El Hipotiroidismo desde la visin de la Medicina China

RONA PENSO ESPINOZA NDICE RESUMEN INTRODUCCIN CASO CLNICO DISCUSIN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REVISIN BIBLIOGRFICA RESUMEN Se presenta el caso de una paciente con diagnstico reciente de hipotiroidismo a consecuencia de probable tiroiditis autoinmne, presentaba sntomas clnicos de fatiga, mialgias y edemas, asociados a patologa discal lumbar crnica severa. Se inicia tratamiento con acupuntura usando protocolo para la Tiroiditis de Hashimoto, empleado por diversos estudios de investigacin que reportaban resultados favorables, se mantiene la misma pauta luego de hacer una evaluacin energtica completa y plantear el diagnstico de dficit de Yang de Rin y Bazo, ya que dichos resonadores tenan efecto beneficio para regular estas desarmonas, con evolucin favorable de la clnica y normalizacin tanto de la funcin tiroidea como de los auto anticuerpos posterior a un ciclo de 10 sesiones. El hipotiroidismo es una patologa susceptible de ser tratada con acupuntura como lo evidencia este caso y estudios de investigacin previos, mejorando no solo la sintomatologa clnica del paciente sino sus alteraciones paraclnicas y actuando a nivel etiolgico, al regular la respuesta autoinmune que produce la gran mayora de los casos, cosa que no permite la teraputica occidental habitual. Adems permite en el mismo abordaje el tratamiento de otras manifestaciones patologas producto del mismo sndrome energtico.

INTRODUCCIN El hipotiroidismo es una enfermedad en la cual la glndula tiroides presenta una disminucin de la sntesis y secrecin de sus hormonas (t3 y t4), casi siempre acompaado de un incremento compensatorio de la TSH por parte del hipotlamo (hipotiroidismo primario)1 Esta patologa tiene una frecuencia alta que oscila segn las series entre 0,6 y 7%, siendo mucho ms frecuente en mujeres y aumentando progresivamente con la edad2. La clnica de esta patologa es muy variable e inespecfica derivada de la deficiente accin de las hormonas tiroideas a nivel de los distintos tejidos. Pudiendo presentarse sntomas como astenia, somnolencia, falta de concentracin y de memoria, depresin, mialgias, bradicardia, intolerancia al frio, estreimiento, aumento de peso, dislipemia, resistencia a la insulina y anemia entre otros3. En cuanto a las causas de hipotiroidismo la principal causa conocida en el mundo es la autoinmne, representada en su mayor parte por la tiroiditis de Hashimoto, dejando un pequeo porcentaje a otras causas como la postquirrgica y post-radiacin y las congnitas como atrofia e hipotrofia tiroidea3. En la poca que vivimos, en la cual la mortalidad por diabetes e indirectamente por la obesidad es tan alta, se han hecho toda clase de estudios en relacin con estas patologas, donde se ha logrado evidenciar la existencia de una asociacin entre hipotiroidismo y sndrome metablico4. Adems se ha encontrado que la obesidad pudiera desencadenar por mecanismos distintos a la autoinmunidad, es decir sin auto-anticuerpos, un hipotiroidismo subclnico e incluso hipotiroidismo manifiesto.5 Es importante resaltar q recientemente se ha asociado el hipotiroidismo con incremento del riesgo cardiovascular independientemente de la existencia de otros factores de riesgo ya establecidos, que pueden coexistir en los pacientes hipotiroideos6, esto justifica el esfuerzo en hacer un tratamiento adecuado y precoz de esta patologa que inicialmente no denotaba mayor relevancia7. Sin embargo la clnica de fatiga y depresin del humor asociada al hipotiroidismo tambin ha sido considerada como indicacin para tratamiento con terapia hormonal sustitutiva (levotiroxina) incluso en pacientes con hipotiroidismo subclnico8 , lo cual si tomamos en cuenta calidad de vida del paciente, es tambin un dato relevante a ser considerado. Por estas razones se ha detectado en pases como Reino Unido un alto consumo de levotiroxina, que pese a ser un frmaco bastante seguro no es del todo inocuo2. Si abordamos el hipotiroidismo desde la perspectiva de la medicina tradicional china, veremos que la literatura distingue varios sndromes como causas principales del mismo, sin embargo comparten similitudes en cuanto a sus manifestaciones clnicas. En primer lugar encontraramos el dficit de Yang de Rin que se caracteriza por astenia psquica, impotencia, oliguria, edemas, ascitis, palpitaciones, respiracin corta, tos, dolor lumbar

y de rodillas, vrtigos, hipoacusia, acufenos, mala memoria, cabello dbil y frio en extremidades. Presenta una lengua con saburra blanca y fina y pulso dbil, lento y profundo. Con una clnica similar pero asociando sntomas de dficit de yin renal como boca seca, orina amarilla, cefaleas, mareos, insomnio, sueos mltiples, pulso sumergido y dbil estara el insuficiencia de Jing de Rin, el cual otros autores incluyen como causa del hipotiroidismo8. Luego encontraramos el dficit de Yang de Bazo, el cual algunos textos colocan asociado con el dficit de rin como una consecuencia del mismo, mientras otros autores lo ponen como una entidad independiente causante de hipotiroidismo. Este dficit de Yang de Bazo se expresa con la siguiente clnica: anorexia, astenia, facie amarilla, nauseas, vmitos, somnolencia, estreimiento, lentitud, deseos de tumbarse, mala digestin, extremidades fras, dolor frio en epigastrio, hemorragias recurrentes (epistaxis, metrorragias, rectorragias, hematurias, equimosis), varices, prolapsos, ptosis, lengua grande, indentada, plida con saburra blanca, granulosa. Pulso sumergido y lento8. Tambin entre los cuadros causantes de hipotiroidismo la medicina china cita el dficit de Yang de Corazn que se manifiesta con palpitaciones, vacio u opresin en el pecho, fatiga, palidez y cara sin brillo, transpiracin espontanea, fro en extremidades, asma, somnolencia, lengua plida y ciantica, con saburra blanca, resbaladiza delgada. Pulso filiforme e irregular9. El dficit de Qi y de sangre general es otras de las bases fisiopatolgicas consideradas como causa de hipotiroidismo, presentando cansancio y debilidad, pocos deseos de hablar. Lentitud, palpitaciones, tez marfil, heces sueltas, piel seca, amenorrea y frio en la extremidades, con una lengua plida y un pulso agitado10. Igualmente la insuficiencia de Yin de Hgado y Rin pudiera corresponder a otra de las causa manifestndose con cansancio, sensacin de calor en la tarde/noche, sudoracin nocturna, dolor de espalda, mareos, acufenos, temblor de manos, uas frgiles, visin borrosa y sequedad de garganta. La lengua sera roja y pelada y el pulso flotante y vacio11. Por ltimo encontramos un cuadro que en la medicina occidental correspondera al coma mixedematoso que en la medicina china se le cataloga como agotamiento del yang qi.en este se produce una fatiga extrema que progresa hasta la perdida de la conciencia, con hipotensin, hipotermia, respiracin dbil, lengua palida hipertrfica y pulso imperceptible8. CASO CLNICO Paciente femenina de 48 aos de edad natural y procedente de la localidad de ocupacin auxiliar de enfermera, quien refiere que inicia su enfermedad actual hace aproximadamente una ao cuando presenta fatiga fcil, decaimiento, mialgias y contracturas recurrentes posterior a mnimos esfuerzos, sensacin de pesadez en rodillas y piernas y respiracin corta, por lo cual acude a su mdico de cabecera quien indica analticas y refiere a endocrinologa donde recientemente hacen diagnstico de enfermedad tiroidea autoinmune, concomitantemente presenta hace aproximadamente 12 aos dolor lumbar de fuerte intensidad irradiacin a pierna derecha asociado a parestesias e hipostesias a nivel distal, el dolor mejora con reposo, calor y presin y empeora con actividad fsica y la humedad, por lo cual ha limitado y adecuado sus

actividades, se estudia y diagnostica de hernia discales (L3-L4, L4-L5 y L5-S1) hace 5 aos, indicndole tratamiento quirrgico que rechaza. Presenta cefalea tensional desde la adolescencia, la cual aparece cada 3 meses aproximadamente y duran 3 das, mejora con la presin y la toma ibuprofeno y paracetamol. Niega otras patologas crnicas, consumo de medicamentos, hbitos txicos y alergias. Refiere buen apetito, dieta rica en alimentos fros y crudos, con posteriores digestiones pesadas, distencin abdominal y deseos de calor en epigastrio, poco disfrute de los sabores. Poca sed y muy poco ingesta de agua. Defecaciones con heces blandas de forma intermitente. Polaquiuria, tenesmo e incontinencia de urgencia desde hace 2 aos habindose descartado ITU. Niega leucorrea. Menarqua 13 aos, reglas regulares e indoloras hasta hace 1 ao que presenta menopausia, II gestas I cesrea indicada por parto prolongado con sufrimiento fetal. I parto (2 hijos vivos y sanos 19 aos y 13 aos) niega antecedentes de infertilidad. Refiere haber sido friolera toda la vida hasta hace 1 ao aproximadamente que present menopausia con sofocos. Duerme bien 5 horas diarias aproximadamente, se siente cansada y le gustara dormir ms pero sus mltiples obligaciones domesticas no se lo permiten. Tiene problemas circulatorios con tendencia a edemas en miembros inferiores, varices y fragilidad capilar. Tiene relaciones laborales y familiares armnicas. Se describe como una persona luchadora responsable y positiva. Aunque se preocupa demasiado por el bienestar de su familia, especialmente su hijo mayor que quiere hacerse bombero y sale mucho por las noches. Examen fsico: buen aspecto general sonriente, colaboradora al interrogatorio y amable. Sobrepeso IMC= 27. Tez plida, lengua grande indentada, fisura en estomago, movilidad normal, tono plido, saburra blanca y gruesa, saliva abundante. Pulso profundo, dbil y fino predominantemente en 3 posicin izquierda. Laboratorios. Hemograma y qumica sin alteraciones TSH: 6,96; T4: 0,88 Ac anti-microsomales: Positivos, Ac anti-tiroglobulina: Negativo. Se realiza diagnstico de dficit de Yang Bazo y de Yang de Rin de Yang de Rin Se inicia tratamiento con: 3, 4 y 14 DM, 4, 12 y 17 RM + 23V,9B en tonificacin y 40V y 30VB derecho. Se mantiene por 10 sesiones 1 semanal. La paciente evoluciona satisfactoriamente con mejora clnica del estado de nimo, vitalidad y fatiga, menos mialgias y contracturas, tambin presenta disminucin significativa del dolor lumbar, mayor capacidad para actividades fsicas, disminucin de las parestesias e hipoestesia en pierna derecha. Pierde 2 kilos de peso. Mejora de la incontinencia y polaquiuria. Mejora de la fragilidad capilar y la pesadez de miembros inferiores. La lengua posterior al tratamiento sin

indentacin, rosada con saburra fina y el pulso intermedio, velocidad normal y de amplitud normal en todas las posiciones. Se solicitan laboratorios nuevamente que reportan: TSH: 1,37; T4: 1,2 Antimicrosomales y Antitiroglobulinas negativos. DISCUSIN La paciente presentaba clara sintomatologa de dficit de yang de rin (decaimiento, dolor lumbar y de rodillas, friolerismo de larga evolucin, tenesmo de urgencia y polaquiuria de causa no infecciosa, palidez en la cara, sensacin de respiracin corta) y tambin de insuficiencia de yang de bazo (fatiga, digestiones pesadas, distencin abdominal postprandial, con deseos de calor en epigastrio, heces blandas, edemas, varices y fragilidad capilar); asociado a una lengua grande, indentada con saburra blanca y gruesa y el pulso profundo y dbil predominantemente en rin. Sin embargo, el tratamiento se selecciona en funcin de la revisin de estudios previos que refieren una evolucin favorable del hipotiroidismo con los puntos siguientes (RM 4, RM 12, RM 17, DM 4, DM 14 y V23), adicionalmente se asocian los puntos DM 3, VB 30 y V 40 dirigido a mejorar la sintomatologa derivada de las hernias discales y finalmente se coloc el 9B como tonificador directo de este ZANG, que se evidenci se encontraba en insuficiencia. Cuando ahondamos en la fisiopatologa del hipotiroidismo enfocndolo desde la medicina tradicional china, vemos que los sndromes de insuficiencia de Yang de rin, insuficiencia de yang de bazo y su conjuncin son las causas ms frecuentemente descritas en la bibliografa del tema. Lo cual no casualmente coincide con los diagnsticos planteados de antemano en nuestra paciente. Una de las teoras propuestas de la visin de la medicina china sobre el hipotiroidismo es el dficit de yang, que Chen y colaboradores evidencian en un grupo de 109 pacientes con enfermedad tiroidea, donde encuentran que aquellos pacientes con hipotiroidismo presentaban dficit de yang mientras los que tenan hipertiroidismo presentaban dficit de yin, evidenciando tambin que mientras que los pacientes con dficit de yin presentaban disminucin de las clulas T4ok+ los que tenan dficit de yang tenan estas clulas incrementadas, traducindose esto en que la habilidad de auto reaccin de los linfocitos estaba disminuida e incrementada respectivamente, aunque en ambos se encontraban elevados los auto anticuerpos en suero12. En la paciente del caso dado que se plantearon como diagnsticos dficit de Yang de y Rin y de Yang de Bazo, y que el origen del Yang general del cuerpo es el Rin y este se encontraba deficiente, se intuye que puede fcilmente haber dficit del Yang general. Hu et al en 1993 publicaron los resultados de su estudio, en el cual trataron con moxibustin en los puntos 4 y 14 de DM, 23V y 4, 12 y 17 de RM a 71 pacientes con tiroiditis de Hashimoto, encontrando que posterior al tratamiento los pacientes presentaban un incremento de su funcin tiroidea con mejora de los valores de T3 y T4 y disminucin de la TSH hasta valores normales, pero adems presentaron disminucin de los T4ok+ que se encontraban elevados,

acompandose esto de disminucin en la secrecin de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales, por lo cual concluyen que la moxa adems de ejercer un efecto benfico sobre la funcin tiroidea tambin acta regularizando la actividad autoinmune que genera la tiroiditis13. Posteriormente Xia y colaboradores repiten esta experiencia con moxa indirecta sobre pasta de acnito utilizando los puntos 4DM, 14 DM y 23V alternativamente con 4, 12 y 14 RM dando adems levotiroxina y al comparar la efectividad del tratamiento sobre la clnica y la funcin tiroidea con un grupo control, se evidenci que el grupo que recibi tratamiento con moxa presentaba una mejora mayor estadsticamente significativa respecto al grupo control14. Por otro lado como sabemos la causa ms frecuente de hipotiroidismo es la autoinmune, especficamente la tiroiditis de Hashimoto, que en la medicina occidental a pesar de ser una patologa autoinmune mediada por auto anticuerpos como muchas otras, no tiene un tratamiento establecido dirigido a frenar esta respuesta inmunolgica anmala, por lo cual los pacientes portadores de la misma solo reciben tratamiento sustitutivo hormonal cuando posterior a repetidos episodios de ataque a la glndula, esta cae en insuficiencia y produce un hipotiroidismo manifiesto. Este manejo aunque logra mejorar la clnica y prevenir ciertos riesgos asociados al hipotiroidismo condiciona al paciente a ser por el resto de su vida dependiente de esta medicacin. Sin embargo al enfocar al paciente bajo una ptica energtica, y abordarlo con un tratamiento de medicina china, podemos modificar esta conducta y actuar directamente sobre la causa de la tiroiditis. Maciocia ha dedicado un articulo recientemente a describir la visin china de las patologas autoinmunes y plantea que la respuesta inmune esta mediada por diversos factores como Wei Qi, Ying Qi, sangre, medula, riones, Yuan Qi, JIng, y bazo estomago. El Wei Qi es una manifestacin yang del Qi y aunque se distribuya al cuerpo desde los pulmones (calentador superior) realmente tiene su origen en el calentador inferior, por lo cual se podra decir que deriva de los riones. Sus alteraciones pueden conllevara a un sistema inmunolgico deficiente, y se tratara a travs de los siguientes puntos: P7, IG4, V12 y V1315. El Ying Qi o energa nutricia se origina en el calentador medio, en donde ocurre la absorcin y metabolismo de los alimentos, a travs de ella se mantiene la esencia (Jing) y a su vez tambin forma una unidad funcional con el Wei Qi, ya que estos mantienen el espacio subcutneo con la permeabilidad justa para permitir la expulsin adecuada de patgenos, e impedir que penetren a tejidos ms profundos. La alteracin del Ying Qi acarrea propensin a ataques de viento y se trata con RM12, E36, V20 y V2115. De la sangre, aunque en la antigua china no se conocieran las funciones de los distintos componentes de la serie blanca, si se saba que la misma tena una importante influencia sobre la resistencia a la enfermedad y se justificaba por la estrecha relacin entre ella y el Ying Qi. La

misma se trata con los puntos V11 (mar superior de la sangre del Chong Mae), V17, RM4, R3, B6, E3615. Los Riones, se sabe que el yang de rin es el origen del Wei Qi, ya que yang es movimiento y es este movimiento constante es lo que permitir resistir a la enfermedad, adems los riones tambin son responsables de almacenar la esencia y producir el Yuan Qi y la mdula. Cuando hay alteraciones se usa V23 y RM415. Mdula sea, es producida por Jing de Rin y a su vez produce la sangre que como vimos anteriormente tiene una papel importante en cuanto a sistema inmune se refiere. Se trata con V11, VB39, V17 y V2315. Yuan Qi emerge de los riones y da origen a los Zang , Fu y meridianos, tambin se describe como el Shen que protege contra los patgenos, por lo cual veremos que puede desencadenar un fuego yin, que es una de las causas asociadas a las enfermedades autoinmunes. Se trata a travs de los puntos RM4, V23 y DM415. Jing circula a travs de los meridianos maravillosos por el espacio subcutneo y por ello tiene funciones inherentes a la defensa del organismo de los patgenos invasores, al igual que el dficit de Ying Qi su insuficiencia puede generar calor latente y ser causante de enfermedades autoinmunes y alrgicas. Se usan los siguientes puntos para su tratamiento: Abrir Du Mai: ID3 con V62, V23, Du4, Du14, abrir Ren Mai: P7 con R6 y Ren415. Finalmente Bazo y Estomago se consideran importantes para el sistema inmune, puesto que participan en la formacin tanto del Wei Qi como del Ying Qi15. Maciocia refiere posteriormente en este articulo que las patologas autoinmunes pueden perfectamente ser abordadas y tratadas independientemente de su etiologa, es decir sindrmicamente, ya que aunque las enfermedades autoinmunes tenga una etiologa en comn son tantas y tan dispares que no se pueden tatar todas de la misma forma, por ejemplo existen una gran parte de ellas que derivan de un calor latente o fuego yin, sin embargo en otras como la tiroiditis, en la cual nos enfocamos ahora, la raz es un dficit de Yang de Rin, Yang de Bazo y acumulo de flema16. La enfermedad autoinmune es desde el punto de vista chino una patologa compleja, insidiosa, que tiene su origen en un nivel profundo y que involucra tambin la parte yin del sistema inmune como la medula sea, Jing, riones y el Ying Qi, a pesar de que aparentemente la funcin inmune es yang por su cualidad de movimiento constante de vigilia, todos los elementos humorales pertenecen a la sangre y al yin17. Explica as mismo que la autoinmunidad de una forma general es causada por un dficit de Rin que puede incluir tanto sus cualidades ms Yin, ms Yang o Jing, este dficit es el causante del calor latente anteriormente mencionado, ya que este se origina al entrar un patgeno sin producir sntomas agudos, debido a la incapacidad del Zheng Qi para reaccionar de alguna forma ante l, sin embargo nunca debemos olvidar tratar la inflamacin, lo cual no siempre

implica drenar calor, como podemos observar en la patologa que nos atae, la tiroiditis de Hashimoto la cual presenta sntomas de frio asociados a la inflamacin de la glndula16. Es muy llamativo que tanto el tratamiento de sindrmico del hipotiroidismo (dficit de Yang de Rin y Bazo) como el tratamiento etiolgico (autoinmunidad) coinciden en un gran nmero de resonadores. Podemos ver como clsicamente los puntos sugeridos para el tratamiento del dficit de Yang de Rin son: DM4 (tonificador de la fuente de la energa original), RM4 (moviliza gran cantidad de Qi y Yang original), V23 (Shu de Rin tonifica su Rin), VB25 (Mu de Rin tonifica su Qi) y B6 (ayuda a mejorar el deficiente manejo de los lquidos). As mismo los puntos usados ms rutinariamente en presencia de un dficit de Yang de Bazo:RM12 (Mu de Estomago), V21 (Shu de Estomago), E36 (He mar de Estomago), V20 (Shu de Bazo), H13 (Mu de Bazo) que contribuyen a mejorar el QI de Estomago y Bazo respectivamente. Si observamos las descripciones comentada anteriormente sobre las alteraciones autoinmunes dependientes de Ying Qi, Yuang Qi, Mdula, Jing, Rin y Bazo-Estomago encontraremos que se emplean prcticamente todos los puntos recomendados para el dficit de Yang de Rin y Bazo, esto nos da una perspectiva de la facilidad de integracin de la terapia con acupuntura para el manejo de patologas complejas que la medicina occidental no es capaz de abordar holsticamente. Podemos tambin hacer una revisin de las causas psico-emocionales que producen una enfermedad autoinmune como la tiroiditis. En el ao 1993 un artculo publicado en las actas de endocrinologa refiere que, los traumas emocionales afectan de forma especial a la tiroides18. Pero ya desde la antigedad en China el mdico del emperador amarillo Ji Pa deca Si las perturbaciones del psiquismo persisten, no se puede llevar a cabo ningn tratamiento, porque hay que tener el espritu en paz, para que la energa defensiva funcione bien, por esto muchos los autores actualmente recomiendan en sus conductas teraputicas iniciar el tratamiento de las patologas tiroideas, especialmente las autoinmunes enfocndose en la recuperacin del centro, es decir identificar la causa de las emociones que puedan estar influyendo de manera negativa en el psiquismo del paciente y resolverlas, para luego completar el tratamiento abordando el sndrome diagnosticado19. Tambin podemos resaltar de los apuntes de nuestra tutora del mster (Dra. Navern), la visin que le da a las enfermedades autoinmunes, en la cual la base es la prdida de identidad y la ausencia de realizacin del proyecto de vida, lo cual acarrea conductas de auto-agresividad como: competitividad constante, stress, alarma, necesidad de autocontrol, agotamiento por falta de descanso, hostilidad, ambicin de poder, impaciencia, desesperanza e impotencia. Estas conductas y pensamientos ocasionan un dficit en el reino del agua. As mismo la Dra. Navern hace referencia en su exposicin a hecho de que emociones como la tristeza (metal), miedo (agua) y obsesin (tierra) pueden producir una alteracin del maestro corazn (fuego) quien al sobrecargarse de trabajo deja de trasmitir las ordenes del emperador

(Shen) por lo cual se ve obligado a usurpar el lugar del mismo, apoyado por su acoplado el San Jiao quien como hemos mencionado anteriormente es responsable de la produccin del Wei Qi en el Jiao inferior, alterndose el mismo y as la funcin inmune adems de producir en el resto de los reinos una rebelin y ataque de estas entidades que se encuentran usurpando al emperador, siendo este el origen de la respuesta autoinmune. El conocimiento de esta visin nos abre tambin la puerta para facilitar u orientar a nuestros pacientes el abordaje de este tema emocional desencadenante de su enfermedad, ya que sera de gran ayuda para acelerar y afianzar los resultados teraputicos favorables que han sido demostrados en los estudios comentados previamente. Por ltimo hemos de hacer referencia al trabajo de Luzina et al. quienes trataron con acupuntura, auriculoterapia, craneopuntura y masaje con la tcnica Gua Sha a un grupo de 27 pacientes con hipotiroidismo subclnico encontrando una mejora de las manifestaciones clnicas y la calidad de vida as como la normalizacin de la TSH, planteando entonces que la acupuntura sera una alternativa al tratamiento del hipotiroidismo subclnico20. Este estudio nos permite observar como a diferencia del manejo occidental del hipotiroidismo no existe un lmite o valor en la TSH recomendado para iniciar un tratamiento de forma segura en estos pacientes, as como tampoco es necesario buscar parmetros de alto riesgo que justifiquen iniciar medicacin con Levotiroxina, ya que la acupuntura al evaluar las alteraciones energticas y sus consecuencias clnicas ms que paraclnicas indica un tratamiento efectivo y apropiado sin introducir un riesgo asociado a la medicacin. La clnica de nuestra paciente como comentamos previamente encaja con las descripciones previas del sndrome de dficit de Yang de Rin y Bazo, pero esto no solo explicara la presencia del hipotiroidismo y la posible tiroiditis de Hashimoto sino que adems podra explicar muchos otros sntomas como sus problemas de polaquiuria y tenesmo, hernias discales, la retencin de lquidos y edemas, as como las varices y fragilidad capilar, observndose mejora clnica referida por la paciente en estos mbitos posterior al tratamiento seleccionado. Por otro lado observamos como la dieta y los hbitos de vida, con muy poco descanso pueden haber contribuido con la aparicin de este sndrome de insuficiencia de de rin y bazo, as como la constante preocupacin que la paciente por su familia. Hemos visto como en este caso con un reducido nmero de sesiones de acupuntura en los puntos propuesto por los autores previamente citados se ha producido una mejora tanto clnica como paraclnica, sin embargo no se ha hecho un seguimiento a largo plazo posterior a las sesiones realizadas, lo cual podra orientarnos sobre la durabilidad de estos efectos beneficiosos de la acupuntura en estos pacientes. Es interesante tambin hacer una comparacin con las nuevas propuesta en donde se plantea que el hipotiroidismo est asociado a la obesidad, ya que se ha evidenciado en pacientes obesos que presentan mayores niveles de TSH y T3, alteracin que es reversible con la prdida de peso, as mismo se ha evidenciado que presentan un aumento de volumen medido mediante ecografa en la glndula tiroides en ausencia de patologa autoinmune que lo justifique evidenciado mediante biopsia y auto anticuerpos en suero21.

Se han postulado hiptesis sobre la causa de esta asociacin implicando a sustancias como la leptina entre otras proinflamatorias sintetizadas de forma exagerada en el tejido adiposo de los obesos, que pudieran activar el eje hipotlamo hipfisis, aumentando as la produccin de TRH y TSH. Otra de las hiptesis habla de una posible resistencia perifrica a la accin de las hormonas tiroides, por lo cual aumentara tanto la TSH como la sntesis de T322. Desde la perspectiva china la obesidad en la gran mayora de los casos es un sndrome de dficit de Qi de Bazo-estomago que afecta al rin23, pudiendo llegar a un dficit de Yang de Bazo que ocasiona acumulo de humedad que se estanca y convierte en flema24, otros autores describen que puede ser la manifestacin de un bloqueo del Qi y estancamiento de sangre que conduce a calor en estomago e intestino25. Se proponen tratamientos usando los siguientes puntos: P6, E40, E21, R4, E36, E25, IG11. Otros con B15, RM3, RM9, RM7, RM12, H13, B18, B19, B5, B15, B6, TR2 y R926. Al respecto Abdi y colaboradores en el 2012 concluyen en su estudio realizado en 196 pacientes obesos tratados con acupuntura (E25, VB28, RM12, RM9, RM4, B6, IG11, E40 y B9) que este tratamiento es eficaz asociado a dieta para reducir peso as como para disminuir los factores de riesgo asociados a la obesidad como la dislipemia y la elevacin de PCR, efectos que se mantienen en el tiempo luego de la terapia, sugiriendo adems que la acupuntura ejerce su efecto a travs de la interaccin del sistema nervioso autnomo y el sistema inmune27. Analizando estos datos nos podemos dar cuenta que la medicina china hace miles de aos fue capaz de integrar en un diagnsticos sindrmico una cantidad de patologas occidentales aparentemente dispares, pero que se han venido asociando con el avance de la ciencia y el conocimiento de la biologa molecular. As podemos observar que estos planteamientos relativamente recientes de la asociacin de la obesidad y el hipotiroidismo son perfectamente reconocidos por la medicina china milenaria al pode ser causados ambos dentro de lo que corresponde a un dficit de Yang de Bazo. Por ello es vlido acotar que sus tratamientos con acupuntura emplean resonadores en comn como RM12 y RM4. El mismo ejercicio aplicado a distintas pautas de tratamiento para las enfermedades autoinmunes y la obesidad nos muestra que igualmente existen varios resonadores en comn empleados con buenos resultados para ambas (RM4, RM 6, RM12, B6 y E36). CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se concluye que el hipotiroidismo es una enfermedad frecuente y relevante tanto desde el punto de vista de riesgo vital, como de calidad de vida, por lo cual debe ser tratada de forma precoz. La acupuntura es una herramienta til para el manejo de los pacientes con hipotiroidismo, ya que logra mejorar sntomas, paraclnicos y control de la etiologa en caso de ser tiroiditis autoinmune.

Se recomienda realizar estudios prospectivos con grupos amplios, para dilucidar el tiempo requerido de tratamiento y el mantenimiento de los efectos de la terapia con acupuntura a largo plazo.

REFERENCIA BIBLIOGRFICAS 1. Klein I. et al. Thyroid Disease and the Heart. Circulation [en lnea] 2007;116: 1725-735. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/116/15/1725.full.pdf+html 1. Christ-Crain M. Et al. Elevated C-reactive protein and homocysteine values: cardiovascular risk factors in hypothyroidism? A cross-sectional and a double-blind, placebo-controlled trial. Atherosclerosis [en lnea] 2004; 166 (2): 379-86. Diponible en: http://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(02)00372-6/pdf 1. Biondi B. The Clinical Significance of Subclinical Thyroid Dysfunction. Endocrine Reviews [en lnea] 2008; 29 (1): 76131. Disponible en: http://edrv.endojournals.org/content/29/1/76.abstract 1. Shantha G. Association between primary hypothyroidism and metabolic syndrome and the role of C reactive protein: a crosssectional study from South India. Thyroid Research (en lnea) 2009; 2:2 1. Knudsen N. Et al. Small Differences in Thyroid function May Be Important for Body Mass Index and the Occurrence of Obesity in the Population. J Clin Endocrinol Metab [en lnea] 2005; 90 (7): 40194024. Disponible en: http://jcem.endojournals.org/content/90/7/4019.long 1. Hak E. et al. Subclinical Hypothyroidism Is an Independent Risk Factor for Atherosclerosis and Myocardial Infarction in Elderly Women: The Rotterdam Study. Ann Intern Med [en lnea] 2000; 132: 270278. Disponible en: http://www.annals.org/content/132/4/270.1.full.pdf+html 1. Biondi B. Should we treat all subjects with subclinical thyroid disease the same way? European Journal of Endocrinology [en lnea] 2008; 159: 343345. Disponible en:http://www.eje-online.org/content/159/3/343.full.pdf+html 1. Revista el pulso de la vida numero 57 1. Maciocia. G (2008) The Practice of Chinese Medicine Ed. Elsevier

10. Zuo Yan Fu et Al.(2002) A newly Compiled Practical English-Chinese Library of Traditional Chinese Medicine Ed. Shanghai Publish House 11. Tao Chun Xiang (Hospital MTC Xuyi, Provincia de Jiangsu) Diferenciacin de sndromes y tratamiento del hipotiroidismo en MTC Acupuntura y medicina tradicional china En lnea. 2011. 12. Chen HP.et al. Analysis on the traditional Chinese medicine syndromes of the patients with autoimmune thyroid diseases. Changes in the thyroid and immune functions in 109 cases. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1990 Sep;10(9):538-9, 517 13. Hu G. et al. A study on the clinical effect and immunological mechanism in the treatment of Hashimotos thyroiditis by moxibustion J Tradit Chin Med. 1993 Mar;13(1):14-8. 14. Xia Y. Effect of aconite cake-separated moxibustion at Guanyuan (CV 4) and Mingmen (GV 4) on thyroid function in patients of Hashimotos thyroiditis. Zhongguo Zhen Jiu. 2012 Feb;32(2):123-6. 15. . Nanjing College of Traditional Chinese Medicine 1979 A Revised Explanation of the Classic of Difficulties (Nan Jing Jiao Shi). Peoples Health Publishing House, Beijing, p. 144 16. Maciocia G. El TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON MEDICINA CHINA Parte 1 y 2. Enero/Febrero 2013. http://www.giovanni-maciocia.com/ 17. Zhang Lu Medical Transmission of the Zhang Family (Zhang Shi Yi Tong), cited in Syndromes and Treatment of the Internal Organs (Zang Fu Zheng Zhi). Tianjin Scientific Publishing House, Tianjin, 1981, p.27. 18. McTAggart L. La enfermedad tiroidea Medicina Hiperactiva. Revista de Medicinas Complementarias.Medicina Holstica. N. 75. 19. Abbate, Skya, DOM, Thyroid Disorders: A Study in Contrasts . Acupuncture Today, June 2003, 36-37 20. Luzina K The influence of acupuncture on the quality of life and the level of thyroidstimulating hormone in patients presenting with subclinical hypothyroidism. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2011 Sep-Oct;(5):29-33. 21. Radetti G. Thyroid Function and Structure Are Affected in Childhood Obesity. J Clin Endocrinol Metab, December 2008, 93(12):47494754 22. Nannipieri M. et al. Expression of thyrotropin and thyroid hormone receptors in adipose tissue of patiens with morbid obesity and/or type 2 diabetes: efetcts of weigth loss. International Journal of Obesity [en lnea] 2009; 33: 1001-1038. Disponible en: http://www.nature.com/ijo/journal/v33/n9/pdf/ijo2009140a.pdf 23. STUX,G. Fundamentos de Acupuntura. 4ta ed.. Springer; 1999: 259

24. MACIOCIA, Giovani. Diagnosis in Chinese Medicine. Elsevier; 2004: 319-320. 25. LI J. Clinical experience in acupuncture treatment of obesity. J Tradit Chin Med 1999;19: 4851. 26. PADILLA, Jos Luis. Curso de Acupuntura. 1era ed.. Miraguano;2003: 617-620 27. Hamid Abdi.The Effects of Body Acupuncture on Obesity:Anthropometric Parameters, Lipid Profile, and Inflammatory and ImmunologicMarkers. The ScientificWorld Journal Volumen 2012