UNIVERSIT DE GENVE

FACULT DE MDECINE Section de mdecine clinique Dpartement de pdiatrie Service de chirurgie pdiatrique

Thse prpare sous la direction du Professeur Claude Le Coultre

PANCRATITE AIGU CHEZ LENFANT : LA NUTRITION ENTRALE PAR SONDE NASOJJUNALE

Thse prsente la Facult de Mdecine de lUniversit de Genve pour obtenir le grade de Docteur en mdecine par Nicole Jundt Herman de Reggisberg (BE) Thse n 10416 Genve 2005

Rsum de thse
Sur la base de quatre patients pdiatriques atteints dune pancratite aigu, cette thse value la nutrition entrale par sonde nasojjunale. Cette tude rtrospective permet de postuler que cette mthode est sre, efficace et bien tolre, naggrave pas la pancratite et rduit la dure de nutrition parentrale. Les complications, gnralement mineures, concernent surtout des obstructions de sonde. La prise en charge gnrale, la prsentation clinique et les moyens diagnostiques sont galement dvelopps. Une revue de la littrature de la prise en charge nutritionnelle value les avantages et dsavantages de la nutrition entrale et parentrale. Le support nutritionnel est indiqu dans les cas de pancratite svre, de maladies concomitantes graves ou chez des patients mal nourris. La voie entrale est prfrable la voie parentrale (moins de complications, moindre cot, rle immuno-modulateur et fonction protectrice de lintestin).

Remerciements
Des remerciements chaleureux sont adresss aux personnes suivantes pour leur prcieux soutien dans llaboration de cette thse : Alain Lironi, pour ses conseils scientifiques et ses encouragements. Prof. Claude Le Coultre, pour son encadrement et les corrections. Thierry Herman, pour ses conseils techniques et son soutien patient. Philippe Bugmann, pour sa contribution la communication libre au congrs de Lucerne.

Table des matires

1 Introduction......................................................................................................................5 1.1 Dfinition et classification........................................................................................5 1.2 Causes .......................................................................................................................8 1.3 Pathogense ............................................................................................................10 1.4 Manifestations cliniques.........................................................................................12 1.5 Diagnostic ...............................................................................................................12 1.5a Examens paracliniques......................................................................................12 1.5b Examens radiologiques.....................................................................................14 1.6 Complications et pronostic .....................................................................................15 1.7 Traitements .............................................................................................................16 2 La nutrition dans la prise en charge de la pancratite aigu ..........................................19 2.1 Physiologie..............................................................................................................19 2.2 Importance de la nutrition.......................................................................................20 2.2a Mise au repos du pancras ................................................................................20 2.2b Changements du mtabolisme provoqus par la pancratite aigu ..................20 2.2c Effets potentiels de la nutrition.........................................................................21 2.3 Les stratgies nutritionnelles ..................................................................................22 2.3a La nutrition parentrale.....................................................................................23 2.3b La nutrition entrale..........................................................................................25 2.3c Comparaison entre nutrition entrale et parentrale.........................................26 2.3d Types de nutrition entrale et parentrale ........................................................29 2.3e Voie parentrale ou entrale : que conclure ? ..................................................30 3 Etude ..............................................................................................................................30 3.1 Matriel et mthode................................................................................................30 3.2 Technique de mise en place de la sonde naso-jjunale ..........................................31 3.3 Rsultats..................................................................................................................32 3.3a Patients..............................................................................................................32 4 Discussion......................................................................................................................38 4.1 Discussion de ltude..............................................................................................38 4.2 Conclusions sur la prise en charge gnrale ...........................................................41 4.3 Conclusions sur la prise en charge nutritionnelle ...................................................42 4.4 Conclusion ..............................................................................................................45 5 Annexes..........................................................................................................................46 5.1 Score de Ranson......................................................................................................46 5.2 Score de Glasgow....................................................................................................47 5.3 Score Apache II ......................................................................................................48 5.4 Score CT-scan.........................................................................................................49 6 Bibliographie..................................................................................................................50

1 Introduction
La pancratite aigu est une affection peu frquente chez lenfant et reste sujette controverse pour de nombreux aspects de sa prise en charge. De par sa raret, elle a fait lobjet de peu dtudes pdiatriques prospectives et son traitement se base essentiellement sur les tudes de patients adultes. La prise en charge nutritionnelle a acquis beaucoup dimportance dans les stratgies de traitement de la pancratite aigu, mais ses modalits restent encore trs dbattues, concernant notamment le choix entre nutrition entrale et parentrale. Ltude rtrospective prsente dans cette thse a pour but de montrer lapplication de la nutrition entrale par sonde nasojjunale chez lenfant atteint de pancratite aigu. Nous avons valu la faisabilit et les complications de cette mthode et son influence ventuelle sur lvolution de la maladie. Cette tude a fait lobjet dune communication libre au cours du congrs des Socits Suisses de pdiatrie et de chirurgie pdiatrique Lucerne le 15 juin 2001. Une revue de la littrature pdiatrique et adulte sur la pancratite aigu est prsente. La prise en charge gnrale, et nutritionnelle en particulier, est galement dveloppe dans cette thse.

1.1 Dfinition et classification

La pancratite aigu est un processus inflammatoire du pancras avec atteinte variable des tissus avoisinants et dorganes distance. 1 Cette dfinition se rfre au systme de classification tabli Atlanta en 1992 qui est encore appliqu actuellement et tient compte de critres principalement cliniques. La maladie est subdivise en deux catgories, lgre et svre. La forme lgre (80% des cas) est associe une dysfonction organique minimale et une rcupration en gnral sans problmes. Dans la forme svre (20% des cas), qui se manifeste dans les premiers jours dvolution, peuvent survenir une dfaillance multiorganique et des complications locales, telles ncrose, abcs ou pseudokyste. 1, 2, 3 La svrit de la pancratite aigu est value selon des critres cliniques et diffrents systmes de scores qui tiennent principalement compte de facteurs paracliniques : score de Ranson (cf. annexes, 5.1), de Glasgow (cf. annexes, 5.2), APACHE II (cf. annexes, 5.3) et score CT-scan (cf. annexes, 5.4). 1, 4, 5, 6 Les guidelines britanniques de 1998 5 recommandent lutilisation du score de Glasgow modifi combin avec la CRP, combinaison qui permet une valuation de la svrit avec les meilleures sensibilit et spcificit (80% et 87% respectivement), cf. table 1. Ces systmes de score ont le dsavantage de contenir de multiples critres et de ncessiter souvent un dlai de 48 heures pour obtenir le score complet. Diffrents indicateurs ont t tudis pour pouvoir ventuellement trouver un marqueur de svrit unique, facile tester et dtectable tt dans lvolution pour optimaliser la prise en charge.

Table 1. Comparaison des scores de svrit. Traduit selon 4. Sensibilit Spcificit Ranson 70% 67% Glasgow 55% 91% APACHE II 63% 71% CRP ( 48 heures) 80% 76% Ranson et CRP 80% 80% Glasgow et CRP 80% 87% APACHE et CRP 73% 83%
Etude prospective chez 82 patients Barcelone (Bardaji, Cugat, Almera et al, 1994).

La CRP a prouv son utilit comme marqueur de svrit, mais elle naugmente quaprs un dlai de 36 heures environ. 4 Une CRP > 210 mg/l entre 2 et 4 jours dvolution et > 120 mg/l aprs une semaine est prdictive dune pancratite svre. 7 Le dosage semi-quantitatif de procalcitonine srique par une bandelette obtient 24 heures une sensibilit de 92%, une spcificit de 84%, une valeur prdictive positive de 53% et une valeur prdictive ngative de 97%, rsultats tous suprieurs aux scores de Ranson, APACHE II et CRP comparatifs, dans ltude de Kylnp-Bck et al. 8 La mesure plasmatique du peptide dactivation du trypsinogne, relch au moment de lactivation du trypsinogne en trypsine, montre une sensibilit de 70%, une spcificit de 78%, une valeur prdictive positive de 61% et une valeur prdictive ngative de 84%. La valeur pronostique est maximale ladmission, mais devient non significative au-del de 24 heures dans ltude de Kemppainen et al. 9 Le peptide dactivation du trypsinogne urinaire pourrait constituer un marqueur de svrit appropri et plus simple puisquil permet de prdire la svrit 24 heures aprs le dbut de la pancratite aigu dans une tude. 10 Certaines cytokines, comme les interleukines 6 et 8, augmentent significativement avec la svrit de la pancratite et pourraient eux aussi constituer des marqueurs de svrit, mais elles sont encore peu utilises au vu du manque de mesure de laboratoire de routine. 11 Chez lenfant, les scores adultes sont utiliss par dfaut. Le score de Glasgow modifi avec CRP parat applicable en pdiatrie puisquil ne tient pas compte du facteur ge, contrairement la plupart des autres scores. Dans ltude rtrospective de Haddock et al. 12, les patients classifis comme svres selon le score de Glasgow modifi sont bien les patients les plus grivement atteints. Dans ltude rtrospective de Berney et al, le score de Glasgow modifi ne met en vidence que 3 sur 5 patients ayant volu vers une pancratite aigu svre. 13 Un score de svrit pdiatrique a pour la premire fois t tabli dans ltude rtrospective de De Banto et al. 3 en 2001 chez 202 enfants avec un groupe contrle de 99 enfants. Les critres du score sont numrs dans la table 2. Chaque critre positif obtient un point. La pancratite est considre comme svre partir de 3 points. La comparaison avec le score de Ranson et Glasgow modifi est montre dans la table 3. Ce score est un point de dpart intressant, mais devra tre vrifi par des tudes prospectives.
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Table 2. Score de svrit pdiatrique selon De Banto (traduit selon 3). Un pisode svre est prdit par au moins 3 facteurs positifs. Admission A 48 heures dvolution Age < 7 ans Calcium < 8.3 mg/dl Poids < 23 kg Albumine < 2.6 g/dl 9 Leucocytes > 18,5x10 /l Squestration de liquide > 75 ml/kg/48h LDH > 2000 UI/l Augmentation ure sanguine > 5mg/dl
Remarque concernant la traduction des critres du score : dans larticle, lunit dalbumine tait donne en mg/dl ce qui constitue certainement une erreur que nous nous sommes permis de corriger.

Table 3. Comparaison du score de svrit pdiatrique avec les scores de Ranson et Glasgow modifi (traduit selon 3). Score Sensibilit Spcificit VPP VPN Groupe score 30% 94% 57% 85% Ranson 35% 94% 61% 85% Glasgow modifi 70% 79% 45% 91% Pdiatrique Groupe contrle 33% 93% 40% 91% Ranson 25% 90% 25% 90% Glasgow modifi 67% 81% 35% 95% Pdiatrique
VPP = Valeur prdictive positive, VPN = Valeur prdictive ngative

Chez lenfant, la pancratite se prsente le plus frquemment sous sa forme aigu, la forme chronique tant trs rare. La pancratite aigu ne progresse galement que rarement en forme chronique. Les enfants peuvent tre atteints tout ge et il ny a pas de prdominance dun sexe. 6

1.2 Causes
Les traumatismes, les maladies systmiques (comprenant en majorit des infections), les atteintes malformatives ou obstructives des voies biliaires et la pancratite aigu idiopathique sont les causes les plus frquentes chez lenfant, contrairement ladulte chez qui labus dalcool et la lithiase biliaire sont les principales causes de pancratite aigu. Les pancratites traumatiques sont causes par des accidents en voiture ou en vlo (surtout des traumatismes abdominaux ferms). Elles surviennent galement lors de maltraitance. Les causes systmiques englobent les infections, les tats de choc et diffrentes maladies chroniques et inflammatoires (cf. table 4). 6, 12, 14 -28

Mtabolique 2% Familial 2% Infection virale 10% Mdicaments et toxiques 12%

Idiopathique 23%

Maladie systmique 14% Anomalies structurales 15%

Trauma 22%

Fig. 1. Etiologies de la pancratite aigu selon la revue de littrature de Benifla et al. 29

Anomalie congnitale 5% Mdicaments 5% Idiopathique 14% Trauma 28%

Infection 14% Post chirurgie cardiaque 19%

Hmorragie intestinale 14%

Fig. 2. Etiologies de la pancratite aigu selon ltude rtrospective genevoise de Berney et al. 13
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Table 4. Causes de pancratite chez lenfant (adapt et traduit selon 6, 16).

Infections Oreillons Entrovirus EBV CMV Hpatite A et B Varicelles Coxsackie virus Echovirus Rubole Rougeole Influenza A et B Campylobacter fetus Escherichia coli Yersiniose Leptospirose Mycoplasme Lgionnellose Fivre typhode Ascaris lumbricoides Clonorchis sinensis Malaria Mixte Trauma Postopratoire Post-transplantation Etats de choc Syndrome hmolytique urmique Malnutrition Hyperalimentation Anorexie nerveuse Pancratite tropicale juvnile Ulcre duodnal perfor Idiopathique Maladies systmiques Diabte sucr Priartrite noueuse Purpura SchnleinHenoch Collagnoses Syndrome de Reye Sarcodose Maladie de Crohn Maladie de Kawasaki Obstruction acquise Lithiase biliaire Pseudokyste Tumeur Trichobezoar gastrique Obstruction duodnale posttraumatique Emulsion intraveineuse lipidique Obstruction congnitale Absence de canal pancratique Absence ou dfaut dinsertion du canal biliaire commun Stnose de lampoule de Vater Diverticule priampullaire Kyste du choldoque Choldochocle Pancras divisum Dfaut de jonction choldochopancraticoduodnale Pancras annulaire Duplication intestinale Mdicaments, toxines Thiazides Furosmide Sulfonamides Azathioprine L-Asparaginase Oestrogne Erythromycine Vitamine D Calcium Mthyldopa Nitrofurantone Pentamidine Cimtidine Ranitidine Sulindac Mtronidazole Acide valproque Salicylates 6-Mercaptopurine Sulfasalazine Intoxication lacide borique Ethionine Alcool thylique Alcool mthylique Insecticides organophosphors Morsure de scorpion Hrone Amphtamines Intoxication au paractamol

Hrditaire Fibrose kystique Familiale avec ou sans aminoacidurie Hyperparathyrodisme Hyperlipoprotnmie (types I, IV, V) Dficit en 1-antitrypsine Lipodystrophie congnitale partielle Mtabolique Hypercalcmie Urmie Hmochromatose Hypertriglycridmie

1.3 Pathogense
La pancratite aigu est cause par une activation inapproprie des enzymes pancratiques lintrieur du pancras conduisant son autodigestion. Le mcanisme exact de lactivation de ces enzymes nest pas encore clairement lucid, mais lactivation prmature de la trypsine constitue probablement lvnement-cl pour le dclenchement de la pancratite. 100, 101 Les enzymes activs provoquent un dme et une ncrose tissulaire, altrent les parois vasculaires avec hmorragie conscutive. La lipase entrane la ncrose lipidique pripancratique. Ainsi les enzymes induisent une destruction tissulaire et une inflammation locale et pripancratique, mais en entrant dans la circulation sanguine, ils provoquent galement une importante raction inflammatoire systmique qui peut son tour induire une dfaillance multiorganique. Limplication des enzymes pancratiques dans la gense de lARDS (syndrome de dtresse respiratoire aigu) a t tudi et montre une possible action directe sur les tissus pulmonaires par diffrents enzymes pancratiques. 6, 30, 100, 101 Toute situation impliquant une diminution du flux sanguin pancratique ou une diminution de son oxygnation peut induire une pancratite aigu. Cest le cas par exemple lors dun tat de choc, mais ce phnomne peut aussi survenir suite un bypass cardio-pulmonaire prolong pendant une opration cardiaque. Un traumatisme peut entraner une rupture des canaux pancratiques, une lsion directe du parenchyme ou une mauvaise perfusion tissulaire. Des mcanismes immunologiques pourraient tre impliqus lors de certaines maladies inflammatoires et vasculitiques, mais nont pas encore t prouvs. Des facteurs mcaniques, qui entranent une stagnation des scrtions pancratiques, jouent un rle dclencheur en cas de maladie inflammatoire intestinale, de maladie obstructive biliaire, hrditaire ou acquise et de certains examens invasifs, tels lERCP (cholangiopancratographie endoscopique rtrograde). 6 La pancratite aigu, surtout dans sa forme svre, saccompagne dun syndrome de rponse inflammatoire systmique, responsable des complications systmiques et de la dfaillance multiorganique. Les mdiateurs de linflammation sont gnrs par la lsion pancratique elle-mme par attraction de leucocytes et de macrophages dans le pancras, mais sont galement produits suite laltration de la barrire intestinale. Le jene et lilus paralytique engendrent une diminution des apports nutritifs aux cellules intestinales ; la perturbation de lhmodynamique diminue lapport doxygne. Sachant que la muqueuse de lintestin grle reoit 50% de ses nutriments du contenu intestinal et le colon mme 70%, la consquence sur la trophicit de la muqueuse lors dune mise jen est bien imaginable. Le jene entrane galement un dsquilibre de la flore intestinale avec possibilit conscutive de croissance de germes pathognes. Le manque de stimulation des intestins par labsence de nourriture augmente encore lhypomotilit intestinale. Latrophie et lapoptose de la muqueuse intestinale qui sensuivent augmentent la permabilit de la paroi intestinale aux macromolcules, bactries, endotoxines et antignes qui, en entrant dans la circulation portale puis systmique, engendrent linflammation systmique par la stimulation de macrophages et de neutrophiles circulant et la production de cytokines (interleukines 1, 2, 6 et 8, facteur
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de ncrose tumorale (TNF) et facteur activateur des plaquettes (PAF)). La cascade du complment, le mtabolisme de lacide arachidonique (production de prostaglandines, thromboxane A2 et leucotrine 4) et la production de radicaux libres et de NO sont activs en parallle, cf. fig. 3. 2, 11, 30-39, 99, 100, 101 Leffet cumul de tous ces mdiateurs engendre le syndrome de rponse inflammatoire systmique typique de la pancratite aigu, avec une permabilit vasculaire augmente, une hypovolmie, un ARDS, un tat de choc et aboutit la dfaillance multiorganique. 2,
11, 30-39, 99, 100, 101

Par ailleurs, limmunit altre par les cytokines produites au cours de la pancratite aigu est implique dans les processus infectieux au niveau systmique, mais galement au niveau intestinal o elle contribue son tour la translocation de bactries et dendotoxines. 2, 11, 30-39

Pancratite aigu
PAF, TNF bradykinine, PGE2

Activation macrophages
IL-6 IL-1 TNFPAF

IL-1, IL-8 PAF, TNF

Activation neutrophiles

PAF

Phospholipides membranaires Mtabolisme ac. arachidonique

Synthse APP Prolifration cellules T Stimulation cellules B

Activation plaquettes
PAF

PGE 2 TxA 2 LT 4 PAF

Adhsion leucocytes, SIRS, activation endothliale

IL-8 PAF Substances ractives O2 Elastase, complment, kinines, NO, IL, PLA2

Lsions endothliales, thromboses intra-vasculaires, vasodilatation, hypotension, dpression myocardique D faillance multiviscrale

PAF = platelet aggregating factor; TNF = tumor necrosis factor alpha; PG = prostaglandine ; IL = interleukine; Tx = thromboxane; LT = leucotrine ; APP = acute phase protein; SIRS = syndrome de rponse inflammatoire systmique ; PLA 2 = phospholipase A scrtoire (non pancratique) type II.

Fig. 3. Mcanismes impliqus dans la dfaillance multiorganique, selon Neoptolemos. 99

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1.4 Manifestations cliniques

Les symptmes et signes de la pancratite aigu sont trs varis et ne sont pas prsents de manire systmatique. La douleur abdominale et les vomissements sont les symptmes les plus frquemment nots. La douleur abdominale, de localisation principalement pigastrique, mais galement en hypochondre droit ou priombilicale, est dapparition aigu et augmente en intensit pendant les premires heures. Elle peut irradier dans le dos, dans dautres parties de labdomen ou dans le thorax antrieur. Cette irradiation est moins frquemment prsente que chez ladulte. Dautres symptmes comprennent inapptence, nauses et vomissements. La fivre est moins frquente et souvent peu leve (< 38.5C). 6, 12-14, 16, 17, 19, 25, 29 La pancratite aigu post-traumatique peut se prsenter avec un dlai de plusieurs jours.
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A lexamen clinique, la palpation abdominale est douloureuse surtout dans la rgion pigastrique avec souvent des signes dilus. La dfense et la dtente sont positives dans la rgion pigastrique ou abdominale suprieure. Une distension abdominale peut survenir. Dans des cas svres, une coloration bleute des flancs (signe de Gray-Turner) ou de la rgion priombilicale (signe de Cullen) peut apparatre et est signe dune accumulation de sang entre les fascias musculaires. Elle nest pas pathognomonique de la pancratite aigu. Dautres symptmes et signes initiaux sont plus rares et surviennent en gnral dans les cas svres, tels hypotension avec tat de choc, coma, panchement pleural, dtresse respiratoire, ascite, ictre, masse abdominale, mlna, hmatmse. 6, 14,
16, 17

1.5 Diagnostic
Il nexiste pas de test diagnostique spcifique de la pancratite aigu. Le diagnostic repose donc sur un ensemble de critres cliniques et paracliniques. 1.5a Examens paracliniques Lipase La lipase, enzyme hydrolysant les triglycrides, provient du pancras, mais aussi des glandes salivaires, de lestomac et du lait maternel. Une valeur diagnostique de trois fois la norme obtient une sensibilit de 100% et une spcificit de 99% dans une tude prospective contrle. 41 Amylase Lamylase, enzyme protolytique, est synthtise par le pancras, mais galement par de nombreux autres organes, notamment les glandes salivaires. La table 5 montre le diagnostic diffrentiel dune hyperamylasmie. Lors dune pancratite aigu, lamylase augmente en lespace de 2 12 heures et reste leve environ 3 5 jours dans les cas non compliqus. Pour tre suggestive de pancratite, lamylase doit tre augmente dau moins 3 fois la norme. Dans une tude prospective contrle, cette valeur limite permet une sensibilit de 75% et une spcificit de 99%. 41 Selon des tudes cites par Greenfeld et al. 14, lamylase est normale dans 10-17% des cas de pancratite. Une lvation persistante de lamylase de plus de 2 semaines peut tre un signe de
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complication, telle un pseudokyste. Une mesure rgulire de lamylase est souvent utilise pour suivre lvolution de la maladie et sa diminution est en gnral signe dune amlioration, mais des complications peuvent survenir malgr une amlioration de lamylase. 6, 13-16 La mesure des isoenzymes pancratiques de lamylase napporte pas une sensibilit et une spcificit suprieures la mesure de lamylase et de la lipase. En plus, lisoamylase pancratique peut augmenter lors dautres atteintes abdominales que la pancratite aigu. La mesure de la fraction dexcrtion de lamylase nest pas plus utile que la simple mesure de lamylase et nest pas non plus spcifique de la pancratite aigu. Elle se calcule de la manire suivante : FE amylase = (amylase urinaire x cratinine srique) / (amylase srique x cratinine urinaire). La norme est entre 1 et 4%. Un taux au-dessus de 6% est considr comme pathologique et est d une plus grande excrtion urinaire de lamylase par rapport celle de la cratinine. 16
Table 5. Diagnostic diffrentiel dune hyperamylasmie (traduit selon 42). Pathologie pancratique Pathologie de la glande salivaire Pancratite aigu ou chronique Parotidite (oreillons, S. aureus, CMV, HIV, EBV) Complications dune pancratite Sialadnite (lithiase, irradiation) (pseudokyste, ascite, abcs) Trouble alimentaire (anorexie mentale, boulimie) Pancratite factice Pathologie intra-abdominale Etiologies systmiques Maladie du tractus biliaire (chollithiase) Acidose mtabolique (diabte sucr, choc) Ulcre peptique perfor Insuffisance rnale, transplantation Pritonite Brlures Obstruction intestinale Grossesse Appendicite Mdicaments (morphine) Traumatisme crnien Bypass cardio-pulmonaire

Trypsinogne Le trypsinogne est le prcurseur inactif de la trypsine et augmente en cas de pancratite. La dtection par bandelette urinaire du trypsinogne-2 (isoenzyme) obtient dans une tude prospective une sensibilit de 96%, une spcificit de 92%, une valeur prdictive ngative de 99,6% et une valeur prdictive positive de 54%. En raison de la valeur prdictive positive insuffisante, les auteurs proposent de complter le diagnostic par une mesure de lamylase et de la lipase pour liminer les faux positifs. 43 Une autre tude montre des rsultats moins favorables avec une sensibilit de 38,1% dans la pancratite aigu lgre et 88.9% dans la pancratite aigu svre, mais la spcificit est de 100%. 44 Autres examens La mesure de llastase srique napporte pas de bnfice pour le diagnostic par rapport lamylase. 45 Dautres examens paracliniques non spcifiques peuvent tre altrs, mais leur survenue a plutt t tudie chez ladulte : augmentation de lhmoglobine, de lhmatocrite, des leucocytes, du glucose, de lure, de la cratinine, de la bilirubine, des lipides, de la phosphatase alcaline, des transaminases et de la LDH ; diminution du calcium, du
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magnsium et de la PaO2. Par ailleurs, une alcalose mtabolique, une albuminurie, une glycosurie et des perturbations de la crase peuvent survenir. 6 1.5b Examens radiologiques Ultrason abdominal Lultrason abdominal value la taille, le contour et lchognicit du pancras, la prsence de calcification, de pseudokystes et dascite et laspect des canaux biliaires et pancratique. Le pancras enflamm est augment de taille et hypo-chogne, le canal pancratique est dilat. La sensibilit de lultrason est denviron 70-90% selon les tudes. 6, 12, 13, 16-19, 46 CT-scan abdominal Le CT-scan abdominal est indiqu pour lvaluation des cas svres, notamment pour le score de svrit, ou lorsque lultrason napporte pas de rsultat suffisant. Il est utile lors de traumatismes pour l'examen des autres organes intra-abdominaux. Il permet aussi le diagnostic des complications locales, comme la ncrose pancratique et pripancratique, labcs pancratique et les pseudokystes. Une ponction du pancras pour des examens bactriologiques peut galement tre effectue sous contrle scannographique en cas de suspicion de surinfection. 6, 14, 46, 47 Cholangiopancratographie endoscopique rtrograde (ERCP) LERCP est utile dans certains cas pour lvaluation de larbre pancrato-biliaire lors dune suspicion de lsions structurales congnitales ou acquises, en gnral suite des rcidives de pancratite aigu. 6, 13 Radiographie standard La radiographie standard napporte que des informations indirectes, telles une anse sentinelle, des signes dilus paralytique ou dascite. Une radiographie du thorax peut montrer les signes dune complication de la pancratite, comme un panchement pleural par exemple. 6 Cholangiopancratographie par rsonance magntique La rsonance magntique est un moyen diagnostique plus rcent et permet une valuation semblable au CT-scan, ainsi que lapprciation de larbre bilio-pancratique, comme avec lERCP. 48

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1.6 Complications et pronostic

Les complications peuvent tre locales ou systmiques et se manifestent prcocement ou tardivement. Elles sont plus frquentes dans la forme svre. Pendant les deux premires semaines dvolution peuvent survenir une ncrose pancratique ou pripancratique, avec risque de surinfection et de sepsis, et des atteintes organiques diverses pouvant mener la dfaillance multiorganique (voir table 6). Un pseudokyste ou un abcs peuvent apparatre plus tardivement. La frquence de survenue des pseudokystes se situe entre 10 et 50% des patients, les valeurs leves correspondant en gnral aux patients avec une pancratite post-traumatique. Linfarcissement jjunal, la ncrose lipidique sous-cutane, linsuffisance pancratique et le diabte sucr constituent des complications plus rares. 6, 12, 13, 16-19
Table 6. Complications de la pancratite aigu. (Traduit selon 16)
Complications systmiques Hyperglycmie Hypocalcmie Hyperlipidmie Acidose mtabolique Coagulopathie intravasculaire dissmine Complications spcifiques aux organes et mcanisme Dfaillance circulatoire Troisime secteur, hmorragie, activation de kinine, pricardite Dfaillance respiratoire Elvation du diaphragme, aspiration, panchement pleural, dgradation du surfactant, ARDS Insuffisance rnale Ncrose tubulaire aigu, hypovolmie, thrombose vasculaire, hydronphrose droite Hpatobiliaire Obstruction du canal biliaire, thrombose veine porte ou sus-hpatique, syndrome hpatornal, maladie hpatique primaire Pancratique Ncrose strile et infecte, abcs, pseudokyste Gastro-intestinal Hmatologique Neurologique Ulcre de stress/ischmique, hmorragie, varices, obstruction de la veine splnique, ilus paralytique Hmolyse, sepsis, coagulopathie, protases circulantes Perturbations mtaboliques, hypoperfusion crbrale, analgsiques, psychose de dmylinisation

Linfection de la ncrose pancratique est la complication locale la plus svre et rsulte principalement de la translocation bactrienne intestinale. Elle est une indication absolue une intervention chirurgicale. Les complications infectieuses ont un impact sur le pronostic de la pancratite aigu puisque la surinfection dune ncrose pancratique est associe une mortalit trs accrue (37.8% contre 8.7% avec une ncrose strile dans ltude de Beger et al. 49) et plus de complications systmiques. Dans cette tude 49, la mortalit augmente proportionnellement la prcocit de la surinfection. 1, 2, 5, 32 Ltude rtrospective de Bei et al. 50 trouve les facteurs de risque suivants pour une infection pancratique secondaire : un score de Ranson 5, un hmatocrite 45%, un score CT Balthazar 7, une ascite hmorragique et un ilus paralytique pendant plus de 5 jours. Lascite hmorragique est le signe dune ncrose hmorragique du pancras qui permet la dissmination de mdiateurs de linflammation dans la cavit abdominale. Elle constitue un signe de gravit et indique donc, tout comme les scores de Ranson et de Balthazar, que le risque de surinfection augmente avec la svrit de la pancratite aigu. Les auteurs postulent par ailleurs que lhmatocrite lev pourrait tre une consquence
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de lexsudation de liquide dans le troisime secteur, provoque par une permabilit capillaire augmente par linflammation. Lhmoconcentration serait ainsi responsable dune mauvaise microcirculation dans le pancras avec risque infectieux conscutif. Le pronostic dpend beaucoup de la pathologie lorigine de la pancratite aigu. Les donnes sur la mortalit chez lenfant nabondent pas et se situent entre 2 et 20%. 12-15, 17, 19, 29, 51-53 Une tude rtrospective 13 montre que la prsence dune pathologie svre sous-jacente ou dun choc hypovolmique est un facteur de risque pour une pancratite svre et une mortalit plus leve. De mme, la mortalit leve de 21% chez Weizman et al. 17 est mise en rapport avec les pathologies de base svres.

1.7 Traitements
Principes gnraux Le facteur dclenchant de la pancratite est trait pour autant quune affection causale puisse tre dtecte. La douleur est traite avec une antalgie adquate. Les possibles pertes dans le 3me secteur, provoques par linflammation pancratique, doivent tre suivies et remplaces. Aspiration par sonde nasogastrique Selon une tude de revue de Ranson 54, neuf tudes prospectives concluent que laspiration par sonde nasogastrique na pas deffet sur lvolution de la pancratite aigu lgre, mais ne sont pas conclusives pour les pancratites svres. Ranson recommande laspiration lors de pancratite svre. Lobo 2 a revu deux tudes randomises contrles qui nont pas montr deffet positif de laspiration nasogastrique lors de pancratite aigu lgre modre. Greenfeld recommande laspiration gastrique dans une tude pdiatrique lorsque des signes dilus avec vomissements sont prsents. 14 Glucose et insuline Une hyperglycmie est frquente dans la pancratite aigu, surtout dans les formes svres, le traitement seffectuant par linsuline. Les capacits maximales doxydation du glucose dans les situations dagression sont denviron 5 mg/kg/min. Des apports supplmentaires entranent une lipogense avec le risque dune statose hpatique. 31 Autres traitements Une tude randomise montre un effet positif de ladministration de N-actylcystne avec diminution des scores APACHE II J3 dans le groupe trait. 31 La cimtidine, la calcitonine, les anticholinergiques, le glucagon et laprotinine (inactivateur des enzymes pancratiques) nont pas apport de bnfice clinique dans des tudes contrles. Ces traitements visant rduire le mcanisme dautodigestion ont ainsi t considrs comme peu efficaces en clinique. 11, 19, 54, 55 Une mta-analyse de 1998 dAndriulli et al. dmontre cependant que la somatostatine et loctrotide, inhibiteurs de la scrtion pancratique, diminuent la mortalit dans la pancratite aigu svre et que le gabexate mesilate, antiprotase, diminue les complications dans la pancratite aigu svre. 56
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Le lexipafant, antagoniste du PAF (facteur activateur des plaquettes, impliqu dans le syndrome de rponse inflammatoire systmique) ne montre pas defficacit dans la prvention de la dfaillance multiorganique dans une tude prospective randomise contrle en 2001 chez 290 patients avec pancratite aigu svre. 57 Dautres moyens dinterrompre la cascade inflammatoire montrent des rsultats prometteurs dans des tudes animales, mais leur application clinique est encore en cours de recherche. 11, 55 Antibiotiques Toute infection prouve est une indication un traitement antibiotique ou mme opratoire (dans le cas de la ncrose surinfecte par exemple). 1, 5, 46, 58 Lusage dantibiotiques prophylactiques a t sujet controverse. Des tudes plus anciennes ne montrent pas deffet favorable de lampicilline prophylactique sur lvolution de la pancratite aigu lgre. 59 Une tude prospective randomise de 1995 value leffet de cfuroxime intraveineux sur la pancratite aigu ncrose. 59 Le nombre total de complications infectieuses est plus lev dans le groupe non trait, significativement plus pour les infections urinaires et le nombre dinfections par patient. Le nombre total doprations effectues et la mortalit sont aussi significativement plus levs dans le groupe non trait. Les auteurs concluent donc que lantibiothrapie prophylactique par cfuroxime intraveineux lors de pancratite ncrosante pourrait rduire la mortalit en diminuant les complications infectieuses et suggrent son application jusqu la gurison clinique et la normalisation de la CRP, avec changement de lantibiotique en cas dvolution dfavorable ou de rsistance dmontre. Une autre tude prospective randomise de 1993 value leffet de limipenem dans le cas de la pancratite aigu ncrosante. 60 Cet antibiotique a une bonne pntration dans le tissu pancratique, mme en cas dinflammation aigu. Le nombre de ncroses surinfectes (30% contre 12%), ainsi que le nombre de complications infectieuses en gnral, surtout en ce qui concerne les infections urinaires, baisse significativement dans le groupe trait. La diminution des surinfections est plus marque lors de ncrose pancratique peu tendue. La frquence de dfaillance multiorganique et la mortalit sont quivalentes. Les auteurs prconisent donc ladministration prophylactique dimipenem en cas de pancratite aigu ncrosante. Les antibiotiques qui pntrent bien dans le tissu pancratique sont limipenem, la cfotaxime, la pipracilline, la ciprofloxacine et le mtronidazole. 48 Les articles de revue concernant les adultes 5, 10, 32, 48, 54, 59, 61 proposent lutilisation dantibiotiques prophylactiques lors de pancratite aigu svre ncrosante sur la base des tudes cites, mais demandent la validation de cette recommandation par dautres tudes, notamment en double-aveugle, non encore effectues ce jour. Un article de revue pdiatrique fait les mmes recommandations en se basant sur les tudes dadultes, des tudes pdiatriques ntant pas disponibles. 14 Il tient en outre compte de cas particuliers, comme les enfants immuno-compromis, pour lesquels il propose galement lutilisation des antibiotiques. Indications opratoires Greenfeld 14 recommande les indications opratoires suivantes : des complications de pancratite aigu avec risque vital (pancratite ncrosante strile ou infecte), des complications sans risque vital mais persistantes malgr un traitement conservateur
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(pseudokyste, ascite), les lithiases biliaires et la stnose de la papille de Vater. A noter quune pancratite ncrosante infecte constitue une indication absolue pour une intervention. Les patients accidents ont besoin plus souvent dune intervention chirurgicale par rapport aux autres causes de pancratite, en partie aussi cause des lsions traumatiques associes. 18

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2 La nutrition dans la prise en charge de la pancratite aigu

a

2.1 Physiologie
Les quatre phases de la scrtion pancratique (basale, cphalique, gastrique et intestinale) sont rgules par des mcanismes neuronaux et hormonaux. Pendant le jene, lexcrtion pancratique persiste, mais faiblement. La phase cphalique est dclenche par la vue, lodorat ou le got de nourriture et est mdie par le systme vagal. La phase gastrique commence avec la distension de lestomac qui stimule le nerf vague et la scrtion de gastrine. Dans la phase intestinale, la scrtion de scrtine et cholcystokinine est dclenche par lentre du contenu gastrique acide dans le duodnum. La fonction pancratique exocrine est ainsi rgule principalement par des rflexes cholinergiques et la cholcystokinine. Celle-ci est surtout stimule par les protnes, les acides amins et les graisses et provoque lexcrtion de trypsine et de lipase. 2, 30, 62 Une tude cite par Abou-Assi 30 montre que lapport dune dite riche en graisse engendre la plus importante production damylase, lipase et trypsine alors que celle-ci est la plus faible avec une alimentation riche en glucides. Lalimentation orale et par sonde naso-gastrique augmente la scrtion pancratique selon les mcanismes physiologiques cits. Cependant, ladministration daliments directement dans le jjunum ne provoque quune stimulation minimale, dautant moindre quelle est plus distale, et semble donc une voie de choix pour lalimentation entrale lors de pancratite aigu. 2, 63-65 La stimulation pancratique est dautant moins importante que les nutriments apports sont lmentaires, quils soient administrs proximalement ou distalement. 65 La nutrition parentrale na pas deffet significatif sur la scrtion pancratique. 2, 30, 62 De nombreuses tudes animales et humaines ont t effectues pour prciser les mcanismes de la fonction pancratique exocrine. Une tude cite par Abou-Assi montre que lapport dune dite semi-lmentaire dans le jjunum augmente le volume des scrtions pancratiques et leur contenu en bicarbonate, mais que ces scrtions ne contiennent que trs peu denzymes. Une autre tude cite par le mme auteur rvle quune alimentation apporte au niveau du jjunum distal stimule moins le pancras quau niveau proximal et que le volume de scrtions produites est similaire au dbit pancratique basal. 30 Une tude de Grant et al. cite par Chen chez un patient avec une fistule duodnale opre montre que lapport jjunal dune alimentation riche en acide gras longue chane augmente significativement la scrtion de lipase, sans aucune influence sur le volume des scrtions pancratiques ni la production de bicarbonate et dautres

A noter que lappellation nutrition entrale dans ce texte signifie toujours nutrition entrale par voie jjunale en labsence dune autre prcision.
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entrohormones. Lapport jjunal dune alimentation pauvre en graisse naugmente aucun des composants de la scrtion pancratique. 33 Une tude animale montre que les cellules scrtant les entrohormones cholcystokinine, scrtine et gastrine sont localises principalement dans lantre gastrique, le duodnum et le jjunum proximal. Lapport de nutriments au niveau du jjunum distal provoque une scrtion dentrohormones plus importante quune nutrition parentrale, mais nengendre pas davantage dinflammation pancratique et ne pjore pas lvolution de la maladie. 66

2.2 Importance de la nutrition

Dans les formes lgres de pancratite, de gurison en gnral spontane et rapide, la reprise dune alimentation orale est la plupart du temps possible avant la fin de la premire semaine dvolution. Un support nutritionnel nest pas prconis pour elles vu le faible risque de dnutrition et de complications. Les tudes confirment le manque deffet sur lvolution naturelle de ces formes bnignes, autant par nutrition parentrale quentrale. La prsence dune malnutrition sous-jacente ou un pisode aigu dune pancratite chronique pourrait constituer une exception la rgle. Au cours des formes svres, la dure du jene et limportance du stress mtabolique sont responsables dune dnutrition rapide avec ses consquences inhrentes. Le support nutritionnel est ainsi primordial de par son influence sur la morbidit et la mortalit, par diffrents mcanismes qui seront dtaills dans ce chapitre. 2, 31, 65, 67, 68 2.2a Mise au repos du pancras La ncessit de la mise au repos du pancras repose sur lide quune minimisation de la stimulation pancratique exocrine peut freiner la cascade dactivation des enzymes pancratiques. 68 Des tudes montrent que lalimentation orale augmente linflammation pancratique et que celle-ci peut tre ractive par une ralimentation orale trop prcoce. 33, 37, 54 Dautres tudes animales et humaines ont cependant obtenu des rsultats contradictoires. La mise au repos reste ainsi dbattue malgr son application systmatique dans le traitement de la pancratite aigu. 2 Lingestion orale daliments est souvent spontanment diminue par les douleurs abdominales accompagnes de nauses, de vomissements, datonie gastrique, dilus paralytique et dobstruction duodnale partielle en raison de llargissement du pancras.
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Des tudes randomises contrles nont certes pas montr deffet positif du jene sur lvolution dune pancratite aigu lgre modre 2, mais nous dtaillerons dans les chapitres qui suivent lindication et lutilit dun support nutritionnel et les avantages et inconvnients des diffrentes voies dapport. 2.2b Changements du mtabolisme provoqus par la pancratite aigu La pancratite gnre un tat hypermtabolique, de stress, semblable au sepsis. Les besoins nergtiques de base sont augments, surtout dans la forme svre. 2, 70 Ltude de Dickerson cite par Zazzo 31 montre que 52% des pancratites aigus sont hypermtabolisantes, 38% normomtabolisantes et 10% hypomtabolisantes,
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respectivement > 110%, entre 90 et 110% et < 90% de la dpense nergtique prdite selon la formule de Harris Benedict. Ces rsultats sont cependant sans lien avec la gravit de la pancratite. Une autre tude de Bouffard et al. cite par Lobo 2 montre que dans la pancratite aigu svre, les dpenses nergtiques totales mesures par spectromtrie de masse sont 1.49 fois suprieures aux dpenses nergtiques de base calcules selon la formule de Harris Benedict. Les dpenses nergtiques sont influences par la svrit de la maladie, ltat nutritionnel sous-jacent et le dveloppement de complications septiques. 70 Les hormones de contre-rgulation comme le glucagon, le cortisol et ladrnaline augmentent la dpense nergtique de repos. Cet tat hyperdynamique est caractris par un dbit cardiaque augment, une rsistance vasculaire systmique diminue et une augmentation de la consommation doxygne. 30, 33 Le syndrome de rponse inflammatoire systmique provoqu par la libration dune multitude de mdiateurs de linflammation induit un hypercatabolisme avec protolyse musculaire et, comme consquence, une balance azote ngative. 31, 65 Celle-ci est encore aggrave par une synthse protque musculaire diminue et des pertes protques dans le troisime secteur, par les diarrhes ou par les fistules pancratiques. 2, 33, 69 Le pool des acides amins libres peut ainsi diminuer de 40%, tout comme le pool de glutamine musculaire. Le mtabolisme lipidique et des hydrates de carbone est galement altr. La lipolyse et loxydation des lipides sont augmentes. Llimination sanguine diminue des lipides entrane une hyperlipidmie, en particulier une hypertriglycridmie. La gluconogense augmente et la capacit doxydation du glucose diminue sont associes une rsistance linsuline et une intolrance au glucose conscutive. 2, 65, 69 2.2c Effets potentiels de la nutrition Influence de la nutrition sur la morbidit et la mortalit Lhypercatabolisme et lhypermtabolisme, ainsi que les apports oraux rduits induisent un tat de dnutrition qui, en labsence dun support nutritionnel quilibr, peut aggraver la morbidit et la mortalit. 31, 69, 70 Diffrentes tudes dtailles ci-aprs montrent une diminution de la morbidit et de la mortalit grce un support nutritionnel, autant par voie parentrale quentrale. Immunit et complications infectieuses Dans les chapitres antrieurs, nous avons abord les changements immunologiques lis la pancratite. La question se pose maintenant de savoir si un support nutritionnel peut influencer positivement limmunit. Une tude pdiatrique prospective tudie limpact de la nutrition entrale sur la fonction immunologique. 10 nourrissons de moins de 6 mois de vie au bnfice dune nutrition parentrale exclusive pour des problmes gastro-intestinaux reoivent une nutrition entrale de petit volume correspondant en moyenne 18% des apports caloriques. Leurs rsultats sont compars un groupe de nourrissons recevant une nutrition entrale normale. Lactivit bactricide contre les staphylocoques coagulase ngatifs et la production de TNF- (tumor necrosis factor alpha), utilises comme indicateurs de fonction immunologique, sont les plus bas chez les patients sous nutrition parentrale et
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augmentent significativement aprs lapport de nutrition entrale, dautant plus que la situation se prolonge. 71 Dans la pancratite aigu, plusieurs tudes montrent un effet immuno-modulateur positif de la nutrition entrale, dmontrant ainsi linfluence du maintien de lintgrit intestinale sur les dfenses de lorganisme avec un apport de nutriment intraluminal. 72, 73 Comme nous lavons dj abord, la permabilit intestinale augmente, associe une barrire intestinale altre suite au jene, peut aboutir la translocation bactrienne de la lumire intestinale dans la circulation sanguine avec, comme consquence, un risque accru de complications infectieuses, telles la surinfection de la ncrose pancratique, mais aussi le sepsis et dautres infections dorganes. 2 Des tudes animales montrent quune nutrition entrale peut prvenir la translocation bactrienne dans la pancratite aigu. 2 Citons par exemple ltude animale contrle en 1999 de Kotani et al. qui compare la nutrition entrale jjunale et parentrale chez des rats avec pancratite aigu un groupe contrle de rats sains. La nutrition entrale, bien tolre, permet un meilleur maintien de lintgrit intestinale (paisseur des villosits et index de prolifration des entrocytes), un effet positif sur le systme immunitaire (taux CD4/CD8 sanguin, splnique et ganglionnaire) et une diminution de la translocation de bactries et dendotoxines au niveau intestinal, par rapport la nutrition parentrale. La survie nest pas influence par le type de nutrition. 35 Comme constates galement dans des tudes animales, les perturbations intestinales, telles la motilit intestinale, la perturbation de la flore avec croissance de bactries pathognes et laltration de la barrire intestinale avec une translocation bactrienne surviennent tt dans lvolution de la pancratite aigu (premires 24 heures). 74 Pour un effet immuno-modulateur efficace et pour jouer son rle prventif contre les infections, la nutrition entrale devrait ainsi tre instaure le plus tt que possible. 74 Chez ltre humain, une tude dmontre bien le lien entre la nutrition entrale et lvolution inflammatoire et immunologique de la pancratite : ltude prospective randomise contrle de Zhao et al. en 2003 chez 96 patients avec pancratite aigu svre compare la nutrition parentrale une combinaison de nutrition entrale et parentrale. Lvolution de latteinte pancratique est quivalente dans les deux groupes. Le traitement combin permet un meilleur tat nutritionnel, une amlioration plus rapide des indicateurs de phase inflammatoire aigu, une moindre permabilit de la muqueuse entrique et une meilleure fonction immunologique. 72

2.3 Les stratgies nutritionnelles

Dans ce chapitre, une revue de la littrature sur les stratgies nutritionnelles utilises dans le traitement de la pancratite aigu est propose. Le support nutritionnel par la voie parentrale est appliqu et tudi largement depuis les annes septante. La nutrition entrale jjunale a t tudie pour la premire fois dans les annes septante par Voitk et al. qui lavaient utilise avec succs chez des patients avec pancratite complique (cit dans 30, 33). Elle a cependant pris son essor principal seulement la fin des annes huitante. Les tudes comparant la nutrition entrale et parentrale sont apparues pendant les annes nonante.
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2.3a La nutrition parentrale Lutilisation de la nutrition parentrale repose sur deux bnfices potentiels : la prservation de ltat nutritionnel du patient et la mise au repos du pancras. 75 Plusieurs tudes dmontrent une amlioration ou un maintien de ltat nutritionnel. 67, 7578 Dans une tude, la persistance dun dficit nutritionnel (balance azote ngative) deux semaines aprs le dbut de la nutrition parentrale est lie une mortalit augmente. 78 La mortalit diminue dans deux tudes, chez Kalfarentzos 76 et chez Feller 2. Mme si la plupart des auteurs estiment que la nutrition parentrale est une mthode sre et efficace, les complications qui y sont directement lies sont tout mme non ngligeables. Elles concernent notamment les sepsis lis aux cathters intraveineux 76, 77, 79 et les complications mtaboliques (hyperglycmie) 75-77, 79. Trois tudes constatent mme une augmentation des sepsis lis aux cathters par rapport des patients avec dautres pathologies traites avec nutrition parentrale. 67, 76, 77 Guillou (cit dans 2) voque les mcanismes suivants pour expliquer lincidence augmente de sepsis avec la nutrition parentrale: une barrire intestinale altre, une diminution de la fixation du complment suite lhyperglycmie et une immunit altre chez les patients avec pancratite aigu. La seule tude prospective contrle (Sax 67) ninclut malheureusement que des patients avec pancratite aigu lgre. Ceci pourrait expliquer les rsultats dcevants par labsence dinfluence sur lvolution de la maladie. En effet, un support nutritionnel nest pas prconis dans cette forme de pancratite. Rsum des tudes cites Ltude rtrospective de Feller et al. en 1973 montre une diminution de la mortalit de 22 14% avec une nutrition parentrale et un support respiratoire agressif. 2 Ltude rtrospective de Goodgame en 1977 chez 44 patients adultes avec pancratite aigu traits par nutrition parentrale relve peu de problmes techniques et de morbidit lis la nutrition parentrale, mais des sepsis lis au cathter intraveineux (17%) surtout pendant la phase prcoce de la pancratite. La morbidit globale est de 52%, la mortalit de 20% et le taux dintolrance au glucose de 15%. Il ny a pas deffet positif du support nutritionnel sur lvolution de la maladie. Les auteurs recommandent la mise en place dune jjunostomie pour une nutrition long terme chez les patients oprs. 79 Ltude rtrospective de Grant et al. analyse 121 patients adultes et enfants avec pancratite aigu (46), pancratite complique (27), pancratite chronique (23) et cancer pancratique (25) ayant reu une nutrition parentrale. 38% des patients ont une pancratite svre. Les complications techniques dues la nutrition parentrale sont rares, mais le taux de perturbations mtaboliques lies une hyperglycmie avec besoin dinsuline est de 85%. Lapport de lipides intraveineux est bien support. Ltat nutritionnel samliore avec le support nutritionnel. Les auteurs ne trouvent pas deffet sur lvolution de la maladie pancratique. La mortalit globale est de 20%, 15% pour les cas de pancratite aigu et 18% lors de pancratite complique. La survenue de
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sepsis li au cathter intraveineux est de 8.2%, plus marque encore lors de pancratite complique (14.8%) et significativement plus leve que chez dautres malades recevant une nutrition parentrale (2.3%). 77 Dans leur tude rtrospective chez 156 patients adultes avec pancratite aigu traits par nutrition parentrale, Robin et al. ne trouvent pas de bnfice de la nutrition parentrale chez les cas lgers, mais la recommandent chez des patients avec des complications ou avec une malnutrition sous-jacente. La nutrition parentrale permet cependant un maintien des paramtres nutritionnels (poids et albumine). La mortalit est de 4%, le taux de sepsis li au cathter de 2%, mais les perturbations mtaboliques sont frquentes avec 67% dhyperglycmie. 75 Dans une tude prospective non contrle en 1991, Kalfarentzos et al. analysent 67 patients adultes avec pancratite aigu svre. Un groupe de patients reoit la nutrition parentrale ds le dbut, un autre avec un dlai de 72 heures, non par randomisation mais sur la base de critres cliniques. Ltat nutritionnel des patients samliore au cours du traitement chez 85% des patients. Lapport de lipides intraveineux est bien support. Il ny a pas de diffrence dans lvolution de la maladie, mais une diffrence significative de la morbidit et la mortalit en faveur du premier groupe. La morbidit globale est de 37.3%, la mortalit de 24% (principalement par sepsis). Les complications mtaboliques comprennent 88% dhyperglycmie et 21% de perturbations des tests hpatiques. Les auteurs relvent une incidence augmente de sepsis li au cathter chez les patients atteints de pancratite aigu par rapport dautres patients recevant une nutrition parentrale (8.9% versus 2.9%). Les pseudokystes et les fistules pancratiques peuvent tre traits conservativement avec la nutrition parentrale. Les auteurs concluent que la nutrition parentrale est une mthode sre et efficace pour le maintien de ltat nutritionnel du patient et permet une diminution des complications et de la mortalit quand elle est commence tt. 76 Ltude prospective non contrle de Sitzmann et al. en 1989 montre une mortalit 10 fois plus leve chez les patients avec pancratite aigu nourris avec nutrition parentrale prsentant une persistance dun dficit azot aprs 2 semaines de traitement. Le type de nutrition parentrale influence galement la mortalit : une solution riche en lipides est plus dfavorable quune solution riche en glucides, alors quune solution mixte donne les meilleurs rsultats. 78 Ltude prospective randomise contrle de Sax et al. en 1987 compare la nutrition parentrale prcoce et le jene chez 54 patients adultes avec pancratite aigu lgre. La nutrition parentrale na pas deffet favorable sur lvolution de la pancratite, mais augmente au contraire la dure dhospitalisation et le nombre de complications infectieuses (sepsis li au cathter 10.5% versus 1.5%). La survenue de sepsis li au cathter est par ailleurs plus frquente chez les patients atteints de pancratite aigu que chez dautres types de patients traits par nutrition parentrale, suggrant une prdisposition particulire aux infections dans la pancratite. La balance nitre est meilleure avec la nutrition parentrale, cependant sans effet clinique positif dcelable.
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Les auteurs recommandent de rserver la nutrition parentrale des patients soumis un jene prolong ou ayant des complications telles un pseudokyste. 67 2.3b La nutrition entrale Selon les connaissances physiopathologiques, la nutrition entrale devrait permettre un meilleur tat nutritionnel et un effet favorable sur la mortalit et la morbidit, de par son effet sur lintgrit intestinale, possiblement prventif pour certaines complications inflammatoires et infectieuses. Toutes les tudes montrent que la nutrition entrale est bien tolre et quelle nentrane pas de complications propres significatives (Kudsk, Simpson et Parekh cits dans 2, 34, 80, 81 ). Leffet sur ltat nutritionnel nest recherch que dans une tude et est positif (Parekh cit dans 2). La reprise du transit est plus rapide dans deux tudes. 34, 82 Une diminution de la mortalit est constate par rapport des groupes contrles 34, 82 et une tude non contrle 81 ne recense aucun dcs. La morbidit est positivement influence par la nutrition entrale dans deux tudes, tout comme les complications infectieuses, diminues dans une tude comparative. 34, 82 Le syndrome de rponse inflammatoire systmique nest pas influenc par la nutrition entrale 34, 80, mais une tude 34 constate une diminution de la mortalit par dfaillance multiorganique. Une seule quipe tudie comparativement la permabilit intestinale qui est tonnamment mme augmente avec la nutrition entrale, mais sans augmentation conscutive de la translocation bactrienne. 80 La nutrition entrale est donc une mthode sre et influence positivement la maladie et ses complications. Les tudes prospectives contrles sont cependant peu nombreuses et peu investiguent le lien entre la nutrition et le syndrome inflammatoire. Rsum de tudes cites Ltude rtrospective de Kudsk et al. en 1990 chez 11 patients adultes nourris via une jjunostomie aprs pancratite aigu svre complique montre que la nutrition entrale est sre et ne raggrave pas la maladie. 2 Ltude de Parekh et al. en 1993 chez 9 patients adultes avec pancratite aigu recevant une nutrition entrale per os ou par sonde nasogastrique ds le 11me jour dvolution en moyenne montre une amlioration de ltat nutritionnel, une rsolution de complications prexistantes et pas de nouvelles complications. 2 Dans une tude rtrospective de Simpson et al., chez 5 patients adultes avec pancratite aigu lgre, la nutrition naso-entrale est russie et lvolution favorable chez tous les patients. 2 Dans une tude prospective non contrle en 1998, Nakad et al. dcrivent 21 patients adultes souffrant dune pancratite aigu svre traits avec une nutrition entrale dans les premires 36 heures dvolution. Les besoins nutritionnels sont couverts entirement
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chez 20 patients. Aucun effet ngatif sur lvolution de la pancratite nest observ. La mortalit est de 0%. Peu de complications infectieuses (10%) surviennent. Une partie des patients reoit des antibiotiques prophylactiques. 81 Ltude prospective randomise contrle de Powell et al. en 2000 compare la nutrition entrale prcoce avec une thrapie conventionnelle lors de pancratite aigu svre chez 27 patients adultes, pendant les 4 premiers jours dvolution. La nutrition entrale est quivalente la thrapie conventionnelle, autant du point de vue de lvolution de la pancratite elle-mme que des marqueurs de linflammation. A noter que tous les patients reoivent des antibiotiques prophylactiques. La quantit de nutriments administre est de 21% en moyenne par rapport la quantit vise (par augmentation prudente des apports), correspondant ainsi davantage une nutrition entrale minimale, dont les auteurs concluent quelle na pas deffet positif sur la rponse inflammatoire de la pancratite aigu. Lvaluation de la permabilit intestinale est tonnamment en dfaveur de la nutrition entrale. Mais laugmentation de la permabili intestinale nest pas accompagne de signes de translocation bactrienne (endotoxinmie). 80 Ltude prospective randomise contrle de Pupelis et al. en 2001 compare une nutrition naso-jjunale prcoce (dans les premires 12 heures) avec une thrapie conventionnelle chez 42 patients adultes oprs pour une pancratite aigu svre et 18 patients oprs pour une pritonite secondaire une ischmie ou une perforation gastrointestinale. Ils ne constatent aucun effet ngatif sur la morbidit avec la nutrition entrale. Celle-ci est lie une mortalit significativement plus basse que dans le groupe contrle (3.3% contre 23%). Le taux de rintervention due une pritonite persistante est de 3.3% contre 26.7% dans le groupe contrle. Les autres complications recenses sont aussi moins frquentes avec la nutrition entrale, mais non significativement. La survenue du syndrome de rponse inflammatoire systmique est semblable dans les deux groupes, mais la mortalit lie une dfaillance multiorganique est plus grande dans le groupe contrle. Les auteurs pensent que la capacit immuno-modulatrice de la nutrition entrale est implique dans ces rsultats. Le rtablissement du transit est plus rapide aprs nutrition entrale, suggrant ainsi un effet positif sur la fonction intestinale. 34 Ltude rtrospective contrle de Austrums et al. en 2003 compare la nutrition entrale de petits volumes avec une thrapie conventionnelle chez 63 patients adultes oprs en raison dune aggravation de leur pancratite aigu svre. La reprise du transit est plus rapide avec une nutrition entrale, mais non significativement. Les complications sont moindres avec la nutrition entrale, notamment la mortalit (6.1% contre 26.7% sans nutrition entrale), les complications pulmonaires et linsuffisance rnale tardives, et les complications infectieuses des plaies et cathters. 82 2.3c Comparaison entre nutrition entrale et parentrale Lalternative controverse entre nutrition parentrale et entrale a incit de nombreuses quipes effectuer des tudes prospectives randomises.

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La nutrition entrale en site jjunal est ralisable un stade prcoce des pancratites svres 83 avec une bonne tolrance 36, 83 et un meilleur tat nutritionnel lorsquelle est combine avec la nutrition parentrale 72. Elle permet en outre un support nutritionnel plus court et une meilleure tolrance la rintroduction dune alimentation per os. 84, 85 Lvolution de la pancratite en soi est semblable et nest surtout pas aggrave par la nutrition entrale. 30, 72 Les complications sont globalement plus nombreuses avec la nutrition parentrale, quoique pas toujours significativement, surtout du point de vue infectieux 30, 36, 73, 83, 84 et mtabolique 37, 83, 84, mais aussi par le nombre de dfaillances multiorganiques 73, 85. La mortalit est diminue non significativement avec la nutrition entrale dans deux tudes 34, 73 et identique dans deux autres 30, 84. Une amlioration du syndrome de rponse inflammatoire est constate avec la nutrition entrale seule ou en combinaison avec la nutrition parentrale. 72, 73 La nutrition entrale permet un maintien de la fonction intestinale avec un effet immuno-modulateur positif conscutif. En effet, la permabilit intestinale est moindre et limmunit meilleure avec la combinaison de nutrition entrale et parentrale. 72 Lendotoxinmie est plus importante avec la nutrition parentrale 73, 85, alors que le pouvoir oxydant est meilleur avec la nutrition entrale 73. Par ailleurs, les tudes sont unanimes sur la grande diffrence de cot, en dfaveur de la nutrition parentrale. 30, 37, 83, 84 Rsum des tudes cites Dans une tude prospective randomise en 1996, Hernandez-Aranda dcrit 22 patients oprs pour une pancratite aigu svre, nourris par nutrition parentrale ou entrale via une jjunostomie. La mortalit et la rsolution de la pancratite sont quivalentes dans les deux groupes. La nutrition entrale est moins chre et entrane moins de complications septiques que la nutrition parentrale. 30 Ltude prospective randomise de Kalfarentzos et al. en 1997 compare la nutrition parentrale et entrale prcoce (dans les premires 48 heures) chez 40 patients atteints de pancratite aigu svre. Les deux types de nutrition sont bien tolrs et aboutissent des apports caloriques, un tat nutritionnel et une balance nitre quivalents. La nutrition parentrale entrane significativement plus de complications, septiques en particulier (cathters, infection de ncrose pancratique, sepsis, infection urinaire, pneumonie), mais aussi mtaboliques (hyperglycmie). Elle est aussi trois fois plus coteuse que la nutrition entrale. 83 Ltude prospective randomise contrle de McClave et al. en 1997, compare la nutrition entrale et parentrale prcoce (dans les premires 48 heures) chez 30 patients avec pancratite aigu en majorit lgre ou pancratite chronique ractive. Lvolution clinique est semblable dans les deux groupes avec cependant une amlioration plus rapide du score de Ranson avec la nutrition entrale. La nutrition parentrale provoque plus dhyperglycmie et est significativement plus coteuse. 37

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Ltude prospective randomise de Windsor et al. en 1997 chez 34 patients adultes compare la nutrition entrale et parentrale dans un groupe avec pancratite aigu svre et la nutrition entrale orale et parentrale dans un groupe avec pancratite aigu lgre. Les apports nergtiques sont plus faibles avec la nutrition entrale en raison dune rduction temporaire des apports pour non-tolrance chez certains patients. Le score APACHE II et la CRP sont meilleurs, le pouvoir oxydant plus lev et les signes de syndrome inflammatoire systmique significativement plus bas lors de nutrition entrale aprs 7 jours. Les complications septiques, les dfaillances multiorganiques et les dcs ne surviennent que dans le groupe parentral , aussi caractris par un plus long sjour aux soins intensifs. 73 Ltude prospective randomise dAbou-Assi et al. en 2002 compare la nutrition entrale et parentrale chez 53 patients avec pancratite aigu ncessitant un support nutritionnel aprs 48 heures dvolution et de traitement uniquement symptomatique (ce qui correspondait 25% des patients admis pour pancratite aigu). Les apports atteignent 50% des besoins viss avec la nutrition entrale et 85% avec la nutrition parentrale. La dure du support nutritionnel est plus courte et la tolrance de la rintroduction dune alimentation orale meilleure avec la nutrition entrale. Les complications infectieuses lies aux cathters et la survenue dhyperglycmie sont significativement plus frquentes avec la nutrition parentrale. Dautres complications (ARDS, dfaillance multiorganique, ncrose pancratique et pseudokystes) et la mortalit sont semblables. La dure dhospitalisation est plus courte avec la nutrition entrale, mais non significativement. Le cot du traitement nutritionnel et du sjour hospitalier en gnral est plus lev avec la nutrition parentrale. Lanalyse dun sousgroupe de 26 patients avec pancratite svre montre les mmes rsultats que lensemble. 84 Ltude prospective randomise dOlah et al. en 2002 compare la nutrition entrale et parentrale prcoce chez 89 patients avec pancratite aigu lgre et svre. Dans une deuxime phase conscutive, les auteurs valuent 28 patients avec ncrose pancratique traits par nutrition entrale et antibiothrapie prophylactique. Hormis des tubes dplacs, la nutrition entrale nentrane pas de complications. Les complications septiques sont moins frquentes avec la nutrition entrale quavec la parentrale, mais non significativement, alors que la diffrence devient significative avec une antibiothrapie. Les complications ne diffrent cependant pas entre les patients sous nutrition entrale avec ou sans antibioprophylaxie. La frquence de dfaillance multiorganique et de dcs dans le sous-groupe avec pancratite svre dcrot dans lordre parentrale / entrale / antibioprophylaxie, mais de manire non significative. Les auteurs proposent une prophylaxie antibiotique en cas de ncrose pancratique. 36 Ltude prospective randomise de Zhao et al. en 2003 chez 96 patients avec pancratite aigu svre compare la nutrition parentrale avec une combinaison de nutrition entrale et parentrale. Lvolution de latteinte pancratique est quivalente dans les deux groupes. Le traitement combin permet un meilleur tat nutritionnel, une amlioration
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plus rapide des indicateurs de la phase inflammatoire aigu, une moindre permabilit de la muqueuse entrique et une meilleure fonction immunologique. 72 Ltude prospective randomise de Gupta et al. en 2003 compare la nutrition entrale et parentrale prcoce (ds les premires 6 heures) chez 17 patients avec pancratite aigu svre. Avec la nutrition entrale, le transit se normalise plus rapidement, la reprise de lalimentation peut se faire plus tt, la dure dhospitalisation est plus courte, ltat de fatigue moindre (au 3me jour) et les complications cliniques moins nombreuses quavec la nutrition parentrale. Notamment les dfaillances dorganes, au nombre de 6, ne sont observes quavec la nutrition parentrale. Lindicateur de stress oxidatif (mesure de la proxidation des lipides) augmente chez tous les patients au cours de lvolution, indpendamment du type de nutrition. La mesure de lendotoxinmie diminue avec la nutrition entrale (significative pour les IgM) et augmente avec la nutrition parentrale (significative pour les IgG). Le taux de glutamine plasmatique ne varie pas dans les deux groupes. 85 2.3d Types de nutrition entrale et parentrale Il existe diffrents types de solutions nutritionnelles pour lalimentation entrale, classifies selon la complexit des nutriments. Les solutions lmentaires contiennent des nutriments monomriques (sans lactose, pauvre en graisse, les protines principalement sous forme dacides amins). Les solutions semi-lmentaires sont faites de nutriments oligomriques (protnes sous forme de peptides, pauvre en graisse, surtout triglycrides de chane moyenne). Les solutions polymriques sont faites de 5055% dhydrates de carbone, 15-20% de protnes intactes et 30% de graisse, parfois enrichies en glutamine, arginine, acides gras omega 3, nuclotides et fibres. Lajout de glutamine, arginine et acides gras omga 3 recherche un effet immuno-modulateur et a t tudi chez des patients en soins intensifs avec des rsultats encourageants au niveau de la prvention des infections, mais il nexiste pas encore dtudes dans la pancratite aigu. 33, 86 Concernant le choix entre les diffrentes solutions, Chen 33 propose lutilisation de solutions lmentaires ou semi-lmentaires en argumentant que celles-ci sont les moins stimulantes pour le pancras, par rapport aux solutions contenant des protines et des lipides longue chane. Piquet et al. comparent lapport dune alimentation jjunale semi-lmentaire et polymrique dans la pancratite aigu. Les deux sont bien tolres. Lalimentation semilmentaire permet un sjour hospitalier moins long, moins de perte de poids et moins dinfections (ce dernier paramtre est non significatif). La trophicit digestive est galement meilleure aprs alimentation semi-lmentaire. 87 Une tude prospective randomise contrle tudie lutilit des supplments de lactobacilles et fibres dans la nutrition jjunale prcoce chez 45 patients avec pancratite aigu. Les auteurs constatent une diminution significative des surinfections pancratiques et du nombre dinterventions chirurgicales. 74
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Lajout de glutamine dans la nutrition parentrale a t tudi dans plusieurs tudes. La glutamine est un acide amin important pour la fonction immunitaire de par son rle dans la croissance et la fonction des cellules immunitaires, telles les lymphocytes et les macrophages, et des cellules intestinales. 38, 88 Dans les situations de stress, la consommation de glutamine augmente et la production endogne devient insuffisante. Comme les solutions standard de nutrition parentrale ne contiennent pas de glutamine, une tude compare une solution classique et une solution enrichie en glutamine chez des patients atteints de pancratite aigu svre. La nutrition parentrale enrichie permet une amlioration des fonctions immunologiques par une meilleure prolifration lymphocytaire et une diminution de la production de cytokines pro-inflammatoires. 88 Lapport de glutamine par voie entrale na pas encore montr de bnfice significatif et ncessitera linvestigation par des tudes supplmentaires. 2, 38 Lapport de lipides intraveineux dans le cadre de la nutrition parentrale ne comporte pas de risque pour lvolution de la pancratite. Il devrait toutefois tre vit en cas dhypertriglycridmie qui est une cause potentielle de pancratite. Le suivi des valeurs lipidiques sanguines est ainsi recommand pendant une alimentation parentrale. 2, 65 Au moment de la reprise de lalimentation per os, il est recommand dappliquer un rgime pauvre en graisse en raison de la stimulation pancratique importante par les lipides. 89 2.3e Voie parentrale ou entrale : que conclure ? Notre revue de littrature montre que lalimentation entrale comporte de substantiels avantages par rapport la nutrition parentrale, notamment en ce qui concerne les complications infectieuses et mtaboliques, linfluence positive sur le syndrome inflammatoire systmique et le systme immunitaire, le maintien de la fonction intestinale et le cot. Nous estimons donc que la voie entrale devrait tre privilgie dans lapproche thrapeutique des patients. La prise en charge doit cependant tenir compte du fait que les patients se prsentent avec des tableaux cliniques varis, des pathologies associes souvent lourdes et parfois un mauvais tat nutritionnel de dpart. Dans le chapitre 4, nous proposerons un algorithme sur le support nutritionnel qui tient compte de ces variables.

3 Etude
3.1 Matriel et mthode
Il sagit dune tude rtrospective de quatre patients atteints dune pancratite aigu qui ont bnfici dune nutrition entrale par sonde naso-jjunale entre 1998 et 1999 lhpital des Enfants de Genve.

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Critres dinclusion Les critres dinclusion sont la prsence dune pancratite aigu de tout stade chez un patient pdiatrique (0-16 ans) et une nutrition partielle ou complte via une sonde nasojjunale, motive spcialement par la pancratite aigu. Critres dexclusion Les critres dexclusion comprennent labsence de soutien nutritionnel par sonde nasojjunale dans la prise en charge de la pancratite aigu ainsi quune nutrition par sonde pour une autre raison que la pancratite aigu. Diagnostic Le diagnostic de pancratite est bas sur des critres cliniques, paracliniques (amylase, lipase) et radiologiques (ultrason abdominal, CT-scan abdominal). Classification de la pancratite Le type de pancratite et ses complications sont caractriss selon le systme de classification tabli Atlanta (cf. chapitre 1.1). La svrit de la pancratite est value selon les critres de Glasgow modifi combins la CRP (cf. chapitre1.1). Etant donn le caractre rtrospectif de ltude, il tait difficile de rassembler des donnes compltes une mme date, raison pour laquelle nous nous sommes permis certaines fois dutiliser des examens de laboratoire effectus des dates diffrentes. Type de nutrition Nous tudions la chronologie, leffet sur la clinique et les complications des diffrentes mthodes nutritionnelles utilises (jene, nutrition parentrale, nutrition entrale par sonde naso-jjunale, nutrition per os). Leffet sur la clinique comprend les symptmes et signes lis la pancratite et ses complications ainsi que lvolution des paramtres paracliniques (amylase, lipase).

3.2 Technique de mise en place de la sonde naso-jjunale

La sonde naso-jjunale est mise en place sous anesthsie gnrale chez tous les patients. Sous guidance endoscopique, un mandrin est avanc jusquau jjunum. La sonde nasojjunale est introduite le long du mandrin qui est ensuite retir. Le contrle de la position de la sonde se fait par radioscopie.

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3.3 Rsultats
3.3a Patients
Table 7. Donnes des patients. Patient Age Sexe Diagnostic de base I 3 ans et 2 mois M Lymphome de Burkitt stade III II 10 mois M Greffe hpatique pour atrsie des voies biliaires extrahpatiques III 15 ans M Polytraumatis IV 14 ans M Fracture de la jambe

Table 8. Caractristiques de la pancratite. Patient Type de pancratite Circonstance de survenue Signes dappel Lymphome Aigu lgre Masse intrapancratique Douleurs abdominales pigastriques 1 10 Greffe Aigu svre ncrosante Soins intensifs postgreffe Etat fbrile 39.5, inconfort abdominal 4 200 Polytrauma Aigu lgre Posttraumatique, postopratoire Perturbation amylase et lipase Fracture Aigu lgre Postopratoire, nutrition parentrale Nauses, vomissements

Score de svrit - Glasgow modifi - CRP

2 90

0 20

Table 9. Scores de svrit. Valeurs indicatives CRP aprs une semaine (mg/l) Score de Glasgow modifi PaO2 (mmHg) Albumine (g/l) Calcium (mmol/l) LDH (U/l) Leucocytes (G/l) ASAT (U/l) Glucose (mmol/l) Ure (mmol/l)
* valeur non disponible

Lymphome 10 1 -* 41.3 2.28 992 10.4 45 5.8 2.2

Greffe 200 4 63 20.3 2.07 1144 18.1 52 6.2 19.3

Polytrauma 90 2 -* -* 2.23 1323 5.8 532 5.6 3.7

Fracture -* 0 -* -* 2.92 321 10.3 17 8.2 14.6

svre si > 120 svre si 3 < 60 < 32 <2 > 600 > 15 > 200 > 10 > 16

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3.3b Apports nutritionnels, valeurs paracliniques et complications Nutrition du patient lymphome

Per os sans graisse Sonde nasojjunale Jours

0 5 10

Amylase (U/l) Lipase (U/l) CRP (mg/l)

3731 7038 10

1614 3840

131 161 10

206 172 10

Fig. 4. Nutrition du patient lymphome .

Le patient bnficie dune alimentation per os sans graisse ds le diagnostic de la pancratite. Pour couvrir les besoins nutritionnels, les apports sont complts par du Portagen 15% enrichi de Nidex par la sonde nasojjunale. Aucune complication ne survient, quelle soit en lien avec lalimentation entrale ou avec la pancratite. Celle-ci rgresse en une semaine, sans rcidive la reprise de lalimentation per os complte.

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Nutrition du patient greffe

Jene Nutrition parentrale Sonde nasojjunale Sonde nasogastrique Rgime per os Jours
0 5 10 15 20 25 30 35

Amylase (U/l) Lipase (U/l) CRP (mg/l) Sonde nasojjunale bouche Sonde nasojjunale dplace Surinfection ascite Drainage faux-kyste du pancras

144 860 60

81 429 200

39 30 15

x x x

Fig. 5. Nutrition du patient greffe .

En priode post-transplantation immdiate, le patient prsente un premier pisode de pancratite avec perturbation de lamylase et de la lipase (valeur maximale de lamylase 394U/l et de la lipase 1758 U/l au 2me jour postopratoire). Les valeurs pancratiques se normalisent au 5me jour postopratoire. Le 2me pisode de pancratite, dcrit dans la figure 5, survient 22 jours aprs la transplantation hpatique. Le diagnostic est pos par laugmentation de la lipase et confirm par la statoncrose pripancratique retrouve lors de la rvision abdominale effectue en raison dune volution clinique dfavorable au 10me jour de la pancratite. Une cause prcise ne peut pas tre mis en vidence, la transplantation paraissant trop lointaine, mais une origine mdicamenteuse ou un effet compressif par la collection pripancratique est possible.
34

Aprs une priode de jene de 6 jours, le patient reoit une alimentation mixte, entrale par la sonde nasojjunale (Alfa-R et Portagne) et parentrale. La sonde se bouche plusieurs reprises, mais peut tre permabilise facilement avec des rinages. Au 20me jour, elle se dplace proximalement et est ensuite remplace par une sonde nasogastrique pour la suite de lalimentation avant la reprise du rgime per os. La pancratite ne rcidive pas aprs cet vnement. Une collection dans larrire-cavit de lpiploon est draine sous contrle scannographique au 3me jour. Il est difficile daffirmer quil sagit dun pseudokyste. Chronologiquement, la collection survient environ 3 semaines aprs le premier pisode de pancratite, dlai courant pour le dveloppement dun pseudokyste. Cependant, pendant la rvision abdominale effectue au 10me jour de la pancratite, cette collection na pas laspect macroscopique typique dun pseudokyste. Il pourrait donc galement sagir dune poche dascite cloisonne par du tissu inflammatoire postopratoire. En raison dun non-tarissement du liquide de drainage abdominal, un traitement de somatostatine est introduit au 17me jour pour une dure totale de 10 jours avec une diminution significative du liquide de drainage en quelques jours. Lvolution favorable de ce patient sous traitement de somatostatine a fait lobjet dun case report par Tissires et al. 90 Ce patient dveloppe aussi une surinfection dascite qui ncessite une radaptation de lantibiothrapie dont il bnficie dj auparavant. Lvolution globale chez ce patient transplant du foie est satisfaisante.

C F C P Re

Fig. 6. Image CT-scan du patient greffe avant le drainage de la collection pripancratique. F = Foie rduit transplant ; C = collections pripancratiques ; P = pancras ; Re = rein.

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Nutrition du patient polytrauma

Jene Nutrition parentrale Sonde nasojjunale Boissons Per os sans graisse Rgime normal Jours
0 5 10 15 20 25 30

Amylase (U/l) Lipase (U/l) CRP (mg/l) Vomissements Epigastralgies

278 452

469 970 90

168 234 20

261 459 60

152 174 25

x x x

Sonde nasojjunale bouche

Fig. 7. Nutrition du patient polytrauma .

La pancratite survient 4 jours aprs un accident de la voie publique. Le patient, polytraumatis, subit une ostosynthse pour une fracture ouverte du tibia qui se complique dun syndrome de loge et dune surinfection de plaie, raisons pour lesquelles il ncessite de multiples interventions. La pancratite est confirme par ultrason. La nutrition par sonde nasojjunale (Portagne) permet des apports complets aprs une semaine de complments par nutrition parentrale. La sonde se bouche deux fois avec repermabilisation facile par des rinages. Quatre jours aprs la rintroduction dun rgime per os, la pancratite se repjore ncessitant une courte suspension des apports solides par la bouche. Lvolution est ensuite favorable.

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Nutrition du patient fracture

Jene Nutritio n parentral Sonde nasogastriqu e Sonde nasojjunal e Boissons per Solide s Jour
0 5 10 15 20

Intralipide

25

30

35

40

45

50

Amylase (U/l) Lipas (U/l) e CR (mg/l) P Vomissement Torsion sonde nasojjunal

59 85 1

17 5 1

x
Fig. 8. Nutrition du patient fracture .

La pancratite se manifeste 24 jours aprs la fracture ouverte de la jambe qui ncessite plusieurs dbridements et la greffe dun lambeau musculaire et de peau mince. La nutrition parentrale est dbute 13 jours avant le dbut de la pancratite. Les apports par sonde nasojjunale (Portagen) sont rapidement accompagns de boissons per os puis de solides ds la rsolution de la pancratite. Ce patient prsente des vomissements dorigine multifactorielle dj bien avant le dbut de la pancratite. La torsion de la sonde nasojjunale, asymptomatique, ncessite un ralignement sous radioscopie et anesthsie gnrale.

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4 Discussion
4.1 Discussion de ltude
Les tudes pdiatriques sur la pancratite aigu sont dune part peu frquentes, surtout en comparaison de la littrature abondante sur les patients adultes, dautre part exclusivement rtrospectives et ne traitent que marginalement de la prise en charge nutritionnelle qui est devenue primordiale dans le traitement de la pancratite chez les adultes. Pour aborder cet aspect de la prise en charge encore peu approfondi, nous avons dcid de revoir les dossiers des patients atteints de pancratite aigu et danalyser ceux qui ont t mis au bnfice dune alimentation par sonde nasojjunale pour en vrifier lapplicabilit. Les quatre patients reprs correspondent un sixime du nombre total de patients avec pancratite aigu traits pendant la priode 1998-1999. Les autres patients ont ncessit de courtes priodes de jene suivi dune alimentation sans graisse, rarement associe une nutrition parentrale, avec rsolution rapide de la pancratite. Notre collectif de patients frappe par des pathologies sous-jacentes lourdes avec une prise en charge complexe comprenant souvent de nombreuses oprations et une multitude de mdicaments. Il en dcoule quil est difficile de dterminer la cause exacte de la pancratite chez ces patients, car des facteurs varis peuvent tre incrimins. Le patient lymphome est le seul chez qui la cause, la masse intrapancratique, semble vidente. La nutrition parentrale a t voque comme origine possible chez le patient fracture , mais sa poursuite, quoique seulement partiellement, na pas empch une rsolution de la pancratite. La causalit nest l encore pas avre. La pancratite nest en outre ni le motif dhospitalisation ni le diagnostic principal chez ces patients. Chez la moiti, un traumatisme est lorigine de lhospitalisation. Un lien direct avec la pancratite ne peut certes pas tre tabli avec certitude, mais les traumatismes comptent nanmoins parmi les causes principales de pancratite aigu chez lenfant (cf. chap. 1.2). 13, 16 Selon la littrature adulte, une prise en charge nutritionnelle particulire est seulement indique chez les patients avec une pancratite svre (cf.chap. 2.2). 2, 31, 67, 68 Notre groupe de patients comprend seulement un cas de pancratite svre. Chez les autres patients, la ncessit dun support nutritionnel est lie aux pathologies de bases srieuses qui rendaient une alimentation usuelle impossible. Deux auteurs pdiatriques ont montr linfluence des maladies sous-jacentes graves sur la svrit et la mortalit de la pancratite. 6, 13 Certaines tudes adultes soulignent aussi limportance de la nutrition chez les patients mal nourris, mme si leur pancratite est lgre (cf. chap. 2.2). Le choix dun support nutritionnel ne devrait donc pas seulement tre valu sur la base du seul critre de svrit, mais devrait aussi tenir compte de ltat nutritionnel de base du patient et sera influenc par les maladies concomitantes. Pour lvaluation du degr de svrit nous avons utilis le score de Glasgow modifi combin la CRP. La prdiction de svrit a identifi correctement le seul patient qui a dvelopp des complications avec une ncrose pripancratique et une surinfection
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dascite, possdant ainsi les critres cliniques de pancratite svre comme dcrit dans les critres dAtlanta (cf. chap. 1.1) 1. Nous navons pas utilis le score de svrit pdiatrique de De Banto en raison de la non-validation par des tudes prospectives et de lerreur dunit dans les critres qui fait planer un petit doute quant sa crdibilit. Lvolution du patient avec la pancratite svre fait rflchir sur lutilit de la nutrition entrale dans son rle immunomodulateur cens prvenir les complications infectieuses. Nous avons dcel diffrents lments qui ont pu jouer un rle favorisant. Limmunosuppression en raison de la greffe hpatique est un facteur de risque pour une infection, malgr ladministration parallle dantibiotiques prophylactiques. Les oprations rptes et le drainage abdominal externe constituent des portes dentre en dpit des rgles de strilit strictes. La mise en place tardive de la sonde nasojjunale, aprs 6 jours dvolution de la pancratite, est probablement un facteur important. En effet, les donnes dans la littrature montrent que laltration de la barrire intestinale survient rapidement aprs le dbut de la pancratite et que le support nutritionnel entral devrait tre instaur prcocement pour permettre son rle prventif des infections. 74 La nutrition entrale a permis une rduction de la dure de nutrition parentrale chez deux patients avec potentiellement une diminution des risques de complications qui y sont lies. En effet, nous navons constat aucune complication secondaire la nutrition parentrale. La combinaison de la nutrition entrale et parentrale est par ailleurs prfrable une alimentation parentrale seule, de par les effets positifs sur limmunit, la barrire intestinale et le syndrome inflammatoire. 72 Lalimentation par sonde nasojjunale a probablement aussi permis de complter ou daugmenter les quantits de nutriments apports aux patients, mme si lalimentation na pas t analyse quantitativement pour des raisons de manque de donnes. Ainsi elle peut contribuer viter la dnutrition avec son effet dfavorable sur la morbidit et la mortalit (cf. chap. 2.2c). La nutrition nasojjunale a t bien tolre et na pas eu dinfluence ngative sur lvolution de la pancratite, corroborant ainsi les donnes de la littrature adulte sur labsence daggravation de la pancratite et de ses complications. 2, 30, 68, 72, 81 La mise en place de la sonde est une procdure plus lourde que chez ladulte puisquelle se fait sous anesthsie gnrale avec ses risques ventuels plus importants quune anesthsie locale ou une sdation lgre comme chez ladulte. Lors de la prsentation de ltude au congrs de Lucerne, une personne nous a fait remarquer que dans leur centre, situ aussi en Suisse, la sonde tait souvent mise en place sans anesthsie gnrale avec une bonne tolrance. La mthode pourrait donc tre adapte selon lge, la compliance et les comorbidits de chaque patient. Les complications lies la sonde nasojjunale taient mineures dans la plupart des cas et comprenaient principalement des obstructions de sondes, rversibles facilement avec des rinages et sans effets sur lvolution de la pancratite. La torsion de la sonde survenue chez le patient fracture peut tre considre comme une complication majeure malgr labsence de symptmes puisquelle a ncessit une anesthsie gnrale pour tre remise en place. Le dplacement proximal de la sonde chez le patient
39

 greffe na pas eu de consquence, ayant permis le relais une alimentation nasogastrique bien tolre. Lintroduction de lalimentation per os a entran une raggravation des symptmes et des valeurs pancratiques chez un patient. La rcidive des symptmes aprs ralimentation trop prcoce est dcrite dans la littrature. 33, 37, 54 Il a par ailleurs t dmontr que la nutrition entrale pouvait raccourcir ce dlai la ralimentation orale et en amliorer la tolrance. 84, 85 Notre tude permet donc de postuler que la nutrition entrale par sonde nasojjunale est possible chez lenfant et quelle constitue une mthode sre et efficace. Ltude tant rtrospective et traitant de patients avec des pathologies et une prise en charge complexes, les interprtations des rsultats et les conclusions quelle peut apporter sont limites, surtout concernant le rle de chaque type de nutrition. La littrature pdiatrique ne fait que rarement mention de laspect nutritionnel du traitement de la pancratite. En effet, Greenfeld, en 1997, nvoque dans sa revue que la nutrition parentrale quil prconise pour les cas prolongs. 14 Mader, dans une revue plus ancienne, propose le jene jusqu la disparition des symptmes et la normalisation des valeurs pancratiques et la nutrition parentrale pour les cas svres. 15 Les tudes rtrospectives ont toutes relev des priodes de jene initiales (2-4 jours en moyenne) et ne citent que le support nutritionnel par nutrition parentrale pour les cas svres ou prolongs. 13, 17-21, 23, 26, 91 Un article de revue de la littrature sur 18 tudes pdiatriques indique que la nutrition parentrale est utilise en moyenne chez 28% des patients ; la nutrition entrale nest cependant mentionne dans aucune des tudes analyses. 29 Un rgime pauvre en graisse pour une dure dtermine aprs rsolution de la pancratite est galement cit. 13 Un article prsentant un cas de pseudokyste avec ascite postpancratite mentionne dans la prise en charge un jene de 3 semaines avec une nutrition parentrale. 92 Lincidence de la pancratite aigu est en augmentation chez lenfant, moins par une augmentation relle de sa frquence que par une meilleure qualit diagnostique, autant clinique que paraclinique. 18, 19, 21, 26, 93Comme le relvent frquemment les auteurs, cette pathologie est encore souvent sous-estime. 13, 51 Le nombre de cas svres (environ 20%) est tout aussi lev que chez ladulte, avec les mmes implications cliniques de morbidit et mortalit accrues. 3, 29, 52 Selon les tudes, la mortalit de la pancratite pdiatrique peut tre trs leve, tant chiffre entre 2 et 20%. Ainsi, la pancratite aigu de lenfant mriterait une tude prospective pour amliorer les connaissances spcifiques la pancratite pdiatrique, constituer un score de svrit compatible avec les particularits de lenfant et amliorer sa prise en charge par une capacit dcisionnelle qui puisse se baser sur des donnes pdiatriques et non seulement adultes, autant pour les aspects gnraux que nutritionnels du traitement.

40

4.2 Conclusions sur la prise en charge gnrale

Diagnostic Actuellement, il nexiste pas de marqueur spcifique pour le diagnostic de la pancratite aigu. Lorsque cette maladie est suspecte sur la base des symptmes et signes cliniques, des examens complmentaires sont ncessaires. Lamylase et la lipase ont toujours une place prpondrante parmi les examens paracliniques. La dtection urinaire par bandelette du trypsinogne-2 obtient des rsultats contradictoires selon les tudes, contrastant surtout par une sensibilit trs diffrente. 43, 44 La simplicit de cette mthode mriterait des tudes complmentaires pour en vrifier la valeur. Des examens radiologiques devraient complter le bilan. Selon les disponibilits et les pathologies associes, un ultrason ou un CT-scan abdominal est effectu. Le CT-scan est indiqu demble en cas de traumatisme et dans les premiers jours dvolution dune pancratite svre pour la dtection des complications ncrotiques (cf. chap. 1.5b). Score de svrit Lutilisation dun score de svrit nous parat utile puisquelle permet de dtecter les 20% de patients qui sont plus risque dvoluer dfavorablement et de dvelopper des complications. Certains auteurs en tiennent aussi compte pour la dcision de surveillance en soins intensifs. 5, 48 Le score de Glasgow modifi combin avec la CRP est utilisable en pdiatrie, a obtenu les meilleurs rsultats de sensibilit et spcificit chez ladulte, mais na pas t contrl par des tudes pdiatriques. Le score pdiatrique de De Banto 3 est un point de dpart intressant, mais devra tre prouv par des tudes complmentaires. Aspiration gastrique Une aspiration gastrique nest recommande que dans la pancratite aigu svre et en cas dilus avec vomissements. 14, 54 Antibiotiques, surinfection pancratique Une infection prouve est bien sr traite par antibiotiques. Lantibioprophylaxie est par contre controverse, mais recommande pour la pancratite aigu ncrosante (ncrose mise en vidence par CT-scan) et pour les enfants immuno-compromis. 14, 60 Un antibiotique avec bonne pntration pancratique devra tre choisi (cf. chap. 1.7). Toute ncrose pancratique qui saccompagne dun tableau clinique voluant de faon dfavorable ou avec des signes cliniques ou paracliniques suggestifs dune infection, devrait tre ponctionne pour mettre en vidence une ventuelle surinfection. La ncrose surinfecte est une indication absolue une intervention chirurgicale. 1 Inhibiteurs de la scrtion pancratique, antiprotases La mta-analyse dAndriulli et al. conclut que la somatostatine et loctrotide, inhibiteurs de la scrtion pancratique, diminuent la mortalit dans la pancratite aigu svre et que le gabexate mesilate, antiprotase, diminue les complications dans la pancratite aigu svre. 56 Ces mdicaments nont pas t valus par des tudes
41

prospectives chez lenfant. La somatostatine est cite par deux articles dans la prise en charge de la pancratite chez lenfant. 27, 90

4.3 Conclusions sur la prise en charge nutritionnelle

Algorithme du support nutritionnel La figure 9 propose un algorithme du support nutritionnel. En plus de la classification en cas lgers ou svres, il tient compte de ltat nutritionnel des patients et des ventuelles pathologies lourdes associes qui pourraient empcher une ralimentation normale mme lors dune pancratite lgre. Ce premier tri se fait pendant les premires 48 heures pendant lesquelles la ranimation et la stabilisation hmodynamique sont de toute faon prioritaires. Lvaluation de la svrit peut se faire avec un score, mais tient aussi compte de la classification clinique qui dfinit quune pancratite svre est associe des dfaillances dorganes et / ou une complication locale, comme la ncrose pancratique. 1 Les patients dans la catgorie lgre bnficient dune ralimentation orale aprs une priode de jene minimale et ds que le patient la tolre. 31 Un rgime pauvre en graisse est recommand initialement. 89 Si le jene se prolonge au-del de 5 jours ou si lvolution clinique est dfavorable dans les premires 48 72 heures, un support nutritionnel est indiqu. 69 Les patients dans la catgorie svre, mal nourris ou prsentant une pathologie lourde concomitante ont besoin dun support nutritionnel pour prvenir les effets dfavorables dune dnutrition sur la morbidit et la mortalit de la pancratite. 2, 31, 65, 67, 68 Le moment idal pour la mise en route de la nutrition nest pas clairement tabli, mais diffrents arguments parlent pour un dbut le plus prcoce que possible, ds que la priode dinstabilit hmodynamique est passe. 31, 48, 65 Ces arguments comprennent dune part laugmentation des besoins nergtiques lie ltat hyperdynamique et le syndrome de rponse inflammatoire systmique, dautre part les consquences du jene sur la barrire et la flore intestinale et finalement leffet stimulant dun apport de nutriments sur la motilit intestinale qui favorise la rsolution de lilus (cf. chap. 2.2b et 2.2c). Le choix du type de support nutritionnel se portera en priorit sur la nutrition entrale sauf sil existe une contre-indication (ilus important, pathologie associe non compatible avec une alimentation entrale, priode immdiatement postopratoire, par exemple). Dans ce cas, une nutrition parentrale sera initie jusqu la rsolution des contre-indications. Ladministration dune nutrition entrale et parentrale en combinaison est indique pour complter la nutrition entrale pendant la phase initiale daugmentation progressive des quantits ou lorsque des apports complets par voie entrale ne sont pas tolrs. 65 Une nutrition combine est de toute faon plus favorable quune nutrition parentrale seule. Le relais la lalimentation orale a lieu ds que ltat clinique le permet. Chez les patients sous nutrition entrale, un soin particulier devrait tre port la sonde nasojjunale, le maintien de sa position et de sa permabilit. Les nauses, les vomissements, un inconfort abdominal et les diarrhes peuvent tre un signe dintolrance lalimentation entrale. 69
42

Pancratite aigu

Evaluation svrit* Pathologies associes Etat de nutrition

Lgre, bon tat de nutrition Svre, pathologie associe grave ou malnutrition

Jene < 5 jours Evolution simple

Jene > 5 jours Evolution dfavorable

Support nutritionnel

Ralimentation orale ds que la clinique le permet

non

Contre-indication pour NE? **

oui

NE par SNJ
v. complment par NTP

Mauvaise tolrance

NTP

Ds rsolution des contre-indications

Ralimentation orale ds que la clinique le permet

* Clinique et score de svrit ** Contre-indication: ilus important, pathologies associes, postopratoire immdiat NE: nutrition entrale, SNJ: sonde nasojjunale NTP: nutrition parentrale

Fig. 9. Algorithme du support nutritionnel de la pancratite aigu.

43

Argumentaire des diffrentes voies dapport nutritionnel La nutrition entrale semble globalement plus avantageuse que la nutrition parentrale puisquelle est tout aussi bien tolre, beaucoup moins coteuse et entrane moins de complications. Certes, elle na pas non plus un effet direct sur lvolution de la pancratite, mais par ses effets immunomodulateurs et protecteurs de lintestin, elle joue potentiellement un rle important contre les complications inflammatoires systmiques et infectieuses qui sont dterminantes pour la survie dans les premires phases dvolution de la pancratite. La table 10 rsume les avantages et dsavantages de la nutrition entrale et parentrale selon la revue de littrature effectue dans le chapitre 2.3. Les articles sur la pancratite aigu de ladulte sont nombreux et de plus en plus dtudes prospectives ont t effectues ses dernires annes, amliorant ainsi la comprhension de la maladie et sa prise en charge. Cependant, les collectifs de patients sont souvent peu nombreux, une partie des tudes a test le support nutritionnel chez des patients qui nen avaient pas besoin en prsence dune pancratite lgre et les tudes sont souvent trs htrognes et donc peu comparables entre elles. Les conclusions qui peuvent en tre tires sont ainsi souvent limites. 2
Table 10. Effets de la nutrition entrale et parentrale. Nutrition entrale Etat nutritionnel Dure support nutritionnel Ralimentation per os Tolrance globale Stimulation pancratique Fonction intestinale Evolution de la pancratite Influence sur la morbidit SIRS Effet immuno-modulateur Influence sur la mortalit Cot Amlior dans une tude Raccourci Mieux tolre Bonne Non Maintenue Pas dinfluence Favorable Amlior Positif Favorable Favorable Nutrition parentrale Maintien et amlioration Bonne Non Pas dinfluence Dfavorable (complications mtaboliques et infectieuses) Amlior si combin avec NE Positif si combin avec NE Favorable Dfavorable

NE = nutrition entrale ; SIRS = syndrome de rponse inflammatoire systmique.

Pour lalimentation entrale, une solution lmentaire ou semi-lmentaire est utilise. 33, 65, 69 Les complments avec des substances immunomodulatrices comme la glutamine, larginine, les acides gras omga 3 ou avec des fibres et lactobacilles ncessiteront encore des tudes supplmentaires avant de pouvoir tre recommands. 2, 38, 74

44

La nutrition parentrale peut inclure les lipides intraveineux condition quil nexiste pas dhypertriglycridmie. 2, 31, 65 Lajout de glutamine dans la solution parentrale montre des effets favorables dans plusieurs tudes. 88 Alors que la nutrition entrale jjunale est devenue essentielle dans la prise en charge de la pancratite aigu, de nouvelles perspectives de traitement sont apparues avec un article sur lalimentation nasogastrique dans la pancratite aigu svre. Eatock et al. 94 effectuent une tude prospective non contrle en 2000 chez 26 patients avec pancratite aigu svre qui bnficient dune alimentation nasogastrique semi-lmentaire pauvre en graisse introduite dans les premires 48 heures dvolution. 4 patients ne tolrent pas lalimentation (2 pour stase gastrique, 1 pour non-collaboration et 1 par placement dune jjunostomie). En moyenne, les quantits vises sont atteintes en 36 heures. Chez 3 patients, des diarrhes ncessitent un ralentissement des apports. La pancratite ne saggrave chez aucun patient et les paramtres inflammatoires voluent de faon similaire aux donnes de la littrature. Mme si les auteurs estiment que les complications sont comparables avec les rsultats antrieurs, la mortalit de 15% est plus leve que celle rencontre dans les tudes sur la nutrition entrale jjunale, situe entre 0 et 6% 34, 36, 73, 81-83, 85, avec une exception 15% 84. Une tude contrle comparant la nutrition nasogastrique et nasojjunale, effectue par la mme quipe, est en cours et cit dans une revue dImrie et al. 95 comme ayant des rsultats comparables en terme de morbidit et mortalit. Cet auteur conclut par ailleurs que la nutrition nasojjunale est plus physiologique, meilleur march et plus sre que la nutrition parentrale et peut tre utilise chez plus de 80% des patients.

4.4 Conclusion
Moins par les rsultats de ltude, restreints en raison du petit nombre de patients, mais surtout par la revue de la prise en charge nutritionnelle et dune tentative dapplication la population pdiatrique, cette thse apporte une rflexion sur limportance de la nutrition dans cette maladie svre que constitue la pancratite aigu et met le doigt sur le manque dtudes prospectives pdiatriques dans ce domaine.

45

5 Annexes
5.1 Score de Ranson (traduit selon 4)
Table 11. Critres de Ranson dorigine pour lvaluation de la svrit de la pancratite aigu : un pisode svre est prdit par trois ou plus facteurs positifs. 96 Admission Age > 55 ans Leucocytes > 16 x 109/l Glycmie > 10 mmol/l LDH > 350 UI/l ASAT > 120 UI/l Pendant les 48 premires heures Diminution hmatocrite > 10% Calcmie < 2.0 mmol/l Dficit base > 4 mmol/l Augmentation ure sanguine > 5 mg/dl Squestration liquidienne >6l PaO2 < 60 mmHg Table 12. Critres de Ranson modifis pour lvaluation de la svrit de la pancratite aigu : un pisode svre est prdit par trois ou plus facteurs positifs (Ranson et al, 1979). Admission Age > 70 ans Leucocytes > 18 x 109/l Glycmie > 12 mmol/l LDH > 400 UI/l ASAT > 250 UI/l Pendant les 48 premires heures Diminution hmatocrite > 10% Calcmie < 2.0 mmol/l Dficit base > 5.0 meq/l Augmentation ure sanguine > 2 mg/dl (> 0.5 mmol/l) Squestration liquidienne >6l PaO2 < 60 mmHg

46

5.2 Score de Glasgow (traduit selon 4)

Table 13. Critres de Glasgow dorigine pour lvaluation de la svrit de la pancratite aigu : un pisode svre est prdit par trois ou plus facteurs positifs. 97 Pendant les 48 premires heures Age > 55 ans PaO2 < 60 mm Hg Albuminmie < 32 g/l Calcmie < 2 mmol/l Leucocytes > 15 x 109/l ASAT > 100 U/l LDH > 600 UI/l Glycmie > 10 mmol/l (en labsence de diabte prexistant) Urmie > 16 mmol/l Table 14. Critres de Glasgow modifis pour lvaluation de la svrit de la pancratite aigu : un pisode svre est prdit par trois ou plus facteurs positifs (Blamey et al, 1984). Pendant les 48 premires heures Age > 55 ans PaO2 < 60 mm Hg Albuminmie < 32 g/l Calcmie < 2 mmol/l Leucocytes > 15 x 109/l LDH > 600 UI/l Glycmie > 10 mmol/l (en labsence de diabte prexistant) Urmie > 16 mmol/l Table 15. Critres de Glasgow modifis pour lvaluation de la svrit de la pancratite aigu : un pisode svre est prdit par trois ou plus facteurs positifs (Corfield et al, 1985). PaO2 < 60 mm Hg Albuminmie < 32 g/l Calcmie < 2 mmol/l Leucocytes > 15 x 109/l ASAT > 200 U/l LDH > 600 UI/l Glycmie > 10 mmol/l (en labsence de diabte prexistant) Urmie > 16 mmol/l

47

5.3 Score Apache II 32, 98

Table 16. APACHE-II Severity of Disease Classification System. 32
PHYSIOLOGIC VARIABLE Temperature-rectal (C) Mean arterial pressure (mm Hg) Heart rate (ventricular response) Respiratory rate (nonventilated or ventilated) Oxygenation: A-aDO2 or PaO2 (mm Hg) a. FIO2 0.5 record AaDO2 b. FIO2 <0.5 record only PaO2 Arterial pH Serum Sodium (mmol/L) Serum potassium Serum creatinine (mg/dl) (Double point score for acute renal failure) Hematocrit (%) White blood cell count (total/mm3) (in 1000s) Glasgow Coma Score (GCS): Score 15 minus actual GCS A Total Acute Phyiology Score (APS): Sum of the 12 individual variable points Serum HCO2 (venousmmol/L) (Not preferred, use if no ABGs) HIGH ABNORMAL RANGE +3 +2 +1 3938.541 40.9 38.9 +4 160 180 50 130-159 140-179 35-49 110-129 110-139 25-34 0 3638.4 70-109 70-109 12-24 10-11 +1 3435.9 LOW ABNORMAL RANGE +2 +3 +4 323029.9 33.9 31.9 50-69 55-69 6-9 40-54 49 39 5

500

350-499

200-349

<200 PO2 >70 PO2 6170 7.257.32 120-129 2.5-2.9 <0.6 20-29.9 1-2.9 <20 <1 PO2 5560 7.157.24 111-119 PO2 <55 <7.15 <110 <2.5

7.7 180 7 >3.5 60 40

7.6-7.69 160-179 6-6.9 2-3.4 155-159 1.5-1.9 50-59.9 20-39.9

7.5-7.59 150-154 5.5-5.9

7.337.49 130-149 3.5-5.4 0.6-1.4

3-3.4

46-49.9 15-19.9

30-45.9 3-14.9

52

41-51.9

32-40.9

22-31.9

18-21.9

15-17.9

<15

B AGE POINTS Assign points to age as follows: Age (yr) Points 44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 75 6 C Chronic health points If the patient has a history of severe organ system insufficiency or is immuno-compromised assign points as follows: a. For nonoperative or emergency postoperative patient 5 points or b. For elective postoperative patients 2 points. Definitions. Organ insufficiency or immunocompromised state must have been evident prior to this hospital admission and conforms to the following criteria: Liver. Biopsy proven cirrhosis and documented portal hypertension, episodes of past upper GI bleeding attributed to portal hypertension ; or prior episodes of hepatic failure/encephalopathy/coma. Cardiovascular. NY Heart Association Class IV. Respiratory. Chronic restrictive, obstructive, or vascular disease resulting in severe exercise restriction, e.g. unable to climb stairs or perform household duties; or documented chronic hypoxia, hypercapnia, secondary polycythemia, severe pulmonary hypertension (>40 mmHg), or respirator dependency. Renal. Recurring chronic dialysis. Immunocompromised . The patient has received therapy that suppresses resistance to infection (e.g. immuno-suppression, chemotherapy, lymphoma, AIDS).

APACHE-II SCORE Sum of A + B + C A APS Points B Age points C Chronic Health points Total APACHE-II Score

48

5.4 Score CT-scan (traduit selon 5, 32)

Table 17. Score CT-scan selon Balthazar et al. 47. La pancratite est prdite comme svre avec un score D ou E. Grade Morphologie CT-scan Normal A Elargissement de la glande, petite collection liquidienne intrapancratique B A et/ou B plus inflammation pripancratique et ncrose pancratique < 30% C A et/ou B et/ou C plus collection liquidienne extrapancratique unique et 30-50% de D ncrose pancratique A et/ou B et/ou C et/ou D plus collection liquidienne extrapancratique extensive, E abcs pancratique et ncrose pancratique > 50% Table 18. Index de svrit CT. 47 Score Total = Grade CT (0-4) + Ncrose (0-6). Lindexe de svrit est lger de 0-1 point, modr de 2-6 points et svre de 7-10 points. Grade CT Score Ncrose Score 0 Aucune 0 A 1 < 33% 2 B 2 33-50% 4 C 3 > 50% 6 D 4 E

49

6 Bibliographie
1 Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90. 2 Lobo DN, Memon MA, Allison SP, Rowlands BJ. Evolution of nutritional support in acute pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 695-707. 3 De Banto JR, Goday PS, Pedroso MRA, Iftikhar R, Fazel A, Nayyar S, Conwell DL, DeMeo MT, Burton FR, Whitcomb DC, Ulrich II CD, Gates LK. Acute pancreatitis in children. Am J Gastroenterol 2002; 97 (7): 1726-1731. 4 Imrie CW. Classification of acute pancreatitis and the role of prognostic factors in assessing severity of disease. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127: 798-804. 5 United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42 (suppl): S1-S13. 6 Robertson MA, Durie PR. Pancreatitis. In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. Edition Mosby 1996; part 2: 1436-1455. 7 Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 177-181. 8 Kylnp-Bck ML, Takala A, Kemppainen E, Puolakkainen P, Haapiainen R, Repo H. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2001; 88: 222-227. 9 Kemppainen E, Mayer J, Puolakkainen P, Raraty M, Slavin J, Neoptolemos JP. Plasma trypsinogen activation peptide in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2001; 88: 679-680. 10 Mitchell RMS, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet 2003; 361: 1447-1455. 11 Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg 1998; 175: 77-83. 12 Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 480-3. 13 Berney T, Belli D, Bugmann P, Beghetti M, Morel P, Le Coultre C. Influence of severe underlying pathology and hypovolemic shock on the development of acute pancreatitis in children. J Ped Surg 1996; 31 (9): 1256-1261. 14 Greenfeld JI, Harmon CM. Acute pancreatitis. Curr Op Ped 1997; 9: 260-264. 15 Mader TJ, McHugh TP. Acute pancreatitis in children. Ped Emerg Care 1992, 8 (3): 157-161. 16 Lerner A, Branski D, Lebenthal E. Pancreatic diseases in children. Ped Clin North Am 1996, 43 (1): 125-156. 17 Weizman Z, Durie PR Acute pancreatitis in childhood. J Ped 1988; 113 (1): 24-29. 18 Schmittenbecher PP, Rapp P, Dietz HG. Traumatic and non-traumatic pancreatitis in pediatric surgery. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 86-91. 19 Yeung C, Lee H, Huang F, Ho M, Kao H, Liang, D, Hsu C, Hung H, Chang P, Sheu J. Pancreatitis in children- experience with 43 cases. Eur J Pediatr 1996; 155: 458-463.
50

20 Tam B, Saing H, Irving IM, Lister J. Acute pancreatitis in children. J Ped Surg 1985; 20 (1): 58-60. 21 Eichelberger MR, Hoelzer DJ, Koop CE. Acute pancreatitis: the difficulties of diagnosis and therapy. J Ped Surg 1982; 17 (3): 244-254. 22 Buntain WL, Wood JB, Woolley MM. Pancreatitis in childhood. J Ped Surg 1978; 13 (2): 143-149. 23 Eichelberger MR, Hoelzer DJ, Everett Koop C. Acute pancreatitis: The difficulties of diagnosis and therapy. J Ped Surg 1982; 17 (3): 244-254. 24 Ziegler DW, Long JA, Philippart AI, Klein MD. Pancreatitis in childhood. Ann Surg 1988; 207 (3): 254-261. 25 Jordan SC, Ament ME. Pancreatitis in children and adolescents. J Ped 1977; 91 (2): 211-216. 26 Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC. Pancreatitis in children. JPGN 2003; 37 (5): 591-595. 27 Tissires P, Simon L, Debray D, Branchereau S, Soubrane O, Gauthier F, Devictor D. Acute pancreatitis after orthotopic liver transplantation in children: Incidence, contributing factors, and outcome. JPGN 1998; 26 (3): 315-320. 28 Beshlian K, Ryan JA. Pancreatitis in teenagers. Am J Surg 1986; 152: 133-138. 29 Benifla M, Weizman Z. Acute pancreatitis in childhood. J Clin Gastroenterol 2003; 37 (2): 169-172. 30 Abou-Assi Souheil, OKeefe SJD. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition 2002; 18 : 938-943. 31 Zazzo JF. Nutrition des pancratites aigus. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 1617-25. 32 Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92 (3): 377-86. 33 Chen QP. Enteral nutrition and acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2001; Apr 7 (2): 185-192. 34 Pupelis G, Selga G, Austrums E, Kaminski A. Jejunal feeding, even when instituted late, improves outcomes in patients with severe pancreatitis and peritonitis. Nutrition 2000; 17 (2): 91-94. 35 Kotani J, Usami M, Nomura H, Iso A, Kasahara H, Kuroda Y, Oyanagi H, Saitoh Y. Enteral nutrition prevents bacterial translocation but does not improve survival during acute pancreatitis. Arch Surg 1999; 134: 287-292. 36 Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition 2002; 18: 259-262. 37 McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJK, Cheadle WG, Owens NA, Dukes LG, Goldsmith LJ. Comparison of the safety of early enteral versus parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN 1997; 21 (1): 14-20. 38 Kingsnorth A. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40:1-4. 39 Wang XD, Wang Q, Andersson R, Ihse I. Alterations in intestinal function in acute pancreatitis in an experimental model. Br J Surg 1996; 83: 1537-1542. 40 Zazzo JF. Pancratite aigu: Prise en charge nutritionnelle. Med Hyg 1999; 57: 236472.
51

41 Gumaste VK, Roditis N, Mehta D, Dave PB. Serum lipase levels in nonpancreatic abdominal pain versus acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1993; 88 (12): 20512055. 42 Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Pancreatitis. In Nelson Textbook of pediatrics. Edition Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, 2004; chapitre 332: 1301. 43 Kylnp-Bck ML, Kemppainen E, Puolakkainen P, Hedstrm J, Haapiainen R, Perhoniemi V, Kivilaakso E, Korvuo A, Stenman UH. Reliable screening for acute pancreatitis with rapid urine trypsinogen-2 test strip. Br J Surg 2000; 87: 49-52. 44 Pezzilli R, Morselli-Labate AM, DAlessandro A, Barakat B. Time-course and clinical value of the urine trypsinogen-2 dipstick test in acute pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (3): 269-74. 45 Milson CE, Charles K, Poon P, Macfie J, Mitchell CJ. A prospective study of serum pancreatic elastase-1 in the diagnosis and assessment of acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1998; 33 (6): 664-668 (abstract). 46 Siegel MJ, Sivit CJ. Pancreatic emergencies. Radiol Clin North Am 1997; 35 (4): 815-830. 47 Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-336. 48 Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 407-420. 49 Beger HG, Bittner R, Block S, Bchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986; 91: 433-438. 50 Bei S, Ha-Li L, Yue G, Jun X, Hong-Chi J. Factors predisposing to severe acute pancreatitis: evaluation and prevention. World J Gastroenterol 2003; 9 (5): 11021105. 51 Tiao MM, Chuang JH, Kuo HW, Liang CD, Chen CL. Pancreatitis in children: clinical analysis of 61 cases in southern Taiwan. Chang Gung Med J 2002; 25 (3): 162-168 (abstract). 52 Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Castellano E, Barbera C, Corrao S, Di Prima L, Lucidi V, Carroccio A. Acute pancreatitis in children. An Italian multicentre study. Dig Liver Dis 2002; 34 (5): 343-348 (abstract). 53 Benifla M, Weizman Z. Acute pancreatitis in childhood: analysis of literature data. J Clin Gastroenterol 2003; 37 (2): 100-102. 54 Ranson JHC. The current management of acute pancreatitis. Adv Surg 1995; 28: 93112. 55 Kingsnorth A. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40:1-4. 56 Andriulli A, Leandro G, Clemente R, Festa V, Caruso N, Annese V, Lezzi G, Lichino E, Bruno F, Perri F. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 237245. 57 Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SKC, Skaife P, Wilson P, Larvin M, Curtis LD. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the
52

treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis. Gut 2001; 48: 62-69. 58 Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Taavitsainen M, Kivisaari L, Valtonen V, Haapiainen R, Schrder T, Kivilaakso E. Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet 1995; 346: 663-67. 59 Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. NEJM 1994; 330: 1198-210. 60 Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 480-3. 61 Butturini G, Salvia R, Bettini R, Falconi M, Pederzoli P, Bassi C. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: An old challenge with new perspectives. J Hosp Inf 2001; 49: 4-8. 62 Karamitsios N, Saltzman JR. Enteral nutrition in acute pancreatitis. Nutr Rev 1997 ; 55 (7) : 279-282. 63 Botta D, Gauthier AP. Indications de la nutrition entrale dans les affections pancratiques. Ann Gastroenterol Hepatol 1988 ; 24 (6) : 335-338. 64 Vu MK, van der Veek PPJ, Frlich M, Soiverijn JHM, Biemond I, Lamers CBHW, Masclee AAM. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29: 1053-1059. 65 Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V, Laugier R, Friess H, Schweitzer M, Macfie J. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21 (2): 173-183. 66 Huan-Long Q, Zhen-Dong S, Lei-Ghuang H, Zai-Xian D, Qing-Tian L. Parenteral versus early intrajejunal nutrition: Effect on pancreatitis natural course, enterohormones release and its efficacy on dogs with acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9 (10): 2270-2273. 67 Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH, Fischer JE, Bower RH. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: Lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153: 117-123. 68 Guillou PJ. Enteral versus parenteral nutrition in acute pancreatitis. Baill Clin Gastroenterol 1999 ; 13 (2) : 345-355. 69 McClave SA, Snider H, Owens N, Sexton LK. Clinical nutrition in pancreatitis. Dig Dis Sci 1997; 42 (10): 2035-2044. 70 McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North America 1998; 27 (2): 421-434. 71 Okada Y, Klein N, Van Saene HKF, Pierro A. Small volumes of enteral feedings normalise immune fonction in infants receiving parenteral nutrition. J Ped Surg 1998; 33 (1): 16-19. 72 Zhao G, Wang C-Y, Wang F, Xiong J-X. Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9 (9): 2105-2108. 73 Windsor ACJ, Kanwar Sm Li AGK, Guthrie JA, Spark JI, Welsh F, Guillou PJ, Reynolds JV. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: 431435.

53

74 Olah A, Belagyi T, Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Randomised clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002 Sep; 89 (9): 1103-7. 75 Robin AP, Campbell R, Palani CK, Liu K, Donahue P, Nyhus LM. Total parenteral nutrition during acute pancreatitis: Clinical experience with 156 patients. World J Surg 1990; 14: 572-579. 76 Kalfarentzos FE, Karavias DD, Karatzas TM, Alevizatos BA, Androulakis JA. Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. J Am Coll Nutr 1991; 10 (2): 156162. 77 Grant JP, James S, Grabowski V, Trexler KM. Total parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg 1984; 200 (5): 627-631. 78 Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. 79 Goodgame JT, Fischer JE. Parenteral nutrition in the treatment of acute pancreatitis: Effect on complications and mortality. Ann Surg 1977; 186 (5): 651-658. 80 Powell JJ, Murchison JT, Fearon KCH, Ross JA, Siriwardena AK. Randomized clinical trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 1375-1381. 81 Nakad A, Piessevaux H, Marot JC, Hoang P, Geubel A, Van Steenbergen W, Reynaert M. Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube. Pancreas 1998; 17 (2): 187-193. 82 Austrums E, Pupelis G, Snippe K. Postoperative enteral stimulation by gut feeding improves outcomes in severe acute pancreatitis. Nutrition 2003; 19: 487-491. 83 Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: Results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997; 84: 1665-1669. 84 Abou-Assi S, Craig K, OKeefe SJD. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: Results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002; 97 (9): 2255-2262. 85 Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN. A randomised clinical trial of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE II 6). Pancreatology 2003; 3: 406-413. 86 Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer. Ann Surg 1999; 229 (4): 467477. 87 Piquet MA, Tiengou LE, Ollivier I, Gloro R, Bouhier K, Arnaud-Battandier F, Plaze J, Dao T. Acute pancreatitis : Comparison between polymeric nutrition and semielemental nutrition. Clin Nutr 2003 Aug; 22 (S1): S 86 (abstract). 88 De Beaux AC, ORiordain MG, Ross JA, Jodozi L, Carter DC, Fearon KCH. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition 1998; 14: 261-265. 89 Pisters PWT, Ranson JHC. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 275-284.
54

90 Tissires P, Bugmann P, Rimensberger PC, Mentha G, LeCoultre C, Belli DC. Somatostatin in the treatment of pancreatic pseudocyst complicating acute pancreatitis in a child with liver transplantation. JPGN 2000; 31: 445-447. 91 Boudailliez B, Andr JL, Davin JC, Landthaler G, Palcoux JB. Acute pancreatitis in six non-transplanted uraemic children. Pediatr Nephrol 1988; 2: 431-435. 92 Saps M, Slivka A, Khan S, Meza MP, Goyal A, Di Lorenzo C. Pancreatic ascites in an infant. Dig Dis Sci 2003; 48 (9): 1701-1704. 93 Lopez MJ. The changing incidence of acute pancreatitis in children: A singleinstitution perspective. J Pediatr 2002; 140: 622-24. 94 Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatology 2000; 28 (1): 23-29. 95 Imrie CW, Carter CR, McKay CJ. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis. Best Pract Research Clin Gastroenterol 2002; 16 (3): 391-397. 96 Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic sign and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81. 97 Blamey SL, Imrie CW, ONeill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25: 1340-1346. 98 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13 (10): 818-829. 99 Neoptolemos JP, Rarety M, Finch M, Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs. Gut 1998; 42: 886-891. 100 Kaushik N, OKeefe SJD. Nutritional support in acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2004, 6: 320-326. 101 Raraty MGT, Connor S, Criddle DN, Sutton R, Neoptolemos JP. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history and management strategies. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6: 99-103.

55