Diabetes mellitus y la Estomatologa

Es importante tener bien claro que al momento del diagnosticarle a un paciente que padece diabetes mellitus tipo II ya ha transcurrido un perodo de tiempo (el cual puede ser de 5 a 10 aos) con una hiperglicemia asintomtica. Esta condicin, al no ser advertida y mucho menos corregida, va a causar daos a los diversos sistemas, entre los cuales destacan los siguientes: el cardiovascular, el renal, al sentido de la vista, neurolgico, y en el metabolismo de grasas. Entonces, en el campo estomatolgico resulta vlido hacerse dos (2) preguntas: ser que en la cavidad bucal tambin se presentan complicaciones de esta enfermedad? y ser que en la cavidad bucal hay manifestaciones de la diabetes mellitus? La primera interrogante fue ya resuelta por Le (1993), quien afirm que la enfermedad periodontal constituye la sexta complicaciones de la diabetes. El segundo cuestionamiento parece que se responde al realizar una revisin bibliogrfica del tema. El conocimiento de este tpico resulta fundamental para el ejercicio de la profesin estomatolgica. En consecuencia se desarrolla de la siguiente manera: a. Antecedentes de estudios efectuados en Mxico desde 1955 a la fecha Desde el ao 1955 hasta el ao 2010 se han realizado catorce (14) trabajos de investigacin sobre diabetes en la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. A continuacin se presentan de manera resumida los aspectos sobresalientes y los resultados de esos estudios. Menndez Martnez (1955) aborda la relacin que existe entre la diabetes mellitus y el periodoncio. En su trabajo, realiza una revisin bibliogrfica extensa de las generalidades de la enfermedad sistmica, de los sntomas generales, orales y luego aborda la temtica diabetes mellitus-periodoncio. En esta ltima seccin, el autor examina los hallazgos clnicos, histolgicos, radiogrficos, as como la fisiopatologa que tiene lugar en las condiciones expuestas. Finalmente, presenta tres conclusiones de mucho valor para el conocimiento de esa poca. En sntesis, indica que los cambios periodontales que se pueden observar deben ser considerados como patognomnicos de diabetes mellitus. Enseguida resalta una mayor incidencia e intensificacin de los trastornos periodontales durante la enfermedad sistmica en cuestin. Concluye el autor advirtiendo la necesidad de muchos estudios que permitan relacionar las manifestaciones histolgicas y radiolgicas en los casos de diabetes mellitus. Luego, Lainfiesta Batres (1968) aborda el tema del comportamiento odontolgico frente al paciente diabtico. En el desarrollo de su trabajo lleva a cabo una revisin bibliogrfica de los diferentes tipos de diabetes; etimologa, sinonimia y concepto de la enfermedad; hace una breve resea histrica y etiolgica; describe los signos y sntomas generales de la enfermedad; enuncia las manifestaciones orales de la diabetes; presenta el diagnstico diferencial elemental de la enfermedad; desarrolla el comportamiento que el odontlogo debe tener frente al paciente diabtico (durante el examen bucodental y radiogrfico, as como durante las terapias: periodontal, endodntica, quirrgica, protsica y de operatoria dental; 1

enseguida enuncia las emergencias en la clnica dental y presenta una seccin de conclusiones. En el ao 1977, Galindo Lemus llev a cabo una investigacin con el propsito de verificar, si en los pacientes diabticos, se deba de tener mayor cuidado al extraer una pieza dentaria en comparacin con un paciente que no padece dicha enfermedad. Para ello, se seleccionaron tres centros de la ciudad de Guatemala, a donde acuden pacientes diabticos para su control As se tom una muestra de 100 pacientes diabticos, de 10 a 80 aos de edad, de ambos sexos, y se busc informacin sobre sus experiencias a las que fueron sometidos durante la extraccin de dientes. Los resultados encontrados demuestran que la utilizacin de medidas de prevencin pre y postoperatorias trajo consigo que no hubiera complicaciones. Cuando no se utilizaron las medidas preventivas hubo complicaciones antes de diagnosticarse la enfermedad (11%, n=11/100), mientras que despus del diagnstico de la diabetes fue del 13% (n=13/100). En ambos casos, resalta las siguientes complicaciones: hemorragia e infecciones. El autor concluye, entre otras, que las medidas de prevencin deben emplearse para evitar complicaciones; en los pacientes diabticos no controlados se debe evitar extraer dientes hasta que el paciente est bajo control mdico. Lpez Recinos (1978), con el propsito de establecer la prevalencia de caries dental en diabticos controlados del Patronato contra la Diabetes, Hospital General San Juan de Dios y del Hospital Roosevelt, de la ciudad de Guatemala, seleccion una muestra de 100 pacientes diabticos controlados, de 15 a 79 aos, de ambos sexos, prevenientes de dichos centros asistenciales. Se utiliz el ndice CPO que establece la experiencia de caries dental. Los resultados revelan que en los pacientes examinados, la afeccin de caries dental fue del 39% de las piezas dentales presentes; el 34% para el sexo masculino y el 39% para el sexo femenino. No fue posible determinar el valor del ndice CPO utilizado. Dentro de sus conclusiones destaca que en la ciudad de Guatemala, los pacientes diabticos presentan una prevalencia menor del 50% de sus piezas dentales con afeccin de caries dental. Con la finalidad de determinar la capacidad buffer de la saliva en pacientes diabticos controlados y no controlados, Pensamiento Castro (1981) recrut una muestra de 100 sujetos, de 15 a 80 aos de edad, de los cuales 50 eran pacientes normales y 50 eran pacientes con diabetes diagnosticada y bajo tratamiento. Se recolect un volumen de 5 ml de saliva. Se estableci el pH de la misma con papel indicador Neutralit (marca propiedad de Merck) y se determin la capacidad buffer de la muestra de saliva utilizando la tcnica de Deakins y col. Los resultados revelan que se encontr que el pH salivar en los pacientes diabticos fue ms bajo (6.8) en comparacin con los pacientes normales (7.1), particularmente en aquellos no controlados. De la misma manera, la capacidad amortiguadora de la saliva fue menor en el grupo de personas diabticos en comparacin con las normales, siendo ms bajo en el grupo de diabticos no controlados. El autor concluye que la aparente acidificacin en la saliva se presenta ms en los pacientes diabticos, particularmente en los no controlados; el mismo fenmeno se observa en la capacidad buffer de la saliva. Con el propsito de determinar la concentracin de glucosa en sangre del surco gingival, para diagnstico de diabetes mellitus, Ericastilla Garca en el ao 1982

seleccion una muestra de 150 personas, comprendidas entre los 7 y 74 aos de edad. Estableci los niveles de la concentracin de glucosa en sangre, obtenidos por el mtodo corriente de la cinta Dextrostix y el aparato Eyetone en sangre perifrica proveniente del dedo ndice, as como los valores de glucosa en sangre del surco gingival. Luego hizo comparaciones de los valores obtenidos. De acuerdo con los resultados obtenidos, la tcnica result ser mucho ms confiable en la poblacin sistemticamente sana y en quienes tenan alteraciones gingivales. En los pacientes diabticos con alteraciones gingivales severas, las diferencias entre sangre perifrica y gingival estuvieron en un alto porcentaje por arriba del rango normal. Se concluye que la tcnica de la glucocinta Dextrostix, utilizando sangre del surco gingival, es fcil de realizar en el consultorio odontolgico. Sin embargo, un escaso sangramiento, contaminacin con saliva, materia alba, abscesos periodontales o cualquier otro elemento extrao altera los resultados de la prueba, por lo que no se puede considerar plenamente confiable. Por otro lado, en otro estudio llevado a cabo por Gonzlez Macz (1982) se analiz en pacientes diabticos, la capacidad buffer de la saliva sobre los cidos orgnicos producidos por bacterias de la cavidad oral. Para ello seleccion una muestra de 50 pacientes, de ambo sexos comprendidos entre los 20 y 79 aos de edad con diabetes diagnosticada. Los pacientes presentaron concentraciones de glucosa en sangre que oscilaron entre los 137 mg/dl y los 400mg/dl. Los resultados encontrados demuestran que todos los pacientes se clasificaron en un valor de pH entre 6.5 a 5.5; todos con disminucin de su capacidad buffer. El autor concluye que la saliva de los pacientes diabticos, que tienen un valor de pH salivar debajo del valor neutro, muestran una capacidad buffer disminuida a los cidos orgnicos. Para determinar la frecuencia de diabetes mellitus en adolescentes jvenes y su relacin con enfermedad periodontal, Mazariegos Martnez (1985) y Figueroa Lpez (1985), seleccionaron una muestra de 200 personas de 15 a 18 aos de edad, de ambos sexos. De ellos, 100 corresponden a una escuela del rea rural y los otros 100 a otra escuela ubicada en el rea urbana. A cada estudiante se le tom una muestra sangunea, la cual se someti a anlisis de glucosa en sangre mediante la cinta Haemoglukotest y del aparato Reflolux. Los resultados obtenidos se encontraron dentro de los lmites normales, algunos de los cuales se aproximaron a los lmites normales altos. No fue posible encontrar relacin alguna entre la enfermedad sistmica y enfermedad periodontal en vista de que no se encontr ningn cas de diabetes mellitus. Ortiz Reyes (1985) determino las diferencias entre la concentracin de glucosa en sangre perifrica y del surco gingival en pacientes diabticos. Se examinaron 100 personas de ambos sexos comprendidos entre 14 a 71 aos de edad quienes acudieron a su control a la seccin de Endocrinologa del Hospital La Raza IMSS. Se compararon niveles de concentracin de glucosa en sangre de muestras obtenidas perifricamente y del surco gingival, por el mtodo corriente de la glucocinta Dextrostix y tambin se utiliz el aparato denominado Eyetone. De acuerdo con los resultados obtenidos, en un alto porcentaje, los valores de glucosa sangre perifrica y los provenientes de las muestras del surco gingival no son similares. Se concluye que existen condiciones en la toma de muestras de sangre del surco gingival que puede afectar los resultados de la prueba.

Con el propsito de establecer el estado periodontal y las necesidades de tratamiento periodontal en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo I, Milin, Snchez y Escobar (1999, 2001) seleccionaron una muestra consecutiva de 35 personas, de 7 a 28 aos de edad. En cada paciente se estableci el control glicmico con la prueba HbA1 y se le hizo un examen periodontal detallado y se us el ndice Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal (ICNTP). Con base en el control glicmico se hizo dos grupos: bien controlado (HbA1 4-8%) y mal controlado (HbA1>8%). Los resultados encontrados muestran que la profundidad del surco gingival ms frecuente es de 3 mm o menos. Un 79.28% del total sujetos requiere instrucciones de higiene bucal y tratamiento apropiado que incluye remocin de placa dentobacteriana supra y subgingival. El 75.23% de los pacientes bien controlados y el 83.33% de los sujetos mal controlados presentan requerimientos de tratamiento periodontal correspondientes al cdigo I del ICNTP, mientras que el 7.14% de ambos grupos requieren tratamiento periodontal correspondiente a los cdigos II y III del ICNTP. No se encontr diferencia significativa entre los grupos. Los autores concluyen que la mayora de las necesidades de tratamiento periodontal en la muestra estudiada corresponden al Cdigo I del ICNTP , o sea instrucciones de higiene bucal y tratamiento apropiado que incluye la remocin de placa dentobacteriana supra y subgingival. Con el propsito de determinar la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabticos tipo I residentes en el departamento de Mxico, Grignon Iriondo (2001) seleccion una muestra de 30 pacientes guatemaltecos con diabetes mellitus tipo I, de 18 a 47 aos de edad, de ambos sexos, que asistieron al Patronato de Pacientes Diabticos y del listado de la Asociacin de Diabticos Juveniles. Se anot el resultado del ltimo examen de glucosa en sangre en ayunas y se hizo dos grupos: bien controlados: 80 a 120 mg/dl, y mal controlados: > 120 mg/dl. A todos los pacientes se les efectu un examen periodontal completo. Los resultados muestran que el 6.67% de los sujetos examinados en el estudio no presentaban enfermedad periodontal y reportan buen control glicmico. El 93.33% de las personas presentaban enfermedad periodontal en diferentes grados, as: 18% gingivitis, y el 82% restante presentaron periodontitis, de los cuales corresponden: 53% leve, 25% moderada y 4% severa. Dicho estudio carece de conclusiones. Para determinar la prevalencia, extensin y severidad de la enfermedad periodontal en pacientes con diabetes mellitus tipo I y su relacin con el control glicmico y el tiempo de padecer la enfermedad, De la Pea Aguilar (2003) recrut una muestra por conveniencia de 35 personas, todos con diabetes mellitus tipo I, de 3 a 30 aos de edad y que acuden a su tratamiento sistmico a la Clnica de Endocrinologa. A todos los participantes se les realiz un examen periodontal con la sonda electrnica Florida Probe, con la cual se estableci: dientes presentes/ausentes, profundidad del surco gingival (PSG), sangrado al sondeo (SS), movilidad dental y lesiones de furcas. Adems se complemento con 4 radiografas intrabucales. Los resultados muestran que el 100% de los participantes presentan enfermedad periodontal. El 25.71% de todos lo sujetos presentan de 1 a 5 dientes afectados por enfermedad periodontal de severidad variable. El 3.87% de las reas gingivales examinadas presentaron PSG> 3 mm. Adems el control glicmico HbA > 8% (diabetes mellitus mal controlada) guarda relacin con los hallazgos clnicos de enfermedad periodontal. Se concluye en esta investigacin que la prevalencia de la enfermedad periodontal en los pacientes con diabetes mellitus tipo I evaluados es alta, mientras que la extensin de la misma es localizada y la severidad es

variable. Las personas con mal control glicmico de la diabetes mellitus presentaron enfermedad periodontal ms severa que los bien controlados. Para establecer la prevalencia, severidad y extensin de las lesiones periodontales en pacientes con diabetes mellitus tipo II del Patronato de Pacientes Diabticos (2006) seleccion una muestra de 30 personas. A todos los participantes se les realiz un examen periodontal que consisti en la determinacin de la prevalencia, severidad y extensin de las periodontopatas. Los hallazgos muestran que el 63.33% de los sujetos examinados presentan alguna bolsa periodontal. El 32.03% de los surcos gingivales presentaron una profundidad al sondeo de 4 a 6 mm. El 100% de los sujetos participantes presentaron irritantes locales (placa dentobacteriana y clculos). El 30% de los sujetos exhiben alguna lesin mucogingival. En ese sentido, la autora concluye que hay variabilidad en la prevalencia, severidad y extensin de la enfermedad periodontal. Sin embargo, la totalidad de los pacientes present irritantes locales. En el estudio intitulado: Determinacin de las caractersticas clnicas, radiogrficas y microbiolgicas de la enfermedad periodontal en pacientes diabticos tipo I y tipo II de la Asociacin de Diabticos Juveniles y del Patronato para diabticos, en el ao 2008, Mayorga Hernndez (2011), Rossell Gonzlez (2010), Snchez Snchez (2010) evaluaron la prevalencia, severidad y extensin de la enfermedad periodontal y la presencia de Actinobacillus actinomyecetemcomitans (A.a.) y Porphyromonas gingivalis (P.g.) en pacientes diabticos guatemaltecos tipo I y tipo II. Para ello estudiaron una muestra consecutiva de 50 sujetos, correspondiendo 25 a cada uno de los tipos mencionados. Se incluy a todos los sujetos que llenaban los criterios de inclusin y que firmaron consentimiento informado. El examen clnico comprendi el registro de: espacios edntulos, medicin de la profundidad del surco gingival (PSG), sangrado al sondeo (SS), movilidad dentaria y furcas. Se tomaron radiografas intraorales y muestras de placa intra y extracreviculares, estas ltimas luego se procesaron para A.a. y P.g. mediante la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Los resultados obtenidos revelaron que la prevalencia de la enfermedad periodontal entre diabticos guatemaltecos tipo I y tipo II fue del 76% (n=19/25) y 88% (n=22/25), respectivamente. La severidad clnica de la enfermedad periodontal encontrada en diabticos tipo I corresponde a la categora de leve 64% (n=16/25), mientras que para los tipo II es moderada 60% (n=15/25). La prevalencia de los dos patgenos periodontales fue del 56% y del 68%, respectivamente; en general, la prevalencia de A.a. fue del 44% y de P.g. fue del 18%. Los autores concluyen que la prevalencia de la enfermedad periodontal entre los dos grupos es alta; la severidad es leve entre el grupo de diabticos tipo I, y moderada para el grupo de diabticos tipo II.; la extensin es localizada en tipo I y generalizada en tipo II. En general, la prevalencia de los patgenos periodontales estudiados es baja. Los estudios anteriores han sido llevados a cabo en Mxico y abordan distintas interrogantes de investigacin en reas relacionadas tanto con la estomatologa como con la de la diabetes mellitus. En trminos generales, los hallazgos evidenciados constituyen evidencia acerca de la necesidad de implementar medidas de prevencin en personas con diabetes. Luego, los estudios demuestran que la capacidad amortiguadora de la saliva est afectada en aquellos pacientes que padecen esta enfermedad sistmica. Seguidamente, debido a muchos factores que afectan la toma de una muestra de sangre del surco gingival,

se descarta esta fuente de sangre para monitorear la glucosa sangunea en el consultorio odontolgico. Despus, varias publicaciones han determinado que los tejidos de soporte estn afectados en pacientes con diabetes tipo I y tipo II, particularmente quienes poseen un mal control glicmico (hemoglobina glucosilada por arriba de 8%). La presencia de placa dentobacteriana y clculos en estas personas es alta. Adicionalmente, la prevalencia de enfermedad periodontal tambin es alta; la severidad es de leve a moderada y la extensin de la misma parece estar ms localizada. Con base en los estudios detallados, se pueden extraer las siguientes conclusiones: 6 En los pacientes con diabetes mellitus tipo I y II, la enfermedad periodontal est exacerbada. En pacientes con control inadecuado de la glicemia sangunea, el cuadro periodontal es ms severo que en las personas controladas adecuadamente. El tiempo de padecer la enfermedad guarda relacin con la severidad de la enfermedad periodontal. Si se toman en cuenta las conclusiones anteriormente descritas as como la posibilidad de que un paciente con diabetes acuda a la clnica dental en bsqueda de atencin estomatolgica, el manejo clnico odontolgico de estas personas cobra un valor especial, que demanda conocimientos de la diabetes mellitus, de la estomatologa y la interpretacin de resultados de laboratorio

b. Manifestaciones orales Inicialmente es importante resaltar que aunque no existen manifestaciones orales especficas de la diabetes mellitus, es importante conocerlas. Se puede afirmar que las manifestaciones orales de la diabetes son inespecficas, aunque se han descrito ciertas alteraciones en el mbito estomatolgico, cuya prevalencia en personas con diabetes se considera mayor que en individuos sanos. Se justifica conocer las alteraciones que se pueden presentar en la cavidad bucal por ser el primer signo o sntoma de una hiperglicemia no diagnosticada, de una diabetes no controlada, o bien ser indicadores de una descompensacin metablica en enfermos conocidos y tratados. En todo caso, algunas de ellas son motivo frecuente de consulta. Repercusin oral de un compromiso sistmico Es de capital valor diferenciar algunos aspectos de la diabetes mellitus. El aparecimiento de signos y sntomas de la DM tipo 1 ocurren sbitamente, ya que el inicio de la enfermedad suele ser brusco, mientras que los signos y/o sntomas en la DM tipo 2 aparecen gradual y lentamente, en vista de que el surgimiento de esta enfermedad es asintomtica. Esta diferencia tiene importancia en el campo de la Estomatologa, en virtud de que las lesiones orales de la diabetes mellitus aparecen sobre todo en diabticos de larga evolucin o mal controlados metablicamente. Barrios y col (2010) llevaron a cabo un estudio de 35 casos clnicos, de personas con diabetes atendidos en la Unidad de Endocrinologa del Instituto Autnomo Hospital de los Andes en Venezuela. El trabajo de campo consisti en la elaboracin de la historia clnica con su respectivo examen clnico y radiogrfico,

monitoreo de niveles de glucosa en sangre, el establecimiento del diagnstico y tratamiento odontolgico requerido en cada caso. Los autores encontraron que la gingivitis predomin en un 97.1%, seguida de caries dental en 91.43% y periodontitis en un 85.71% de los casos. Los investigadores concluyen que los pacientes diabticos presentan una alta incidencia de lesiones bucales, prevaleciendo una relacin altamente significativa entre la periodontitis y los pacientes diabticos mayores de 40 aos. El anlisis ms detallado de la informacin reportada revela la siguiente informacin: el 60% (n=21/35) de las personas que integraron la muestra eran mujeres, mientras que el 40% restante (n=14/35) eran hombres. La edad media de la muestra fue de 54.89 10.85 aos, con un rango de edades entre los 24 y 75 aos. Las personas con diabetes tipo II fueron el 97.14% (n= 34/35) de la muestra, mientras que el 2.86% restantes (n=1/35) presentaron diabetes mellitus tipo I. Al considerar el tiempo de diagnstico de la enfermedad, se observ que el 48:57% de la muestra tenan ms de 10 aos con el diagnstico, el 17.14% tenan entre 10 y 6 aos, y el 34.29% menos de 5 aos. Segn el ndice gingival, se encontr que el 73% de los pacientes present gingivitis moderada, el 15% gingivitis grave y el 12% gingivitis leve. En el ndice de enfermedad periodontal se evidenci que el 53.33% posea periodontitis avanzada y el 56,67% periodontitis leve. Las manifestaciones orales ms frecuentemente observadas en los pacientes fueron: la gingivitis con un 97.1%; la caries dental con un 91.4%; la periodontitis en un 87.5%; lengua fisurada y xerostoma con un 62.9% cada una; las alteraciones del gusto en un 40%; los abscesos periodontales con un 22.9%; la candidiasis oral en un 17.1%. Los autores concluyen que los pacientes diabticos presentan alta incidencia de lesiones bucales, prevaleciendo una relacin altamente significativa entre la periodontitis y los pacientes diabticos mayores de 40 aos. Es decir, que existe una relacin directamente proporcional entre la aparicin de la enfermedad periodontal y e incremento de la edad. En la actualidad se considera probable una relacin bidireccional entre la diabetes mellitus y la periodontitis. A su vez, existe una relacin altamente significativa entre la gingivitis, la periodontitis y la caries dental. De acuerdo con Garca Mateos y Ortz Urdiain (2004), las manifestaciones orales clnicas varan de una persona a otra. Como se expres con anterioridad, las lesiones orales de estas enfermedades aparecen principalmente en diabticos de larga evolucin o mal controlados metablicamente. Entre las ms frecuentes se pueden enunciar: enfermedad periodontal, xerostoma, hipertrofia parotdea, incremento en la prevalencia de caries dental, candidiasis, glosodinia o sndrome de boca ardiente, liquen plano, tendencia a las infecciones orales y cicatrizacin retardada. Dentro de las complicaciones menos frecuentes estn: granuloma piognico, odontalgia atpica, alveolitis seca y ulceras en mucosa, estas tres ltimas como consecuencia de alteraciones vasculares degenerativas.

Los autores expresan que la periodontitis es la complicacin intraoral ms frecuente de todas las observadas en los pacientes diabticos, pero clnicamente no diferir de la descrita en sujetos sanos, salvo, por la mayor incidencia de abscesos periodontales en los primeros. Los sujetos diabticos con mayor riesgo de padecer periodontitis sern aquellos que presentan mala higiene oral, una larga evolucin de su diabetes o un mal control de su alteracin metablica. En ellos suele observarse gingivitis y gingivorragias con encas tumefactas y enrojecidas, asociado o no al dao de los tejidos periodontales de soporte. Los autores Garca Mateos y Ortz Urdiain indican que la asociacin que existe entre la enfermedad periodontal y la diabetes mellitus ha sido objeto de amplios estudios. Se sabe que los pacientes con diabetes peor controlados son lo que desarrollan con mayor frecuencia y severidad procesos destructivos periodontales, y que la severidad de la periodontitis se incrementa con la duracin de la diabetes. De hecho, algunos autores defienden la inclusin de la periodontitis como una complicacin ms de la diabetes, debido a su alta prevalencia en estos enfermos. Sin embargo, a su vez, las bacterias periodontales pueden pasar a la circulacin sangunea e influir a nivel sistmico, afectando a diferentes rganos y sistemas. Por ello, adems de valorar a la diabetes como un factor de riesgo para la aparicin de periodontitis, hoy en da la evidencia cientfica disponible tambin plantea la relacin inversa, es decir, que la periodontitis sea un factor de riesgo en la diabetes. Fundamentalmente se ha demostrado que la severidad y progresin de la periodontitis influye en el grado de control metablico de la diabetes, tal es el caso de que con tratamiento periodontal adecuado en estos pacientes se produce una bajada de los niveles de hemoglobina glicosilada y de glucosa srica. Esta asociacin diabetes-periodontitis podra explicarse por los siguientes motivos: 8

La hiperglicemia provoca alteraciones estructurales de las protenas tisulares del periodonto (predominantemente colgeno) y microangiopata gingival, con degeneracin de los capilares, dejando un tejido con escasa vascularizacin y susceptible a las infecciones. En la diabetes aparece una alteracin funcional de los leucocitos polimorfonucelares con disminucin en su quimiotaxis e incluso anulacin den su capacidad de fagocitosis, lo que tambin incrementa la susceptibilidad a la infeccin. Adems, ante una agresin bacteriana, como puede ser la enfermedad periodontal, se produce mayor liberacin de mediadores pro-inflamatorios responsables de la reabsorcin de los tejidos periodontales. A su vez, la elevada produccin de mediadores de la inflamacin, junto con el proceso infeccioso, favorece una mayor resistencia perifrica a la insulina y un peor control de la glicemia. De hecho, los pacientes con periodontitis suelen ser los que tienen peor control metablico. Todo ello implica que la periodontitis en los diabticos sea de aparicin ms temprana, que evolucione ms rpida y severamente, con presencia de bolsas ms profundas, mayor frecuencia de abscesos, movilidad dentaria y prdida de insercin, con una peor respuesta al tratamiento y que por tanto, la prdida dental sea ms precoz.

En definitiva, el estado de hiperglicemia mantenida potencia las complicaciones de la diabetes, entre ellas la periodontitis, la cual a su vez por los mecanismos descritos anteriormente cierra un crculo vicioso, provocando un aumento en la resistencia perifrica a la insulina y un peor control metablico del paciente. Segn esto, sera recomendable que el control de la enfermedad periodontal formara parte del plan de tratamiento en los pacientes diabticos y que las revisiones peridicas del diabtico incluyeran una valoracin bucodental.

c. Una relacin en doble va La literatura existente indica que la asociacin entre diabetes y las enfermedades periodontales inflamatorias ha sido estudiada por ms de 50 aos. Mealy (2006) afirma que una base extensa de evidencia sugiere que la diabetes est asociada con un incremento en la prevalencia, extensin y severidad de gingivitis y periodontitis. Adems, se han aclarado numerosos mecanismos que explican el impacto de la diabetes sobre el periodonto. Mientras que la inflamacin juega un papel obvio en la enfermedad periodontal, la evidencia en la literatura mdica sostiene el rol que tiene la inflamacin como un componente mayor en la patognesis de la diabetes y las complicaciones de la misma. La investigacin sugiere que, debido a su naturaleza infecciosa con un componente inflamatorio prominente, la enfermedad periodontal puede afectar adversamente el control metablico de la diabetes. A la inversa, el tratamiento de la enfermedad periodontal y la reduccin de la inflamacin oral pueden tener un efecto positivo en la condicin diabtica, a pesar de que la evidencia de ello permanece de alguna manera en controversia. Dentro de las implicaciones clnicas se puede resaltar que los pacientes con diabetes que tienen enfermedad periodontal tienen dos condiciones crnicas, cada una de ellas puede afectar a la otra, y ambas requieren evaluaciones profesionales frecuentes, educacin a profundidad del paciente as como un consistente refuerzo educacional por parte de los proveedores de salud d. Factores a considerar durante el manejo de la persona con diabetes en el consultorio estomatolgico Si se toma en consideracin el contexto nacional, as como algunas de las caractersticas epidemiolgicas de la diabetes mellitus en nuestro pas, resulta valioso el contenido de esta seccin ya que orienta para el adecuado manejo odontolgico de los pacientes con esta enfermedad. En trminos generales y con base en los datos obtenidos en el estudio CAMDI, de 100 pacientes que acuden a una clnica dental, aproximadamente 8% o 9% de ellos padecen la enfermedad, de los cuales 4 o 5 personas ya han sido diagnosticas mientras que 4 son personas de diagnstico nuevo o reciente; y entre 10 y 11 personas ms presentan intolerancia a la glucosa. Dicho de otra manera, cerca de 20% (n=20/100) de los pacientes que asisten a la clnica dental presentan alteraciones glicmicas que repercuten en su salud general.

Si a ese hecho se le agrega que ms del 50% de esos individuos ya padecen complicaciones inadvertidas de la diabetes mellitus (sean macrovasculares corazn, cerebro y grandes vasos- o microvasculares neuropatas perifricas, retinopatas, nefropatas, disfuncin erctil, cicatrizacin alterada etc.) es de reflexionar en torno al riesgo que representa la atencin poco cuidadosa de estas personas y al valor que adquiere llevar a cabo una completa anamnesis con el auxilio de algunas pruebas de laboratorio que coadyuvan al otorgamiento de un servicio profesional. Sumado a lo anterior, Lalla y col. (2011) exponen que muchos pacientes con diabetes permanecen sin ser diagnosticados. Los hallazgos orales pueden ofrecer una oportunidad poco valorada para la identificacin de individuos afectados que no estn conscientes de su condicin. Ellos condujeron un estudio, cuyo diseo contempl la seleccin de una muestra de 601 personas que se presentaron para recibir atencin en una clnica dental. Los criterios de seleccin incluyeron a personas 40 aos de edad, no hispanos sino blancos, o 30 aos de edad, hispanos no blancos. A todos los integrantes nunca se les haba dicho que tenan pre-diabetes o diabetes. Se excluyeron a las mujeres embarazadas. El 89% (n=535) de las personas reclutadas indicaron padecer uno de los siguientes factores de riesgo auto- reportados (historia familiar de diabetes, hipertensin, colesterol elevado y sobrepeso/obesidad) se les realiz una evaluacin periodontal y una prueba HbA1c para registro inicial utilizando el analizador DCA 2000 Plus de Bayer. Posteriormente se les invit a participar en una segunda visita, para la cual deban acudir en ayunas de por lo menos 8 horas. Un total de 95.6% (n=506/535) de las personas asisti a esta segunda cita. Se les tom una muestra de sangre venosa para la prueba de glucosa en ayunas. A las personas que presentaron valores 100 mg/dl fueron referidos a un mdico para evaluaciones diagnsticas y tratamiento. El anlisis estadstico utilizado fue muy complejo. Inicialmente las variables continuas fueron comparadas con una prueba F o de Chi-cuadrado con los resultados obtenidos de glucosa en ayunas (normales y anormales). Se us el modelo ROC para determinar el rendimiento de varios modelos predictivos con un anlisis de regresin logstica. Los resultados obtenidos revelan que una presencia mayor al 25% de bolsas periodontales profundas (PSG 5mm) o la prdida de ms de 4 dientes identificaron correctamente al 73% de los casos verdaderos de personas con diabetes mellitus. Adems de ello, si la HbA1c es 5.7% la identificacin correcta se incrementa hasta el 92%. Los autores concluyen que el anlisis de datos sugiere que los profesionales de la salud bucal tienen la oportunidad de identificar a personas con diabetes o prediabetes no diagnosticada en la consulta odontolgica y de referirlas al mdico para la evaluacin y cuidados respectivos. Colofn

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La evidencia disponible sugiere que existe una relacin entre la Estomatologa y la Diabetes mellitus. El papel que juega el profesional de la salud bucal tanto en el diagnstico precoz de la condicin sistmica as como en el manejo de las personas con diabetes es indiscutible. Adems, ante el surgimiento de la llamada medicina periodontal, es impostergable profundizar y conocer aspectos mdicos de la entidad por parte del estomatlogo. A continuacin se presentan brevemente los factores ms importantes que deben ser tomados en cuenta durante el manejo odontolgico de la persona mdicamente comprometida, en el caso particular de este tema, aquellos que padecen diabetes mellitus. Es as como se abordan los siguientes cuatro aspectos:

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1. 2. 3. 4.

Problemas potenciales relacionados con el tratamiento odontolgico; Manifestaciones orales; Prevencin de estos problemas, y Modificaciones en la planificacin del tratamiento odontolgico.

Problemas potenciales relacionados con el tratamiento odontolgico En concordancia con Little y col. (2008), se exponen tres (3) situaciones importantes a considerar antes, durante y despus de otorgar clnicamente la atencin dental: 1. Pacientes diabticos no controlados: En estas personas existen fundamentalmente dos problemas potenciales a tener en cuenta para brindar un tratamiento odontolgico: a. infecciones, b. anormal cicatrizacin de heridas 2. Pacientes diabticos que utilizan insulina: La insulina constituye en los pacientes diabticos un medicamento importante en el tratamiento. Mediante su administracin, el paciente recibe exgenamente una cantidad de hormona que puede compensar la produccin endgena insuficiente de insulina, o bien suple la ausencia de produccin de la misma. Por lo tanto, la accin farmacolgica de la insulina ocurre en el organismo despus de su inyeccin subcutnea. Debido a esto, el paciente diabtico insulinodependiente es susceptible a padecer de una reaccin insulnica lo que puede comprometer la salud e integridad de la persona, antes, durante y despus del tratamiento dental. En consecuencia, la determinacin de la ingesta calrica antes del procedimiento clnico odontolgico es fundamental, as como lo es el monitoreo del control de la glicemia casual al aparecer los signos y sntomas del shock insulnico. 3. Complicaciones sistmicas en los pacientes diabticos: Los pacientes diabticos son susceptibles del establecimiento temprano de una gran cantidad de complicaciones en otros rganos, las cuales resultan de sobrellevar hiperglucemias. Es as como pueden estar afectados el sistema cardiovascular, los ojos, los riones, y el sistema nervioso. Especficamente, estas personas pueden padecer angina pectoris, infartos del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, fallas renales, hipertensin, falla cardaca congestiva, neuropata perifrica, entre otras entidades. De ac la importancia que

tiene la anamnesis del paciente, pues muchos de ellos no expresan voluntariamente su padecimiento y lo niegan. Con ello, se exponen a situaciones mdicamente comprometedoras en el consultorio dental. Manifestaciones Orales Este tpico ya fue desarrollado anteriormente, sin embargo, se hace hincapi en que el rasgo distintivo de la diabetes mellitus es la hiperglicemia (niveles elevados de glucosa en sangre), la cual es la responsable del aparecimiento de varias manifestaciones de la enfermedad sistmica dentro de la cavidad bucal. Las siguientes entidades orales demandan atencin especial: enfermedad periodontal acelerada, proliferaciones gingivales, abscesos periodontales, xerostoma, mala cicatrizacin, infeccin ulceraciones orales, candidiasis, mucomicosis parestesias, sensacin de ardor y/o dolor en los tejidos orales.

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Prevencin de Problemas Las complicaciones que surjan antes, durante y despus del otorgamiento de tratamientos dentales deben ser minimizadas. Para lograr eso, el Estomatlogo debera de implementar protocolos estrictos de procedimientos. Sin embargo, hay medidas que son fundamentales para reducir el aparecimiento de problemas. Entre stas, se citan las siguientes: a. Deteccin de hallazgos mdicos, por medio de uno de los siguientes mtodos: historia mdica anterior, hallazgos clnicos tamizaje de glucosa en sangre b. Derivacin mdica (referir al mdico al paciente) para diagnstico y tratamiento, c. Monitoreo y control de la hiperglicemia por medio de la determinacin de glucosa en sangre, d. Monitoreo del estado de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), e. Para los pacientes que se administran insulina: Ingesta de comidas normales antes de las citas dentales, Planificacin de las citas dentales temprano en la maana o a media maana, Informar al paciente de cualquier sntoma de la reaccin insulnica en cuanto sucedan, Disponer de alguna forma de azcar para administrar a los pacientes en el caso de una reaccin insulnica, El tratamiento con insulina en los pacientes diabticos que desarrollan una infeccin bucal puede requerir un incremento en la dosis de insulina (es menester recordar que una infeccin en un paciente diabtico altera significativamente la glicemia sangunea y por lo tanto, se encontrarn

valores elevados de glucosa), as como una consulta con el mdico, adicionalmente de un manejo agresivo de la infeccin con antibiticos locales y sistmicos (incluyendo un test de sensibilidad a los antibiticos), Dentro de las consideraciones especiales con los medicamentos se incluyen las siguientes: Insulina -> reaccin insulnica, II. Agentes hipoglicemiantes -> en ocasiones raras, una anemia aplstica,

etc., III. Evitar la anestesia general en pacientes con diabetes severa. 13 Modificaciones en la planificacin del tratamiento odontolgico Al consultorio dental acuden personas que pueden estar sistmicamente afectadas. Algunas de ellas brindan esa informacin durante la anamnesis. En cambio, otras no informan de condiciones que son de su conocimiento, probablemente por temor a ser estigmatizados, rechazados, o simplemente debido a no aceptan la enfermedad. Esta situacin es frecuente con los pacientes diabticos. Y finalmente est un grupo de pacientes que creen estar sistmicamente sanos, pero en realidad no lo estn y muchas veces es el Estomatlogo quien descubre, mediante la informacin que obtiene, las observaciones que hace y las pruebas que ordena, que esta persona padece de alguna enfermedad sistmica. La realidad anteriormente descrita obliga al profesional de la Odontologa a realizar modificaciones en la planificacin del tratamiento dental en los pacientes diabticos de la siguiente manera: 1. En los pacientes diabticos bien controlados (se acepta el criterio de bien controlado cuando la prueba de laboratorio HbA1C 6%), no hay modificaciones a la planificacin de los tratamientos dentales, a menos que se presenten complicaciones de la diabetes, tales como: hipertensin, falla cardaca congestiva infarto del miocardio angina de pecho falla renal 2. En los pacientes diabticos se debe postergar la rehabilitacin protsica hasta que la enfermedad periodontal est bien controlada, la cual depende mucho del control glicmico que el paciente tenga. El rango de seguridad para la realizacin de procedimientos odontolgicos seguros oscila entre 70 y 180 mg/dl. Si el paciente presenta glicemias por abajo y por arriba de esos valores, el tratamiento dental debe diferirse. En casos de hipoglicemia, (valor de 70 mg/dl o menos, tambin debe atenderse esta condicin, proporcionando al paciente una bebida que contenga azcar, o aplicando la regla de los 15.

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