque de la rgion pigastrique avec dfense et ballonnement abdominaux diffus. Lchographie abdominale tait normale. Le diagnostic de pancratite aigu tait fait sur llvation de lamylasmie 737UI/L (N <86 UI/L). Les transaminases et les phosphatases alcalines taient normales. Les lacticodshydrognases (LDH) taient augments 1300UI/L. La tomodensitomtrie (TDM) montrait un pancras tumfi dans sa globalit,

Service dHmatologie et Oncologie Pdiatrique, Hpital 20 Aot 1953, Casablanca (Maroc) (Correspondance adresser I. Tazi: Tazi_illias@hotmail.com). Reu: 12/03/07; accept: 06/08/07

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Tableau 1 Classification tomodensitomtrique de Balthazar, index de svrit [8] A B C D E Pancras normal: 0 point Augmentation de volume globale ou localise: 1 point Pancras htrogne associ un flou priphrique de la glande et des densits stries de la graisse pripancratique: 2 points Prsence d'une collection pripancratique: 3 points Prsence d'au moins deux collections liquidiennes mal dfinies ou prsence de bulles de gaz dans le pancras ou dans une collection: 4 points

avec perte de la lobulation physiologique, de densit homogne avec absence dpanchement pritonal. La pancratite tait classe stade B de la classification tomodensitomtrique de Balthazar [ 8 ] (Tableau 1). Le malade tait trait par une biantibiothrapie associant pnicilline et mtronidazole, insulinothrapie, aspiration digestive et ranimation parentrale. Lvolution tait bonne sous ce traitement, et le malade est sorti des units de soins intensifs aprs 5 jours dhospitalisation. Le traitement de son hmopathie maligne a t poursuivi avec larrt dfinitif de lASP. Le malade tait en rmission complte aprs la premire induction. En juin 2005 est survenue une rechute de sa maladie. Une chimiothrapie de deuxime intention fut institue. Le malade dcda deux mois plus tard aprs chec de ce traitement.

Discussion
Les pancratites aigus sont rares chez lenfant. Les causes les plus frquentes sont dordre traumatique ou infectieux; plus rarement, on retrouve une pathologie vsiculaire, une maladie systmique (lupus), une prise mdicamenteuse (corticostrodes, sulfasalazine, acide valproque, asparaginase) [ 9 ]. Lasparaginase fait

partie intgrante de plusieurs protocoles de traitement des leucmies. Malgr son efficacit prouve dans ces hmopathies malignes, elle nest pas dnue deffets indsirables dont les plus frquents sont des ractions dhypersensibilit, des troubles de la coagulation et des atteintes neurologiques et pancratiques. Il nest pas facile daffirmer lorigine mdicamenteuse dune pancratite aigu. Cest un diagnostic dlimination cartant les autres causes de pancratite et tudiant la chronologie des prises mdicamenteuses [2,10]. Dans cette observation, nous avons retrouv une priode de latence de 3 jours entre linjection dASP et le dbut des signes cliniques qui taient demble vocateurs de pancratite aigu. Ce malade avait dj ressenti des douleurs abdominales lors de linjection prcdente dASP. La latence possible des signes cliniques de pancratite aigu lors dun traitement par ASP a t note par Weetman et Baehner qui ont rapport 4 observations de malades dveloppant une pancratite aigu 4 jours 10 semaines aprs larrt de lASP [6]. Les pancratites aigus mdicamenteuses ont t rapportes aprs traitement par les corticodes et par des agents cytolytiques (ASP, cytarabine, vinblastine) [2]. Dans la prsente observation, le malade a reu, dans les 15 jours prcdant la survenue

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de pancratite aigu et en plus de lASP, de la prednisolone laquelle a t attribu un effet toxique possible sur le pancras [5]. Dans plusieurs observations de pancratite sous ASP, les malades taient traits simultanment par corticodes [3,11,12]. Dans une tude rtrospective comparant deux sries, Loeb et al. ont montr que la frquence des pancratites aigus induites par ASP associe aux corticodes tait le double de celles induites par les corticodes seuls [ 13 ]. Land et al. ont fait ltude histopathologique de 4 pancratites aigus sous corticodes et ASP et nont pas observ de lsions habituelles des pancratites induites par les corticodes [3]. Ainsi, sil existe une synergie daction de lASP et des corticodes sur le pancras, lapparition dune pancratite ncrosante semble tre surtout due lASP [6]. Le diagnostic des pancratites aigus sous ASP est difficile. Les ractions pancratiques sous ASP sont frquentes et Clavell et al. les ont regroupes sous le terme dhyperamylasmie transitoire [11]. Elles ne correspondent pas des lsions anatomiques de pancratite aigu. Dans la srie de Weetman et Baehner, 3 des 5 malades qui prsentaient un tableau clinique de pancratite aigu navaient aucune lsion histologique du pancras [6]. En cas de pancratite aigu ncrotique sous ASP, le pronostic est grave. Samuels et al., partir de 3 sries totalisant 203 malades, ont constat un taux de mortalit variant de 1,8% 4,6% en cas de pancratite aigu avec manifestations cliniques et variant de 1,9% 7,3% si on y ajoutait les pancratites aigus occultes mises en vidence par des autopsies systmatiques [14]. Laugmentation des enzymes pancratiques nest pas non plus un critre de diagnostic absolu. En dehors de ces contraintes, le protocole de surveillance expose des faux positifs dus la

prsence dadnopathies rtropritonales pripancratiques ou une infiltration leucmique du pancras [15]. En cas de pancratite aigu, lapparition dun ilus peut gner lexploration chographique du pancras. En revanche, lchographie et la tomodensitomtrie permettent daffirmer prcocement le diagnostic de pancratite aigu, den prciser la gravit et den dtecter les complications. Le diagnostic positif est fait devant un pancras augment de volume et dchognicit modifie. Le plus souvent, le pancras est hypochogne, ce qui correspond une pancratite oedmateuse. Dans 20 % des cas, il est htrogne avec des nodules hyperchognes et des zones hypochognes, correspondant une pancratite aigu ncroticohmorragique [16,17]. Au terme de ces examens, on apprcie le stade de gravit en attribuant un grade selon la classification de Ranson et al. ou celle de Hill [18]. On identifie ainsi les patients haut risque de complications [19]. Les complications prcoces sont lies la diffusion extensive des coules de ncrose, associes un tat de choc toxique et hypovolmique. Les complications tardives comportent des pseudokystes, des abcs et des complications vasculaires. Lutilisation de critres de ncrose pancratique biologique et tomodensitomtrique permet daffirmer la pancratite aigu. Ces critres sont rsums dans le tableau 2, leur spcificit et leur sensibilit ont t dmontres [ 20 ]. Ils doivent tre tudis chaque fois quune pancratite aigu sous ASP est suspecte. Llvation dun ou de deux critres (LDH et/ou protine C ractive [CRP]), obtenue en moins de 24 heures, doit faire raliser rapidement une TDM abdominale et doit faire arrter le traitement par ASP.

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Tableau 2 Examens paracliniques dtectant la ncrose pancratique dans plus de 80 % des cas (daprs Beger [20]) LDH > 270 UI/L Protine C ractive > 100 mg/L Alpha-2-macroglobuline < 1,3 g/L Examen tomodensitomtrique du pancras aprs injection de produit de contraste: absence dopacification des zones de ncrose
LDH: lacticodshydrognase.

Dans les ractions pancratiques sans critre de ncrose, le traitement par ASP pourrait tre poursuivi avec les prcautions soulignes par Clavell et al.: utilisation dinjections intramusculaires dASP et arrt des corticodes [11]. Le traitement des pancratites aigus secondaires lASP est identique celui des pancratites dautre origine. Il faut viter le drainage chirurgical prcoce des zones de ncrose pancratique et pripancratique. Le drainage est rserv aux collections limites, symptomatiques ou de grande taille, mises en vidence grce la surveillance clinique et tomodensitomtrique [15].

Conclusion
Le diagnostic des pancratites aigus sous ASP est rendu difficile par la frquence des formes latentes ou paucisymptomatiques. La prise simultane de corticodes reprsente un facteur de risque supplmentaire de survenue de pancratite aigu. Le dosage des marqueurs de la ncrose pancratique (LDH, CRP) et la ralisation dun examen tomodensitomtrique du pancras aprs injection de produit de contraste permettent de confirmer rapidement le diagnostic de pancratite aigu. Dans ce cas, larrt de lASP doit tre immdiat.

Rfrences
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