Primera etapa del Proceso de Atencin de Enfermera- PAE / Proceso de cuidado enfermero - PCE

ETAPA DE VALORACI ! La valoracin es la primera fase proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes: stas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia . uc!as enfermeras recogen principalmente datos fisiolgicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicolgicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. "esde un punto de vista !olistico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interaccin de las cinco reas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel ptimo de #alud. $gnorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustracin y el fracaso de todos los implicados. Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoracin del cliente, stos requisitos previos son: - Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el !ombre, la salud, la enfermedad, etc. %stas convicciones se consideran constantes durante el proceso. Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos slida, que permita !acer una valoracin del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar tambin la resolucin de problemas, anlisis y toma de decisiones. &abilidades: en la valoracin se adquieren con la utilizacin de mtodos y procedimientos que !acen posible la toma de datos. 'omunicarse de forma eficaz. $mplica el conocer la teora de la comunicacin y del aprendiza(e. )bservar sistemticamente. $mplica la utilizacin de formularios o guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse. "iferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. *n signo es un !ec!o que uno percibe a travs de uso de los sentidos y una inferencia es el (uicio o interpretacin de esos signos. Las enfermeras a menudo !acen inferencias extradas con pocos o ning+n signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de %nfermera inadecuados. %s primordial seguir un orden en la valoracin, de forma que, en la prctica, la enfermera adquiera un !bito que se traduzca en no olvidar ning+n dato, obteniendo la mxima informacin en el tiempo disponible de la consu,ta de %nfermera. La sistemtica a seguir puede basarse en distintos criterios:

-Criterios de "aloracin si#uiendo un orden de $ca%e&a a pies .: sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo !umano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza !asta las extremidades, de(ando para el final la espalda, de forma sistemtica. 'Criterios de "aloracin por $sistemas ( aparatos .: se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas. -Criterios de "aloracin por !ECE)IDADE)* se recogen los datos teniendo como referencia las ,/ necesidades !umanas que propone 0irginia &enderson. )bservar si es normal o est alterado -Criterios de "aloracin por $patrones +uncionales de )alud$* la recogida de datos pone manifiesto si los !bitos y costumbres del individuo1familia determinando o el funcionamiento es positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de #alud. -Criterios de "aloracin por $ Dominios$* la recogida de datos se realiza considerando los llamado dominios en la taxonoma de la 232"3, que llama tambin 4atrones y se derivan de los patrones funcionales. $gualmente!ay que identificar !bitos y costumbres, manifestaciones del individuo1familia y determinar si el funcionamiento es positivo, o se encuentra alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de #alud. ,omentos para reali&ar la "aloracin* - Valoracin inicial , donde deberemos de buscar : "atos sobre los problemas de salud detectados en el paciente y . 5 6actores 'ontribuyentes en los problemas de salud . %n las "aloraciones posteriores , tenemos que tener en cuenta : 5 'onfirmar los problemas de salud que !emos detectado . 5 3nlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente . 5 "eterminacin de la continuidad del pland de cuidados establecido . 5 )btencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente . %n la reco#ida de datos necesitamos * 5 'onocimientos cientficos 7anatoma , fisiologa , etc ... 8 y bsicos 7capacidad de la enfermera de tomar decisiones8 . 5 &abilidades tcnicas e interprofesionales 7relacin con otras personas8 . 5 'onvicciones 7ideas , creencias , etc ...8 5'apacidad creadora . 5 #entido com+n . 5 6lexibilidad . Tipos de datos a reco#er : *n dato es una informacin concreta , que se obtiene del paciente , referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado . 2os interesa saber las caractersticas personales , capacidades ordinarias en las actividades , naturaleza de los problemas , estado actual de las capacidades .

Los tipos de datos : - datos su%-eti"os : 2o se pueden medir y son propios de paciente . lo que la persona dice que siente o percibe. #olamente el afectado los describe y verifica. 7sentimientos8 . - datos o%-eti"os : se pueden medir por cualquier escala o instrumento 7cifras de la tensin arterial 8 . 5 datos .istricos 5 antecedentes : #on aquellos !ec!os que !an ocurrido anteriormente y comprenden !ospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento 7eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.8. 2os ayudan a referenciar los !ec!os en el tiempo. 7!ospitalizaciones previas8 . - datos actuales : son datos sobre el problema de salud actual . ,/TODO) PARA O0TE!ER DATO) * A 1 E!TREVI)TA CL2!ICA* %s la tcnica indispensable en la valoracin , ya que gracias a ella obtenemos el mayor n+mero de datos . %xisten dos tipos de entrevista , sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la !istoria del paciente. %l aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, stas son: ,5)btener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. 9 :.5 6acilitar la relacin enfermera1paciente. ;.5 4ermitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas < en el planteamiento de sus ob(etivos < tambin. /.5 3yudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin. La entre"ista consta de tres partes* Iniciacin3 cuerpo ( cierre Iniciacin* #e comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva. Cuerpo* La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. 'omienza a partir del motivo de la consulta o que(a principal del paciente y se amplia a otras reas como !istorial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. %xisten formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente. Cierre* %s la fase final de la entrevista 2o se deben introducir temas nuevos. %s importante resumir los datos ms significativos. =ambin constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin. La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos: *n mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en contacto y se comunican> )tro mbito de la entrevista es el de una HABILIDAD TCNICA. La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. ?stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos. =res tipos de interferencias: INTERFERENCIA COGNITIVA: 'onsisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. INTERFERENCIA EMOCIONAL %s frecuente, consiste en una reaccin emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. 4or parte del profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin de las obligaciones, @orrell 7,ABC8,

INTERFERENCIA SOCIAL: %n este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexin emocional a una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente. Las tcnicas verba es s!n: %l interrogatorio permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos. La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se !a comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. Las tcnicas n! verba es: 6acilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensa(e con mayor efectividad incluso que las palabras !abladas, las ms usuales son: %xpresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, %l contacto fsico, La "!r#a $e %ab ar& 'ara "ina i(ar a entrevista ) si*+ien$! a Bri**s, -& ./0123 ) Ga($a G&M& ./0423 c!ncretare#!s as c+a i$a$es 5+e $ebe tener +n entrevista$!r: e#6at7a, ca i$e(, c!ncreci8n, ) res6et!& ,. CARACTER9STICA DEL ENTREVISTADOR: EM'AT9A: %ntendemos por empata la capacidad de comprender 7percibir8 correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, 'ibanal 7,AA,8. 4ero @orrell 7,ABA8, nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situacin emocional del cliente, < otro en el que le da a entender que la comprende. CALIDE:: %s la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. #e expresa solo a nivel no verbal RES'ETO: %s la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le ataDe, y que se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos @orrell 7,ABA8. %n palabras de 'ibanal 7,AA,8, implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona. CONCRECI;N: %s la capacidad del entrevistador para delimitar los ob(etivos mutuos < compartidos de la entrevista, @orrell 7,ABA8. 'ibanal 7,AA,8 nos aporta una quinta caracterstica del entrevistador: LA A<TENTICIDAD, sta supone que Funo es l mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientosG.

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/. E.

0 1 LA O0)ERVACI ! * %n el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que continua a travs de la relacin enfermera5paciente. %s el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa < del entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una !abilidad que precisa prctica y disciplina. Los !allazgos encontrados mediante la observacin !an de ser posteriormente confirmados o descartados. C 1 LA E4PLORACI ! +2)ICA * La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. "ebe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. #e centra en: determinar en 4rofundidad la respuesta de la persona al

proceso de Ha enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos sub(etivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro tcnicas especficas: INS'ECCI;N, 'AL'ACI;N, 'ERC<SI;N = A<SC<LTACI;N& INS'ECCI;N: ES EL E>AMEN VIS<AL C<IDADOSO = GLOBAL DEL 'ACIENTE, para determinar estados o respuestas normales o anormales. #e centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos 7tamaDo, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra8. 'AL'ACI;N: CONSISTE EN LA <TILI:ACI;N DEL TACTO para determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por deba(o de la piel 7tamaDo, forma, textura, temperatura, !umedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad8. %sta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen. Los movimientos corporales < la expresin facial son datos que nos ayudarn en la valoracin 'ERC<SI;N: IM'LICA EL DAR GOL'ES CON <NO O VARIOS DEDOS SOBRE LA S<'ERFICIE COR'ORAL , con el fin de !btener s!ni$!s. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: S!r$!s, a6arecen c+an$! se 6erc+ten #?sc+ !s ! %+es!s& Mates: a6arecen s!bre e %7*a$! ) e ba(!& Hi6ers!n!r!s: a6arecen c+an$! 6erc+ti#!s s!bre e 6+ #8n n!r#a en! $e aire Ti#6@nic!s: se enc+entra a 6erc+tir e est8#a*! en! $e aire ! +n carri ! $e a cara& A<SC<LTACI;N: CONSISTE EN ESC<CHAR LOS SONIDOS 'ROD<CIDOS 'OR LOS ;RGANOS DEL C<ER'o. #e utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. =ambin se pueden escuc!ar ciertos ruidos aplicando solo la ore(a sobre la zona a explorar. *na vez descritas las tcnicas de exploracin fsica pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen fsico: - "esde la cabeza a los pies, por sistemas1aparatos corporales y por patrones funcionales de salud : - "esde la cabeza a los pies: %ste enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemtica < simtrica !acia aba(o, a lo largo del cuerpo !asta llegar a los pies. - 4or sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan ms atencin. - 4or patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas. - La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica en cualquiera de los mtodos que utilicemos. ' VALIDACI ! DE DATO) * #ignifica que la informacin que se !a reunido es verdadera 7basada en !ec!os8. %sto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de !ec!o dice. %n comunicacin existen tcnicas de reformulacin que nos ayudan a comprender ms fielmente los mensa(es del paciente, evitando las interpretaciones. #e consideran datos verdaderos aquellos datos susceptible de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validacin confrontandolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros. ' OR5A!I6ACI ! DE LO) DATO) * ,. %s el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, el modo ms !abitual de organizar los datos es por necesidades !umanas 7 asloI, ,AJ:8, o por patrones funcionales 7Kordon, ,ABJ8, etc. La informacin ya !a sido recogida y validada, a!ora los datos se organizan mediante categoras de informacin. %stas categoras ya las !emos visto en el apartado de examen fsico y como !abamos apuntado, para el

:. ;. /. E. C. J. B.

A.

establecimiento de la agrupacin, se debe elegir la que ms se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc. Los componentes de la valoracin del paciente que !emos seleccionado como necesarios !oy en da son: "atos de identificacin. "atos culturales y socioeconmicos. &istoria de salud: "iagnsticos mdicos, problemas de salud> resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos. 0aloracin fsica 4atrones funcionales de salud. La valoracin mediante patrones funcionales 7funcionamiento8 se realiza en trminos mensurables y no abstractos 7necesidades8, en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoracin, aunque no por ello !ay que entender que la valoracin de los patrones funcionales es opuesta a la valoracin de necesidades> antes al contrario, se complementan, =oms 0idal 7,AA/8. 3qu aportaremos que los diagnsticos de enfermera nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades !umanas, esto es, nos confirmarn la carencia de las necesidades bsicas. %ste tipo de fundamentacin debera ser estudiado profundamente.

' DOC7,E!TACIO! 8 RE5I)TRO DE LA VALORACI ! * %s el segundo componente de la fase de valoracin y las razones que (ustifican su uso son de manera esquemtica las que siguen: 'onstituye un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario. 6acilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad 7vase tema referente a la garanta de la calidad de los cuidados enfermeros8. 4ermite una evaluacin para la gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad. 4rueba de carcter legal 55 4ermite la investigacin en enfermera 5 4ermite la formacin pregrado y postgrado Las normas que $yer 7,ABA8, establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin son: 3 8 "eben estar escritos de forma ob(etiva, sin pre(uicios, (uicios de valor u opiniones personales, tambin !ay que anotar 7entre comillas8, la informacin sub(etiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. 5 @ 8 Las descripciones e interpretaciones de los datos ob(etivos se deben apoyar en pruebas y observaciones 5concretas. 5 ' 8 #e deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, Fnormal,. Fregular., etc. " 8 Los !allazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamaDo, etc. %8 La anotacin debe ser clara y concisa. 9 6 8 #e escribir de forma legible y con tinta indeleble. =razar una lnea sobre los errores. 5 K 8 Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. #e usarn solo las abreviaturas de uso com+n.